Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Самоубийство как социально-психиатрическая проблема

На правах рукописи УД К 616.89-0С8. 441. 44: 301. 151.

АНИ СКИН ДМИТРИЙ БОРИСОВИЧ

САМОУБИЙСТВО КАК СОЦИАЛЬНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ

ПРОБЛЕМА

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

О?

£

ск

О}

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научные руководители - член-корр. РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Н.М.Жариков;

кандидат экономических наук А.Е. Иванова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.А. Тихоненко; кандидат медицинских наук В.В. Антонюк

Ведущее учреждение: Научный центр психического здоровья РАМН

¡иа£>

Защита состоится

&С4С ,997

г. в часов

на заседают Диссертационного совета Д.074.05.04. при Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская площадь, д. 1)

1997 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

А.Д. Соловьева

1.0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. С 50-60 - х годов нашего 1летия распространение самоубийств в большинстве промышленно шитых стран приобрело характер "большой эпидемии", сопровож-ощейся снижением среднего возраста совершения суицида (Хроника 3, 1960, 1968; Отчет о совещании ВОЗ, 1981). Самоубийство входит в :ло 5-10 наиболее распространенных причин смерти в странах Евро-(Отчет о совещании ВОЗ, 1981), а среди подростков и молодежи в 5 г. они были в зависимости от страны первой, второй или третьей 1более распространенной причиной смерти (Европейская серия ВОЗ ;оровье для всех", 1991).

Российская Федерация не является исключением. Напротив, в ряде ¡ликаций последних лет акцентируется факт необычайно быстрого та распространенности самоубийств в нашей стране (Постовалова I., 1989; Войцехович Б.А., Редько А.Н., 1994; Иванова А.Е., 1994; шова А.Е., Ермаков С.П., 1995). Так, с 1965 по 1984 год уровень суи-(ов в СССР вырос на 70%. Последовавшее затем кратковременное жение показателей самоубийств в 1984-1987 гг., связанное с влияни-антиалкогольной кампании, вновь сменилось увеличением уровня цидов уже в 1988-1989 гг. (Постовалова Л.И., 1989). За период 19873 гг. смертность от данной причины выросла на 22.9% (Дмитриев [., Бруй Б.П., 1994). Причинами смерти, обусловившими максималь-! потери трудового потенциала населения России в 1993 г., являлись йства и самоубийства. Потери от каждой из этих причин превышали овые от всего класса новообразований, а от убийств и самоубийств сте взятых были больше, чем ото всех сердечно-сосудистых и инфек-

ционных болезней (Киселев А.С., Иванова А.Е., Ермаков С.П. и соавт 1994).

Несмотря на вытекающую отсюда важность проблемы, исследоваь она далеко не достаточно. В конце 30-х годов в нашей стране все сощ ально-эпидемиологические исследования по суицидологии были сверн; ты и фактически запрещены, а немногочисленные публикации на су: цидологическую тематику были посвящены исключительно узкоклшп ческим аспектам. Работы, содержащие подробный статистический ащ лиз проблемы, вновь стали публиковаться лишь в начале 70-х годо! однако вплоть до 1989 г. большинству из них сопутствовал гриф "Дл служебного пользования" или "Секретно". Очевидно, что закрыты: характер темы отрицательно сказывался на глубине ее разработки.

В соответствии с известными результатами, фактор психического не здоровья является одним из наиболее важных в суицидогенезе населе ния. Вместе с тем, конкретные оценки доли психически больных сред самоубийц варьируют в широких пределах по данным разных исследо вателей. При этом в одних публикациях приводятся цифры, близкие ] 100% (Robins Е. et al., 1959; Dorpat Т., Ripley H.S., 1960; Barraclough В. e al., 1974), в других - не превышающие 30% (АмбруМова А.Г. и соавт. 1986; Przybylakova Н., 1959; Dytrych Z. et al., 1962). Такое разнообразь оценок связано с особенностями диагностики психических расстройств полнотой их учета и регистрации в различных странах.

Известно, что показатель потерь продолжительности жизни вследст вие той или иной причины смерти является основным для оценки значи мости данной причины смерти. В медико-демографической литератур( имеется достаточно много иссле-дований, посвященных проблема?.: оценки потерь средней продолжительности жизни населения (в том чис

[е вследствие самоубийств). Вместе с тем в применении к психически ¡ольным данная проблема не разрабатывалась.

ЦЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование было предпринято с целью проанализиро-)ать феномен психического нездоровья как фактор риска самоубийства I оценить потери продолжительности жизни вследствие самоубийств :ак у самих больных, так и в населении.

В рамках данной цели решались следующие ЗАДАЧИ :

- Изучить факторы, влияющие на распространенность самоубийств :ак в общей популяции, так и среди психически больных.

- Оценить роль феномена психического нездоровья в суицидогенезе ¡а селения.

- Выявить среди психически больных группы повышенного суици-ильного риска.

- Определить роль самоубийств в структуре смертности общей попу-гадш и психически больных и оценить потери продолжительности кизни больных и населения вследствие самоубийств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые приводится оценка вклада социального компонента в суи-щдогенез психически больных, полученная на основе сравнительного ^следования региональных особенностей частоты суицидов в населе-ши и среди психически больных.

Впервые дается комплексная сравнительная оценка суицидов как тричины смерти населения и психически больных, выраженная в поте-эянных годах ожидаемой продолжительности жизни.

Впервые приводится сравнительная оценка потенциального выигрыша в продолжительности жизни для самих сувдидентов, как здоровых, так и психически больных, при условии ликвидации суицидов как причины смерти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования позволяют оценить резервы увеличения продолжительности жизни психически больных и населения при условии ликвидации самоубийств. Следовательно, они важны для оценки значимости самоубийств как причины смерти психически больных и общей популяции.

Сведения о группах повышенного суицидального риска среди психически больных имеют непосредственное значение для профилактики самоубийств среди этих больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Самоубийства являются одной из существенных причин смерти как населения в целом, так и психически больных, приводящей к значимым потерям продолжительности жизни, прежде всего для самих суици-дентов.

2. Феномен психического нездоровья не является ведущим фактором суицидального риска в общей популяции. Большую часть самоубийц составляют психически здоровые люди.

3. Факторы и группы риска совершения самоубийства в общей популяции и в популяции психически больных значительно различаются между собой.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-яедовательских работ кафедры психиатрии 2 лечебного факультета 4А им. И.М. Сеченова по теме "Роль и значение внешних и внутрен-; факторов в формировании и динамике психических нарушений" (№ . регистрации 01930006480). Апробация диссертации проведена 22 [ 1997 года на конференции клиники и кафедры психиатрии 2 лечеб-'о факультета ММА им. И.М. Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликована 1 печатная работа, 2 работы ны в печать. Список работ приводится в конце евиореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Объем диссертации состзвляет--£/£ страниц машинописного текста, ссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, штических рекомендаций, списка литературы, содержащего 179 ис-цшков на русском языке и /^источников на иностранных языках, а ;же приложений. Приложения включают показатели распространен-;ти самоубийств и среднего возраста их совершения в населении Рос-I и ее регионов, показатели частоты суицидов среди психически боль-х по регионам России; таблицы (демографические модели) дожития I общей популяции, для психически больных и для суицидентов; таб-ды, содержащие модельные расчеты возрастной структуры контин-(та психически больных в 1987 и 1992 гг. Помимо приложений, дис-(тация иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе были использованы сведения государственной статистики с смертности населения; данные отчетности о контингентах психически больных, а также материалы информационной системы по психиатрии НЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

В работе были применены следующие научные методы: клинике-статистический, эпидемиологический, метод демографического моделирования.

Изучалась смертность от суицидов в населении и ее динамика пс Российской Федерации в целом и по отдельным административным единицам за период 1989-1993 гг. При этом в качестве показателя, характеризующего суицидологическую обстановку, был использован стандартизованный показатель смертности от самоубийств.

На территории Российской Федерации было выделено 10 групп регионов, относительно однородных по показателям, характеризующим суицидологическую обстановку. При этом использовалось два показателя: уровень распространенности суицидов в 1990 г. и темп его роста за период 1990-1993 гг. Типология территорий осуществлялась с использованием методов многомерной классификации (алгоритм кластеризации Уорда).

