Комплексная оценка качества сестринской помощи в условиях реализации национального проекта "Здоровье"

Сычева, Елена Витальевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексная оценка качества сестринской помощи в условиях реализации национального проекта "Здоровье"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сычева, Елена Витальевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка качества сестринской помощи в условиях реализации национального проекта "Здоровье"

На правах рукописи

СЫЧЕВА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003483988

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Овечкина Жанна Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Кагсининская Алефтина Александровна Шарафугдинова Натра Хамзиновна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится <с?» 2009 г. на заседании диссертационного совета Д218.001.01, созданного при ФГУГ1 «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзо-ра, по адресу. 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспот-ребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор. 1.

Автореферат разослан » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Обеспечение качества и доступности медицинской помощи является актуальной задачей как отечественного, так и зарубежного здравоохранения на протяжении всей истории его развития (П.А.Воробьев, А.И.Вялков, АЛЛинденбратен, 2005).

В условиях переориентации системы охраны здоровья населения с медицинских мероприятий на медико-профилактические и медико-социальные, кардинально меняется роль, значение и ответственность специалистов со средним медицинским образованием первичного звена, располагающего значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи (Т.В .Дружинина и соавт., 2008). Согласно современной концепции развития сестринского дела медицинская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом - партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в составе единой команды (С.В.Лапик, И.Н.Труханова, 2008).

В связи с этим, важнейшим вопросом является разработка и внедрение системы управления качеством сестринской помощи, позволяющей оценить эффективность профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским образованием по повышению удовлетворенности населения качеством предоставляемых медицинских услуг (С.И.Двойников, ОЛ.Пен-зина, 2004; Г.И.Назаренко, В.Т.Ролько, 2005; В.СЛучкевич, 2007). Вместе с тем, современная экспертиза качества медицинской помощи в России в основном базируется на оценке работы врачей, в то время как вопросы оценки сестринской помощи и сестринского ухода не имеют должного отражения в имеющихся системах контроля качества (АЛ.Чельцова, Н.Н.Камынина, 2007; Н.А.Жихарева, 2007). Проблемой является недостаточная теоретическая проработка процедуры контроля качества профессиональной деятельности медицинских работников среднего звена, который является действенным инструментом, позволяющим определить и оценить возможные пути повышения ка-

чества сестринской помощи (И.Г.Глотова, 2000; Н.Н.Косарева, 2003; P.C. Гаджиев 2004; Е.Е.Тюлькина, Я.С.Габоян, 2009).

Учитывая актуальность данного вопроса, в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения были предприняты шаги по оценке эффективности работы специалистов участковой службы на основании конечного результата их профессиональной деятельности. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации были разработаны и внедрены критерии оценки эффективности деятельности как врачебного, так и сестринского персонала, основной целью которых явилось проведение анализа диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы специалистов участковой службы для улучшения качества оказания медицинской помощи. Однако, в настоящий период не разработаны методологические подходы к системе оценки качества медицинской помощи с учетом этих критериев, не обозначены механизмы, определяющие зависимость между качеством работы и размером материального стимулирования, отсутствует их взаимосвязь с другими направлениями профессиональной деятельности сестринского персонала участковой службы (МА.Татарников, 2007, C.B. Шишкин, AJI. Темниц-кий, А.Е. Чирикова, 2008). В этой связи разработка показателей оценки качества сестринской помощи, позволяющих оценить эффективность и результативность деятельности медицинской сестры, и ее вклад в повышение уровня удовлетворенности пациента оказанной помощью является актуальными и своевременными, что и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования: повышение качества сестринской помощи на основе совершенствования управления деятельностью среднего медицинского персонала

Задачи исследования 1. Изучить влияние реализации национального проекта «Здоровье» на динамику кадрового обеспечения, условия труда, состояние здоровья и материальное положение медицинских сестер участковой службы.

2. Выявить факторы, влияющие на качество сестринской помощи в условиях реализации национального проекта в сфере здравоохранения.

3. Определить структуру затрат рабочего времени медицинских сестер участковой службы в ходе реализации национального проекта «Здоровье» на основе хрономегражных исследований.

4. Разработать модель комплексной оценки качества сестринской помощи на основе системного подхода.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях реализации национального проекта в сфере здравоохранения:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование влияния национального проекта «Здоровье» на условия труда и профессиональную деятельность специалистов со средним медицинским образованием участковой службы, позволившее выявить факторы, влияющие на качество сестринской помощи;

- получена комплексная оценка качества сестринской помощи на основе разработанной модели индикаторов эффективности деятельности сестринского персонала, с учетом экспертной оценки врачей, сестринского персонала и пациентов, как непосредственных потребителей медицинских услуг;

- разработана структурно-функциональная модель управления качеством сестринской помощи, позволяющая оценить ресурсы, технологический процесс и конечный результат сестринской помощи.

Научно-практическая значимость работы

Разработанная на основе системного подхода структурно-функциональная модель управления сестринским делом позволяет определить приоритетные направления профессиональной деятельности медицинской сестры, которые требуют принятия первоочередных мер, и применить эффективные управленческие решения по повышению качества сестринской помощи. На основе результатов исследования для учреждений здравоохранения и образовательных учреждений разработаны практические рекомендации по оценке профессиональной деятельности сестринского персонала, что позволит улучшить качество труда

специалистов со средним медицинским образованием и активизировать профилактическое направление в укреплении и сохранении здоровья населения.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в процессе выполнения диссертационной работы материалы использованы при подготовке проекта резолюции III Всероссийского съезда средних медицинских работников, практические рекомендации внесены в учебные программы на цикле «Сестринское дело» в Республиканском центре повышения квалификации Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Ассоциации медицинских сестер Удмуртской Республики, в Республиканском комитете профсоюза медицинских работников. По результатам исследования разработано информационное письмо. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и экономики Ижевской государственной медицинской академии, Ижевского медицинского колледжа, Управления повышения квалификации Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, гигиены и экологии человека, общественного здоровья и здравоохранения, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Инновационные процессы в экономике и образовании» в 2007г. (г.Ижевск); на III Всероссийском съезде средних медицинских работников в 2008г. (г.Санкт-Петербург); на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» в 2008г. (г.Москва); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молоде-

жи. Роль семьи в формировании здоровья» в 2009г. (г.Ижевск); республиканских сестринских конференциях 2007,2008 гг.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторы, влияющие на качество сестринской помощи в условиях реализации национального проекта в сфере здравоохранения.

2. Структура производственной деятельности и нормирование труда участковых медицинских сестер на основе хронометраж-ных исследований.

3. Структурно-функциональная модель управления качеством сестринской помощи на основе системного подхода.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в издании рецензируемом ВАК.

Объём и структура диссертации Работа изложена на 156 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 156 источников, в том числе 26 зарубежных авторов.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный методологическим основам организации и управления качеством медицинской помощи сестринского персонала и изучению влияния национального проекта «Здоровье» на уровень обеспеченности кадрами, условия труда и социально-экономическое положение специалистов участковой службы.

Во второй главе изложены программа, материалы и методы исследования, дана характеристика материала и источников информации. Программа исследования предусматривала комплексный подход с оценкой ресурсов, технологического процесса

и конечного результата сестринской помощи. Исследование проводилось с 2004 по 2008гг. и состояло из четырех этапов. Информационная база и этапы исследования представлены в табл.1.

Таблица 1

Информационная база и этапы исследования

Этапы Методы Материалы и объём

1. Анализ кадрового обеспечения участковой службы за 2004 - 2008гг. Выкопировка данных, одномерный статистический анализ Форма №17 статистического наблюдения «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», «Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики» за 2004 - 2008 гг., информационный бюллетень «Основные показатели здоровья населения и эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения Удмуртской Республики» за 2004 - 2008 гг.

2. Оценка влияния национального проекта «Здоровье» на социально-гигиеническое и социально-экономическое положение участковых медицинских сестер Социологический опрос по специально разработанной анкете Участковые медицинские сестры городских учреждений здравоохранения -107 единиц наблюдения, участковые медицинские сестры сельских лечебно-профилактических учреждений - 94 единицы наблюдения

3. Исследование структуры рабочего времени участковых медицинских сестер Хрономегражные исследования Участковые медицинские сестры городских учреждений здравоохранения - 30 единиц наблюдения в течение полной рабочей смены, карпы фото хронометр аммх наблюдений 360 единиц наблюдения

4.Комплексная оценка качества сестринской помощи на основе системного подхода Экспертная оценка качества сестринской помощи. Многомерный статистический анализ, математическое моделирование Участковые медицинские сестры городских учреждений здравоохранения -158 единиц наблюдения, экспертные карты оценки деятельности участковой медицинской сестры -158 единиц наблюдения

В соответствии с целью объектом исследования явились медицинские сестры участковой службы. Объект формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок. После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных компьютерных средств с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа и математического моделирования по теореме гипотез (формула Байеса).

