Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Инвалидность вследствие сахарного диабета в Российской Федерации (социально-гигиенические аспекты). Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов

На правах рукописи

ВАСИЛЕНКО ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ (СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ). МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

14.00.33-Социальяая гашена и организация здравоохранения

14.00.03-Эвдокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

С:--

Оо СМ

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда

инвалидов.

Научные руководители'.

Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ С.Н.Пузин Кандидат медицинских наук Л.Н.Кузьмишин Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В. А.Жуков Кандидат медицинских наук, доцент И.И.Кочергина

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им.й.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ^^1997г. ъ^У часов на заседании диссертационного совета Д.084.14.05. при Российском государственном медицинском университете ( г.Москва, ул.Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомится-» библиотеке университета. Автореферат разослан _(¿С_1997г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к. м-п., доцент Р.С.Волкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди основных проблем, имеющих важное государственное значение, является проблема инвалидности.

Инвалидность - это один из основных показателей здоровья населения.

По данным ЦИЭТИНА (Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и оргашпации труда инвалидов) общее число инвалидов в населении РФ (включая все ведомства) составляет 8,4 млн. человек (Л П.Гришина, Д.Д.Войтехов 1995).

Сахарный диабет - наиболее распространенное заболевание в промышленно-развитых странах, его частота составляет около 5%.

В России насчитывается 8 млн. больных сахарным диабетом, и примерно столько же на стадии предиабета (И.И. Дедов 1995).

В 1992г. ВОЗ определила сахарный диабет как эпидемию неинфекционного заболевания. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет -удваивается; среди больных диабетом смертность от болезней сердца и инсульта выше в 2-3 раза, терминальное поражение почек - в 15 раз, слепота в 25 раз, гангрена и ампутация конечностей в 15-40 раз чаще, чем среди населения в целом.

Сосудистые осложнения сахарного диабета являются основной причиной инвалидности и летальности у данного контингента больных. ( Алпатов ЕВ 1984, Дацюк A.C. 1986, Рахимова Д.3.1989, Устимова Н.Д.1986, Мазовецкий А.Г.1988, Ефимов A.C. 1989, Шестакова М.В.1993, Гаджиева А.Н.1993, Либман Е.С.1993, Дедов И.И.1995, Mogensen С.1984, Parving Н.1987, Matsui М.1989, Kroll P.1991, Boulton AJ.1993, Jcttcoat W.1995).

Таким образом, высокий ущерб здоровью населения и значительные экономические затраты на дорогостоящее лечение осложнений, реабилитацию больных и инвалидов, определяют сахарный диабет во многих странах, в том числе и в России, в качестве национальных приоритетов среди наиболее важных проблем здравоохранения и социальной защиты. Поэтому инвалидность вследствие сахарного диабета является одной из актуальных проблем.

Наряду с этим, не существует официальной статистики об общем контингенте инвалидов вследствие сахарного диабета. Отсутствие базы данных об общем

контингенте инвалидов затрудняет планирование адекватных, научно-обоснованных мероприятий по профилактике, медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации инвалидов.

Создание федеральной службы медико-социальной экспертизы связано с коренным изменением методических подходов и функциональных задач экспертизы. Это предусматривает определение ограничений основных видов жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и потребностей в основных видах медико-социальной реабилитации, что требует необходимости срочной разработки этих вопросов для данного контингента инвалидов.

Особое значение на современном этапе приобретает проблема реабилитации ( Ю.П.Лисицын 1982-1992, В.Г.Баранов 1985, С.С.Соболевский 1985, Р.Г.Гаспарян 1987, Н.П.Батян 1988, А.Г.Мазовецкий 1988, В.И.Пахарин 1988, А.И.Осадчих 1988, И.И. Дедов 1995, МИ.Балаболкин 1995, А.С.Аметов 1995, С.Н.Пузин 1990-1996, Д.И.Лаврова 1990-1996, С.М.Будылина 1992, Deckert Т. 1983, Robertson R 1992, Kohner Е. 1992).

Несмотря на программы профилактики, которые разрабатываются и внедряются и в нашей стране, у большинства больных развиваются осложнения, которые ограничивают возможности больных в различных сферах жизнедеятельности.

Реабилитационные мероприятия уже внедряются в России через систему обучения больных( взрослых и детей)в учебно-консультативных центрах, создающихся как с системе Министерства Здравоохранения, Социальной защиты, так и в качестве общественных организаций Международной прграммы "Диабет". Однако комплексная программа реабилитации больных в нашей стране практически отсутствует.

Таким образом, обоснованной и актуальной является разработка программы мероприятий медико-социальной, профессиональной реабилитации инвалидов, вследствие сахарного диабета и определение путей и методов ее внедрения в практику.

Все изложенное и определило направление настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить общий контингент инвалидов вследствие сахарного диабета, выявить социально-гигиенические особенности инвалидности и разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации данного контингента.

ЗАДАЧИ

1. Выявить общий контингент инвалидов вследствие сахарного диабета в населении Российской Федерации и изучить его социально-гигиенические особенности.

2. Разработать новые методические подходы к решению задач медико-социальной экспертизы при сахарном диабета.

