Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения)

На правах рукописи

ЯКОВЕНКО ИГОРЬ ВАСИЛЬЕВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ (В ГОРОДАХ С РАЗЛИЧНОЙ ЧИСЛЕННОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ)

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003168680

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф А Л Поленова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты доктор медицинских наук

профессор Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук Могучая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Поляков Игорь Васильевич

заслуженный деятель науки РФ академик РАМН доктор медицинских наук профессор Гайдар Борис Всеволодович

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Орел Василий Иванович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 12 при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им СМ Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_»_2008 г

Защита состоится « »__мая_

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматизм в современных условиях становится все более важной социально-экономической проблемой в связи с урбанизацией и механизацией жизни На заседании президиума Госсовета в ноябре 2005 г президент Российской Федерации подчеркнул актуальность вопросов, связанных с тяжелыми травмами, в результате которых гибнут и становятся инвалидами лица наиболее трудоспособного возраста нашей страны («Российская газета», 16 ноября >005 г , № 3926) Политравма, в том числе и сочетанная ЧМТ, „по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место среди заболевашш, приводящих к гибели и стойкой утрате трудоспособности пациентов, а, следовательно, снижению трудовых ресурсов страны (Фраерман А П и соавт, 1977 - 2003, Лебедев В В и соавт, 1998, Ьерснев ВII и соавт, 2004, Гайдар Б В , 2002, Гуманенко Е К , 2006, Багненко С Ф и соавт , 2007, Петрова Н Г и соавт, 2007, Стожаров В В и coibt , 2007) Поэтому вопросы организации медицинской помощи на различных этапах при множественных и сочетанных повреждениях в настоящее время являются достаточно актуальными

Участники совещания, проходившего в 2005 г в рамках «круглого стола» на базе НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе в Санкт-Петербурге, с момента основания занимающегося проблемой сочетанной травмы, пришли к выводу, что на сегодняшний день следует продолжить разработку единых научно обоснованных принципов дифференцированной лечебной, в том числе нейрохирургической, тактики у пострадавших с политравмой (круглый стол «Оказание помощи пострадавшим с нейротравмой в многопрофильном стационаре») Это особенно важно в связи с тем, что эксперты Всемирной организации здравоохранения считают одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказаши медицинской помощи - повышение качества медицинского обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами Однако организационные мероприятия могут быть успешными только тогда, когда имеют достаточное научное обоснование (доклад о состоянии здравоохранения в Европе, ВОЗ, 2002, National Health Research Systems, WHO, 2002; Word Report on Knowledge for Better Health, WHO, 2004)

У нас в стране, в связи с введением обязательного медицинского страхования, в корне изменились сложившиеся ранее в системе здравоохранения отношения, и повысилась ответственность всех звеньев, оказывающих медицинскую помощь, за ее качество, а также адекватность и эффективность принимаемых решений (Филатов В.Б, 1999) Это, в свою очередь, определило значимость и актуальность вопросов научного обоснования мероприятий по совершенствованию организации различных видов медицинской помощи, особенно в плане улучшения ее качества при тотальном всеохватывающем непрерывном управлении им, которое осуществляется на основе обратной сбязи В то же время сложность и

комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения социальной доступности (Линденбратен А Л, 1992, Филатов В Б и соавт, 2001, ЩепинО.П и соавт, 2002, Поляков И В и соавт, 2005, 2007) В таких условиях вопросы оптимизации охраны здоровья населения остаются актуальными и ставятся как одними из основных Президентом и Правительством РФ

Таким образом, актуальность проблемы сояетанной травмы определяется ее значительным социально-экономическим ущербом, наносимым обществу, а также тем, что сочетанные и множественные черепно-мозговые повреждения часто имеют существенные клинические особенности, что обуславливает особые подходы к организации медицинской помощи и осложняет решение диагностических и лечебных задач Все это создает необходимость разработки научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию лечебно-диагностического процесса В связи с этим, для возможности экстраполяции выводов работы на различные контингенты пострадавших с политравмой и использования результатов в масштабах страны, было проведено многоплановое исследование сочетанной ЧМТ в городах с различной численностью населения - Санкт-Петербурге, Сыктывкаре и Калуге

Цель и задачи исследования. Цель исследования - разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на этапах ее оказания

В соответствии с поставленной целью для ее достижения были сформулированы следующие задачи.

1 Выявить клинико-статистические особенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения путем сравнения парамегров за 2004 г

2 Изучить организацию медицинской помощи пострадавшим на различных ее этапах в Санкт-Петербурге, Сыктывкаре и Калуге

3 Установить особенности клинического течения повреждений головы у пострадавших с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, а также внечерепной ее составляющей

4 Провести анализ смертности и больничной летальности при сочетанных черепно-мозговых повреждениях с выделением случаев предотвратимой смерти и дефектов ведения больных, повлиявших на исход

5 Оценить качество медицинской помощи пациентам с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на различных ее этапах, а также в лечебно-профилактических учреждениях различного типа

6 Разработать практические рекомендации организационно-клинического плана по улучшению качества медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический

институт им проф А Л Поленова Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01 200 111 989, шифр проблемы 2500

Научная новизна исследования состоит в том, что на основе единых методик и подходов глубоко и всесторонне изучена клинико-статистическая характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в мегаполисе, столице республики и небольшом городе России и дан сравнительный анализ показателей На основе полученных результате составлен медико-социальный портрет пострадавшего для городов с различной численностью населения, что позволяет с целью профилактики наметить определенные пути и группы лиц, на которые необходимо обратить особое внимание На большом клиническом материале выделены и представлены особенности клинического течения травмы головы и внечерепных повреждений у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой Проанализирована смертность и больничная летальность при сочетанных и множественных черепно-мозговых повреждениях с акценюм на дефекты оказания медицинской помощи и ятрогении, повлиявшие на исход На модели трех городов с различной численностью населения и укладом жизни, изучена организация медицинской помощи при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме на различных этапах ее оказания В ходе работы проанализированы особенности организации медицинской помощи и систематизированы лечебно-профилактические учреждения в которые госпитализируются такие пациенты,, в зависимости от оснащенности, кадрового состава и системы работы с пострадавшими В процессе исследования оценено качество медицинской помощи больным на различных этапах, выявлены типичные дефекты, подлежащие устранению, выделены и охарактеризованы ятрогении Новым, в отличие от проведенных ранее исследований, является то, 'что разработаны современные организационные технологии для оптимизации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой, апробированные в городах Российской Федерации с различной численностью населения, инфраструктурой и укладом жизни

Практическая значимость работы. Практическая значимость проведенных разработок и данных, полученных в результате исследования, состоит в гом, что они позволили предложить практические рекомендации организационно-клинического плана по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи пациентам с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, которые могут быть применены в масштабе страны Значимость выполненной работы определяется еще и тем, что на основании материалов исследования выделены и описаны клинические особенности течения сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы, знание которых позволяет облегчить диагностику и, тем самым, улучшить результаты лечения

Положения, выносимые на защиту 1 Сравнительный анализ основных клинико-статистических параметров при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме

*

показал их схожесть в городах с различной численностью населения Однако в Санкт-Петербурге повреждения носят более обширный и многообразный характер Медико-социальный пор грет пострадавшего мало отличается в крупном городе, столице республики и небольшом городе

2 Особенностями клинической картины как краниальных, так и внечерепных повреждений являются развитие псевдосиндромов, а также атипичное течение компрессии головного мозга и повреждений других анатомических областей

3 Применяемые при лечении сочетанной и множественной травмы организационные технологии дотасны быть ориентированы на создание центров сочетанной травмы в многопрофильных больницах На догоспитальном этапе следует обратить особое внимание на подготовку медицинского персонала бригад, оказывающих помощь пострадавшим

4. Выявлены существенные резервы улучшения качества медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ на догоспитальном и госпитальном этапах, что особенно четко выявляется при анализе дефектов диагностики и лечения, а также и ятрогений

5 Внедрение организационных мероприятий, разработанных на основе изучения организации и качества медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах в различных городах России, а также в разных лечебно-профилактических учреждениях, позволит существенно улучшить качество лечебно-диагностического процесса и добиться снижения летальности

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Коми республиканской больницы Сыктывкара, республиканской детской больницы Сыктывкара, Сыктывкарской станции скорой медицинской помощи, областной клинической больницы Калуги, городской многопрофильной клинической больницы им АН Кабанова Омска На основе полученных данных разработаны и предложены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, внедренные в практику здравоохранения на федеральном уровне Результаты исследования используются в процессе обучения на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской медицинской академии им ИИ Мечникова, кафедре неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме», которые утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), научно-практической юнференции «Современные

медицинские технологии в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга (СПб, 2005), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2006), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (М, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов {М , 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIH съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» (М, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб, 2006), Ш международном конгрессе «Современные технологии в травматочогии и ортопедии» (М, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2007), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2007» (СПб, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007) и научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), 590-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохлрур! ов им проф И С Бабчина (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы (из них 9 - в ведущих журналах, рекомендованных ВАК), в том числе изданы учебное пособие по нейрохирургии (СПб , 2003) и монография «Сочетанная черепно-мозговая травма, особенности клиники и организационных технологий» (СПб, 20Ü7) В опубликованных научных работах и монографии описаны основные показатели медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения в городах с разной численностью населения Представлены результаты интегрированной оценки качества диагностики и лечения, особенности клинического т ечения таких повреждений, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах машинописи Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Список литературы содержит 339 источников, из них 207 отечественных и 132 зарубежных авторов В приложении представ иены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс Текст

сопровожден 25 клиническими примерами Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 44 таблицы

Личный вклад автора. Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы множественной и сочетанной черепно-мозговой травмы в городах с разной численностью населения на протяжении единого периода времени Им разработана концептуальная модель, программа и методика системного медико-социального изучения различных показателей среди пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 60%, кодирование и статистическая обработка - на 90% С участием автора анализировалось качество диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи, проводили экспертное заключение о предотвратимое™ летального исхода в каждом случае сочетаннош повреждения Анализ и обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ База, методика и организация исследования

