Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Сочетанная и множественная черепно-мозговая травма у детей (клинико-статистическая характеристика и пути совершенствования медицинской помощи)

На правах рукописи

ЯНИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА 0 3 СЕН 2009

СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003476341

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Щедренок Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор Могучая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иова Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «_»_2009 г. в «_» час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

«/з» ^

Автореферат разослан «_ » < 2009 г,

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Многоплановый интерес к сочетанной и множественной травме возрос за последние годы в связи с повсеместным и существенным увеличением числа пострадавших. На политравму приходится значительная часть повреждений, и одной из составляющих ее не менее чем в 70% случаев является черепно-мозговая травма (Артарян А.А. и соавт., 1988 — 1994; Фраерман А.П. и соавт., 1989 - 2008; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Аникеев Н.В., 2007; Яковснко И.В., 2008; Соваков И.А., 2008; Филиппов А.В., 2008; Григорян Г.А., 2008; Белевитин А.Б. и соавт., 2009; Нургалиев Р.Ф., 2009).

Аналогичная тенденция наблюдается как среди взрослого трудоспособного населения, так и среди лиц детского возраста (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Исхаков О.С. и соавт., 2003; Анкин JI.H., 2004; Берснев В.П. и соавт., 2004; Селезнев С.А. и соавт., 2004, 2006; Соколов В.А., 2006; Wilder R,, 1984; Feliciano D.V. et al., 1996; Marión D.W., 1999; Stassen F., Kerawala G., 1999; Thomas D.W., Hill C.M., 1999). Так, например, по данным Совета Национальной безопасности США, травматизм среди детей является основной причиной смертности населения страны среди лиц до 17 лет (Лебедев В.В. и соавт., 2001). Это определяет безусловную актуальность и значимость вопросов изучения особенностей клиники, диагностики и комплексного лечения пострадавших детского возраста с сочетанной и множественной травмой.

Современное здравоохранение как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время все большее внимание уделяет организационным технологиям как одному из важнейших факторов, способствующих наиболее эффективному использованию средств и получению оптимальных результатов при наименьших затратах финансовых ресурсов (Щепин О.П., 1991; Линденбратен А.Л. и соавт., 1996; Филатов В.Б., 2001; Поляков И.В. и соавт., 2007; Donabedian А., 1988; Wray N.P. et al., 1995). Существенные различия систем организации диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, а также качества оказываемой пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой медицинской помощи делают проблему разработки научно обоснованных мероприятий по их улучшению весьма актуальной (Иова А.С., 1998; Могучая О.В. и соавт., 2006; Шапиро К.И., 2006; Иова А.С., Щербук Ю.А., 2009).

Цель и задачи исследования

Целью исследования является совершенствование медицинской помощи детям с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на основе изучения клинических особенностей и клшшко-статистической характеристики таких повреждений.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Уточнить особенности клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей при различном характере и массивности внечерепных повреждений.

2. Осуществить анализ основных клинико-статистических показателей сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге.

3. Изучить организацию и качество медицинской помощи пострадавшим детского возраста с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Предложить систему первичной и вторичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы у лиц детского и подросткового возраста.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», государственный регистрационный № 0120.0602680, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования

При сочетанных повреждениях в детском возрасте впервые описаны возникающие различные клинические варианты синдрома взаимного отягощения, нуждающиеся в дифференцированной коррекции.

Также впервые проведен анализ основных показателей клинико-статистической характеристики сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы среди лиц детского возраста в мегаполисе на протяжении одного года, позволивший сделать вывод о необходимости создания многопрофильного центра по лечению пострадавших детей.

Впервые осуществлен анализ основных показателей медицинской помощи с использованием методики интегрированной оценки качества диагностики и лечения детей с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах, применение которой позволило выявить резервные возможности диагностики и лечения.

Практическая значимость работы

Учет клинического варианта течения повреждений головного мозга при различной интенсивности и массивности внечерепных повреждений предоставляет возможность проводить своевременную медикаментозную коррекцию развития того или иного синдрома. Выявленные основные дефекты диагностики и лечения детей с сочетанной и множественной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах с учетом качества оказанной медицинской помощи позволяют определить мероприятия по ее совершенствованию.

Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями, предназначенные для практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. При сочетанной черепно-мозговой травме у детей возникают различные клинические варианты синдрома взаимного отягощения в виде церебральных псевдосиндромов, характер и степень выраженности которых определяются массивностью внечерепных повреждений, наличием травматического шока и кровопотери.

2. Анализ основных клинико-статистических показателей при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме у лиц детского возраста в Санкт-Петербурге на протяжении одного года позволяет определить основные направления и объем необходимых мероприятий по профилактике травматизма в крупном городе.

3. Основные показатели медицинской помощи детям с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями на различных этапах, включая интегрированную оценку качества диагностики и лечения, свидетельствуют о наличии в мегаполисе существенного резерва для улучшения результатов у этой категории пострадавших.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ Санкт-Петербурга «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса» и «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова», а также в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (СПб., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургаи» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии

повреждений мирного времени» (СПб., 2006), П1 международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, которые представлены в сборниках материалов съездов и конференций (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Омск, Ужгород, Чебоксары), в том числе 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, 2006, Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2007, Медицинская помощь, 2008, Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2008). В них изложена клинико-эпидемиологическая характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге за 2004 г., дана интегрированная оценка качества диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи, а также разработаны направления ее совершенствования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 176 страницах машинописи. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 180 отечественных и 123 зарубежных источника. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, содержит 29 таблиц и 15 клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