3. Определить потребность в основных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов.

4. Показать практическое значение разработанной программы восстановления метаболического контроля, включающее обучение данного контингента больных и инвалидов управлению хроническим заболеванием.

5. Разработать комплексные программы реабилитации больных и инвалидов с сосудистыми поражениями вследствие сахарного диабета.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с позиции системного анализа представлены проблемы инвалидности, медико-социалыюй экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета.

Впервые выявлен общий контингент инвалидов с сахарным диабетом в РФ, проведено его комплексное социально-гигиеническое изучение, определена его распространенность в населении и разработаны математические модели расчета данного контингента, изучена динамика первичной инвалидности.

Разработаны новые принципы принятия экспертного решения и определения группы инвалидности при сахарном диабете, с учетом основных видов ограничения жизнедеятельности.

Впервые выявлена потребность в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов (медицинской, социальной, профессиональной).

Проведено комплексное клинико-экспертное обследование больных и инвалидов с изучаемой патологией с применением современных параклинических методов исследования.

Разработан дифференцированный комплекс мероприятий по восстановлению метаболического контроля у больных и инвалидов с сахарным диабетом.

Обоснованы принципы формирования комплексных программ реабилитации у больных и инвалидов с различными сосудистыми осложнениями вследствие сахарного диабета.

Одним из новых методов реабилитации инвалидов с сахарным диабетом явилось обучение управлению хроническим заболеванием, представляющее систему медико-психологических мероприятий педагогического характера, рассматриваемый как способ подготовки к профессиональной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные о распространенности инвалидов в населении социально-гигиеническая характеристика общего накопленного контингента инвалидов с сахарным диабетом являются информационной базой для разработки государственных многопрофильных реабилитационных программ и могут оказывать влияние на формирование социальной политики государства.

Данные о потребности инвалидов в основных видах медико-социальной помощи лежат в основе планироваши и разработки конкретных научно-обоснованных мероприятий по медико-социальной реабилитации при сахарном диабете.

Разработанные методические подходы решения современных задач медико-социальной экспертизы, способствуют более эффективному решению поставленных перед Бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) задач в условиях значительного расширения их функциональных обязанностей.

На основании изучения нарушений, вызванных длительно существующим хроническим заболеванием и основных ограничений жизнедеятельности, составлен дифференцированный комплекс мероприятий по восстановлению метаболического контроля у больных и инвалидов с сахарным диабетом, представлены комплексные программы реабилитации при различных сосудистых осложнениях вследствие сахарного диабета, которые могут использоваться лечебно-профилактическими, медико-социальными экспертными комиссиями и реабилитационными учреждениями.

Обязательное обучение инвалидов и больных, страдающих сахарным диабетом, управлению хроническим заболеванием, входящее в комплекс реабилитационных мероприятий, расширяет возможность выбора профессии, повышает мотивацию инвалида на продолжение профессиональной деятельности; окажет помощь инвалиду

в его социальной интеграции в общество, помогая признать и понять окружающую среду, не приспособленную для жизни инвалидов.

Разработанные принципы составления индивидуальных реабилитационных программ и выявленные особенности реабилитации инвалидов с сахарным диабетом являются основой конкретных программ реабилитации и могут быть внедрены на различном уровне в зависимости от местных условий (территориальном, региональном, федеральном).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Центрального ордена Трудового Красного Знамени ПИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов и Центрального НИИ протезирования и протезостроения.

ПУБЛИКАЦИИ Н РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Авторот опубликовано 6 печатных научных работ, в том числе методические рекомендации для врачей БМСЭ ( Комплексные программы реабилитации больных и инвалидов с сосудистыми поражениями вследствие сахарного диабета). Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях для врачей БМСЭ и лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы, Московской, Владимирской областей (1993-1996). На объединенных научно-практических конференциях ЦИЭТИН и ЦНИИПП (1994-1996). На Московской научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом"(1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 180 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован рисунками, схемами и таблицами. В указателе литературы приведены 242 работы, в том числе 141 отечественная и 101 зарубежная.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация является системным исследованием, объединяющим комплексные социально-гигиенические, клинико-функциональные и экспертно-реабшштационные разработки по данной проблеме.

Социально-гигиенический этап выполнен в секторе социально-гигиенических проблем инвалидности ЦИЭТИНа (руководитель д.м.н., проф.Л.П.Гришина) и посвящен определению общего контингента инвалидов вследствие сахарного диабета, а также динамика первичной инвалидности 1992-1995гг. в РФ.

Исследование было выборочным, при этом использован метод типологической выработки и направленного отбора. Выборка была двухступенчатая. В основу отбора административных территорий положены ранжированные данные об общем числе инвалидов, состоящих на учете в отделах социальной защиты и получающих пенсию по инвалидности по всем административным территориям РФ. Были выделены три группы административных территорий: с высоким уровнем общей инвалидности, средним и низким. При отборе административных территорий учитывалась представительность различных экономико-географических регионов РФ, затем в территориях отбирались наиболее типичные представители различных административных единиц.

