Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Черепно-мозговая травма в городе Казани

07-1

3157

ФГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л.ПОЛЕНОВА

КАРИМОВ РАВИЛЬ ХАШИМОВИЧ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА В ГОРОДЕ КАЗАНИ (КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

14.00.28. — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

днссерташш на соискшшс ученой степени кандидат медицинских наук

На правах рукописи

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе нейрохирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Казани, научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», республиканской клинической больницы №1 и детской республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Данилов Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кондаков Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится «___»_________2007 г. в _ час. на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

библиотека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин смерти и инвалидизации населения в большинстве стран мира. За последние годы отмечается значительный рост травматизма в нашей стране. Особенное место ЧМТ среди других травм обуславливается не только более высокой летальностью и инва-лидизацией пострадавших, но и трудностью диагностики. Сегодня, в быстро меняющемся и насыщенном информационными технологиями мире, нарушение познавательных возможностей человека при черепно-мозговой травме становится важнейшим осложнением как для получившего ЧМТ, так и для всего общества (Парфенов В.Е., 2004; Bullock M.R et al.,2000)

Объективные данные о частоте распространенности черепно-мозговой травмы, преобладающих её причинах, исходах являются основой для разработки региональных и общегосударственных программ по снижению отрицательного, многофакторного влияния травматизма. «Конечной целью этих исследований является организация научно-обоснованной системы профилактики травм головы, устранения или уменьшения факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощи с целью улучшения исходов травматических повреждений мозга» (Потапов А.А, и соавт., 2005).

Основой создания мультидисциплинарных программ по минимизации потерь общества от черепно-мозговых травм служат данные клиняко-эпидемиологических исследований, устанавливающие частоту распространенности черепно-мозговой травмы среди населения, основные причины и факторы риска травм головы и позволяющие разработать эффективные пути профилактики и комплекс организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование медицинской помощи данному контингенту пострадавших (Коновалов А.Н. и соавт., 2002). Следует отметить, что произошедшие в последнее время в России глубокие социально-экономические изменения предопределяют необходимость изучения современной эпидемиологии черепно-мозговых травм и повышения эффективности медицинской помощи при этой патологии. Актуальность таких исследований обуславливается также тем, что в последние десятилетия в ряде стран достигнут значительный прогресс в снижении смертности от травм головы в результате научно-обоснованной организации профилактики и медицинской помощи, применения лечебно-диагностических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины (Потапов А,А. и соавт., 2005; Bullock M. R. et all. 1996; Vos P.E.et all., 2002).

В Республике Татарстан и г. Казани, в частности, исследования распространенности черепно-мозговой травмы, её структуры, социально-гигиенических факторов риска и уровня организации медицинской помощи при этой патологии ранее не проводились. Отсутствие этой информации и необходимость повышения эффективности организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой определили выбор темы нашего исследования.

ТТель исследования

Научно-методически обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий для совершенствования медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в городе Казани.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эпидемиологию черепно-мозговой травмы в городе Казани,

2. Оценить соответствие организации медицинской помощи на различных этапах пострадавшим с черепно-мозговой травмой современным принципам диагностики и лечения этой патологии.

3. Определить преобладающие причины летальности при травмах головы в городе Казани.

4. Установить и разработать первоочередные организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в городе Казани.

Научная новизна

На основании подробного анализа черепно-мозговой травмы в г. Казани, одном из крупнейших городов Российской Федерации, впервые раскрыты преобладающие причины таких травм, их структура, возрастно-половые особенности пострадавших и исходы, позволившие оценить соответствие организации медицинской помощи на ее различных этапах с учетом современных требований. Эти данные крайне необходимы для разработки первоочередных организационно-лечебных мероприятий по снижению летальности и улучшению функциональных исходов при травмах головы.

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи в регионе как на догоспитальном, так и специализированном этапах определяют наиболее важные организационные вопросы, решение которых необходимо для совершенствования медицинской помощи при черепно-мозговой травме.

С учетом современных доказательных организационных, диагностических и лечебных рекомендаций ведения болыгых с черепно-мозговой травмой предложен перечень наиболее важных действий по улучшению исходов черепно-мозговой травмы, заключающихся в мероприятиях по снижению показателей смертности на раннем догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, обеспечению своевременного поступления пострадавших в специализированные стационары, улучшению диагностики и внедрению современных методов интенсивной терапии.

Практическое значение

Данные о распространенности черепно-мозговых травм, клинико-статистические её особенности в г. Казани и состоянии организации медицинского обслуживания применены для разработки комплекса мероприятий по обеспечению своевременной и оптимальной лечебно-диагностической помощи этой категории больных на догоспитальном и госпитальных этапах на основе установления наиболее значимых направлений по улучшению исходов черепно-мозговых травм в регионе.

Полученные данные о частоте, структуре, тяжести травм, исходах послужили основанием для планирования интенсивного развития нейротравматологической службы в г. Казани. Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «Формирование банка данных госпитальной черепно-мозговой травмы в г. Казани с помощью автоматизированной системы «Стационар»», утвержденных Министерством здравоохранения Республики Татарстан от 17 мая 2006 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Социально-гигиеническая характеристика частоты распространенности и смертности от черепно-мозговых травм в городе Казани позволяет считать эту проблему в высокой степени социально значимой для рассматриваемого региона.

2. Организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в городе Казани пока еще не соответствует основным положениям современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций, характеризуется высокими показателями позднего поступления пострадавших в специализированный стационар и нуждается в усовершенствовании.

3. Комплекс первоочередных организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в городе Казани должен базироваться на основе повышения своевременности первой и специализированной медицинской помощи, улучшения исходов травм головы и снижения летальности в результате внедрения современных методов ведения больных с черепно-мозговой травмой на всех этапах медицинской помощи.

