Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты совершенствования деятельности сестринских служб ЛПУ в условиях модернизации здравоохранения

На правах рукописи

ГРЕКОВА ИРИНА ИГОРЕВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ,АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕСТРИНСКИХ СЛУЖБ ЛПУ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03. - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ОКТ 2013

г. Воронеж - 2013г.

005534339

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чесноков Петр Евгеньевич Государственное бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России), заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении

доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 25 октября 2013 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при 1ЪОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Программы модернизации здравоохранения в Российской Федерации включают в себя три основных направления: укрепление материально-технической базы, внедрение современных информационных систем в здравоохранение, внедрение порядков и стандартов медицинской помощи [Венедиктов Д. Д., 2008, Сипаков О. В. 2012, Царева О. В. 2012]. Совершенно очевидно, что решение указанных задач невозможно без участия медицинских работников среднего звена, как самой объемной составляющей кадрового ресурса здравоохранения. Однако, следует признать, что отсутствие должного внимания к сестринским кадрам, низкая оплата труда, пренебрежительное отношение в обществе привело к снижению престижа профессии медицинской сестры. Как следствие не укомплектованность медицинских учреждений сестринским персоналом доходит до 40%. Рядом авторов данная тенденция рассматривается как динамически прогрессирующая [Каспрук Л. И.2009, Кокорина Е. П. 2011]. В результате снижения численности среднего медицинского персонала, нарастает кадровый дисбаланс соотношения количества врачей и медицинских сестёр, что отрицательно сказывается на функционировании сестринских служб ЛПУ. Результативность работы сестринских служб зависят и от таких показателей, как обеспеченность лечебного учреждения младшим медицинским персоналом. К сожалению, данной категории медицинских работников так же уделяется недостаточное внимание, и недостаток их остро ощущается практически в каждом ЛПУ.

Однако вне зависимости от указанных выше тенденций одной из важнейших задач отечественного здравоохранения является подготовка медсестринских кадров к осуществлению профессиональной деятельности, так как от её уровня зависит качество оказания медицинской помощи [Ибрагимов И. М. 2008, Кравченко Е. В. 2009, Светличная Т. Г. 2007]. В настоящее время в Российской Федерации сложилась многоуровневая система сестринского образования. Увеличились сроки обучения медицинской сестры до 3 лет, появились факультеты Высшего сестринского образования [Хасамов А. 2011, Соловьёва, A.B. 2008]. Меняется уровень организации и управления сестринских служб. Однако следует отметить, что до настоящего времени нет показателей, позволяющих определить востребованность лечебного процесса в профессиональных сестринских технологиях, а также оценить эффективность управления и организации указанных служб. А тем временем в меняющихся условиях функционирования ЛПУ необходимо знание кадрового потенциала, особенностей медико — социальной характеристики медицинских сестёр, уровня их профессиональной подготовки, а так же показателей позволяющих оценить сестринскую деятельность. Отсутствие подобных исследований: негативно сказывается на качестве сестринского обслуживания и тормозит реформирование отечественного сестринского дела.

Цель исследования: разработка рекомендаций по совершенствованию деятельности сестринских служб ЛПУ Курской области в условиях модернизации здравоохранения.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие

задачи:

1. Исследовать кадровый потенциал средних и младших медицинских работников ЛПУ Курской области

2. Изучить медико - социальные аспекты профессиональной деятельности и подготовки медицинских сестёр и санитарок

3. Определить объективные показатели сестринской деятельности в условиях модернизации здравоохранения

4. Разработать методические материалы по оптимизации сестринской деятельности в ЛПУ

Научная новизна исследования

Впервые в Курской области проведено комплексное изучение различных аспектов состояния и деятельности сестринского персонала и младших медицинских работников, комплектующих сестринские службы ЛПУ. Изучены количественные и структурные показатели кадров средних и младших медицинских работников, определены индикаторы плотности специалистов, показатели дисбаланса навыков, географические диспропорции в распределении, исследованы возможности восполнения кадров медицинских работников среднего звена. Составлена медико - социальная характеристика медицинских сестёр и санитарок с акцентированием на профессиональный компонент их деятельности. Исследованы медико - социальные аспекты подготовки специалистов сестринского дела в средних специальных медицинских учебных заведениях области. На основе созданной клинической классификации труда медицинских сестёр исследованы объективные показатели деятельности сестринских служб ЛПУ при лечении патологии вошедшей в программу модернизации здравоохранения - острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Научно - практическая значимость работы

Определены значения ежегодного снижения количества медицинских сестёр и санитарок как в целом по региону, так и в различных ЛПУ области, и установлены возможности восполнения сестринского кадрового потенциала. Исследование мнения медицинских сестёр и санитарок позволило определить основные стимулы их профессиональной деятельности, а также выявить ведущие причины их ухода из профессии, что дает возможность для коррекции установленных причин. Изучение мнения студентов медицинского колледжа и медицинских сестёр о профессиональной подготовке позволило оптимизировать обучение на основе выявленных недостатков. Исследование потребности в медицинской подготовке санитарок обосновало необходимость создания учебной программы по их обучению. Составление клинической классификации труда медицинской сестры явилось основой для разработки объективных показателей деятельности сестринских служб ЛПУ, что позволило оценить объём индиви-

дуальной сестринской деятельности при лечении конкретного пациента, разработать методические рекомендации и компьютерную программу оценки сестринской деятельности.

