Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Пути совершенствования медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны крупного города

На правах рукописи

ПОПОВ Юрий Валерьевич

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В ТРАВМОЦЕНТРАХ ВТОРОГО УРОВНЯ СТАЦИОНАРОВ ПРИГОРОДНОЙ ЗОНЫ КРУПНОГО ГОРОДА

14.01.18 - нейрохирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004614697

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: ГОУ ДПО

доктор медицинских наук, профессор Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Могучая Ольга Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

«Российская медицинская академия гого образования»

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в «_» час

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан « ^ » / О 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всем мире в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта доля политравмы, как самой тяжелой формы травматизма, неуклонно растет. Поэтому вопросы медицинской помощи при таких повреждениях становятся приоритетными (Driscol P.A., 1992; Albert J., Phillip Н., 2003; Cook M.W., 2003; Davis D.P., 2007). По данным Организации Объединенных Наций, ежегодно во всем мире в результате дорожно-транспортных происшествий погибают более 1,2 млн. человек и 20 - 50 млн. получают несмертельные травмы (The world health report, 2001). В целом среди причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста являются ведущей причиной смерти (Соколов В.А., 2006; Oestern Н„ 1999).

В нашей стране ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тыс. человек, причем в большинстве это лица трудоспособного возраста. Неуклонный рост травматизма стал серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин JI.H., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006, 2009; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Крылов В.В. и соавт., 2006; Стожаров В.В. и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 утверждена Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах». Одним из основных ее разработчиков является Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Цель Программы - сокращение числа лиц, погибших в результате ДТП, и числа ДТП с пострадавшими. Одной из сторон реализации Программы является совершенствование медицинской помощи не только на догоспитальном этапе, но и в травмоцентрах различных уровней. В связи с этим Министерством здравоохранения и социального развития РФ был разработан и утвержден приказ № 991н от 15.12.2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Приказ регламентирует, в частности, оснащенность, штаты, расположение и порядок оказания медицинской помощи пострадавшим, получившим тяжелые повреждения, в первую очередь, сочетанные и множественные, в стационарах, выполняющих функции травмоцентров различных уровней.

Пострадавшие с политравмой являются наиболее сложным контингентом для здравоохранения, их лечение должно осуществляться в специализированных многопрофильных травмоцентрах. Но самое главное, это на 70% лица трудоспособного и молодого возраста, получившее травму в

ДТП - в 65% случаев и при падениях с высоты - в 25% (Гуманенко Е.К., 2005).

Черепно-мозговая травма является составляющей 70 — 90% тяжелых сочетанных повреждений (Лебедев В.В. и соавт., 2001; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Соколов В.А., 2006), а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой. Последствия нейротравматизма только в России ежегодно приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек, причем 40 - 60% из них признают инвалидами I и II групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% ВВП (Лебедев Н.В., 2000; Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт., 2004; Полторацкий В.Г., Миронов A.B., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007).

В связи со значимостью и актуальностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. H.H. Бурденко». Цель программы - в течение 2008 - 2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой (Слепушенко И.О., 2007).

Известно, что на исход лечения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы влияет организация медицинской помощи, и существенного улучшения можно ожидать только при совершенствовании системы ее оказания (Крылов В.В. и соавт., 2000; Ерюхин И.А., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2004; Агаджанян В.В., 2006; Гуманенко Е.К., 2006; Аникеев Н.В., 2007; Яковенко И.В., 2008; Филиппов A.B., 2009; Янина H.A., 2009; Biewener А. et al„ 2000).

Во второй половине XX века в США и странах Западной Европы была построена и внедрена система лечения пострадавших с политравмой, в которую заложены. принципы максимального приближения специализированной помощи к месту происшествия. При этом лечебные учреждения, в которые может поступить пострадавший, разделены по своим возможностям на три уровня. На догоспитальном этапе проводится сортировка пострадавших и необходимые срочные лечебные мероприятия, после чего самые тяжелые из них поступают в травмоцентры первого уровня, где может быть осуществлен максимально возможный и максимально быстрый объем специализированной помощи (Blackwell Т.Н., 1993; Albert J., Phillip Н., 2003; Poztier C.N. et al., 2004). Однако, система оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в Санкт-Петербурге такова, что значительную часть пациентов доставляют бригадами скорой медицинской помощи в ближайший к месту происшествия стационар, а это часто травмоцентры второго уровня, как правило, находящиеся в пригородной зоне, вблизи осей травматизма, не имеющие

достаточного оснащения и стандартов оказания помощи таким пациентам. Все это отрицательно сказывается на возможности совершенствования в таких стационарах организации медицинской помощи (Озеров В.Ф. и соавт., 2005). В связи с этим становится очевидным необходимость изучения и совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга на основе изучения клинико-статистической характеристики таких повреждений и определения путей улучшения лечебно-диагностического процесса.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить клинико-статистическую характеристику пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, выявить особенности клинического течения травматической болезни у этих пострадавших.

2. Проанализировать работу системы оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга.

3. Оценить качество диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Осуществить анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в стационарах пригородной зоны.

4. : Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. AJI. Поленова», № государственной регистрации 0120.0602676, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга, представлена клинико-статистическая характеристика таких пострадавших.

Предложены мероприятия по улучшению качества диагностики и лечения в этих лечебно-профилактических учреждениях, а также научно обоснованные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволили разработать рекомендации и организационные мероприятия по улучшению медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня имеет общие черты и определяет значимость стационаров пригородной зоны в системе здравоохранения крупного города.

2. Алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня должен определяться на основе отнесения пострадавших к одной из четырех групп: I группа - легкая и средней тяжести черепно-мозговая травма в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой, II группа - легкая и средней тяжести черепно-мозговая травма и тяжелая внечерепная травма, III группа - тяжелая ЧМТ в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой, IV группа - тяжелая ЧМТ и тяжелая внечерепная травма.

3. Система оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны не является оптимальной и нуждается в совершенствовании.

Внедрение результатов в практику

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», а также в работу СПб ГУЗ «Городская больница № 33» и СПб ГУЗ «Городская больница № 38 им. H.A. Семашко».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2007 - 2010), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007), научно-практической конференции, посвященной 100 летиго Колпинской городской больницы № 33 «Актуальные проблемы клинической медицины» (СПб., 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК, две главы в монографии «Сочетанная черепно-мозговая травма, особенности клиники и организационных технологий».

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы множественной и сочетанной черепно-мозговой травмы в городах -спутниках мегаполиса, обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по данной теме, разработаны и использованы алгоритмы работы на основе отнесения пострадавших к одной из четырех групп в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы и внечерепных повреждений. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 70%, кодирование и статистическая обработка - на 90%. С участием автора проведен анализ качества диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи, осуществлено экспертное заключение о предотвратимосги летального исхода. Анализ и обобщение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно. Личное участие автора подтверждено актами проверки первичного материала и актами внедрения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы включает 163 работы отечественных и 100 - зарубежных авторов. Текст сопровожден 19 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и содержит 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

База, методика и организация исследования

Базой исследования были выбраны населенные пункты пригородной зоны Санкт-Петербурга с их ЛПУ, административно подчиненные городу.

Основными стационарами пригородной зоны Санкт-Петербурга являются СПб ГУЗ «Городская больница № 33» в Колпинском районе, СПб ГУЗ «Городская больница № 38 им. H.A. Семашко» в Пушкинском районе, СПб ГУЗ «Городская больница № 36» в Кронштадтском районе, СПб ГУЗ «Николаевская больница» в Петродворце, СПб ГУЗ «Городская больница № 40» в Сестрорецке Курортного района.

Практически все районы, в которых расположены эти ЖГУ, за исключением Кронштадтского, находятся вблизи осей травматизма -оживленных автомобильных трасс как федерального, так и местного значения. Следовательно, можно ожидать значительного числа пострадавших в ДТП, доставляемых в стационары пригородных районов. Развитая промышленность и значительное число предприятий различного назначения являются дополнительными источниками потенциальной травмоопасности. Относительная географическая обособленность создает предпосылки к доставке пострадавших в ближайший стационар, то есть, следует ожидать поступления пациентов практически с любой степенью тяжести как черепно-мозговой травмы, так и внечерепных повреждений.

Таким образом, особенностями расположения, оказывающими существенное влияние на работу стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга, является их удаленность от многопрофильных больниц города и нахождение в непосредственной близости от травмоопасных объектов -транспортных магистралей с интенсивным движением. Стационары пригородной зоны Санкт-Петербурга по их оснащенности и системе работы с пострадавшими с сочетанной ЧМТ следует считать травмоцентрами второго уровня. Стационары пригородной зоны, условно обозначенные как травмоцентры второго уровня, оказывают медицинскую помощь не менее чем 13% пострадавших с сочетанной ЧМТ, что определяет их высокую значимость в системе помощи при таких травмах (Щедренок В.В. и соавт., 2009).

Исследование осуществляли поэтапно.

I этап - разработка понятийного аппарата, цели, задач исследования, методики сбора и обработки материала. Под понятием сочетанной ЧМТ подразумевали повреждение одной или более анатомических областей (шеи, груди, живота, таза, конечностей и позвоночника) в обязательном сочетании с черепно-мозговой травмой. Под кранио-фациальной травмой подразумевали повреждение нескольких сегментов в пределах одной анатомической области - головы.

II этап - сбор первичной информации. Он был осуществлен путем обработки медицинских карт стационарных больных (форма № 003/у), карт вызовов СМП (форма 11 О/у), сопроводительных талонов СМП (форма 114/у), врачебных свидетельств о смерти (форма № 171/у), а также протоколов вскрытия (форма 013/у) пострадавших, доставленных в 2003 — 2005 гт. и 2008 - 2009 гг. в ГБ № 33, а также в ГБ № 36, 37, 38 и 40 в 2004 г., при этом группа пациентов за 2008 - 2009 гг. являлась контрольной для определения эффективности предложенных в ходе исследования практических рекомендаций.

III этап - обработка и анализ полученных данных.

Данные заносили в электронные таблицы Microsoft Excel для дальнейшей статистической обработки методами параметрической и непараметрической статистики.

В ходе работы была проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи бригадами СМП пострадавшим с сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе, а также на этапе стационарного лечения. Использована методика интегрированной оценки качества, адаптированная к изучаемой проблеме (Мо1учая О.В. и соавт., 2002),

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной ЧМТ во всех стационарах пригородной зоны - травмоцентрах второго уровня имеет общие черты. В результате ДТП получили травму почти половина (49,1 ± 4,5%) пострадавших, избиения - примерно четверть (24,9 ± 1,6%) больных, на кататравму приходилось 11,9 + 1,0%, прочие обстоятельства -14,1 + 0,8%. Травматический шок различной степени имел место у 31,8 + 2,9% пациентов. Чаще всего диагностировали травму 2 анатомических областей (66,2 + 1,9%). В структуре ЧМТ превалировало сотрясение головного мозга (77,2 + 4,4%), а среди внечерепных повреждений - травма конечностей (54,4 + 3,8%). Гендерно-возрастной состав пациентов представлен в табл. 1.