База, методика и организация исследования

Базой для проведения исследования был выбран Санкт-Петербург, крупный город, численность населения которого на 1 января 2005 г. составляла 4600,0 тыс. человек, из них 724 тыс. - дети в возрасте от 0 до 17 лет. В городе функционировали 95 вузов, 160 учреждений среднего профессионального образования, 735 школ, 1047 детских садов. В нем нашли отражение все социально-экономические и демографические проблемы, характерные для большинства регионов нашей страны. Значительная его протяженность определяет наличие ежедневной маятникообразной миграции в виде поездок на работу и учебу. Дети и

подростки вынуждены передвигаться по городу в часы пик, порой на нескольких видах транспорта (автобус, метро, троллейбус, трамвай и наиболее опасный вид транспорта — маршрутное такси) от места проживания до места учебы утром, а во второй половине дня — обратно. Детская психика часто не выдерживает больших нагрузок, снижается внимание, порог устойчивости к стрессу, поэтому дети попадают в различные экстремальные травмоопасные ситуации. Основные черты демографической ситуации в городе включают: низкий уровень рождаемости, высокую общую смертность, а также преобладание среди жителей женщин и лиц пожилого возраста (Основные показатели демографических .процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2004 году, 2005).

Проведенное исследование являлось комплексным и в нем использованы различные методики, в том числе клинические, клинико-статистические, а также метод комплексного социально-гигиенического анализа полученных результатов. С помощью методов клинической и экспертной оценки уточнены вопросы качества диагностики и лечения детей, получивших сочетанную и множественную ЧМТ.

Под множественной ЧМТ подразумевали повреждение одной анатомической области (кранио-фациальная травма), под сочетанной - двух или более анатомических областей (шеи, 1руди, живота, таза, конечностей и позвоночника) в обязательном сочетании с черепно-мозговой травмой.

На каждого ребенка, перенесшего сочетанную ЧМТ с 0 час 01.01.2004 г. по 24 час 31.12.2004 г., заполняли «Карту больного с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой». Заполненные карты были впоследствии идентифицированы на одно лицо.

Обработана медицинская документация 20 стационаров, 24 подстанций СМП, а также 12 моргов и городского бюро судебно-медицинской экспертизы.

Совокупность заполненных карт создала банк данных, характеризующий все этапы медицинской помощи и ЛПУ, работающие с пострадавшими, а также качество оказанного детям медицинского пособия. Полученные при выкопировке сведения -заносили в электронные таблицы на базе Microsoft Excel. В последующем проведена статистическая обработка материала, выполнен анализ полученных результатов и осуществлена разработка практических рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи детям с сочетанной ЧМТ. В ходе работы использована методика интегрированной оценки качества, адаптированная к изучаемой проблеме. Схема исследования представлена на рис. 1.

В 2004 г. сочетанную ЧМТ получили 632 ребенка. Детьми считали лиц от 0 до 17 лет. Большинство пострадавших (90,0%) были выписаны с улучшением; умерли в стационаре 3,3%, -а на догоспитальном этапе - 6,7%. Распределение пострадавших по характеру политравмы представлено в табл. 1.

Рис. 1. Схема исследования.

Таблица 1

Распределение пострадавших по полу и характеру политравмы (в абс. _ цифрах и %)_

Характер политравмы Число наблюдений

Мальчики Девочки Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Сочетанная 283 67,2 173 82,0 456 72,2

Множественная 138 32,8 38 18,0 176 27,8

Всего 421 100,0 211 100,0 632 100,0

Травматический шок зафиксирован у 157 (24,8%) пациентов, при этом у 58,6% - I степени, у 25,5% - II степени и у 15,9% - III степени. В различные ЛПУ города госпитализировано 589 детей с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе работы у детей с сочетанными повреждениями выявлены особенности клинического течения синдрома взаимного отягощения в виде церебральных псевдосиндромов (псевдодислокационного и псевдокомпрессионного, 10 пострадавших - 10,9%). Они имели место у пациентов с ЧМТ различной тяжести, однако при наличии соответствующей симптоматики нейровизуализационными методами или при судебно-медицинском исследовании было подтверждено отсутствие дислокации и компрессии головного мозга. Псевдодислокационный и псевдокомпрессионный синдромы характеризовались наличием абортивного «светлого промежутка», когда отсутствие нарушений сознания сменялось оглушением, либо на протяжении определенного времени происходило углубление нарушений сознания. Классический «светлый промежуток», заключающийся в ясном сознании, сменяющемся его полным отсутствием, ни в одном наблюдении не отмечен. Дня псевдокомпрессионного синдрома, кроме абортивного «светлого промежутка», были характерны так называемые «гематомные признаки» в виде анизокарии, брадикардии, пирамидной недостаточности и эпилептических припадков. Однако степень анизокарии была не столь выраженной, а брадикардия носила относительный характер.

При сочетанных повреждениях ЧМТ часто протекала при невыраженной клинической картине или атипично. Об этом свидетельствует то, что у пациентов со сдавлением головного мозга реже проявлялись «гематомные признаки». Светлый промежуток и анизокария при сочетанной ЧМТ, по сравнению с изолированной, наблюдались реже, истинная брадикардия отмечена лишь у 14,8% больных. При этом особое значение приобретал такой признак, как относительная брадикардия, то есть несоответствие частоты пульса уровню систолического артериального давления. Доля пострадавших с эпилептическими припадками была

незначительно выше. Таким образом, при сочетанных повреждениях у детей ЧМТ имела клинические особенности в виде малосимптомного или атипичного течения, а при сдавлении головного мозга реже отмечали «гематомные признаки».