Кроме того, были рассчитаны и проанализированы показатели рас-про-страненности самоубийств среди психически больных, состоящих под диспансерным наблюдением и учитываемых консультативно, в сравнении с показателями распространенности суицидов в общей популяции. Анализ проводился по данным за 1993-1994 гг. по России в целом и по отдельным административным единицам. При этом использовались интенсивные показатели: распространенность самоубийств на 100 тысяч больных и на 100 тысяч населения соответственно. Для выявления

взаимосвязей между частотой суицидов в населегаш и среди психически зольных применялось вычисление коэффициентов корреляции и детерминации, что давало возможность судить о степени взаимообусловленности уровней распространенности самоубийств в населении и среди зольных общими факторами. При исчислении коэффициентов корреляции из рассмотрения исключался ряд административных единиц, пока-1атели распространенности суицидов на территории которых либо бы-ш явно неправдоподобны, представляя собой статистические артефакты, либо характеризовали особую, существенно отличающуюся от об-цероссийскон, суицидологическую ситуацию, обусловленную влиянием [ополнительных факторов.

В последующем была изучена смертность от самоубийств в популя-ц-ш психически больных г. Москвы за период 1984-1992 гг (всего 2038 лучаев) в сравнении со смертностью от самоубийств в общей популяции г, Москвы в 1991 г. (1488 случаев). Анализ проводился с разбивкой [а мужской, женский и оба пола в различных возрастных группах. Воз-астные группы были составлены по пятилетним интервалам. Опреде-ение влияния самоубийств на продолжительность жизни населения и сихически больных, а также на основные экономико-демографические оказатели, осуществлялось на основе анализа таблиц смертности дожития) населения. Были исчислены простые и условные (с исключе-ием смертности от суицидов) таблицы смертности как для общей попу-яции г. Москвы, так и для психически больных. Кроме того, были рас-штаны таблицы смертности для самих суищщентов.

2.РЕЗУЛЪТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ региональных особенностей частоты самоубийств и показателей среднего возраста совершения самоубийства за период 19891993 гг. обнаружил неблагоприятные тенденции, отмечавшиеся ранее и другими отечественными авторами (Постовалова Л.И.,1989; Войцехо-вич Б.А., Редько А.Н., 1994; Иванова А.Е., 1994; Иванова А.Е., Ермаков С.П., 1995): быстрый рост распространенности суицидов и их "омоложение". Так, прирост стандартизованного показателя смертности от самоубийств в России составил в 1991 г. 1.9%, в 1992 г. - 14.1%, а в 1993 г. - 17.6% по отношению к предшествующему году. К 1993 г. значение показателя достигло цифры 38.0 (по общемировым стандартам значение, превышающее 30.0, считается крайне высоким). Средний возраст самоубийства, составлявший в 1990 г. 49.9 лет, к 1991 г. снизился до 48.7, к 1992 г. - до 47.6, а к 1993 г. - до 46.2 года. Мы разделяем мнение других авторов, которые связывают данные тенденции с отрицательным влиянием социально-экономического кризиса в стране, а именно со снижением уровня жизни широких масс населения, распространением безработицы, девальвацией традиционных ценностей и идеалов.

Показано, что в суицидологическом контексте население России не представляет собой единой совокупности. На территории страны можно выделить десять групп регионов, резко различающихся между собой по показателям распространенности суицидов и темпам их роста. Различия связаны, в первую очередь, с влиянием факторов социально-экономического характера (чем ниже уровень социально-экономического развития региона, тем, как правило, выше распространенность самоубийств на его территории, и наоборот), а также этнографических (прежде всего религиозных) особенностей населяющих тот

иной регион народов. Так, группы административных единиц с меньшими в России показателями распространенности суицидов и зами их роста составили республики Северного Кавказа, населенные имущественно мусульманскими народами. Относительно хорошо иомически развитые области Центральной Европейской России и юджья также сформировали группу территорий, характеризующую-юстаточно благоприятной суицидологической ситуацией. С другой ¡зоны, ряд административных единиц Урала, Восточной Сибири, опейского Севера и Волго-Вятского района, характеризующихся обокостью экономики и слабым развитием производственной ин-¡структуры, дали величины вышеупомянутых показателей, намного выша-ющие среднероссийский уровень.