Таблица 1

Гендерно-возрастной состав пациентов с сочетанной ЧМТ (п = 623)

Возраст (лет) Пострадавшие с СЧМТ

Мужчины Женщины

Абс. число % Абс. число %

До 20 24 5,8 10 4,8

21 -30 100 24 34 16,3

31 -40 95 22,9 29 13,9

41 -50 102 24,6 30 14,4

51-60 56 13,5 39 18,7

Старше 60 . 38 9,2 66 31,9

Всего 415 100,0 208 100,0

При поступлении состояние 158 пострадавших (25,5%) было удовлетворительным, 252 больных (40,4%) - средней тяжести, 166 (26,6%) -тяжелым, 40 (6,4%) - крайне тяжелым и 7 (1,1%) - терминальным.

Сдавление головного мозга отмечено у 17 (2,7%) больных, среди которых причинами компрессии были: эпидуральная гематома (3), субдуральная гематома (8), внутримозговая гематома (1), очаг размозжения мозга (1), вдавленный перелом и внутримозговая гематома (1), эпидуральная и субдуральная гематомы (1), а также внутричерепная гематома, по данным судебно-медицинского исследования, без дополнительного уточнения (2). Таким образом, чаще всего наблюдали сдавление субдуральной гематомой -у 47,1 % пострадавших. Переломы костей свода и/или основания черепа отмечены у 54 пациентов (8,7%), из них переломы свода черепа - у 20 (37%), основания - у 11 (20,4%), свода и основания - у 23 (42,6%) больных. Субарахноидальное кровоизлияние диагностировано у 127 пострадавших (20,4%), у 4 больных (0,6%) наблюдали сочетание субарахноидального и внутрижелудочкового кровоизлияний.

Исследование показало, что сочетанная ЧМТ характеризуется развитием общих и локальных клинических проявлений, которые могут симулировать компрессию (37,0%) и дислокацию (26,7%) головного мозга или повреждение внутренних органов (8,3%). Иногда клиника осложненной травмы груди и/или живота у пациентов протекала малосимптомно. Знание этих клинических особенностей важно для адекватной диагностики и определения тактики лечения.

Пострадавшим с сочетанной ЧМТ было выполнено 196 операций на голове и/или лицевом скелете, в число операций включены ПХО ран головы (133 - 67,9%), ПХО ран лица (53 - 27%), удаление эпидуральной (1), субдуральной (2) и внутримозговой гематомы (1), обработка вдавленного перелома с удалением внутримозговой (1) и эпидуральной гематомы (1), шинирование при переломе нижней челюсти (2). Операции при внутричерепных гематомах и вдавленных переломах производил дежурный по городу нейрохирург, его вызывали яз другого ЛПУ. При наличии тяжелой ЧМТ с подозрением на компрессию головного мозга к больным в обязательном порядке также приглашали нейрохирурга-консультанта. Всего было проведено 66 подобных консультаций. При повреждениях челюстно-лицевой области вызывали дежурного челюстно-лицевого хирурга, которым было осмотрено 7 пострадавших. Нередко возникала необходимость в осмотре оториноларинголога (31). Хотя в осмотре окулиста нуждались все пострадавшие, было выполнено лишь 100 консультаций. Если не учитывать лиц, умерших в первые 12 час после госпитализации, дефект обследования в виде отсутствия осмотра окулиста отмечен у 489 больных (83,0%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что больничная летальность в стационарах пригородной зоны - травмоцентрах 2 уровня равна 11,1 + 0,7%. Условно предотвратимые и предотвратимые летальные исходы составляли 39,1%. В этой группе умерших ошибками госпитального этапа являлись неполное и несвоевременное обследование при ЧМТ (81,7%) и, как следствие, прижизненно не диагностированы внутричерепные

гематомы (52,9%). В 18,0% наблюдений имело место недостаточное обследование и неадекватное лечение внечерепных повреждений. Распределение пострадавших с сочетанной ЧМТ по исходам представлено на рис. 1.

600 500 400 300 200 100 0

Рис. 1. Распределение пострадавших с сочетанной ЧМТ по исходам (в %).

Проведенное исследование позволило выявить связь между степенью травматического шока и исходом травматической болезни. Так, у больных, не имевших клиники травматического шока, летальность составила 2,1%. В группе пострадавших с травматическим шоком I степени летальность была 12,3%, II степени - 24,0%, III степени - 83,3% (г = 0,9; р < 0,05).

Медицинскую помощь пострадавшим на догоспитальном этапе оказывали бригады СМИ, территориально расположенные в соответствующих районах пригородной зоны, но имеющие разное административное подчинение. В пригородной зоне Санкт-Петербурга среднее время прибытия бригады СМП на место происшествия составляло 9 + 2 мин, а среднее время работы с пациентом -24 + 6 мин. На догоспитальном этапе не выявлена ЧМТ или недооценена ее тяжесть (25,7%), не обнаружены внечерепные повреждения (66,7%) или не диагностирован травматический шок (51,5%).