Базой для проведения исследования были выбраны три города Российской Федерации с различной численностью населения (Санкт-Петербург, Сыктывкар и Калуга), которые имеют и различия, и общие черты. Санкт-Петербург отличается большей протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий Для Сыктывкара характерны значительный удельный вес лиц молодого возраста и наличие, по сравнению с Калугой, развитого промышленного комплекса Схема исследования представлена на рис 1 Была изучена распространенность множественной и сочетанной ЧМТ, смертность и летальность при ней на основе анализа обращаемости за медицинской помощью (за период с 0 час 01 января 2004 г по 24 час 31 декабря 2004 г), а также случаев смерти на месте происшествия и в процессе транспортировки пострадавшего в стационар Проанализирован архивный материал 28 стационаров и 24 подстанций СМП Санкт-Петербурга, 3 больниц и 2 подстанций СМП Сыктывкара, 3 больниц и станции СМП Калуги, а также бюро судебно-медицинской экспертизы этих городов (6211 случаев СЧМТ) Данные из медицинских документов были выкопированы в специально разработанную «Карту больного с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой», карты идентифицированы на одно лицо В процессе исследования проводили ретроспективную экспертизу с использованием методики интегрированной оценки качества (ИОК) Для разработки шкалы ИОК медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ была использована методика, предложенная для догоспитальной кардиологической помощи (Чавпецов В.Ф, 1987), и адаптированная к нейрохирургии (Могучая ОВ, 1998) Схема ИОК медицинской помощи пациенту с СЧМТ включала экспертизу на этапах лечения по следующим блокам сбор диагностической информации, постановка диагноза, лечение и своевременность тактических решений, соблюдение условий

преемственности Проводили анализ качества и полноты сбора информации, правильности и обоснованности диагноза, соответствия лечебных и диагностических мероприятий диагнозу и тяжести состояния пациента, а также своевременности хирургического вмешательства и выставляли оценку в баллах (от 0 до 1)

Рис 1 Схема исследования

Статистическую обработку материала осуществляли на ПК в программе Microsoft Excel — 7,0 на основе рабочих группировочных таблиц, а также с применением стандартного пакета программ «Statistica», использованы методы параметрической и непараметрической статистики

К политравмам относили сочетанные и множественные повреждения Первые характеризуются тем, что в процессе механического воздействия страдает несколько анатомических областей (АО), в то время как при вторых отмечается два или более повреждений, локализующихся в одной АО. В ходе исследования была использована классификация СЧМТ, которую

разработал АП Фраерман и соавт (1989) В ее основу положены принципы локализации внечерепных повреждений, характеристики черепно-мозговой и внечерепной травмы, соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести Согласно этим принципам, учитывая локализацию внечерепных поврежденяй, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, выделены сочетания ЧМТ с повреждением лицевого скелета (кранио-фаииальная травма - КФТ), грудной клетки и ее структур, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночника и спинного мозга, конечностей и таза, а также с множественными внечерепными повреждениями Распределение пострадавших по исходу представлено в табл 1.

Таблица 1

Распределение пострадавших по исходу в различных городах __(в абс цифрах и % к итогу)___

Исход Город Всего

Петербург Сыктывкар Калуга

абс ' % абс абс % абс %

Выписан с улучшением 4047 70,9 262 79,4 95 55,6 4404 70,8

Переведен в другое ЛПУ 118 2,1 2 0,6 3 1,7 123 2,0

Смерть в стационаре 662 11,6 20 6,1 36 21,0 718 11,6

Смерть в машине СМП 48 0,8 4 1,2 2 1,2 54 0,9

Смерть до прибытия 835 14,6 42 12,7 35 20,5 912 14,7

Всего 5710 100,0 330 Т6о,о 171 ¡00,0 6211 100,0

Результаты исследования и их обсуждение Распространенность СЧМТ составила в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре 1,1 случая и 1,2 случая на 1000 человек населения соответственно, в Калуге - 0,4 случая на 1000 человек населения В среднем, в различных городах она составила 1 случай на 1000 человек населения

Во всех городах с высокой статистической достоверностью преобладали мужчины (рис 2) Наиболее травмоопасным являлся трудоспособный возраст - от 18 до 59 лет. На этот возрастной интервал в Санкт-Петербурге пришлось 79,2% мужчин и 58,5% женщин, в Сыктывкаре -84,7% и 73,4%, в Калуге - 77,3% и 66,7% соответственно Подавляющее большинство пострадавших получили травму в быту (95,7% в Санкт-Петербурге, 98,5% в Сыктывкаре и 97,7% в Калуге) Доля пострадавших, находившихся в момент получения травмы в алкогольном опьянении, существенно отличалась в различных городах и составила в Санкт-Петербурге 23,0%, в Сыктывкаре - 7,6%, в Калуге - 46,8% Основными обстоятельствами, при которых произошла травма, в порядке убывания, были ДТП, избиение и падение с высоты (рис 3) Для всех городов характерно увеличение числа пострадавших в летние месяцы и в начале осени

90

80 71

70

60

■'Т

50

40

30 йз®

20 щ1

10 - я

0 -

ш

ЩйЁ

Ж

•г...Г.

0 Мужчины ■ Женщины

С-Петербург

Сыктывкар

Калуга

Рис. 2. Распределение пострадавших с СЧМТ по полу (%).

Го С-Петербург ■ Сыктывкар □ Калуга

ДТП

Избиение

Кататравма

Рис. 3. Распределение пострадавших по обстоятельствам травмы (%).

Наиболее велика была доля пациентов с повреждением двух АО: в Санкт-Петербурге 44,3%, Сыктывкаре - 49,% и Калуге - 35,2%. Более чем у половины доминирующим повреждением была ЧМТ (в Санкт-Петербурге -58,1%, в Сыктывкаре - 62,1% и в Калуге - 55,0%). Далее в Санкт-Петербурге следовали переломы конечностей (15,?%), а в Сыктывкаре и Калуге - тупая травма груди (12,7% и 16,9% соответственно). Таким образом, медико-социальный портрет пострадавшего с сочетанной ЧМТ выглядел следующим образом: это мужчина трудоспособного возраста, получивший в быту травму двух анатомических областей с доминирующим черепно-мозговым повреждением в результате ДТП, будучи пешеходом.

Тяжесть повреждения головы характеризовалась степенью ушиба головного мозга, наличием его сдавленна, САК и ВЖК, переломов костей черепа, а также числом и степенью деструкции сегментов лицевого скелета. В Санкт-Петербурге у 1676 (29,3%) больных зафиксировано САК, а у 463 (8,1%) - его сочетание с ВЖК. В Сыктывкаре было 97 (29,4%) пациентов с САК, в Калуге - 68 (39,8%), а еще у 25 (34,6%) отмечено его сочетание с ВЖК. В Санкт-Петербурге и Калуге при возникновении переломов костей черепа чаще иовреждапись свод и основание черепа (64,1% в Санкт-Петербурге и 60,5% - в Калуге). В Сыктывкаре на первом месте были

переломы костей свода черепа (55,6%) В Санкт-Петербурге и Сыктывкаре велика доля пострадавших с сотрясением головного мозга (55,6% и 65,5% соответственно), на втором месте - тяжелым ушибом головного мозга (27,6% и 23,0%) В Калуге на первом месте была доля пациентов с тяжелым ушибом головного мозга (44,4%), а с сотрясением головного мозга - на втором месте (43,9%) Сдавление головного мозга зафиксировано у 419 (7,3%) пострадавших в Санкт-Петербурге, у 15 (4,5%) - в Сыктывкаре и у 23 (13,4%) - в Калуге Во всех городах чаще всего причиной сдавления была субдуральная гематома (39,4%, 66,6% и 69,7% соответственно) У значительного числа пострадавших, особенно в крупном городе, повреждения головы носили множественный характер В небольших городах повреждение большого числа сегментов было редким явлением В Санкт-Петербурге на голове оперировано, включая ПХО ран, 1052 (21,6%) пациентов, в Сыктывкаре - 64 (22,2%) и в Калуге - 38 (37,3%) Во всех городах наиболее частой операцией было вмешательство по удалению субдуральной гематомы (30,0%, 49,9% и 80,0% соответственно) На лице выполнены вмешательства, включая ПХО ран, у 1117 (22,9%) больных в Санкт-Петербурге, у 39 (13,5%) - в Сыктывкаре и у 30 (29,4%) - в Калуге Операции на лице, как и на голове, отличались большим разнообразием в Санкт-Петербурге Только в крупном городе были выполнены вмешательства на верхней зоне лица, заключавшиеся в репозиции, фиксации и пластике с генок орбиты, обработке лобной пазухи, операции на глазном яблоке и его придатках При операциях на средней зоне лица, осуществленных в различных городах, наиболее часто выполняли репозицию костей носа и скуловой кости

Тупая травма груди являлись одной из наиболее часто встречающихся составляющих СЧМТ, и была зафиксирована в Санкт-Петербурге у 2491 (43,6%) пациента, в Сыктывкаре - у 135 (40,9%) и в Калуге - у 104 (60,8%) При этом во всех городах велика была доля пострадавших с повреждениями 1 - 2 сегментов В Санкт-Петербурге оперировано 570 (32,5%) пациентов, получивших травму груди Тупая травма живота наблюдалась в Санкт-Петербурге примерно у каждого пятого пострадавшего (1302 - 22,8%), в Сыктывкаре - лишь у одного из десяти (32 - 10,0%), а в Калуге - почти у каждого второго (74 - 43,3%) Наиболее велика была доля больных с повреждением 1-2 сегментов живота В Санкт-Петербурге оперировано 489 (63,0%) больных с тупой травмой живота, в Сыктывкаре - 5 (33,3%) и в Калуге — 24 (58,5%) пациента Повреждения таза встречались несколько реже, чем травма груди и живота В Санкт-Петербурге они зафиксированы у 1026 (18,0%) пострадавших, в Сыктывкаре - у 37 (11,2%) и в Калуге - у 31 (18,1%). Обращает на себя внимание, что в крупном городе значителен удельный вес двусторонних переломов таза (290 - 28,2%) и различного сочетания повреждений (216 - 21,0%) Разрыв тазового кольца имел место почти у трети пациентов (312 - 30,4%) В Сыктывкаре двусторонние переломы встречались более чем у половины травмированных (19 - 51,4%), достаточно велика была доля различного сочетания повреждений таза (6 —

16,2%), а разрыв тазового кольца имел место практически у каждого второго больного (21 - 56,8%) В Калуге двусторонние переломы таза встречались достаточно редко (3 - 9,7%), различные сочетания повреждений отмечены чуть меньше чем у половины пострадавших (14 - 45,2%) Разрыв тазового кольца соответствовал данным в Сыктывкаре (16 - 51,6%) В Санкт-Петербурге оперировано 132 (12,9%) пациента, в Сыктывкаре - 3 (8,1%) и в Калуге — 1 (3,2%) пострадавший Несмотря на то, что доля разрывов тазового кольца велика во всех городах, операции по его стабилизации и фиксации таза были предприняты в основном в крупном городе, за исключением одного вмешательства в Сыктывкаре Повреждения опорно-двигательного аппарата в Санкт-Петербурге получили 2738 (48,0%) пострадавших, в Сыктывкаре -116 (35,2%) и в Калуге - 68 (39,8%) Во всех городах в основном были травмированы 1 - 3 сегмента конечностей В Санкт-Петербурге оперированы 1888 (82,9%) больных, в Сыктывкаре - 25 (27,8%) и в Калуге - 46 (90,2%) Наложение компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова, а также накостный и внутрикостный металлоостеосинтез достаточно часто выполняли на нескольких сегментах одной или разных конечностей Травма позвоночника в Санкт-Петербурге отмечена у 741 (13,0%) пострадавшего, в Сыктывкаре - у 27 (8,2%) и в Калуге - у 21 (12,3%) В подавляющем большинстве случаев был поврежден 1 сегмент (88,7% в Санкт-Петербурге, 96,3% в Сыктывкаре и 76,2% в Калуге). В Санкт-Петербурге на позвоночнике оперировано 59 (11,8%) больных, в Сыктывкаре - 3 (14,3%)