Внедрение в практику

Материалы исследования внедрены в работу нейрохирургической клиники научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия (НИЦТ «ВТО»), нейрохирургического отделения Больницы скорой медицинской помощи (БСМП), а также п учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета, используются на лекциях и практических занятиях с интернами, ординаторами, врачами-курсантами (неврологами и нейрохирургами, травматологами, хирургами), врачами скорой медицинской помощи. На основе применения персонифицированной электронной базы данных АС «Стационар», используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛХТУ) г. Казани, электронного архива результатов компьютерной томографии больницы скорой медицинской помощи, а также выделения черепно-мозговой травмы в отдельную статистическую разработку в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы начато формирование регионального банка данных по черепно-мозговой травме.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обоуждены на научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов Республики Татарстан «Процессуальные вопросы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз и исследований. Судебно-медицинские аспекты черепно-мозговой травмы» (Ка-

зань, 2004), заседании ассоциации нейрохирургов Татарстана (2005), заседании кафедры неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования (2006) Казанского государственного медицинского университета,

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (включая методические рекомендации), которые представлены в сборниках научных трудов (Казань, научно-практические конференции 2001, 2002, 2003, 2004; Санкт-Петербург, 2002; Москва 2006), «Казанском медицинском журнале», «Неврологическом вестнике им. В.М.Бехтерева». В них изложена клинико-эпидемиоло-гическая характеристика черепно-мозговой травмы в г. Казани, дана оценка уровня медицинской помощи, выделены наиболее важные направления её усовершенствования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 14 рисунков, 35 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 219 источников (из них отечественных — 90, иностранных — 129) и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач изучены 2962 медицинские карты стационарного больного. Проанализированы также 593 протокола вскрытия, 12 журналов регистрации амбулаторных больных приемных отделений больницы скорой медицинской помощи и научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», содержащих сведения о 14047 больных, направленных с диагнозом «черепно-мозговая травма», отчетов Станции скорой медицинской помощи (ССМП) за 10 лет, содержащих данные о вызовах к пострадавшим с травмами головы, 12 журналов регистрации пострадавших с травмой головы в травматологических пунктах. При изучении протоколов судебно-медицинских экспертиз трупов выбраны случаи изолированной черепно-мозговой травмы и случаи сочетанной травмы, где судебно-медицинским экспертом черепно-мозговая травма определялась как основная причина смерти. В соответствии с целью и задачами исследования в работе использован комплекс методов, включающий сплошное обследование медицинской документации пациентов, получивших ЧМТ в 2002 году, информационно-аналитический, статистический, медико-демографический и системный анализ организации медицинской помощи больным с травмами головы.

На первом этале изучался фактический уровень распространенности ЧМТ в г. Казани. Указанный показатель определялся на основании изучения обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие помощь пострадавшим с травмами головы, Данные о случаях летальных исходов травм головы получены при анализе актов судебного медицинского исследования трупа в Рес-

публиканском бюро судебно-медицинской экспертизы. Осуществлялась выкопи-ровка сведений из первичной медицинской документации в «Карту на получившего ЧМТ в 2002'г.» на основе методики, разработанной в научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н, Бурденко РАМН. Виртуальным вариантом карты были выбраны электронные таблицы Microsoft Excel, куда данные вносились в виде кодов. Значительно упростить процесс выкопировки данных о случаях травм головы позволило использование АС «Стационар», представляющей собой персонифицированную базу данных о пролеченных в лечебно-профилактических учреждениях больных. В последующем, частично заполненная «Карта на получившего ЧМТ'в 2002 году», проверялась и дополнялась необходимыми клиническими данными непосредственно из истории болезни.

В г. Казани работают пять травматологических пунктов, городская станция медицинской помощи имеет семь подстанций. В городе неотложное стационарное лечение больных с ЧМТ осуществляется в нейрохирургических отделениях двух стационаров: трое суток в неделю принимает научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (50 коек) и четверо суток — больница скорой медицинской помощи (60 коек).

Информацию вводили в персональный компьютер с использованием систем управления базами данных «Парадокс» и «Access».

На втором этапе оценивали социально-гигиенические факторы риска ЧМТ (половой, возрастной состав пострадавших, влияние времени суток и темного времени суток, наличие алкогольного опьянения) в связи с причинами травмы.

На третьем этапе была изучена организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на различных этапах её оказания. Важным компонентом в организации лечения нейротравматологических больных является своевременность медицинской помощи. Для изучения этого вопроса оценивали оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в связи с причиной травмы, сроками поступления в стационар или наступления летального исхода после получения травмы в различных группах пациентов, в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ, а также необходимости проведения хирургического лечения.

На четвертом этапе была осуществлена разработка научно-обоснованных первоочередных мероприятий по совершенствованию и повышению эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в г. Казани и способы их практической реализации.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (Глацц С., 1999).

Для оценки достоверности различий между количественным признаком применяли критерий Стьюдента (t), При анализе качественных признаков применяли критерий х2 и точный метод Фишера, Для проведения вычислений употребляли пакет прикладных программ "Biostat" (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота распространенности черепно-мозговой травмы среди населения г. Казани.

Данные о распространенности черепно-мозговой травмы в г. Казани в 2002 году представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели частоты распространенности черепно-мозговой травмы в г. Казани в _______2002 году_

Возрастные Количество наблюдений Численность Распространенность в

группы, в годах Абс. ч. % населения %0

До 1 года 59 1,1±0,1 9302 6,34

1-4 года 113 2,0±0,2 35343 3,20

5-9 лет 158 2,8±0,2 49114 3,22

10-14 293 5,3±0,3 75141 3,90

15-19 563 10,1 ±0,4 104988 5,36

20-24 801 14,4±0,5 91090 8,79

25-29 668 12,0±0,4 81683 8.18

30-39 967 17,4±0,5 151817 б",37

40-49 888 1б,0±0,5 183359 4,84

50-59 514 9,2±0,4 120202 4,28

60-69 303 5,4±0,3 107916 ' 2.81

70-79 180 3,2±0,2 73802 2,44

80-89 45 0,8±0,1 18522 2,43

>90 10 0,2±0,1 2593 3, ■ ■

Всего 5562 100,0 1105289 5,03

В 2002 году в г, Казани по сумме обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и результатов судебно-медицинских исследований трупов было выявлено 5562 случая черепно-мозговой травмы. Частота черепно-мозговых травм в различных возрастных группах населения представлена неравномерно. Наибольшее количество пострадавших (79,1%) оказывается в б возрастных группах из 14, включающих пациентов от 15 до 59 лет. Среди трудоспособной части населения (возраст от 20 до 59 лет) установлено более половины всех случаев черепно-мозговых травм (69,0%). Пик частоты распространенности установлен в возрастной группе 20-24 года (8,79 %о) и 25-29 лет (8,18 Ко), то есть среди самой активной части населения.

Из 5562 пострадавших мужчин было 4030 (72,5%), женщин — 1532 (27,6%). Выявлялась значительно более высокая частота черепно-мозговых травм среди мужчин, и по всему массиву наблюдений проявляется среди них чаще в 3,25раза, Наибольшая диспропорция распространенности черепно-мозговой травмы меж-

ду мужчинами и женщинами, превышающая средний показатель (рис. 1), выявляется в возрастных группах 20-24 года и соответствует отношению 1: 4,27.

Среди детей до 14 лет отмечено 11,2% от всех случаев ЧМТ со средней распространенностью, равной 3,68%о.

