Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности вследствие патологии органа зрения при сахарном диабете

РГ6 од

1 э Ш 1003

мж-ггерство здравоо^йшс« гсся'и

'росашая твдицжш .*км©жл

■ ЮСЙВДШСЛНСГО О^АЭСВЛ1ИЯ

На ггяъах р^ксггяса

Г А д Л И Е В А Айгвп Надзмедщш юты

.5ВДКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТ! ИНВЯВДООМ ВСЭДСШЗ ПЛТШС'Ий ОЯ7.НЛ ЗНЗНКЯ ПРИ

сахарном дави»;

14.00.08 - Рлазяыа бо-езпн

АВТОРЕФЕРАТ

дкзевркщии на ;о::ск&ние ученей супоня ййчдидлта ыпдйцхккжш: наук

Москвз « 1593

Работа вклею,гйь з стдглз кякнкчесгой и социальной офтальмолога! Центрального с-рдгна Трудомго Красного Зиамгнк научно-» исследовательского кисти?уга экспертизы трудоспособности и орга-иаопцак груда югаалгдэв Иилкстьрстза социальной оацити населения Россп»;.

Научиьй руководитель : засяугзннуй деятель науки Россна,доктор у0Д-чц1шск;гх каук,профессор Е.С.&ябмагс

Сфкциаопяогсик: : доктор мод«цл:|скюс паук Р.М.Корсцкая доктор недамкнсккх н&ун Д.К.Лудоикоьа

Ведущая органгзацйл ИелогрослозоЯ научно ~ технгчгскнй комплекс "Микрохирургия глаза".

на засодамки Спе^едизмрованного совата К 074.04.02

при Российской мвдатикской ааадэиаи последипломного

образования (125445,Москва,уд.Счольная,40),

Автореферат разослан

г

1993 г.

Ученый секретарь Социализированного

совзта,доцент

В.И.Лакомкин

СЙШ- Х.А?ШШг<Ж£Г.\ РА.Ш1Ы

Актуальность пробивши Все возрастащая распространенность сахарного диабзга,тялееть,больяая частота ого ослокнений.нзродко яелягщихся причиной инвалидности,привели к тому,что в настоящее время crocapniSt диабет к про Ессд-.здетм;я столи острой модако«»со» циальиой прои'лймей во многих; странах.

Число больных сахарккы диабетом d миро достигает 50»70 млн чел.,с учетом латентдалс форм « 100 пел. CE.А .Васюкова ,Г.G.3o»f ^фЗваДШЗ^Л^.ГеггзсЛО^У'.А.Г.Мазоврцкий.В.К.ВелкковДеЗ?^^.!!©» темкзн,2.986;А.С.Аметоз, ISS2; У./fans Д989; á ftohnei Д992; Р-ИгаСС, P. &C/UJ. , 1991; H. dilt&. ДШЭ>.

Успехи зндскрннслоган о плане корреляции сахарного диабета раолкчнкгш методами лсрзшш способствовали уменьшению смертности и удлинению misan больные диабетом,Наряду с ot¡m,продление жизни сопровождалось упгзояенкем осложнений и уголетениеы их числа.(Трап» гейзер .Г.С.Зофярова, 1983; Вцк .РЖ-.А.Г.ИазоввцкнйДШ?;'^^^ Kltiñ ñl^teí!,ira4,K67,l9S0).

Одним из наиболее .грозных осложгкнй сахарного диабета явля» втея изменения органа зрения.Главное из usa,приводящее к нива» лютости и слвпоге.нрзгкюяатиа.Многив авторы а структура слепоты а большинстве стран мира призодят сахарный даабет как одну из основ« та прятан (Л.А.Кац11СЛьеонД.Н.Ддо««:оБаД987; ftliinBilí, 1990;

Chzf)Q'-¡en ,1067;. Абас . 1939-.М.Б.Аицифероз,Е.Г.Ста« рОйТша,Е,С.Москалец,1992;е.Кв!и.ег ф(-,1992;доклад ВОЗ по сахарному диабету Д967; доклад ВОЗ по стратегии предупреждения слепоты в ршд*» ках национальной программы).

Однако,в России в виду отсутс<ш:.т доякноа регистрация ккц с пато» лопшй органа зрения воледсгвиз сехарього диабета достоверных дан ных об инвалидности вследствие офгальмопа'лш и слепоте, обусловлен-* них диабетом,не имеется.Отдельные работы основаны на недостаточно репрезентативном материала и порей противоречивы.Не определены иодако«социальиы& характеристик:: -контингента инвалидов вследствие патологии органа зрения при сахарном дкайотэ ввиду врачебно«»экс« паретого освадеогельс'х'эовалея яиц со зрительными расстройствами при сахарном диабета как в специализированны:: глазных ВТЭК,таь\. я в вкспартньа К0ьШссКя"< общего профиля .Куздаягся в соверконствова*» нш1 критерии оценки жявалздносетх к подаода к проведению реабшш» тацлонньк мероприятий у лиц с офтаяьыодяабетоы.Вше&сазакноа обум елозило необходимость постановы; настоящего исследования.

Цель иеслддованаат. Ксапявхснад оцздка кпзалвдности.разработ» ка критериев ивдако«соцаалъной вжепэртизы и рекомендаций ио роа-л. билигацки ■ лиц с шгологиай органа ергшш вследствие сахсрюго диабета.

Для осуцаствлешьт намоченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить основные псяпзаадяи инвалидности вследствие патоло» гни органа зрения при сахарном рмботе.

2. Определить ывдако«социалмшв характеристики контингента иива» ладов с 0фталыюд.-1йбс1'с1:.

3. Проанализировать нозологичасгсуа структуру инвалндкоируххцей яатолгии органа зрения при сахарном диабете.