При анализе показателей распространенности самоубийств сдеди хически больных, состоящих на диспансерном учете, в различных' ионах России (оценивались данные за 1993-1994 г.) было выявлено, они намного превосходят аналогичные показатели в общей популя-I (в 1993 г. среднее значение показателя по российским территориям тавило 38.5 на 100 тысяч в общей популяции и 84.6 на 100 тысяч тоящих на диспансерном учете больных). Распространенность суи-:ов среди консультативных больных, напротив, была меньше, чем в . цей популяции (в 1993-1994 гг. показатель по России составил 39.9 на | тысяч общей популяции и 18.8 на 100 тысяч консультативных боль-х). Последний феномен объясняется сложным сочетанием факторов, кнейшими из которых являются особенности возрастного состава шультатшшого контингента (преобладание молодых людей, реже [ершающих суициды), специфика нозологического состава данной шлы больных (развитие некоторых форм пограничных психических устройств, являющихся особым вариантом приспособительной реак-

шш личности на неблагоприятные обстоятельства, видимо, может играть роль антисуицидального'фактора), возможность контакта с психиатром и получения помощи в кризисных ситуациях, постановка и перевод большинства больных с серьезными суицидальными тенденциями на диспансерный учет.

При сравнении показателей распространенности самоубийств среди диспансерных психически больных с аналогичными показателями для общей популяции по различным регионам Российской Федерации было установлено, что две вышеуказанные группы показателей коррелируют друг с другом с коэффициентом корреляции, равным 0.557 и примерно на 31.8% определяются общими факторами (то есть преимущественно факторами социального характера). Аналогичные цифры для больных консультативного контингента составили 0.430 и 18.5% (к последним цифрам надо относиться с осторожностью ввиду малого числа наблюдений). Влияние социальных факторов на распространенность самоубийств среди психически больных было расценено как косвенное, обусловленное их первичным воздействием на полноту учета (и, соответственно, нозологический состав контингента) и уровень оказания психиатрической помощи (обеспеченность лекарствами, оборудованием, укомплектованность штатов и т.п. ). Другим фактором, влияющим на показатели распространенности суицидов среди психически больных в различных регионах, является, видимо, субъективизм подходов при регистрации причин смерти больных в различных регионах. Именно этим можно объяснить тот факт, что в ряде регионов (Архангельская, Иркутская, Читинская, Амурская, Томская области, Башкирия) показатели распространенности суицидов среди больных были ниже, чем в популяции, а в других - гораздо (многократно) выше (Карачаево-Черкессия, Хабаровский край, Калмыкия, Якутия, Тува и др.). Достаточно высокий

коэффициент вариации этих показателей (54.1%) также во многом является следствием упомянутого субъективизма оценок.

При анализе показателей распространенности незавершенных суицидальных попыток было выявлено, что суицидальные попытки гораздо чаще совершаются консультативными больными по сравнению с состоящими на диспансерном учете (в 1993 г. среднее значение показателя распространенности суицидальных попыток по территориям России составило 85.3.на 100 тысяч диспансерных больных и 249.8 на 100 тысяч консультативных). Необычно высокие показатели распространенности суицидальных попыток среди консультативных больных могут быть объяснены, с одной стороны, возрастным составом консультативного контингента (известно, что незавершенные суицидальные попытки, в отличие от завершенных самоубийств, чаще совершаются молодыми людьми) и с другой - нозологической структурой этого контингента (высокий процент лиц, страдающих психопатическими и психо-патоподобными расстройствами, часто совершающих демонстративные суицидальные попытки).

Показатели распространенности суицидальных попыток среди больных, состоящих на диспансерном учете и под консультативным наблюдением отличались очень высокой вариабельностью по регионам России, причем степень вариабельности показателей у консультативных больных была выше, чем у диспансерных (коэффициенты вариации были равны соответственно 153.5% и 71.0%). На наш взгляд такое разнообразие показателей может быть связано со значительной долей субъективизма в подходах к регистрации суицидальных попыток у врачей в различных регионах страны.

Показатели распространенности суицидальных попыток и завершенных самоубийств среди больных, состоящих на диспансерном учете

обнаружили тесную положительную связь (коэффициент корреляции 0.612). Наличие такой взаимосвязи свидетельствует о том, что территориальное распределение показателей распространенности суицидальных попыток во многом определяется теми же (в первую очередь социально-экономическими) факторами, что и завершенных самоубийств.

Аналогичной взаимозависимости в отношении консультативных больных вывявлено не было. Вероятно, это связано с крайней вариабельностью показателей распространенности суицидальных попыток в данной группе больных.

