Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-социальные и этнокультуральные особенности суицидов в Республике Таджикистан

На правах рукописи

ШАРИПОВ ТАЛАБШО АКРАМОВИЧ

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДОВ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.01.06. - Психиатрия (медицинские науки) 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ш 2014

005556769

Москва - 2015

005556769

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (ТГМУ имени Абуали ибни Сино).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Шаропова Нигина Минхожевна доктор медицинских наук Криворучко Юрий Давыдович

Официальные оппоненты:

Касимова Лала Наримановна - доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра психиатрии и медицинской психологии, заведующая кафедрой.

Ваулин Сергей Викторович - доктор медицинских наук, доцент. ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «04» февраля 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.05 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Донская, д. 43. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетина, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан« » 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева Уммурайзат Хизриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучение суицидов и разработка методов их профилактики обусловлена медицинской и социальной значимостью проблемы. Это связано с тем, что самоубийства занимают одно из ведущих мест в структуре смертности населения, причем их максимум приходится на работоспособный возраст людей, а в последние годы - с тенденцией к увеличению частоты суицидов среди молодых лиц, покончивших с собой, огромным моральным и материальным ущербом, который наносит обществу проблема самоубийств (Васильев В.В., 2001; Дубравин В.И., 2001; Панченко Е.А., 2003; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Положий Б.С., 2006; Положий Б.С., Гладышев М.В., 2007; Мухамадиев Д.М., Га-ниев Ф.М., 2009; Шаропова Н.М., с соавт., 2010; Meitzer Н. et all, 2001; Apter А., 2005). Ежегодно в мире совершается около 1 миллиона самоубийств.

Российская Федерация относится к числу стран с высоким уровнем суицидов. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики (Демографический ежегодник России, 2007), коэффициент смертности от самоубийств в стране в 2006 году составил 30,1 на 100000 населения, а среди лиц трудоспособного возраста - 37,0 на 100000 населения. Самоубийства остаются самой распространённой из числа так называемых «внешних причин смерти», в свою очередь, занимающих третье ранговое место в ряду причин смерти после сердечнососудистых заболеваний и новообразований. По мнению Т.Б.Дмитриевой и Б.С. Положего (2003), любые радикальные общественные перемены сопровождаются стрессовым воздействием на население, что неминуемо отражается на суицидальной ситуации в стране. Все это в полной мере относится и к сегодняшнему Таджикистану, в котором за короткий в историческом смысле период времени произошло много событий: распад СССР и бывшей системы, гражданская война, длившаяся пять лет, в результате чего сменилась общественно-экономическая формация. Эти явления привели к возникновению как экономических, так и психологических проблем - необходимость быстрой адаптации к новой социальной

системе, ломка прежних идеологических стереотипов, появление новых ценност-

з

ных ориентации, резкое ухудшение материального состояния, бедность, безработица и рост трудовой миграции большей части мужского населения Таджикистана и многое другое.

Предупреждение самоубийств у психически больных является одной из важных задач современной психиатрии. Большинство авторов, занимающихся данной проблемой, сходятся во мнении, что лица, страдающие психическими расстройствами, представляют собой группу высокого суицидального риска. Многие зарубежные авторы также сообщают о более высокой частоте суицидов среди лиц, страдающих психическими расстройствами, в сравнении с общей популяцией их стран (Fujita Т., Kurisu Е., 1992; Harkavy-Friedman J. et all, 2004; Roy A., 2005).

Перечисленные факты свидетельствуют о необходимости поиска новых, более эффективных подходов к профилактике суицидов среди психически больных. Один из таких подходов может быть связан с активно развивающейся в последние годы областью психиатрии - этнопсихиатрией.

Исследование влияния этнических и культуральных факторов на психическое здоровье населения является одним из наиболее перспективных направлений современной психиатрии. Работающие в данной области исследователи, находят все больше подтверждений того, что этническая принадлежность лица страдающего психическим расстройством влияет не только на социальное обрамление его болезни, но и проявляется в особенностях клинической картины и основных закономерностях течения заболевания (Положий Б.С., 1995; Козлов А.Б., 2006; Козлова В.Е., 2006; Leong F.T., Lau A.S., 2001; Sayed М.А., 2003).

Несмотря на то, что самоубийства в Центрально-азиатских государствах занимают немалую долю среди аутогрессивных действий, анализ судебно-медицинских и медико-социальных факторов, оказывающих влияние на распространённость, структуру и удельный вес суицидального поведения и способы его реализации в Республике Таджикистан фактически не изучались (Гулямов М.Г., Мухамадиев Д.М., 1996, 1997; Мухаммадиев Д.М., 1998; Ганиев Ф. И., 2008; Ша-ропова Н.М. с соавт., 2010).

Учитывая высокую социальную значимость проблемы Правительством Рес-

4

публики Таджикистан в 2004 году было принято соответствующее Постановление №304 «О мерах по предотвращению самоубийств и покушения на собственную жизнь», а в ноябре 2007 года Президентом Таджикистана Э.Рахмоном на встрече с представителями правоохранительных органов было обращено внимание на необходимость углублённого изучения причин роста самоубийств и разработки мер по их предупреждению.

Таким образом, достаточно высокий удельный вес в структуре смертности населения количества завершенных суицидов, и в связи с этим, установление комплекса факторов, имеющих значение в суицидогенезе, способе его реализации, изучение индивидуально-личностных характеристик, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость этнокультуральных особенностей, в том числе и клинико-социальных исследований, учитывающих различные аспекты этого сложного явления оказывающих влияние на мотивацию суицидального поведения и способы его реализации, которые фактически не изучались - представляет актуальность проблемы исследования.

Цель исследования - определение комплекса клинических, социально-демографических и этнокультуральных закономерностей, обуславливающих формирование суицидального поведения населения (общей популяции) Республики Таджикистан и, на этой основе, разработать подходы к созданию системы профилактических мер и организации суицидологической службы в Таджикистане.