4. Изучить ндз1К1шс^у?з:а<нснальш2 офтальмологические характерно» тшш инвалидов с офтальмодиаСевом.

5. Изучить офтальмоэргономичеекмз характеристики лиц с офтаяьмо» диабетом.

5. Внести коррехтизы э лорицю! иэдта&лсоцкалт.яой экспертизы и кздкко^ссциальйой реабилитации лиц с патологией органа зрешш прн с'ахаряои диабете-.

Научная нопизна к практическая значимость работы.

1. Вперена получены данные о рапггпос.гггнзнноста,структур© шва» лэдгсстн зслсдстапе сфталь;,:однабета з Российской Федерации »

её отдельных территориях к зипношчосиих районах.

2. Определены основные клшико«функци:ональныо и социальнемгрофес« сиснальнко характеристик;; ксит-кнгэчта инвалидов с офтальмодаа» бетой.

3. Внесен и коррективы в обцестатисгкческие показатели инвалидности вследствие офтальмодиабета;устгновяеио на примера г.Москвы.одо треть инвалидов с офтальмодиабетом не сепидетзльствувтся офтады* мологаммзкепертами и по учэтъгзавяся в обцих показателях иива* лидности вследствие патологии органа зрения в результате сахар» ного диабета. •

4. Доказано,что у больных с офталъмодяабзтоы имеются нарушения частотно*«конгрястной чувствительности,степень и характер кото» рых зависят от стадии и формы ефтаяьмодчабета.

5. Установлено,чго у лиц с ефтальмодиабетем возникают нарушения зрительной работоспособности,текясть которых зависит от типа сахарного диабета,длительности и степени компенсации патологи» чзского процесса.

6. На основании комплексного исследования дополнены критерии но» дако^социаяыюй экспертизы,разработаны офтальмоэлгономичэскиэ обоснозания профессиональной реабилитации больных о офтальыо»

диабетом..

к 4 «>

На зепдату выносятся:

- показатели распрострененосгс «са^укгурк игаалвдшсха всяздсявиа патологии органа зрашя при сахарном дкаботз;

- сведения о клшикс"фуккцкокс!Льны;: и сощия&и&апрофассиональных характеристиках контингента инвалидов с сфгальмодкайетсы;

« целесообразность при кзшцжс-фюицяоягяьаом обслэдовшшн лщ с офтальмодиабетсм использования вйзохояграстожгерии,которая явля« &*ся высокоинформатнвиым ивтодом,долояня»Ц1ш далньга визокзхрки о функциональном состояния зротеяьнсхнервнсгс аппарата; «офгельмозргономические похазаязяи больных сахарнш диабетом,доха» аавзяьствв частого нарушения их зрительной работоспособности,ста« пень которого зависит от шг сахарного работа»ддательносяи я ста«

шик компенсации тагологдчзсхого- процесса; л офяаяьмоэргономкческг.е обоснования профессиональной ориентация я"

трудового устройства с офталъыоднабвтоа; » дополнения к оценке икэвладкозтк и формированию программы рэабв» лкт*щии лиц с офтакьмодкаСотом,рекомендуема перечень профессий, условий и аадов трудовой деятельности.

Внедрение. Разработанные »фактически® рвкоггэндации внедрены а работу Центра реабилитации апэалидов по аренио и спвцпалкзироа ваннах глазных ВТ5К г.Москвы,

Апробация работы, Оснсвняа полоаэния диссертации дсложзны и обсуждены на совместной научнс^практичоской конференции отдзла клинической и социальной офтальмологии Ш2ТШ"а, Центра рзабклита« ции инвалидов по зрении г.Москвы и врачай«зкспзр:гоп слециализкро« ванных глазных ВТЭК г.Москвы и Московской области (Москва,1993), на конфэрзнции работников общества слепых Росой;: (Москва, 1992), научно-практической конференции для врачзй-зкепертов Московской

центральной городской ВТЭК (Мопк«?а,1992).

. Объел и структура. работы. Диссертация изложена на ^¿"страницах машинописного текста,состоит из введения.5 глаз,заключения, списка изученной литературы (115 отечественных я 84 зарубежных автероз) .приложения,иллюстрирован! таблиц."':и, рисунками.

СФЕЕЕШИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и катодов исследования.

Объектом исследований псслуглла генеральная совокупность боль« иых и инвалидов с офг&льмодиабетсм (1С63 чел.) и 20 здоровых лиц (контрольная группа).

В основу эпидемиологической части исследования положен мате-риал,собранный автором за 1990 год.Основные медкцкнекие и социаль*» нк-з показатели инвалидности вследствие патодолши органа зрения при сахарном диабете были изучены по дгшгам специализированных глазных ВТЭК Новгородской,Ярослазской,Тульской,Иаанопекой,Саратовской, Курской, Кемеровской областей к г. Ыоскш, представляющих разные клпмато~ географаческие зоны и экономические районы России (совокупность исследованных лиц составила 857 чод.) ,а также по материала!/! ВТЭК общего профиля одного района г.Москзы »(126 чел.).

Для углубленного кзучянкя состояния инвалидности вследствие офтальмодиабета бык выбран г.Москва,что обусловлено следующими факторами: наличием в г.Мосгсво крупных офтальмологических институтов с мощным научно-гехничэенш оснащение?.!;специализированных глазных ВТЭК,укомплектованных опытными врачами»экспертами,что в совокупности создает для населения высокую степень доступности квалифицированной и экспертной врачебной помощи.

Необходимые сведения для этого раздала исследований были получены:

- методом иятерзьа.негеср'здстве.'шого опроса освидетельствованных;

- путем изучения медяло-экспергных документов к выкошгрозки данных па "Актов освидетельствования во 61'?К";

«■ в результата ординарного офтальмологического обследования.