с»)

Ю <0

I Мужнины (в целом 8,16) И Женщины (в целом 3,26)

Годы §

Рис, 1. Распространенность черепно-мозговой травмы среди мужчин и женщин в различных возрастных группах.

£шшттаде:М9 зшай/ге зшн, а, лЖааади

Легкая черепно-мозговая травма (сотрясения головного мозга+ушибы головного мозга легкой степени) является преобладающей формой и диагностирована у 81,7% пострадавших, Распространенность легкой травмы равна 4,11%о, Ушиб головного мозга средней степени тяжести вместе с хроническими гематомами установлены у 3,5% получивших травму головы. Наблюдения тяжелой ЧМТ и ЧМТ со сдавленней головного мозга выявляются в 19,3 % случаев, с распространенностью 0,74%о (табл.2). При анализе распространенности клинических форм ЧМТ в разных половых группах устанавливается значительное преобладание более тяжелых форм у мужчин. Среди них ушибы головного мозга, включая огнестрельные ранения черепа и головного мозга (ОРЧГМ), диагностированы у 763 мужчин, то есть встречались в 3,8 раза чаще, чем у женщин (200). У мужчин также в 5,2 раза чаще наблюдались формы ЧМТ, требующие хирургического лечения.

В целом, черепно-мозговая травма сопровождалась сдавлением головного мозга в 7,5 % случаев,

Таблица 2

Структура и распространенность различных клинических форм черепно-_мозговой травмы в г. Казани__

Клиническая форма черепной мозговой травмы Количество наблюдений Распространенность В (Ко)

Абс.ч. %

Сотрясение головного мозга 4181 75,2±0,6 3,78

Ушиб головного мозга легкой степени 364 6,5±0,3 0,33

Ушиб головного мозга средней степени тяжести 183 3,3±0,2 0,17

Ушиб головного мозга тяжелой степени 403 7,2±0,3 0,36

Диффузное аксональное повреждение 8 0,1 ±0,1 0,01

Хронические гематомы 10 0,2±0,1 0,01

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга 5 0,1±0,0 0,005

Сдавления головного мозга 407 7,3±0,3 0,37

Всего "5562 100,0 5,03

Наиболее часто сдавление головного мозга возникает на фоне ушиба головного мозга тяжелой (37,8%) и средней степени тяжести степени (34,9%), а также на фоне огнестрельных ранений (30,0%), что представлено в табл.З.

Таблица 3

Структура и распространенность различных факторов сдавления головного мозга

Фактор сдавления головного мозга Количество наблюдений Распространенность в (%о)

Абс.ч. %

Субдуральные гематомы 187 44,8±2,4 15^1 ¿1)8 0,169 " 0,057

Эпидуральные гематомы 63

Вдавленные переломы 85 20,4±2,0

Гидромы 23 5,5±1,1 0,021

Внутримозговые гематомы 9 2,2±0,7 0,008

Сочетание факторов сдавления 50 12,0±1,б 0,045

Всего 417 100,0 0,38

Из представленных данных можно видеть, что чаще всего встречались субду-ральные гематомы (44,8%) и величина показателя этого фактора сдавления головного мозга достоверно превышала показатели других факторов. При этом пострадавшие с «малыми» внутричерепными гематомами, без синдрома сдавления

головного мозга, которым была проведена эффективная консервативная терапия, нами не учитывались.

Основные причины черепно-мозговой травмы жителей г. Казани

На основании анализа 5245 случаев ЧМТ в г. Казани в 2002 году установлено, что основной причиной оказались бытовые травмы головы (33,5%), травмы, полученные в результате нападений или с криминальной причиной, составили 31,8% от всех травм, а полученные в результате дорожно-транспортных происшествий образовали 16,0%, причина травмы на момент исследования не была установлена в 15,5% случаев.

Более подробная структура причин ЧМТ описывается в медицинских картах стационарных больных и актах судебно-медицинских исследований трупов, результаты анализа которых представлены в табл, 4.

Таблица 4

Основные причины черепно-мозговой травмы в различных половых группах по данным госпитализации в отделения неотложной нейрохирургии _и Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы _

Причины черепно-мозговых травм Всего М % Ж % МЯК

Транспортная травма в автомобиле 178 113 4,4±0,4 65 7,8±0,9 1,74

пешеход 395 252 9,9±0,6 143 17,1±1,3 1,76

Производственная 83 70 2,7±0,3 13 1,б±0,4 5,38

Бытовая 1017 740 29,0±0,9 277 33,2±1,б 2,67

Спортивная 17 13 0,5±0,1 4 0,5±0,1 3,25

Школьная 20 15 0,6±0,1 5 0,б±0,1 3,0

Нападения дома 166 81 3,2±0,3 85 10,2±1,0 0,95

Нападения на улице 839 730 28,6±0,9 109 13,1±1,2 6,69

ЧМТ при эпилептическом припадке 38 32 1,3±0,2 6 0,7±0,1 5,33

ЧМТ постприпадочном состоянии 4 3 0,1 ±0,1 1 0,1±0,1 3,0

ЧМТ при суицидальной попытке 26 21 0,8±0,2 5 0,6±0,1 4,2

Скрытый криминал 10 7 0,3±0,1 3 0,4±0,1 2,3

Нападения на работе 17 И 0,4±0,1 3 0,4±0,1 3,67

Рельсовая травма 33 30 1,2±0,2 6 0,7±0,1 5,0

Уличная 12 8 0,3±0,1 4 0,5±0,1 2,0

Причина ЧМТ неизвестна 528 422 1б,б±0,8 106 12,7±1,2 3,98

Всего 3383 2548 100,0 835 100,0 3,05

Сравнение показателей основных причин ЧМТ среди стационированных и погибших пострадавших (3383) с данными по всему массиву наблюдений (5245) позволило выявить непринципиальную разницу, которая заключается в том, что в первой группе пострадавших транспортных травм больше на 1,9%, криминальных и бытовых меньше, соответственно на 1,3% и 1,4%. Отличие двух сравниваемых групп обусловливается разной структурой клинических форм среди амбулаторных и стационированных пострадавших.

Можно утверждать, что основной причиной черепно-мозговых травм в целом является бытовая травма (30,1%). Далее за ней по частоте встречаемости причин травматизма следуют нападения на улице (24,8%) и транспортная травма (17,0%). Показатели частоты встречаемости этих причин черепно-мозговых травм достоверно превышают показатели других причин травмы. Основной причиной ЧМТ у мужчин являются нападения (32,2%) , по этой причине женщины получали травмы реже (23,7%) (Р<0,001). Пострадавшие, не скрывающие умышленный характер травмы, но настаивающие на ее регистрации как бытовой, были учтены в группе «скрытый криминал».