В соответствии с нашей приблизительной оценкой, доля яиц, страдающих психическими расстройствами среди суицидентов составляет около 11.0-15.7%. Максимальный вклад в суицидальную активность населения вносят неучтенные психически больные (6.2-10.9%). Из учтенных больных большую часть составляют состоящие на диспансерном учете пациенты (их вклад составил 3.4%). Вклад больных, состоящих под консультативным наблюдением, невелик (1.3%), также как и общий вклад больных алкоголизмом (2.5%).

Показатели средней продолжительности предстоящей жизни и потерь про-должительности жизни вследствие самоубийств в общей популяции были оценены по материалам за 1991 г. для населения г. Москвы, Данный год был избран для расчета в связи с тем, что в последующие годы влияние самоубийств на продолжительность жизни населения затушевывалось влиянием ряда других причин смерти, значение которых в условиях социально-экономического кризиса резко возросло.

Величина средней продолжительности жизни населения г. Москвы в данном году составила 65.95 лет. У мужчин она была равна 61.15 года, а у женщин - 70.13 года. Средняя продолжительность жизни суицидентов оказалась равной 50.54 года у обоих полов, 47.06 года у мужчин и

7.52 года у женщин. Таким образом было выявлено, что средняя про-олжительность жизни мужчин-суицидентов меньше таковой для общей опуляции мужчин на 14.1 года, соответствующий показатель для жен-щн составляет 12.6 года и для обоих полов - 15.4 года. Следовательно, амоубийства сокращают жизнь сушдщентов почти на четверть. При словии полной ликвидации самоубийств средняя продолжительность шзни всего населения составила бы 66.24 года, то есть возросла бы на ,29 года. У мужчин прирост оказался заметно выше, чем у женщин ^ответственно 0.40 и 0.17 года), что является следствием большей рас-ространенности самоубийств среди мужчин (24.7 на 100 тысяч мужчин 10.2 на 100 тысяч женщин по данным 1991 г. по г. Москве) , их боль-1ей доле в общей структуре смертности (1.87% у мужчин и 0.79% у жен-щн) и более молодого возраста их совершения (средний возраст смерти т суицида был равен 46.7 года у мужчин и 56.7 года у женщин).

На первый взгляд вызывают удивление столь незначительные масштабы потенциального выигрыша в продолжительности жизни населе-:ия при условии ликвидации самоубийств как причины смерти - всего .3 года. Однако надо иметь в виду, что это величина гипотетического величения продолжительности жизни для каждого родившегося. С уче-ом этого обстоятельства при условии полной ликвидации самоубийств бщий выигрыш в величине предстоящей продолжительности жизни сего населения России составил бы около 500 тысяч человеко-лет.

При анализе влияния самоубийств на смертность в рабочем возрас-е было показано, что полная ликвидация самоубийств позволила бы говысить средний возраст умерших в рабочем возрасте на 0.4% (0.6% у [ужчин и 0.3% у женщин). Среднее число лет предстоящей жизни в рабочем периоде возросло бы на 0.33% (0.57% у мужчин и 0.16% у жен-[щн). Было бы спасено 2.1% жизней лиц, умирающих в рабочем возрас-

те (2,2% мужчин и 2.0% женщин). Показатель участия населения в общественном производстве возрос бы на 0.46% (0.78% у мужчин и 0.21% у женщин).

При изучении 1738 случаев суицида, совершенных сотоявшими на диспансерном учете психически больными г. Москвы за период 19841992 гг. (1101 случай среди мужчин и 637 - среди женщин), было показано, что популяция психически больных суицидентов представляет собой особую, во многом отличную от общей популяции самоубийц, группу.

Средний возраст совершения суицида у больных оказался заметно моложе, чем в общей популяции (по данным за 1992 г. по г. Москве его величина составила 48.6 года у здоровых и 45.9 года у больных). Максимальная распространенность суицидов среди психически больных отмечалась в возрастном диапазоне 50-64 года (в общей популяции - в возрастах 70 лет и старше).

Соотношение лиц женского и мужского пола среди психически больных суицидентов также значительно отличалось от аналогичного показателя для общей популяции самоубийц, составив в среднем за интервал 1984-1992 гг. 1:1.7 (в то время как, по данным Б.А. Войцеховича и А.Н. Редько, в России в 1989 г. данный коэффициент составил для населения 1:3.9). Преобладание мужчин в структуре популяции психически больных суицидентов было целиком связано с их большей долей в структуре диспансерного контингента.

