Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.)

Актуальность проблемы. В настоящее время суициды продолжают оставаться одной из наиболее злободневных медико-социальных проблем в большинстве стран мира. Это обусловлено высокой долей самоубийств в структуре смертности населения, особенно среди лиц трудоспособного возраста; отмечающейся в последние годы тенденцией к увеличению частоты суицидов; «омоложением» контингента лиц, покончивших с собой; огромным моральным и материальным ущербом, который наносит обществу проблема самоубийств. Исходя из этого, продолжает оставаться высокой потребность в эффективных методах предупреждения и снижения частоты суицидов, что требует проведения разнообразных, в том числе и клинико-социальных исследований, учитывающих различные аспекты этого сложного явления.

Из литературы известно, что к числу факторов, оказывающих важное влияние на развитие суицидального поведения, относятся социальные условия жизни людей (Амбрумова А.Г., 1980-1998; Тихоненко В.А., 1981; \¥а88егтап Б., 2001). По мнению Т.Б.Дмитриевой и Б.С.Положего (2003), любые радикальные общественные перемены сопровождаются стрессовым воздействием на население, что неминуемо отражается на суицидальной ситуации в стране. Все это в полной мере относится к сегодняшней России, где в исторически короткий отрезок времени произошла фактическая смена общественно-экономической формации, вызвавшая не только экономические, но и психологические проблемы (необходимость быстрой адаптации к новой социальной системе, ломка прежних идеологических стереотипов, появление новых ценностных ориентаций, резкое ухудшение материального состояния и т.д.). В результате, за период с 1990 по 2003 гг. частота завершенных самоубийств в стране увеличилась почти в 1,5 раза, что вывело ее на второе место в мире по этому показателю.

Несмотря на столь неблагополучную ситуацию, многие аспекты проблемы суицидов в России остаются еще недостаточно изученными. В мировой суицидологии самоубийство традиционно рассматривается преимущественно с психологических и психоаналитических позиций. Отдавая должное этим концепциям, следует признать, что они не в состоянии отразить все многообразие проблемы. Лишь в последнее время в отечественной психиатрии суицид стал рассматриваться как одна из форм аутоагрессивного поведения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2005), что позволило уделить большее внимание клиническим и социальным аспектам данного феномена.

Вместе с тем по-прежнему остается недостаточно изученной связь между частотой суицидов и социальной ситуацией в стране и ее регионах; нуждаются в углубленном анализе сходства и различия в распространенности и условиях формирования суицидального поведения в общей популяции и среди больных с психическими расстройствами; отсутствует достоверная информация о наиболее неблагополучных в суицидологическом отношении регионах страны. Несмотря на то, что в последние годы появился ряд работ, посвященных изучению этнокультуральных особенностей суицидального поведения (Положий

B.C., 1995-2006; Лазебник А.И., 2000; Васильев В.В., 2001; Дубравин В.И., 2002), данные аспекты проблемы также нуждаются в дальнейших углубленных исследованиях.

Таким образом, недостаточная изученность клинико-социальных особенностей суицидов в период радикальных преобразований в России препятствует развертыванию эффективных программ суицидологической помощи в стране и обусловливает медико-социальную значимость научных исследований в этой области.

Цель исследования. Основной целью исследования явилось определение особенностей распространенности завершенных самоубийств и влияющих на нее клинико-социальных факторов в общей популяции и среди психически больных на разных этапах радикальных преобразований в России, и разработка на этой основе направлений совершенствования суицидологической помощи.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить динамику частоты завершенных суицидов в России в 19902003 гг. и ее связь с изменениями социальной ситуации в стране.

2. Провести анализ динамики частоты завершенных суицидов и влияющих на нее социальных и этнокультуральных факторов в административных субъектах Российской Федерации на разных этапах реформирования общества (1990, 1995, 2003 гг.).

3. Изучить частоту завершенных суицидов среди психически больных и ее соотношение с частотой самоубийств в общей популяции.

4. Изучить социодемографические и клинические характеристики психически больных, совершивших завершенные суициды в 2003 г.

5. Разработать направления совершенствования суицидологической помощи в общей популяции и профилактики самоубийств у психически больных.

Научная новизна. Впервые установлена взаимосвязь между частотой суицидов в общей популяции и социальной ситуацией в России на разных этапах радикального реформирования общества (с 1990 г. по настоящее время). Впервые выявлена связь распространенности самоубийств в регионах с их социально-экономическим состоянием, а также уровнем жизни и этническим составом населения в периоды, характеризующие разные этапы развития общества (1990, 1995 и 2003 гг.). Установлены сходства и различия в динамике суицидов в общей популяции и среди психически больных в изучаемые отрезки времени. Получена новая информация о социодемографических и клинических характеристиках психически больных, совершивших завершенные суициды в период социально-экономических реформ в стране. Разработаны дифференцированные направления совершенствования суицидологической помощи населению, учитывающие основные тенденции динамики частоты самоубийств, социально-экономическое состояние регионов и этнический состав проживающего в них населения.

Практическая значимость. Информация о взаимосвязи между социальной ситуацией и частотой суицидов в России, а также между социально-экономическим состоянием регионов и этническим составом населения дает возможность разработать дифференцированные направления оптимизации суицидологической помощи в стране и ее административных субъектах. Данные, полученные в результате сопоставления частоты самоубийств в общей популяции и среди больных с психическими расстройствами, позволяют выделить как общие, так и специфические для каждой из этих групп факторы суицидального риска. Информация об особенностях клиники психических расстройств у пациентов, покончивших с собой, представляет возможность повысить эффективность профилактики суицидального поведения у больных с различными формами психической патологии. В целом, полученные сведения позволяют достичь лучшего понимания роли клинических и социальных факторов в распространенности самоубийств в общей популяции и среди психически больных, и разработать на этой основе направления оптимизации суицидологической помощи в данных группах населения.