В работе догоспитального этапа выявлен ряд дефектов диагностики и лечения, снижавших качество медицинской помощи. Обезболивание не выполняли в 88,6%> наблюдений, инфузионную терапию - у 92,9% больных в состоянии травматического шока, иммобилизацию не производили 78% нуждающихся в ней пациентов, а временную остановку кровотечения - у 64,5% пострадавших.

Среди дефектов диагностики имели место недиагностированная ЧМТ (18,0%о), недооценка тяжести ЧМТ (7,7%), недиагностированная закрытая

О*. ОС

Т

/1

• ? 7,2% 11,1%

„<'— Л

Выписаны с Переведены Умерли улучшением

травма живота (73,5%), груди (38,5%), таза (61,8%), позвоночника (39,6%) и конечностей (17,1%), недооценка тяжести травмы живота (2,9%), груди (8,2%) и таза (1,1%), позвоночно-спинномозговой травмы (9,4%). Кроме указанных дефектов наблюдали неполную диагностику переломов конечностей (10,3%) и костей лицевого скелета (64,4%). В 10,9% случаях отмечена гипердиагностика тех или иных повреждений. Травматический шок на догоспитальном этапе не диагностирован или недооценена его тяжесть в 55,0% случаев.

Основными ошибками лечения были дефекты обезболивания (20,9%), коррекции дыхания (85,7%), применения глюкокортикостероидов (78,6%), инфузионной терапии (37,9%) и транспортной иммобилизации (27,1%). Показатель интегрированной оценки качества на догоспитальном этапе составлял 0,7+0,05 (наивысший балл - 1,0). Качество диагностики и лечения на догоспитальном этапе статистически достоверно выше в тех районах, где станция СМП является подразделением стационара или поликлиники (р<0,05).

Исследование показало, что качество медицинской помоши на догоспитальном этапе оказывало влияние на исход. Показатель ИОК диагностики у выписанных с улучшением больных составил 0,75, а у умерших - лишь 0,5, а лечения - 0,6 и 0,4 соответственно (р<0,05).

Данные проведенной работы свидетельствуют о том, что при оказании .медицинской помощи на госпитальном этапе применяли схему работы, предполагающую сортировку в приемном отделении с последующей госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии, травматологическое, хирургическое отделение или доставкой больного в операционную. Алгоритм работы с пострадавшим в травмоцентре второго уровня представлен на рис. 2.

При обследовании больных имеются организационные проблемы, связанные с отсутствием в некоторых травмоцентрах второго уровня компьютерного томографа, отказом бюро госпитализации в переводе больного в профильное отделение без очной консультации нейрохирурга, возможной занятостью дежурного нейрохирурга на выезде в другом ЛИ У, а также отказом дежурного нейрохирурга в консультации в случаях, когда у пациента нет явного смещения срединных структур головного мозга по данным ЭхоЭС или выраженных клинических признаков внутричерепной гематомы.

У части больных (13,5%) развивались те или иные осложнения, которые в ряде случаев предопределяли неблагоприятный исход. Развитие осложнений со стороны центральной нервной системы начиналось уже в 1 сутки после травмы, других осложнений травматической болезни - спустя 3 суток. Это следует учитывать при определении показаний к вызову консультантов и сроков перевода в травмоцентры первого уровня -многопрофильные стационары.

Выявлена выраженная корреляционная связь между числом поврежденных анатомических областей и частотой возникновения осложнений у пострадавших с сочетанной ЧМТ (г = 0,97). Следовательно, при наличии у больного повреждения 3 и более анатомических областей целесообразен перевод в травмоцентр первого уровня в течение первых 3 суток, до возникновения осложнений травматической болезни.

Рис. 2. Алгоритм работы при сочетанной ЧМТ в травмоцентрах второго уровня.

С целью алгоритмизации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ, пациенты были разделены на следующие группы на основе данных ШКГ и степени травматического шока.

I группа - легкая и средней тяжести ЧМТ в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой (11-15 баллов по ШКГ, шока нет или травматический шок I ст.). Таких пострадавших было 504 (80,9%). Они могут получить адекватное лечение в стационарах пригородной зоны.

II группа - легкая и средней тяжести ЧМТ и тяжелая внечерепная травма (11-15 баллов по ШКГ, травматический шок II - III ст.). Эту группу составили 52 больных (8,3%). Части из них потребовался вызов консультантов: уролога (3), нейрохирурга (8), челюстно-лицевого хирурга (1), окулиста (4) и 8 пострадавших были переведены в многопрофильные стационары - травмоцентры первого уровня. Учитывая характер и тяжесть внечерепных повреждений, всего в переводе нуждались 22 (42,3%) пациента.

III группа - тяжелая ЧМТ в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой (до 10 баллов по 111КГ, шока нет или травматический шок I ст.). Ш группу составили 28 (4,5%) пациентов, все они нуждались в консультации нейрохирурга и переводе в многопрофильный стационар, однако консультация осуществлена лишь у 10 (35,7%), а переведены 6 (21,4%) больных. 13 (46,4%) пострадавших умерли, в том числе 9 (69,2%) - в результате дефектов диагностики и лечения.

IV группа - тяжелая ЧМТ и тяжелая внечерепная травма (до 10 баллов по ШКГ, травматический шок II - Ш ст.). Таких пациентов было 39 человек (6,3%). Все они нуждались в консультации специалистов, отсутствующих в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны, а также переводе в многопрофильный стационар в связи с недостаточными ресурсами травмоцентров второго уровня. Алгоритм действий при отнесении пострадавшего к той или иной группе представлен на рис. 3.