Изучение смертности и летальности при политравме, ее структуры и причин, позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при тяжелых травмах с целью улучшения результатов диагностики и лечения При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен к одной из трех категорий исходов - предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый В процессе анализа ориентировались на следующие критерии. Непредотвратимый исход определяется таким нерегулируемым фактором, как тяжесть политравмы При условно предотвратимом исходе имеет место сочетание нерегулируемых и регулируемых факторов, чаще в виде дефектов лечебно-диагностического процесса Предотвратимый исход, как правило, обусловлен значимостью регулируемых факторов Показатели, характеризующие смертность и больничную летальность в различных городах, представлены в табл 2 Оказалось, что в различных городах от СЧМТ погибает 2-3 человека на 10 тыс населения, коэффициент смертности отличается незначительно, разница показателей статистически недостоверна (р > 0,05) Среди умерших велик удельный вес мужчин (почги 2/3), разница по доле их среди погибших между городами также статистически недостоверна (р > 0,05) Во всех городах преобладали пациенты с ушибом головного мозга тяжелой степени Доля кранио-фациальных повреждений, приведших к смерти, была невелика, однако у большинства пострадавших отмечена аспирация кровью в результате

повреждения костей лицевого скелета и асфиксия, которые в подавляющем большинстве случаев и стали непосредственной причиной смерти

Таблица 2

Показатели, характеризующие смертность и больничную летальность

при СЧМТ в различных городах (% и о/ооо)

Показатели Город

Петербург Сыктывкар Калуга

Коэффициент смертности (о/ооо) 3,2 2,6 1,9

Доля мужчин (%) 67,9 62,1 69,9

Доля пострадавших в ДТП (%) 47,0 44,0 61,6

Доля тяжелых ушибов мозга (%) 82,4 94,0 86,3

Доля госпитализированных среди умерших(%) 42,9 30,0 49,3

Больничная летальность (%) 13,7 7,0 26,9

Доля предотвратимых исходов (%) 13,0 15,0 13,9

Условно предотвратимые исходы (%) 38,7 50,0 41,7

Больничная летальность была высокой Статистически достоверных различий в долях госпитализированных среди умерших в различных городах не было Разница в показателях больничной летальности статистически достоверна (р < 0,001), наиболее высокий показатель зафиксирован в Калуге (26,9%), почти в 2 раза ниже по сравнению с ним - в Санкт-Петербурге (13,7%) и более чем в 4 раза - в Сыктывкаре (7,0%) Подавляющее большинство умерших в стационарах пациентов имели тяжелые сочетанные ■повреждения, травматический шок различной степени, а также САК или ВЖК Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетанная травма тела и различные осложнения травматической болезни Доля предотвратимых исходов в городах с различной численностью населения была приблизительно равной и колебалась в пределах 13 - 15% Доля условно предотвратимых исходов оказалась повсеместно существенно выше, составляя 38,7 - 50,0% с отсутствием статистически достоверной разницы между городами

В ходе проведенного исследования ) пострадавших выявлены характерные специфические клинические проявления, которые условно были обозначены как общие и локальные К общим отнесли симптомы и синдромы, связанные с реакцией всего организма пострадавшего на травматическое воздействие, когда на фоне шока и кровопотери развивался синдром взаимного отягощения в виде псездосиндромов со стороны головного мозга В качестве локальных рассматривали синдромы, характерные для поражения тех или иных зон лица при КФТ, а также псевдосиндромы повреждения груди, живота и отсутствие клинических признаков повреждения тех или иных АО при наличии их травмы На фоне шока и кровопотери при сочетанной ЧМТ возникает изменение симптоматики, характеризующей повреждение головного мозга В ходе работы у пострадавших были выявлены псевдодислокационный (72

наблюдения) и псевдокомпрессионный (90 наблюдений) синдромы Они имели место у пациентов с ЧМТ различной тяжести, однако при наличии соответствующей симптоматики нейровизуализационными методами или при судебно-медицинском исследовании было подтверждено отсутствие дислокации и компрессии головного мозга Псевдодислокационный и псевдокомпрессионный синдромы характеризовались наличием абортивного «светтого промежутка» Для псевдокомпрессионного синдрома, кроме того, были характерны «гематомные признаки» - анизокария, брадикардия, пирамидная недостаточность и эпилептические припадки, а для псевдодислокационного синдрома - появление симптомов поражения ствола головного мозга в виде снижения реакции зрачков на свет и корнеальных рефлексов, ограничения объема движения глазных яблок, особенно кверху (парез взора вверх) и кнутри (парез конвергенции), и таких дислокационных признаков, как диссоциация мышечного тонуса и/или глубоких рефлексов по продольной оси тела При сочетанных повреждениях ЧМТ часто протекает при невыраженной клиничгской картине или атипично Об этом свидетельствует то, что у пациентов со сдавленней головного мозга реже появляются «гематомные признаки» У всех пострадавших отмечалось нарушение сознания «Светлый промежуток» при сочетанной ЧМТ в сравнении с изолированной наблюдался почти в 2 раза реже, и имел место у 34 (11,8%) больных Анизокария также отмечалась более чем в 2 раза реже Невелика была доля пострадавших с .шилептическими припадками (6 -2,1%) Несколько реже, чем при изолированной ЧМТ, удавалось выявить и парезы конечностей (94 - 32,6%) Истинная брадикардия наблюдалась у значительно меньшей доли пациентов (лишь у 16,7%), при этом особое значение приобретала относительная брадикардия

Исследование показало, что при КФТ, в течение 2 - 3 -х недель после травмы, в зависимости от зоны повреждения лицевого скелета, возникают специфические клинические синдромы У пострадавших с повреждением верхней зоны лица и наличием ушиба головного мозга характерно возникновение лобно-базально-полюсного синдрома Он заключался в изменении тонуса в противоположных конечностях, наличии хватательного феномена и симптомов орального автоматизма, брадикинезии и лобной атаксии Нередко имели место и различной степени выраженности психические нарушения, выражающиеся в снижении памяти, критики и инициативы с ослаблением активного внимания Среди пострадавших с повреждением средней зоны лица в 99 наблюдениях (69,2%) отмечено возникновение гипотензионнс-цефалгичсского синдрома Он заключался в наличии интенсивной головной боли, усиливающейся при перемене положения пациента, особенно при вергикализации, и сопровождающейся тенденцией к артериальной и ликворной гипотензии

При сочетанной ЧМГ встречались клинические проявления со стороны органов грудной клетки и живот а при отсутствии повреждения этих АО Псевдосиндром острого живота выявлен у 350 пациентов Чаще всего у этих больных были повреждены смежные с животом АО, причем почти в 2/3

наблюдений имела место тупая травма груди Нередко наблюдалось малосимптомное течение внечерепных повреждений Так, например малосимптомное течение тупой травмы живота отмечено у 26 пострадавших, в основном при тяжелой политравме и повреждении не менее трех АО Малосимптомное течение тупой травмы груди имело место в 44 наблюдениях с наличием тяжелой ЧМТ и глубоким нарушением сознания Это предопределяет целесообразность расширения диагностического комплекса за счет спиральной компьютерной томографии и применения пункционных методов (торакоцентез, лапароцентез) с желательным использованием эндовидеоскопии (торакоскопия, лапароскопия)

Система организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ в Санкт-Петербурге, Сыктывкаре и Калуге однотипна и складывается из двух этапов - догоспитального и госпитального Догоспитальный этап, как правило, обеспечивается бригадами СМП На госпитальном этапе задействованы стационары, отличающиеся по оснащенности, кадровому составу и системе работы с пострадавшими Эти ЛПУ были систематизированы как травмоцентры I, II и III уровня (Гуманенко Е К , 2006) К травмоцентрам I уровня отнесли многопрофильные больницы с мощной диагностической базой, в которых в состав дежурной бригады входят специалисты различного профиля и имеются условия для оказания специализированной медицинской помощи при любых повреждениях в режиме non-stop Под травмоцентрами II уровня подразумевали городские больницы с недостаточной диагностической базой (и часто отсутствием компьютерного томографа), где дежурят лишь анестезиолог, хирург и травматолог, а для оказания адекватной помощи при целом ряде состояний необходим вызов специалиста-консультанта В изучаемых городах нет травмоцентров III уровня Под такими стационарами подразумевали центральные районные больницы, расположенные за пределами городов

Догоспитальную помощь в Санкт-Петербурге оказывает персонал специализированных и линейных (врачебных, фельдшерских) бригад 24 подстанций СМП. Для реализации принципа приближения специализированной помощи к пострадавшему были созданы специализированные бригады СМП, основными задачами которых является быстрая, качественная и квалифицированная работа с пациентом непосредственно на месте происшествия и при транспортировке в стационар В 2004 г ежедневно по городу дежурило 4 РХБ, расположенные по осям травматизма, в 2006 г организована еще одна РХБ и таким образом, в настоящее время имеется 1 такая бригада на 920 тыс. населения Специализированные бригады оказали помощь 1239 (21,7%) пострадавшим, линейная служба - 3539 (62,0%) Среднее время доезда до места происшествия у линейных бригад составило 10 + 3 мин, а среднее время работы с больным -35+7 мин, в 64% вызовов доезд был выполнен в течение 10 мин Среднее время доезда у специализированных бригад составило 12 + 4 мин , а работы с пострадавшим -48 + 9 мин В «часы пик» время доезда к