Базы исследования отделы социальной защиты Красногорского района Московской области, г.Великие Луки Псковской облает, Чегемского района Кабардино-Балкарской республики и Кировского района г.Иркутска.

Объект исследования - все пенсионные дела в отделах социальной защиты четырех административных территорий РФ. Исследование сплошное.

Единица наблюдения - инвалид вследствие сахарного диабета, получающий в органах социальной защиты пенсию по инвалидности, старости и др.

На базах исследования было просмотрено око 79 тысяч пенсионных дел. Общее число инвалидов составили 13728 человек.

Из общего числа отобраны инвалиды вследствие сахарного диабета. Объем исследования составили 126 инвалидов.

Отдельным этапом было изучение потребностей инвалидов в медико-социальной помощи вследствие сахарного диабета. Единица наблюдения - инвалид с сахарным диабетом. Объект исследования - совокупность инвалидов в тех же

административных территориях РФ, которые указаны в нервом фрагменте. База исследования - бюро ыецпко-социальпой экспертизы (БМСЭ). Объем наблюдений -392 инвалида. Метод исследования - интервьюирование. В экспертной оценке потребности участвовали врачи-эксперты районных ВТЭК. Данные заносились в специально разработанную учетную форму "Карта изучения потребности инвалидов в медико-социальной помощи". Затем проведена их статистическая обработка.

Клинико-функциональный и экспертно-реабилитационный этап проводились в терапевтическом отделении, лаборатории методов функционального прогнозирования и контроля реабилитации, ортопедических отделениях и Центре "Диабетическая стопа" Международной программы Диабет.

Объект исследования - совокупность больных и инвалидов вследствие сахарного диабета.

Число наблюдений - 100 больных и инвалидов с сахарным диабетом.

Период наблюдения - 1993-1996 годы.

Использованы следующие методы исследования: изучение медико-экспертной документации и других документов (акты ВТЭК, амбулаторные карты, выписки из истории болезни и др. документы); общее клиническое обследование больных и инвалидов проводилось эндокринологом, терапевтом, окулистом, хирургом, психиатром, психологом, ортопедом и по показаниям другими специалистами; исследование лабораторных базовых показателей (гликемия, глюкозурия, определение гликозилированного гемоглобина, липидного спектра, коагулограммы, пробы Реберга, суточной протеинурии и микроальбуминурии, биохимический ан. крови с определением уровня креатинина, электролитов и др.); инструментальные методы исследования ( УЗИ, стандартное неврологическое исследование с использованием неврологического камертона, мокофияамеята; кардиоинтервалография, реовазография, ультразвуковая допплерография, лазерная флоуметрия и др.); психологическое исследование; методы экспертных оценок, формирование комплексных программ реабилитации у больных и инвалидов с различными сосудистыми осложнениями вследствие сахарного диабета.

Разработанная в ЦИЭТИНе и используемая в работе комплексная методика позволяет с системных позиций изучать проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета.

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕПИЧЕСКЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕГО КОНТИНГЕНТА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

По данным настоящего исследования инвалидность вследствие сахарного диабета составляет 0,9% в структуре общего контингента инвалидов, а в целом по Российской Федерации насчитывается 75600 человек. В структуре контингента инвалидов вследствие эндокринной патологии и расстройства питания, доминируют и составляют 66% инвалиды с сахарным диабетом.

При изучении динамики первичной инвалидности, нами установлено, что уровень впервые признанных инвалидами вследствие сахарного диабета в РФ за период 1992 - 1995гг. составил от 1,79 до 2,03 на 10 тыс. взрослого населения, что свидетельствует об относительно стабильном уровне инвалидности, хотя нельзя не отметить некоторую тенденцию к росту уровня инвалидности

Анализ общего контингента инвалидов вследствие сахарного диабета показал, что 78,2% получали пенсию по инвалидности, 20,7% - по старости, 1,1% - другие виды пенсии. Первичные инвалиды - 12,4%, повторные - 87,6%.

Возрастно-подовая структура общего контингента вследствие сахарного диабета имеет свои особенности. Основную долю составляют женщины - 56,4%, мужчины -43,6%.

Обращает внимание, что увеличение удельного веса инвалидов отмечается уже в возрасте 40-44 года, затем в возрасте 50-54 года.

Наибольший удельный вес инвалидов в возрасте после 55 лет, и особенно после 65 лет - 20,9%, у женщин - 26,0%, у мужчин - 14,3%. ( таблица 1).

Анализ инвалидности по тяжести показал, что 1 группа инвалидности встречается редко, в 8,5 %; наибольшую долю составляют инвалиды II группы -65,5%, инвалиды 111 группы - 26,0% ( таблица 2).

Общий уровень инвалидности относительно небольшой - 6,6 на 10 тыс. взрослого населения, с небольшой разницей у мужчин и женщин.

Наиболее высокий уровень отмечается в возрасте 50-54 года и составляет 16,1 на 10 тыс. взрослого населения, у женщин - 17,9; у мужчин - 14,0 на 10 тыс. взрослого населения ( таблица 3).

Таблица 1

Возрастно-половая структура инвалидности вследствие сахарного диабета ( в %).