У детей, включая 14-летних, основной причиной черепно-мозговых травм являются бытовые травмы, наблюдающиеся в 57,1% случаев. Транспортные травмы обусловили 15,5% травм детского возраста. Величины этих данных достоверно превышают показатели других причин ЧМТ. Необходимо отметить, что большинство детей, пострадавших при транспортной травме, получили ЧМТ в результате наезда автомобиля на пешехода (13,1% от общего количества или 84,4% от всех транспортных травм детей, Р<0,001), что свидетельствует о недостаточном внимании к детскому травматизму. Травмы с криминальной причиной не являются исключением также в детском возрасте, и такие случаи составили 8,3% от всех травм детей.

В возрасте от 15 до 59 лет среди причин ЧМТ на первое мес то выходит умышленная травма (34,0%). В быту такую ЧМТ получили 26,3% пострадавших. Дорожно-транспортное происшествие послужило причиной ЧМТ у 15,8% пациентов. Величины этих показателей достоверно превышают показатели других показателей причин ЧМТ в этой возрастной категории,

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЧМТ

Травмы мягких тканей головы

Объективной предпосылкой и основным фактором риска ЧМТ является факт получения травмы головы, Сравнение распространенности травм мягких тканей головы (рубрики 800.0-801.9 в МКБ №10) и черепно-мозговых травм выявляет их пропорциальные колебания во всех возрастных группах.

Фактор алкогольного опьянения представляет постоянную составляющую эпидемиологии ЧМТ и один из главных риск-факторов. В г. Казани в 2002 году в 25,3% случаях обратившиеся с ЧМТ находились в состоянии алкогольного опьянения. При учете нетрезвых пострадавших только среди госпитализированных в первые 24 часа после травмы устанавливается, что их удельное содержание достигает 36,1%. Случаи ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения отмеча-

ются с возраста 9 лет. Данный показатель резко повышается в группе 19-25 летних, достигая 35,3% среди пострадавших 41-50 лет, и снижается среди лиц, достигших 70-летнего возраста. Случаи травмы в состоянии алкогольного опьянения составили при ушибах головного* мозга тяжелой степени 47,6% и при сдав-лениях головного мозга 42,2%. Показатели удельного содержания нетрезвых анализируемых при этих формах черепно-мозговой травмы достоверно превышают величины показателей при других формах травм головы. Количество мужчин, получивших ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения (30,7%) практически в 3 раза превышает количество женщин (11,2%, Р<0,001). Установлено, что 64,0% пациентов в состоянии алкогольного опьянения получают травмы в течение суток в интервале от 18:00 до 2:00 часов, то есть за 9 часов,вечернего и ночного времени.

Зависимость частоты ЧМТ от времени суток. При анализе влияния времени суток установлено, что в случае криминальной травмы большая часть анализируемых (68,7%) получила ЧМТ в интервале от 18:00 до 2:00 часов. Анализ времени получения транспортной травмы свидетельствует, что 68,1% пациентов получили ЧМТ в интервале от 13:00 до 24:00 часов. В целом, 72,3% пострадавших получили ЧМТ в интервале времени суток от 13:00 до 1:00 часа. Время получения смертельной травмы (учтены 277 случаев, где было установлено время травмы) свидетельствует, что ЧМТ с неблагоприятным (отрицательным) исходом прежде всего происходит, главным образом, в вечернее и ночное время, В наших наблюдениях в интервале от 17:00 часов до 1:00 ночи (за 9 часов) произошло 52,7% таких случаев.

тельной ЧМТ

По результатам нашего исследования смертность от ЧМТ в г. Казани в 2002 году составила 54 случая на 100 000 человек, летальность ЧМТ равнялась 10,7%,

Из табл. 5 видно, что чаще всего от ЧМТ умирают пострадавшие четырёх возрастных групп — от 30 до 69 лет (71,4% от общего количества). Максимальная летальность от ЧМТ выявлена в возрастных группах 60-69 и 70-79 лет (26,1%) (показатели возрастной группы старше 90 лет не принимались во внимание ввиду малочисленности группы), Самая высокая смертность от ЧМТ зафиксирована в возрастной группе 50 -59 лет (0,89%о).

Мужчины получают смертельную травму головы в 3,2 раза чаще, чем женщины, коэффициент смертности равняютря 0,91%о и 0,23%о, соответственно,

Таблица 5

Показатели смертности от ЧМТ и её летальности в различных возрастных груп-,_пах жителей г. Казани в 2002 году___________

Возраст, лет Население Всего ЧМТ Умерло % Летальность % Смертность %0

Менее 1 9302 59 0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,00

1-4 35343 113 4 0,7±0,3 3,5±1,7 0,11

5-9 49114 158 10 1,7±0,5 6,3±1,9 0,20

10-14 75141 293 6 1,0±0,4 2,0±0,8 0,08

15-19 104988 563 23 3,9±0,8 4,1±0,8 0,22

20-24 91090 801 29 4,9±0,9 3,6±0,7 0,32

25-29 81683 668 35 5,9±1,0 5,2±0,9 0,43

30-39 151817 967 108 18,2±1,6 11,2±1,0 0,71

40-49 183359 888 130 21,9±1,7 14,б±1,2 0,71

50-59 120202 514 107 18,0±1,6 20,8±1,8 0,89

60-69 107916 303 79 13,3±1,4 26,1±2,5 0,73

70-79 73802 180 47 7,9±1,1 26,1±3,3 0,64

80-89 18522 45 11 1,9±0,5 24,4±б,5 0,59

90 и ст. 2593 10 4 0,7:1:0,3"1 40,0±1б,3 1,54

В целом 1105289 5562 593 100,0 10,7±0,4 0,54

Анализ причин летальной ЧМТ, в целом показывает, что основной причиной их является транспортная травма и соответствует 37,4%. Летальность при транспортной ЧМТ достигает 26,4%. Пешеходы погибают в 2,33 раза чаще, чем пострадавшие, находившиеся в салоне автомобиля. Второй по значению причиной летальной черепно-мозговой травмы явились умышленные травмы (139 больных - 23,4%), Смертность от нападений равняется 12,7/100 ООО, при летальности 8,31%, Мужчины погибают от нападений в 3,28 раз чаще женщин, При нападениях дома женщины получают летальную ЧМТ чаще мужчин (14,2% — женщины, 8,4% — мужчины, Р<0,05). При нападениях на улице летальную ЧМТ получали чаще мужчины (13,9% — мужчины, 8,5% — женщины, Р<0,05),

Очевидно, что значительное число случаев криминальной травмы со смертельным исходом скрывается в группе погибших с неустановленной причиной травмы (128 пострадавших - 21,6%), летальность от ЧМТ с неустановленной причиной равнялась 15,6/100 000.