месту происшествия и доставки пациента в стационар резко увеличивается Оказанное силами специализированных бригад догоспитальное медицинское пособие соответствовало общим принципам оказания помощи больным с сочетанной травмой Организация работы СМП в Санкт-Петербурге позволяет оказать догоспитальную медицинскую помощь пострадавшим с СЧМТ в пределах так называемого «золотого часа» К травмоцентрам I уровня отнесены 4 городских многопрофильных больницы для взрослого и 3 для детского населения, а также НИИ СП им И И Джанелидзе и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова В организационном плане две последних клиники несколько отличаются, где пациент поступает сразу в операционную, и там проводят первичный осмотр, обследование и начинают интенсивную терапию, а при необходимости — хирургическое вмешательство Такая схема значительно уменьшает потери времени при оказании медицинской помощи Кроме того, отделения различного профиля объединены в этих стационарах в клиники сочетанной травмы, и руководство осуществляется по принципу единоначалия В остальных травмоцентрах I уровня пострадавших доставляют в противошоковую или реанимационную палату, которые могут быть к тому же не очень удачно расположены в здании стационара, а загем, при необходимости, в операционную В травмоцентры I уровня поступил 3873 (80,2%) пострадавший, среди них 435 детей Средний койко-день в ОРИТ был равен 4,4 + 0,1 дня, а общий койко-день - 15,4 + 0,1 дня Выписаны с улучшением и переведены в другие стационары 3304 (85,4%) пациента Умерли 569 больных, показатель больничной летальности - 14,6% В Санкт-Петербурге травмоцентры II уровня представлены стационарами трех типов Во-первых, это больницы пригородной зоны, расположенные в городах-спутниках, находящиеся вблизи осей травматизма Эти стационары условно обозначены как травмоцентры II уровня 1 типа Во-вторых, к травмоцентрам II уровня был отнесены ряд госпитальных учреждений, находящихся непосредственно в городе, и имеющих несколько лучшую диагностическую базу, в частности, компьютерный томограф Однако по структуре дежурной службы эти ЛПУ являются типичными травмоцентрами II уровня Их условно назвали травмоцентрами II уровня 2 типа И, в-третьих, травмоцентрами II уровня 3 типа считали клиники ряда НИИ и ВУЗов В травмоцентрах II уровня 1 типа находились на лечении 9,5% больных с СЧМТ. Особенностями организации медицинской помощи в них является то, что эти стационары не являются многопрофильными Дежурная бригада, оказывающая специализированную и квалифицированную медицинскую помощь пострадавшим с политравмой, состоит из дежурного хирурга, травматолога и анестезиолога В стационарах этого типа отсутствуют компьютерные и магнитно-резонансные томографы Станция СМП базируется, как правило, при больнице, являясь чаще всего одним из ее подразделений, и в ее задачу входит скорейшая транспортировка пострадавшего в стационар Среднее время пребывания в ОРИТ составило 2,7 ± 0,2 дня, а средний койко-день - 12,9 + 0,2 дня Выписаны с улучшением

и переведены в другие стационары 407 (88,7%) больных Умерли 52 пациента, больничная летальность составила 11,3% В травмоцентрах П уровня 2 типа находились на лечении 413 (8,6%) пострадавших, среди них 87 детей Прием пациентов в этих стационар;« организован по тому же принципу, что и в травмоцентрах II уровня 1 типа, но состав бригады может несколько отличаться в связи с наличием дополнительных отделений того или иного профиля, дежурящих по городу Диагностическая база дополнена наличием компьютерного или магнитно-резонансного томографа, которые, однако, ни в одном из стационаров не работают круглосуточно Среднее время пребывания в ОРИТ составило 3,7 + 0,4 дня, а средний койко-день -11,5 + 0,2 дня Выписаны с улучшением и переведены в другие стационары 377 больных (91,3%) Умерли 36 пострадавших (больничная летальность -8,7%) Под травмоценграми II уровня 3 типа подразумевали клиники НИИ и ВУЗов Организация приема пострадавшего примерно такая же, как в других травмоцентрах II уровня Отличием является то, что может дежурить лишь анестезиолог, реаниматолог и специалист узкого профиля (например, травматолог, хирург или нейрохирург) Имеется хорошая диагностическая база, диагностическая аппаратура в дни дежурств в ряде учреждений работает круглосуточно В эти клиники было доставлено 82 (1,7%) пациента, из которых 37 детей Среднее время пребывания в ОРИТ и средний койко-день в этих стационарах были выше и составили 10,8 + 4,2 дня и 17,3 + 1,7 дня соответственно Выписаны с улучшением и переведены в другие стационары 77 (93,9%) пациентов Умерли 5 больных, больничная летальность была ниже, чем в других травмоцентрах II уровня (6,1%)

В Сыктывкаре медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе осуществляется персоналом двух подстанций СМП По городу ежедневно дежурит 1 специализирюванная бригада, называемая БИТ Госпитальная помощь осуществляется в 3 ЛПУ (травмоцентры I и II уровня) БИТ были доставлены 10 (3,0%) человек, линейной службой СМП оказана помощь 288 (87,2%) пострадавшим, при этом вызовы распределились поровну между врачебными и фельдшерскими бригадами Среднее время доезда до места происшествия у линейных брлгад составило 12+1 мин, в 53% вызовов время доезда находилось в интервале от 4 до 10 мин Среднее время доезда у БИТ составило 10 + 2 мин Среднее время работы с больным у БИТ было меньше, чем у линейной и составляло 31+7и47+1 мин соответственно Оказанное персоналом БИТ и линейных службы СМП догоспитальное медицинское пособие соответствовало общим принципам оказания помощи больным с сочетанной травмой Таким образом, организация работы СМП в Сыктывкаре, так «е как и в Санкт-Петербурге, позволяет оказать догоспитальную медицинскую помощь пострадавшим с СЧМТ на достаточном уровне и в пределах так называемого «золотого часа» К травмоцентрам I уровня в Сыктывкаре были отнесены многопрофильные хорошо оснащенные ЛПУ - Коми Республиканская больница и Коми детская республиканская больница, где имеется возможность круглосуточного проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии В

травмоцентры I уровня поступило 106 (37,3%) пациентов, среди них 26 детей Средний койко-день в ОРИТ был равен 4,6 + 0,7 дня, а общий койко-день - 16,1 ± 1,4 дня Выписаны с улучшением и переведены в другие стационары 95 (89,6%) больных, умерли 11 пострадавших (больничная летальность - 10,4%) Следовательно, в травмоцентры I уровня в Сыктывкаре, в отличие от Санкт-Петербурга, поступает лишь немногим более трети пострадавших, хотя эти ЛПУ являются наиболее приспособленными для этого В Сыктывкаре имеется лишь один травмоцентр II уровня - городская больница Эжвинского района По системе организации медицинской помощи пострадавшим его следует отнести к травмоцентрам II уровня 2 типа В это ЛПУ поступило 178 (62,7%) больных, среди них 13 детей Среднее время пребывания в ОРИТ составило 4,8 + 0,7 дня, а средний койко-день - 21,6 + 1,3 дня Выписаны с улучшением и переведены в другие стационары 169 (94,9%) больных Умерли 9 пострадавших (больничная летальность невелика - 5,1%) Травмоцентр II уровня в Сыктывкаре оказывает медицинскую помощь значительной доле пострадавших с СЧМТ (примерно двум третям) Учитывая невысокую больничную летальность, следует считать распределение пострадавших между травмоцентрами I и II уровней рациональным, однако дефекты диагностики и лечения при тяжелой сочетанной травме в травмоцентрах II уровня встречаются чаще

В Калуге на догоспитальном этапе медицинская помощь пострадавшим осуществляется персоналом одной подстанции СМП, БИТ не выделены Госпитальная помощь осуществляется в 3 ЛПУ (травмоцентры I и II уровней) Бригадами СМП были доставлены 168 (98,2%) пострадавших Среднее время доезда до места происшествия составило 20+1 мин , лишь в 17,2% вызовов оно находилось в интервале от 4 до 10 мин Среднее время работы с больным было равно 44 + 1 мин Предпринятое персоналом бригад СМП пособие соответствует общим принципам ее оказания при сочетанрой травме К травмоцентрам I уровня в Калуге отнесена только областная клиническая больница, где пострадавшего доставляют в противошоковую палату, а затем, при необходимости, в операционную Имеется возможность круглосуточного проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии В это ЛПУ поступил 121 (90,3%) пострадавший, среди них было 14 детей Средний койко-день в ОРИТ был равен 4,5 + 1,1 дня, а общий койко-день - 14,2 + 0,6 дня Выписаны с улучшением и переведены в дру1ие стационары 98 (81,0%) больных, умерли 23 пострадавших (бочьничная летальность достаточно высока - 19,0%) Таким образом, в травмоцентр I уровня в Калуге поступает основная масса пациентов с СЧМТ Обращает на себя внимание, что больничная летальность несколько выше, чем в аналогичных травмоцентрах других городов К травмоцентрам II уровня были отнесены 2 городские больницы, для которых характерны слабая материально-техническая база и низкий уровень диагностических возможностей (травмоцентры II уровня 1 типа) В них лечились 13 (9,7%) пациентов, среди них 1 ребенок Больничная летальность составила 100,0%, 8

пострадавших умерли в течение ближайших минут и часов от момента поступления Среднее время пребывания в ОРИТ составило 2,6 ± 0,9 дня Таким образом, в Калуге в травм оцентры II уровня попадают наиболее тяжелые больные, хотя условия для оказания специализированной помощи в этих ЛПУ отсутствуют Основные показате ли; работы ЛПУ 3 городов представлены в табл 3

Таблица 3

Основные показатели работы стационаров в городах с различной численностью населения за 2004 г

Показатели Город

Петербург Сыктывкар Калуга

Поступило больных (в абс цифрах) 4827 284 134

Госпитализаций на 1000 чел насел 1Д 1,2 0,4

Средний койко-день (в днях) 15,0+0,1 19,6+0,8 13,0+0,6

Пребывание в ОРИТ (в днях) 4,3+0,1 4,7+0,4 4,2+0,9

Больничная летальность (в %) 13,7 7,0 26,9

Наиболее неблагополучной является ситуация в Калуге Для этого города характерны невысокий уровень госпитализаций при СЧМТ на 1000 человек населения (0,4 случая) и высокая больничная летальность (26,9%) Отчасти это можно объяснить нерациональным использованием для оказания помощи не приспособленных для этого травмоцентров II уровня В Санкт-Петербурге и Сыктывкаре число госпитализаций на 1000 человек населения примерно одинаковое (1,1 и 1,2 случая соответственно), а больничная летальность почти в 2 раза ниже в Сыктывкаре В крупном городе пострадавшие получают более тяжелые и разнообразные повреждения, чем и следует объяснить высокую больничную летальность в мегаполисе