Кранио-фациальная травма у пострадавших с повреждением верхней зоны лица проявлялась лобно-базально-полюсным синдромом (17 наблюдений - 54,8%). Он заключался в наличии различной степени выраженности психических нарушений (снижение памяти, критики и инициативы с ослаблением активного внимания), а также хватательного феномена и симптомов орального автоматизма, изменении тонуса в противоположных конечностях, брадикинезии и лобной атаксии. Травма средней зоны лица характеризовалась развитием гипотензионно-цефалгического синдрома (67 детей - 36,8%), проявлявшегося головной болью, усиливающейся при перемене положения и вертикализации пациента и сопровождающейся ликворной гипотензией.

Исследование показало, что при сочетанной ЧМТ имеются особенности клинического течения и внечерепных повреждений. Так, встречались клинические проявления со стороны органов живота при отсутствии повреждения этой анатомической области (9 наблюдений -11,0%). Данные признаки обозначены как псевдоперитонеальный синдром. У этих больных были повреждены смежные с животом анатомические области. Выделено также атипичное течение внечерепных повреждений, заключавшееся в отсутствии клиники тупой травмы груди и живота или их малосимптомном течении (2 ребенка - 1,3%).

Распространенность сочетанной ЧМТ среди детей составила 0,87 случая на 1000 человек детского населения. Среди получивших сочетанную ЧМТ преобладали мальчики (66,6%, р > 0,05). Наиболее травмоопасным являлся возраст от 13 до 17 лет (63,6%). Основными обстоятельствами возникновения травмы, в порядке убывания, были ДТП (284 пациента -45,0%), кататравма (129 - 20,4%) и избиение (123 - 19,5%) - рис. 2. Доля пострадавших детского возраста, находившихся в момент получения травмы в алкогольном или наркотическом опьянении, составила 7,1% (45 пациентов), причем удельный вес мальчиков оказался ниже, чем девочек (6,7% - 28 и 8,1% - 17 детей соответственно). Возраст лиц в алкогольном и наркотическом опьянении у мальчиков был от 15 до 17 лет, у девочек - от 14 до 17 лет.

Большая часть пациентов получила повреждения двух анатомических областей (48,3%), на втором месте - травма трех областей (16,1%). Более чем у половины пострадавших (64,6%) доминирующим повреждением являлась ЧМТ.

Достаточно часто у детей диагностировали сотрясение головного мозга (66,4%) и тяжелый ушиб головного мозга (16,3%), доля ушиба легкой

и средней степени была меньше (10,2% и 7,1% соответственно); в целом ушиб головного мозга имел место в 33,6% наблюдений.

Мальчики Девочки Всего

%

ШДТЛ

В Кататравма □ Избиение

Рис. 2. Распределение пострадавших детей по обстоятельствам травмы (%).

Сдавление головного мозга зафиксировано у 34 (5,4%) пострадавших детского возраста, среди его причин достаточно высок удельный вес субдуральных гематом (17,6%) - табл. 2.

Таблица 2

Распределение пострадавших по полу и факторам сдавления головного мозга (в абс. цифрах и %) _

Фактор сдавления головного мозга Число наблюдений

Мальчики Девочки Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Вдавленный перелом 5 18,6 - - 5 14,7

Эпидуральная гематома 3 11,1 2 28,6 5 14,7

Субдуральная гематома 4 14,8 2 28,6 6 17,6

Внутримозговая гематома 4 14,8 - - 4 11,8

Ликворная гидрома 3 11,1 2 28,6 5 14,7

Сочетание факторов 4 14,8 - - 4 11,8

Внутричерепная гематома 4 14,8 1 14,2 5 14,7

Всего 27 100,0 7 100,0 34 100,0

У части детей (34,5%) повреждения головы носили множественный характер, чаще всего встречалось повреждение двух сегментов (28,8%).

Повреждения конечностей имели место у 270 (42,7%) пострадавших, тупая травма груди зафиксирована у 141 (22,3%) детей, живота - у 120 (19,0%), повреждения таза и позвоночника встречались несколько реже (77 -12,2% и 24 - 3,8% соответственно).

На голове выполнено 28 операций у 23 пациентов, в качестве доступа использовали костнопластическую и резекционную трепанацию черепа. Наиболее частыми операциями были первичная хирургическая обработка вдавленного перелома (6 операций - 21,4%), удаление эпидуральной гематомы и ликворной гидромы (по 5 - 17,9%), а также устранение нескольких факторов сдавления (3 - 10,7%), реже выполняли удаление субдуральной или внутримозговой гематом (по 2 - 7,1%).

Операции на лице пострадавшим детского возраста были выполнены на всех 3 зонах лица. На верхней зоне вмешательства заключались в операции на глазном яблоке и его придатках (1), а также остеосинтезе фронтомаксиллярного комплекса (1). На средней зоне лица наиболее часто выполняли репозицию костей носа, переднюю и заднюю его тампонаду (122 - 89,1%), значительно реже - репозицию скуловой кости, в том числе с ее фиксацией (8 - 5,8%). Невелик удельный вес операций на нижней стенке глазницы - репозиции и пластики (2 - 1,4%). Вмешательства на верхней челюсти (шинирование, пункция и промывание верхнечелюстной пазухи, репозиция и фиксация зубов, гайморотомия) выполнены в 5 наблюдениях (3,7%). На нижней зоне лица производили шинирование (10 - 58,8%), а также репозицию и фиксацию металлическими (титановыми) минипластинами (7 - 41,2%),

У детей выполнено небольшое число операций по поводу тупой травмы груди. Наиболее распространенным вмешательством был металлоостеосинтез ключицы (12 пациентов - 54,6%); 1 ребенку (4,5%) произвели металлоостеосинтез ребер; 2 больным (9,1%) - торакоцентез, в 3 случаях (13,6%) осуществили плевральную пункцию, в 4 (18,2%) -дренирование по Бюлау.