Распространенность самоубийств среди психически больных женщин, в противоположность тому, что известно относительно общей популяции, была выше, чем среди мужчин (так, в 1992 г. она составила 54.6 на 100 тысяч мужчин и 58.8 на 100 тысяч женщин). Данный феномен связан, видимо, с особенностями клинических проявлений психических заболеваний у разных полов, а именно с большей распространенностью

(епрессивных расстройств у женщин. С другой стороны, данное явление <ожет быть объяснено тем, что среди психически больных мужчин по ¡равнению с женщинами выше доля наркологических больных, в то фемя как по нашим данным распространность самоубийств среди этой сатегории пациентов сравнительно невелика (23.9 на 100 тысяч в 1992 г. 5 г. Москве).

Помимо вышесказанного, популяция психически больных суици-з;ентов отличается от общей популяции самоубийц своей стабильностью. В отличие от общей популяции, показатели распространенности самоубийств среди психически больных не обнаруживали отчетливой тенденции ни к снижению, ни к повышению в течение рассмотренного промежутка времени. Колебания показателя, отмечавшиеся на протяжении данного временного интервала, были обусловлены изменениями характера учета и степени охвата больных психиатрической помощью, отражавшимися на нозологическом составе диспансерного контингента. Они не были связаны с истинными изменениями распространенности суицидов среди психически больных. Почти без изменений оставалась и воэрастно-половая структура (средний возраст совершения самоубийства и соотношение полов) популяции психически больных суициденгов. Кроме того, почти не менялся удельный вес суицидов в общей структуре смертности психически больных.

Следовательно, можно заключить, что факторы социально-экономического кризиса практически не повлияли на показатели, характеризующие суицидологическую ситуацию среди психически больных в г. Москве. Здесь возникает кажущееся противоречие с приведенными выше данными, согласно которым показатели распространенности самоубийств среди психически больных в отдельных регионах России существенно различаются между собой, причем эти различия в зна-

читальной степени обусловлены именно влиянием социально-экономических факторов. Данный феномен может объясняться тем, что, несмотря на кризисную ситуацию, за рассмотренный период времени (1984-1992 гг.) в г. Москве, в силу занимаемого городом привилегированного положения, не произошло резкого снижения качества оказания психиатрической помощи. Видимо, именно по этой причине, несмотря на существенное падение численности контингента психически больных, в г. Москве не произошло увеличения распространенности самоубийств среди этих пациентов.

Нозологическая структура изученной нами популяции психически больных суицидентов представлена в таблице.

Таблица 1.

Нозологическая структура популяции психически больных самоубийц г. Москвы (за период 1984-1992 гг.).

Мужчины абсол. % Женщины абсол. %

Шизофрения 521 47.3 446 70.0

Алкоголизм (с алкоголь-ными пси- 400 36.4 47 7.4

хозами)

Другие психозы 73 6.6 91 14.3

Непсихотические расстрой- 106 9.6 51 8.0

ства (кроме алкоголизма)

Умственная отсталость 1 0.1 2 0.3

ИТОГО 1101 100 637 100

Как видно из таблицы, максимум суицидов был совершен больными шизофренией, как среди мужчин, так и среди женщин. На втором

[ссте по количеству самоубийств у мужчин был хронический алкого-изм. У женщин все нешизофренические психические расстройства играли сравнительно небольшую роль в суицидогенезе. Среди больных пизофренией обоих полов преобладали страдающие шубообразной зормой заболевания (44,5% больных шизофренией мужчин и 51.8% -кенщин), среди больных алкоголизмом - пациенты на второй стадии ¡олезни (соответственно 88.75% и 76.6%). Основу группы "другие психо-ы" составили больные маниакально-депрессивным психозом и циклотимией (41.1% мужчин и 41.7% женщин), а также пациенты с диагнозом 'другие органические психозы и слабоумие" (17.8% мужчин и 15.4% кенщин). Кроме того, среди женщин в данной группе была велика доля юльных инволюционными психозами (18.7%). В группе пациентов, страдающих непсихотическими расстройствами, был велик удельный iec больных психопатиями (23.6% мужчин, 13.7% женщин), эпилептическими непсихотическими расстройствами (10.4% мужчин и 21.6% жен-ции), иепсихотическими расстройствами »следствие других органиче-лшх заболеваний головного мозга (21.7% мужчин, 21.6% женщин). Кроме того, у женщин была велика доля больных неврозами (25.4%).