Задачи исследования:

1. Установить особенности регистрации самоубийств и покушений на самоубийство в Республике Таджикистан на основе доступных статистических данных и результатов собственных исследований.

2. Изучить связь клинических, социально-демографических и суицидологических факторов с формированием аутоагрессивного поведения у лиц, проживающих в различных регионах Республики Таджикистан.

3. Определить этнокультуральные особенности формирования аутоагрессивного поведения у жителей Республике Таджикистан, совершивших суицидальную

5

попытку.

4. Используя полученные данные о группах лиц с высокой вероятностью формирования суицидального поведения, разработать подходы к созданию системы мер профилактики суицидов и организации суицидологической службы в Республике Таджикистан.

Научная новизна исследования. Впервые в Республике Таджикистан проведено комплексное исследование суицидального поведения (самоубийства и покушения на самоубийство) путём выборочного исследования лиц, совершивших суицидальные попытки в период 2005-2010 годов. Выявлены особенности распространённости и основные тенденции в различных возрастно-половых группах населения, а также среди лиц с психическими расстройствами с выделением групп риска. Выявлены этнокультуральные факторы, способствующие формированию суицидального поведения у жителей Республики Таджикистан, и разработаны этнокультуральные подходы к диагностике и профилактике суицидального поведения.

Практическая значимость исследования. Результаты проведённого исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений психиатрической службы Республики Таджикистан, в работу семейных врачей, оказывающих первичную психиатрическую помощь. Установленные тенденции динамики распространённости суицидов в Республике Таджикистан позволят улучшить планирование и организацию суицидологической помощи населению, привлечь внимание республиканских органов управления, социальных и медицинских служб к проблеме профилактики самоубийств и созданию специализированной суицидологической службы в Таджикистане. Знание специалистами выявленных в процессе исследования этнокультуральных различий суицидального поведения населения республики позволит врачам-психиатрам более эффективно выявлять у пациентов суицидоопасные состояния, прогнозировать вероятность суицидов и предотвращать их совершение, даст возможность применения дифференцированных подходов к предупреждению суицидов и покушений на самоубийство, терапию и реабилитацию суицидентов.

Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в учебном процессе, циклах усовершенствования квалификации врачей-психиатров, врачей-наркологов на кафедре психиатрии и наркологии имени проф. М.Г.Гулямова ТГМУ имени Абуали ибни Сино, а также в процессе обучения семейных врачей в Республиканском Центре семейной медицины.

Апробация работы и личный вклад автора. Основные положения диссертации опубликованы и доложены на ежегодных научно-практических конференциях молодых учёных и студентов-медиков ТГМУ имени Абуали ибни Сино в 2009, 2011 гг., на объединённом заседании кафедры психиатрии и наркологии имени проф. М.Г.Гулямова ТГМУ имени Абуали ибни Сино и Республиканского клинического центра психических болезней в 2010 году, заседании Ассоциации психиатров и наркологов Таджикистана в 2013 году. Опубликовано 11 научных работ, из них три в журнале реестра ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 218 источников, из них 129 на русском языке и 89 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 3 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ долгосрочных программ и мероприятий по профилактике самоубийств, исследований по изучению их причин показал, что все они носят разрозненный характер, что принципиально влияет на их эффективность.

2. Социально-демографические и этнокультуральные особенности суициден-тов характеризуются молодым возрастом - 24 года среди мужчин и 20 лет среди женщин, средним образованием (61% среди мужчин и 71% среди женщин), проживанием в сельской местности, трудовой миграцией мужского населения, двоежёнством, малообразованностью женщин, сложными взаимоотношениями в традиционно больших таджикских многодетных

7

семьях. Наиболее распространённым способом суицида, как среди женщин, так и мужчин является отравление медикаментами, уксусной эссенцией (43%), затем следуют суициды через самоповешение (28%), самосожжение (22%).

3. Незначительное число лиц с психическими расстройствами (21%), совершивших аутоагрессивные действия, отражают не столько действительно небольшой контингент психически больных среди самоубийц, сколько низкую выявляемость данной категории больных психиатрическими службами и семейными врачами, малообразованность населения в вопросах психического здоровья. Основным симптомом, способствующим совершению суицидов среди психически больных, была депрессия в рамках депрессивно-галлюцинаторного, депрессивно-параноидного вариантов шизофрении либо депрессивного синдрома с суицидальными тенденциями, что подтверждает данные многих исследователей.

4. В Республике Таджикистан существует крайне срочная необходимость создания специализированной суицидологической службы на государственном уровне с учётом выявленных этнокультуральных особенностей суицидов.

ОБЩАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА НАБЛЮДЕНИЯ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как следует из литературных данных, представленных в первой главе, в основе суицидологических исследований лежит анализ совокупности факторов, которые в той или иной степени могут влиять на формирование суицидального поведения и, следовательно, выступать в роли его предикторов. Среди причин, влияющих на рост числа суицидов в популяции, едва ли не первостепенное значение отводится социально-демографическим факторам, которые чаще всего запускают или усиливают поведенческие и психические нарушения, приводящие индивида к аутоагрессии. Резкие изменения общественных формаций, произошедшие в государствах, ранее составлявших Советский Союз, создали условия

для усиления дифференциации социально-экономического статуса населения не только между этими странами, но и между отдельными, входящих в них, регионами. Поскольку это утверждение можно отнести к ситуации, складывавшейся на протяжении более двадцати лет в Республике Таджикистан, справедливо предположить, что совокупность негативных обстоятельств, выступающих в качестве факторов риска самоубийств, могут иметь определённые различия в её регионах. Кроме того, как в большинстве республик Средней Азии, в силу культурологических особенностей, социальный статус в значительной степени может зависеть от тендерной (половой) принадлежности. Таким образом, в качестве рабочей гипотезы в настоящей диссертационной работе было выдвинуто предположение, что для лиц, с разным социальным статусом, связанным с региональным и тендерным фактором, имеется возможность определить различные, но характерные особенности, которые можно применять как предикторы риска формирования суицидального поведения и его профилактики. Иными словами, по ряду социально-демографических, клинических и суицидологических признаков можно формировать группы суицидального риска для определения организации и тактики медико-профилактических мероприятий.