Исследование показало, что особое внимание в стационарах пригородной зоны следует обращать на пострадавших с тяжелой ЧМТ, так как * ресурсов для оказания им медицинской помощи в больнице может оказаться недостаточно.

Рис. 3, Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшему с сочетанной ЧМТ.

При оценке качества медицинской помощи в травмоцентрах второго уровня - стационарах пригородной зоны выявлено, что основными дефектами являются неполное и несвоевременное обследование пострадавших по поводу ЧМТ (81,4%), травмы груди (7,0%), живота (15,3%), таза (4,8%), конечностей (1,2%) и позвоночника (16,9%). Также имела место

задержка времени начала обследования и лечения после поступления в стационар. Данный дефект отмечен в 39 наблюдениях (6,3%). Пострадавшие находились в приемном отделении без применения каких либо мероприятий, и среднее время такого пребывания составило 16,9 + 4,6 мин.

Были оперированы 466 пострадавших, им выполнено 639 различных хирургических вмешательств (табл. 2), оперативная активность составила 74,8%.

Таблица 2

Общее число операций, выполненных пострадавшим с сочетанной ЧМТ в травмоцентрах второго уровня (п = 623)

Анатомическая область Число операций

Абс. число %

Голова 196 31,5

Грудь 64 10,3

Живот 111 17,8

Таз 11 1,8

Конечности 257 41,3

В лечении пострадавших в стационарах пригородной зоны -травмоцентрах второго уровня недостаточно используют методы внеочаговой фиксации переломов длинных трубчатых костей по срочным показаниям, аппараты внешней фиксации при переломах таза, стабилизирующие операции при переломах позвоночника. Средний показатель ИОК диагностики на госпитальном этапе - 0,8 ± 0,05, хирургического лечения - 0,9 ± 0,03, консервативного лечения - 0,9 ± 0,03.

За период, прошедший со времени основной выборки, на основе полученных результатов приняты конкретные организационные решения: внедрена система профилактики СЖЭ, тактика «damage control» и начали применять современные методы фиксации переломов. В результате этого изменилось распределение больных по исходу: на 4,1% увеличилось число пострадавших, выписанных с улучшением, переведенных пациентов стало больше на 2,9%, число умерших сократилось в 2,5 раза - с 11,1% до 4,1%. Таким образом, применение современных технологий позволило улучшить исходы сочетанной ЧМТ.

Рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ в стационарах пригородной зоны -травмоцентрах второго уровня должны включать два направления (рис. 4).

Рис. 4. Схема совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ в стационарах пригородной зоны - травмоцентрах второго уровня.

Первое - совершенствование догоспитального этапа, в том числе реорганизация и административное переподчинение подстанций СМП.

Второе - принятие организационных решений по стационарному этапу: дооснащение стационаров пригородной зоны - травмоцентров второго уровня, обеспечение возможности визуализации (СКТ, ЭОП), обучение врачей методам диагностики и лечения сочетанной ЧМТ, применение современных методов фиксации переломов различных областей, оптимизация консультативной помощи.

ВЫВОДЫ

1. Пострадавшие с сочетанной черепно-мозговой травмой, поступающие в стационары пригородной зоны - травмоцентры второго уровня, чаще всего получают повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий (49,1 + 4,5%), избиения (24,9 + 1,6%) и кататравмы (11,9 ± 1,0%). Травма 2 анатомических областей имеет место в 66,2 ± 1,9% наблюдений, шок выявлен в 31,8 + 2,9% случаев. В структуре

черепно-мозговой травмы превалирует сотрясение головного мозга (77,2 + 4,4%), а среди внечерепных повреждений - травма конечностей (54,4 + 3,8%).

2. В пригородной зоне Санкт-Петербурга среднее время прибытия бригады скорой медицинской помощи на место происшествия составляет 9 + 2 мин, а среднее время работы с пациентом -24 + 6 мин. На догоспитальном этапе не выполняют обезболивание (88,6%), инфузионную терапию (92,9%), иммобилизацию (78,0%) и временную остановку кровотечения (64,5%). Показатель интегрированной оценки качества медицинской помощи составляет 0,7+0,05.

3. Сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется развитием клинических проявлений синдрома взаимного отягощения и перекрытия, которые могут симулировать компрессию (37,0%) и дислокацию (26,7%) головного мозга, а также повреждение внутренних органов (8,3%); проявления травмы груди и/или живота могут быть малосимптомными. У 13,5% пострадавших возникают осложнения: со стороны центральной нервной системы - в 1 сутки после травмы, другие осложнения травматической болезни —_ спустя 3 суток. Это следует учитывать при определении показаний к вызову консультантов и сроков перевода в травмоцентры первого уровня.

4. На госпитальном этапе применяют схему работы с сортировкой в приемном отделении, последующей госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии, травматологическое, хирургическое отделение или доставкой пострадавшего в операционную. Основными дефектами госпитального этапа являются неполное и несвоевременное обследование по поводу черепно-мозговой травмы (81,4%), травмы груди (7,0%), живота (15,3%), таза (4,8%), конечностей (1,2%), позвоночника (16,9%). Показатель интегрированной оценки качества диагностики на госпитальном этапе равен 0,8 ± 0,05, хирургического лечения - 0,9 ± 0,03 и консервативного - 0,9 ± 0,03.