Возраст Мужчины Женщины Оба пола

16- 19 0.8 2,2 1,6

20-24 6,6 2,9 4,5

25-29 3,4 3,6 3,5

30-34 7,1 3,7 5,2

35-39 7,6 3,0 5,0

40-44 11,3 7,6 9,2

45-49 8,5 6,2 7,2

50-54 11,3 13,3 12,4

55-59 14,6 16,9 15,9

60-64 14,5 14,7 14,6

65 и старше 14,3 26,0 20,9

Всего 100,0 100,0 100,0

Таблица 2

Структура инвалидности вследствие сахарного диабета по группам ( в %)

ПОЛ Группы инвалидности ВСЕГО

1 2 3

ОП 8,4 65.6 26,0 100,0

м 5,2 64,1 30,7 100,0

ж 10,8 66,8 22,4 100,0

Таблица 3

Уровень инвалидности вследствие сахарного диабета ( на 10 тыс. населения)

Возраст Мужчины Женщины Оба пола

16-19 0,6 2,2 1,4

20-24 4Д 2,5 3,3

25-29 2,3 3,3 2,8

30-34 4,0 2,7 3,3

35-39 3,9 2,0 2,9

40-44 6,4 5,4 5,9

45-49 6,2 5,4 5,8

50-54 14,0 17,9 16,1

55-59 11,2 13,3 12,4

60-64 16,4 15,5 15,9

65 и старше 8,8 9,0 8,9

Всего 6,3 6,9 6,6

Таблица 4

Уровень инвалидности вследствие сахарного диабета по группам ( на 10 тыс. взрослого населения)

ПОЛ Группы инвалидности ВСЕГО

1 2 3

м 0,3 4,1 1,9 6,3

ж 0,7 4,7 1,5 6,9

оп 0,5 4,4 1,7 6,6

Анализ уровня инвалидности по группам показал, что самый высокий уровень во II группе ( таблица 4).

Анализ причин инвалидности показал, что в основном это инвалиды от "общего заболевания" - 85,8%, с "детства" составляют 6,2%, военнослужащие - 8% ( в том числе ИОВ - 1,6%).

По социальному составу это были: рабочие - 65,2%, служащие - 28,8%, члены колхозов - 2,1%, военнослужащие - 0,8%, члены семьи - 3,1%.

Лица физического труда составляли 65,1%, умственного - 25,4%; смешанного -

9,5%.

По динамике инвалидности отмечается стабильное течение - 80,1%, в 8% имеется положительная динамика инвалидности, в 11,9% отмечена отрицательная динамика.

В зависимости от сроков инвалидности необходимо отметить, что лица, имеющие группу инвалидности "бессрочно" составляют 55,9% от общего числа, в то время как группу со сроком переосвидетельствования имеют 44,1% инвалидов - это лица, которые подлежат реабилитации.

Таким образом, в результате нашего исследования установлено, что в контингенте инвалидов вследствие сахарного диабета преобладают женщины; наибольший удельный вес составляют инвалиды П группы, с установленными сроками переосвидетельствования, , увеличение удельного веса инвалидов отмечается в трудоспособном возрасте, что значительно повышает возможности проведения эффективных мероприятий по медико-социальной реабилитации.

ХАРАКТЕРИСТИКА КОПТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Для разработки и осуществления программы медико-социальной реабилитации было комплексно обследовано 100 больных с 1993 по 1996 год, находившихся в терапевтической клинике и ортопедических отделениях объединенной клиники ЦИЭТИН и ЦНИИ! 111, Центре "Диабетическая стопа" Международной программы Диабет, ортопедических отделениях ЦИИИПП.

Контингент обследуемых лиц составили 40 мужчин и 60 женщин в возрасте от 17 до 70 лет, средний возраст составил 48,3+ X,6 пациентов трудоспособного возраста было - 68 человек, из них - 26 мужчин и 42 женщины, а пенсионного возраста - 32 больных; из них - 18 женщин и 14 мужчин. Лица молодого возраста (от 20 до 44 лет) - составили 40 больных; из них 28 женщин и 12 мужчин.

Среди обследуемого контингента больных преобладали лица со средним специальным и средним образованием.

В структуре инвалидности преобладали лица со значительным ограничением жизнедеятельности - больные с 1 и 2 группами инвалидности составили 71,2%.

Ограничение жизнедеятельности определялась следующими медицинскими критериями:

1. диабетическая нейропатия с сенсомоторными, вегетативными нарушениями, с формированием зон высокого риска образования язвенного дефекта стоп;

2. диабетическая ретинопатия с нарушение зрительных функций или полной потерей зрения;

3. диабетическая нефроиатия с симптоматической артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.

4. наличие хронических язв стоп;

5. диабетическая нейроосгеоартропатия ( стопа Шарко ) с нарушением опорно-двигательных функций стоп.

6. диабетическая макроангиопатия нижних конечностей и хроническая артериальная недостаточность;

7. ампутация нижних конечностей;

8. синдром скрытых гипогликемии, обусловленный вегетативной нейропатией,

9. наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ( ишемическая болезнь сердца, головного мозга, недостаточность кровообращения и др.).