В качестве объекта наблюдений, для проверки утверждений рабочей гипотезы, были исследованы данные о лицах - гражданах Республики Таджикистан, совершивших суицидальные попытки (408 наблюдений; 61,9%) и завершённые суицидальные действия (251 наблюдение; 38,1%) в 2005 - 2010 годах. Всего 659 наблюдений. Из них, 395 наблюдений представлены женщинами (59,9%), 264 наблюдения - мужчинами (40,1%). Средний возраст наблюдавшихся составил 27,9 ± 0,47 лет.

Рисунок 2.1. Географическое положение Республики Таджикистан и её административно-территориальное деление

Исследование проводилось в четырех территориально-административных образованиях Республики Таджикистан (см. рисунок 1). Горно-Бадахшанская область наблюдениями представлена не была, поскольку является труднодоступной и малонаселённой местностью.

Из общего числа наблюдений, в городе Душанбе было исследовано 259 (39,3%) случаев суицидов и суицидальных попыток, в Хатлонской области - 173 случая (26,3%), в Согдийской области - 114 случаев (17,3%) и в районах республиканского подчинения (РРП) - 113 случаев (17,1%). В том числе (см. рис.2), в городе Душанбе исследованы данные на 167 женщин (64,5%) и 92 мужчин (35,5%); в Хатлонской области - на 91 женщину (52,6%) и 82 мужчин (47,4%); в Согдийской области - на 50 женщин (43,9%) и 64 мужчин (56,1%); в районах республиканского подчинения - на 87 женщин (77,0%) и 26 мужчин (23,0%).

ю

г.Душанбе Хатлонскаяобл.

Согдийская обл. РРП

Рисунок 2.2. Распределение наблюдений по территориальному и тендерному факторам

Следует отметить, что первичные сведения о группе лиц, совершивших суицидальные попытки, включались в общий массив данных только в том случае, если было установлено, что суицид не был завершённым, лишь благодаря своевременным реанимационным мероприятиям. Данная группа была обследована для выявления клинических проявлений расстройств, приведших к суициду.

2.2. Инструмент исследования. Методы анализа первичных научных данных

Источником первичной научной информации были:

- данные Агентства по статистике при Президенте РТ;

- данные комитетов по делам женщин и семьи местных органов власти, ответст-

венных за суицидологическую ситуацию на местах;

- данные органов МВД и прокуратуры;

- истории болезни психоневрологического отделения Центрального военного гос-

питаля Министерства обороны Республики Таджикистан;

- амбулаторные карты, истории болезни лечебно-профилактических учреждений;

- судебно-медицинские протоколы центров судебно - медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Таджикистан о завершённых и незавершённых суицидах среди населения страны в 2005-2010гг.

Проанализировано 210 историй болезни, 74 амбулаторные карты, 64 судебно-медицинских протокола, а также иные документы, представленные комитетами по делам женщин и семьи местных органов власти, ответственных за суицидологическую ситуацию на местах. Исследование проводилось на следующих клинических базах:

- Республиканская клиническая психиатрическая больница

- Республиканский клинический центр психиатрии;

- Республиканский ожоговый центр;

- Отделение токсикологии городского медицинского Центра №3,

- Психоневрологическое отделение Центрального военного госпиталя Министер-

ства обороны РТ.

Для проведения анализа собранные первичные сведения были формализованы и сведены в специально разработанную для данной работы исследовательскую карту, на основе которой была создана электронная база первичных данных: социально-демографических, клинических и суицидологических.

Для достижения цели диссертационного исследования и решения поставленных задач применялись следующие методы: клинико-психопатологический, эпидемиологический, статистико-математический. С помощью клинико-психопатологического и эпидемиологического метода определялись распространённость самоубийств и её динамика в отдельных регионах Республики Таджикистан (г. Душанбе, некоторые районы республиканского подчинения, Согдийская и Хатлонская области), анализировались социально-демографические, этно-

12

культуральные и клинические характеристики суицидентов, факторы, способствовавшие совершению самоубийств, их основные характеристики (мотивы, способ, время, место и пр.). Ввиду того, что первичные данные, использованные в настоящем диссертационном исследовании, были представлены номинальными, то есть качественными признаками (категориями, например - женщины и мужчины), в качестве вычислительного статистико-математического метода использовался лог-линейный анализ частотных таблиц сопряжённости (лог-линейный регрессионный анализ) [+++].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Как следует из данных Агентства по статистике при Президенте РТ в 2006 году наблюдается некоторое снижение общего количества суицидентов со 187 до 169 случаев, тогда как за три последующих года идёт резкий рост этого количества от 145 случаев в 2007 году до 224 случаев в 2010 году. В тоже время наблюдаются различия по количеству самоубийств по половому признаку. Если в группе женщин общее количество суициденток достигло от 40 случаев в 2007 году до 74 в 2010 году, то у мужчин в эти годы количество случаев возросло от 105 до 150 случаев.

За изучаемый период было исследовано 659 суицидальных попыток (264 мужчин и 395 женщин), из которых 251 (38,5%) случаев выпало на долю завершённых и 408 (61,5%) незавершённых аутоагрессивных действий. Изучено 210 историй болезни, 74 амбулаторных карт, 64 судебно-медицинских протокола, а также данные (311 случаев) комитетов по делам женщин и семьи местных органов власти, ответственных за суицидологическую ситуацию на местах.

В результате исследования выявлено, что за изучаемый период времени в отдельных регионах Таджикистана от самоубийств погибло 251 человек. Из них 138 человек (55%) составили лица мужского пола, а женского - 113 человек (45%), что отражает значительное преобладание летальных исходов среди мужчин. Мы считаем, что это связано с тем, что лица мужского пола выбирали наиболее травма-

13

тичные способы суицида.