В третьей главе приведены результаты статистического анализа и данные социологического опроса по изучению влияния национального проекта «Здоровье» на кадровый состав, условия труда и социально-экономическое положение сестринского персонала участковой службы. В процессе исследования установлено, что за период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в кадровом обеспечении участковой службы Удмуртской Республики произошли существенные изменения. Численность специалистов со средним медицинским образованием участковой службы в учреждениях здравоохранения республики увеличилась в 1,2 раза. Показатель укомплектованности штатных должностей физическими лицами среди участковых медицинских сестер по республике возрос до 80,6%, что на 9,5% выше показателя среди медицинского персонала в целом по отрасли (рис.1).

120

2004 2005 2006 2007 2008

укомплектованность-медицинские сестры участковой службы в городе ЕЗЭ укомплектованность- медицинские сестры участковой службы в сельской местности гаая укомплектованность- медицинские сестры участковой службы по республике • укомплектованность - медицинские сестры по отрасли

Рис. 1 Динамика показателя укомплектованности среди медицинских сестер участковой службы

Коэффициент совместительства среди медицинских сестер участковой службы снизился до 1,2, в то время как показатель среди сестринского персонала в целом по республике остался практически на одном уровне и составил 1,4. Улучшение показателей связано с преимущественным изменением ситуации в городских учреждениях здравоохранения, где количество имеющихся ставок до реализации национального проекта значительно превышало число физических лиц. Значительный приток специалистов в первичное звено привел к снижению среднего возраста сестринского персонала первичного звена с 43,4±0,2 до 39,2±0,4 лет. Соответственно возрасту сократился средний стаж работы участковых медицинских сестер с 23,1 ±0,8 лет до 19,9±1,2 года.

По мнению подавляющего большинства сестринского персонала участковой службы (80,6 на 100 опрошенных) национальный проект - это, прежде всего, мероприятия по повышению доступности и качества медицинской помощи. По результатам нашего исследования полностью удовлетворена реализацией национального проекта лишь одна четвертая часть участковых сестер. На уровень негативного отношения достоверное влияние оказывает недостаточный уровень информированности, большой стаж работы, низкий уровень дохода, высокая рабочая нагрузка и неудовлетворительное состояние здоровья (р<0,001).

За период реализации национального проекта отмечала ухудшение здоровья каждая четвертая медицинская сестра. Из 100 опрошенных 64,7 сестер указали на наличие хронических заболеваний, из них состоит на диспансерном учете лишь одна треть. Вместе с тем, свыше двух третей участковых сестер ежегодно обращается за медицинской помощью по поводу обострения заболевания. В качестве основных причин, приведших к изменению состояния здоровья, каждая шестая медицинская сестра указала, наряду с неблагоприятным микроклиматом, на увеличение объема работы, повышение численности обслуживаемого населения, рост производственной отчетности и возникновение стрессовых ситуаций (рис.2).

80,0 -70,0 -60,0 -50,0 -40,0 -30,0 -20,0 -10,0 -0,0 -

Рис.2 Факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья медицинских сестер участковой службы (на 100 опрошенных)

Из числа неблагоприятных гигиенических факторов, оказывающих достоверное отрицательное влияние на состояние здоровья, участковые сестры отметили недостаточную освещённость рабочего места, сквозняки, пониженную температуру окружающего воздуха, неудовлетворительную работу приточ-но-вытяжной вентиляции, сухость воздуха, соответственно 65,2; 51,7; 47,3; 38,8; 4,9 на 100 опрошенных. Кроме того, профессиональная деятельность участковых сестер связана с длительным пребыванием на открытой территории. Условия труда для сестер по показателю температуры воздуха для открытых территорий в зимний период года соответствуют классу со степенью вредности равной 3.2. Об этом свидетельствует фактическая температура воздуха характерная для третьего климатического пояса, к которому относится Удмуртская Республика, со среднемесячной температурой самого холодного месяца зимы равной -18 °С.

В связи с расширением зоны обслуживания значительно возросла физическая нагрузка, на это указала каждая пятая участковая сестра. Согласно показателям шагомера медицинская сестра в течение рабочего дня проходила только на участке 24 572 шага, что составило12,3 км. При этом масса груза в виде сестринской укладки, сумки с документами, бытовой сумки при обслуживании городского населения, проживающего в многоквартирных домах без лифта, превышала 10 кг. При выполне-

неблагоприятный увеличение увеличение увеличение увеличение

микроклимат численности отчетных форм объема работы стрессовых

обслуживаемого документации ситуаций населения

нии сестринских вмешательств на участке медицинская сестра более 25% времени находится в вынужденной рабочей позе.

В условиях повышенной нагрузки практически во всех учреждениях здравоохранения полностью отсутствовали условия для отдыха и восстановления сил медицинских работников, на это указали все опрошенные медицинские сестры. Несмотря на наличие регламентированных технологических перерывов, почти половина медицинских сестер в течение рабочего дня не отдыхали совсем, свыше одной трети могли отдохнуть только в обеденный перерыв, и только одна десятая чаще, чем один раз в три часа, соответственно 50,3; 41,8 и 7,9 на 100 опрошенных. В то же время, увеличение объема работы, связанное с возросшей численностью населения и объемом делопроизводства, приводит к достоверному увеличению фактической продолжительности рабочего времени. Из 100 опрошенных 89,6 медсестер отметили, что с начала реализации проекта вынуждены задерживаться на работе в среднем от 0,5 до 1,5 часа.

Трудовая деятельность медицинских сестер сопряжена с высокой степенью ответственности за результаты своего труда и безопасность оказываемой медицинской помощи. Вместе с тем, значительно возросшая нагрузка и неудовлетворительные условия труда приводят к развитию синдрома эмоционального выгорания, основным индикатором которого является наличие хронического чувства усталости. В нашем исследовании усталость в начале рабочего дня испытывала каждая шестая медицинская сестра, апатию и безразличие - каждая пятая. Постоянное раздражение по отношению к пациентам отмечали 19,4 медицинских сестер из 100 опрошенных. При этом каждая третья медицинская сестра указала на рост конфликтных ситуаций, связанных с обслуживанием населения. Нами выявлена достоверная связь между выявленным уровнем раздражительности и возросшим числом обслуживаемого населения (р<0,001).

Благоприятный психологический климат в коллективе является важным фактором, который оказывает значительное влияние на трудовое поведение и соответственно качество оказываемой медицинской помощи. За период реализации нацио-

нального проекта четвертая часть респондентов отметила ухудшение взаимоотношений в коллективе. В качестве основных причин социальной напряженности четверо из десяти медицинских сестер указали, помимо увеличения объема работы, на неудовлетворительную организацию труда, неадекватное отношение специалистов других служб и администрации к осуществлению дополнительных денежных выплат только медицинским работникам первичного звена.

Таким образом, по результатам исследования общая оценка профессиональной деятельности участковой сестры по показателям тяжести и напряженности трудового процесса соответствовала вредному классу - 3.2 (табл.2)

Таблица 2

Общая оценка тяжести и напряженности трудового процесса

участковых сестер (Р 2.2.2006-05)

Показатель трудового процесса Класс условий труда

Тяжесть трудового процесса: 3.2

Перемещение в пространстве 3.1

Масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную 3.1

Рабочая поза 3.1

Напряженность трудового процесса: 3.2

Сенсорные нагрузки - размер объекта различения 3.1

Эмоциональные нагрузки - степень ответственности за результат собственной деятельности 3.1

Эмоциональные нагрузки — ответственность за безопасность других лиц 3.2

Эмоциональные нагрузки - количество конфликтных производственных ситуаций 3.1

Режимные нагрузки - фактическая продолжительность рабочего дня 3.1

Режимные нагрузки - наличие регламентированных перерывов и их продолжительность 3.1

В целом, полностью удовлетворены своей работой всего 40,3 из 100 опрошенных. Более половины респондентов отметили, что вновь выбрали бы профессию медицинской сестры, в то же время 42,3 из 100 анкетируемых хотели бы ее сменить. Изучение материального положения участковых медицинских сестер показало, что среднедушевой уровень дохода ниже прожиточного минимума имела каждая третья медицинская сестра (рис.3). 60,0 -50,040,0 -30,0 -20,0 -10,0 -0,0 -

ниже 4,3 тыс. рублей ниже 5,0 тыс. рублей выше 5,0 тыс. рублей

И город 0 село

Рис.З Уровень среднедушевого дохода участковых медицинских сестер (на 100 опрошенных)

Из 100 участковых сестер 81,6 были неудовлетворенны оплатой труда. Более двух третей респондентов считали, что объем выполняемой работы не сопоставим с размером оплаты их труда. В то же время высокую значимость морального стимулирования отмечали более половины медицинских сестер, при этом за период реализации национального проекта были поощрены морально только 3,7 респондентов из 100 опрошенных. Вместе с тем, для обеспечения эффективной мотивации к качественному труду принципиальным является наличие соответствия между вознаграждением за труд, объемом затрачиваемых усилий и уровнем удовлетворенности выполняемой работы.