выводы

1. В период радикальных социальных преобразований в России частота суицидов в общей популяции увеличилась с 26,4 случая на 100 ООО в 1990 г. до 42,1 - в 1994 г. и 34,3 на 100 000 в 2004 г. Такая динамика отражает происходившие в стране изменения социальной ситуации, сопровождавшиеся переменами в уровне жизни и социальной защищенности людей. Наиболее высокие показатели распространенности самоубийств зарегистрированы в мужской части населения - 43,7 на 100 000 в 1990 г., 74,2 - в 1994 г. и 69 на 100 000 мужчин в 2004 г. Частота самоубийств среди женщин оказалась существенно ниже и мало зависела от изменений социальной ситуации, составляя в эти годы 10,7 - 13,3 случая на 100 000.

2. Анализ частоты суицидов по административным территориям страны позволил выделить среди них 4 группы: с низким (0-10 случаев на 100 000 населения), средним (11-20), высоким (21-60) и сверхвысоким (более 60 случаев) уровнем распространенности самоубийств. По величине среднего показателя частоты суицидов в 1990-2003 гг., в первую группу вошли 4 субъекта федерации: республики Ингушетия, Дагестан, Карачаево-Черкесия и Северная Осетия - Алания. Во вторую - 5, в третью - 71 и в четвертую - 8, среди которых 3 республики (Удмуртия, Бурятия и Алтай) и 5 автономных округов (Усть-Ордынский Бурятский, Агинский Бурятский, Ненецкий, Корякский и Коми-Пермяцкий). Различия в частоте суицидов связаны с этническим составом населения регионов и их социально-экономическим состоянием.

3. Изучение распространенности самоубийств среди зарегистрированных психиатрическими службами больных с психическими расстройствами показало ее аналогичную с общей популяцией динамику и дало возможность выделить 2 группы территорий: с наименьшей и наибольшей частотой суицидов. В первую группу (9,8 - 22,4 на 100 000 пациентов) вошли 6 регионов: республики Дагестан, Адыгея и Северная Осетия, Томская и Курская области, г. Санкт-Петербург. Во вторую группу (129 - 223 на 100 ООО больных) - 8 территорий: республики Марий-Эл, Тыва, Калмыкия, Алтай, Якутия, Коми, Удмуртия и Хабаровский край. В региональном отношении частота самоубийств у психически больных связана с их этнической принадлежностью, а также с уровнем организации суицидологической помощи и частотой самоубийств в регионе в целом.

4. Наиболее типичными социодемографическими характеристиками покончивших с собой психически больных являлись возраст: молодой (20 - 40 лет) у мужчин и старший (более 40 лет) у женщин, средний или высокий уровень образования, отсутствие собственной семьи, отсутствие профессиональной занятости и наличие случаев антисоциального поведения в анамнезе.

5. Клиническая структура психических заболеваний у пациентов, совершивших самоубийства, включала в себя шизофрению - 65,8 % всех случаев, органические психические расстройства - 14,4 %, депрессивные расстройства - 12,6 % и расстройства личности - 7,2 %. Наиболее распространенными психопатологическими синдромами на момент совершения самоубийства были депрессивно-параноидный -46,9 % и галлюцинаторно-параноидный - 18,6 %. У 51,4 % больных суицидогенный конфликт носил психопатологический характер, у 15,3 % - основывался на реально существующей основе, а у 33,3 % - носил сочетанный характер. Наиболее распространенными сферами суицидогенных конфликтов оказались личная (витальная) - 41,5 % всех случаев и семейная - 35,1 %, а их фабулами - суицидальный императив - 17,1 % всех случаев и изменение привычного стереотипа жизни, сопровождающееся ухудшением материального положения -14,4 %. Несмотря на нахождение под диспансерным наблюдением, более 75 % от общего числа совершивших самоубийства больных не получали адекватной их состоянию специализированной помощи. 6. В качестве основных направлений совершенствования суицидологической помощи в стране можно выделить: ее реорганизацию, предусматривающую воссоздание суицидологических служб в каждом субъекте федерации, а также дифференциацию их структуры, штатных нормативов и видов деятельности с учетом суицидологической и социально-экономической ситуации в регионе, уровня жизни населения и его этнического состава; обучение врачей первичного медицинского звена навыкам диагностики депрессий; повышение уровня суицидологических знаний у врачей-психиатров как диспансерного, так и стационарного звена; обеспечение повышенного суицидологического внимания психически больным, представляющим финно-угорские и монгольские этносы, а также малочисленные народы Севера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из литературы известно, что периоды радикального переустройства общества, сопровождающиеся экономическим спадом, безработицей, снижением уровня жизни и социальной защищенности населения, ведут к увеличению частоты суицидов (Дмитриева Т.Е., Положий B.C., 2005; Platt S., 1984; Varnik А. et al., 1994; Weyerer S., Wiedenmann A., 1995; Kalediene E., 1995). Именно такой период переживала наша страна в последнее десятилетие XX века, когда в ней были начаты крупномасштабные политические и- социально-экономические реформы. Исходя из вышесказанного, нами был проведен анализ динамики частоты суицидов на разных этапах социальных преобразований в России.

Исследование показало, что в 1990 и, 1991 гг. частота суицидов в стране составляла соответственно 26,4'и 26;5 случая на 100 ООО населения. Такой уровень был достаточно типичен;для последних лет существования СССР. Несмотря на то, что его величина в 1,8 раза превышала среднемировую, он лишь незначительно превышал критический уровень. ВОЗ, поэтому суицидальная ситуация в. стране еще не квалифицировалась ■ как угрожающая.