Учитывая современные возможности коррекции гликемии, обучение больных управлению хроническим заболеванием, обеспечение больных одноразовыми инсулиновыми шприцами и шприц-ручками, а также средствами самоконтроля, частота инсулиновых инъекций и доза вводимого инсулина не являются в настоящее время решающими для оценки вопроса о состоянии трудоспособности. Критерием ограничения трудоспособности является только выраженность диабетических осложнений и сопутствующей патологии.

Во время реабилитационного процесса у больного формируется положительная трудовая установка. Значительная часть ранее нетрудоспособных больных может продолжать работу в специально созданных условиях: так 20 больным из 53 со 2 группой инвалидности ( 37,7%) рекомендован труд в специально созданных условиях, что можсг рассматриваться как этап реабилитации.

Большое значение при определении ограничений жизнедеятельности имело наличие диабетической полинейропатии с сенсомоторными нарушениями, которая при значительной выраженности сопровождается развитием "диабетической стопы" с образованием хронических язвенных дефектом в местах избыточного плантарного давления или нсйроостеоартропатия с различными деформациями стоп (стопа Шарко). В 10 из 33 случаев ( 30,3%) наличие язвенных дефектов стопы и 6 из 8 случаев ( 75%) диабетической артропатии ограничения жизнедеятельности больных были значительно выражены - было рекомендовано определение 2 или 1 группы инвалидности. Таким образом, синдром "диабетической стопы" является фактором ограничения жизнедеятельности.

Контингент обследуемых составили 42 больных с инсулинзависимым (ИЗСД, 1 типа) и 58 больных с инсулиннезависимым (ИНСД, 2 типа) сахарным диабетом. Среди больных ИЗСД мужчин было 18, женщин 24 ( 1:1,3); соотношение больных ИНСД было следующим - мужчин 23, женщин 35 ( 1:1,5). Средний возраст больных ИЗСД составил 36,4+_2,1 г., а больных ИНСД 59,2+1,1 г.

Степень гликемического контроля или компенсации диабета оценивалась по общепринятым критериям ВОЗ ( хорошо, удовлетворительно, плохо ), а также производился подсчет среднесуточного уровня гликемии во время измерения гликемического профиля.

При поступлении больных в клинику при оценке компенсации диабета по вышеназванным критериям, только у 15 больных ( 15% ) была выявлена

компенсация углеводного обмена, у 67 больных - субкомпенсацня и 18 больных с декомпенсацией, с высокими показателями гликемии.

Среднесуточный уровень гликемии при поступлении составил 11,5+_0,5 ммоль/л.

Контингент больных сахарным диабетом обоих типов был представлен лицами с поздними осложнениями сахарного диабета. Не было выявлено статистически достоверных различий в тяжести и частоте диабетических микрососулистых осложнений (ретинои нефропатия ). При ИЗСД выявлена тенденция к более частому возникновению автономных нейропатических нарушений.

При ИНСД с учетом возрастного фактора, чаще наблюдались атеросклероз сосудов нижних конечностей, сердца, мозга, ампутации на уровне голени или бедра. У 28,5% больных ИЗСД и 36,2% больных ИНСД обнаружен синдром "диабетическая стопа" с наличием трофических язв. Диабетическая остеоартропатия ( стопа Шарко ) с различной степенью деформации и нарушением опорной функци стоп выявлена у 8 больных ИЗСД. Различий в структуре инвалидности не обнаружено.

Таким образом, обследованный контингент больных преимущественно был представлен лицами трудоспособного возраста, со средним и специальным образованием. В структуре инвалидности преобладали лица со значительным снижением трудоспособности ( 1 и 2 групп ). При поступлении в клинику у большинства больных сахарный диабет был некомнснсирован по уровню гликемии, у всех больных имелись поздние осложнения различной степени выраженности, сочетающиеся в различных вариантах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Создание федеральной службы медико-социальной экспертизы связано с коренным изменением методических подходов и функциональных задач экспертизы. Согласно современным представлениям медико-социальная экспертиза представляет собой комплекс мероприятий по определению потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма (использованы понятийные категории, разрабатываемой в ЦИЭТИНЕ инструкции по медико-социальной экспертизе). Под ограничениями

жизнедеятельности при сахарном диабете подразумевается отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности выполнять определенный комплекс итерированной деятельности, в том числе осуществлять самообслуживание, передвижение, обучение, ориентацию и трудовую деятельность.

При сахарном диабете возникают следующие ограничения жизнедеятельности:

-НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ ПЕРЕДВИЖЕНИЮ (способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности).

- НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ОРИЕНТАЦИИ (способность определяться во времени и пространстве).

- НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ САМООБСЛУЖИВАНИЯ (способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены).

-НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ОБУЧЕНИЮ (способность к восприятию и воспроизведению знаний, овладению навыками и умениями (социальными, культурными,бытовыми)).

- НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ТРУДУ (способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы).

На основании представленных в предыдущих главах результатов исследования тяжесть сахарного диабета, как синдромокомплекса может определятся 1 критериями:

- степенью нарушения метаболического контроля и возможностью его восстановления при комплексном воздействии;

- степенью выраженности функциональных нарушений, вследствие осложнений и возможностью их восстановления и компенсации ограничений жизнедеятельности с ними связанных.