Наибольшее число суицидов пришлось на возрастную группу 20-24 года (161 чел. - 53 (33%) мужчин и 108 (67%) женщин и 15-19 лет (126 чел. - 23 (18%) мужчин и 103 (82%) женщины). Средний возраст суициндентов мужчин составил 24 года, а женщин 20 лет, что указывает на различие по половому признаку.

У женщин первый «пик» суицидов приходится на возрастную группу 15-19 лет и максимально на возрастную группу 20-24 года, что не совпадает с данными А.Г.Амбрумовой (1989), согласно которым наибольшие значения среди женщин регистрировались в 60-69 лет и практически не изменялись после 70 лет. По результатам же нашего исследования на лиц в возрасте 60 лет и старше пришлось лишь 4 случая суицида среди женщин.

На представителей наиболее дееспособной возрастной группы (от 19 до 49 лет) как среди мужчин, так и среди женщин приходится наибольшее число суицидов. На долю именно этих мужчин и женщин нередко ложится самая тяжёлая и вредная физическая работа, но зачастую и эту работу получить сложно из-за высокого уровня безработицы в стране. И в отношении лиц мужского пола можно отметить, что способность зарабатывать деньги для мужчин, особенно в Таджикистане, значит много, и мужчина без работы считает себя неполноценным главой семьи, учитывая, что многие женщины в стране не работают, занимаются воспитанием детей. Поэтому достаточной мотивацией к совершению суицида есть ощущение ущербности среди трудоспособного мужского населения.

Если в возрастной группе 35-39 лет мужчин было 38 чел., женщин — 35, то в других возрастных группах суициденты расположились следующим образом: 4044 года - 25 мужчин и 16 женщин, 45-49 лет - 18 мужчин и 8 женщин, 50-54 года - 8 мужчин и 6 женщин, 55-59 лет - 14 мужчин и 3 женщины, 60-64 года - 8 мужчин и 3 женщины, 65 лет и старше - 7 мужчин и 1 женщина.

Если сравнить число суицидов среди мужчин и женщин по возрастным группам, то нужно отметить, что оно снижается среди лиц как мужского пола, так и среди лиц женского пола пропорционально старению.

Следует отметить, что в возрастных группах 15-19 лет (103 женщины против

14

45 мужчин), 20-24 года (108 против 39), 25-29 лет (59 против 32) число женщин значительно превышает число мужчин суицидентов, что говорит о том, что большинство мужчин этого возраста находятся в трудовой миграции, женщины же выходят замуж и практически сразу после замужества остаются один на один с семьёй мужа, начинаются проблемы со свекровью, младшими братьями и сестрами мужа, другими невестками (учитывая наличие многодетных семей в Таджикистане). Малообразованность женщин, отсутствие поддержки со стороны родителей, неудовлетворительные бытовые условия на селе - именно всё это способствует совершению суицидов в этих возрастных группах. Часть девушек, засидевшихся в невестах, вынуждены выходить вторыми жёнами за старых мужчин, вдовцов с детьми, что тоже является одним из факторов, способствующих самоубийствам. Вышеуказанные мотивы можно считать этнокультуральными особенностями суицидов в Республике Таджикистан.

Что касается образования исследованных среди мужчин, наибольшее число суицидов пришлось на лиц со средним образованием (161 человек - 61%) у женщин на эту же группу исследованных (281 человек — 71%). Наименьшее число суицидов среди мужчин отмечено у лиц с неоконченным высшим образованием -24 человека - 9%, у женщин соответственно на эту же группу (10 человек - 3%). В целом исследование показало, что имеются различия в степени образованности по половому признаку, так среди мужчин лица с высшим образованием составили 20% (52 человека), среди женщин - 7% (28 человек), что указывает на этнокуль-туральные особенности среди суицидентов в Республике Таджикистан, а именно у девушек и женщин традиционно меньшие возможности в получении образования, в том числе, высшего.

Самым распространённым способом суицида является отравление медикаментами, уксусной эссенцией (284 случая - 43 %) , затем следуют суициды через самоповешение (185 случаев - 28 %), на третьем месте -самосожжение (142 случая -22 %), затем следует саморанение (18 случаев - 2,7%), глотание различных предметов (13 случаев - 2%), падение с высоты (Пслучаев - 1,7%), утопление (4 случая - 0,6%).

Таблица 1

Распределение по региональному и тендерному факторам, а так же фактору способа суицидальной попытки

Регион Пол Способ суицидальной попытки

отравление самоповешение самосожжение прочие

Душанбе Женщины 130 1 31 5

Мужчины 39 13 15 25

Хатлонская обл. Женщины 13 28 49 1

Мужчины 10 63 5 4

Согдийская обл. Женщины 30 19 0 1

Мужчины 22 40 0 2

РРП Женщины 37 8 42 0

Мужчины 3 15 0 8

Всего абс. 284 187 142 46

% 43,1 28,38 21,55 6,98

Полученные результаты отражены в статье: Шарапова Н.М., Шарипов Т.А. Социокульту-ральные особенности суицидов в Таджикистане //Сборник научных статей 61-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. -Душанбе - 2013. - С. 303-304.

Отравление медикаментами и уксусной кислотой чаще избирали женщины -210 человек (53,2%). Мужчины избирали данный способ реже - 74 человек (28%). Мужчин, выбравших уксусную кислоту в качестве вещества для суицида, в исследуемых группах не оказалось.

При самоповешения преобладали лица мужского пола - 129 человек (50%) против 56 лиц женского пола (14,2%). Если сравнить число суицидов через самоповешение в разрезе регионов, то можно отметить низкий их удельный вес в городе Душанбе, как среди мужчин, так и среди женщин (13 мужчин-14,1% и 1 женщина - 0,6%). Тогда как в других регионах эти показатели значительно выше, что говорит о том, что данный, более травматичный, брутальный вид суицида менее приемлем для лиц, более образованных, проживающих в столице.