Объектом ккинико«ф/нкциональ11ой частя исследования явилась выборочная совокупность л ид с оЛтальмодиабетом (ICO чил.) у. кон« тральная группа здоровых лиц (20 чел.) .ирошздшсх обследование в отделе клинической к социально* офтальмологии ЦИ2ТИН"а в 1992 г.

При офтальмологическом обследовании использовались как арди» наряде методы (вдаэмз1рик,В9рш95рия,»ояомэтрия»рвфракгометрия, офтальмоскопия,биоминроскопкя,бйомикроофтагьмоскогшя),т&к и специальные (вкзоконтрастомзтрия и офтальмоарговомйчьскио методики). При анализе офтальмоэргоиоыичзски* показателей бия применен метод стандартизации,предложенный Иоскалвц Е.С. 'ISG2).

Частотно-контрастная *з?встзи?елыюсть определялась по атласу визоконтрастометрии (ахроматическая его часть) .составленное В.В. Волковым,Ю.Е.ШелепияшД.Н.Колесниковой с соавторами (1968г.),

Офтальмоэргономлческие исследования включали ряд методик, позволяющих судить о состоянии мышечного и психоеенсорного кото» кзнтов зрительного угонявшая объем абсолютной аккомодации,устой« чивость ясного видения,корректурная проба.

Все больные были проконсультированы терапевтом и ендокрино» яогоы,определялось исходное содержанке сахара в крови.

Результаты исследования подвергались катодам математической статистики,использовался компьютер класса "РО*ХТ".

« ? -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОаВДСВАЩ

Установлено,уровень гр первичной инвалидности вследствие патологии органа зренчя яз*ва сахарного диабета э Российской 5еде« рации в. срэдаем составляет 1,96 А 0,26 на 100 тес. взрослого население, варьируя о? 0,3 (Ивановская обл.) до 5,4 (Ярославская обл). Внсские показатели кзрвкчнод инвалидности отмечены в Ярославской, Куренок областях и а г.Москве,относительно низкие з Новгородской, Тульской.Иванооекой областях.

Примененный метод стандартизации знэс некоторые коррективы в эти показатели,увеличив их значения.Так при стандартизации по полу установлено,что среди адаияистративких территория на первом мосте по уровни пврзячной инвалидности вследствие офталькодпабета находится Курская область,за которой адедукт Ярославская и Саратовская.При сравнении распространенности взрзичной инвалидности по экономическим районам РФ выявлено,что частота её наиболее значительна в Ц8Нтралы!!а!>Цен5ральноЛсрноэшнсм и Поволжском эк он о«, мическкх районах.

При проведении стандартизации по возрасту отмечена наиболее

л

высокая распространоинссть первичней .инвалидности в Ярославской обл.,за ней следуя» г .Москва и Курская обл. Относительно низкий уровень первичной инвалидности из всех территорий РФ зарегистрирован в Тульской области. При сравнении стандартизированных пока» затзлей по возрасту пред;: населения экономических районов зыязле® на наибольшая распространенность йврвкчноа инвалидности в Централь« ном экономическом районе,наименьшая « в Сеё-зро-Западном районе.

Высокий уровень первичной кнвглцдаосги вследствие афтальло» диабета зарегистрирован в возрастной группе от 40 до 54 лет и старше.Уровень первичной инвалидности у лиц данного возраста явлк» зтея наиболее пысоким в Курской,Ярославской обл. и в г.Москве,

низким - d Ке.мэр.-1чок:1й области.

Особый интерес представляет уровень инвалидности ц у лиц молодого возраста,у которых диабет сличается наиболее неблагоприят» ним течением.Это? анализ показол,чтоурозонь первичной инвалидности в возрастной группа J6»*í9 яфф особенно высок в s-ерриториях Поволжского района (Саратовская с5д. - 2,1 на ICO -тыс. взросл ого населения) .Центрального района (Ярославская обл. и г. Москва « 2,2 и 2,0 соответственно на ICO тыс.взрослого населения).

Более благоприятней в эхом плане оказались территории СевероЗападного района и Сибири,где поргшчнея ¡инвалидность в 1990 году среда лиц молодого воэрасх-а югака относительно низкие значения. Таким образом,углублэиноэ изучение частоты первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения пси сахарном диаботэ выявило, что наиболее благоприятны!::: являются территории Северо-Западного района к Сибири,где распространенность хшаалшзлости наиболее низ ка.Самые высокие показатели ошгчеш в Центральном в ЦентральноЧерноземном районах.

Изучение инвалидности вследствие офтальыодкабета в г.Москве проводилось не только по материалам всех специализированных глазных ВТЭК,но и ВТЭК общего профиля одного района,что позволило впервые определить совокупные показатели инвалидности зслодствие нарушения органа зрения у лиц с сфтальмодиабетом.

Установлено,что уровень первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения при сахарном диабете в г.Москве по данным) специализированных глазных ВТЭК составляет 2,90 на 100 тыс.взрослого населения.Однако отот показатель требует корректировки,т.к. обследование инвалидов с диабетом,проходящих освидетельствование в общей ВТЗК Черемушкинского района г .Москвы,выявило наличие признаков инвалидности по зрению у значительного числа больныз,частота которых составляет 1,21 на 100 тыс.взрослого населения.

Terne о'бразок,уточнзшплй íutrjko свидетельствует о более высоком уровне порви® ой инвалидности всаедсгьча афто оЛтальмодглбета, который досгпх'аег 4,11 на ICO ткс.взрослого населения .Высокий уровень первичной гавалидксстн в г .Mocas объясняется возможно большей вьквяяемостьм бильных о сгхарггю: диабетом и его осложнениями,наличием юнроксй диспансерной сети лечебных учреждений.

Показатзлк инвалидности при повторном освидетельствовании имеют особую важность, т. к. характеризуй динамику инвалидности. Изучение распространенности повторно освидетельствованных инвалидов вследствие патологии органа зрения при сахарном диабете у населения г.Москвы за 1990 год выявляв? её•высокие значения.