Легкая форма сахарного диабета определяется:

- у больных сахарным диабетом 2 типа в случаях незначительно выраженных нарушений метаболического кош-роля, полностью компенсируемого измененим образа жизни ( изменение диеты, пищевых привычек, физической активности и пр.);

- при незначительно выраженных функциональных нарушениях и ограничениях, с ними связанных, вызванных соответствующими осложнениями сахарного диабета.

Средняя тяжесть сахарного диабета определяется:

- при сахарном диабете 1 и 2 типа с выраженными нарушениями метаболического контроля, компенсируемыми полностью или частично только при сочетании изменения образа жизни с назначением сахароснижающих средств ( пероральных и/ми инсулинотерапия);

- при осложнениях сахарного диабета со значительными нарушениями функций, восстановление которых не всегда возможно полностью и сопровождается выраженными ограничениями жизнедеятельности.

Тяжелая форма сахарного диабета определяется:

- при сахарном диабете 1 и 2 типа со значительно выраженными нарушениями метаболизма, лабильным течением ИЗСД, когда изменение образа жизни и назначение сахароснижающих средств не приводит к полному восстановлению метабол!гчсского контроля.

- в случае осложнений сахарного диабета со значительно выраженными и стойкими функциональными нарушениями, сопровождающимися значительно выраженными ограничениями жизнедеятельности, восстановление и компенсация которых не возможна полностью и требует сложных комплексных реабилитационных программ.

Инвалидом вследствие сахарного диабета признается лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Первая группа инвалидности при сахарном диабете устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к резко выраженному ограничению одного из следующих категорий жизнедеятельности гаи их сочетание: способность к самообслуживанию Зет.; способность к передвижению Зет; способность к ориентации Зет.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций огранизма, приводящих к выраженному ограничению одного из следующих видов

жизнедеятельности, либо их сочетаний: способность к самообслуживанию 2ст.; способность к передвижению 2ст.; способность к трудовой деятельности 3,2ст.; способность к обучению 3,2ст.; способность к ориентации 2ст.

Третья группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к умеренно выраженному ограничению одного из следующих видов жизнедеятельности, либо их сочетаний: способность к самообслуживанию 1ст; способность к передвижению 1ст.; способность к обучению 1ст.; способность к трудовой деятельности 1ст.; способность к ориентации 1ст.

ПОТРЕБНОСТЬ В ОСНОВНЫХ ВИДАХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Для научно-обоснованного планирования мероприятий по медико-социальной экспертизе и реабилитации проведено изучение потребности в основных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Выявление потребности в основных видах медико-социальной помощи является одной из основных задач медико-социальной экспертизы.

На основании потребности в медико-социальной помощи разрабатываются программы медико-социальной реабилитации и определяется объем социальной помощи инвалидам.

Потребность в различных видах медико-социальной реабилитации при сахарном диабете имеет свом особенности, которые необходимо учитывать при составлении индивидуальных реабилитационных программ.

Потребность инвалидов в медицинской реабилитации чрезвычайно высокая и касается в основном различных мероприятий по восстановительной терапии: в медицинской помощи нуждаются 99,2%, а в амбулаторном лечении 87,2%, в стационарном 88,8%, в диспансерном наблюдении 93,4%. Особой разницы по группам инвалидности не отмечено. Исключением является санаторно-курортное лечение, где 1 группа инвалидов нуждается в 5,9%, а третья - в 40,9%. Абсолютное число инвалидов нуждающихся в медицинской реабилитации по нашим подсчетам составляет 74955 человек. В протезировании нуждаются 0,3% ( 227 человек).

В уходе нуждаются 40,8%, причем постоянный регулярный посторонний уход требуется 82,3% инвалидов 1 группы. В целом по РФ в уходе нуждается 34925 человек.

В адаптации квартиры инвалида к его психосоматическим возможностям больше всего нуждаются инвалиды 1 1-руппы - 17,6%, а общее число нуждающихся инвалидов составляет 5746 человек.

Потребность во вспомогательных технических средствах составляет в целом у 30,3%, в основном у инвалидов 1 группы - 52,9%. Общее число нуждающихся в данном виде помощи составляет 22907 человек.

В средствах передвижения нуждаются 17,6%, общее число инвалидов - 13306 человек.

Наибольшая потребность инвалидов вследствие сахарного диабета в трудоустройстве - 42,8%, причем 50% инвалидов 3 группы предпочли сохранить прежнюю работу по своей профессии с уменьшенным объемом. Общее число инвалидов , нуждающихся в данном виде помощи составляет 32357 человек.

В меньшей степени имеется потребность в профессиональной ориентации у данного контингента инвалидов 6,3% (4763 чел.) , хотя она чрезвычайно важна, если ее рассматривать как систему и процесс определения структуры наиболее развитых способностей инвалида с целью последующей оценки пригодности и склонности к определенной профессии, и прогнозирования возможных мер содействия в его будущей профессии.