С учетом лапароцентеза и лапароскопии, на животе оперирован 21 ребенок, что составило 24,1% госпитализированных с тупой травмой живота. Лапароцентез выполнен И (52,4%) пострадавшим, при этом не выявлено патологии более чем у трети пациентов (4 - 36,4%). Лапароскопия осуществлена в 5 (23,8%) случаях, причем у всех детей - с целью диагностики. Лапаротомия произведена 15 детям; при этом у 1 пациента (6,7%) она была диагностической. Наиболее часто выполняли спленэктомию (7 - 46,6%) и ушивание ран печени (4 - 26,6%), реже - ушивание ран почки, разрывов брыжейки, шов магистральных сосудов брюшной полости (по 1 наблюдению - 6,7%).

Оперированы 222 ребенка с травмой опорно-двигательного аппарата (82,2%). Им выполнено 288 оперативных вмешательств, среди которых скелетное вытяжение (30 - 10,4%), закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки (188 - 65,3%), наложение КДА (10 - 3,5%), МОС (60 -20,8%). Наложение КДА, а также накостный и внутрикостный МОС у некоторых пациентов осуществляли на нескольких сегментах одной или разных конечностей.

Всего врачами различных хирургических специальностей выполнено 536 операций 465 детям с сочетанной ЧМТ; оперативная активность составила 78,9%.

Умерли 64 ребенка, коэффициент смертности составил 0,88 случая на 10 ООО человек детского населения. На месте получения травмы погибли 39 (60,9%), в процессе транспортировки - 4 (6,3%) пострадавших, в стационаре

- 21 пациент (32,8%). Среди умерших преобладали лица мужского пола (39

— 60,9%). Наиболее опасным в плане неблагоприятного исхода при сочетанной ЧМТ был возраст от 13 до 15 лет (15 детей -23,4%) и от 16 до 17 лет (27 пациентов - 42,2%). Основной причиной смерти у большинства лиц детского возраста являлась тяжелая сочетанная травма тела (51 ребенок -79,7%), значительно реже это были осложнения травматической болезни (8 -12,5%) и тяжелая ЧМТ (5 - 7,8%). Больничная летальность составила 3,6%. Значительна была доля пострадавших, погибших в первые 3 суток после травмы (13 детей - 61,8%). Подавляющее большинство из них имели тяжелые сочетанные повреждения с доминированием ЧМТ, что и явилось основной причиной смерти.

При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен к одной из трех категорий исходов: предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый. Группа пострадавших с непредотвратимым исходом составила 12 (57,1%) детей. Однако для совершенствования лечебно-диагностического процесса существенен ретроспективный анализ случаев с условно предотвратимым (5 пациентов -23,9%) и предотвратимым исходом (4 - 19,0%) - рис. 3.

Рис. 3. Распределение умерших в стационаре детей по предотвратимости

исхода (%).

Именно эти группы пострадавших являются резервом улучшения результатов лечения сочетанной ЧМТ. Во всех случаях с предотвратимым

ЁЭ Условно

предотвратимый □ Предотвратимый

□ Непредотвратимый

исходом имели место ятрогении, у больных с условно предотвратимым - те или иные ошибки диагностики, а у части из них - дефекты лечения.

Изучение клинико-статистических особенностей сочетанной ЧМТ у детей позволило предложить профилактические мероприятия, которые бьши подразделены на первичные (предупреждение возникновения повреждений) и вторичные (направленные на борьбу с развитием осложнений и неблагоприятных исходов).

Первичная профилактика должна быть направлена на исключение наиболее распространенных обстоятельств получения травмы.

I. Предупреждение травматизма при дорожно-транспортных происшествиях.

1. Обучение детей правилам дорожного движения и безопасному поведению на дороге в качестве пешеходов, а также водителей доступных им транспортных средств (велосипед, мопед) как в школе, так и родителями.

2. Акцентирование внимания взрослых на необходимости неукоснительного соблюдения правил дорожного движения в качестве пешеходов, пассажиров, водителей через средства массовой информации.

3. Работа государственной автоинспекции по профилактике нарушений правил дорожного движения детьми и взрослыми, контроль допуска их к управлению транспортными средствами только с официально установленного возраста.

II. Предупреждение кататравмы.

1. Обращать особое внимание на психо-эмоциональное состояние детей подросткового возраста в школе и дома при тесном контакте учителей с родителями, учитывая его неустойчивость в период взросления.

2. Объяснять школьникам и подросткам правила поведения в высотных домах, опасность нахождения на крышах и баловства на высоте.

3. Не оставлять без надзора детей младшего возраста на балконах, в помещениях с открытыми окнами.

III. Предупреждение криминальной травмы (избиение).

1. Введение ограничений на нахождение детей на улице и в общественных местах в вечернее и ночное время.

2. Профилактическая работа семьи, школы, правоохранительных органов по предупреждению безнадзорности детей и подростков.

IV. Для всех обстоятельств травмы.

1. Борьба с пьянством и алкоголизмом подростков - проведение бесед в школе и родителями.

2. Борьба с употреблением наркотических средств лицами детского возраста силами семьи и школы.