В четвертой главе изучена структура рабочего времени специалистов со средним медицинским образованием участковой службы в условиях реализации национального проекта «Здоровье» на основе хрономегражных исследований. В структуре затрат рабочего времени участковых медицинских сестер производительная часть рабочего времени составила 87,2% (рис.4).

42,6

43,0

46,8

23,4

□ непроизводительное время В основная деятельность

О вспомогательная деятельность О работа с документацией

В служебные разговоры И хозяйственная деятельность

□ прочая деятельность

Рис.4 Структура рабочего времени участковых медицинских сестер (в %)

По результатам исследований медицинская сестра участкового врача-терапевта на оказание медицинской помощи непосредственно пациенту затрачивает чуть более половины рабочего времени - 54,1%. Из этого времени основной объем затрачивается на лечебно-профилактическую деятельность и работу с документацией (табл.3). В структуре лечебно-профилактической деятельности наибольшие затраты времени связаны с информированием пациента и вызовом пациента на прием, а также осуществлением сестринских вмешательств при оказании медицинской помощи на дому. Вместе с тем, на непосредственное обследование пациента, предусматривающее объективное и субъективное исследование, медицинские сестры затрачивают лишь 2,4% рабочего времени.

Результаты наших исследований показали, что в смену одна сестра обслуживает в среднем до 11,2 пациентов на амбулаторно-поликлиническом приеме и 3,4 больных при проведении сестринских вмешательств на территориальном участке. С учетом экспертной поправки среднее расчетное время на амбулаторно-поликлиническом приеме на обслуживание впервые обратившегося пациента составило 19,9 минут и 15,7 минуты - при повторном обращении. При оказании медицинской помощи на дому с выполнением сестринских вмешательств, медицинской сестре необходимо на одного впервые обслуживаемого пациента в среднем 18,9 минуты, при повторном посещении - 14,1 минуты.

Таблица 3

Структура трудозатрат медицинской сестры участкового

врача-терапевта, связанных с непосредственным _обслуживанием пациента _

Вид и элемент деятельности Абс., мин %

I. ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, в т.ч: 1239,2 20,6

1. Обследование пациента с установлением проблем и планированием ухода: 145,7 2,4

1.1 Субъективное обследование пациента: 79,3 13

- предварительный сбор анамнеза 793 13

1.2. Объективное обследование пациента (проведение доврачебного осмотра): 66,4 1,1

- измерение температуры 36Д 0,6

- измерение артериального давления 24,9 0,4

- измерение частоты пульса 5,3 0,1

2. Проведение сестринских вмешательств при оказании медицинской помощи на дому, неотложной мед ицинской помощи: 229,3 3,8

- подготовка к проведению манипуляций 109,8 1,8

- проведение инъекций 119,5 2,0

3. Информирование пациента: 555,6 93

- беседа с пациентом о профилактике заболевания 264,5 4,4

- разъяснения пациешу о назначениях 291,1 4,9

4. Вызов пациента на прием, консультации 231,6 3,8

5. Осуществление профилактической работы: 77,0 13

- вызов населения на вакцинацию, профилактические осмотры и диспансеризацию 33,6 0,6

- участие в работе прививочных бригад 30,3 0,5

- проведение занятий в школах здоровья 13,1 од

II. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, в т.ч: 661,3 11,0

1. Получение результатов лабораторных и диагностических исследований 204,8 3,4

2. Выдача талонов на прием, лабораторные и д иагностические исследования 85,9 1,4

3. Сопровождение пациента 38,3 0,7

4. Мытье рук 73,8 и

5. Перехода по участку 258,5 4,3

III. РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕЙ, в т.ч: 941,9 15,7

1. Оформление медицинской документации на исследования, лечебно-диапюстаческие процедуры, комиссии, санаторно-курортное лечение, выписку больничного листа, рецептурных бланков 673,0 ИД

2. Рабата с первичной медицинской документацией 268,9 4,5

IV. СЛУЖЕБНЫЕ РАЗГОВОРЫ, в т.ч: 4063 6,8

1. Обсуждение проблем пациента с врачом 158,6 2,65

2. Обсуждение проблем пациента с родственниками 158,6 2,65

3. Обсуждение проблем пациента с другими представителями в интересах пациента 72,1 1Д

4. Вызов врача-специалиста 17,0 0,3

Итого 3248,7 54,1

Всего общих трудозатрат 6005,3 100,0

В сравнении с остальными видами деятельности обращает на себя внимание низкий объем профилактической работы -1,3% и доля мероприятий, направленных на повышение уровня квалификации - 2,1% (рис.5).

Структура трудозатрат на проведение Структура трудозатрат

профилактических мероприятий на повышение личной квалификации

И приглашение на диспансеризацию, иммунизацию □ изучение документов

□ участие в работе прививочных бригад О занятия по специальности

■ проведение занятий в школах здоровья В участие в конференциях

□ общий объем трудозатрат □ общий объем трудозатрат

Рис.5 Структура рабочего времени на проведение мероприятий по профилактике и повышение личной квалификации участковых сестер (в %)

Вместе с тем, значительные затраты рабочего времени приходились на работу с медицинской документацией - 21,5% от всего объема рабочего времени. В связи с реализацией приоритетного национального проекта значительно увеличилось количество заполняемой отчетно-учетной документации, на заполнение которой приходится 5,5% рабочего времени, не связанного напрямую с оказанием медицинской помощи пациенту. Одной из основных задач исследования было изучение объемов нерационально затрачиваемого рабочего времени. По нашим данным доля данного вида трудозатрат составила 9,2%, что можно рассматривать как резерв для осуществления таких функций как повышение личной квалификации и проведение профилактической работы.

В пятой главе по результатам социологических и хрономегражных исследований представлена разработанная нами методология для оценки качества сестринской помощи (СП) в рам-

ках ведомственной внутриучрежденческой экспертизы качества. Для проведения экспертной оценки были привлечены участковые врачи, главные и старшие медицинские сестры. Уровень удовлетворенности пациентов, как конечный результат качества сестринской помощи, был определен по данным опроса непосредственных потребителей медицинских услуг - пациентов. В качестве индикаторов оценки группой экспертов были выбраны 8 основных элементов профессиональной деятельности участковых сестер: уровень профессиональной подготовки, выполнение врачебных назначений и мероприятий в рамках медико-социального патронажа, проведение профилактических мероприятий и мероприятий по раннему выявлению социально-значимых заболеваний, соблюдение требований инфекционного контроля, соблюдение фармацевтического порядка, доку-ментоведение, соблюдение правил этики и деонтологии, соблюдение правил внутреннего трудового распорядка. Предложенные показатели оценивались по пятибалльной шкале с последующим расчетом уровня качества сестринской помощи (УКСП) и интегрального показателя качества (ИПК).

Результаты проведенной экспертизы показали существенные различия в оценке профессиональной деятельности участковых медицинских сестер экспертами - врачами, медицинскими сестрами и пациентами. Наиболее высокий интегральный показатель качества, составивший 87,1 балла, отмечен по результатам оценки сестринского труда старшими медицинскими сестрами. Меньший показатель, равный 83,5 баллам, был получен по данным экспертизы участковых врачей. Наиболее критичными в оценке оказались пациенты, оценивающие несколько направлений деятельности медицинских сестер по специально адаптированной для них анкете - 77,4 балла.

Изучение величины вклада элементов деятельности в структуру качества сестринской помощи выявило элементы профессиональной деятельности участковых сестер, существенно снижающие уровень медицинской помощи и требующие принятия управленческих решений. К ним относятся выполнение врачебных назначений, проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению социально значимых заболе-

ваний, документоведение и соблюдение правил этики и деонтологии (табл.4).