Динамика нозологической структуры популяции психически больных суицидентов за рассматриваемый временной интервал характеризовалась ростом удельного веса шизофренических (то есть, как правило, наиболее тяжелых) расстройств и снижением доли других форм психических нарушений. Так, доля больных шизофренией мужчин в составе популяции психически больных самоубийц выросла с 36.2% до 58.7%, женщин с 61.4% до 85.4%. Доля больных прочими психозами упала с 8.1% до 7.8% у мужчин и с 15.9% до 6.25% у женщин; удельный вес больных алкоголизмом - с 45.6% до 27.9% у мужчин и с 14.8% до 2.1% у женщин; доля пациентов, страдающих прочими непсихотическими рас-

стройствами - с 10.1% до 6.7% у мужчин и с 8.0% до 6.25% у женщин. Эти сдвиги были связаны с изменениями полноты и характера психиатрического учета (введение консультативного учета, обусловившее снижение доли больных непсихотическими расстройствами в структуре диспансерного контингента, рост антипсихиатрических настроений в обществе, приведший к снижению обращаемости психически больных за медицинской помощью и др.). Они не были обусловлены истинными изменениями нозологической структуры популяции психически больных суицидентов.

Вклад самоубийств в общую структуру смертности психически больных также отличался от их вклада в общую структуру смертности населения в целом. У психически больных женщин вклад суицидов в общую смертность значительно больше, чем у здоровых, причем различие было наиболее резким в молодых возрастных группах. Так, по данным за 1991 г., удельный вес самоубийств в общей структуре смертности психически больных женщин в возрастах 15-39 лет был выше 15% в каждом из 5-летних возрастных интервалов, в то время как у психически здоровых женщин данная величина ни в одной из возрастных групп не превысила значения 8%. Вместе с тем у психически больных и здоровых мужчин этот вклад был примерно одинаков: в диапазоне возрастов 1539 лет его величина и у больных и у здоровых колебалась в диапазоне 12-5% с последующим равномерным снижением в пожилых возрастах.

Показатели средней продолжительности жизни психически больных и ее со-кращения вследствие самоубийств были рассчитаны для общей популяции состоящих на диспансерном учете больных г. Москвы за 1984, 1987 и 1992 гг.

Средняя продолжительность жизни психически больных обоего пола составила 51.36-53.39 года, мужчин - 48.40-50.85 года и женщин -

56.73-57.56 года. Таким образом, продолжительность жизни психически больных существенно короче, чем в общей популяции. Так, если сравнить ее величины в 1992 г. с показателями продолжительности жизни населения г. Москвы в целом за 1991 г., то оказывается, что для психически больных мужчин данный показатель меньше, чем для популяции мужчин в целом на 12.01 года, а для женщин - на 12.48 года, что является следствием повышенной по сравнению со здоровыми смертности психически больных.

Средняя продолжительность жизни психически больных суициден-тов, рассчитанная по суммарным данным за 1984-1992 гг. оказалась равной 45.07 года у обоих полов, 43.02 года у мужчин и 48,62 года у женщин. Таким образом, средняя продолжительность жизни психически больных мужчин-суицидентов меньше таковой для всей популяции психически больных мужчин на 5.4-7.9 года, соответствующее значение для женщин составляет 8.1 -9.0 лет и для обоих полов - 6.3-8.3 года.

При условии полной ликвидации самоубийств средняя продолжительность жизни психически больных возросла бы на 0.41-0.49 года, составив 51.85-53.87 года. У психически больных женщин прирост был существенно выше, чем у мужчин (соответственно 0.55-0.70 года и 0.320.37 года) вследствие большей распространенности самоубийств среди психически больных женщин и их большей доли в общей структуре смертности женщин по сравнению с мужчинами (в 1991 г. эта доля составила 2.5% у мужчин и 3.0% у женщин; при этом в молодых возрастных группах процентная доля суицидов у женщин была в 2-3 раза выше, чем у мужчин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая неблагоприятную суицидологическую ситуацию в стране, значительные потери продолжительности жизни и трудового потенциала населения вследствие самоубийств, социальным институтам имеет смысл обратить более пристальное внимание на профилактику суицидального поведения в населении. В основу профилактики самоубийств в населении, на наш взгляд, должна быть положена борьба с последствиями кризиса, причем не только в области экономики, но и в духовной сфере (имеются в виду такие последствия кризиса, как извращение и утрата смысловых и ценностных ориентиров, ощущение одиночества и беспомощности).