Так, этот показатель в специалиг:<ровантас глазных ВТ ЭК бо ставил 3,47,во ВТЗК общего профиля - 0,89 на 100 тыс.взрослого населения. В среднем данный показатель достигает 4,36 на 100 тыс.взрослого населения.Сравнение уровня первичной и повторной инвалидности еигдэтзльстзует об отсутствии положительной динамики её часто« ты среди населения,особен,чо осли учи?ьсать,что у части лиц инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствова« кия,а у инвалидов I группы переосвидетельствование осуществляется раз в 2 года.

Эти данные отраяазот недостаточную эффективность, порой не с в о« евремзнность выявления и лечения офтальмоднабета,глаЕМьы образом, диабетической ретинопатии,что обуславливает её отрицательное тече* ние и приводит к постоянному накоплении среди населения инвалидов вследствие офтальуодиабета.

Как было указано вше,при обследовании контингента инвалидов вследствие сахарного диабета,проходящего освидетельствование во ВТЗК общего профиля,установлено,что з 28,go случаев у них имелись

тяжэлые проявлена! ах и по osero»»

янию органа зренкяаОдн»^с;»дскнмз бошкл не были оеввдег-еяьеиюванц офтальмологага1-экспергш-и и не учястщалкег. в обцгя показателях навали,цнестк вследствие ойтальиодиабета,В :шдпз:'.;нуал«)Ной программе добилидорш этих большое адсусегвоваяи мэрса-фКЕГ/я ,йащ5азаеяныэ на пр&дупрседение слепой: вследствие диабетического лора:?,зиял орга« ва зрения.Выявленное иадкчне среда па1'иент-оз,есз11Детельез№уеыих в общих ВТЭК,значигзяьноро числа лиц о уичваяддйзкрующимй форыши к стадами офтаяьмодиабэ'га с^здс-тышстэуз? о нвдостаи«« в орг&чиза» ц::и офтальмологической и эзгешргней яслсцп бельмам с дкабетои, часть которых не полуслет гачзственнот аг^альмологдоеского обсле« доэакяя.а.сяедоэптежыю.я леченая,ояое^стаузацэуо щ>8дуцреаде1!гао т-якельа: орятельнюс расстройотз.

Мвдико-соцкальвая вхспертдла &с»х лщ е дяебс?оы должна осу« г'остзляться обязательно с ужсэдш офгальиолето-экеяерга.лкбо с уче-гом данных угдубде-киого ефггльаолэмгезикого обе^сдозанак.чаео сбессвчм? дравяльноссь экепзртпызс рзлеша я полноту реабаяитац^он«» ккх мер.

Доля офтальыодигбвта в нозологической евруктурэ порвпчной ин* вал;:днссс-л го ореака в 1990 г.состззма в ерзднзи 3,2 « 0,8%,иоле»» блясь с» 1,1$ (Ивановская обл.) до 4,3% (Ярославская обл.). Реэуиь« таты сравнения вытекли значительное Ерззсл:фова:п;о данного показа« теля в ко;;г;-.:!ге:-:®е рабочие г, оозацюс,иоворай os 1,4/»

(Новгородская cía.) Я'> 13,4% (Кемеровская обл.). В г .Москве он до» сгиг по дайна! споцк^глирсзашшх глазных ВТЗа и БТВК обгцого про». фяля 4,11%. ¿'дохшая ьэс ф?ааьуодвабе?а в иоэояошчеекой струну рэ »¡залвдноста вследствие пассиогка органа с ренет яра довгорнои оеБ^дэтгльстпогаши сос-лавгл яо Российской йадерьции в среднем

3,9 & от 1,5% (Новгородская обл.) до 6,5% (г.Цосиэа).

Цррзедак вралаз баэяогичесюк к дикогооциазьных характеристик коктянгеита ;авалидов вследствие патологии органа зрения при сахарном д-мбстз.Усазя с зяен о преобладание т.;с;щин:' 67,9% при первичном и 74,2% при повторяем эсввдетелъсгЕстнни.

Интересна картина возрастной структуры первичной инвалидности. Стмзчен Iьтсохий урозеаь удельный вес больных пожилого возраста. Так среди яиц,первично пргзнакнкк инвалидами в 1990 г. п специали-дородо'яшх гмгагтвс ЗТЙК^иэибольауо дока сосздвтш лица п возраста 5059 лат (43,3®) к лица старае 60 лег <30,£1),а со ВТЗК общего профили - 40-49 лег к 50-64 гада («оераевдкеенно 29,2$ и 20,9М. Велика доля инвалидов трудоспособного гсзрагта; 76,4% при первичней к 73,Ой при псзт;рном освидетельствовании.

Следует отметить,что значительной место среди причин инвалидности занш^ет "кнвалядкость с Дзсс-гза"' 16,5%,"обцсз заболевание» 31,45?.

Основной щкчяиэдв зрктеяыпвг нарушений,приводящих к Инвалид« ности вследствие ефтальмодиабета,является диабетическая реямопагия« 74,2%,диабетическая катаракта « 20.5^,кератепатия « 5,2%. У 'большинства больных тетсп непролкферагивиея.зролиферативная диабетическая ретинопатия,а тагае диабетическая макулотатия.Значительные структурные нарушения обуславливаю? з 53,0% наблюдений резкое сни~ женка остроты зрения до 0.1 и иже,изменения в центральном и пери» фврическиг полях зрения (соответственно в 63,0% и 92,0% случаев). У большинства лиц наблюдается таете и друтпэ изменения со стороны органа зрения наряду с дкебз-жчоской ретинопатией.Часто выявляются старческая катаракта (23,5%)«изменения рефракции (17,7%).изменения стекловидного тела (13,2%).гяауксча (13,0%—15,5%).