Таблица 4

Величина вклада элементов деятельности в структуру _качества сестринской помощи_

Элемент деятельности Врачи Медсестры Пациенты

Уровень профессиональной подготовки 17,3 16,1 20,2

Выполнение врачебных назначений и мероприятий в рамках медико-социального патронажа 16,0 16,1 17,2

Проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению социально-значимых заболеваний 15,2 14,9 16,7

Соблюдение требований инфекционного контроля 18,1 17,3 14,6

Документоведение 16,9 17,6 14,6

Соблюдение правил этики и деонтологии 16,5 18,0 16,7

Всего 100,0 100,0 100,0

Результаты исследования уровня удовлетворенности среди пациентов показали, что наиболее низкие оценки были получены по элементам деятельности связанных, прежде всего, с низким уровнем исполнительской дисциплины и корпоративной культуры - это соблюдение требований инфекционного контроля, документоведение и соблюдение правил этики и деонтологии. Данные направления должны стать предметом постоянного внимания, как старшей медицинской сестры, так и менеджера сестринского дела. Это будет способствовать повышению качества сестринской помощи и удовлетворенности его пациентами.

Математическое моделирование по формуле Байеса показало, что только при повышении культуры общения и соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии интегральный показатель по результатам оценки пациентов увеличился бы на 8,0% , и составил 83,6 балла (при фактическом 77,4 балла), и практически сравнялся с таковым у наиболее объективно оценивающих экспертов - участковых врачей.

Организационная структура по оценке качества сестринской помощи под руководством специалиста с высшим сестринским профессиональным образованием

I тга п

т~

Старшие медицинские сестры

3 с

Индикаторы оценки ресурсов

- наличие сертификата специалиста;

• наличие тематического усовершенствования за последние 5 лет;

- наличие квалификационной юггетсрни;

- активность участия в сестринских конференциях и результаты зачетных занятий;

- соблюдение правил этики к деонтологии; •соблюдение правил внутреннего трудового распорядка

Индикаторы оценки технологического процесса

Своевременность, полнота и соблюдение стандартов сестринских технологий при выполнении:

• врачебных назначений и уходом за пациентом;

- требований инфекционного контроля;

• требований фармацевтического порядка;

- требований документоведения,

- мероприятий по профилактике и раннему выявлению социально значимых заболеваний

Индикаторы оценки конечного результата

- удовлетворенность пациента качеством оказываемой медицинской помощи;

; П.тгап: и

Заместитель главного врача по лечебной работе

Заместитель главного врача по экономическим вопросам

Заместитель главного врача по эпидемиологическим вопросам

Общий интегральный показатель качества сестринской помощи

Управленческие решения по повышению качества сестринской помощи

Меры материального и морального стимулирования с учетом выполнения индикаторов оценки сестринской помощи

На уровне ресурсов

- повышение уровня теоретической и практической профессиональной подготовки;

• совершенствование условий труда на рабочем месте;

- создание благоприятного психологического микроклимата;

- определение приоритетных стимулов трудовой

я кти янгчгги

Ня уровне технологического процесса

- разработка и внедрение стандартов сестринских технологий

- разработка и внедрение сестринской документации . - изучение структуры рабочего времени;

- выявление нерациональных видов трудовых затрат и их перераспределение;

На уровне конечного результата

- повышение культуры обслуживания пациентов;

- повышение медицинской грамотности пациентов;

- формирование принципов ответственного отношения к здоровью у населения

Рис.7 Структурно-функциональная модель управления качеством сестринской помощи

Таким образом, применение системного подхода позволило установить, что на качество сестринской помощи существенное влияние оказывают как внутренние факторы (личностные и профессиональные), так и внешние (организационные, социальные, экономические). Факторы, снижающие качество сестринской помощи представлены на рис.6.

92.0

56,0

8,0 юга»

0 избыточный объем заполняемой медицинской документации Ш недостаточное материально-техническое оснащение учреждений здравоохранения низкая гигиеническая грамотность пациентов

□ отсутствие заинтересованности среди медицинского персонала

□ несоответствие заработной платы и объема выполняемой работы В низкая квалификация медицинского персонала

Рис.6 Факторы, снижающие качество сестринской помощи (на 100 опрошенных)

На основе результатов исследования нами была разработана структурно-функциональная модель управления качеством сестринской помощи, позволяющая объективно оценить все направления профессиональной деятельности медицинской сестры, выявить факторы, влияющие на уровень удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью и определить эффективные управленческие решения по повышению качества сестринской помощи (рис. 7).

Выводы

1. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» оказала существенное влияние на обеспеченность кадрами участковой службы. Показатель укомплектованности штатных должностей физическими лицами в среднем по Удмуртской Республике среди участковых медицинских сестер возрос до 80,6%, коэффициент совместительства снизился до 1,2. Полностью удовлетворены своей работой всего 40,3 из 100 опрошенных медицинских сестер. Среднедушевой уровень

дохода ниже прожиточного минимума из 100 опрошенных имели 33,6 сестер в городе и 42,6 сестер в сельской местности.

2. За период реализации национального проекта каждая четвертая медицинская сестра отметила ухудшение здоровья. Из числа неблагоприятных гигиенических факторов, оказывающих достоверное отрицательное влияние на состояние здоровья, участковые сестры отметили недостаточную освещённость рабочего места, сквозняки, пониженную температуру окружающего воздуха, неудовлетворительную работу приточно-вытяжной вентиляции, сухость воздуха, соответственно 65,2; 51,7; 47,3; 38,8; 4,9 на 100 опрошенных. Общая оценка условий труда участковых сестер по показателю температуры воздуха, а также тяжести и напряженности трудового процесса соответствует классу вредности равной 3.2.

3. Факторами, снижающими качество сестринской помощи в условиях реализации национального проекта «Здоровье», являются недостаточное материально-техническое оснащение учреждений здравоохранения, избыточный объем документации, низкая гигиеническая грамотность пациентов, отсутствие заинтересованности сестер в результатах труда, несоответствие заработной платы и объема выполняемой работы, недостаточный уровень квалификации медицинского персонала, соответственно 96,0; 96,0; 92,0; 66,0; 56,0; 8,0 на 100 опрошенных.

4. По данным хрономегражных исследований установлено, что на оказание медицинской помощи непосредственно пациенту участковая медицинская сестра затрачивала чуть более половины рабочего времени, на проведение профилактической работы - 1,3% от всего объема трудозатрат, на повышение личной квалификации - 2,1% рабочего времени. В то же время, значительные затраты рабочего времени приходились на работу с медицинской документацией - 21,5% от всего объема рабочего времени. Основным временным резервом для проведения профилактических мероприятий и повышения личной квалификации является объем нерациональных трудозатрат, на долю которого приходилось 9,2% всего рабочего времени.

5. Внедрение разработанной модели оценки качества позволило объективно оценить все направления профессиональ-

ной деятельности участковой медицинской сестры; выявить дефекты, снижающие эффективность работы; определить факторы, влияющие на уровень удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью, и разработать систему управления качеством сестринской помощи.

Практические рекомендации

1. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

1.1 о пересмотре численности обслуживаемого населения по участковому принципу в сторону ее уменьшения;

1.2 о введении в штатное расписание амбулаторно-поликли-нических учреждений, оказывающих медицинское обслуживание населения по участковому принципу, должность младшей медицинской сестры, передав часть должностных обязанностей участковой сестры в части осуществления врачебных назначений и проведения медико-социального патронажа.

2. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики:

2.1 внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения организационно-функциональную модель управлением качества сестринской помощи на основе комплексного подхода;

2.2 разработать ведомственную целевую программу по кадровому обеспечению отрасли с учетом результатов исследования в части осуществления профессиональной ориентации и формирования мотивации к выбору профессии.

3. Рекомендовать начальникам Управлений здравоохранения администраций городов и районов, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения: -

3.1 обеспечить внедрение в практику работы специалистов сестринского дела участковой службы электронного документооборота, унифицированных штампов - клише, решить вопрос о выделение помещений для обеспечения условий труда и отдыха.

3.2 использовать для оценки качества сестринской помощи методику проведения экспертизы качества сестринской помощи, включающую набор индикаторов качества, технологию их измерения, систему стимулирования за объем и качество сестринской помощи.

3.3 создать центры здоровья на базе каждого учреждения здравоохранения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь под руководством специалиста, имеющего высшее сестринское медицинское образование по специальности «менеджмент», в функции которых включить организацию и проведение профилактической работы среди обслуживаемого населения с активным привлечением специалистов сестринского дела участковой службы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сычева Е.В. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в сельских муниципальных образованиях Удмуртской Республики / Сычева Е.В. Позмогова Н.П.// Инновационные процессы в экономике и образовании: Материалы международной научно-практической конференции Российский университет кооперации. - Ижевск, 2007. - С.178-183.

2. Сычева Е.В. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Удмуртской Республики / Субботин С.П., Сычева Е.В. // Материалы всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова. - Москва, 2007. - С.222-226.