Бытовой травматизм обусловил смертность от ЧМТ, равную 3,1 иа 1000,

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе Важность догоспитальной медицинской помощи определяется не только тем, что большинство летальных исходов ЧМТ происходят именно в этом этапе, но и

также решающей его ролью в конечном исходе при максимально рано начатых мероприятиях по профилактике вторичных повреждений мозга. В изучаемой популяции населения от черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе погибли 361 человек, что составляет 60,9% от всех случаев летальной ЧМТ. Среди умерших на догоспитальном этапе 343 (95,0%) пострадавших погибли при отсутствии медицинской помощи. Наибольшее число наблюдений с летальным исходом без оказания медицинской помощи отмечено при умышленных травмах головы, Среди 139 погибших в результате нападений, 102 (73,4%) пострадавших умерли при отсутствии медицинской помощи. При транспортной травме (исключая рельсовую) из 190 человек без оказания медицинской помощи погяб 121 (63,7%) пациент. Из 128 наблюдений с неустановленной причиной ЧМТ на догоспитальном этапе умерли 57 (44,5%) пострадавших, без медицинской помощи. Вместе с тем, летальность без медицинской помощи определялась не только скоротечностью наступления витальных нарушений при определенных видах и механизмах травм, но также недоступностью или несвоевременностью лечения, не обращением за медицинской помощью и, в более редких случаях, отказом пострадавших от проведения лечебных мероприятий.

Анализ протоколов судебко-медицинских вскрытий погибших без медицинской помощи позволил установить, что часто характер ЧМТ травм не являлся изначально безнадежным. При изучении документации Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы нами были выделены случаи ЧМТ, закончившиеся смертью пострадавшего спустя более чем 1,5 часа после травмы. Такая выборка осуществлялась как по данным расследования уголовного дела, так и на основании результатов судебно-медицинской экспертизы. Установлено 97 таких случаев, что составляет 28,3% от всех наблюдений летальной ЧМТ в условиях отсутствия медицинской помощи. Среди них - 50 пострадавших с изолированной ЧМТ и 31 случай, когда летальный исход обусловливался сдавленней головного мозга внутричерепными гематомами, у 14 травмированных летальный исход наступил после сочетанной с ЧМТ травмы со сдавленней головного мозга внутричерепными гематомами; в двух наблюдениях смерть с травматическими сдавлениями головного мозга произошла в результате отказа от госпитализации.

В настоящее время своевременная квалифицированная первая медицинская помощь с адекватным хирургическим лечением во многих из приведенных случаев позволяет избежать летального исхода, Приведенные данные свидетельствуют, что одним из важных факторов, определяющих высокие показатели смертности без оказания соответствующего лечения, является не обращение или несвоевременное обращение пострадавших или их окружающих в лечебные учреждения вследствие недостаточной информированности населения о потенциальных опасностях травм головы.

На догоспитальном этапе большей части пострадавших с травмами головы (7793 человека - 53,8±1,4%) лечебные мероприятия были начаты персоналом скорой помощи. При этом в 9 случаях ЧМТ смерть наступила во время транспортировки, в 5 наблюдениях — на месте происшествия на фоне проводимых реанимационных мероприятий, В 19 случаях больные погибли при продолжении

реанимационных мероприятий в приемных отделениях стационаров, В 2002 году Казанская ССМП обеспечила в 95% случаев прибытие к больному в течение не более 20 минут после вызова. Данный показатель соответствует нормативным (приказ № 179 от 1.11.2004 г. МЗ- и социального развития Российской Федерации), но далеко отстает, от показателей работы скорой медицинской помощи в развитых странах (Ghajar J, et al. 2000, Watts D. et al. 2004).

Травматологическими пунктами и поликлиниками были направлены 3862 (27,5±2>2?/о), получивших травму головы,

Самостоятельно обратились или были доставлены попутным транспортом в приемные отделения научно-исследовательского центра Татарстана- «Восстановительная травматология и ортопедия» и Больницы скорой медицинской помощи 2598 (18,3±1,4%) травмированных.

Мероприятия по снижению летальности на догоспитальном этапе

Наиболее значимые пути совершенствования медицинской помощи на догоспитальном этапе условно можно разделить на два'йаправления.

1. Мероприятия по снижению показателей смертности без оказания медицинской помощи:

а) информационная работа с населением для обеспечения своевременного обращения пострадавших с травмами головы за медицинской помощью;

б) развертывание дополнительных подстанций и бригад Станции скорой медицинской помощи для сокращения времени прибытия к пострадавшим с черепно-мозговой травмой,

2. Мероприятия по повышению эффективности работы персонала скорой медицинской помощи на основе:

а) обучение на циклах усовершенствования врачебного и фельдшерского состава ведению черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе на базе современных доказательных лечебно- диагностических руководств.

б) оснащение бригад скорой помощи и, в первую очередь бригад, интенсивной терапии необходимой диагностической и лечебной аппаратурой в соответствии с требованиями современных стандартов ведения пациентов с ЧМТ.

Организация специализированной нейрохирургической помоши больным с черепно-мозговой травмой и пути повышения её эффективности

В приемные отделения БСМП и НИГДТ «ВТО» в 2002 году с направительным диагнозом «черепно-мозговая травма» обратилось 14047 человек, было госпитализировано 2982 (22,8%) пострадавших, что составляет 93,4% от всех случаев стационирования в 2002 году пациентов с черепно-мозговой травмой (табл. 6). Частота госпитализации ЧМТ составила 2,98 на 1000 населения, из них 10416 человек с травмами головы были направлены на амбулаторное лечение. В том числе не были госпитализированы 1862 человека с ЧМТ, практически во всех случаях из-за отказа от госпитализации; среди них 68 пациентов с диагнозом «ушиб головного мозга». В 2002 году четверо получивших ЧМТ умерли вне стационара,

среди них двое пострадавших отказались от госпитализации, и в двух случаях было отказано в госпитализации.

Указанные лечебные учреждения в год проведения эпидемиологического исследования не были оснащены нейровизуализирующей диагностической техникой. В больнице скорой медицинской помощи в 2003 году установлен спиральный рентгеновский компьютерный томограф (SOMATOM AR STAR) с круглосуточной работой в приемные дни. В период до 2005 года компьютерная томография выполнена 5463 пострадавшим с ЧМТ, результаты обследования сохраняются в электронном архиве. В обоих стационарах имеются палаты интенсивной терапии, соответственно на 12 коек и б коек; к сожалению, палаты не оснащены аппаратурой для мониторинга внутричерепного давления, артериального давления, оксигенации и осмолярности крови.