В 1992г. частота суицидов в России увеличивается до 31 случая на 100 000 населения (на 17 % выше,- чем в 1990 и 1991 гг.). Столь существенный; для одного календарного года рост показателя суицидальной активности населения связан 'с радикальными социальными переменами, произошедшими в стране в - течение этого времени., К их числу следует отнести крах существовавшей более 70 лет политической.! системы и ее идеологических основ, распад прежнего государства," проведение так называемой «шоковой терапии», стремительную капитализацию государственной собственности (ваучеризация), переоценку годами существовавших ценностей, закрытие промышленных предприятий, утрату престижности многих профессий, появление безработицы, общий финансово-экономический спад.

Эти радикальные изменения; произошедшие к тому же в столь короткие в историческом масштабе сроки, привели к резкому снижению уровня жизни у большей части населения, вызывали у людей недовольство и неприятие осуществляемых реформ, сопровождающееся осознанием собственной беспомощности и невозможности повлиять на ситуацию. Все это усугублялось общей социальной нестабильностью в стране. По данным исследований Б.С. Положего (1993-1999), трудности переживаемого периода носили характер стресса социальных изменений (термин ВОЗ), оказывавшего патогенное воздействие на психическое здоровье населения.

В последующие годы частота самоубийств в стране, продолжала нарастать, достигнув своего максимума в 1994 и 1995 гг. - соответственно 42,1 и 41,4 случая на 100 ООО населения. Этот рекордный показатель, в 3 раза превышающий среднемировой уровень, и в 2 раза - критический уровень ВОЗ, вывел Россию на второе- место в мире по распространенности суицидов. Столь, неблагоприятная динамика определялась, с одной стороны, воздействием не утратившего своей значимости стресса социальных изменений, с другой стороны, нарастающим с каждым годом неверием в успех, реформ и улучшение жизни, сопровождающимся отчаянием, ощущением безысходности и безнадежности.

Начиная с 1996г., частота суицидов в стране начинает постепенно снижаться вплоть до 35,4 на 100 ООО в 1998г. (на 18,9 % по сравнению с 1994г.). С нашей точки зрения, это было связано с тем, что стресс социальных изменений постепенно утратил свою актуальность, а к условиям новой, пусть и неблагополучной, жизни основная часть населения-начала адаптироваться. Однако уже в 1999г. произошел подъем распространенности самоубийств, величиной которой составила 39,3 на 100 000 - подъем на 11 % по сравнению с предыдущим годом. Связать этот факт можно с дефолтом 1998г., следствием чего стало не только разорение многих людещ • но и утрата большинством населения веры в благополучный исход реформ.

Динамика частоты суицидов среди мужчин полностью повторяет описанную выше динамику в общей популяции. В 1992г. происходит подъем показателя до 53,2 на 100 000, затем происходит дальнейший рост до рекордного уровня 74,2 случая в 1994 г., после этого следует некоторое снижение (62,5 в 1998 г.), затем новый подъем до 72 случаев на 100 000 в 2001 г. и, наконец, постепенное снижение в последующие годы. Тем не менее, частота суицидов среди мужского населения России продолжает превышать соответствующий среднемировой показатель в 2,9 раза.

Иначе обстоит дело с частотой суицидов в женской части населения. Данный показатель почти не изменялся в течение всех анализируемых лет, составляя от 10,7 до 13,6 случая на 100 000. Отсюда следует довольно важный вывод, что макросоциальные факторы занимают важное место в возникновении и частоте самоубийств у мужчин, но практически не влияют на частоту самоубийств у женщин. Это согласуется с точкой зрения большинства суицидологов о ведущей роли микросоциальных (личных, семейных) факторов в формировании суицидального поведения у женщин.

Таким образом, уровень частоты самоубийств имеет четкую связь с социальной ситуацией в стране. В особой степени это относится к мужской части населения. Поэтому важной составляющей снижения частоты суицидов и их предупреждения является улучшение социальной ситуации, повышение социальной защищенности людей, подъем уровня их жизни, оказание целевой помощи наиболее нуждающимся группам населения. Все эти задачи указывают на роль государства и его социальных служб в улучшении суицидальной ситуации в стране.

Следующим аспектом исследования стало изучение закономерностей динамики частоты суицидов в отдельных субъектах Российской Федерации на разных этапах социально-экономических реформ. В качестве точек отсчета были приняты: 1990 год, предшествовавший началу радикальных реформ; 1995 год, характеризовавшийся высоким уровнем социального неблагополучия, обусловленного неудачами и трудностями начального этапа реформ, а также пиком частоты суицидов в стране; и 2003 год, отражавший появление первых признаков социальной стабилизации в государстве.

Анализ динамики распространенности суицидов в субъектах РФ позволил выявить следующие особенности. Первая из них касается очень большого разброса показателей в отдельных административно-территориальных образованиях страны. Так, в 1990 г. различие между минимальной (Республика Дагестан - 4,2 на 100 ООО) и максимальной (Удмуртская Республика - 40 на 100 000) частотой самоубийств составляло 9,5 раза. В 1995г. оно достигло 47,5 раз (Республика Ингушетия

- 1,7 и Республика Алтай - 80,7 на 100 000), а в 2003 г. - 121,5 раза (Республика Ингушетия - 1,1 и Корякский автономный округ - 133,6 на 100 000). Столь выраженных различий в частоте суицидов в отдельных регионах одной страны нет ни в одной стране мира.