У лац с патологией органа зрения «тря сахарном диабете выявля-

Хгч

л «•

ны следузашэ сопутствуйте соматические заболевания: сердечно-сосудистые - 42,4$,заболевания кэлудочшмсашзчиого тракта - 33,75&.даа*. бетичесхая полкиейролат&ч 16,3%,г.осладсгв"ая "диабеаичэокой стопы"« 2 16,5:®. Среди других сабоказаний » сбгшгло-дасарофич^сйИв процессы, свойственные лицам пожилого возраста.

Различные фйрыц сф?ал.гмэдаас'&аа обуславливают црешгугцэсявэнно тяжелую степень ишалхдазацпя.яа:-: ири пзрвкх;;юм освидетельствовании инвалидность I группу устгнозлена в 30,Д-й группы •» 43,7^,Ш-й группы « 20,6%. При лсяториом освидетельствована;! в 26,5%,43,ОЙ и 30,5% соответственно.

Вышеизложенная часть исследования позволила впервые раскрыть частоту и структуры шваледаоста яеледствке офтаяьмодиабсга в Рос» сии,чга,в свою очередь .гзожет способствовать формировании эффектов» ной программы прсфжакдан слепоты вследствие ефтальыодаабвад, и ме» дик специальной реабилитации лиц с патологией органа зрения при сахарном диабете.

Объектом клиникси&уняцкояального раздала исследований явилась выборочная совокупность лиц с патологией органа зрения при сахарком диабзго »100 чзл.,прш!едаих обследование в отделении клинической и социальной офтальмологии ЦИиШРа п 1992 г (основная группа) и

20 соматически здоровых лиц {контрольная группа).

Среди обсдэдовапньк в основной груше 29 чел. имели М тип сахарного дааба?а»П-м тип « 71 чел .В числе больных было «еэнцин-65, мужчин» 35 чел »Возраст от 16 до £9 лет вмели 24 чел. ,30*39 лет «

21 чел. ,40-49 лет »30 чел.,50«55 лет - 25 чел. 19 чзл. в основной группе были инвалидами 1Ь4! группы,37 чел.-инвалидами Ш«й группы,у остальных 44 чел. к.:елись иизалидизирукщие расстройства со стороны органа зрения.

Длительность заболевания сахарный диабетом варьировалась от

«* 13: л..

одного года до 27 лот.Средняя длитэльпость забелегнния составила 14,93 +2,32.

Исходная компенсация больных сахарным диабетом была крайне неудовлэтворчгйльной.Степень компенсации оценивалась по лабораторным дел ¡ним. Среднее ¡исходное значение содержания сахара в нроэи (М-") составило 10,61 £ 1,22. Все больные получали стандартно разработан» пуп ддзту,сахарспони.чащ'ле препараты и зшсулкн.Прн офтачьыологн» ческом обследовании у 84 больных бета диагностирована дчабэтичес» кая ретинопатия (ДР),в 16 случаях » диабетическая макулопатия (ДМ).

Стадии даабатачасяой реткнотатиа оценивали согласно йе«^дуна»» родней офтальмологической клинической классификации диабетической ретинопатии.При первичном осмотре было диагностировано: нецроли» феративная диабетическая регкнолатия (ЦДПР) у 66 больных,проли-фэративная диабетическая рзтшопатня (ВДР) «® у 18 больных. У 16 цкентов угяаелсвие стадии диабетической ретинопатия сопровождалось развитием диабетической макулопатин. з форме диффузного иакулгтрно-го отека с участками ликворен кэ пэрифозеолярньк сосудов.

Острота зрения лучше видящего глаза с коррекцией у лиц основ« ной группы колебалась от 0,3 до 1,0. Среднее значение (И «и) ре» фракции по езей группе составило М « 1,97 Й 0,73. У больных сахар-нш диабетом в 62% случаев выявлены перифер'шеекпе относительные скотомы,в 12% случаев » центральные относительные скотомы, сбусло«» зленныэ.как лравкло, ЦЦР и да. В 26,0% случаев изменений со стороны полей зрения нэ выявлено.

Контрольная группа была представлена 20 здоровыми лицами.Все лица контрольной группы тлели остроту зрения с коррекцией от 0,7 до 1,0. Сроднээ значение рефракции по группе Ш ~гп) составило М - 1,68 4 0,37. Изменений со стороны поля зренил у лиц контрольной группы не выявлено.

•*• 14 о*

Чрс'х:откд*--конгт»ас11над чувствительность бтаьзых. Р офтальмодаабетон.

Для уточнения степени нарушения зрительных функций (преиму-цастазино цзна'ралького аредкя) нами изучалась частота с.-контраэт». пая чувствительность 0£К),С от-ой цолыо были отобраны групш боль« ныж с различншк стадиями ДР.

У больных сахарным диабетом с неярояЕ^еративкой ДР установлено достоверное сж-конг.е ЧЯЧ при предьявлсчии тестовой режетки if- 9,а также тенденция к снижению ЧКЧ во всем диапазоне предъявляемых частот .У лиц основной группы с НДДР и ЦОр выквлеь'о достовер»« ноз енк&бние ЧКЯ при предъявлении тзетозьгх решеток !? 5,7,9,1.1, а также тенденция к снижению показателей визоконтрастоыетрим при предъявлении тестовых решеток J? 3,15 по сравнения со здоровыми лицами.• '

Частотпо«контрастншз чувствительность была достоверно еииже» на во всем диапазоне предъявляешь частот (кроме самых низких -/Г5 15) при ыакулярноы отеке, относительно лиц контрольной группы. .Наиболее выражено нарушение восир;игтия высоких пространственных частот (тестовые решетки £ 1,3,5,7),что соответствует функционал!** ним нарушения!-! рсцепториых полей ыануляряой зоны.