Говоря об этнокультуральных особенностях суицидов в Центральной Азии

1б

необходимо отметить, что самосожжение является одним из традиционных способов самоубийства среди женщин в Таджикистане (Нуриддинова М.А., 1994; Гулямов М.Г., Мухамадиев Д.М.,1997; Мухамадиев Д.М., Ганиев Ф.М., 2009). По результатам проведенных нами исследований оказалось, что самосожжение как способ суицида избрали не только женщины - 122 человека (19%), но и мужчины -20 человек (3%). Следует отметить, что частый способ применения самосожжения по сравнению с другими методами аутоагрессивных действий среди некоторой категории суицидентов, связан с доступностью легко воспламеняющихся жидкостей в Таджикистане (керосин, дизтопливо «солярка» и др.) из-за регулярных и частых отключений электроэнергии населению, особенно в зимний период по причине её катастрофической нехватки. В связи с этим большая часть населения Таджикистана запасается керосином, дизтопливом и другими легко воспламеняющимися жидкостями. В целом самосожжение как способ суицида был избран в 142 случаях (22%).

Саморанение от огнестрельного и холодного оружия, острых предметов по данным наших наблюдений встречалось исключительно у мужчин - 19 человек (2,9 % от общего числа суицидов) против одной женщины. В возрастной группе старше 60 лет самоповреждения и саморанение среди суицидентов не зарегистрировано. Использование огнестрельного оружия как способа суицида наблюдалось только в двух случаях среди военнослужащих.

Глотание различных предметов в виде гвоздей, шурупов, швейных игл, бритвенных лезвий наблюдалось только среди мужчин (военнослужащие, солдаты -срочники) - 13 человек (2%).

Падение с высоты или под автотранспорт зарегистрировано у 9 мужчин (1,4%) и 2 женщин (0,3%), утопление зафиксировано в 4 случаях только у женщин (0,3 %).

Таким образом, суицидальные попытки совершались наиболее опасными для жизни способами - отравлением медикаментами (но-шпа, димедрол, амитриптил-лин, азалептин, феназепам и др.), сильными кислотами, самоповешением, самосожжением, саморанением, глотанием различных предметов и падением с высоты.

Анализ взаимосвязи суицидов с местом проживания показал, что наибольшее число суицидов совершается сельскими жителями - 353 человека, что составило 53,6 % от общего числа случаев. На втором месте жители города - 306 человек (46,4 %). Надо отметить, что в наиболее промышленно развитых регионах страны число городских суицидентов значительно превышает число сельских, как среди женщин, так и среди мужчин, что связано с лучшей выявляемостью и обращаемостью городского населения в лечебно-профилактические учреждения. Так, по результатам нашего исследования, в Согдийской области, наиболее развитом промышленном регионе Таджикистана, число городских суицидентов превалирует над сельским как среди мужчин (42 против 22), так и среди женщин (31 против 19). Тогда как в Хатлонской области (где более низкий уровень жизни, высокие показатели безработицы, связанные с последствиями гражданской войны, охватившей большую территорию этой области) отмечаются диаметрально противоположные результаты - городских мужчин-суицидентов зарегистрировано 19 случаев против 63 жителей села, городских женщин-суицидентов - 19 против 72 жителей села. Таким образом, с одной стороны, по удельному весу самоубийств сельская местность (53,6 %) является суицидоопасным регионом страны, с другой — в столице лучше выявляемость и обращаемость суицидентов в лечебно-профилактические учреждения.

Абсолютное количество суицидов было больше в г. Душанбе (39,3%), а самое меньшее их количество в отдельных районах республиканского подчинения, что составило 17,1%.

Наиболее вероятными днями совершения суицидов явились четверг (116 случаев - 18%) и понедельник (107 случаев - 16%), что подтверждается многими исследователями [60, 30]. Наименьшее количество суицидов зарегистрировано в воскресенье - 71 случай (11%). Последнее связано с тем, что по выходным обычно семья собирается дома и, учитывая, что семьи в Таджикистане многодетные и большие, по-видимому, у потенциального суицидента остаётся меньше возможностей осуществить свой замысел.

Анализируя распределённость суицидов по времени суток, надо отметить, что

18

максимум суицидов наблюдается в вечернее время суток - 284 случая (43%) и значительно реже в дневное время суток - 241 (37%), наименьшее число суицидов приходится на утренние часы 134 (20%). Приведенные нами данные, с одной стороны, противоречат литературным данным о наибольшей суицидоопасности раннего утра (пред - и послерассветных часов суток), с другой - могут позволить более рационально планировать деятельность суицидологических служб, в особенности, телефонов доверия.

Выявленное нами сезонное распределение суицидов выглядит следующим образом: на весенние месяцы приходится 198 случаев (30%), осень - 152 случая (23%), лето - 159 (24%) и зима - 150 случаев (23%). Максимальные значения частоты суицидов у лиц женского пола приходятся на весенний период - 133 случая (34%), у мужчин - на зимний период (86 случаев -33%), что связано отчасти с тем, что в весенне-летний период времени года большая армия мужского населения страны находится в трудовой миграции.

Среди суицидентов наибольший процент составили домохозяйки (42%), затем следуют временно не работающие лица (12%). Наименьшее число суицидентов приходится на студентов высших учебных заведений (1%). В число суицидентов вошли также инвалиды по общему заболеванию (8%) и к великому сожалению дети младшего и старшего школьных возрастов (10%). Следует отметить, что 42% суицидентов или 279 домохозяек, которые составляют 70% от общего числа женщин суициденток (395 чел.) не заняты общественно полезным трудом, что отличается от данных Гладышева М.В. (2006), результаты исследований которого дают незначительную долю категорию домохозяек от общего числа суицидентов. Вместе с тем, они занимаются воспитанием детей, домашним хозяйством, уходом за стариками, так как в Таджикистане традиционно семьи большие, многодетные и в одной семье нередко проживают 3-4 поколения, что можно отнести к этно-культуральным особенностям населения. Среди суицидентов военнослужащие составили всего лишь 2%, что отнюдь не говорит об их низком числе в этой группе исследуемых лиц. По всей видимости, это связано с трудной доступностью к

медико-статистической документации соответствующих структур.