5. Больничная летальность в стационарах пригородной зоны -травмоцентрах второго уровня составляет 11,1 ± 0,7%. На условно предотвратимые и предотвратимые летальные исходы приходится 39,1%, в этой группе умерших ошибками являются неполное обследование и неадекватное лечение при черепно-мозговой травме (81,7%), а также при внечерепных повреждениях (18,0%).

6. Организационные мероприятия в виде внедрения системы профилактики синдрома жировой эмболии, тактики «damage control» и современных методов фиксации переломов позволяют увеличить долю пострадавших, выписанных с улучшением, на 4,1%, переведенных больных -на 2,9%, а также снизить больничную летальность в 2,5 раза (с 11,1% до 4,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организацию работы, оснащение и штаты стационаров, функционирующих как травмоцентры второго уровня, следует привести в соответствие с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 991н от 15.12.2009 г.

2. Пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелыми внечерепными повреждениями в течение первых суток должны быть переведены в травмоцентр первого уровня.

3. Пострадавшие с легкой и средней тяжести черепно-мозговой травмой и тяжелыми внечерепными повреждениями, а также с тяжелой черепно-мозговой травмой в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепными повреждениями при развитии осложнений не позднее первых трех суток должны быть переведены в травмоцентр первого уровня.

4. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим должно включать: совершенствование догоспитального этапа, в том числе реорганизацию и административное переподчинение подстанций скорой медицинской помощи; дооснащение госпитального этапа визуализационной аппаратурой, применение современных методов фиксации переломов различных областей, обучение врачей методам диагностики и лечения политравмы, а также оптимизацию консультативной помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов, Ю. В. Анализ больничной летальности у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, 10. В. Попов и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 5. - С. 82 - 85.

2. Попов, Ю. В. Анализ догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в СанКт-Петербурге / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Омск,

2007.-С. 16-21.

3. Попов, Ю. В. Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге ! О. В. Могучая, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 25 - 30.

4. Попов, Ю. В. Возможности совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе / И. В. Яковенко, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Йошкар-Ола, 2007. - С.52.

5. Попов, Ю. В. Вопросы качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт- Петербурге / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, Ю. В. Попов и соавт. // Мед. помощь. -

2008.-№1.-С. 43 - 44.

6. Попов, 10. В. Вопросы медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) / И. В. Яковенко, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 21 - 25.

7. Попов, Ю. В. Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями в травмоцентрах второго уровня / Ю. В. Попов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2007.-С. 49-50.

8. Попов, Ю. В. Вопросы управления качеством медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 59 - 61.

9. Попов, 10. В. Качество консультативной нейрохирургической помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой в травмоцентрах пригородной зоны Санкт-Петербурга / Ю.В. Попов, В. В. Щедренок, О.В. Могучая // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2010. - С. 31 - 32.

10. Попов, 10. В. Качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на различных этапах ее оказания / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. -С. 61.

11. Попов, Ю. В. Клинико-эпидемиологические особенности кранио-торакальной травмы / О. В. Могучая, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2. - С. 737 - 738,

12. Попов, Ю. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, Ю. В. Попов и соавт. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2. - С. 736 - 737.

13. Попов, Ю. В. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы / В. В. Щедренок, Ю. В. Попов, Е. В. Хачатурова-Тавризян и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий. - СПб., 2007. - С. 62 - 91.

14. Попов, Ю. В. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы у взрослых и детей / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 52 - 54.

15. Попов, Ю. В. Методология изучения сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы с целью принятия организационных решений / И. В. Яковенко, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 61 - 63.

16. Попов, Ю. В. Новые организационно-управленческие технологии как основа повышения качества медицинской помощи пострадавшим с

сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2007. - С. 82 - 84.

17. Попов, Ю. В. Оказание медицинской помощи при сочетанных черепно-мозговых повреждениях в травмоцентрах второго уровня / Ю. В. Попов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Материалы науч.-практ. конф. -СПб., 2008.-С. 42-44.

18. Попов, Ю. В. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с разной численностью населения и пути ее совершенствования / В. В. Щедренок, Е. К. Гуманенко, Ю. В. Попов и соавт. // Вестн. травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. -

2008. - № 1. - С. 3 - 7.

19. Попов, Ю. В. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетаной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт- Петербурга) / В. В. Щедренок, Е. К. Гуманенко, Ю. В. Попов и соавт. // Травматол. и ортопед. России. - 2008. - № 1. - С. 62 - 64.

20. Попов, Ю. В. Организация медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в городах с различной численностью населения / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, Ю. В. Попов и соавт. // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 91.

21. Попов, Ю. В. Особенности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в крупном городе и пути ее совершенствования / И. В. Яковенко, В. В. Щедренок, Ю. В. Попов и соавт. // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 66.

22. Попов, Ю. В. Особенности синдрома взаимного отягощения при сочетанной черепно-мозговой травме / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, Ю. В. Попов и соавт. // Материалы науч.-практ. конф. - Йошкар-Ола, 2007. - С. 53 -54.

23. Попов, Ю. В. Пути улучшения медицинской помощи при политравме в травмоцентрах второго уровня / В. В. Щедренок, С. В. Орлов, Ю. В. Попов и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова, -

2009. - Т. I, № 4. - С. 28 -31.

24. Попов, Ю. В. Смертность и больничная летальность при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме / О. В. Могучая, Г. А. Григорян, 10. В. Попов и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий. - СПб., 2007. - С. 286 -306.