Выявлено,что при 1~м типе сахарного диабета отмечены наиболее низкие значения ЧКЯ в группах больных с разными формами оф.тальмо*» даабвга.У )нш со il—м типом сахарного диабета при НЦДР имеется тс-п» декция к сникению практически на всех пространственных частотах, при ЦДр «» тенденция к сникению обнаружена при предъявлении тестовых решеток iï 3,5,7 ( на высоких и средних пространственных частотах), Снижение ЧКЧ у лиц с 1-м типом сахарного диабета по сравнению с лицами,страдающими П-ы типом сахарного диабета,несомненно

свидетельствует,что при типа сахарного диабета имеются каи» боцеа зцраженниэ нарушения восприятия рецепторнах полой.распело« женяых концентрически отфоьэоли.Нзсмотря ка то,что лица. со П-.-.ч.ти« помеахаряого диабета нмззт сецутствуэяц'ю патологию,?пх правило,это лица пожилого возраста,'1ПЛ у нет зыте по срапнений с болььлки.стоа« дащзе-и сазарнкм диабетом 1*го гипа.Возкшяо,ото объясняйте» менее злокачественным точением заболевания при 2 Пи* тиле сахарного дна« оета.

Таквм образом,проведенная нами зизококтрастсметрия выявила сдедуюдзэ:

« нарзжения Ч!й в диапазоне высоких пространствеьнгпс частот (14,5 цикл/град) У беяывде с неярожфератввной диабетической ре« гинстатией (ЕЦЦР),а также иаруявния ЧНЧ з даеаазскэ внеокза и средних цросгранственник частот (14,5; 6,5 1,7 циза/грзд) у больных с пролкфвратавиой диабетической ретинопатией (К£Р); » степень нарушений ЧКЧ коррелирует со стадиями ДР; « наиболез тякали» нарушения ЧКЯ откаиавгея у лиц с во всей диапазона црэдмвляеш частот е врэкмуцзстеонньм наруяэлкем функции рецегггорных полей фовоолн /еУ-ео » у больных сахарякм диабетом 1«<го типа имеются болэо внрежэнныз нарушении ЧШ! по сравнению с больными сахарным диабетом П-го типа;

® виэоноктрастсиотрмя являете:! якформатавным методом в диагностика диабетической мояулопаетн.

О^альмосргояга^есаторк^атст^ больных е ойтальчодиабетом Для разработки основных позиций медяко«социальной акспвртизн и реабилитации больнее с офтальнодиаботоы было прозодсно офтадшо»

« 16 «

эргонсннчеепоь ъоегбцовьшо, позволившее выдаюсь особенности зрк« гс-льной работосшсосност;: а зрительного умиления лщ с различны» ни çopisaist офгазхшодмабеай.

Для оценки шеечного утомления,которое характеризует функции ояалыюа состояние аккомодационной мкпцы,глазодвигательных мышц и в цв_1и есйй аккоыодационисмсоиазргентиой системы исследуемого, бда изучен объем аккомодации.

Средние значения ЮЗ ОАА у лкц основной группы в целом било достоверно снижено как ДО (1,78 % 0,32),так к ПОСЯЕ (1,65 ± 0,03) нагрузки по сравнению с контрольной группой (2,72 4 0,24 « ДО ; 2,12 0,17 « ЛОСЕВ);

После дозированной зрительной нагрузки в основной груше в целом имелось достоверно^ снижение КС ОМ по сравнению с исходным

значением (ДО нагрузки), в то кв время как у лиц контрольной груп-»

пы имелась. тенденция к уменьшению КС ОМ поело нагрузки.

Наиболее высокие значения КС ОАА как ДО, так и ПОСЛЕ нагрузки отмечались у с удовлетворительной компенсацией сахарного диа» бэта. У лиц с длительность» заболевания более 10 лет и при нэудо*» ' влетворительной компенсации С.Д. в 2 раза были сииаены значения КС ОАА. ( ко сравнения с контрольной группой). При 1®м типе С.Д. откачено достоверное снижение всех показателей КС ОАА по сравнению с контрольной группой при всех формах офтальмодаабета.

Наиболее высокие значения КС ОАА. как ; ДО,так и ПОСТЕ нагрузки отмечаются у лиц,страдающих П-м типом С.Д.,при НЦЦР.при комлен*. сированном течении диабета и длительности его не более 10 лет.

Состояние психосенсорного компонента зрительного утомления у больных С.Д. оценивалось по показателям УЯВ,корректурной пробы. Анализ показал,что в основной группе в целом среднее значение

КС №5 (0,93 ¿ 0,06) было нкяе,чей в контрольной группе,что гопорит о повьшенной псисосзнезрчсй утсмляамос»! больных С.Д. .Наиболее низкие значения КС К2> зарегистрирована у лиц с .«зудозлетаоритзчь-ной компенсацией С.Д.,что свидетельствует о внрапенной исходной астенизации больных с низким уровнем гликемии,которая выявляется при зрительной нагрузке.

У лиц с :;оудсЕлстгор:иельной компенсацией С.Д. полученное среднее значение КС К$ по группе было вызовем в контрольной группе,что,возможно,свидетельствует о наличии компенсаторных воз» мощностей у этих лиц,но требует специального исследования.

При всех формах офтальмодаабзга независимо от типа С.Д. стсп снижение показателя КС №5 по сравнению с контрольной группой. Однако,наиболее высокие значения КС I© выпилены у лиц со Л»ы типем С.Д.,е НЦДР,что объясняется агиологией I типа С.Д.,более тгаелга течением заболевания.

Ло результатам корректурной пробы была установлена тенденция к снижению средних значений КС ИВ в основной группе в целом (1,231. 0,01) по сравнению с контрольной группой (1,52 « 0,02).