В процессе исследования было оценено качество оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах с использованием метода экспертных оценок и методики ИОК Выявлены и проанализированы имевшие место ятрогении и их влияние на исход Ретроспективный экспертный анализ показал наличие ряда дефектов диагностики на догоспитальном этапе Лучше всего диагностируют сочетанную травму и ее составляющие специапизированные бригады Санкт-Петербурга Так, не диагностирован травматический шок или недооценена его тяжесть в Санкт-Петербурге специализированными бригадами лишь у 8,3%, а линейными - у 26,8% пострадавших, в Сыктывкаре линейными бригадами - у 40,0%, в Калуге - у 21,9% Не обнаружена ЧМТ или недооценена ее тяжесть в Санкт-Петербурге специализированными бригадами у 5,7%, а линейными - у 17,2% больных В Сыктывкаре эти показатели у различных типов бригад отличались мало и составили 10,0% и 10,4% соответственно В Калуге данные соответствовали полученным результатам по Сыктывкару (10,4%) Во всех городах имела место и неполная диагностика повреждений различных АО Так, например, специализированные и линейные бригады испытывали существенные

трудности при диагностике травмы груди (в Санкт-Петербурге у 19,5% и 26,7% пациентов соответственно, в Сыктывкаре - у 50,0% и 51,2%, в Калуге - у 17,3%) и живота (в Санкт-Петербурге - у 23,5% и 20,1%, в Сыктывкаре -у 33,3% и 24,1%, в Калуге - у 17,6%). Однако наибольшие сложности, особенно у фельдшерских бригад, вызывало обнаружение повреждений таза и позвоночника. Почти у каждого третьего пострадавшего с травмой позвоночника и каждого второго с травмой таза в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре эти повреждения на догоспитальном этапе не были диагностированы. Исходя из ошибок диагностики, становятся понятными и ошибки лечения: дефекты коррекции дыхания, обезболивания, инфузионной терапии, гормонотерапии и иммобилизации. Так, например, отсутствие обезболивания отмечено в Санкт-Петербурге в 3,8% наблюдений у специализированных бригад и более чем в 3 раза чаще - у линейных. В. Сыктывкаре доля пациентов, которым не выполнено обезболивание, высока у БИТ (14,3%) и соответствует показателю линейных бригад Санкт-Петербурга. В Калуге удельный вес тех. кому не вводили обезболивающие препараты, почти в 2 раза ниже.

При анализе качества диагностики и медицинского пособия, оказанного СМП, выполненного на основе методики ИОК, выявлено, что суммарные показатели диагностики и лечения у специализированных бригад в Санкт-Петербурге были выше, чем у линейных (рис. 4).

1,2

Диагностика Лечение

_______________I

Рис, 4. Сравнительная оценка диагностики и лечения бригад СМП Санкт-Петербурга на основе ИОК.

В Сыктывкаре суммарные показатели диагностики и лечения у БИТ составили 0,70 и 0,96, у линейных бригад - 0,78 и 0,90, а в Калуге, где работают только линейные бригады, 0,79 и 0,84 соответственно. Высокий показатель лечения следует объяснить синдромальным подходом при оказании помоши пострадавшим, что позволило в определенной мере компенсировать диагностические ошибки. Одной из мер по совершенствованию яечеб:яо-диагносткческого процесса является систематическое и регулярное обучение персонала службы СМП на базах

специализированных подстанций и травмоцентров I уровня Кроме того, целесообразно создание в городах с населением более 300 тысяч жителей специализированных бригад скорой помощи (в виде реанимационно-хирургических бригад или бригад интенсивной терапии), а в мегаполисах -увеличение их числа из расчета одна бригада на 600-800 тыс жителей В соответствии с федеральной целевой программой «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 гг», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 20 02 2006 г № 100, с целью сокращения времени прибытия службы скорой помощи на место происшествия, а также повышения эффективности ее деятельности, следует учитывать особенности конкретного города, прежде всего мегаполиса, с освоением воздушных и водных путей при организации процесса эвакуации пострадавших

Показатели ИОК диагностики, хирургического и консервативного лечения (табл 4) в травмоцентрах I уровня во всех городах следует оценить как высокие, однако наилучшие зафиксированы в Сыктывкаре

Таблица 4

Показатели ИОК диагностики, хирургического и консервативного

лечения в травмоцентрах I и П уровней различных городов

Показатели ИОК Город

Санкт-Петербург | Сыктывкар | Калуга

Травмоцентры I уровня

Диагност ика 0,87 0,96 0,86

Хирургическое лечение 0,93 0,95 0,87

Консервативное лечение 0,96 0,97 0,89

Травмоцентры II уровня

Диагностика 0,81 0,82 0,65

Хирургическое лечение 0,92 0,91 0,61

Консервативное лечение 0,96 0,96 0,59

В травмоцентрах II уровня Санкт-Петербурга и Сыктывкара был ниже показатель ИОК диагностики, что следует связать с недостаточной технической оснащенностью этих ЛПУ В Калуге в больницах такого типа не было необходимых условий для приема пострадавших с сочеганной травмой, и все показатели оказались низкими Наиболее типичным и значимым дефектом оказания медицинской помощи в травмоцентрах I уровня Санкт-Петербурга была задержка обследования и лечения в приемном отделении (352 больных, 9,1%), которая составила в среднем 16,5 + 0,3 мин Другой дефект - неполное и несвоевременное обследование по поводу ЧМТ в Санкт-Петербурге 772 (19,9%) пострадавших, Сыктывкаре - 9 (8,5%) и Катуге - 29 (24,0%) Это повлекло за собой позднее выполнение оперативнрго вмешательства на голове В травмоцентрах II уровня у значительного числа пациентов не было выполнено или выполнено несвоевременно обследование, показанное при ЧМТ в Санкт-Петербурге у 610 (63,9%) больных, в Сыктывкаре - у 131 (74,0%) и в Калуге - у 12 (92,3%)

Сравнительная оценка суммарного показателя качества лечебно-диагностического процесса в травмоцентрах I и II уровней по данным ИОК представлена на рис.5. Качество медицинской помощи в травмоцентрах I уровня было повсеместно выше. В ходе работы было проведено также сравнение качества медицинской помощи в клиниках сочетанной травмы и других травмоцентрах Г уровня Санкт-Петербурга по данным ИОК (рис. 6).

1,2 1

С-Петербург Сыктывкар Калуга

Рис. 5. Сравнительная оценка суммарного показателя качества лечебно-диагностического процесса в травмоцентрах I и II уровней на основе ИОК.

Диагностика Хирургия Терапия

Рис. 6. Сравнительная оценка суммарных показателей лечебно-диагностического процесса в клиниках политравмы и других травмоцентрах I уровня Санкт-Петербурга на основе ИОК.

Полученные данные свидетельствуют о том, что качество выше в учреждениях, где организованы клиники политравмы. Таким образом, целесообразно создание центров сочетанной травмы, функционально объединяющих травматологическое, хирургическое и нейрохирургическое отделения многопрофильных стационаров на принципе единоначалия. Число подобных центров сочетанной травмы в каждом городе определяется численностью населения из расчета один центр при населении более 300 тысяч жителей, а в мегаполисах - один центр на 0,9 - 1,0 млн. жителей.

Исследование показало, что внедрение разработанных организационных мероприятии позволит улучшить качество лечебно-диагностического процесса в среднем на догоспитальном этапе на 8,5%, на госпитальном этапе в плане диагностики на 19,3%, хирургического лечения — на 11,7%, консервативной терапии - на 17,5%

Ятрогвнт в Санкт-Петербурге зафиксированы у 67 (1,4%) пациентов, в Сыктывкаре - у 1 (0,4%) больного, в Калуге - у 4 (3,0%) пострадавших В ходе работы ятрогекии разделяли и оценивали по их характеру, причине возникновения и влиянию на исход По характеру это были неправильная техника оперативного вмешательства на той или иной анатомической области, необоснованная операция, нарушение способов введения лекарственных веществ, назначение не показанных препаратов в процессе консервативного лечения, неправильный уход за пострадавшим, несоблюдение санэпидрежима Причинами возтакновения ятрогений были недостаточное техническое обеспечение лечебно-диагностического процесса и хирургического вмешательства, низкая квалификация персонала, нерациональная организация работы При этом во всех городах основной и ведущей причиной была низкая квалификация персонала Ятрогении у части больных оказали влияние на исход в Санкт-Петербурге их оказалось 29 (43,3%), в Калуге - 2 (50,0%), в Сыктывкаре таких пациентов не было При этом основной и ведущей причиной была низкая квалификация персонала, которая имела достоверную связь с влиянием не исход (%2 = 0,14, "/Дсй = 2,8, Х2<Х%о5)

Полученные в ходе исследования данные использованы для принятия управленческого решения в виде разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ, которые должны носить программно-стратегический характер Решения по совершенствованию медицинской помощи должны принимать координационные советы по политравме В состав советов следует вводить главных внештатных специалистов (главный хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог), а также главных врачей СМП и ЛПУ, куда поступают пациенты с политравмой Схема принятия решения представляет собой единую систему управления с обратной связью и основывается на ряде данных, среди которых клинико-статистические показатели, медико-клинические обобщения и медико-организациовный анализ Для принятия и коррекции решения следует организовать мониторинг клинико-статистических параметров (распространенность СЧМТ, смертность, медико-социальные показатели и др), а также показателей работы догоспитального и госпитального этапов с оценкой качества медицинской помощи, углубленное изучение клинического течения СЧМТ и эффективности лечебных мероприятий

ВЫВОДЫ

1 Контингент пострадавших с сочетанными и множественными черепно-мозговыми повреждениями формируется в основном за счет

автотранспортного, бытового и производственного травматизма и составляет в среднем 1 случаи на 1000 человек населения Соответственно, наибольший по численности контингент гЬормируется в крупных промышленных центрах с развитой транспортной системой и возникающая в результате травмы кранио-фациальная и внечерепная патология, а также и предпринятые хирургические вмешательства здесь носят более разнообразный характер

2 Медико-социальный портрет пациента с сочетанной черепно-мозювой травмой выглядит следующим образом это мужчина трудоспособного возраста, полечивший в быту травму не менее двух анатомических областей с доминирующим черепно-мозговым повреждением в результате дорожно-трансгортного происшествия, будучи пешеходом Для крупного города отличие состоит в большей массивности и распространенности поврежд ений

3 Догоспитальную медицинскую помощь в городах с различной численностью населения преимущественно оказывают бригады линейной службы скорой помощи (Санкт-Петербург - 62,0%, Сыктывкар - 87,2%, Калуга - 98,2%), и лишь в мегаполисе специализированные бригады выезжают к 21,7% пострадавших Существенной проблемой оказания помощи является соблюдение общепринятого принципа «золотого первого часа», что требует особых подходов к организации процесса эвакуации пострадавших с учетом особенностей конкретного города как традиционным автотранспортом, так водным и воздушным сантранспортом