Результаты исследования используются в практической деятельности БМУ «КОКБ» г. Курска, БУЗ «Обоянская ЦРБ», БУЗ «Мантуровская ЦРБ», БУЗ «Горшеченская ЦРБ», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Курск. ОАО «РЖД»», включены в материалы учебного процесса ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ на кафедре высшего сестринского образования и общественного здоровья и здравоохранения, ОБОУ СПО «Курский базовый медицинский колледж». Внедрение материалов исследования в практику и учебный процесс подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении последнего десятилетия в Курской области происходит уменьшение общего числа медйцинских работников среднего и младшего звеньев, усугубляемое значительным сокращением объёмов подготовки специалистов сестринского дела, что в ближайшем будущем крайне негативно скажется на деятельности ЛПУ области;

2. В настоящее время отмечается снижение престижа сестринской профессии, обусловленное как недостаточным материальным эквивалентом труда, так и отсутствием уважения медицинской сестры со стороны государства и общества, что является основной причиной, оттока специалистов из профессии. В равной мере сказанное относится и к младшим медицинским работникам;

3. Профессиональная компетенция медицинских сестёр и уровень подготовки студентов медицинских ССУЗов соответствуют требованиям лечебного процесса; в условиях модернизации здравоохранения требуется введение новых форм трудовой деятельности, к которым в отличие от учащихся ССУЗов не готово значительное число специалистов сестринского дела;

4. В условиях модернизации здравоохранения для оценки, как индивидуальной сестринской деятельности, так и функционирования сестринской службы ЛПУ в целом необходимы современные классификации и объективные показатели количественного эквивалента труда при обслуживании пациентов;

5. Сестринская деятельность при лечении сердечно-сосудистой патологии, вошедшей в Программу модернизации, претерпела кардинальные структурно -количественные изменения, в большей степени в сестринском обслуживании пациентов с инфарктом миокарда.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере ШМ РС

с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены, доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной 10-летию факультета высшего сестринского образования Курского государственного медицинского университета (27 ноября 2002г); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы профессиональной деятельности и подготовки медицинских работников среднего звена» (Курск, 2002г.); юбилейной межвузовской научной конференция студентов и молодых учёных, посвященная 70-летию КГМУ (Курск, 2005г.); областной научно — практической конференции главных медицинских сестёр (Курск, 2010г.); IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Гомель, 2012г.); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 70-летию профессора А.А. Чумакова (Ярославль, 2012 г.); 77-ой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2012г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Формирование нравственно-этических основ профессиональной деятельности» (Курск, 2012г.); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 85-летию профессора Е.Н. Дормидонтова (Ярославль, 2013 г.); V Республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Гомель, 2013г.); 77 итоговая научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 90-летию со дня рождения проф. П. Г. Макарова и 90-летию со дня рождения доц. Б. М. Зельмановича (Красноярск, 2013). Апробация диссертации проведена на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета (Курск, апрель 2013).

Структура и объём диссертации

Основное содержание работы изложено на 177 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 37 рисунками. Диссер-

6

тационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 140 работ отечественных и 30 зарубежных авторов и двух приложений.

Публикации

По теме исследования опубликовано 28 научных работ, в том числе 4 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в которых отражены основные положения диссертации. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору4 литературных данных по медико - социальным аспектам функционирования; сестринских служб ЛПУ. В главе приведен анализ источников литературы касающихся деятельности и подготовки медицинских работников среднего звена, определены нерешённые проблемы. Глава 2 «Программа, материал й методы исследования» отражает технологию исследования. Объём и методы представлены в рис.1.

На первом этапе выполнялся анализ состояния кадров сестринских служб ЛПУ области. Анализировались показатели укомплектованности средними и младшими медицинскими работниками (2007г. - 2012г.), исследовались общерегиональный, внутритерриториальный уровень плотности сестринского персонала, дисбаланс навыков. Выполнен анализ динамических показателей выпускников медицинских колледжей области за период 2002 —2012 годы.

На втором этапе исследования проводился социологический опрос медицинских сестёр (п=733), санитарок (п=318) и студентов медицинского колледжа (п=312). При анкетировании медсестёр и студентов целью опроса было изучение отношения к своей профессиональной деятельности, к подготовке в медицинском колледже, мнение о реформах в сестринском деле. Проводимое среди санитарок исследование, изучало их социально - гигиенические характеристики, вопросы профессиональной деятельности, необходимость в медицинской подготовке. Достоверность различий оценивалась по методу Стьюдента. Для обработки результатов применялась программа SPSS Statistics 17.0, набор данных осуществлялся в Microsoft EXCEL 2003. Для определения линейной корреляции использовался коэффициент корреляции Пирсона.

Третий этап исследования включал в себя изучение объективных показателей сестринской деятельности при лечении сосудистой патологии в условиях модернизации здравоохранения. Исследование проводилось в Курской областной клинической больнице на базе Регионального сосудистого Центра (РСЦ) для лечения больных с инфарктом миокарда (ИМ) и острыми наруше-

ниями мозгового кровообращения (ОНМК). Для исследования нами предложена методика, позволяющая проводить объективную оценку работы сестринского персонала на основе количественных показателей основных сестринских процедур выраженных в сестринских манипуляционных единицах (CMF). За одну сестринскую манипуляционную единицу приняты затраты времени при выполнении стандартной внутримышечной инъекции (3,6 мин.). Для расчёта количества сестринских манипуляционных единиц (СМЕ) в основных сестринских манипуляциях по методике НИИ труда РФ были исследованы затраты времени на их выполнение. Замеры проводились с точностью до 1 секунды. Затем вычислялись средние показатели по программе Microsoft Office Excel 2007.