Вторичная профилактика должна включать следующие позиции.

I. Проведение адекватных лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапе.

1. Учет обстоятельств травмы при диагностике повреждений на догоспитальном этапе, применение адекватного обезболивания, достаточной инфузионной терапии, рациональной иммобилизации.

2. Знание нейрохирургами особенностей клинического течения ЧМТ при сочетанных повреждениях, ее своевременная диагностика, адекватное консервативное и хирургическое лечение.

3. Знание врачами, оказывающими медицинскую помощь детям с сочетанной ЧМТ, особенностей клиники внечерепных повреждений, их своевременная диагностика и лечение.

II. Профилактика наиболее часто встречающихся осложнений при сочетанной черепно-мозговой травме у детей, а также создание условий для рационального ухода за пострадавшим.

Исследование показало, что организация работы скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге позволяет оказать догоспитальную медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной ЧМТ в пределах так называемого «золотого часа». Распределение пациентов по тяжести их состояния, в основном, соответствует профессиональному уровню оказывающей медицинское пособие бригады.

Травмоцентры I уровня являются наиболее приспособленными ЛПУ для приема пострадавших детского возраста с сочетанной и множественной травмой. В травмоцентры I уровня поступают 73,6% госпитализированных с наиболее тяжелыми повреждениями. Средний койко-день составляет 14,8 ± 0,3 дня, летальность - 4,6%. Показатели интегрированной оценки качества диагностики, хирургического и консервативного лечения в травмоцентрах I уровня равны 0,91, 0,95 и 0,97 соответственно, и они выше, чем в травмоцентрах II уровня (0,84, 0,87 и 0,88). Имеются организационные резервы для улучшения качества медицинской помощи в виде изменения системы приема больных и упорядочения работы диагностических служб в ночное время, а также обучения персонала методам лечения сочетанных повреждений и оснащения ЛПУ нейровизуализационной техникой. Исследование показало, что в крупном городе необходимо создание одного центра сочетанной травмы на 500 - 700 тыс. человек детского населения с организацией на его базе педиатрической подстанции СМП реанимационно-хирургического профиля. Именно так можно обеспечить преемственность и повысить качество совместной работы. Такой центр наиболее целесообразно организовать в СПб ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» по типу уже имеющихся в СПб ГУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» и клинике военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова».

Данные, полученные в ходе исследования, позволили разработать научно обоснованные мероприятия по совершенствованию медицинской

помощи пострадавшим детского возраста, получившим сочетанную ЧМТ, на догоспитальном и госпитальном этапах, которые заключаются в следующем.

1. Организация центра политравмы в Санкт-Петербурге для оказания помощи детям и подросткам.

1.1 Принятие управленческого решения об организации центра политравмы.

1.2 Разработка положения о центре политравмы.

1.3 Отработка путей поступления и перемещения больного, а также перепрофилирование помещений больницы в соответствии с потребностями лечебно-диагностического процесса.

1.4 Организация круглосуточной работы нейровизуалиационной диагностической аппаратуры.

1.5 Ревизия и изменение штатного расписания, переподготовка кадрового состава в соответствии с потребностями центра политравмы, осуществляющего прием пострадавших.

2. Организация на базе центра политравмы педиатрической подстанции СМП с реанимационно-хирургическими бригадами.

3. Создание программ обучения для специалистов, оказывающих медицинскую помощь детям с сочетанной ЧМТ травмой.

3.1. Создание программ обучения для персонала СМП.

3.2. Создание программ обучения для нейрохирургов и врачей других специальностей.

4. Внедрение программ вторичной профилактики на СМП и в стационарах, оказывающих медицинскую помощь детям с сочетанной ЧМТ.

4.1. Доведение до сведения врачей СМП информации о наиболее часто встречающихся дефектах диагностики и лечения на догоспитальном этапе.

4.2. Доведение до сведения врачей стационаров информации об осложнениях, дефектах диагностики и лечения на госпитальном этапе.

Ожидаемый эффект предложений может быть оценен снижением предотвратимых неблагоприятных исходов и достигать 19,0%.

Таким образом, разработанные организационные и профилактические мероприятия позволяют снизить смертность и повысить эффективность лечебно-диагностического процесса при сочетанной ЧМТ у детей.

ВЫВОДЫ

1. При сочетанных повреждениях у детей черепно-мозговая травма имеет клинические особенности в виде малосимптомного или атипичного течения, а при сдавлении головного мозга реже отмечаются «гематомные признаки». Синдром взаимного отягощения проявляется церебральными псевдосиндромами, симулирующими дислокацию и компрессию головного мозга при их верифицированном отсутствии (10,9%).

2. У пострадавших детского возраста имеет место атипичное течение вяечерепных повреждений в виде отсутствия клиники тупой травмы живота или ее малосимптомного течения (1,3%), а также развития псевдоперитонеального синдрома (11,0%).

3. Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы среди детей составляет 0,87 случая на 1000 человек детского населения, среди пострадавших преобладают мальчики (66,6%, р > 0,05), лица в возрасте от 13 до 17 лет (63,6%). Коэффициент смертности равен 0,88 случая на 10000 человек детского населения. Основными обстоятельствами получения повреждений являются дорожно-транспортные происшествия (45,0%), падение с высоты (20,4%) и избиение (19,5%).

4. В момент получения травмы 7,1% детей находятся в алкогольном либо наркотическом опьянении; среди мальчиков доля таких пострадавших ниже, чем у девочек (6,7% и 8,1% соответственно). Травма в алкогольном или наркотическом опьянении отмечается в возрастных группах от 15до 17 лет у мальчиков и от 14 до 17 лет у девочек.