3. Сычева Е.В. Роль специалистов со средним медицинским образованием в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / Сычева Е.В.// Развитие последипломной подготовки сестринского персонала в условиях модернизации здравоохранения: Сборник статей. - Ижевск, 2008. -С.139-142.

4. Сычева Е.В. Роль регионального компонента в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на примере Удмуртской Республики / Субботин СЛ., Гаврилов В.А., Сычева Е.В // Медицинский альманах: Научно-практический журнал. - Нижний Новгород, 2008. - № 1. - 12-15.

5. Сычева Е.В. Особенности кадровой политики в Удмуртской Республике в условиях реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / Молчанова Л.Ф., Сычева Е.В.// Бюллетень НИИ общественного здоровья. - Москва, 2008.-С. 101 -104.

H.С., Субботин С.П., Сычева Е.В. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов: Международный научно-практический журнал. - Ижевск, 2008. — № 1. - С. 6-8.

7. Сычева Е.В. Хронометражные исследования - условие совершенствования сестринской помощи / Злобина Г.М., Пен-кин Н.П. // Общественное здоровье и здравоохранение: Научно-практический журнал. - Казань, 2009. - № 4. - С. 13-19.

8. Сычева Е.В. Анализ эффективности использования рабочего времени специалистами со средним медицинским образованием / Сычева Е.В. // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Астрахань,2009. - С. 5-13.

9. Сычева Е.В. Повышение качества сестринской помощи - актуальная задача здравоохранения / Сычева Е.В. // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск. 2009. - С. 199-203.

I. Злобина Г.М., Сычева Е.В., Якимова Н.В. Основы менеджмента в сестринском деле (учебное пособие). - Ижевск, 2008. -120с.

2. Злобина Г.М., Якимова Н.В., Сычева Е.В. Инновационные сестринские технологии в практике оказания медицинской помощи населению (учебное пособие). - Ижевск, 2008. - 98с.

3. Сычева Е.В. Управление качеством сестринской помощи в условиях реализации национального проекта «Здоровье» (информационное письмо Министерства здравоохранения Удмуртской Республики). - Ижевск, 2009. - 9с.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 02.11.2009. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1714.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Сычева, Елена Витальевна :: 2009 :: Москва

Введение

Глава 1. Роль национального проекта «Здоровье» в обеспечении качества сестринской помощи (обзор литературы)

Глава 2. Методы и материалы исследования

Глава 3. Определение социально-профессионального статуса специалистов со средним медицинским образованием участковой службы в условиях национального проекта «Здоровье» на примере Удмуртской Республики

3.1 Динамика кадровой обеспеченности и уровня профессиональной подготовки сестринского персонала участковой службы в условиях реализации национального проекта «Здоровье»

3.2 Влияние приоритетного национального проекта «Здоровье» на социально-демографическое положение специалистов со средним медицинским образованием участковой службы

3.3 Влияние приоритетного национального проекта «Здоровье» на условия труда и состояние здоровья специалистов со средним медицинским образованием участковой службы

Глава 4. Хронометражные исследования, как инструмент комплексной оценки сестринской помощи

4.1. Структура рабочего времени специалистов со средним медицинским образованием участковой службы в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

4.2 Нормирование труда специалистов со средним медицинским образованием участковой службы в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

Глава 5. Экспертиза сестринской помощи, как основа управления качеством медицинской помощи

5.1 Разработка методологии оценки сестринской помощи, оказываемой специалистами со средним медицинским образованием участковой службы.

5.2 Результаты внедрения системы оценки качества сестринской помощи

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Сычева, Елена Витальевна, автореферат

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи является актуальной задачей как отечественного, так и зарубежного здравоохранения на протяжении всей истории его развития (П.А.Воробьев, А.И.Вялков, 2002; О.П. Щепин, А.Л.Линденбратен, 2008).

В условиях переориентации системы охраны здоровья населения с медицинских мероприятий на медико-профилактические и медико-социальные, кардинально меняется роль, значение и ответственность специалистов со средним медицинским образованием первичного звена, располагающего значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи (Т.В.Дружинина и соавт., 2008). Согласно современной концепции развития сестринского дела медицинская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом — партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в составе единой команды (С.В.Лапик, И.Н.Труханова, 2008).

В связи с этим, важнейшим вопросом является разработка и внедрение системы управления качеством сестринской помощи, позволяющей оценить эффективность профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским образованием по повышению удовлетворенности населения качеством предоставляемых медицинских услуг (С.И.Двойников, О.П.Пензина, 2004; Г.И.Назаренко, В.Т.Ролько, 2005). Вместе с тем, современная экспертиза качества медицинской помощи в России в основном базируется на оценке работы врачей, в то время как вопросы оценки сестринской помощи и сестринского ухода не имеют должного отражения в имеющихся системах контроля качества (А.А.Чельцова, Н.Н.Камынина, 2007; Н.А.Жихарева, 2007). Проблемой является недостаточная теоретическая проработка процедуры контроля качества профессиональной деятельности медицинских работников среднего звена, который является действенным инструментом, позволяющим определить и оценить возможные пути повышения качества сестринской помощи (И.Г.Глотова, 2000; Н.Н.Косарева, 2003; Р.С. Гаджиев 2004; Е.Е.Тюлькина, Я.С.Габоян, 2009).

Учитывая актуальность данного вопроса, в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения были предприняты шаги по оценке эффективности работы специалистов участковой службы на основании конечного результата их профессиональной деятельности. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации были разработаны и внедрены критерии оценки эффективности деятельности как врачебного, так и сестринского персонала, основной целью которых явилось проведение анализа диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы специалистов участковой службы для улучшения качества оказания медицинской помощи. Однако, в настоящий период не разработаны методологические подходы к системе оценки качества медицинской помощи с учетом этих критериев, не обозначены механизмы, определяющие зависимость между качеством работы и размером материального стимулирования, отсутствует их взаимосвязь с другими направлениями профессиональной деятельности сестринского персонала участковой службы (М.А.Татарников, 2007; С.В. Шишкин, A.JI. Темницкий, А.Е. Чирикова, 2008).

В этой связи разработка показателей оценки качества сестринской помощи, позволяющих оценить эффективность и результативность деятельности медицинской сестры, и ее вклад в повышение уровня удовлетворенности пациента оказанной помощью, является актуальными и своевременными, что и стало темой настоящего исследования.

Цель исследования: повышение качества сестринской помощи на основе совершенствования управления деятельностью специалистов со средним медицинским образованием.

Задачи исследования

1. Изучить влияние реализации национального проекта «Здоровье» на динамику кадрового обеспечения, условия труда, состояние здоровья и материальное положение медицинских сестер участковой службы.

3. Определить структуру затрат рабочего времени медицинских сестер участковой службы в ходе реализации национального проекта «Здоровье» на основе хронометражных исследований.

4. Разработать модель комплексной оценки качества сестринской помощи на основе системного подхода.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях реализации национального проекта в сфере здравоохранения:

Научно-практическая значимость работы

Внедрение результатов исследования в практику

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Инновационные процессы в экономике и образовании» в 2007г. (г.Ижевск); на Ш Всероссийском съезде средних медицинских работников в 2008г. (г.Санкт-Петербург); на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» в 2008г. (г.Москва); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» в 2009г. (г.Ижевск); республиканских сестринских конференциях 2007,2008 гг.

Положения, выносимые на защиту

2. Структура производственной деятельности и нормирование труда участковых медицинских сестер на основе хронометражных исследований.

3. Структурно-функциональная модель управления качеством сестринской помощи на основе системного подхода.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 156 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 156 источников, в том числе 26 зарубежных авторов

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная оценка качества сестринской помощи в условиях реализации национального проекта "Здоровье""

135 Выводы.

2. За период реализации национального проекта каждая четвертая медицинская сестра отметила ухудшение здоровья, связанное с неблагоприятными условиями труда, которые подтверждаются объективными показателями, такими как охлаждающий микроклимат в холодный период года на открытой территории (класс 3.1), а также тяжесть и напряженность трудового процесса (класс 3.2).

4. По данным хронометражных исследований установлено, что на оказание медицинской помощи непосредственно пациенту участковая медицинская сестра затрачивала чуть более половины рабочего времени, на проведение профилактической работы - 1,3% от всего объема трудозатрат, на повышение личной квалификации - 2,1% рабочего времени. В то же время, значительные затраты рабочего времени приходились на работу с медицинской документацией - 21,5% от всего объема рабочего времени. Основным временным резервом для проведения профилактических мероприятий и повышения личной квалификации является объем нерациональных трудозатрат, на долю которого приходилось 9,2% всего рабочего времени.