19

Клинико-психопатологический анализ был проведен по 137 историям болезни и амбулаторным картам лиц, состоявших на учёте у психиатра и совершивших завершённые и незавершённые суициды. Из общего числа исследованных нами суицидентов (659) этот контингент составил 21% (137 человек). Изучение этого аспекта проблемы позволило установить, что удельный вес суицидентов находившихся в поле зрения психиатров не высок и составляет всего лишь 21%. Результаты нашего исследования показали низкую вьивляемость данной категории больных психиатрическими службами и семейными врачами, а также малообразованность населения в вопросах психического здоровья, малую доступность специализированной психиатрической помощи населению в горных районах республики. При этом своевременно не распознанное психическое заболевание вполне может способствовать возникновению суицидального поведения.

Среди суицидентов с психическими расстройствами (137 чел.) было больше зарегистрировано лиц мужского пола - 80 человек, что составило 58 %, женщин -57 человек, соответственно 42%. Несмотря на то, что до сегодняшнего дня остаётся не исследованной связь между частотой суицидов и социальной ситуацией в Таджикистане, можно отметить, что миграционные процессы в стране влияют на тендерный показатель суицидов в нашей стране, как среди здорового населения, так и среди психических больных. Это подтверждается тем, что подавляющее число мужчин молодого, трудоспособного возраста Таджикистана круглогодично находятся в вынужденной трудовой миграции за пределами своей страны. Возможно, этим и объясняется тот факт, что большая часть суицидентов в нашем исследовании составили лица женского пола. Все исследованные этой группы жили в семьях, по-видимому, это связано с тем, что нередко религиозные деятели (муллы), лицам с психическими расстройствами рекомендуют жениться или выйти замуж «с целью исцеления».

В прошлом больше суицидальные попытки среди психически больных предпринимали лица женского пола (52% против 48% среди лиц мужского пола). Согласно статистике мужчины в три раза чаще кончают жизнь самоубийством, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в четыре раза

20

больше, чем мужчины (ИванецН.Н. с соавт., 2006).

Клинико-психопатологический анализ историй болезни и амбулаторных карт психически больных показал, что основным симптомом, способствующим совершению суицидов, была депрессия в рамках депрессивно-галлюцинаторного, депрессивно-параноидного вариантов шизофрении либо депрессивного синдрома с суицидальными тенденциями, что подтверждает данные многих исследователей.

У исследованных суицидентов в 48% случаях (65 человек) была выявлена шизофрения, что совпадает с результатами исследования Ваулина C.B. (1997), Гла-дышева М.В. (2006). Среди типов течения болезни преобладала параноидная шизофрения с эпизодическим типом течения (45 больных). Стойкие суицидальные тенденции были связаны с наличием депрессивно-галлюцинаторной, депрессивно-параноидной, галлюцинаторно-бредовой симптоматики угрожающего содержания, дисморфоманической симптоматики. Депрессивный синдром с суицидальными тенденциями составил 35%. Суицидальные тенденции при эпилептической болезни были выявлены в 13% случаев, что определялось широким кругом психопатологических расстройств, социальных предпосылок в этой нозологической группе. Аффективные и невротические расстройства, связанные со стрессом, внутрисемейными конфликтами и конфликтами с обществом, в клинической картине психопатий определяют небольшой процент (4%) суицидальных тенденций в этой нозологической группе.

Анализируя структуру психических расстройств суицидентов надо отметить, что ведущим синдромом являлся депрессивно-параноидный (33%), далее следует депрессивно-галлюцинаторный (25%), затем галлюцинаторно-параноидный (18%) синдром. Преобладание этих синдромов объясняется тем, что почти половина суицидентов (48%) страдали шизофренией, а как известно депрессивно-параноидный, депрессивно-галлюцинаторный синдромы суицидоопасны за счёт депрессии и отсутствия критики к галлюцинаторным и параноидным переживаниям.

Самым распространённым способом суицида является самоповешение (85 чел., 62%), затем отравление медикаментами (30 чел., 22%), на третьем месте -

21

глотание различных предметов (13 чел., 9%), падение с высоты (4 чел., 3%) и саморанение (5 чел., 4%). Среди способов суицида среди психически больных на первом месте самоповешение (62%), что традиционно наблюдается во многих странах, на втором — отравление медикаментами (22%), на третьем глотание различных предметов (9%), затем следуют аутоагрессивные действия в виде саморанений и самоповреждений острыми и колющими предметами (4%) и падение с высоты (3%).

Лица таджикской национальности составили 60%, на втором месте - русские (16%), затем татары (15%) и узбеки (12%).

Известно, что среди всех основных мировых религий ислам отличается жёстким и непримиримым отношением к самоубийству, относящим его к одному из самых тяжких грехов. С учётом преобладающей доли мусульман среди населения и их высокой религиозности, это является мощным сдерживающим фактором самостоятельного ухода из жизни (Положий Б.С., Гладышев М.В., 2007). Сопоставляя вышесказанное и высокий удельный вес суицидов среди таджиков, следует, что высокая набожность мусульманского населения вряд ли оказывает существенное влияние на уровень частоты суицидов в Таджикистане.

Максимальная частота суицидов пришлась на весеннее время года (64%), на втором месте - осень(19%), на третьем - зима (10%), минимальная - лето (7%). Вероятно сезонные, весенне-осенние обострения психических заболеваний провоцируют совершение суицидальных действий. Не исключается, что сезонные (весенне-осенние) обострения связаны с материальным неблагополучием и се-мейно-бытовыми проблемами, в связи с выездом мужчин-кормильцев (нередко нескольких человек из одной семьи) в трудовую миграцию.

Практически все суициденты (лица с психическими расстройствами) - неработающие (61%) или инвалиды по общему заболеванию (39%).