5. Наиболее велика доля пациентов с повреждением двух и трех анатомических областей (48,3% и 16,1% соответственно). Более чем у половины пострадавших (64,6%) доминирующей является черепно-мозговая травма. У 33,6% детей имеет место ушиб головного мозга различной степени, а у 5,4% - его сдавление. В 34,5% наблюдений повреждения головы носят множественный характер.

6. Врачи различных хирургических специальностей выполняют 536 операций 465 детям с сочетанной черепно-мозговой травмой и оперативная активность составляет 78,9%.

7. Организация медицинской помощи пострадавшим складывается из догоспитального и госпитального этапов, при этом на госпитальном этапе в лечебно-диагностическом процессе участвуют стационары, отличающиеся по оснащенности, кадровому составу и системе работы с пострадавшими (травмоцентры I и II уровней).

8. В травмоцентры I уровня поступают 73,6% госпитализированных с наиболее тяжелыми повреждениями. Средний койко-день равен 14,8 ± 0,3 дня, летальность - 4,6%. Показатели интегрированной оценки качества диагностики, хирургического и консервативного лечения в травмоцентрах I уровня составляют 0,91, 0,95 и 0,97 соответственно и они выше, чем в травмоцентрах II уровня (0,84, 0,87 и 0,'&8),

9. В крупных городах необходимо создание центра сочетанной травмы на 500 - 700 тыс. человек детского населения с организацией на его базе педиатрической подстанции скорой медицинской помощи реанимационно-хирургического профиля. Такая организация обеспечивает преемственность и повышение качества совместной работы.

10. Предложенные мероприятия по первичной и вторичной профилактике, а также совершенствованию медицинской помощи пострадавшим детского возраста с сочетанной черепно-мозговой травмой позволяют снизить смертность, повысить эффективность диагностики и лечения. Ожидаемый эффект оценивается снижением предотвратимых неблагоприятных исходов и достигает 19,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Включить в обучение нейрохирургов раздел по изучению особенностей течения и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей с детальным освещением возникающих клинических синдромов, а также тактике хирургического лечения и ведения данной категории пациентов.

Проводить адресные мероприятия на базе детских дошкольных учреждений, школ и средних учебных заведений по предотвращению дорожно-транспортных происшествий, что будет являться одной из составляющих первичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы.

Внедрить в круглосуточное диагностическое обследование и контроль эффективности лечебных мероприятий нейровизуализационные методы исследования (ультрасонографию, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию), что позволит повысить качество вторичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

Организовать в Санкт-Петербурге центр политравмы для детей на базе детской многопрофильной больницы, в которой имеется высококвалифицированный врачебный персонал, работающий режиме постоянной готовности к оказанию многоплановой экстренной помощи детскому населению.

Открыть на базе центра политравмы для детей педиатрическую подстанцию скорой медицинской помощи реанимационно-хирургического профиля и оснастить ее портативной нейровизуализационной техникой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Янина, H.A. Клинико-статистическая характеристика детей с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / И.В. Яковенко, О.В. Могучая, В.В. Щедренок, H.A. Янина и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2006.-С. 170-171.

2. Янина, H.A. Клинико-статистическая характеристика и дефекты оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме у детей / В.В. Щедренок, H.A. Янина, И.В. Яковенко и соавт. // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматол.-ортопед. Рос. -Самара, 2006. - С. 1024 - 1025.

3. Янина, H.A. Клинико-статистическая характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге в аспекте качества оказания медицинской помощи и вопросов профилактических мероприятий / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко, H.A. Янина и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста. - 2006. -№2-3.-С. 56-61.

4. Янина, H.A. Кранио-фациальная травма у детей и вопросы организации медицинской помощи / О.В. Могучая, Н.В. Аникеев, В.В. Щедренок, H.A. Янина и соавт. // Материалы IV Всерос. съезда нейрохир, -М., 2006.-С. 356.

5. Янина, H.A. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко, H.A. Янина и соавт. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы III междунар. конгр. - М., 2006. - С. 75.

6. Янина, H.A. Повышение качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на основе анализа больничной летальности / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С. 28.

7. Янина, H.A. Пути повышения качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на основе изучения больничной летальности / Г.А. Григорян, H.A. Янина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы науч.-практ. конф. молодых учен. - СПб.: МАЛО, 2006. - С. 199 - 200.

8. Янина, H.A. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, H.A. Янина и соавт. // Бюлл. нац. НИИ обществ, здоровья. - М., 2006. - Вып. 2. - С. 109 - 111.

9. Янина, H.A. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе /

В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С. 28.

10. Янина, H.A. Пути совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / О.В. Могучая, И.В. Яковенко, H.A. Янина и соавт. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 275 - 276.

11. Янина, H.A. Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы и вопросы организации ее лечения / И.В. Яковенко, О.В. Могучая, В.В. Щедренок, H.A. Янина и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 271 - 272.

12. Янина, H.A. Современные технологии анализа летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавгг. // Укр. Heüpoxip. журн. - 2006. - № 1. - С. 10 -11.

13. Янина, H.A. Сочетанная черепно-мозговая травма у детей и вопросы совершенствования медицинской помощи / И.В. Яковенко, H.A. Янина, В.В. Щедренок и соавт. // Материалы IV Всерос. съезда нейрохир. -М., 2006.-С. 382.

14. Янина, H.A. Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса на основе изучения больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2006. - С. 10 -12.