Наиболее низкая зрительная продуктизность вкяэлэна у лиц с удовлетворительной компенсацией С.Д.,а также у больных С.Д. с дгаь. тельностью заболевания более 10 лет. Как у больные С.Д.,так я у лиц контрольной группы значения КБ посла дозированной зрительной нагрузки возрасталоftr.jo говорит о "врабатываемости" данного контингента и кашш оцредвлв/яшг номпенсаяорных возможностей.

Нагболеэ гксояяэ значения КС КВ отмечены при П-гл типе С.Д., при НДДР.по сравнению с контрольной группой.

Индивидуальная количественная оценка зрительного утомления (ЗУ) в целом осуществлялась по методика,прздлонбнной А.Л.Шпаксм (1982 г). В контрольной группе у 65,0% утомление носило физиологи»

о> 18 «•

ческий характер,в 15»05ь погракзпный характер. В основной.груше • в целой физкодомаеское утомление наблюдалось в 40,0%,погранично* & 4IiC,патологической « 19, У яиц с малой длительностью забсле»» ваиия более,чем в половине случаев наблюдался физиологический ха*> рактер утс&агимя в целом. У.лиц с удовлетворительной компенсацией С.Д. в т/3 случаев выявлен патологический тип ЗУ.

Тг-.шгм образом,било установлено,что: » у больных С.Д. ¡¡ефпзиологкчзский характер ЗУ у в целом встреча«

отся в 60,ОЙ случаев; « нафизкологкчвскЕй характер ЗУ наиболее часто имеет место при П«м типе С.Д.; '

« доля яиц с I!ефг»зиологичсским ЗУ возрастает при увеличении дли»

тельносгн заболевание С.Д.; «» у лиц с удовлетворительной компенсацией С.Д. нефизиологнчэский характер ЗУ отмечается в 70,0% случаев,что свидетельствует о ' снижении зрительной работоспособности этих лиц; офэдлшоергоиоинческка показатели больных С^Д. обуславливают целесообразность для лиц- с офтальмодиабетом трудоустройства с ограниченной зрительной нагрузкой,и профессиях малой и грубой •точности (СНиП - Л » разряды У,У1 ,УП,УШ(). .

Значение (хЬтальыозргономичэских исследований для профессиональной ориентация и трудового устройства больных сахарным диабетом

Сопоставлениэ кликико-функционального состояния больных,степени сохранности их кошззнсаторно«адапгационных механизмов с требованиями, которые предъявляют различные виды и условия трудовой деятельности к организму в целом и отдельным его физиологическим

системам является ссноипзл принципом профессиональной ориентация и трудового устройства.Подобная обязательность совокупного анализа клкниио-функцнонольнш: и профессиональна факторов учитывалось при разработке показаний к профессиональной ориентации больных сг» харпкы диабетом.Оценка офтальмоэргономачзских показателей в нак-» большей мерз отвечал? укаэапь'ым выив позлгдиям.нообходагкм при про» фесспокальной ориентации больных с ефтальмодизбетом в профессиях зрительного профиля.

Обчзсоматичоскоо состоякео больных С.Д. предусматривает необходимость работы в благоприятных микроклиматических условиях,в удойной рабочей позэ.при малой и средней кврвно*«с5Есичбсной нагруз/ не.ПроизводстгенныЯ иум и ультразвук » в пределах ПЛУ. Учитывай-? возкожность частых гипо «■ и гилэркдягвыичоских состояний н необходимость ях ксодззкцкя.прогилспэкаэапа рабсяа в заданном ритме (конвейер),возле движущегося ыэхапизма.с опасностью травма r;:3í,;a.Ta:s3 цротивспокагонтем фактором является вибрация зоаду возможности развития одного из самых частых: осложнении сахарного диабета » периферических попкнайропатай.

Среда перечисленных ранёз характеристик зрительной р.аоотоспо» собности и зрительного утомления больных сахарным диабетом особен« но следует подчеркнуть,что ярк удовлетворительной компенсации С.Д. у больных на фоне зрительной нагрузки развевается состояние пскхс*» сенсорного переутомления со снижением произнодательи^сти труда (ИЗ); в то as вркмя пра неудовлетворительной компенсации С.Д. у больных преимущественно страдает компонент ЗУ, , декомпенсация же

способствует раннему с н гае нет зрительных функций.

Исходя кэ рансо изложенного,следует считать,что в профессиях зрительного профиля для больных С.Д. противопоказанными являются

все виды процизйсшьас работ (1,П,Ш,1У разряды зрительных работ согласно СНиД « ÍI~4~79),a vascie нежелательны всс сады работ,связанный с дисплеем,монитором,дкспетчерско»контрольной службой.

С целью более дтагаяьнсго сохранения профзссионально-трудоаой активности больных С .Д. .предупреждения и:: инвалкдизации цзлесооб» равны профессиональная оиреитацня и трудоустройство этих лиц в профессиях зрительного профиля малой и грубой точности ((21иП « 1М«?9 .разряди 1,П,Ш), с ограниченной нагрузкой,преимущественно ос«-нованкых на коммуникации.

В соответствии с указанными позициями был разработан рекоыэн* дуемый перечень профессий для больных сахарным диабетом,продета« •8леШ1кй в диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Уровень первичной инвалидности вследствие офтальмодиабета в Российской йодерацин составляет 1,96 ¿ 0,26 на 100 тыс.взрослого населения (яри крайних значениях от 0,3 •* Ивановская обл. до 5,43» Ярославская обл.).Наиболее высокая распространенность инвалидности вследствие офтальмодиабета отмечена в Ярославской,Курской обя. и

в г.Москве.Относительно низкая - в Новгородской,Тульской и Ивановской областях.

2. Сопоставление уровней первичной к повторной инвалидности вследствие офтальмодиабета в г. Москве ( 4,11 и 4,36 на 100 тыс. взрослого населения соответственной свидетельствует об отрицатель«, ной динамике инвалидности и накопления инвалидов с офтальыодиабе« тоы среди населения. .