При изучении частоты обращения в течение суток в приемные отделения выше указанных лечебных учреждений выявляется, что более половины пострадавших (50,1%) с ЧМТ обращаются в вечернее и ночное время.

Госпитальная летальность ЧМТ в нейрохирургических отделениях г. Казани в 2002 году составила 5,3% (табл.б).

Таблица б

Частота госпитализации и больничная летальность в различных возрастных

группах жителей г. Казани в 2002 году

Возрастные Количество наблюдений Население На 100 000 Умерло Летальность

группы, годы Абс. ч. % чел. %

Менее 1 45 1,4±0,2 9302 4,84 - 0,0±0,0

1-4 60 1,8±0,2 35343 1,71 4 6,7±3,2

5-9 98 3,0±0,3 49114 1,02 5 5,0+2,2

10-14 171 5,2±0,4 75141 2,28 6 3,5±1,4

15-19 304 9,2±0,5 104981 2,89 6 2,0±0,8

20-24 465 14,1±0,б 91090 5,12 15 3j2±0,8

25-29 1 394 11,9±0,6 81683 4,82 13 3,3 ±0,9

30-39 538 16,3±0,6 151817 3,54 30 5,б±1,0

40-49 538 1б,3±0,6 183359 2,93 32 б,0±1,0

50-59 317 9,6±0,5 120202 2,64 24 7.6±1а5

60-69 204 б,2±0,4 107916 1,89 20 9,8±2,1

70-79 124 3,8±0,3 73802 1,68 13 10,5±2,8

80-89 37 1«L «feO 18522 2,03 б 16,2±б,1

>90 4 0,1±0,2 2593 1,54 0 0,0±0,0

Всего 3299 100,0 1105289 2,98 174 5,3±0,4

Самая высокая больничная летальность (16,2 %) установлена в возрастной группе 80-89 лет.

%

О 10 20 30 40 50 60 70 80

Сотрясение головного мозга

Ушиб гол. мозга легкой от.

■■'8,9

Ушиб гол, мозга средней от.

■

517

Ушиб гол, мозга тяжелой от.

I

3,6

Диффузно-аксонал. поврежд. 0,3

Огнестрельное ранение 0,061

Сдавление головного мозга

■И Ю,о!

Рис, 2. Структура клинических форм пострадавших с черепно-мозговой травмой, госпитализированных в нейрохирургические отделения, Структура клинических форм пострадавших с черепно-мозговой травмой госпитализированных в нейрохирургические отделения отражена на рис, 3

Структура легкой (13-15 баллов), умеренной (12-9 баллов) и тяжелой (менее 8 баллов) черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго в отделениях неотложной нейрохирургии составила отношение 1,1: 1: 14,2 соответственно.

Важным фактором прогноза и исходов ЧМТ остается своевременно начатое лечение у пострадавших. При изучении сроков поступления после травмы больные в отделения неотложной нейрохирургии можно установить, что значительная их часть поступает с запозданием. Так, 19,1% пострадавших с диагнозом ушиб головного мозга и 15,4% больных с травматическим сдавленном головного мозга поступили спустя сутки и более после травмы. При этом запоздалое обращение пациентов с ЧМТ не объясняется хорошей компенсацией перенесенной травмы. Так, 9,2% пациентов, поступивших через сутки после травмы, имели угнетение сознания по ШКГ<8 баллов, а 8,7% в пределах 9-12 баллов (табл,7). Значительная часть пострадавших со средней и тяжелой ЧМТ по ШКГ попадают в стационары спустя б часов после травмы — 15,1±1,5% и 19,8±1,8% соответственно,

Таблица 7

Сроки поступления после травмы в стационар пострадавших с легкой, умеренной и тяжелой черепно-мозговой травмой по шкале комы Глазго_

Время с мо- ШКГ 15-13 ШКГ 12-9 ШКГ 8-3

мента трав- Количество наблю- Количество наблю- Количество на-

мы до по- дений дений блюдений

ступления, Абс. ч. % Абс. ч. % Абс, ч. %

часы

1 682 36,1±1,1 68 54,0±4,5 85 60,3±4,1

2-6 538 28,5±1,0 39 30,9±4,1 28 19,9±3,4

7-12 134 7,1 ±0,6 5 4,0±1,7 7 5,0±1,8

13-24 215 11,4±0,7 4 3,2±1,6 8 5,7±2,0

25-48 145 7,7±0,6 5 4,0±1,7 6 4,2±1,7

2-7 суток 155 8,2±0,6 5 4,0±1,7 6 4,2±1,7

> 7 суток 19 1,0±0,2 1 0,8±0,8 1 0,7±0,7

Всего 1888 100,0 126 100,0 141 100,0

Хирургическая активность при ЧМТ (без учета операций на мягких тканях головы) составила 12,6%.

%

0,0 10,0 20,0 30,0 40.0 50,0

Нплож. диагн. фрва отверстий Поет, диагн. операции (ревизия) Рецидив внутричерепных гематом ПХО огнестрельного ранения Хронические гематомы Субдуральные гематомы Эпидуральныв гематомы Вдавленные переломы Гидромы

Внутримозговыа гематомы Сочвт. нвск. факторов одавпвния Прочив

Рис. 3, Послеоперационная летальность при различных типах интракраниальных операций или факторах сдавления головного мозга в процентах,

•■■ ' 1 —12£з

1 (

..............• • ■ . 133,3 1

Общая послеоперационная летальность равнялась 24,0+2,1% и соответствует средним значениям нейрохирургических отделений страны (Кондаков Е.Н. с со-авт., 2005). Послеоперационная летальность при различных типах интракрани-альных операций или факторах сдавления головного мозга представлена на рис. 3. Максимальная послеоперационная летальность отмечалась при сочетании нескольких факторов сдавления и соответствовала 45,4 %, что обычно наблюдается в случаях ЧМТ с большой энергией травмирующей силы. Высокая летальность при рецидивах внутричерепных гематом (29,0 %) объясняется тем, что при отсутствии возможности послеоперационной нейровизуализации диагностика повторного сдавления головного мозга происходила главным образом по клиническим проявлениям, т, е. при наступившей клинической декомпенсации,

Летальность после операций по поводу ЧМТ в различных по шкале комы Глазго группах больных составила в группе с ШЕСТ 13-15 баллов равнялось 8,6%, 12—9 баллов — 26,1%, менее 8 баллов — 67,3%. Повышенная летальность пациентов с уровнем сознания 15-14 баллов по ШКГ при поступлении связана с отсутствием возможности проведения экстренной нейровизуализации. У части таких больных не удавалось своевременно выявить факторы сдавления и они оперировались на фоне развития дислокационного синдрома. В этих случаях на исход заболевания влияет не столько устранение фактора сдавления, сколько выраженность вторичных, часто необратимых, сосудистых поражений головного мозга. Известно, что удаление субдуральной гематомы спустя 4 часа после наступления комы сопровождается в 30% случаев летальным исходом, а через 8 часов этот показатель достигает 90% (Эее^ I. а1,, 1981)

Важным недостатком в организации неотложной помощи является то, что трое суток в неделю в городе с населением более 1 млн. человек в вечернее и ночное время нет возможности проводить экстренное интраскопическое обследование нейрохирургической и неврологической патологии, в то же время в стационарах города развернуто 9 рентгенографических компьютерных томографов и 4 магнитио-резонансных томографа.