Для оценки сложности и интенсивности работы всей сестринской службы отделения в целом нами разработано два показателя:

1. Коэффициент сестринской лечебной активности КГл) - количество сестринских манипуляционных единиц (СМЕ(и)) при выполнении ннвазивных вмешательств приходящихся среднесуточно на одну штатную койку:

К(л) - коэффициент сестринской лечебной активности, М - число СМЕ (инва-зивных), выполненных в отделении в течение месяца, N - число календарных дней в месяце, Р - число штатных коек в отделении

2. Коэффициент сестринского ухода - КМ. показывает количество сестринских манипуляционных единиц (СМЕ(у)) выполняемых при уходе приходящихся среднесуточно на одну штатную койку:

К(УЬ коэффициент сестринского ухода, г -постоянная величина равная - 3, указывает, что затраты времени на восполнение дефицита самоухода 1 ст., в 3 раза превышают таковые при дефиците самообслуживания 2степени, Д1 -среднесуточное количество пациентов с дефицитом самоухода 1 степени (в течение месяца), Д2 - среднесуточное количество пациентов с дефицитом самоухода 2 степени (в течение месяца), Р - количество штатных коек в отделении, И(у) - индекс ухода - равен 18,9 показывает количество СМЕ(у) необходимых для восполнении дефицита самоухода 1й степени (Д1).

На основании указанной методики расчёта коэффициентов, исследован объем сестринской деятельности при лечении пациентов с заболеваниями, вошедшими в программу модернизации здравоохранения - ИМ, ОНМК, а так же не вошедших. Для исследования были выделены две группы пациентов: первая группа - пациенты с ИМ, проходившие лечение до начала осуществления проекта модернизации (2007г) (п=100) и вторая группа - пациенты с ИМ (п=150) и ОНМК (п=150), находившиеся на лечении в РСЦ в 2010 - 2012году. На специальные программы сбора информации из «Медицинской карты стационарного больного» (ф №003у) выкопировывались следующие данные: пол, возраст па-

Ку

хИ(у)где :

циента, диагноз, количество койко-дней. В карту вносились данные по всему спектру сестринских манипуляций выполненных в период лечения посуточно. Обработка материала осуществлялась с использованием программы Microsoft Office Excel 2007. Отдельно выполнялось текущее наблюдение по определению объёма сестринской деятельности РСЦ выраженной в сестринских манипуля-ционных единицах (СМЕ) и показателях: Кл, Ку. Были разработаны «Карты учёта сестринских манипуляций», где ежедневно на протяжении 30 суток фиксировали все выполненные сестринские вмешательства. Для сравнительного анализа подобное исследование проведено в отделениях, не вошедших в программу модернизации (ожоговое отделение, отделение кардиологии, отделение урологии). Затем выполнялся расчёт объективных показателей деятельности сестринских служб.

Таким образом, особенностями методики исследования является комплексный характер, использование различных методов исследования (исторического, социологического, ретроспективного, текущего наблюдения).

Третья глава посвящена анализу кадрового потенциала средних и младших медицинских работников ЛПУ Курской области.

На конец 2011 года в учреждениях здравоохранения Курской области, трудилось 3819 врачей, 9486 медицинских работников среднего звена и 4783 санитарок. Индикатор плотности средних медицинских работников составил 8,5 на 1000 населения, что ниже средних значений по РФ (9,41), и в Центральном Федеральном округе (9,1). Индикатор географического дисбаланса распределения кадров СМР составил 7,5 на 1000 сельского населения, что ниже среднего областного показателя (8,5) и выше средних значений по РФ (5,5). В городах показатель плотности составил 5,3, будучи ниже, чем на селе. Показатель врач/медицинская сестра (показатель дисбаланса навыков) соответствовал 1:2,5, что выше среднего показателя по РФ (2,15), и имеет рейтинговые значения от 1,95 в городах до 3,88 в сельских районах. При определении индикатора качества труда (уровень квалификации) отмечается высокий показатель, в 2011 году 86,8% специалистов были аттестованы, что превышают средние значения по РФ (64%).

Из всего количества СМР 6240 (66%) составляют медицинские сестры. В ЛПУ штатные должности медицинских сестёр преимущественно заняты (из 8194 единиц по штату занято 7558 должностей). Однако физических лиц, значительно меньше - 6240 медицинских сестёр. Таким образом, коэффициент совместительства составил 1,2. Подобное положение так же прослеживается и в отношении младших медицинских работников.

При исследовании укомплектованности сестринских служб лечебных учреждений г. Курска выявлено, что дефицит сестринских кадров составляет в среднем от 35,5% до 39%. Аналогичное положение складывается и с медицинскими работниками младшего звена, дефицит которых составляет от 26% до 46,4%. Что касается комплектования сестринскими кадрами областных ЛПУ, то при почти полной занятости должностей количество физических лиц значи-

тельно меньше. Изучение укомплектованности ЛПУ районов области медицинскими сестрами показало, что при полной занятости должностей количество физических лиц ни в одном из районов области не превышает штатные нормативы. В ряде случаев медицинские сёстры трудятся менее чем на 1 ставку.

При изучении динамических показателей кадров медицинских сестёр обращает на себя внимание снижение их числа с 6592 чел. в 2007г. до 6240 в 2011г. при относительно стабильных показателях у врачей.

При исследовании количественных показателей подготовки специалистов среднего звена установлено, что в учебных заведениях области в период с 2001 по 2012год число подготовленных специалистов снизилось на 25%, причём в большей степени это коснулось специалистов сестринского дела. Из всего количества выпускников медицинских СУЗов только 61,5% пришли в здравоохранение.