25. Попов, К). В. Смертность населения Санкт-Петербурга от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы / В. В. Щедренок, О. В. Могучая, Ю. В. Попов и соавт. // Сетевое электронное научное издание Medline.ru - 2007. - Т. 8. - С. 184-191.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГБ № 33 - СПб ГУЗ «Городская больница № 33» Колпинского района ГБ № 36 - СПб ГУЗ «Городская больница № 36» Кронштадтского района ГБ № 37 - СПб ГУЗ «Николаевская больница» Петродворцового района ГБ № 38 - СПб ГУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко» Пушкинского района

ГБ № 40 - СПБ ГУЗ «Городская больница № 40» Курортного района

ГОУ ДПО - государственное образовательное учреждение дополнительного

профессионального образования

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИОК - интегрированная оценка качества

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ПХО - первичная хирургическая обработка

СЖЭ - синдром жировой эмболии

СМП - скорая медицинская помощь

СКТ - спиральный компьютерный томограф

СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

Формат 60x84 1А6. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 01-09. Бесплатно.

Подписано в печать 07.09.10 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Во всем мире в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта- доля политравмы, как самой тяжелой' формы травматизма, неуклонно растет. Поэтому вопросы медицинской помощи при» таких повреждениях становятся приоритетными (Driscol P.A., 1992; Albert J., Phillip H., 2003; Cook M.W., 2003; Davis D.P., 2007). По данным Организации Объединенных Наций, ежегодно во всем мире в результате дорожно-транспортных происшествий погибают более 1,2 млн. человек и 20 — 50 млн. получают несмертельные травмы (The world health report, 2001). В целом среди причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста являются ведущей причиной смерти (Соколов В.А., 2006; Oestern Н., 1999).

В нашей стране ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тыс. человек, причем в большинстве это лица трудоспособного возраста. Неуклонный рост травматизма стал серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин JI.H., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006, 2009; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Крылов В.В. и соавт., 2006; Стожаров В.В. и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 утверждена Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах». Одним из основных ее разработчиков является Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Цель Программы - сокращение числа лиц, погибших в результате ДТП, и числа ДТП с пострадавшими. Одной из сторон реализации Программы является совершенствование медицинской помощи не только на догоспитальном этапе, но и в травмоцентрах различных уровней. В связи с этим Министерством здравоохранения и социального развития РФ был разработан и утвержден приказ № 991н от 15.12.2009 г. «Об утверждении

Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Приказ регламентирует, в частности, оснащенность, штаты, расположение и порядок оказания медицинской помощи пострадавшим, получившим тяжелые повреждения, в первую очередь, сочетанные и множественные, в стационарах, выполняющих функции травмоцентров различных уровней.

Пострадавшие с политравмой являются наиболее сложным контингентом для здравоохранения, их лечение должно осуществляться в специализированных многопрофильных травмоцентрах. Но самое главное, это на 70% лица трудоспособного и молодого возраста, получившие травмы в ДТП - в 65% случаев и при падениях с высоты - в 25% (Гуманенко Е.К., 2005).

Черепно-мозговая травма является составляющей 70 — 90% тяжелых сочетанных повреждений (Лебедев В.В. и соавт., 2001; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Соколов В.А., 2006), а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой. Последствия нейротравматизма только в России ежегодно приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек, причем 40 - 60% из них признают инвалидами I и II групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% ВВП (Лебедев Н.В., 2000; Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт. 2004; Полторацкий В.Г., Миронов A.B., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Myburgh J.А. et al., 1999).

В связи со значимостью и актуальностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. H.H. Бурденко». Цель программы - в течение 2008 - 2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой (Слепушенко И.О., 2007).

Известно, что организация медицинской помощи влияет на исход лечения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и существенного улучшения можно ожидать только при совершенствовании системы ее оказания (Крылов В.В. и соавт., 2000; Ерюхин И.А., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2004; Агаджанян В.В., 2006; Гуманенко Е.К., 2006; Аникеев Н.В., 2007; Яковенко И.В., 2008; Филиппов A.B., 2009; Янина H.A., 2009; Biewener А. et al., 2000). Во второй половине XX века в США и странах Западной Европы была построена и внедрена система лечения пострадавших с политравмой, в которую заложены принципы максимального приближения специализированной помощи к месту происшествия. При этом лечебные учреждения, в которые может поступить пострадавший, разделены по своим возможностям на три уровня. На догоспитальном этапе проводится сортировка пострадавших и необходимые срочные лечебные мероприятия, после чего самые тяжелые из них поступают в травмоцентры первого уровня, где может быть осуществлен максимально возможный и максимально быстрый объем специализированной помощи (Blackwell Т.Н., 1993; Albert J., Phillip Н., 2003; Pozner C.N. et al., 2004).

Однако, система оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в Санкт-Петербурге такова, что значительную часть пациентов доставляют бригадами скорой медицинской помощи в ближайший к месту происшествия стационар, а это часто травмоцентры второго уровня, как правило, находящиеся в пригородной зоне, вблизи осей травматизма, не имеющие достаточного оснащения и стандартов оказания помощи таким пациентам.

Все это отрицательно сказывается на возможности совершенствования в таких стационарах организации медицинской помощи (Озеров В.Ф. и соавт., 2005).

В связи с этим становится очевидным необходимость изучения и совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня.

Целью исследования явилось совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга на основе изучения клинико-статистической характеристики таких повреждений и определения путей улучшения лечебно-диагностического процесса.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-статистическую характеристику пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, выявить особенности клинического течения травматической болезни у этих пострадавших.