5. Внедрение разработанной модели оценки качества позволило объективно оценить все направления профессиональной деятельности участковой медицинской сестры; выявить дефекты, снижающие эффективность работы; определить факторы, влияющие на уровень удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью; разработать систему управления качеством сестринской помощи.

Практические рекомендации

1. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

1.1 о пересмотре численности обслуживаемого населения по участковому принципу в сторону ее уменьшения;

1.2 о введении в штатное расписание амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинское обслуживание населения по участковому принципу, должность младшей медицинской сестры, передав часть должностных обязанностей участковой сестры в части осуществления врачебных назначений и проведения медико-социального патронажа.

2. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения организационно-функциональную модель управлением качества сестринской помощи на основе комплексного подхода.

3. Рекомендовать начальникам Управлений здравоохранения администраций городов и районов, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения

3.1 Обеспечить внедрение в практику работы специалистов сестринского дела участковой службы электронного документооборота, унифицированных штампов - клише, решить вопрос о выделение помещений для обеспечения условий труда и отдыха.

3.2 Использовать для оценки качества сестринской помощи методику проведения экспертизы качества сестринской помощи, включающую набор критериев качества, технологию их измерения, систему стимулирования за объем и качество сестринской помощи.

3.3 Создать центры здоровья на базе каждого учреждения здравоохранения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь под руководством специалиста, имеющего высшее сестринское медицинское образование по специальности «менеджмент», в функции которых включить организацию и проведение профилактической работы среди обслуживаемого населения с активным привлечением специалистов сестринского дела участковой службы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сычева Е.В. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в сельских муниципальных образованиях Удмуртской Республики / Сычева Е.В.// Инновационные процессы в экономике и образовании: Материалы международной научно-практической конференции Российский университет кооперации. - Ижевск, 2007. - С. 178-183.

2. Сычева Е.В. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Удмуртской Республики / Субботин С.П., Сычева Е.В. // Материалы всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономию! ММА им. И.М. Сеченова. - Москва, 2007. - С.222-226.

4. Сычева Е.В. Роль регионального компонента в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на примере Удмуртской Республики / Субботин С.П., Гаврилов В.А., Сычева Е.В // Медицинский альманах: Научно-практический журнал. - Нижний Новгород, 2008. - № 1. -12-15.

5. Сычева Е.В. Особенности кадровой политики в Удмуртской Республике в условиях реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / Молчанова Л.Ф., Сычева Е.В,// Бюллетень НИИ общественного здоровья. - Москва, 2008. - №3 - С. 101-104.

6. Сычева Е.В. Взаимодействие Ижевской государственной медицинской академии и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения Здоровье / Стрелков Н.С., Субботин С.П., Сычева Е.В. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов: Международный научно-практический журнал. - Ижевск, 2008. - № 1. - С. 6-8.

7. Сычева Е.В. Хронометражные исследования — условие совершенствования сестринской помощи / Злобина Г.М., Пенкин Н.П. // Общественное здоровье и здравоохранение: Научно-практический журнал. - Казань, 2009. - № 4. - С.73-79.

1. Злобина Г.М., Сычева Е.В., Якимова Н.В. Основы менеджмента в сестринском деле (учебное пособие). - Ижевск, 2008. — 120с.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сычева, Елена Витальевна

1. Амлаев К.Р., Муравьева В.Н. Оценка уровня знаний в области медицинской профилактики / К.Р. Амлаев, В.Н. Муравьева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. - №4. - С. 22-29

2. Вахитов Ш.М. Совершенствование системы управления сестринским персоналом в учреждениях здравоохранения / Ш.М. Вахитов // Медицинская помощь: Научно-практический журнал. -2004. -№6. С.51-53.

3. Володин Н.Н. Пути совершенствования сестринского образования / Н.Н. Володин // Медицинская помощь. — 1996. — №9. — С. 4-5.

4. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов: Монография / М.: Триумф, 2000.- 448 с.

5. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие для вузов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 328 с.

6. Вялков А.И., Шипова В.М., Житников Ю.М., Леонова С.А. Штаты рабочих и служащих учреждений здравоохранения (межотраслевые и отраслевые нормативно-методические материалы). Под ред. О.П.Щепина М.: ГРАНТ, 2000. - 104 с.

7. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков, А.П. Воробьев // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №1. - С.5-12.

8. Гаджиев Р.С. Медсестры городских поликлиник о качестве сестринской медицинской помощи населению/ Н.О. Садраддинова, Р.С. Гаджиев // Медицинская сестра. 2004. - № 3. - С.42-43.

9. Глотова И.Г. Медицинские информационно-аналитические центры и управление персоналом в здравоохранении / И.Г. Глотова, В.В. Кривецкий // Главврач. 2000. -№11.- С.25-27.

10. Двойников С.И. Состояние сестринского дела в России: перспективы развития / Двойников С.И. // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. 2009. - №6. - С. 9-15.

11. Двойников С.И. Состояние сестринского дела и характеристика сестринских кадров в Приволжском федеральном округе» / С.И. Двойников // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. 2004. - №6. - С. 55-60.

12. Доктрина среднего и фармацевтического образования в Российской Федерации // Сестринское дело. — 2000. —№2. — С. 16.

13. Дружинина Т.В. Формирование кадрового резерва / Т.В. Дружинина, Ю.И. Барсукова, И.А. Свиридова, О.В. Скоморина, Л.А. Егорова // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. — 2008. -№4. С.23-27.

14. Грошева Р.Л. Опыт анализа затрат рабочего времени / Р.Л. Грошева // Медицинская сестра. 2004. - №4. - С.9-10.

15. Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья. Перспективы ближайших лет/ Н.Ф. Герасименко, О.Ю. Александрова // Менеджер здравоохранения. 2004. - № 9. - С.24-28.

16. Жилинский Е.В., Жилинская Е.В. Социально-правовой аспект национального проекта «Здоровье» / Е.В.Жилинский, Е.В.Жилинская // Главврач. 2007. - №3. - С.7-14.

17. Житникова Л.М. Территориальные организационные модели врачебной практики/ Л.М. Житникова // Проблемы управления здравоохранением. 2004. -№ 2. - С.33-36.

18. Жихарева Н.А. Научное обоснование процессуальной модели управлениякачеством сестринской помощи. Дисс. .к.м.н. — С.П., 2007. — 151с.

19. JI. Закс. Статистическое оценивание. М.: Статистика, 1976. 598 с.

20. Захаров И.А. Сравнительная оценка качества сестринской помощи по различным направлениям деятельности / И.А. Захаров, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ- 2004.- №6.- С. 33-43.

21. Зайцев Г.Г. Управление персоналом: Учебное пособие. — СПб.: Северо-Запад, 1998.-310 с.

22. Здоровье России: Атлас / Под ред. Л.А.Бокерия. Изд.4-е М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008.- 367 с.

23. Зурабов М.Ю. Доклад «Основные аспекты приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006 году и перспективы развития российского здравоохранения».

24. Иванов А.В., Петерчук О.Е. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости врачей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. —№2. - С. 18-22.

25. Кадыров Ф.Н. Платные услуги могут и должны служить обеспечению гарантии бесплатной медицинской помощи / Ф.Н. Кадыров // Менеджер здравоохранения. 2004. - № 12. - С.4-12.

26. Кайдалова И.М. Комплексная оценка здоровья специалистов со средним медицинским образованием. Дисс. к.м.н. — И., 2004. — 153с.

27. Камынина Н.Н.Стандартизация сестринской деятельности: современные подходы к улучшению качества оказываемой медицинской помощи / Н.Н. Камынина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2007. — №12. — С.8-12.

28. Калининская А. А. Перспективные направления деятельности сестринского персонала // Главный врач. 2005. — №4. - С.22-26.

29. Калининская А. А. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития / В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер. // М.: Медицина, 2007.-261 с.

30. Косарева Н.Н. Управление сестринским персоналом как одна из составляющих качества сестринской помощи / Н.Н. Косарева // Медицинская сестра. 2004. - №2. - С.29-36.

31. Котлер Ф. Маркетинг. Менеджмент: Анализ, планирование, внедрение, контроль. СПб.: Питер. - 1999. - 896 с.

32. Кучеренко В.З. Основные направления реформирования Российского здравоохранения на современном этапе / В.З. Кучеренко, М.А.Татарников, Н.Г. Шамшурина // Экономика здравоохранения. 2005. - №8. - С. 11-19.

33. Кучеренко В.З. В чем суть реструктуризации / В.З. Кучеренко // Главврач. 2004. -№11.- С.4-5.