Следующая закономерность прослеживается в отношении тенденций динамики частоты самоубийств в анализируемые отрезки времени. Их можно свести к трем основным вариантам. Первый вариант соответствует динамической тенденции по стране в целом: наиболее низкий показатель в 1990г., его выраженный рост в 1995г. и снижение (хотя и не достигающее уровня 1990г.) в 2003г. В эту группу вошло большинство регионов страны

- 60 (68,2 % от их общего количества). Втор ой вариант характеризуется непрерывным ростом частоты суицидов: от 1990г. к 2003г. Такой вариант выявлен в 23 регионах (26,1 % от общего количества). Третий вариант (благоприятный, но самый редкий) проявляется непрерывным снижением частоты суицидов. Сюда вошли лишь 5 территорий (5,7 %).

Таким образом, в большинстве регионов страны имеют место высокая частота самоубийств и ее неблагоприятная динамика, что безусловно является отражением сложной социально-экономической ситуации в стране. Вместе с тем, заслуживает особого внимания огромный разброс в показателях распространенности суицидов по отдельным территориям. Это определяет необходимость изучения дополнительных факторов, влияющих на частоту самоубийств в конкретных регионах. С этой целью все регионы разделены нами на группы в соответствии с уровнем распространенности суицидов.

Базируясь на рекомендациях ВОЗ (2004), нами выделены 4 группы территорий: с низким уровнем частоты самоубийств (0-10 случаев на 100 000 населения), со средним уровнем (11-20 случаев), с высоким уровнем (21-60 случаев) и со сверхвысоким уровнем (более 60 на 100 000).

Как следует из табл. 4, в 1990 г. в группу с низким уровнем частоты суицидов входили только 4 субъекта федерации (4,5 % от их общего количества), столько же регионов насчитывала группа со средним уровнем, основная же часть территорий находилась в группе с высоким уровнем частоты самоубийств - 80 субъектов, или 91 %. Регионов со сверхвысоким уровнем распространенности суицидов не было.

В 1995г. эта структура существенно изменилась. Если доли регионов с низким и средним уровнем частоты суицидов остались практически прежними (соответственно 4,5 и 3,4 % от общего числа территорий,'или 7,9 %), то количество регионов с высокой частотой суицидов достоверно снизилось (62 или 70,5 %) за счет перехода части из них в группу со сверхвысоким уровнем распространенности самоубийств - 19 регионов или 21,6 %.

В 2003 г. положение несколько улучшилось, однако не достигло уровня 1990г. Умеренно положительная динамика проявилась главным образом в снижении числа территорий со сверхвысокой частотой самоубийств. Их стало 14 (15,9 %). Соответственно несколько выросли доли регионов с высокой (72,7 %) и средней частотой (8 %).

Оценивая приведенные данные, можно придти к ряду обобщений. В первую очередь следует сказать о том, что Россия и до начала реформ относилась к странам с высокой суицидальной активностью населения, где 91 % всех административных территорий имели высокий уровень частоты самоубийств. В сложно протекавшем начальном периоде реформ суицидальная ситуация в стране резко ухудшилась, в результате чего в пятой части всех регионов частота самоубийств достигла сверхвысокого уровня. По мере социальной стабилизации в стране положение несколько улучшилось, однако соответствующие показатели продолжают оставаться неблагополучными и существенно уступают ситуации дореформенного периода.

Переходим к анализу выделенных групп территорий, отличающихся по уровню распространенности суицидов. В первую очередь рассмотрим группу с низкой частотой самоубийств (табл. 5). Заметим, что с целью исключения случайных фактов в этой и последующих трех таблицах, помимо данных за 1990, 1995 и 2003 гг., приводятся и средние показатели за этот период.

Установлено, что в группу со стабильно низкой распространенностью суицидов (средние показатели в интервале 3,1 - 7,1 на 100 000) входят только 4 субъекта федерации: республики Ингушетия, Дагестан, Карачаево-Черкесия и Северная Осетия - Алания.

В первую очередь, обратим внимание на уровень жизни населения этих республик. Для этого использованы данные Всероссийского центра уровня жизни (ВЦУЖ) за 2003г. Согласно критериям ВЦУЖ, в стране выделяется 3 группы регионов: с обеспеченным, низкообеспеченным и бедным населением. В анализируемой группе лишь Северная Осетия входит в группу с обеспеченным населением, а остальные три республики - в группу с низкообеспеченным населением. Отсюда следует, что его уровень жизни вряд ли оказывает существенное влияние на поддержание низкого уровня частоты суицидов в данных регионах.

Другим важным фактором является этнокультуральный. Ряд авторов (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Положий Б.С., 2005) придает ему особое значение в распространенности самоубийств в общей популяции.

Коренное население данных республик составляют народы северокавказской (ингуши, чеченцы, карачаевцы, черкесы, народы Дагестана) и иранской (осетины) этнических групп. Подавляющее большинство коренного населения этих республик являются мусульманами-суннитами и исповедуют ислам. В свою очередь, среди всех основных мировых религий ислам отличается наиболее жестким и непримиримым отношением к самоубийству, расценивающимся в Коране в качестве одного из самых тяжких грехов. С учетом преобладающей доли населения и его высокой религиозности, это ставит мощный барьер перед возможностью самостоятельного ухода из жизни. Другим протективным в отношении суицидального поведения фактором являются особенности национальной психологии кавказских народов (экстровертированность, недопустимость проявления личной слабости, преобладание гетероагрессивного реагирования на стресс и др.).

В группу со средним уровнем частоты суицидов входят 5 регионов: Республика Кабардино-Балкария, города - Москва и Санкт-Петербург, Ростовская область и Ставропольский край. Диапазон средних показателей частоты суицидов составляет 13,2 - 20 на 100 ООО населения. Анализ причин относительно благополучной суицидальной ситуации в данных регионах свидетельствует о наличии различных факторов, способствующих этому. В Кабардино-Балкарии значительная часть населения являются мусульманами, что, как было показано выше, выполняет протективную функцию в отношении совершения самоубийства. То, что республика не попала в первую группу, можно объяснить меньшей долей коренного населения, а также тем, что часть кабардинцев исповедуют христианство, более лояльное к суициду.