2. Проанализировать работу системы оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в. травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга.

3. Оценить качество диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Осуществить анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в стационарах пригородной зоны.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», № государственной регистрации 0120.0602676, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга, представлена клинико-статистическая характеристика таких пострадавших.

Предложены мероприятия по улучшению качества диагностики и лечения в этих лечебно-профилактических учреждениях, а также научно обоснованные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволили разработать рекомендации и организационные мероприятия по улучшению медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня имеет общие черты и определяет значимость стационаров пригородной зоны в системе здравоохранения крупного города.

2. Алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня должен определяться на основе отнесения пострадавших к одной из четырех групп: I группа - легкая и средней тяжести черепно-мозговая травма в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой, II группа — легкая и средней тяжести черепно-мозговая травма и тяжелая внечерепная травма, 1П группа - тяжелая ЧМТ в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой, IV группа — тяжелая ЧМТ и тяжелая внечерепная травма.

3. Система оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны- не является оптимальной и нуждается- в совершенствовании.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», а также в работу СПб ГУЗ «Городская больница № 33» и СПб ГУЗ «Городская больница № 38 им. H.A. Семашко».

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2007 - 2010), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), научно-практической конференций «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007), научно-практической конференции, посвященной 100 летаю Колпинской городской больницы № 33 «Актуальные проблемы клинической медицины» (СПб., 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 — в журналах, рекомендованных ВАК, две главы в монографии «Сочетанная черепно-мозговая травма, особенности клиники и организационных технологий».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения, содержащего

145 Выводы

1. Пострадавшие с сочетанной черепно-мозговой травмой, поступающие в стационары- пригородной зоны - травмоцентры второго уровня, чаще всего получают повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий (49,1 ± 4,5%), избиения (24,9 + 1,6%) и кататравмы (11,9 ± 1,0%). Травма 2 анатомических областей имеет место в 66,2 + 1,9% наблюдений, шок выявлен в 31,8 + 2,9% случаев. В структуре черепно-мозговой травмы превалирует сотрясение головного мозга (77,2 + 4,4%), а среди внечерепных повреждений - травма конечностей (54,4 + 3,8%).

2. В пригородной зоне Санкт-Петербурга среднее время прибытия бригады скорой медицинской помощи на место происшествия составляет 9 + 2 мин, а среднее время работы с пациентом -24 + 6 мин. На догоспитальном этапе не выполняют обезболивание (88,6%), инфузионную терапию (92,9%), иммобилизацию (78,0%) и временную остановку кровотечения (64,5%). Показатель интегрированной оценки качества медицинской помощи составляет 0,7+0,05.

3. Сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется развитием клинических проявлений синдрома взаимного отягощения и перекрытия, которые могут симулировать компрессию (37,0%) и дислокацию (26,7%) головного мозга, а также повреждение внутренних органов (8,3%); проявления травмы груди и/или живота могут быть малосимптомными. У 13,5% пострадавших возникают осложнения: со стороны центральной нервной системы - в 1 сутки после травмы, другие осложнения травматической болезни - спустя 3 суток. Это следует учитывать при определении показаний к вызову консультантов и сроков перевода в травмоцентры первого уровня.

4. На госпитальном этапе применяют схему работы с сортировкой в приемном отделении, последующей госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии, травматологическое, хирургическое отделение или доставкой пострадавшего в операционную. Основными дефектами госпитального этапа являются неполное и несвоевременное обследование по поводу черепно-мозговой травмы (81,4%), травмы груди (7,0%), живота (15,3%), таза (4,8%), конечностей (1,2%), позвоночника (16,9%). Показатель интегрированной оценки качества диагностики на госпитальном этапе равен 0,8 ± 0,05, хирургического лечения - 0,9 ± 0,03 и консервативного - 0,9 ± 0,03.

5. Больничная летальность в стационарах пригородной зоны -травмоцентрах второго уровня составляет 11,1 ± 0,7%. На условно предотвратимые и предотвратимые летальные исходы приходится 39,1%, в этой группе умерших ошибками являются неполное обследование и неадекватное лечение при черепно-мозговой травме (81,7%), а также при внечерепных повреждениях (18,0%).

6. Организационные мероприятия в виде внедрения системы профилактики синдрома жировой эмболии, тактики «damage control» и современных методов фиксации переломов позволяют увеличить долю пострадавших, выписанных с улучшением, на 4,1%, переведенных больных -на 2,9%, а также снизить больничную летальность в 2,5 раза (с 11,1% до 4,1%).

Практические рекомендации

1. Организацию работы, оснащение и штаты стационаров, функционирующих как травмоцентры второго уровня, следует привести в соответствие с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 991н от 15.12.2009 г.

2. Пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелыми внечерепными повреждениями в течение первых суток должны быть переведены в травмоцентр первого уровня.

3. Пострадавшие с легкой и средней тяжести черепно-мозговой травмой и тяжелыми внечерепными повреждениями, а также с тяжелой черепно-мозговой травмой в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепными повреждениями при развитии осложнений не позднее первых трех суток должны быть переведены в травмоцентр первого уровня.

4. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим должно включать: совершенствование догоспитального этапа, в том числе реорганизацию и административное переподчинение подстанций скорой медицинской помощи; дооснащение госпитального этапа визуализационной аппаратурой, применение современных методов фиксации переломов различных областей, обучение врачей методам диагностики и лечения политравмы, а также оптимизацию консультативной помощи.