Глава 4 посвящена изучению медико — социальнных аспектов профессиональной деятельности и подготовки медицинских сестёр и санитарок.

Наиболыпе количество специалистов сестринского дела (57,3±1,6%) имеют возраст от 35 до 45 лет. Относительно немного лиц старше 55 лет (14±1,2%), в возрасте от 25 до 36 лет (26,8±1,6). В основном медицинских сестёр не устраивает в работе заработная плата (67±1,6%) и высокие нагрузки (25,9±1,6). В большинстве медицинские сёстры не считают свою работу престижной, обуславливая это низкой заработной платой (37,8±1,7%) и недостаточным уважением со стороны общества и государства (27±1,6%). До половины (47,5 1,7 %) медицинских сестёр ушли бы из профессии. По отношению медицинских сестер к реформам только 7,8±0,9% считает, что сестринское дело радикально реформировалось, однако большинство (59,5±1,8%) отмечает лишь незначительные изменения. До 50,3±1,8% считают, что сестринский процесс, как современная форма медицинского обслуживания нужен во всех ЛПУ, однако 13,9±1,2% отметили, что в настоящих условиях необходимости в нём нет.

При анализе результатов опроса медицинских работников младшего звена установлено, что значительное количество имеют возраст от 45 лет и старше (49,1±2,9 %), а (26±2,6%) достигли пенсионного возраста. Лица до 36 летнего возраста составляют 26±2,6%. До 37,5±2,9% санитарок окончили средние специальные учебные заведения, 43±2,9% среднюю школу и 6,5±1,5% лица с высшим образованием. Основное количество (84,8±2Д%) не желают становиться медицинской сестрой, так как санитарки не относят профессию медицинской сестры к престижным видим деятельности, объясняя это низкой заработной платой (47,3±2,6%), и неуважением медсестры со стороны государства и общества (21,3±2,4%).

Медико — социальные аспекты профессиональной подготовки сотрудников сестринских служб изучены на основе анализа опроса студентов медицинского колледжа, медицинских сестёр и санитарок.

При исследовании установлено, что до 43,3±2,7% студентов связывают выбор учебного заведения с призванием, 36,7±2,7% поступили так по совету

родителей и случайно 14,2 ±1,9. Только несколько более четверти студентов считают профессию медсестры очень престижной, мотивируя это гуманностью (13,5±1,9%) и уважением в обществе (13,5±1,9%). Однако значительное число не относят сестринскую деятельность к престижным профессиям, связывая это с низкой заработной платой (27,7±2,5%) и неуважение медсестры обществом и государством (9,4±1,6). Что касается реформирования сестринского дела, то считают, что сестринский процесс нужен во всех ЛПУ большинство (70±2,6%) студентов. Так же большинство (70,6±2,5%) опрошенныхотметили, что в настоящее время знание компьютера для медицинской сестры нужно обязательно. Подавляющее большинство (72,3±2,5%) владеют компьютером, могут набрать текст, построить график и т.д., выйти в Интернет, а до 16,2±2% умеют работать с программами. До 40,5±2,7% студентов считают, что после окончания колледжа смогут сразу работать, однако около половины опрошенных (49±2,8%) полагают, что необходимо пройти обучение на рабочем месте.

При изучении мнения медицинских сестёр о своём профессиональном образовании установлено,, что Кроме среднего медицинского образования, высшее сестринское образование имеют 2,6±0,5% и высшее немедицинское образование 4,8±0,8% опрошенных. На необходимость дополнительной подготовки по вопросам первой медицинской помощи указали 20,8±1,5%, санитарно-противоэпидемического режима'16,9±1,3% специалистов. Кроме специальных знаний медицинские сёстры испытывают недостаток информации в области права (53,2±1,8%), экономики (18,4±1,4%), области организации здравоохранения (2,9±0,6%).

Большинство считают, что стать специалистами им помогли опытные медсестры (68,2±1,7%) и старшие медицинские сёстры (18,6±1,4%). Только 13,6±1,2% медсестёр отметили, что молодых специалистов можно сразу ставить на рабочие место, однако до 22,8±1,5% находят это неприемлемым, допуская самостоятельную работу выпускников только после обучения на рабочем месте. Информатизация как современное явление, принимается подавляющим большинством (81,5±1,4%). Более половины медсестёр могут работать с компьютером (набрать текст, построить график и выйти в Интернет (40,1±1,8%), работать с программами (6,8±0,9%). Однако на обязательную компьютеризацию рабочих мест указали только 25,5±1,6% медицинских сестер, а до 35,2±1,7% считают, что компьютер на рабочем месте не нужен.

При исследовании медико - социальные аспектов обучения младших медицинских работников (санитарок) установлено, что большинство (53,1±3%) считают, что медицинские знания им не нужны, однако 34,6±2,8% отметили, что санитаркам нужна практическая медицинская подготовка, так как они работают с больными людьми и в 10,5±1,8% случаев мотивировали это тем, что санитарка помогает медицинской сестре в выполнении процедур. В основном (52,3±3%) санитарок обучают старшие медицинские сестры и опытные санитарки (38,3±2,9%).

В пятой главе представлены результаты изучения сестринской деятельности при лечении сосудистой патологии, вошедшей в программу модернизации здравоохранения: острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Исследование показало, что количество инвазивных манипуляций при лечении ИМ в условиях блока интенсивной терапии в 2010 -12 годах значительно снизилось в сравнении с 2007г. Во многом это связано как с изменением стандартов лечения, так и с применением современного оборудования для парентеральной терапии (инфузомат).