Относительно ситуации в Ростовской области и Ставропольском крае можно предположить, что на частоту суицидов здесь влияет достаточно большая доля населения северокавказских национальностей как традиционно живших в этих регионах, так и переехавших туда в последние годы вследствие известных социальных событий.

Иначе трактуется нами относительно низкая частота самоубийств в Москве и Санкт-Петербурге. Здесь на первый план выходит высокий (по российским меркам) уровень жизни и относительно однородный (русский) национальный состав проживающего населения. Обращает на себя внимание, что по данным литературы, такие мегаполисы, напротив, отличаются повышенной частотой суицидов. Однако- это относится* к мононациональным государствам, каковым Россия не является, основная часть регионов входит в группу с высокой частотой самоубийств, близкой по величине к среднему уровню по стране (табл. 7). Разброс средних показателей - от 23,7 на 100 ООО в Ульяновской области до 58,4 в Еврейской автономной области. С нашей точки зрения, эта группа отражает значительное число- неблагоприятных факторов, включая социальную ситуацию в стране, низкий уровень жизни и этнокультуральные особенности населения, отсутствие или недостаточную эффективность работы суицидологических служб.

Наибольшую тревогу вызывает ситуация в регионах со сверхвысоким уровнем частоты самоубийств. По состоянию на 2003 г. в данной группе насчитывалось 8 таких территорий: 3 республики (Удмуртия, Бурятия и Алтай) и 5 автономных округов - Усть-Ордынский Бурятский, Агинский Бурятский, Ненецкий, Корякский и Коми-Пермяцкий. Диапазон средних показателей составляет 61,1 - 100,9 на 100 000 населения. Таким образом, частота самоубийств в этих регионах превышает критический уровень ВОЗ в 3 - 5 раз.

Анализируя« причины столь угрожающей суицидальной ситуации, можно придти к выводу о роли в ее формировании как этнокультуральных, так и социально-экономических факторов. Нетрудно заметить, что все 8 административных территорий этой группы являются национальными образованиями. Их коренное население относится к нескольким этническим группам: финно-угорской (удмурты, коми-пермяки), монгольской (буряты), самодийской (ненцы), чукотско-камчатской (коряки), тюркской (алтайцы). Несмотря на такой этнический спектр, данные народы имеют ряд сходств в своих культуральных особенностях, к числу которых относится лояльное и даже одобрительное отношение к самоубийству. Как правило, оно расценивается как достойный и мужественный выход из трудной ситуации.

Помимо этнокультурального фактора, сверхвысокому уровню распространенности суицидов в обсуждаемых регионах способствует их неблагополучное социально-экономическое положение, а в автономных округах - еще и географическая отдаленность, недостаточная развитость общей социальной инфраструктуры и специализированной медицинской помощи. Так, по данным ВЦУЖ (2003), Корякский, Коми-Пермяцкий, Агинский Бурятский и Усть-Ордынский Бурятский автономные округа входят в группу районов с бедным населением (всего их в России - 7), а республики Удмуртия, Бурятия, Алтай и Ненецкий автономный округ - в группу районов с низкообеспеченным населением.

Проведенный анализ суицидальной ситуации в России и ее отдельных регионах свидетельствует о необходимости принятия экстренных мер по совершенствованию и повышению эффективности суицидологической помощи населению страны. Учитывая выявленные закономерности, можно сформулировать основные направления этой деятельности.

Первым из них является реорганизация системы суицидологической помощи в стране. В первую очередь это касается определения организационной структуры суицидологической службы, ее ведомственной принадлежности, функций и форм деятельности, штатов, правового обеспечения, взаимодействия с другими медицинскими и социальными службами, т.е. общих организационно-методических основ суицидологической помощи.

Деятельность суицидологических служб должна иметь не только единую методическую основу, но и быть дифференцированной с учетом уровня частоты суицидов, тенденций динамики этого показателя, социально-экономического состояния региона, уровня жизни и этнического состава проживающего в нем населения.

В процессе формирования системы суицидологической помощи в стране представляется целесообразным разделить все регионы на три категории по суицидологическому состоянию.

Первая категория - удовлетворительное суицидологическое состояние. Сюда входят территории с низким и средним уровнями частоты самоубийств.

Вторая категория - неудовлетворительное суицидологическое состояние. К этой категории должны быть отнесены регионы с высоким уровнем частоты самоубийств.

Третья категория - критическое суицидологическое состояние. Сюда относятся регионы со сверхвысоким уровнем частоты самоубийств.

Такая дифференциация позволит выбрать оптимальные для каждого региона структуру, штаты, объем и формы оказываемой суицидологической помощи.

В национальных образованиях страны (республики, автономные округа, автономные области) вся работа суицидологических служб должна проводиться с учетом этнокультуральных особенностей проживающего в них населения. Для этого представляется весьма целесообразным введение в штаты этих служб специалистов, владеющих языком народа коренной национальности.

Следующим условием повышения эффективности суицидологической помощи может стать активное внедрение экспедиционных методов работы. Это обусловлено отдаленностью проживания значительной части населения страны, особенно коренного населения национальных образований Севера, Сибири и Дальнего Востока, а также низкими возможностями получения специализированной медицинской помощи и полным отсутствием суицидологической помощи. Экспедиции должны формироваться из числа специалистов суицидологических и психиатрических служб и носить регулярный (плановый) характер. Возможны как осуществление выездов специальных суицидологических бригад, так и участие суицидологов в комплексных экспедициях, включающих врачей разных медицинских специальностей.