Завершённые суициды отмечались у 111 (81%) больных, в 26 (19%) случаях -незавершённые суициды, что значительно отличается от результатов исследования в общей группе суицидентов, в которой 251 (38,%) случаев выпало на долю завершённых и 408 (61,5%) незавершённых аутоагрессивных действий.

22

По нашему мнению, незначительные цифры лиц с психическими расстройствами (21%) отражают не столько действительно малое число психически больных среди самоубийц, сколько их низкую обращаемость к психиатрическим службам. При этом своевременно не распознанное психическое заболевание вполне может способствовать возникновению суицидального поведения.

Результаты проведенного исследования выявили лишь частичную картину самоубийств в Республике Таджикистан. Определённые (вышеперечисленные) сложности, возникшие при проведении исследования, связаны с отсутствием учёта в регистрационных медицинских картах сведений о виде смерти и некоторыми этнокультуральными особенностями населения Республики Таджикистан (сокрытие фактов самоубийств родственниками суицидентов, регистрация суицидов как ненасильственная смерть или несчастный случай).

Анализ долгосрочных программ и мероприятий по профилактике самоубийств, исследований по изучению их причин в Республике Таджикистан показал, что все они носят разрозненный, недостаточно скоординированный характер, что естественно, принципиально влияет на их эффективность. Вместе с тем, надо отметить, что осуществляемые в настоящее время меры по профилактике самоубийств, направлены в первую очередь на лиц, страдающих психическими заболеваниями и состоящих на учёте у психиатра. Практически отсутствуют мероприятия по профилактике самоубийств среди населения. Недостаточно информативна в этом направлении и работа средств массовой информации.

Результаты настоящего исследования показали, что в республике существует крайне срочная необходимость создания специализированной суицидологической службы на государственном уровне. Действенные результаты работы данной службы и успешное решение задач профилактики суицидального поведения зависят от формы организации специализированной суицидологической помощи населению Республики Таджикистан. Существенное значение для эффективной организации суицидологической помощи населению имеет знание этнокульту-ральных особенностей суицидального поведения - способ и время совершения

самоубийства, его условия, обстоятельства и мотивация, сезонность суицидов,

23

наличие алкогольного опьянения в момент их совершения, наличие в прошлом суицидальных попыток. Надо отметить, что по данным ВОЗ (Справочник ВОЗ «Здоровье для всех», 2000) в Таджикистане лишь 7% умерших подвергаются патологоанатомическому вскрытию. Зачастую родственники суицидентов, боясь огласки, за вывеской «несчастный случай» всячески скрывают суицидальные попытки и факт завершённого суицида (Мухамадиев Д.М., Ганиев Ф.М., 2009) чтобы достойно похоронить умершего, что можно также отнести к этнокульту-ральным особенностям суицидов в нашей стране.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного исследования выявили лишь частичную картину самоубийств в Республике Таджикистан. Определённые сложности, возникшие при проведении исследования, связаны с отсутствием учёта в регистрационных медицинских картах сведений о виде смерти и некоторыми этнокультуральными особенностями населения РТ (сокрытие фактов самоубийств родственниками суицидентов, регистрация суицидов как ненасильственная смерть или несчастный случай). Эти обстоятельства усложняют работу по профилактике суицидов в РТ; в том числе - выделение в популяции групп повышенного риска аутоагрес-сивного поведения, а также определение в его формировании роли социально-демографических, клинических и этнокультуральных факторов.

Поскольку первичный материал был собран путем активного поиска, указанные выше сложности при проведении исследования нашли свое отражение в пропорциях числа исследованных случаев в регионах: 259 случаев (39,3%) в г. Душанбе, 173 случая (26,3%) в Хатлонской области, 114 случаев (17,3%) в Согдийской области и 113 случаев (17,1%) в районах республиканского подчинения.

2. Из общего числа обследованных погибло 251 человек (38,1%), 408 (61,9%) — удалось спасти в результате неотложных (в том числе - реанимационных) ме-

роприятий. 395 наблюдений представлены женщинами (59,9%), 264 наблюдения - мужчинами (40,1%). Риск формирования суицидального поведения был наиболее характерен для возрастных групп 20-39 (р<0,001) и 15-19 лет (подростки) (р<0,001). Причём, в обеих возрастных группах достоверно (р<0,001) преобладали лица женского пола. К тому же достоверно установлено (р=0,010), что в относительно небольшой возрастной группе (55 лет и старше) преобладали мужчины.

В исследованной совокупности случаев суицидов достоверно преобладали сельские жители (53,7% случаев; р=0,044). Причём, относительный риск суицидов среди сельского населения был достоверно выше в Хатлонской области (р<0,001) и районах республиканского подчинения (р<0,001).

Следует отметить, что среди женщин относительный риск суицидов был выше у лиц с низким уровнем образования (р<0,001); среди мужчин, напротив - у лиц с высшим и незаконченным высшим образованием (р<0,001).

Кроме того, путем математического моделирования, выявлена роль в формировании аутоагрессивного поведения иных социально-демографических факторов в группах, дифференцированных по региональному и тендерному факторам.

3. Наибольшие шансы выживания после суицидальной попытки были зарегистрированы в г. Душанбе (4,323 к 1;р<0,001). В Хатлонской и Согдийской областях напротив, достоверно преобладали случаи завершённых суицидов. В Хатлонской области это соотношение составило 3,394 к 1 (р<0,001), в Согдийской — 1,483 к 1 (р=0,016). Особое внимание следует обратить на взаимосвязь исхода суицида с тендерным фактором. Так, согласно имеющимся данным, прогностическое соотношение числа завершённых суицидов у мужчин и женщин составило 1,665 к 1 (р<0,001), то есть пропорция между мужчинами и женщинами значительно меньше, чем по данным государственных статистических данных (2,42 к 1).

Достоверно установлено, что непсихопатологические мотивы суицида могут наблюдаться почти в четыре раза чаще (3,873 к 1; р<0,001).