Проведенные исследования свидетельствуют, что показатели частоты распространенности, смертности населения, госпитальной летальности от травм головы значительно уступают аналогичным показателям стран, где достигнуты сокращение показателей травматизма и смертности от неё, Таким образом, полученные данные указывают на необходимость совершенствования медицинской помощи1 при ЧМТ как для снижения летальности, так и повышения социально-трудовой адаптации больных с травматическими повреждениями мозга. При этом в современных условиях важно выявление и максимально использование всех факторов для достижения поставленных задач. Наиболее важные среди них включают установление эффективных путей профилактики травм головы (Шу-маускас Д.К, 1995), обеспечение госпитализации больных с нейротравмой в специализированные лечебные учреждения (Хасаншин Э.М., 2003), разработку региональной модели организации медицинской помощи при травмах головы (Мидленко А.И., 2005), улучшение подготовки специалистов и материально -технического снабжения учреждений, оказывающих помощь пострадавшим с

ЧМТ (Лебедев Э.Д., 1999, Шеховцева К.В., 2006), уменьшение количества врачебных ошибок (Кривицкий В.В.,1999), разработку единых протоколов и стандартов для Российской Федерации по оказанию неотложной нейрохирургической помощи на догоспитальном и госпитальном этапах лечения (Лебедев Э.Д.,1999, Могучая О. В., 2002). Важным элементом оптимизации медицинской помощи является своевременность поступления пострадавших на этапе специализированного лечения. Количество запоздало поступающих в нейрохирургические отделения пациентов колеблется в различных регионах. Так, в г. Благовещенске 5,4% пострадавших первую медицинскую помощь после травмы получили только через сутки (Хасаншин Э.М., 2003). При исследовании эпидемиологии ЧМТ в Санкт-Петербурге Э.Д.Лебедев (1999) установил, что 38,2% пациентов с ЧМТ поступают в стационары спустя 24 часа после травмы. По результатам нашего исследования 16,2 % пострадавших с черепно-мозговой травмой были госпитализированы спустя сутки после получения травмы головы.

Среди первоочередных и перспективных путей улучшения показателей госпитального этапа в регионе с учетом данных выполненного исследования можно выделить следующие, наиболее важные и перспективные направления,

1. Следует заметно повысить уровень общеобразовательной работы с населением для обеспечения своевременного поступления пострадавших, особенно с различными факторами сдавленна головного мозга, на стационарное их лечение. Причиной запоздалого поступления является не только недостаточная оперативная работа поликлинического звена или Станции скорой медицинской помощи, но также отсутствие должного знания населением важности и своевременности обращения за медицинской помощью при любых травмах головы. Ряд установленных социально-гигиенических факторов риска ЧМТ, включающих получение травмы в вечернее время и ночное время, часто в состоянии алкогольного опьянения способствуют задержке своевременного обращения за медицинской помощью. В настоящее время иелыя обеспечить удовлетворительные исходы ЧМТ в случаях развития изменений в жизненно важных структурах головного мозга, Мероприятия по устранению запоздалого обращения пострадавших с ЧМТ являются одним из незаменимых направлений и экономически доступным способом улучшения исходов ЧМТ в регионе.

2. Установление в НИЦТ «ВТО» компьютерного томографа для своевременной круглосуточной диагностики черепно-мозговой травмы в г. Казани, что позволит совершить существенное продвижение по внедрению современных доказательных лечебно-диагностических методов ведения ЧМТ на этапе специализированного лечения. Необходимо оснастить реанимационные отделения данного звена современной дыхательной аппаратурой, мониторами для контроля системной гемодинамики, внутричерепного давления, газового состояния и осмолярно-сти крови.

3. Разработка и применение инструкций для пациентов, у которых диагностируется легкая травма головы, и направляемых на амбулаторное лечение, ввиду того что у значительного количества таких пациентов в острейшем периоде ЧМТ могут наблюдаться развитие внутричерепных осложнений. Вышеизложенное

требует рассматривать оптимизацию медицинской помощи таким пострадавшим как отдельный элемент мероприятий по улучшению исходов ЧМТ.

5, Формирование регионального банка данных по ЧМТ на базе АС «Стационар», электронного архива компьютерных томограмм БСМП и выделения ЧМТ в РБСМЭ с 2006 года в отдельную статистическую группу с целью разработки протоколов и стандартов ведения травм мозга с учетом региональных особенностей эпидемиологии ЧМТ и возможностей здравоохранения. Банк данных позволит проводить динамическую оценку результатов лечения больных с различными видами черепно-мозговой травмы и своевременно предпринимать эффективные мероприятия для повышения качества диагностики и лечения.

ВЫВОДЫ

1,Частота черепно-мозговой травмы среди жителей города Казани составляет 5,03 случая на 1 ООО населения. Мужчины получают черепно-мозговую травму в 3,25 раза чаще, чем женщины, соответственно 8,15%о и 2,51%о. Распространенность ЧМТ среди детей (0-14 лет) равняется 3,68 на 100 000. Основными причинами черепно-мозговой травмы за исследованный период были бытовые травмы (30,1%), умышленные (30,6%) и транспортные (18,0%).

2. Смертность от черепно-мозговых травм в изучаемой популяции 2002 году представляет 0,54 случая на 1000. Мужчины в целом получали смертельные травмы головы в 3,2 раза чаще, чем женщины, и соответственно смертность равнялась 0,91%о и 0,23 %о. Основными причинами неблагоприятных исходов ЧМТ являются дорожно-транспортный (37,4%) и умышленный травматизм (23,4%).