Безусловным условием повышения эффективности суицидологической помощи является активизация суицидологической просветительной работы. Для этого надо шире использовать возможности средств массовой информации (радио, телевидение, пресса, Интернет). Представляемая информация должна быть деонтологически выдержанной, содержательной, адресной, активно противостоять сомнительным выступлениям и публикациям по данной проблеме. Для национальных образований страны может быть полезен опыт удмуртских суицидологов (Васильев В.В., Лазебник А.И., 2003) по проведению просветительной антисуицидальной работы на родном языке коренного населения республики.

Следующим разделом работы явилось изучение частоты самоубийств среди больных, находящихся под диспансерным психиатрическим наблюдением, и ее соотношения с частотой суицидов в общей популяции. Для этого были проанализированы соответствующие данные по всем регионам России. В результате удалось выделить 2 группы территорий: с наиболее низкими показателями и наиболее высокими показателями распространенности самоубийств среди психически больных.

В первую из этих групп вошли 6 административных территорий: Республика Дагестан (9,8 на 100 ООО пациентов), Томская область (10,0), Республика Адыгея (12,7), г. Санкт-Петербург (17,4), Курская область (17,5) и Республика Северная Осетия (22,4 на 100 000). Сопоставляя эти сведения с данными о частоте суицидов в общей популяции данных регионов, можно придти к выводу об отсутствии какой-либо четкой связи между данными показателями. Так, среди 6 регионов с минимальной частотой самоубийств у психически больных 2 региона относятся к группе с низким (Дагестан, Северная Осетия), а 4 - с высоким показателем в общей популяции. Можно лишь отметить, что среди представленных регионов отсутствуют районы со сверхвысокой частотой самоубийств среди населения в целом. Более важным является тот факт, что в 4 регионах из 6 (Томская область, Республика Адыгея, г. Санкт-Петербург и Курская область) уровень самоубийств среди психически больных оказался ниже, чем в общей популяции. Такое соотношение является абсолютно нетипичным и практически отсутствует в данных литературы. Дать однозначное объяснение этому феномену представляется затруднительным. Однако можно предположить, что отчасти он может быть связан как с невысоким уровнем частоты суицидов в регионе, так и с высоким уровнем организации психиатрической помощи (Томская область, г. Санкт-Петербург).

Таким образом, низкая распространенность самоубийств среди больных с психическими расстройствами обусловлена двумя основными факторами: их низким уровнем суицидов в общей популяции и хорошо организованной и доступной психиатрической помощью в регионе.

В группу с наиболее высокой частотой суицидов вошли 8 территорий: Республика Марий-Эл - 222,9 случая на 100 ООО пациентов, Хабаровский край - 216,3, а также республики Тыва, Калмыкия, Алтай, Якутия, Коми и Удмуртия (129-193 на 100 ООО больных).

В первую очередь, здесь обращает на себя внимание то, что среди всех этих территорий 7 - представлены национальными образованиями, а еще одна (Хабаровский край) характеризуется присутствием в структуре населения малочисленных народов Дальнего Востока. Следовательно, этнический состав населения отражается на величине распространенности суицидов среди психически больных. Другим фактором является высокая частота суицидов в общей популяции данных регионов. Так, 5 из них входят в группу с высоким, а 3 (Марий-Эл, Алтай и Удмуртия) - со сверхвысоким уровнем распространенности самоубийств. Отсюда следует, что на высокую частоту суицидов среди психически больных влияет и высокий уровень их распространенности в общей популяции. При этом соотношения между соответствующими показателями составляют 2 - 6,6 раза. Кроме того, не менее чем в половине анализируемых регионов (Марий-Эл, Тыва, Калмыкия, Алтай), существующая система психиатрической помощи не относится к числу высокоорганизованных.

Подводя итог приведенным сведениям, можно придти к выводу о том, что частота самоубийств у психически больных зависит от совокупности следующих факторов: уровня распространенности суицидов в общей популяции; этнической принадлежности пациентов; уровня организации и доступности психиатрической помощи. Различные сочетания данных факторов определяют уровень распространенности самоубийств среди больных, страдающих психическими расстройствами.

Изучение клинической структуры психических расстройств у суицидентов показало, что практически две трети всех случаев (65,8 %) приходится на шизофрению. Это несколько противоречит результатам современных исследований, в которых ведущее место отдается депрессивным расстройствам, а уже за ними следует шизофрения (Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990). Занимающие в нашей группе следующие места - органические психические расстройства и рекуррентное депрессивное расстройство (соответственно 14,4 и 12,6 %) занимают значительно более скромное положение в структуре психических расстройств у суицидентов. Наименьшую долю занимают расстройства личности - 7,2 % всех случаев. Таким образом, структуру психических расстройств в изучаемой группе суицидентов можно представить следующей пропорцией - расстройства личности: органические либо депрессивные расстройства: шизофрения = 1:5:9.

Анализируя клиническую структуру психических расстройств с учетом пола суицидентов, установлено, что в отношении удельного веса шизофрении и расстройств личности каких-либо тендерных различий не обнаруживается. Иначе выглядят данные об органических и депрессивных расстройствах. Первые из них в 4,8 раза чаще представлены среди мужчин, вторые - в 2,4 раза среди женщин. Скорее всего, это связано не с разной суицидальной активностью мужчин и женщин, страдающих одним и тем же заболеванием, а с большей распространенностью органических психических расстройств у лиц мужского пола, а депрессивных расстройств — у женщин. Таким образом, врачам-психиатрам следует проявлять повышенную суицидологическую бдительность в отношении пациентов с шизофренией, депрессивными и органическими расстройствами, а также с расстройствами личности.