3. Удельный вес инвалидности вследствие офтальмодиабета в нозологической структуре первичной инвалидности по зрению состе

злявг 3,21 ~ 0,8$ при крайних значениях от 1,1$ (Ивановс.тая обл.) до 4,3% (Ярославская обл.),при повтор-пом освидетельствовании этот показатель составил 3,9 & 0,7$.колеблясь от 1,5$ {Ивановская обл.) до 6,5» (г.Москва).

4.В контингенте инвалидов вследствие офтальиодиабета в Российской Федерации при первичном освидетельствовании якпэлнды 1»й группы составляет 30,7$, !М грутш « 43,7?', И41 группы « 20,6%, при повторном освидетельствовании » 30;5$; -33,0$;'26,55? соотвэтст« веяно.Значительнее место среди причин инвалидности составляв? "ян« вадидкость с детства" *» 16,5%,причина « "общее заболевание" «01,4?.

5. Выявленное наличие ерэди пацизпгов.ссъндатдльствугюяс с общих ВТЭК, значительного числа лиц с янвал:1Диз1фуящкма формами я стадиями офтальмодяабета указывает на недостатки в организацзга офтальмологической а экспертной помощи больным офтальнеднабэтом, часть которых не получает качественного офтальмологического оболе® дораиия,и,следовательно,н лечения,спсссбгтвузщего прадупрзздэизш тяяелнх зрительных расстройств.Мвдпхо-социаяьяая экспортная во «с лиц с сахарным диабета.1! долгана осуществляться обязательно с уча® стлем офтальыолога«&эксперта,либо с учетом данных углубленного оф»-тглылологнч«схого обследования,что обеспечит правильность эксперт« ных решений и полноту реабилитационных мер;

' 6. Среди инвалидов всяедетвЕэ офтальмодаабата большинство (64,55«) составляют лица в возрасте 40-69 лаг,про!муцгст2внно стра» дающие П«м типом сахарного диабета.

7. Основными причинами зрнтальнвсс нруЕвний, приводящее к инвалидности вследствие офталькодиабета,являются: дялбзтичгск&я ре« ткнопатия - 74,2$,диабетическая катаракта » 20,5%, коратоп&тыя 5,2% . У 27,0% инвалидов вследствие офтальмодкабета"выявлена даа»

« 22 и

ббглчзекоя полииэйрспаг-2я,у 15,0% » "диабетическая с«опа*,усу1убяя» юцкэ тяжесть инвалндазацнк.

8. Установлено,что определение частотно-контрастной чувствие» тельности (ЧКН) методой визоконтрастсызтрии значительно дополняет данные вцзоштрии о функциональном состоянии арятельно-атрвного аппарата лед с оф-гальыодкабетом.

Доказабо,что у 95,0£ больных с офтальмодиабетом имеемся нару« ш нив частотной-контрастной чувствительности,степень и характер которых зависит от стадии и формы офтальмодиабета.При непролнфвратив» ной диабетической ретинопатии нарушается чувствительность преимущественно в области высоки пространственных частот,а при пролифе-ративной диабетической ретинопатия » также в области средних и низ« ких пространственных частот. У больных с диабетической макуяопативй частоткр-контрастная чувствительность нарушается во всем диапазоне щтстранствекных частот.

9. Выявлено,что у лиц с офталышдиабетсм имеются нарушения зрительной работоспособности,тяжесть которых зависит от типа сахарного диабета,длительности и степени компенсации патологического процесса.

У больных со Дом тшом сахарного диабета нефизвологичосксо зрительное утомление встречается чаще,чем у ' • лиц,страдающих типом сахарного диабета (63,0$ и 52,СЙ соответственно).

У лнц,страдакщих сахарным диабетом свыше Ю лет,нефизиологи-ческоз утомление отмечено в 77,0%,у лиц,стрэдаицих сахарным диабетом менее 10 лет » в 60,0& случаев.

У больных с удовлетворительной компенсацией сахарного диабета патологическое' зрительное утопление выявлено чаще,чем у лиц с неудо-влегаорительной компенсацией сахарного диабета (соответственно 35,0? и 30,056).

10, На основания результатов исследования внэсеш лорргнтнкы в позиции медкко-социальной экспертизы и подходы к профессиотть« но.*трудовой реабилитации лиц с офтачьмодидбатом,составлен рвкомйн» дуемый пзр-зчень профессий,условий и видов их трудовой деятельности,

ПУБЛИКАЦИИ

1. Эпидемиологические и клкнико^ункциональныэ характеристики инвалидности вследствие поражения органа зрения при сахарном диабете (Врачзбно-трудовая экспертиза,соцвальиоясрудоаел реабилитация инвалидов). Обзорная информация, М. ЛЕНТй Министерства социальной защиты населения РФ, 1593. Вкл.4 «. 18с.

2. Некоторые офтальмоэргоноыическиэ показатели у больных и инвалидов,страдакдих сахарным' диабетом (Актуальные вопросы ВТЭ и медико«социальной реабилитации инвалидов). Сборник научных трудов, М.,1992.

3. Эпвдемислогическкэ аспекты инвалидности вследствие пора» яйния органа зрения при сахарном диабете (Актуальные вопросы ВТЭ и ма дик асоциальной реабилитации инвалидов). Сборник научных трудов, М., 1392

4. Опыт применения чрэсяожной эл о а гр о с та кул ¡щш при иекото» рых инвалидиэируюцих заболеваниях органа зрения (Проблемы нейро» кибернетики, Ростов, 1992, 314 е.).

5. Эпидемиологические аспекты инвалидности при офтальмодеа» бете (я«д "Врач" » 5,1993, с.17.)'.

Пб-80 ШАЛО