2. Профилактика суицидального поведения среди психически больных должна строиться на несколько иных основаниях, нежели в общей популяции. Главную роль в этом случае должна играть работа, направленная на повьппе!ше качества и доступности психиатрической помощи.

3. Среди учтенных психически больных максимальное внимание в плане возможности завершенного суицида должно уделяться пациентам, состоящим на диспансерном учете.

4. Профилактика и лечение шизофрении и хронического алкоголизма должны играть ведущую роль в деле предотвращения суицидов среди психически больных.

5. В ходе повседневной работы врач-психиатр должен принимать во внимание тот факт, что женский пол является фактором повышенного суицидального риска для психически больных, а также то, что психические больные гораздо чаще, чем здоровые, совершают самоубийство в молодом и среднем возрасте.

з.выводы.

1. Суицидологическая ситуация в России характеризуется наличием яебла-гоприятных тенденций к быстрому росту распространенности самоубийств в населении и их "омоложению", что является прямым следствием психотравмирующего влияния факторов социально-экономического кризиса.

2. Распространенность самоубийств среди состоящих на диспансерном учете психически больных определяется социальными факторами примерно на 31.8%. При этом главным промежуточным звеном, опосредствующим воздействие социальных факторов на показатели распространенности самоубийств среди больных является влияние экономической ситуации на уровень организации психиатрической службы и численность учтенного контингента. То обстоятельство, что суицидальное поведение психически больных преимуществегаю определяется психопатологическими, а не социальными мотивами, подтверждается следующими фактами: в отличие от общей популяции, как распространенность суицидов среди психически больных, так и возрастно-половые характеристики характеристики популяции психически больных самоубийц характеризуются стабильностью и не обнаруживают отчетливой тенденции к изменению в условиях экономического кризиса.

3. Доля психически больных в общей популяции суицидентов при-близитель-но составляет 11.0-15.7%. При этом максимальный вклад в суицидальную активность населения вносят неучтенные больные (6.210.9%). Вклад состоящих на диспансерном учете пациентов составляет 3.4%, вклад больных, находящихся под консультативным наблюдением -1.3%, общий вклад больных алкоголизмом - 2.5%, Таким образом, фактор психического нездоровья, являясь одним из важнейших в суицидо-

генезе, не может определять суицидальной активности населения в целом.

4. Группами повышенного суицидального риска среди психически больных являются женщины (в общей популяции - мужчины) и лица в возрасте 50-64 года (в общей популяции - в возрастах 70 лет и старше). Таким образом, возрасгно-половые характеристики популяции психически больных суицидентов отличаются от характеристик общей популяции самоубийц.

В нозологическом отношении большую часть суицидентов среди психически больных составляют пациенты, страдающие шизофренией (особенно формами с приступообразным течением) и хроническим алкоголизмом (преимущественно на второй стадии заболевания),

5. В общей популяции самоубийства сокращают среднюю продолжительность жизни каждого родившегося мужчины на 0.40 года, женщины на 0.17 года и обоих полов - на 0.29 года. При условии ликвидации самоубийств общий выигрыш в величине предстоящей продолжительности жизни всего населения России составит около 500 тысяч человеко-лет. Наиболее существенным он окажется для самих суицидентов, поскольку самоубийство сокращает продолжительность жизни покончившего с собой в среднем на 15.4 года.

6. Средняя продолжительность жизни психически больных меньше средней продолжительности жизни общей популяции примерно на 12 лет. Одной' из существенных причин более низкой продолжительности жизни психически больных является более высокая частота суицидов. В популяции психически больных самоубийства сокращают среднюю продолжительность жизни каждого родившегося мужчины на 0.32-0.37 года, женщины на 0.55-0.70 года и обоих полов - на 0.41-0.48 года.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ И ПРИНЯТЫХ В ПЕЧАТЬ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) Социально-психиатрические аспекты проблемы самоубийств в России // Социальная и судебная психиатрия: история и современность. Мат. юбилейной конф. Под ред. Т.Б. Дмитриевой,- М., 1996.-е. 13-16,

2) "Цена" самоубийств как причины смерти в общей популяции и среди психически больных - принято в печать в сборник трудов симпозиума "Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы".

3) Структура популяции психически больных сушшдентов г. Москвы и ее динамика за период 1984-1992 ггПринято в печать в Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

ВНИЭРХ. 684-50