Помимо клинической формы заболевания, большое значение в формировании суицидального поведения у больных имеет характер психопатологической симптоматики. Исходя из этого, нами проанализирована синдромальная структура психических расстройств у суицидентов (по состоянию на момент совершения самоубийства). Почти в половине всех случаев ведущим синдромом являлся депрессивно-параноидный (46,9 %). Столь выраженное преобладание этого синдрома вполне объяснимо, поскольку, как уже говорилось выше, около 2/3 суицидентов страдали шизофренией, а депрессивно-параноидный синдром является не только опасным в отношении развития суицидального поведения за счет депрессивной симптоматики, сочетающейся с отсутствием критики вследствие параноидного характера переживаний, но и широко распространенным при данном заболевании. На следующем месте находится также патогномоничный для шизофрении галлюцинаторно-параноидный синдром - 18,6 %. Далее следуют депрессивный, психоорганический, психопатический и галлюцинаторный синдромы - соответственно 12,6; 10,8; 7,2 и 3,6 %. Таким образом, синдромальная структура психических расстройств соответствует их клинической форме.

Из литературы известно, что риск развития суицидального поведения у психически больных возрастает не только в зависимости от формы и клинических проявлений заболевания, но и от длительности его течения. В настоящем исследовании нами была подтверждена данная закономерность. Установлено, что более чем у 70 % всех покончивших с собой пациентов, в том числе, у 65,1 % мужчин и 82,1 % женщин заболевание длилось на момент совершения самоубийства более 5 лет. Это свидетельствует о нарастании клинической и социальной дезадаптации у лиц, длительно страдающих психическими расстройствами, что указывает на необходимость повышенной суицидологической бдительности в их отношении. С этими данными коррелируют сведения о длительности нахождения больных под психиатрическим диспансерным наблюдением. Так, более двух третей всех суицидентов находились к моменту самоубийства под диспансерным наблюдением более 5 лет (69,4 %).

Вместе с тем, само нахождение под диспансерным наблюдением еще не в полной мере характеризует его качество. Большое значение имеет адекватность лечения, связанная, в свою очередь, с регулярностью посещения врача-психиатра. По данным исследования, регулярно (не менее 4 раз в год) посещали психиатра лишь 10,8 % больных, впоследствии покончивших с собой. Четвертая часть всех пациентов (24,3 %) вообще не были у психиатра в течение года, предшествовавшего совершению самоубийства, а 64,9 % - хотя и встречались с врачом, но делали это нерегулярно и недостаточно часто (менее 4 раз в год). Отсюда следует, что, несмотря на нахождение под диспансерным наблюдением, более 75 % от общего числа изучаемых больных не получали должного наблюдения, что препятствовало возможности своевременно выявить у них развитие суицидального поведения и предупредить совершение самоубийства.

Изучение природы суицидогенного конфликта в группе покончивших с собой пациентов показало, что лишь у половины из них он носил психопатологический характер. У 15,3 % суицидогенный конфликт основывался на реально существующей основе и у 33,3 % - носил сочетанный характер. Полученные сведения указывают на то, что в профилактике суицидального поведения у психически больных равновеликое значение имеют адекватная терапия заболевания и обеспечение благоприятных микросоциальных условий, предохраняющих пациента от возникновения конфликтов в его реальной жизни.

Наиболее распространенной сферой суицидогенного конфликта оказалась личная (витальная) - 41,5 % всех случаев, что согласуется с долей конфликтов, обусловленных психопатологическими переживаниями. Следующее по частоте место (35,1 %) занимает семейная сфера, что еще раз подчеркивает ее ведущую роль в клинической и социальной адаптации психически больных. Достоверно ниже удельный вес таких сфер, как интимная и профессиональная - соответственно 9 и 3,6 %. Если витальная сфера встречается практически с равной частотой у суицидентов мужского и женского пола, то семейная выявляется у женщин в 1,4 раза чаще, чем у мужчин, а у последних, напротив, в 6,8 раза чаще определяется интимная сфера конфликта. Кроме того, профессиональная сфера суицидогенного конфликта присутствует исключительно у мужчин. Полученные сведения и их тендерные различия позволяют выделить наиболее уязвимые в отношении риска развития суицидального поведения сферы жизни больных с психическими расстройствами.

С помощью анализа фабул суицидогенного конфликта было установлено, что наиболее распространенными среди них были суицидальный императив - 17,1 % все случаев, а также изменение (в худшую сторону) привычного стереотипа жизни, сопровождающееся материальным неблагополучием - 14,4 %. Реже встречаются такие фабулы конфликтов, как ревность, недостаток заботы и внимания со стороны значимых других, а также несправедливое отношение (обвинение, оскорбление), составляющие 8-10 % всех случаев. Еще реже выявляется утрата значимого другого - 4,5 %.

Частота некоторых фабул суицидогенных конфликтов имела различия в группах суицидентов мужского и женского пола. Так, среди мужчин был выше удельный вес изменений в привычном стереотипе жизни и ревности - соответственно в 1,7 и в 2,3 раза, а у женщин -недостатка заботы и внимания со стороны значимых других (в 3,5 раза) и утраты значимого другого (в 2 раза).

Согласно данным изучения категорий личностного смысла (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980) самоубийства пациентов, наиболее распространенными были призыв и избежание - соответственно 24,3 и 21,6 % всех случаев. Далее следовали самонаказание и протест - 18 и 12,7 %. Наименьший удельный вес составлял отказ - 7,2 %. У суицидентов-мужчин по сравнению с женщинами относительно преобладали протест (в 2,8 раза) и самонаказание (в 1,4 раза), а у женщин -призыв (в 1,9 раза) и отказ (в 2,2 раза). Можно предположить, что данные различия отражают тендерные личностно-психологические особенности пациентов.