4 Наиболее качественная медицинская помощь пациентам с сочетанными и множественными повреждениями оказывается в многопрофильных стационарах, имеющих наиболее полный кадровый состав специалистов и соответствующее оборудование, которые следует рассматривать как травмоцентры I уровня В этих стационарах имеется потенциальная возможность создания центров сочетанной травмы для оказания круглосуточной помощи этому наиболее сложному контингенту пострадавших

5 Установлено, что при сочетанных повреждениях клиника черепно-мозговой травмы имеет свои характерные особенности, протекая при невыраженной клинической картине или атипично, а у пациентов со сдавленней головного мозга реже проявляются «гематомные признаки» Синдром взаимного отягощения характеризуется развитием церебральных псевдосиндромов, симулирующих дислокацию и компрессию мозга при их верифицированном отсутствии, что диктует необходимость широкого использования нейровизуализационных методов обследования

6 У пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой вывлено атипичное течение внечерепных повреждений, заключающееся в отсутствии клиники тупой травмы груди и живота или малосимптомном ее течении, а также развитие псевдосиндромов повреждения этих анатомических областей, что предопределяет целесообразное ть расширения диагностического комплекса за счет спиральной компьютерной томографии и применения

пункционных методов (торакоцентез, лапароцентез) с желательным испольюванием эндовидеоскопии (торакоскопия, лапароскопия)

7 Больничная летальность отличалась не только в городах с разной численностью населения (Санкт-Петербург - 13,7%, Сыктывкар - 7,0%, Калуга - 26,9%, р < 0,001), но и в разных лечебно-профилактических учреждениях Она определялась не только тяжестью и массивностью сочетанных повреждений, но кадровой и технической оснащенностью стационара, а также качеством организации медицинской помощи Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетанная травма тела и различные осложнения травматической болезни

8. Группы умерших с предотвратимыми и условно предотвратимыми исходами являются резервом улучшения результатов лечения сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы Доля предотвратимых исходов в городах с различной численностью населения была приблизительно равна и колебалась в пределах 13 - 15%, удельный вес условно предотвратимых - существенно выше (38,7 - 50,0%) с отсутствием статистически достоверной разницы между городами (р > 0,05)

9 Ятрогении, являясь одним из иоказатечей качества оказания госпитальной медицинской помощи, зафиксированы повсеместно (Санкт-Петербург - 1,4%, Сыктывкар - 0,4%, Калуга - 3,0%) Почти у половины больных они оказали влияние на течение травматической болезни При этом основной и ведущей причиной была низкая квалификация персонала, которая имела достоверную связь с влиянием на исход (х2 = 0,14, /Дог = 2,8,

X2 <Х%05)

10 Сравнительный анализ интегрированной оценки качества диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах в различных городах России, а также в разных лечебно-профилактических учреждениях показал, что внедрение разработанных организационных мероприятий позволит улучшить качество лечебно-диагностического процесса в среднем на догоспитальном этапе на 8,5%, на госпитальном этапе в плане диагностики на 19,3%, хирургического лечения — на 11,7%, консервативной терапии - на 17,5% и снизить смертность на 13 — 15% за счет случаев с предотвратимым исходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях улучшения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразно создание в городах с населением более 300 тысяч жителей специализированных бригад скорой помощи (в виде реанимационно-хирургических бригад или бригад интенсивной терапии), а в мегапотисах - увеличение их числа из расчета одна бригада на 600-800 тыс жителей.

2. Учитывая повсеместное оказание пострадавшим с политравмой догоспитальной помощи линейной службой скорой помощи необходимо организовать обучение этого персонала вопросам диагностики и лечения

сочетанной травмы на базе специализированных бригад и травмоцентров I уровня

3 В соответствии с федеральной целевой программой «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 гг», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 20 02 2006 г № 100, с целью сокращения времени прибытия службы скорой помощи на место происшествия, а также повышения эффективности ее деятельности, следует учитывать особенности конкретного города, прежде всего мегаполиса, с освоением воздушных и водных путей при организации процесса эвакуации пострадавших

4 В целях улучшения качества оказания высококвалифицированной медицинской помощи на госпитальном этапе целесообразно создание на базе многопрофильных лечебно-профилактических учреждений центров сочетанной травмы с функциональным объединением под единым административным руководством травматологического, хирургического и нейрохирургического отделений стационара Число подобных центров сочетанной травмы в каждом городе определяется численностью населения из расчета один центр при населении более 300 тысяч жителей, а в мегаполисах - один центр на 0,9 - 1,0 млн жителей

5 Необходимо использовать оптимальные пути поступления в стационар пострадавших с сочетанной и множественной травмой, минуя приемное отделение, в специально созданный блок в виде противошокового или реанимационного зала В территориальной близости к ним следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, компьютерных и спиральных компьютерных томографов

6 При создании координационных советов по политравме в состав последних следует вводить главных внештатных специалистов (главный хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог), а также главных врачей скорой медицинской помощи и лечебно-профилактических учреждений, куда поступают пациенты с политравмой

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мо1учая, О В Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / О В Могучая, В В Щедренок, И В Яковенко, А В Федоров и соавт И Бюл национального НИИ общественного здоровья -М,2006 -вып 2 - С 109-111

2 Щедренок, В В Анализ работы специализированных и линейных бригад по оказанию помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В В Щедренок, А А Бойков, О В Могучая, Л Э Ельчинская, И В Яковенко и соавт // Скорая медицинская помощь — 2007 -№ 1 -С 44-48.

3 Щедренок, В В Сочетанная черепно-мозговая и позвоночно-сгашномозговая травма в городах с различной численностью населения / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, С В Орлов и соавт //

Неврологический вестник им В М Бехтерева - 2007. - Т 39, вып 2 - С 77 -79

4 Щедренок, В В Качество медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме в Санкт-Петербурге / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, С В Орлов и соавт // Хирургия позвоночника -2007 ~№3 -С 74-76

5 Щедренок, В.В Анализ больничной летальности пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи / ВВ. Щедренок, О В Могучая, И В Яковенко, Г А Григорян и соавт // Вестник хирургии им И И Грекова -2007 -№5 -С 82-85

6 Щедренок, В В Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) ' Щедренок В В , Гуманенко Е К , Яковенко И В , Могучая О В и соавт // Травматология и ортопедия России -2008 -№ 1 -С 62-64

7 Щедренок, В В Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования / Щедренок ВВ, Гуманенко ЕК, Могучая ОВ, Яковеню ИВ и соавт // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2008 -№1 -С 3-7

8 Щедренок, В В Клинико-энидемиологическая характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы в города.« с различной численностью населения / Щедренок В В , Могучая О В , Яковенко И В , Калиничев А Г и соавт // «Вестник Российской Военно-медицинской академии» - 2008 - № 2.-С 735-736

9 Могучая, О В Клинико-эпидемиологические особенности кранио-торакальной травмы / Могучая О В , Щедренок В В , Яковенко И В , Калиничев А Г. и соавт // «Вестник Российской Военно-медицинской академии» - 2008 - № 2. - С 736 - 737

10. Щедренок, В В Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме / Щедренок В В, Яковенко И В , Могучая О В , Аникеев Н В и соавт - Методические рекомендации - СПб , 2007 -16 с

11 Щедренок, В В Сочетанная черепно-мозговая травма Особенности клиники и организационных технологий / В В Щедренок, Е К Гуманенко, О В Могучая, И В Яковенко и соавт - СПб , 2007 - 328 с

12 Щедренок, В В Клинико-статистическая характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге в аспекте качества оказания медицинской помощи и вопросов профилактических мероприятий / В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковенко, НА Янина и соавт // Нейрохирургия и неврология детского возраста -2006 -№2-3 -С 56-61

13 Щедренок, В.В Смертность населения Санкт-Петербурга от сочетанной и множественной травмы / В В Щедренок, О В Могучая, И В

Яковенко, Н В Аникеев и соавт // Российский биомедицинский журнал тесИтеги -2007 -том 8, статья 19 -С 184-191

14 Щедренок, В В Догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В В Щедренок, А А Бойков, О В Могучая, И В Яковенко и соавт // Скорая медицинская помощь -2007.-№3 -С 67-69

15. Щедренок, В В Вопросы качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / Щедренок В В , Яковенко И В , Мбгучая О В , Аникеев Н В и соавт / Медицинская помощь - 2008 - № 1 - С 43-44.

16 Спиридонова, В Д Учебное пособие по нейрохирургии / В Д Спиридонова, М В Александров, Е Г Клочева, И В Яковенко и соавт -СПб, 2003 - 52 с

17 Короткевич, ММ Хирургическое лечение повреждений пояснично-крестцового сплетения в результате перелома костей таза /ММ Короткевич, В П Берснев, Г С Кокин, И В Яковенко и соавт // Мат III съезда нейрохирургов Украины - Алушта, 2003 - С. 249

18 Берснев, ВП Совремешше медицинские технологии в Российском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова / В П Берснев, Г С Кокин, В С Панунцев, В Е Олюшин, В А Хачатрян, А Н Кондратьев, И В Яковенко // Мат научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга» -СПб, 2005 -С 24-25

19 Щедренок, В В Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы и особенности дислокационного синдрома у пострадавших / В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковеню, С В Орлов и соавт //Мат научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» - Омск, 2005 - С 20 - 24

20 Аникеев, НВ Организация медицинской иомощи бочьным с кранио-фациалъной травмой в Сыктывкаре и пути ее совершенствования / Н В Аникеев, О В Могучая, В В Щедренок, И В Яковенко // Мат юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб, 2006 - С 19-20.

21 Григорян, Г А Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и экспертиза качества лечебно-диагностического процесса / Г. А Григорян, О В Могучая, В В Щедренок, И В Яковенко и соавт // Мат юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб , 2006 - С 28 - 29

22 Соваков, И А Проблемы диагностики и лечения сочетанной кранио-абдоминальной травмы / И А Соваков, В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковенко // Мат юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» -СПб, 2006 -С 58

23 Федоров, А В Особенности и качество оказания догоспитальной помощи больным с сочстан -юй черепно-мозювой гравмой реанимационно-хирургическими бригадами скорой медицинской помощи / А В Федоров,

О В Могучая, В В Щедренок, И В Яковенко и соавт // Маг юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» -СПб, 2006 -С 59-60

24 Филиппов, А В Качество оказания медицинской помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / А В' Филиппов, О В Могучая, В В Щедренок, И В Яковенко и соавт // Мат юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» -СПб,2006 - С 61.