В профессиональном образовании потребность относительно невысока и составляет всего 5,4%, общее число инвалидов составляет 4082 человек.

Высокая потребность у инвалидов вследствие сахарного диабета в оказании социально-бытовых услуг 86,7%, общее число инвалидов составляет 65545 человек. Основную роль в оказании этих услуг отводится органам социальной защиты, которые должны организовать работу по социально-бытовому обслуживанию данной категории населения, прежде всего с учетом истинной потребности в различных формах обслуживания и видах бытовых услуг, предоставляемых на дому этим лицам.

В социальной помощи вследствие сахарного диабета нуждаются 93,1% инвалидов, общее число инвалидов составляет 70384 человек; натуральная помощь требуется 84,7% инвалидов; материальная - 88,3%.

Социальная помощь на современном этапе является одним из основных ( по степени нуждаемости) методов социальной реабилитации, которая оказывает большое влияние на эффективности проведения медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов. Большая потребность в социальной помощи свидительсгвует о довольно низком уровне жизни инвалидов. В социальной защищенности нуждается более половины 56,4% инвалидов вследствие сахарного диабета, в юридических консультациях 19,9%, а в помощи в реализации прав и льгот 31,1% инвалидов. Общее число инвалидов, нуждающихся в данном виде помощи составляет 42638 человека.

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЫЗЫХ II

ИНВАЛИДОВ С СОСУДИСТЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Обучение управлению хроническим заболеваниям - важный компонент реабилитационной программы инвалидов и больных сахарным диабетом

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, не поддающееся окончательному излечению, и протекающее в течение всей жизни больного. Поэтому лечение сахарного диабета носит не только медицинский, но и социальный и профессиональный характер, которое должно поддерживать способность больного к нормальной жизни.

Основными задачами современной реабилитации являются:

1. Достижение максимально независимого образа жизни инвалидов и улучшения ее качества.

2. Достижение максимально возможного уровня возвращения их к работе, приобретение желаемой профессии, и если это невозможно, к наиболее активной общественной и семейной жизни.

Для обследуемого контингента больных была разработана программа обучения, как этап реабилитационного процесса на пути к независимому образу жизни.

Задачи обучения при ИЗСД - научить больного технике четкой инсулинотерапии в зависимости от особенностей диеты и физической активности при частом самоконтроле сахара крови; при ИНСД - нормализация избыточной массы тела, артериального давления и ликвидация факторов риска, способствующих прогрессированшо атеросклеротического процесса и профилактике поздних осложнений.

Задачи профаммы: достижение оптимального метаболического контроля; профилактика осложнений; создание и поддержка мотивации к реабилитации; возможность выбора професии и подготовка к профессиональной реабилитации.

Обследуемый контингент больных ( стационарный вариант реабилитации) проходил обучение в группе по 6-8 человек в течение 2 недель. Занятия проводились 1 раз в неделю, длительностью не более 60 мин., в первую половину дня.

Перечень занятий: 1. Что такое диабет. 2. Личность и диабет. 3. Ранние осложнения диабета. Гипогликемия и кетоацидоз. 4. Что такое самоконтроль. Техника самоконтроля. 5. Общие принципы диеты при диабете. 6. Подсчет углеводов. 7. Жиры. Снижение массы тела. Факторы риска атеросклероза. 8. Физические упражнения при диабете. 9. Практическое занятие по лечебной физкультуре при диабете. 10. Инсулинотерапия. Техника инсулиновых инъекций. 11. Поздние осложнения. Уход за стопой. 12. Круглый стол. Показ видеофильмов. Тестовый контроль.

Обучение проводилось по системе "активного слушанья". Ее принципы: активизация личности больного в процессе обучения; формирование мотивации на обучение и реабилитацию; подготовка врача к адекватному диалогу с пациентом (акцент на партнерские отношения).

Основной показатель эффективности обучения - достижение стойкого и длительного гликемического контроля, оцениваемого по уровню гликозилированного гемоглобина ( Нв А1). В нашем исследовании показатель Ив А1 определен у 50 больных. Показатель НВА1 до обучения среди больных ИЗСД составил 11,8+_ 1,0 молярных % (п=20), ИНСД - составил 10,7 +_ 1,03 молярных % ( п=30) ( норма 4,56,1 молярных%). После обучения в динамике через 6-8 месяцев ИЗСД 8,5 +_ 1,0 мол% (п=20). Те больные, которые проводили частый самоконтроль в домашних условиях, достигли значительного улучшения метаболического контроля, при этом НвА1 составил 6,6 +_ 1,0 мол% (п=15). Критерием эффективности обучения явилась также возможность продолжения трудовой деятельности с ограничениями ее характера и объема, либо в специально созданных условиях, что рекомендовано 37% после прохождения курса обучения. Проведение обучения имело своей целью дать больным максимально полную, в доступной форме информацию о характере имеющегося у них заболевания, способах: контроля за своим состоянием, подбор индивидуального курса лечения. Наряду с традиционным обучением, с больными проводилась

целенаправленная психотерапевтическая работа, основная цель которой - выработка адекватных форм жизнедеятельности. Групповая психотерапия способствовала формированию группы поддержки, создания оптимистического настроя в группе, возможности коллективного поиска и выработки коллективных решений сложных жизненных ситуаций, взаимного обмена опытом.