Среди мужчин большинство (66,7 %) находились на момент совершения самоубийства в состоянии алкогольного опьянения либо абстиненции. Среди покончивших с собой женщин картина оказалась совершенно иная. Лишь 4,2 % из них имели признаки алкогольного опьянения во время совершения суицида. Столь выраженные различия указывают на половые особенности применения алкоголя в российской культуре и должны учитываться в профилактике аутоагрессивного поведения у мужчин и женщин.

В структуре способов совершения самоубийств ведущее место занимает самоповешение - 34,3 % всех случаев. Несколько ниже удельный вес падения с высоты и отравления - соответственно 27 и 23,4 %. Далее следуют падение под транспорт (12,6 %) и нанесение себе огнестрельного повреждения - 2,7 % случаев. Если первые два способа самоубийств являются наиболее распространенными среди больных мужского пола (в общей сложности около 80 % случаев), то у женщин преобладают отравление и падение под транспорт - 62,4 %. В целом, мужчины чаще, чем женщины, совершают самоубийство путем самоповешения (в 13,6 раза), а женщины - путем отравления (в 5,6 раза), падения под транспорт (в 5,9 раза) и падения с высоты (в 1,5 раза). Кроме того, у женщин не было выявлено случаев нанесения себе огнестрельного повреждения. Резюмируя, можно сказать, что наиболее типичные для больных мужчин и женщин способы ухода из жизни соответствуют таковым в общей популяции и отражают культуральные традиции способа совершения суицида в России.

Наиболее частыми местами суицидальных действий были разнообразные общественные места и собственные квартиры пациентов -соответственно 39,6 и 35,1 % всех случаев. Достоверно реже (р<0,05) самоубийства совершались в безлюдных местах - 22,5 % и совсем редко -в медицинских учреждениях - 2,7 % случаев. При этом, в общественных местах и собственной квартире самоубийства совершали чаще женщины (в 1,7 раза по сравнению с мужчинами), а в безлюдных местах, напротив, мужчины - в 18,2 раза чаще, чем женщины. Это приводит к мысли о том, что даже при наличии истинных суицидальных намерений у женщин при их реализации имеет место оттенок некоторой демонстративности.

Определение особенностей формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволило сформулировать основные направления совершенствования профилактики самоубийств в данной группе населения.

В качестве первого из них следует выделить раннее выявление лиц с депрессивной симптоматикой врачами общесоматической сети. Это обусловлено двумя обстоятельствами. Для реализации этого направления необходимо обучение врачей общесоматической сети (особенно участковых терапевтов) вопросам первичной диагностики психических расстройств в целом и диагностики депрессий в частности. Следует особо заметить, что функции врача-интерниста должны ограничиваться диагностикой данных состояний, но не должны распространяться на лечение таких больных, что является прерогативой психиатра.

Следующим направлением является повышение уровня суицидологических знаний у врачей-психиатров как диспансерного, так и стационарного звена. Это даст возможность повысить суицидологическую бдительность специалистов, что позволит на максимально ранних этапах распознать клинические проявления формирующегося суицидоопасного состояния и внести соответствующие коррективы в лечение больных. В этом отношении целесообразна организация тематических циклов усовершенствования врачей-психиатров по клинической суицидологии.

Еще одним направлением является отнесение к числу наиболее суицидоопасных психических заболеваний не только депрессивных расстройств и шизофрении, но и таких клинических форм психической патологии, как органические психические расстройства, расстройства личности, зависимость от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания). Знание этого факта даст возможность повысить суицидологическую настороженность в отношении пациентов с данными заболеваниями.

Учитывая установленные в нашем исследовании этнокультуральные особенности распространенности суицидов, а также многонациональный состав населения нашей страны, повышенное суицидологическое внимание должно уделяться психиатрами больным, представляющим финно-угорские и монгольские этносы, а также малочисленные народы Севера. В особой степени данное положение относится к регионам, где данные народы представляют собой их коренное население.

Следующим направлением относится учет в клинико-диагностической, терапевтической и профилактической работе с пациентами социодемографических и клинических факторов; наиболее часто выявляемых у лиц с суицидальным поведением. К их числу относятся: отсутствие собственной семьи, отсутствие работы, изменение привычного стереотипа жизни, материальное неблагополучие,: осенний* й зимний; сезоны, длительность заболевания более 5: лет, наличие депрессивной или депрессивно-параноидной симптоматики, инвалидность вследствие психического заболевания; наличие суицидальных попыток в анамнезе, нерегулярное наблюдение у участкового психиатра.

Адекватная, психическому состоянию стационарная и амбулаторная терапия психически больных , также является необходимым условием предупреждения суицидоопасных состояний.

К весьма важным профилактическим направлениям следует отнести разработку иг проведение индивидуальных программ социально-трудовой реабилитации. Значение этого фактора, определяется тем, что, как было показано в нашем исследовании; более чем в половине всех случаев суицидогенный конфликт у больных имеет реальную1 или сочетанную (реальную + психопатологическую):, основу. Отсюда следует, что предупреждение реальных конфликтов служит действенной формой профилактики суицидальных действий у психически больных.

Еще одним направлением является, улучшение работы по суицидологическому просвещению: близкого окружения пациентов (родственники; друзья и> т.д.). Данное направление может повысить уровень суицидологической просвещенности родственников,, что позволит своевременно распознать у больного признаки формирования суицидального поведения, а в случае совершения им. суицидальных действий своевременно оказать доврачебную помощь.

Внедрение перечисленных направлений может внести вклад в повышение эффективности профилактики самоубийств; у больных с психическими расстройствами.