Таблица 1

Среднесуточное количество инвазивных манипуляций выполняемое

пациенту с ИМ в РО (2007г.) и БИТ (2010 - 2012г.) (М±тр)

Манипуляция Порядковый номе о суток Итого

1 2 3 4 5

П\к, б 1м инъек. РО 8,7±0,4 7,1±0,4 5.4±0,2 4,1 ±0,2 3,9±0,1 29,2±0,4

П\к, в\м инъек. БИТ 0,2±0,1 0,7±0,1 0,2±0,1 0,1±0 0,1±0 1,31±0,1

В\в инъекция РО 4,2±0,2 2,1 ±0,1 0,4±0,1 0,1 ±0 0,1 ±0 6,9±0,4

В\в инъекция БИТ 3,4±0,1 2,5±0,1 1±0,1 0,3±0,1 0,2±0,1 7,4±0,4

Инфузия в РО 2,3±0,1 2,1 ±0,1 0,9±0,1 1,Ш,1 1±0,1 7,4±0,4

Инфузия в БИТ 0,3±0,1 0,1±0 0,1±0 0,1±0 0,1±0 0,7±0,1

Работа с инфузоматом. 3,5±0,1 2,6±0,1 1±0,1 0,3±0,1 0,2±0,1 7,6±0,4

Итого инв. ман. в РО 15,2±0,4 11,3±0,4 6,7±0,2 5,3±0,2 5±0,2 43,5±0,4

Итого инв. ман.вБИТ 7,4±0,4 5,9±0,2 2,3±0,1 0,8±0,1 0,5±0,1 17,2±0,4

Примечание: курсором выделены значения манипуляций при лечении в реанимационном отделении (РО) в 2007г., обычным шрифтом в блоке интенсивной терапии (БИТ) в 2010 - 2012г.

Обращает на себя внимание, что число сестринских вмешательств, связанных с обеспечением инфузионной терапии, в настоявшее время значительно снизилось, уменьшившись почти в 10 раз с 7,4±0,4 в 2007г. до 0,7±0,1 в 2012г. Объём среднесуточного количества манипуляций выполняемых пациенту, уменьшался с каждым днём пребывания причем если в 2007г. показатель к исходу 5-х суток снизился почти в 3 раза, то в 2012г. в 13 раз. Наибольшие нагрузки на медицинских сестёр выпадали в первые, вторые сутки пребывания пациента, затем число сестринских вмешательств резко снижалось, опускаясь к сходу пятых суток до минимальных значений (табл. 1).

Для сопоставления нагрузок на медицинскую сестру при лечении ИМ в РО (2007г.) и БИТ (2010 2012г.) выполнен перевод инвазивных сестринских манипуляций в сестринские манипуляционные единицы (СМЕ) (рис. 2).

[□п\к н в\м инъекцнн ЕвУв инъекции □ ннфузни □ Инфузомат НВсего |

Рис. 1. Среднее количество выполняемых пациенту с ИМ СМЕ за время лечения в РО и БИТ (2007и 2010 -12г)

Общие затраты составили 48,7 сестринских единиц в 2007 году и 33,3 в 2012. Обращает на себя внимание, что основное количество сестринских единиц в 2007 году приходилось на инъекции в ткани, а в 2010 -12 годах на инфу-зии через инфузомат. При определении среднего количества сестринских единиц, на одного пациента среднесуточно установлено, что данный показатель в 2007 году составлял около 10 СМЕ, сократившись к настоящему времени почти в полтора раза.

По стабилизации состояния пациенты с ИМ карда в 2007 г. переводились из ОР в отделение кардиологии, а в 2012 году из БИТ в отделение экстренной кардиологии Центра. При изучении суммарных показателей за весь период лечения, выявлены значительные различия в объёме сестринских инвазивных вмешательств в 2007 и 2012годах. Так в 2007г.на одного пациента за весь период лечения затрачивалось 78 СМЕ, то в 2012 году 43 СМЕ, а среднесуточно 17 и 8 СМЕ соответственно. Таким образом, в настоящее время деятельность медицинских сестёр при лечении инфаркта миокарда стала менее насыщенной инвазивными лечебными манипуляциями.

В отличии от инфаркта миокарда несколько другое положение складывается в сестринской деятельности при лечении острого нарушения мозгового кровообращения. Инфузомат используется весьма ограниченно, а в основном инфузионная терапия осуществляется с применением одноразовой системы для переливаний. В связи с этим на первой рейтинговой позиции стоят значения выполненных внутривенных переливаний. Так же отмечается значительное преобладание процедур связанных с пункцией вены, в отличие от меньшего объёма подкожного и внутримышечного введения препаратов. Вне зависимости от вида манипуляции их количественная среднесуточная динамика весь период пребывания пациента в БИТ не имела существенных различий. Данная тенденция прослеживается и в динамике общего количества сестринских манипуляци-онных единиц, выполняемых пациенту за 1-е-9е сутки лечения в БИТ неврологического отделения Центра. Так в 1-е сутки в среднем выполнялось 11,9 СМЕ, в течении девятых - 11,2 СМЕ. Всего же в БИТ пациенту выполнено инвазивных манипуляций в объёме 92,2 СМЕ. Полученные результаты свидетельствуют, что ежесуточная интенсивность сестринской деятельности при обслуживании пациентов с ОНМК в блоке интенсивной терапии остаётся неизменной весь

период их пребывания в БИТ. По стабилизации состояния пациенты переводились из блока интенсивной терапии в отделение неврологии для больных с ОНМК. При исследовании количественных показателей обращает на себя внимание ежесуточное снижение значений всех наименований инвазивных манипуляций. Например, в первые сутки после перевода из БИТ выполнялось в среднем 2,4 инфузии, снижаясь до 0,3 к концу пребывания в отделении.