15. Янина, H.A. Анализ больничной летальности пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. II Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 5. - С. 82 - 85.

16. Янина, H.A. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы / В.В. Щедренок, Ю.В. Попов, H.A. Янина и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма. - СПб.: РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, 2007. - С. 62 - 91.

17. Янина, H.A. Особенности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе и пути ее совершенствования / И.В. Яковенко, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 66.

18. Янина, H.A. Пути первичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в крупном городе / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, H.A. Янина и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 276.

19. Янина, H.A. Смертность населения Санкт-Петербурга от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. //®ос. биомед. журн.: medline. ru. - 2007. -Т. 8, ст. 19.-С. 184-191.

20. Янина, H.A. Сочетанная черепно-мозговая травма у детей / В.В. Щедренок, H.A. Янина, О.В. Могучая и соавт. // Детская нейрохирургия: Материалы II Всерос. конф. - М., 2007. - С. 254 - 255.

21. Янина, H.A. Вопросы качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, И.В. Яковепко, О.В..Могучая, H.A. Янина и соавт. // Мед. помощь. - 2008. - № 1. - С. 43 - 44.

22. Янина, H.A. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы у взрослых и детей / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: Материалы науч^практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 52 -54.

23. Янина, H.A. Организация-медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, О.В. Могучая, H.A. Янина и соавт. /ЛВестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. - 2008. - № 1. - С. 3 - 7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГОУ ВПО - государственное .образовательное учреждение высшего

профессионального образования ГОУ ДПО - государственное образовательное учреждение дополнительного

профессионального образования ГУЗ - городское учреждение здравоохранения ДТП - дорожно-транспортное происшествие КДА - компрессионно-дистракционный аппарат ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МОС — металлоостеосинтез СМП - скорая медицинская помощь СМЭ - судебно-медицинская экспертиза ЧМТ - черепно-мозговая травма

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ03-08. Бесплатно.

Подписано в печатьЗ 1.07.09 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность темы. Многоплановый интерес к сочетанной и множественной травме возрос за последние годы в связи с повсеместным и существенным увеличением числа пострадавших. На политравму приходится значительная часть повреждений и одной из составляющих ее не менее чем в 70% случаев является черепно-мозговая травма (Артарян А.А. и соавт., 1988 - 1994; Фраерман А.П. и соавт., 1989 - 2008; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Аникеев Н.В., 2007; Григорян Г.А., 2008; Соваков И.А., 2008; Филиппов

A.В., 2008; Яковенко И.В., 2008; Белевитин А.Б. и соавт., 2009).

Аналогичная тенденция наблюдается как среди взрослого трудоспособного населения, так и среди лиц детского возраста (Агаджанян В:В. и соавт., 2003; Исхаков О.С. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Берснев

B.П. и соавт., 2004; Селезнев С.А. и соавт., 2004; 2006; Соколов В.А., 2006; Wilder R.? 1984; Feliciano D.V. et al., 1996; Marion D.W., 1999; Stassen F., Kerawala G., 1999; Thomas D.W., Hill C.M., 1999).

Так, например, по данным Совета Национальной безопасности США, травматизм среди детей является основной причиной смертности населения страны до 18 лет (Лебедев В.В. и соавт., 2001). Это определяет безусловную актуальность и значимость вопросов изучения особенностей клиники, диагностики и комплексного лечения пострадавших детского возраста с сочетанной и множественной травмой.

Современное здравоохранение как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время все большее внимание уделяет организационным технологиям как одному из важнейших факторов, способствующих наиболее эффективному использованию средств и получению оптимальных результатов при наименьших затратах финансовых ресурсов (Щепин О.П., 1991; Линденбратен А.Л. и соавт., 1996; Филатов В.Б., 2001; Поляков И.В. и соавт., 2007; Donabedian А., 1988; Wray N.P. et al., 1995). Существенные различия систем организации диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, а также качества оказываемой пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой медицинской помощи делают проблему разработки научно обоснованных мероприятий по их улучшению актуальной (Могучая О.В. и соавт., 2006).

Цель и задачи исследования. Цель исследования — совершенствование медицинской помощи детям с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на основе изучения клинических особенностей и клинико-статистической характеристики таких повреждений, а также системы организации их лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Уточнить особенности клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от характера и массивности внечерепных повреждений.

2. Осуществить анализ основных клинико-статистических показателей сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге.

3. Изучить организацию и качество медицинской помощи пострадавшим детского возраста с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Предложить систему первичной и вторичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы у лиц детского и подросткового возраста.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова, государственный регистрационный № 0120.0602680, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования. При сочетанных повреждениях в детском возрасте впервые описаны возникающие различные клинические варианты синдрома взаимного отягощения, нуждающиеся в дифференцированной коррекции.

Также впервые проведен анализ основных показателей клинико-статистической характеристики сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы среди лиц детского возраста в мегаполисе на протяжении одного года, позволивший сделать вывод о необходимости создания многопрофильного центра по лечению пострадавших детей.

Впервые осуществлен анализ основных показателей медицинской помощи с использованием методики интегрированной оценки качества диагностики и лечения детей с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах, применение которой позволило выявить резервные возможности диагностики и лечения.

Практическая значимость работы. Учет клинического варианта течения повреждений головного мозга при различной интенсивности и массивности внечерепных повреждений предоставляет возможность проводить своевременную медикаментозную коррекцию развития того или иного синдрома. Выявленные основные дефекты диагностики и лечения детей с сочетанной и множественной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах с учетом качества оказанной медицинской помощи позволяют определить мероприятия по ее совершенствованию.

Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями, предназначенные для практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту.

1. При сочетанной черепно-мозговой травме у детей возникают различные клинические варианты синдрома взаимного отягощения в виде церебральных псевдосиндромов, характер и степень выраженности которых определяются массивностью внечерепных повреждений, наличием травматического шока и кровопотери.

2. Анализ основных клинико-статистических показателей при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме у лиц детского возраста в Санкт-Петербурге на протяжении одного года позволяет определить основные направления и объем необходимых мероприятий по профилактике травматизма в крупном городе.

3. Основные показатели медицинской помощи детям с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями на различных этапах, включая интегрированную оценку качества диагностики и лечения, свидетельствуют о наличии в мегаполисе существенного резерва для улучшения результатов у этой категории пострадавших.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ Санкт-Петербурга «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова», а также в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), научно-практической конференции молодых ученых МАЛО (СПб., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб, 2006), Ш международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), научно-практической конференции «Сочетанпая черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 4 статьи — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописи. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 180 отечественных и 123 зарубежных источника. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, содержит 29 таблиц и 15 клинических наблюдений.

Выводы

1. При сочетанных повреждениях у детей черепно-мозговая травма имеет клинические особенности в виде малосимптомного или атипичного течения, а при сдавлении головного мозга реже отмечаются «гематомные признаки». Синдром взаимного отягощения проявляется церебральными псевдосиндромами, симулирующими дислокацию и компрессию головного мозга при их верифицированном отсутствии (10,9%).

2. У пострадавших детского возраста имеет место атипичное течение внечерепных повреждений в виде отсутствия клиники тупой травмы живота или ее малосимптомного течения (1,3%), а также развития псевдоперитонеального синдрома (11,0%).

3. Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы среди детей составляет 0,87 случая на 1000 человек детского населения, среди пострадавших преобладают мальчики (66,6%, р > 0,05), лица в возрасте от 13 до 17 лет (63,6%). Коэффициент смертности равен 0,88 случая на 10000 человек детского населения. Основными обстоятельствами получения повреждений являются дорожно-транспортные происшествия (45,0%), падение с высоты (20,4%) и избиение (19,5%).

4. В момент получения травмы 7,1% детей находятся в алкогольном либо наркотическом опьянении; среди мальчиков доля таких пострадавших ниже, чем у девочек (6,7% и 8,1% соответственно). Травма в алкогольном или наркотическом опьянении отмечается в возрастных группах от 15до 17 лет у мальчиков и от 14 до 17 лет у девочек.

5. Наиболее велика доля пациентов с повреждением двух и трех анатомических областей (48,3% и 16,1% соответственно). Более чем у половины пострадавших (64,6%) доминирующей является черепно-мозговая травма. У 33,6% детей имеет место ушиб головного мозга различной степени, а у 5,4% — его сдавление. В 34,5% наблюдений повреждения головы носят множественный характер.

6. Врачи различных хирургических специальностей выполняют 536 операций 465 детям с сочетанной черепно-мозговой травмой и оперативная активность составляет 78,9%.

7. Организация медицинской помощи пострадавшим складывается из догоспитального и госпитального этапов, при этом на госпитальном этапе в лечебно-диагностическом процессе участвуют стационары, отличающиеся по оснащенности, кадровому составу и системе работы с пострадавшими (травмоцентры I и II уровней).

8. В травмоцентры I уровня поступают 73,6% госпитализированных с наиболее тяжелыми повреждениями. Средний койко-день равен 14,8 + 0,3 дня, летальность — 4,6%. Показатели интегрированной оценки качества диагностики, хирургического и консервативного лечения в травмоцентрах I уровня составляют 0,91, 0,95 и 0,97 соответственно и они выше, чем в травмоцентрах II уровня (0,84, 0,87 и 0,88).

9. В крупных городах необходимо создание центра сочетанной травмы на 500 - 700 тыс. человек детского населения с организацией на его базе педиатрической подстанции скорой медицинской помощи реанимационно-хирургического профиля. Такая организация обеспечивает преемственность и повышение качества совместной работы.

10. Предложенные мероприятия по первичной и вторичной профилактике, а также совершенствованию медицинской помощи пострадавшим детского возраста с сочетанной черепно-мозговой травмой позволяют снизить смертность, повысить эффективность диагностики и лечения. Ожидаемый эффект оценивается снижением предотвратимых неблагоприятных исходов и достигает 19,0%.

Практические рекомендации

Включить в обучение нейрохирургов раздел по изучению особенностей течения и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей с детальным освещением возникающих клинических синдромов, а также тактике хирургического лечения и ведения данной категории пациентов.

Проводить адресные мероприятия на базе детских дошкольных учреждений, школ и средних учебных заведений по предотвращению дорожно-транспортных происшествий, что будет являться одной из составляющих первичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы.

Внедрить в круглосуточное диагностическое обследование и контроль эффективности лечебных мероприятий нейровизуализационные методы исследования (ультрасонографию, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию), что позволит повысить качество вторичной профилактики сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

Организовать в Санкт-Петербурге центр политравмы для детей на базе детской многопрофильной больницы, в которой имеется высококвалифицированный врачебный персонал, работающий режиме постоянной готовности к оказанию многоплановой экстренной помощи детскому населению.

Открыть на базе центра политравмы для детей педиатрическую подстанцию скорой медицинской помощи реанимационно-хирургического профиля и оснастить ее портативной нейровизуализационной техникой.