25 Яковенко, ИВ Клинико-статистическая характеристика детей с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / Яковенко И В , Могучая О В , Щедренок В В , Филиппов А В и соавт // Мат юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» -СПб, 2006 - С 270-271

26 Яковенко, И В Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы и вопросы организации ее лечения /ИВ Яковенко, О В Могучая, В В Щедренок, Н В Аникеев и соавт // Мат юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» -СПб , 2006 - С 271 - 272

27 Могучая, О В Кранио-фациальная травма у детей и вопросы организации медицинской помощи / О В Могучая, НВ Аникеев, В В Щедренок, И В Яковенко и соавт // Мат IV съезда нейрохирургов России -М,2006 -С 356

28 Щедренок, В В Особенности диагностики при сочетанной кранио-абдоминальной травме / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, А В Филиппов и соавт // Мат IV съезда нейрохирургов России -М, 2006 - С 380-381

29 Яковенко, ИВ Анализ деятельности линейных бригад скорой медицинской помощи при лечении пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой /ИВ Яковенко, А В Филиппов, О В Могучая, В В Щедренок и соавт // Мат IV съезда нейрохирургов России - М, 2006 - С 381 -382

30 Яковенко, ИВ Сочетанная черепно-мозговая травма у детей и вопросы совершенствования медицинской помощи / ИВ Яковенко, НА Янина В В Щедренок, А В Филиппов, О В Могучая // Мат IV съезда нейрохирургов России -М,2006 - С 382.

31 Щедренок, В В Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса на основе изучения больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, А В Филиппов и соавт // Мат научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» - Чебоксары, 2006 - С 10-12

3,2 Щедренок, В В Качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / В В Щедренок, ИВ Яковенко, О В Могучая, А В Филиппов и соавт // Мат научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» - Чебоксары, 2006 -С 58-59

33 Щедренок, В В Современные технологии анализа легальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, ГА Григорян и соавт // Украшсысий нейрохфурпчний журнал -2006 -№ 1 -С 10-11

34 Могучая, О В Организационные технологии при лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / О В Могучая, И В Яковенко, В В Щедренок, А В Филиппов и соавт // Украшський нейрохфурпчний журнал -2006 -№ 1 -С 19-20

35 Щедренок, В В Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, А В Федоров и соавт // Сб тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXIвека» -Самара,2006 - С 464-465

36 Щедренок, В В Клинико-статистическая характеристика и дефекты оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме у детей / В В Щедренок, Н А Янина, И В Яковенко, О В Могучая и соавт // Сб тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» -Самара, 2006 - С 1024- 1025

37 Щедренок, В В Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, А В Филиппов и соавт // Тезисы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны- основные функции, достижения и направления развития» - М , 2006 — С 28

38 Щедренок, В В Повышение качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на основе анализа больничной летальности / Щедренок В В , Яковенко И В , Могучая О В , Янина НА и соавт // Тезисы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» -М,2006 -С 28

39 Щедренок, В В Пути совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковенко, С В Орлов и соавт // Мат международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» - СПб , 2006 - С. 275 -276

40 Щедренок, В В Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и пути ее совершенствования / В В Щедренок, О В Могучая, И.В Яковенко, Г А Григорян и соавт // Мат III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - М , 2006 - С 75

41 Григорян, ГА Анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / ГА Григорян, В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая // Мат Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб , 2007 - С 26-27

42 Попов, Ю В Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями в травмоцентрах второго уровня / Ю В Попов, В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковенко и соавт // Мат Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб , 2007 - С 49-50

43 Федоров, А В Анализ оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой специализированными бригадами ! А В Федоров, В В Щедренок, О В Могучая, ИВ Яковенко и соавт //Мат Всероссийскойнаучно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб , 2007 - С 58-59

44 Филиппов, А В Анализ оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой линейными бригадами / А В Филиппов, В В Щедренок, О В. Могучая, И В Яковенко и соавт. // Мат Всероссийской научно практической конференции «Поленовские чтения» -СПб, 2007 - С 59-60

45 Щедренок, В В Методологические подходы к вопросу изучения распространенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы и организации медицинской помощи пострадавшим / В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковенко, С В Орлов и соавт // Мат Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» -СПб, 2007 -С 65-56

46 Яковенко, И В Особенности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе и пути ее совершенствования /ИВ Яковенко, В В Щедренок, О В Могучая, С В Орлов и соавт // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб , 2007 - С 66

47 Могучая, О В Пути первичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в крупном городе / Могучая ОВ, Щедренок В.В , Яковенко ИВ , Янина H А и соавт // Мат Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб , 2007. - С 276

48 Яковенко, ИВ Возможности совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе /ИВ Яковенко, В В Щедренок, О В Могучая, H В Аникеев и соавт // Мат научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» - Йошкар-Ола, 2007 - С 52

49 Щедренок, В В Особенности синдрома взаимного отягощения при сочетанной черепно-мозговой гравме / В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковенко, H В Аникеев и соавт // Мат научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» - Йошкар-Ола, 2007 -С 53

50 Щедренок, В В Сочетанная черепно-мозговая травма у детей / В В Щедренок, H А Янина, О В Могучая, И В Яковенко // Мат. научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» - M, 2007. - С 254 -255

51 Щедренок, В В Новые организационно-управленческие технологии как основа повышения качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе / В В Щедренок, И В Яковенко, О В Могучая, Н В Аникеев и соавт // Мат научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» -Новосибирск, 2007 - С 82-84

52 Щедренок, В В Анализ догос питальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В В Щедренок, О В Могучая, И В Яковеш о, А В Федоров и соавт // Мат научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски решения)» - Омск, 2007 - С 16-21

53 Яковенко, ИВ Вопросы медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) / ИВ Яковенко, В В Щедренок, О В Могучая, Ю В Попов и соавт // Мат научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски решения)» - Омск, 2007 - С 21-25

54 Могучая, О В Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / О В Могучая, В В Щедренок, И В Яковенко, Г А Григорян и соавт // Мат научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски решения)». -Омск, 2007 -С 25-30

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АО - анатомическая область БИТ - бригада интенсивной терапии ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ДТП - дорожно-транспортное происшествие ИОК - интегрированная оценка качества медицинской помощи КФТ - кранио-фациальная травма ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПХО - первичная хирургичесь ая обработка раны РХБ - реанимационно-хирургическая бригада САК - субарахноидальное кровоизлияние СМП - скорая медицинская помощь СЧМГ - сочетанная черепно-мозговая травма ЧМТ - черепно-мозговая травма

Подписано в печать25 03 08 Формат 60x84'/,

Объем Ъ пл_Тираж юо экз_Заказ №272

Типография ВМедА, 194044, СПб, ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Травматизм в современных условиях становится все более важной социально-экономической проблемой в связи с урбанизацией и механизацией жизни. На заседании президиума Госсовета в ноябре 2005 г. президент Российской Федерации подчеркнул актуальность вопросов, связанных с тяжелыми травмами, в результате которых гибнут и становятся инвалидами лица наиболее трудоспособного возраста нашей страны.*

Политравма, в том числе и сочетанная ЧМТ, по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место в срезе нозологических форм, приводящих к гибели и стойкой утрате трудоспособности пациентов, а, следовательно, снижению трудовых ресурсов государства (Фраерман А.П. и соавт., 1977 - 2003; Лебедев В.В. и соавт., 1998; Гайдар Б.В., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Петрова Н.Г. и соавт., 2007; Стожаров В.В. и соавт., 2007). Поэтому вопросы организации медицинской помощи на различных этапах при множественных и сочетанных повреждениях в настоящее время являются достаточно актуальными. Участники совещания, проходившего в 2005 г. в рамках «круглого стола» на базе ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в Санкт-Петербурге, с момента основания занимающегося проблемой сочетанной травмы, пришли к выводу, что на сегодняшний день следует продолжить разработку единых научно обоснованных принципов дифференцированной лечебной, в том числе нейрохирургической, тактики у пострадавших с политравмой (круглый стол «Оказание помощи пострадавшим с нейротравмой в Тропкина О. ДТП как угроза нацбезопасности / О. Тропкина // Рос. Газета. - 2005 . - № 257 . - С. 1 - 3. многопрофильном стационаре»). Это особенно важно в связи с тем, что эксперты Всемирной организации здравоохранения считают одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказания медицинской помощи - повышение качества медицинского обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами. Однако организационные мероприятия могут быть успешными только тогда, когда имеют достаточное научное обоснование (доклад о состоянии здравоохранения в Европе, ВОЗ, 2002; National Health Research Systems, WHO, 2002; Word Report on Knowledge for Better Health, WHO, 2004).

У нас в стране, в связи с введением обязательного медицинского страхования в корне изменились сложившиеся ранее в системе здравоохранения отношения, и повысилась ответственность всех звеньев, оказывающих медицинскую помощь, за ее качество, а также адекватность и эффективность принимаемых решений (Филатов В.Б., 1999). Это, в свою очередь, определило значимость и актуальность вопросов научного обоснования мероприятий по совершенствованию организации различных видов медицинской помощи, особенно в плане улучшения ее качества при тотальном всеохватывающем непрерывном управлении им, которое осуществляется на основе обратной связи. В то же время сложность и комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения социальной доступности (Линденбратен А.Л., 1992; Филатов В.Б. и соавт., 2001; Щепин О.П. и соавт., 2002; Поляков И.В. и соавт., 2005, 2007). В таких условиях вопросы оптимизации охраны здоровья населения остаются актуальными и ставятся как одними из основных президентом и правительством РФ.

Таким образом, актуальность проблемы сочетанной травмы определяется ее значительным социально-экономическим ущербом, наносимым обществу, а также тем, что сочетанные и множественные черепно-мозговые повреждения часто имеют существенные клинические особенности, что обуславливает особые подходы к организации медицинской помощи и осложняет решение диагностических и лечебных задач. Все это создает необходимость разработки научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию лечебно-диагностического процесса.

В связи с этим, для возможности экстраполяции выводов работы на различные контингента пострадавших с политравмой и использования результатов в масштабах страны, было проведено многоплановое исследование сочетанной ЧМТ в городах с различной численностью населения - Санкт-Петербурге, Сыктывкаре и Калуге.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования - разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на этапах ее оказания.

В соответствии с поставленной целью для ее достижения были сформулированы следующие задачи.

1. Выявить клинико-статистические особенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения путем сравнения параметров за 2004 г.

2. Изучить организацию медицинской помощи пострадавшим на различных ее этапах в Санкт-Петербурге, Сыктывкаре и Калуге.

3. Установить особенности клинического течения повреждений головы у пострадавших с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, а также внечерепной ее составляющей.

4. Провести анализ смертности и больничной летальности при сочетанных черепно-мозговых повреждениях с выделением случаев предотвратимой смерти и дефектов ведения больных, повлиявших на исход.