При определении суммарных показателей СМЕ при сестринской лечебной деятельности за весь период лечения пациента установлено, что в среднем пациенту выполнялось процедур в объёме 147 СМЕ, причём количественные показатели выполненных в БИТ манипуляционных единиц более чем в 2 раза превышают показатели отделения неврологии (92 СМЕл в БИТ, 55 СМЕл в отделении неврологии).

На заключительном этапе исследования выполнена сравнительная характеристика показателей деятельности сестринских служб разнопрофильных отделений (рис.3).

/ у I

*

м ¡¿а А?

1_ ; , ЙЦ;-( | ;- -С

□ к(л) ек(у)

"о.

<"г>(.

Рис. 2. Коэффициент сестринской лечебной деятельности К(л) и коэффициент сестринского ухода К(у)

Наибольшее количество сестринских манипуляционных единиц приходится на 1 койку отделения неврологии Центра (6,2 СМЕл). Из сказанного можно заключить, что пациенты с ОНМК более других категорий больных нуждаются в сестринской деятельности лечебного направления. Несколько ниже значения в ожоговом отделении, однако, они превышают показатели других отделений как хирургического, так и терапевтического профиля.

При исследовании востребованности в сестринском уходе выполнен расчёт коэффициента сестринского ухода по всем исследуемым отделениям. Первую рейтинговую позицию по востребованности сестринского ухода занимает отделение неврологии РСЦ (15,1). Вторую позицию (5,6) по коэффициенту ухода занимает отделение кардиологии РСЦ. В ожоговом отделении показатель ниже. В остальных отделениях рейтинговые значения индекса ухода распределяются от 0,9 (кардиология) до 2,5 урология.

выводы

1. В здравоохранении Курской области на протяжении последних 5 лет происходит ежегодное снижение количества медицинских сестёр. В наименьшей степени указанное коснулось ЛПУ районов, которые укомплектованы вполне достаточно, однако в лечебных учреждениях г. Курска дефицит физических лиц в среднем составляет более трети штатных должностей. Аналогичное положение складывается и с медицинскими работниками младшего звена, недостаток которых в некоторых ЛПУ доходит до 46%. Усугубляет положение и то, что ежегодно сокращается количество выпускников средних медицинских учебных заведений, объём подготовки, которых за последнее десятилетие снизился на 25%. Проблема осложняется ещё и тем, что более трети выпускников не приходит в здравоохранение.

2. Причины, заставляющие медицинских сестёр уходить из медицины или не приходить в неё, многофакторны. Одной из ведущих является низкая заработная плата, однако она, вопреки устоявшемуся мнению, не является доминирующей, уступая первенство недостаточно высокому престижу сестринской профессии, который в свою очередь формируется неуважением медицинской сестры обществом и государством, а также коллегами-врачами. Вызывает тревогу и то, что низкий социальный статус сестринской профессии осознаётся и студентами медицинского колледжа, среди которых не более четверти считают её достаточно престижной.

3. Несмотря на проблемы в сестринском деле, в основном профессиональная подготовка медицинских сестёр соответствует требованиям лечебного процесса, однако из специальных знаний более трети специалистов желают дополнительной информации в области первой медицинской помощи и санитарно - противоэпидемического режима. В условиях модернизации здравоохранения медицинские сёстры не в полной мере готовы к реформированию сестринского дела, так как в основном не считают необходимым использование в работе новых форм профессиональной деятельности и внедрение информатизации на рабочих местах. В отличие от медицинских сестёр, учащихеся медицинского колледжа в большей степени подготовлены для работы в условиях модернизации, так как большинство считает компьютерную грамотность обязательной для медицинской сестры, а ведение сестринского процесса необходимым в каждом ЛПУ.

4. В сложившихся неблагоприятных для сестринского дела условиях для рациональной организации сестринской службы необходима объективная оценка работы медицинских сестёр, которая должна включать в себя не менее двух основных показателей: объема сестринской лечебной деятельности и манипуляций по восполнению дефицита самообслуживания, что позволит рассчитывать нагрузки и при необходимости коррегировать штатное расписания сестринского персонала.

5. Использование разработанных нами показателей позволило установить, что сестринская деятельность при лечении сосудистой патологии, вошедшей в Программу модернизации, претерпела кардинальные изменения структурно-количественного характера, в большей степени проявившихся в сестринском обслуживании пациентов с инфарктом миокарда. Изменения связаны со значительным снижением объёма инвазивных манипуляций и с уходом из сферы сестринской деятельности традиционных форм наблюдения. В отличие от инфаркта миокарда наиболее сложной является работа медицинской сестры с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения, что подтверждается высокими коэффициентами сестринской деятельности, которые в три раза превысили аналогичные показатели при лечении инфаркта миокарда.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ознакомить руководителей ЛПУ с состоянием кадров сестринских служб области. Предложить руководству комитета здравоохранения и каждого ЛПУ разработать комплекс мероприятий по увеличению и сохранению имеющегося кадрового ресурса медицинских работников среднего и младшего звена, которые должны предусматривать изыскание средств для материального стимулирования работников, а также расширение их социального пакета за счёт гарантированного оказания всех видов обследования и медицинской помощи, в том числе и самой дорогостоящей бесплатно в областных ЛПУ. Также необходимо предусмотреть для сестринского персонала бесплатный отдых и лечение в областных лечебно - профилактических учреждениях санаторно-курортного типа.