34. Кучеренко В.З. Стратегическая основа интеграции ведомственных медицинских организаций в рыночную экономику / В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев, А.Л. Подольцев // Главврач. 2004. - № 12. - С.4-6.

35. Кузьменко М.М. Врачебные кадры в условиях реформирования здравоохранения России: Автореф. дис. . .докт.мед.наук. -М. 1996. - 247с.

36. Куценко Г.И., Сошников Е.И., Эристави В.Г. Вопросы гигиены труда медицинских работников // Гигиена и санитария. 1983. - №2. - С.47-50.

37. Куценко Г.И., Сошников Е.И., Эристави В.Г. Социально-психологические аспекты труда медицинских работников / Куценко Г.И., Сошников Е.И., Эристави В.Г. // Гигиена и санитария. — 1983. — №6. — С.63-66.

38. Лившиц С.А. Некоторые механизмы повышения эффективности функционирования лечебного учреждения в современных условиях / С.А. Лившиц //Экономика здравоохранения. —2004. —№ 2. С.23-26.

39. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник / Ю.П.Лисицын, Н.С.Полунина. М.: ГЭССТАР-МЕД, 2002. - 520 с.

40. Маргулис А. Л., Шилова В. М., Гаврилов В. А. Численность должностей ЛПУ: Методические и нормативные материалы по расчету численности должностей и составлению штатных расписаний лечебно-профилактических учреждений. — М.: Агар, 1997. 71 с.

41. Материалы заседания Президиума Государственного Совета «О повышении доступности и качества медицинской помощи», 2005

42. Материальное стимулирование врача первичного звена // Качество медицинской помощи. — 2004. №3. - С.68-86.

43. Маркетинг. Лизинг. Логистика в здравоохранении / Р.А. Галкин, С.И. Двойников, В.В. Павлов и др. Самара - СПб, 1998. - 176 с.

44. Медик В.А. Статистика в медицине и биологии: Руководство в 2 т. / В.А. Медик, М.С. Толмачев, Б.Б. Фишман. М.: Медицина, 2000-2001. - Т. 1.

45. Менеджмент в сестринском деле: Учебное пособие / С.И. Двойников // Ростов н/Д : Феникс,2007.- 511с.

46. Методика оценки качества медицинской помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях: (Инструкция по применению) / А.К. Цыбин, К.А. Мовчан, Н.Н. Пилипцевич и др. Мн., 2002. - 24 с.

47. Методические рекомендации по изучению затрат рабочего времени сестринского персонала // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. 2004. - №2. - С. 129-154.

48. Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела / С.А. Мухина, И.И. Тарновская // Учебное пособие в 2 частях. Ч. II. М.: Родник, 1998. - 208 с.

49. Мушников Д.Л. Об опыте использования метода хронометража для оценки деятельности сестринского персонала / Т.В. Кудряшова, Т.В.Кудрина, Д.Л. Мушников // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ- 2006.- №6,— С. 31-33.

50. Назаренко Г.И. Технология управления качеством сестринского процесса в стационаре / Г.И. Назаренко, В.Т. Ролько // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ 2005. - №10. - ,С. 2933.

51. Назаренко Л.И. Технология управления сестринским процессом в лечебно-профилактическом учреждении / Л.И. Назаренко, Н.И. Пахомова // Главврач. 2005. - №5. - С.50-52.

52. Новокрещенова И.Г. Оптимизация управления сестринским персоналом детской городской поликлиники как один из методов решения проблем профилактики инфекционных заболеваний у детей / И.Г. Новокрещенова, Е.А.

53. Захарова, Н.А. Жихарева // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. 2007. — №2. - С.23-29.

54. Найговзина Н.Б. Реформирование здравоохранения объективная реальность / Н.Б Найговзина // Советник бухгалтера в здравоохранении. —2005. - №1. — С.15-17.

55. Недвига В.И. Гигиеническая характеристика условий труда и быта медицинских сестёр хирургических отделений: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М. -1980.-24с.

56. Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины: Учебно-методическое пособие / И.А. Захаров, В.В. Власов, О.В. Фадеев и др. М.: ФОМС,2003. - 256с.

57. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. Учебное пособие / Под ред. Кучеренко В.З., Вялкова А.И., Воробьёва П.А. М.: ММА им. И.М. Сеченова, Федеральный фонд ОМС. 2000. 392 с.

58. Организационные подходы по совершенствованию деятельности медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений на уровне региона (методические рекомендации) / З.А. Коренчук, М.А. Поддужная, B.C. Шелудько, Ш.А. Биктаев. Пермь, 2006. - 72с.

59. Организация деятельности медицинской сестры общей врачебной практики // Сестринское дело. -2004. -№6. С. 12-14.

60. Отраслевая программа развития сестринского дела в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ № 01-0112 от 09. 01. 2001.

61. Павлов Ю.И. Характеристика удовлетворенности трудом и производственная мотивация медицинских сестер / Ю.И. Павлов, Г.А. Загороднова // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ 2008. - №3. - С. 43-49.

62. Пивень Д.В. О задачах регионального и муниципального здравоохранения в связи с реализацией приоритетного национального проекта

63. Здоровье» и оценке его эффективности / Д.В. Пивень, К.А Виноградов // Менеджер здравоохранения. 2007. - №4. - С. 16-21.

64. Перфильева Г.М. Международная классификация сестринской практики. / Г.М. Перфильева // Медицинская сестра. 1999. - №6. - С. 35.

65. Перфильева Г.М. Сестринский процесс. / Г.М. Перфильева // Медицинская сестра. 1999. №3. - С. 33.

66. Петрашевич В. Д., Петрова Н. Г. Новые подходы к системе оплаты труда медицинских работников / В. Д. Петрашевич, Н. Г. Петрова // Экономика здравоохранения. 1999. — № 9. — С. 25—26.

67. Поздеева Т.В. Опыт изучения психологического микроклимата в коллективе медицинских работников / Т.В. Поздеева, В.В. Малышева // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ.-2007.- №4.- С. 123-127.

68. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию 26 мая 2004 года // Российская газета. 2004. - №4. - С. 2-4.

69. Пономарева Г. А. Планирование численности медицинского персонала круглосуточных постов / Пономарева Г. А., Успенская И. В., Воронков Д. В. и др. // Здравоохранение. -1999. № 4. -С. 43-51.

70. Результаты реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения за первую половину 2006 года // Здравоохранение. 2006. — №10. - С.31-40.

71. Решение коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.06.2002г. №11 «Развитие сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения».

72. Решение коллегии МЗ РФ от 17.06.2003г «Многоуровневая система подготовки специалистов сестринского дела и их использование в практическом здравоохранении».

73. Роговой М.А. Опыт изучения труда медицинских работников. М., 1971. - 108с.

74. Ролько В.Т. Новые технологии в работе среднего медицинского персонала и их влияние на повышение качества медицинского обслуживания в стационаре. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2002. 140 с.

75. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред С.В. Шишкин. Независимый институт социальной политики, 2008 - 288с.

76. Сафина О.Г. Состояние здоровья, психологические и деонтологические аспекты деятельности средних медицинских работников. Дисс. .к.м.н. С.П., 2007. - 178с.

77. Садреева С.Х. Управление развитием сестринского дела в общей врачебной практике // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего звена ЛПУ. 2001. -№4. - С. 19-30

78. Садраддинова Н.О. Научное обоснование системы повышения качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник. Дисс. .к.м.н.-М., 2006.-197с.

79. Сборник штатных нормативов и типовых штатов учреждений здравоохранения/ Сост.: A. JI. Маргулис, Д. И. Анискевич. М.: Медицина, 1986. 703 с.

80. Свешникова А.И. Дополнительное материальное стимулирование труда медицинских работников// Главный врач.-2005.-№1,-с.84-90

81. Серегина И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи суть реформы здравоохранения/ И.Ф. Серегина //Здравоохранение. —2004. —№ 12. — С.15-20.

82. Сестринское дело. Т. 1: гуманитарный, психолого-педагогический, административно-управленческий блоки / Под ред. А.Ф.Краснова. е.: ГП «Перспектива», 1998. - 368 с.

83. Слепнев А.А. Модернизация системы здравоохранения: поиск решений/ А.А. Слепнев, В.И. Шевский, И.М. Шейман, С.В. Шишкин //Менеджер здравоохранения. -2004. —№ 11. -С.4-13.

84. Слепушенко И. О. Сестринское дело: проблемы и пути решения/ И. О. Слепушенко // Сестринское дело.-М., 2005. -№ 1. С. 4-5.

85. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. Под редакцией Накатиса Я. А., Кадырова Ф. Н. М.: ГРАНТЪ, 2001.-304с.

86. Солонкина Л.Ф. Критерии оценки деятельности сестринского персонала / Л.Ф. Солонкина // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. 2008. - №2. - С.17-29.

87. Социальная гигиена (Медицина) и организация здравоохранения: Учеб. руководство / Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунин, К.А.Отдельнова и др. Под ред. Ю.П.Лисицына.-М., 1998.-698 с.

88. Социальная медицина и организация здравоохранения (руководство для сотрудников, клинических ординаторов и аспирантов) В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, В.К. Юрьев, И.С. Лучкевич. СПб, 1998, В 2 томах.

89. Справочник главной (старшей) медицинской сестры: В 2 т. М.: ГРАНТЪ. 1998. Т.1. - 576 с. Т.2. - 640 с.

90. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А. Врач первичного звена в условиях реформирования системы здравоохранения. — М., 2002. 153с.

91. Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Здравоохранение. 2005. - №12. — С. 15-23.

92. Стародубов В.И. Обоснование необходимости повышения структурной эффективности отрасли здравоохранения / В.И. Стародубов, Р.А. Хальфин // Менеджер здравоохранения. -2004. -№ 6. С.4-9.

93. Стародубов В.И. Ресурсная база лечебно-профилактических учреждений: анализ состояния и развития / В.И. Стародубов, М.Е. Путин, М.В. Пачин, B.C. Преображенская // Менеджер здравоохранения. -2004. -№ 3. -С.64-79.

94. Тахтарова Ю.Н. Совершенствование организации деятельности среднего медицинского персонала (структурно-функциональный аспект). Дисс. .к.м.н. -М., 2007.-135с.

95. Татарников М.А. Административная реформа как фактор повышения эффективности управления здравоохранением // ГлавВрач. №8. - 2006.

96. Татарников М.А. Основные этапы и перспективы реформирования Российского здравоохранения // ГлавВрач. №12. - 2006.

97. Тихомирова Л.Ф. Социально- гигиенические исследования состояния здоровья и заболеваемости медицинских работников в связи с условиями их труда и быта: Дис. канд. мед.наук.- Ярославль.-1988.-195с.

98. Токарева Е.Н. Система управления сестринским персоналом в муниципальном учреждении здравоохранении // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителей среднего персонала ЛПУ. 2003. - №3. - С.87-93.

99. Труханович Л.В. Кадры медицинских учреждений: Сб. должностных инструкций и квалификационных характеристик на медицинский персонал — М.: «Дело и Сервис», 2002.- 640 с.

100. Чельцова А.А. Зарубежный опыт стандартизации сестринской деятельности / А.А.Чельцова, Н.Н.Камынина // Медицинская сестра. 2007. -N8. - С.20-22.

101. Чухраев A.M. О реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» / Чухраев А.М. // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. 2006. - №6. - С.25-36.

102. Шевцов В.И. Качество медицинских услуг / В.И. Шевцов, Т.Н. Коваленко, А.В. Попков // Здравоохранение: Журн. для руководителя и главного бухгалтера. 2004. - № 10. - С.25-30.

103. Шипова В. М. Актуальные проблемы планирования численности медицинского персонала больничных учреждений // Главный врач. 1998. - № З.-С. 32-37.

104. Шилова В. М. Нормирование труда и стоимость больничной помощи // Здравоохранение. 1997. - № 5. - С. 149-158.

105. Шипова В. М. Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала: Библиотека главной (старшей) медицинской сестры. М.: Гранть,1998.-134 с.

106. Шипова В. М. Основы нормирования труда в здравоохранении: Учеб. пособие. М.: Гранть, 1998. 320 с.

107. Шипова В. М. Планирование численности медицинского персонала больничных учреждений / Под ред. акад. РАМН Щепина О. П. М.: Гранть,1999.-320 с.

108. Шипунов Д.А. Стандартизация качества медицинской помощи как целевой метод управления в здравоохранении/ Д.А. Шипунов, В.Ф. Задорин, В.И. Савинов, Е.Г. Попова //Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2004. — № 9. С.59-63.

109. Щепин В.О. Профилактика в условиях реформирования Российского здравоохранения/ В.О. Щепин, Петручук О.Е. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2004. № 2.-С.29-33.

110. Щепин О.П., Купеева И.А., Щепина В.О., Какорина Е.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. -М.: ОАО «Медицина», «Шико». 2007. - 360с.

111. Щепин О.П., Стародубов A.JL, Линденбратен В.И., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М., 2002. - 157с.

112. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Гаенко О.Н. Перспективные направления развития медицинской науки в Российской Федерации // Матер.

113. Международной научно-практической конференции «роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Под ред. И.А. Купеева. М. - 2008. - С.9-13. 126.

114. Хальфин Р.А. Медико-демографический анализ смертности населения и его использование для определения приоритетов развития здравоохранения региона. Дисс. .к.м.н. -М.,1995. 175С.

115. Уткин Э.А. Основы мотивационного менеджмента. М.: Ассоциация авторов и издателей "ТЕНДЕМ". Изд-во ЭКМОС, 2000. - 352 с.

116. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие для студентов мед. вузов / Под ред. А.В. Решетникова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 272 с. - (Сер. XXI век).

117. Ashton С.М., Kuykendall D.H., Johnson M.L., Wray N.P. An empirical assessment of the validity of explicit and implicit process-of-care criteria for quality assessment// Med. Care. 1999. - Vol. 37. - P. 798-808.

118. Boerma W. G. W., Fleming D. M. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи. ВОЗ. Европейское региональное бюро. Копенгаген. 2001.

119. California Medical Association, California Hospital Association. Report on the Medical Insurance Feasibility Study. San Francisco: California Medical Association, 1977.

120. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. 1. Health Administration Press, Ann Arbor 1980.

121. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care// Milbank Memorial Fund Quarterly.- New York, 1966.- Vol. 44.( № 3) Part 2.- P. 166-206.

122. Daily E.F. and Morehead M.A. A method of evaluating and improving the quality of medical care// Am. J. Publ. Health. 1956. - P. 848-854.

123. Edep M.E., Shan N.B., Tateo I.M., Massie B.M. Differences between primary care physicians and cardiologists in management of congeestive heart failure: relation to practice guidelines// JACC- 1997. P. 518-526.

124. Ellerbeck E.F., Jencks S.F., Radford M.J. et al. Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction: a four-state pilot study from the cooperative Cardiovascular Project//JAMA. 1995-P. 1509-1514.

125. Health systems: Improving Performance / WHO. Geneva: WHO, 2000. 2151. P

126. Gruen R.L., Pearson S.D., Brennan T.A. Physician-citizens- public roles and professional obligations // JAMA. 2004. - Vol.291. - P.94-98.

127. Jane Salvage,Serge Heijnen WHO Regional Publications, European Series, No.74 1997, 278 pages

128. Kassirer J.P., Angell M. Evaluation and Management Guidelines Fatally Flawed// N.Engl.J.Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 1697-1698.

129. Kohl S.G. Perinatal mortality in New York City: responsible factors// Cambridge, Harvard University Press, 1955.

130. Lembcke P.A. A scientific method of medical auditing// Hospitals. 1959. -Vol. 33.-P. 65-71.

131. Nobrega F.T., Morrow G.W., Smoldt R.K., Offord K.P. Quality assessment in hypertension: analisis of process and outcome methods// N. Ehgl. J. Med. 1977. -Vol. 296.-P. 145-148

132. Peterson O.L., Barsamian E.M. An application of logic to study of quality of surgical care// Paper read at the Fifth IBM Medical Symposium, Endicott, New York, October, 7-11, 1953.

133. Rosenbaum S., Frankford D.M., Moore B. Who should determine when health care is medically necessary // N.Engl. J.Med. 1999. - Vol. 340. - P. 229-232.

134. Sanazaro P.J., Worth R.M. Concurrent quality assurance in hospital care// N/ Engl. J. Med. 1978. - Vol. 298. - P. 1171-1177.

135. Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R., et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado// Med. Care. 2000. -P. 261-271.

136. The World Health Report 2004: changing history / WHO . 2004.

137. Transforming Health: From Policy to Action 23-30 April 2003: Cambridge International Health Leadership Programme. — Cambridge, 2003. — 48 p.

138. Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Vol. 2: Methods. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research. - 1995, AHCPR, Pub. No. 95-0046. - 124 p.

139. Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Vol. 1: Issues.-U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research. 1995, AHCPR, Pub. No. 95-0045. - 42 p.

140. Williamson J.W. Assessing Clinical Judgment // J. Med. Educat. Febr., 1965. -Vol. 40.-P. 180-187