5. Оценить качество медицинской помощи пациентам с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на различных ее этапах, а также в лечебно-профилактических учреждениях различного типа.

6. Разработать практические рекомендации организационно-клинического плана по улучшению качества медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.111.989, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования состоит в том, что на основе единых методик и подходов глубоко и всесторонне изучена клинико-статистическая характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в мегаполисе, столице республики и небольшом городе России и дан сравнительный анализ показателей. На основе полученных результатов составлен медико-социальный портрет пострадавшего для городов с различной численностью населения, что позволяет с целью профилактики наметить определенные пути и группы лиц, на которые необходимо обратить особое внимание.

На большом клиническом материале выделены и представлены особенности клинического течения травмы головы и внечерепных повреждений у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Проанализирована смертность и больничная летальность при сочетанных и множественных черепно-мозговых повреждениях с акцентом на дефекты оказания медицинской помощи и ятрогении, повлиявшие на исход.

На модели трех городов с различной численностью населения и укладом жизни, изучена организация медицинской помощи при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме на различных этапах ее оказания. В ходе работы проанализированы особенности организации медицинской помощи и систематизированы лечебно-профилактические учреждения, в которые госпитализируются такие пациенты, в зависимости от оснащенности, кадрового состава и системы работы с пострадавшими.

В процессе исследования оценено качество медицинской помощи больным на различных этапах, выявлены типичные дефекты, подлежащие устранению, выделены и охарактеризованы ятрогении.

Новым, в отличие от проведенных ранее исследований, является то, что разработаны современные организационные технологии для оптимизации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой, апробированные в городах Российской Федерации с различной численностью населения, инфраструктурой и укладом жизни.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость проведенных разработок и данных, полученных в результате исследования, состоит в том, что они позволили предложить практические рекомендации организационно-клинического плана по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи пациентам с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, которые могут быть применены в масштабе страны.

Значимость выполненной работы определяется еще и тем, что на основании материалов исследования выделены и описаны клинические особенности течения сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы, знание которых позволяет облегчить диагностику и, тем самым, улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительный анализ основных клинико-статистических параметров при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме показал их схожесть в городах с различной численностью населения. Однако в Санкт-Петербурге повреждения носят более обширный и многообразный характер. Медико-социальный портрет пострадавшего мало отличается в крупном городе, столице республики и небольшом городе.

2. Особенностями клинической картины как краниальных, так и внечерепных повреждений являются развитие псевдосиндромов, а также атипичное течение компрессии головного мозга и повреждений других анатомических областей.

3. Применяемые при лечении сочетанной и множественной травмы организационные технологии должны быть ориентированы на создание центров сочетанной травмы в многопрофильных больницах. На догоспитальном этапе следует обратить особое внимание на подготовку медицинского персонала бригад, оказывающих помощь пострадавшим.

4. Выявлены существенные резервы улучшения качества медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ на догоспитальном и госпитальном этапах, что особенно четко выявляется при анализе дефектов диагностики и лечения, а также и ятрогений.

5. Внедрение организационных мероприятий, разработанных на основе изучения организации и качества медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах в различных городах России, а также в разных лечебно-профилактических учреждениях, позволит существенно улучшить качество лечебно-диагностического процесса и добиться снижения летальности.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в работу Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Коми республиканской больницы Сыктывкара, республиканской детской больницы Сыктывкара, Сыктывкарской станции скорой медицинской помощи, областной клинической больницы Калуги, городской многопрофильной клинической больницы им. А.Н. Кабанова Омска. На основе полученных данных разработаны и предложены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, внедренные в практику здравоохранения на федеральном уровне.

Результаты исследования используются в процессе обучения на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова, кафедре неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме», которые утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга (СПб., 2005), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (М., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб, 2006), Ш международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2007» (СПб., 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007) и научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), 590-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы (из них 9 - в ведущих журналах, рекомендованных ВАК), в том числе изданы учебное пособие по нейрохирургии (СПб., 2003) и монография «Сочетанная черепно-мозговая травма, особенности клиники и организационных технологий» (СПб, 2007).

В опубликованных научных работах и монографии описаны основные показатели медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения в городах с разной численностью населения. Представлены результаты интегрированной оценки качества диагностики и лечения, особенности клинического течения таких повреждений, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах машинописи. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 339 источников, из них 207 отечественных и 132 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Текст сопровожден 25 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 44 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. Контингент пострадавших с сочетанными и множественными черепно-мозговыми повреждениями формируется в основном за счет автотранспортного, бытового и производственного травматизма и составляет в среднем 1 случай на 1000 человек населения. Соответственно, наибольший по численности контингент формируется в крупных промышленных центрах с развитой транспортной системой и возникающая в результате травмы кранио-фациальная и внечерепная патология, а также и предпринятые хирургические вмешательства здесь носят более разнообразный характер.

2. Медико-социальный портрет пациента с сочетанной черепно-мозговой травмой выглядит следующим образом: это мужчина трудоспособного возраста, получивший в быту травму не менее двух анатомических областей с доминирующим черепно-мозговым повреждением в результате дорожно-транспортного происшествия, будучи пешеходом. Для крупного города отличие состоит в большей массивности и распространенности повреждений.

3. Догоспитальную медицинскую помощь в городах с различной численностью населения преимущественно оказывают бригады линейной службы скорой помощи (Санкт-Петербург - 62,0%, Сыктывкар - 87,2%, Калуга - 98,2%), и лишь в мегаполисе специализированные бригады выезжают к 21,7% пострадавших. Существенной проблемой оказания помощи является соблюдение общепринятого принципа «золотого первого часа», что требует особых подходов к организации процесса эвакуации пострадавших с учетом особенностей конкретного города как традиционным автотранспортом, так водным и воздушным сантранспортом.

4. Наиболее качественная медицинская помощь пациентам с сочетанными и множественными повреждениями оказывается в многопрофильных стационарах, имеющих наиболее полный кадровый состав специалистов и соответствующее оборудование, которые следует рассматривать как травмоцентры I уровня. В этих стационарах имеется потенциальная возможность создания центров сочетанной травмы для оказания круглосуточной помощи этому наиболее сложному контингенту пострадавших.

5. Установлено, что при сочетанных повреждениях клиника черепно-мозговой травмы имеет свои характерные особенности, протекая при невыраженной клинической картине или атипично, а у пациентов со сдавлением головного мозга реже проявляются «гематомные признаки». Синдром взаимного отягощения характеризуется развитием церебральных псевдосиндромов, симулирующих дислокацию и компрессию мозга при их верифицированном отсутствии, что диктует необходимость широкого использования нейровизуализационных методов обследования.

6. У пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой выявлено атипичное течение внечерепных повреждений, заключающееся в отсутствии клиники тупой травмы груди и живота или малосимптомном ее течении, а также развитие псевдосиндромов повреждения этих анатомических областей, что предопределяет целесообразность расширения диагностического комплекса за счет спиральной компьютерной томографии и применения пункционных методов (торакоцентез, лапароцентез) с желательным использованием эндовидеоскопии (торакоскопия, лапароскопия).

7. Больничная летальность отличалась не только в городах с разной численностью населения (Санкт-Петербург - 13,7%, Сыктывкар -7,0%, Калуга - 26,9%, р < 0,001), но и в разных лечебно-профилактических учреждениях. Она определялась не только тяжестью и массивностью сочетанных повреждений, но кадровой и технической оснащенностью стационара, а также качеством организации медицинской помощи.

Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетанная травма тела и различные осложнения травматической болезни.

8. Группы умерших с предотвратимыми и условно предотвратимыми исходами являются резервом улучшения результатов лечения сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы. Доля предотвратимых исходов в городах с различной численностью населения была приблизительно равна и колебалась в пределах 13 - 15%, удельный вес условно предотвратимых — существенно выше (38,7 - 50,0%) с отсутствием статистически достоверной разницы между городами (р > 0,05).

9. Ятрогении, являясь одним из показателей качества оказания госпитальной медицинской помощи, зафиксированы повсеместно (Санкт-Петербург — 1,4%, Сыктывкар - 0,4%, Калуга - 3,0%). Почти у половины больных они оказали влияние на течение травматической болезни. При этом основной и ведущей причиной была низкая квалификация персонала, которая имела достоверную связь с влиянием на исход (%2 = 0,14; х2п05= 2,8;

X2 < X2 поз).

10. Сравнительный анализ интегрированной оценки качества диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах в различных городах России, а также в разных лечебно-профилактических учреждениях показал, что внедрение разработанных организационных мероприятий позволит улучшить качество лечебно-диагностического процесса в среднем на догоспитальном этапе на 8,5%, на госпитальном этапе в плане диагностики на 19,3%, хирургического лечения - на 11,7%, консервативной терапии - на 17,5% и снизить смертность на 13 - 15% за счет случаев с предотвратимым исходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразно создание в городах с населением более 300 тысяч жителей специализированных бригад скорой помощи (в виде реанимационно-хирургических бригад или бригад интенсивной терапии), а в мегаполисах - увеличение их числа из расчета одна бригада на 600-800 тыс. жителей.

2. Учитывая повсеместное оказание пострадавшим с политравмой догоспитальной помощи линейной службой скорой помощи необходимо организовать обучение этого персонала вопросам диагностики и лечения сочетанной травмы на базе специализированных бригад и травмоцентров I уровня.

3. В соответствии с федеральной целевой программой «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 гг.», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 100, с целью сокращения времени прибытия службы скорой помощи на место происшествия, а также повышения эффективности ее деятельности, следует учитывать особенности конкретного города, прежде всего мегаполиса, с освоением воздушных и водных путей при организации процесса эвакуации пострадавших.

4. В целях улучшения качества оказания высококвалифицированной медицинской помощи на госпитальном этапе целесообразно создание на базе многопрофильных лечебно-профилактических учреждений центров сочетанной травмы с функциональным объединением под единым административным руководством травматологического, хирургического и нейрохирургического отделений стационара. Число подобных центров сочетанной травмы в каждом городе определяется численностью населения из расчета один центр при населении более 300 тысяч жителей, а в мегаполисах - один центр на 0,9 - 1,0 млн. жителей.

5. Необходимо использовать оптимальные пути поступления в стационар пострадавших с сочетанной и множественной травмой, минуя приемное отделение, в специально созданный блок в виде противошокового или реанимационного зала. В территориальной близости к ним следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, компьютерных и спиральных компьютерных томографов.

6. При создании координационных советов по политравме в состав последних следует вводить главных внештатных специалистов (главный хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог), а также главных врачей скорой медицинской помощи и лечебно-профилактических учреждений, куда поступают пациенты с политравмой.