2. Довести информацию о состоянии сестринских кадров в регионе до всех главных медицинских сестёр ЛПУ области и предложить принимать все возможные меры по сохранению персонала сестринских служб, максимально используя все формы материального и морального поощрения. Предложить рассматривать каждый случай увольнения медицинской сестры и санитарки как крайне негативное явление, выявлять причины подобного и по возможности их предотвращать. Для поднятия престижа сестринской профессии Совету медицинских сестёр области через областные СМИ широко знакомить общественность с состоянием сестринского дела в регионе, организовывая освещение всех заметных событий, касающихся медицинских сестёр (репортажи и публикации о проведении областных и городских сестринских конференциях, профессиональных конкурсах, награждениях и пр.). Изыскать возможность материального поощрения в широких размерах победителей областных и городских сестринских конкурсов. Для повышения престижа высшего сестринского и повышенного уровня среднего специального медицинского образования рекомендовать главным врачам ЛПУ назначать на должности главных и старших медицинских сестёр только лиц, имеющих требуемый для занятия указанных должностей образовательный ценз. В соответствии с одним из направлений модер-

низации здравоохранения рекомендовать руководителям ЛПУ и сестринских служб изыскивать возможности для внедрения информатизации в сестринскую деятельность, по возможности обеспечив компьютеризацию рабочих мест главных и старших медицинских сестёр подведомственного учреждения.

3. Медицинским ССУЗам использовать все возможности для привлечения абитуриентов в учебное заведение, для чего регулярно проводить «День открытых дверей» с привлечением специалистов из практического здравоохранения, подготовить презентации по специальности «Сестринское дело», которые должны представляться преподавателями и учащимися. Максимально облегчить поступление в колледж младшим медицинским работникам на вечернее отделение, ограничившись только собеседованием при приёме, и проводить обучение данной категории лиц исключительно на бюджетной основе. Ввести целевую форму подготовки по специальности «Сестринское дело», для обучения на бюджетной основе абитуриентов на базе неполного среднего образования и вечернем отделении, предусматривающую заключение договора с учреждениями здравоохранения и обязательной работой по специальности в данном ЛПУ не менее 5 лет.

4. Курскому медицинскому колледжу предусмотреть в программах по подготовке медицинской сестры увеличение объёма учебных часов на разделы, освящённые сестринской деятельности при обеспечении инфекционной безопасности и оказанию первой медицинской помощи при неотложных состояниях. Так же разработать и утвердить программу подготовки санитарок.

5. Оценку деятельности сестринских служб лечебных отделений ЛПУ выполнять с использованием показателей: коэффициента манипуляционной активности (Кл) и коэффициента ухода (Ку), включив данные показатели в отчетность о лечебной работе. Руководителям сестринских служб при организации и оценке деятельности сестринского персонала рекомендовать использовать методические материалы, разработанные в рамках данного исследования, а также программу по определению индивидуальной нагрузки на медицинскую сестру.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Грекова И.И. Анализ мнения медицинских сестёр о профессиональном сестринском образовании // Среднее проф. образование. - 2012. -№2.-С. 33-34.

2. Греков И.Г. Клинические аспекты сестринского наблюдения за пациентами в специализированных отделениях многопрофильной больницы / И.Г. Греков, И.И. Грекова // Мед. помощь. - 2005. - № 3. - С. 47-48.

3. Грекова И.И. К вопросу о восполнении кадрового ресурса средних медицинских работников в Курской области / И.И. Грекова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 2. — С. 38-40.

4. Сидоров Г.А. Некоторые аспекты практической подготовки специалистов сестринского дела в медицинском колледже (по результатам социологического опроса) / Г.А. Сидоров, И.И. Грекова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 7(1). - С.174-177

5. Греков И.Г. Клинические аспекты манипуляций по сестринскому уходу за пациентами / И.Г. Греков, И.И. Грекова // Высшее сестринское образование: достижения и перспективы : сб. тез. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию фак. высшего сестринского образования КГМУ (27 нояб. 2002 г.). -Курск, 2002.-С. 23-25

6. Грекова И.И. О сестринских вмешательствах на центральной и периферической вене в реанимационном отделении многопрофильной больницы / И.И. Грекова, И.Г. Греков // Высшее сестринское образование: достижения и перспективы : сб. тез. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию фак. высшего сестринского образования КГМУ (27 нояб. 2002 г.). - Курск, 2002. - С. 25-27.

7. Грекова И.И. Структура инвазивных сестринских вмешательств в реанимационном отделении многопрофильной больницы / И.И. Грекова // Актуальные проблемы проф. деятельности и подготовки мед. работников среднего звена. - Курск, 2002. - С. 65-66.

8. Временные производственные затраты в менеджменте сестринских служб многопрофильного ЛПУ / И.А. Николаева, A.C. Кулабухов, И.В. Толкачёва, И.И. Грекова // Молодёжная наука и современность. Юбилейная межвуз. науч. конф. студентов и молодых учёных, посвящ. 70-летию КГМУ : в 2 ч. — Курск, 2005. - Ч. 2.- С. 236-237.

9. О структуре сестринских производственных операций / И.А. Николаева, A.C. Кулабухов, И.В. Толкачёва, И.И. Грекова // Молодёжная наука и современность. Юбилейная межвуз. науч. конф. студентов и молодых учёных, посвящ. 70-летию КГМУ : в 2 ч. - Курск, 2005. - Ч. 2. - С. 237-238.