В исследованной совокупности случаев суицидов достоверно преобладали отравления (284 случая - 43 %; р<0,001) и самоповешение (185 случаев - 28 %;

25

р<0,001).

4. Среди лиц с психической патологией соответственно на первом месте стоит самоповешение (85 человек - 62%), на втором - отравление медикаментами (30 человек - 22%), на третьем - глотание различных предметов (13 человек -9%).

Миграционные процессы влияют на тендерный показатель суицидов в Таджикистане, как среди здорового населения, так и среди психически больных. Незначительные цифры лиц с психическими расстройствами (21%) отражают не столько действительно малое число психически больных среди самоубийц, сколько их низкую обращаемость в психиатрическую службу. Клинико-психопатологический анализ историй болезни и амбулаторных карт психически больных показал, что основным симптомом, способствующим совершению суицидов, была депрессия в рамках депрессивно-галлюцинаторного, депрессивно-параноидного вариантов шизофрении либо депрессивного синдрома с суицидальными тенденциями, что подтверждает данные многих исследователей.

5. Результаты исследования требуют незамедлительного создания специализированной суицидологической помощи населению РТ на государственном, правовом уровне. На базе Республиканской клинической психиатрической больницы Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ необходимо создать суицидологический центр, а других районах Таджикистана - кризисные отделения, палаты и кабинеты. Существенное значение для эффективной организации суицидологической помощи населению имеет знание этнокульту-ральных особенностей суицидального поведения - способ и время совершения самоубийства, его условия, обстоятельства и мотивация, сезонность суицидов, наличие в прошлом суицидальных попыток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ долгосрочных программ и мероприятий по профилактике самоубийств, исследований по изучению их причин в РТ показал, что все они носят разрозненный, недостаточно скоординированный характер, что естественно, принципиально влияет на их эффективность и это диктует необходимость проведения крупномасштабного, финансируемого государством, исследования различных аспектов суицидов среди населения страны.

2. Осуществляемые в настоящее время меры по профилактике самоубийств, направлены в первую очередь на лиц, страдающих психическими заболеваниями и состоящих на учёте у психиатра. Практически отсутствуют мероприятия по профилактике самоубийств среди населения. Недостаточно информативна в этом направлении и работа средств массовой информации. Всё это требует разработки и внедрения в учебные программы медицинских колледжей, ВУЗов страны, в программы последипломного образования медицинских работников кратковременных курсов по своевременному выявлению лиц с суицидальными тенденциями и профилактике суицидов среди населения с учётом их этнокультуральных особенностей.

З.С целью совершенствования мероприятий по предотвращению суицидов следует разработать методические рекомендации по профилактике суицидов среди населения с учётом выявленных в результате проведенного исследования их этнокультуральных особенностей для семейных врачей, педагогов общеобразовательных учреждений страны, родителей, членов семей, лидеров общин и религиозных деятелей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шарипов, Т.А. Роль общественной организации «Союз поддержки психического здоровья» в решении актуальных проблем населения Республики Таджикистан / Т.А. Шарипов, Н.М. Шаропова, М.Н. Малахов, П.М. Шаропова // Материалы конференции «Интеллектуальный потенциал гражданского общества». -Душанбе. - 2005. - С.178-185.

2. Шаропова, Н.М. Суициды в Республике Таджикистан / Н.М. Шаропова, Т.А. Шарипов // Вестник психиатрии и медицинской психологии Чувашии. -

2007. №.3 - С. 42-45.

3. Шарипов, Т. А. Особенности суицидологической ситуации в Таджикистане / Шаропова Н.М.// Журнал «Вестник Авиценны» №1, - г. Душанбе. -

2008. - С.69-73.

4. Салихова, А. Вопросы реабилитации психически больных с суицидальными тенденциями / А. Салихова, Т.А. Шарипов, Н.М. Шаропова // «Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения» : Материалы годичной конференции молодых учёных-медиков и студентов ТГМУ. - Душанбе, 2009. - С. 179-181.

5. Шаропова, Н.М. Роль алкоголя при суициде / Н.М. Шаропова, Т.А. Шарипов // «Современная медицина и новые технологии» : Материалы 57-ой научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали иб-ни Сино. - Душанбе, 2010 - С. 168-170.

6. Юсупов, А.Б. Предварительные данные по суицидам в Хатлонской области / А.Б. Юсупов, Г.Б. Хасанова, Т.А. Шарипов // «Современная медицина и новые технологии» : Материалы 57-ой научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2010. - С. 304306.

7. Зокиров, А.Х. Суицидологическая ситуация в районе Рудаки РТ в 2008 г. и пути её профилактики./ А.Х. Зокиров, Т.А. Шарипов, Н.М. Шаропова // «Современная медицина и новые технологии» : Материалы годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов-медиков ТГМУ им.

28

Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2010. - С. 233-234.

8. Шаропова, Н.М. Омилхои худкуши дар Чумхурии Точикистон / Н.М. Ша-ропова, З.Х. Нисанбаева, А.Х. Зокиров, Т.А. Шарипов // Мачаллаи илми-амали «Авчи Зухал». - Душанбе, 2010. - С.76-69.

9. Шаропова, Н.М. Социокультуральные особенности суицидов в Таджикистане / Н.М. Шаропова, Т.А. Шарипов // Сборник научных статей 61-го годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. - Душанбе, 2013 - С. 303-304.

10. Шаропова, Н.М. Социально-демографические и этнокультураль-ные аспекты суицидов в Республике Таджикистан / Н.М. Шаронова, Т.А. Шарипов // Журнал «Вестник Авиценны». - 2014. - №3. - Т. 60. - С. 115-119.

11. Шарипов Т.А. Клинико-психопатологические и социодемографи-ческие аспекты суицидального поведения психически больных / Т.А. Шарипов // Журнал «Вестник Авиценны». Принята в печать и будет опубликована в №4 журнала за 2014 г.

Подписано в печать: 20.11.2014 Тираж: 100 экз. Заказ №440 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.