3. Общая летальность от черепно-мозговых травм при в 2002 году составляет 10,7% в городе Казани и увеличивается пропорционально возрасту, равняясь в 60 лет значению 26,1%, В зависимости от причин наибольшую опасность представляют транспортные травмы, где летальность ЧМТ достигает 26,4%, летальность при криминальной травме соответствует 8,3% и бытовой - 3,1%,

4, На догоспитальном этапе погибает 361 человек или 60,9% от всех случаев летальной черепно-мозговой травмы. Первоочередными мероприятиями по улучшению исходов черепно-мозговых травм на догоспитальном этапе является снижение показателей смертности среди пострадавших без оказания медицинской помощи (90,5% от всех погибших на догоспитальном этапе) при обеспечении своевременного обращения населения за медицинской помощью и увеличении оперативности работы службы скорой медицинской помощи,

5, Организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой требует совершенствования на всех её этапах, и, прежде всего, на основе внедрения современных методов диагностики и ведения таких пациентов с учетом современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уменьшения значительного отрицательного влияния на исходы черепно-мозговой травмы вовсе не обращения или несвоевременного обращения населе-

йия за медицинской помощью необходимо проводить систематическую санитар-но просветительскую работы в средствах массовой информации, а также в профильных стационарах и поликлиниках.

Для увеличения оперативности оказания медицинской помощи бригадами скорой медицинской помощи, повышения эффективности лечения на догоспитальном этапе следует постоянно предпринимать меры для материально-технического их оснащения, обеспечивающего выполнение современных требований по организации медицинской помощи на данном этапе, Проводить регулярное обучение фельдшеров, врачей скорой помощи на циклах усовершенствования с обязательным включением в программу современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций и мероприятий при черепно-мозговых травмах.

С целью обеспечения пострадавших с нейротравмой в городе Казани возможностью ежедневно круглосуточно применять современные методы диагностики, необходимо дооснастить нейрохирургическое отделение научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» компьютерным томографом. Для улучшения исходов лечения на этапе специализированной помощи целесообразно оснащение отделения анестезии и реанимации научно-исследовательского центра Татарстана « Восстановительная травматология и ортопедия» и больницы скорой медитЬгяской помощи необходимым лечебно- диагностическим оборудованием (мониторами ВЧД, газового состояния крови, системной и церебральной гемодинамики, современной дыхательной аппаратурой) для выполнения современных эффективных рекомендаций но ведению тяжелой черепно-мозговой травмы.

В случаях направления пострадавших с травмами головы на амбулаторное лечение обеспечивать их письменными инструкциями о необходимых действиях при развитии осложнений черепно-мозговых травм,

В статистические талоны историй болезни нейрохирургических отделений городе Казани, по оказании неотложной помощи наряду с общепринятыми сведениями целесообразно вносить также дополнительные объективные характеристики черепно-мозговой травмы, включающие шкалу комы Глазго, шкалу исходов Глазго, а также подробно описанная тип и методики нейрохирургического вмешательства (в виде кодов) для последующего 1« введения в электронную базу данных. Эти сведения, дополненные электронным архивом компьютерных томограмм больницы скорой медицинской помощи и данными республиканского бюро судебно- медицинской экспертизы о случаях летальной ЧМТ позволит накапливать объективную информацию и формировать региональный банк данных по черепно-мозговой травме для разработки и развития региональных стандартов диагностики, лечения и планирования медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1, Каримов, Р.Х. Клинико-статистическая характеристика хирургического лечения больных с острой черепно-мозговой травмой / Р.Х Каримов, Е.К Валеев // Материалы науч. - практ. конф. «НИЦТ ВТО», - Казань,2001. - С. 34,

2. Каримов, Р.Х, Некоторые показатели частоты острой черепно-мозговой травмы (ОЧМТ) в г. Казани / Р.Х. Каримов, Е.К Валеев // Материалы III съезда нейрохир. Росс. - СПб., 2002. - С. 30.

3. Каримов, Р.Х. О целесообразности усовершенствования статистического изучения черепно-мозгового травматизма / В.И Данилов, Р.Г Тураев, Ш.М. Ва-хитов и соавт. // Казанск. мед. журн. - 2004. - №1. - С. 67-70.

4. Каримов, Р.Х. Причины летальной черепно-мозговой травмы в различных возрастных группах населения г. Казани / Р.Х. Каримов, Ю.В. Марянина // Материалы Всеросс, науч. - практ. конф. - Казань, 2004, - С. 76-77.

. 5. Каримов, Р.Х. Характеристика факторов риска развития вторичных повреждений мрзга при фатальной черепно-мозговой травме / Р.Х. Каримов // Материалы Всеросс. науч. - практ. конф. - Казань, 2004. - С. 75-76.

6. Каримов, Р.Х. К вопросу о профилактике вторичных повреждений мозга при черепно-мозговой травме / Р.Х. Каримов // Актуальные задачи травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы науч,- практ. конф. - Казань, 2005 -С, 58-60.

7. Каримов, Р.Х. Ведущие факторы риска при травмах головы у жителей г. Казани // Актуальные задачи травматологии, ортопедии и нейрохирургии : Материалы науч. - практ. - Казань, 2005, - С. 56-58,

8. Каримов, Р.Х. Черепно-мозговой травматизм в г, Казани / Р.Х. Каримов, В.И. Данилов // Казанск. мед. журн, - 2006. - Вып, XXXVII, № 3.- С. 229-233.

9. Каримов, Р.Х. Некоторые условия формирования региональных банков по черепно-мозговой травме / Р.Х. Каримов, В.И, Данилов// Материалы IV съезда нейрохир, Росс,- М., 2006. - С. 334,

Ю.Каримов, Р.Х. Информационное обеспечение населения в организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме / Р.Х. Каримов, В,И Данилов // Материалы IV съезда нейрохир. Росс, - М., 2006. - С. 334,

11.Каримов, Р.Х. Передача параметров обследования на РКТ по локальной сети как способ оптимизации работы нейрохирурга по неотложной помощи /А.Ф. Габидуллин, Р.Х.Каримов, С.В, Курочкин и соавт,// Материалы IV съезда нейрохир. Росс, - М., 2006. - С, 323.

12.Каримов, Р.Х Эпидемиологические аспекты своевременности оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой / Р.Х, Каримов, В.И Данилов, ВЛЛанкова // Неврол. вести. - 2006. - Т, XXXVIII, Вып, 1/2,- С. 28-34.

13.Каримов, Р.Х. Формирование банка данных госпитальной черепно-мозговой травмы в г. Казани с помощью автоматизированной системы «Стационар» : Метод, реком, / Р.Х. Каримов. - Казань, 2006. - С. 16.

Отпечатана в ООО «Печатный дворы, г, Казань,у/1, Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД №7-0215 от 01.11.2001 г, Задана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МЛТР РФ. Подписано в печать 13.01.2007г. Усл. м.л 1,5. Заказ МК-6316. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная, Печать - ризография,

2006146940