10. Греков, И.Г. Сестринское клиническое наблюдение за пациентами специализированных отделений многопрофильной больницы / И.Г. Греков, И.И. Грекова // Гл. мед. сестра. - 2005. - № 3. - С. 17-21.

11. Грекова И.И. Организационно-клиническая характеристика сестринских технологий в лечении больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения в условиях специализированного отделения реанимации / И.И. Грекова, И.Г. Греков // Гл. мед. сестра. - 2006. - № 9. - С. 35-49.

12. Грекова И.И. Организация сестринской деятельности на основе количественных показателей работы медсестер при уходе за больными хирургического профиля / И.И. Грекова // Гл. мед. сестра. - 2010. - № 12. - С. 16-22.

13. Грекова И.И. Классификация сестринских производственных операций палатной медицинской сестры в лечебном отделении ЛПУ / И.И. Грекова, И.Г. Греков // Гл. мед. сестра. - 2011. -№ 2.. - С. 128-131.

14. Грекова И.И. Анализ количественных показателей кадрового состава сестринских служб ЛПУ региона (на примере Курской области) / И.И. Грекова // Гл. мед. сестра. - 2011. - № 5. - С. 75-81.

15. Грекова И.И. Медико-социальная характеристика санитарок стационаров и некоторые аспекты их работы / И.И. Грекова, Г.Н. Кондратенко, Т.М. Атрепьева // Гл. мед. сестра. - 2012. - № 1. - С. 105-116.

16. Грекова И.И. Исследование медико-социальных аспектов деятельности медицинских сестер Курской области / И.И. Грекова, Г.Н. Кондратенко, Т.М. Атрепьева // Гл. мед. сестра. - 2012. - № 7. - С. 92-105.

17. Оксак A.A. Этика и-деонтология среднего медицинского работника и их влияние на качество сестринской помощи / A.A. Оксак, И.И. Грекова // Шаг в будущее : сб. материалов междунар. науч.-практ. конф. студентов среднего проф. образования: - Курск; 2012. - С. 55-57.

18. Грекова И.И. Социально-гигиеническая характеристика медицинских сестер Курской области / И.И. Грекова // Проблемы и перспективы развития современной медицины : материалы IV Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием студентов и молодых ученых. — Гомель, 2012. — С. 157-159.

19. Грекова И.И. Анализ мнения медицинских сестер о реформах в сестринском деле / И.И. Грекова // Актуальные вопросы медицинской науки: материалы Всерос. науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных, посвящ. 70-летию проф. A.A. Чумакова. -Ярославль, 2012. - С. 9.

20. Грекова И.И. Некоторые аспекты профессионального сестринского образования / И.И. Грекова // Молодежная наука и современность : 77-я Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. — Курск, 2012. - С. 204-205.

21. _ Грекова, И.И. Анализ мнения пациентов о нравственно-этических и профессиональных аспектах работы медицинской сестры и студентов медицинского колледжа в лечебном отделении ОКБ / И.И. Грекова // Формирование нравственно-Этических основ профессионально деятельности : материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Курск, 2012. - С. 125-129.

22. Грекова, И.И. Некоторые аспекты подготовки специалистов сестринского дела / И.И. Грекова // Специалист. - 2012. - № 8. - С. 18-19.

23. Грекова, И.И. Организационно-методические аспекты практической подготовки специалистов сестринского дела на клинических базах / И.И. Грекова // Современные педагогические технологии в профессиональном образовании. Опыт педагогов-новаторов НПО и СПО г. Курска и Курской области / под науч. ред. E.H. Овсянниковой. - Курск, 2012. - С. 75-79.

24. Грекова, И.И. Анализ некоторых показателей качества оказания медицинских услуг средним медицинским персоналом в условиях дневного ста-

ционара / И.И. Грекова, В.А. Затеева // Гл. мед. сестра. - 2013. - № 3 - С 109112.

25. Оценка деятельности сестринских служб учреждений здравоохранения : метод, реком. для гл. врачей, гл. и старших мед. сестер лечебных отделений [Электронный ресурс]. - Курск, 2012. - 1 электрон, -опт. диск (CD-ROM). - № Гос. регистрации 0321202385.

26. Грекова, И.И. Социологическое исследование некоторых показателей качества сестринской помощи / И.И. Грекова // Актуальные вопросы медицинской науки : материалы Всерос. науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных с междунар. участием, посвящ. 85-летию проф. E.H. Дормидонтова. -Ярославль, 2013. - С. 24.

27. Грекова, И.И. Сестринское обеспечение парентеральной терапии при лечении заболеваний крови в условиях специализированного отделения / И.И. Грекова // Проблемы и перспективы развития современной медицины : материалы V Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием студентов и молодых ученых. - Гомель, 2013. - С. 28.

28. Грекова, И.И. Некоторые аспекты отношения медицинских сестер к своей профессиональной деятельности / И.И. Грекова // 77 итоговая науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященная 90-летию со дня рождения проф. П. Г. Макарова и 90-летию со дня рождения доц. Б. М. Зельмановича : Сб. материалов. - Красноярск, 2013. - С. 250-251.

Свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ 29. Определение количественных показателей манипуляционной деятельности медицинских сестер лечебного отделения ЖГУ: Св. об офиц. Per. Прогр. для ЭВМ № 2013616897, Россия // ГБОУ ВПО КГМУ; Сидоров Г. А., Грекова И. И..,заявл.24.04.2013, зарег. 25.06.2013