ПРОГРАММА ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Восстановление нарушенного гликемического контроля (состояние и степень нарушения регуляции уровня гликемии различными гормональными и негормональными факторами) является наиболее важным фактором профилактики возникновения и прогрессирования микрососудистых осложнений диабета и соответственно увеличения компенсаторно-адаптационных возможностей на различных уровнях. Для осуществления данной программы наиболее эффективным является комплексное реабилитационное воздействие, осуществляемое

координированными мероприятиями специалистов разного профиля, включающее: диетические мероприятия; увеличение режима физической активности; назначение или коррекция сахароснюкающих препаратов (таблетированных или инсулина); обучение управлению хроническим заболеванием, самоконтролю;

гиполипидемическая терапия, нормализация гипераггрегационных нарушений; контроль артериального давления, нормализация избыточной массы тела, психологическая поддержка и мотивация; обеспечение вспомогательными средствами для введения инсулина и проведение самоконтроля. Проведение вышеуказанного комплекса реабилитационных мероприятий позволило достигнуть полной нормализации гликемии в 75% случаев, а в 25% случаев улучшить гликемический контроль. При этом у больных ИЗСД успех достигнут в 2/3 случаев (73%) при режиме интенсифицированной инсулинотерапии (ИИТ). Режим ИИТ показан молодым мотивированным больным, а для больных и инвалидов, продолжающих профессиональную деятельность, следует создать специальные условия на производстве. Для больных и инвалидов пожилого возраста с ИНСД, в связи с ожидаемой невысокой продолжительностью жизни и осложнениями диабета, основной целью являются: облегчение симптомов, избежание гипогликемических состояний, профилактика острых осложнений; достижение удовлетворительной компенсации диабета, для чего назначался инсулин, как в монотерапии, так и в

комбинации с таблетированными препаратами. Обеспечение пожилых инвалидов, получающих инсулин, с нарушением зрения и прочими тяжелыми осложнениями сахарного диабета шприц-ручками со слышимым звуковым щелчком для подсчета дозы инсулина.

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ИЕФРОПАТШ1

Диабетическая нефропатия является одной из ведущих причин высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Современная Международная классификация по С.Е.Мо§епвеп выделяет доклинические стадии диабетической нефропатии (1,2,3,), которые являются обратимыми при своевременно проводимых лечебных и реабилитационных мероприятиях; и клинические стадии (4,5).

На ранней доклинической стадии диабетической нефропатии показано проведение следующих реабилитационных мероприятий: тщательная коррекция углеводного обмена с целью поддержания уровня гликозилированного гемоглобина (НвА1) не более 8,7%(при норме до 8%), коррекция артериального давления в зависимости от возраста больного ( предпочтение отдается терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента - АПФ); коррекция внугрипочечной гемодинамики (ингибиторами АПФ). Все указанные методы необходимы на доклинических стадиях и позволяют предотвратить ми надолго отсрочить развитие терминальной стадии диабетической нефропатии.

При наличии протешгурии (стадия 4): коррекция углеводного обмена; коррекция артериального давления; ннзкобелковая диета (ограничение потребления животного белка до 0,6-0,7г/кг массы тела); коррекция липидного обмена. На стадии хронической почечной недостаточности (4 и 5ст.) вследствие интоксикации организма азотистыми шлаками и стойкой артериальной гипертензией наблюдаются значительные ог-раничения жизнедеятельности, как правило на этой стадии одновременно присутствует диабетическая ретинопатия 2-Зст., синдром диабетической стопы.

При начальной, умеренной и выраженной стадиях ХПН (СКФ>10мл/мин) проводится следующие мероприятия: низкобелковая диета, контроль артериального давления, коррекция фосфорно-кальциевого обмена, коррекция анемии. При терминальной стадии ХПН (СКФ<10мл/мин) показаны хронический гемодиализ или перитонеальный диализ, а также хирургического метода реабилитации

трансплантация почки. Проведение диализа может быть подготовительным этапом для трансплантации почки, которая обеспечивает лучшую медико-социальную реабилитацию и возвращение больного к профессиональной деятельности.

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС) проявляется хроническими язвенными дефектами, костно-суставными нарушениями и инфекционно-нскротическими поражениями. СДС приводит к различным деформациям стоп, ампутациям (как на уровне стопы, так и выше лодыжки), вследствие чего значительно нарушаются функциональные свойства как стопы, так и нижних конечностей в целом, и сопровождается выраженными ограничениями жизнедеятельности у данной категории больных - передвижения, самообслуживания, трудовой деятельности и обучения.

При наличии признаков диабетической полинейропатии с выраженными сенсомоторными и вегетативными нарушениями, сопровождающимися

деформациями, гиперкератозом, образованием зон повышенного гики ¡тарного давления, язвенного дефекта а анамнезе или в настоящее время, либо диабетической остеоартропатией (с переломами и остеолизом костей стопы, деформацией разной степени выраженности) происходит нарушение опорной функции конечности, что вызывает ограничение жизнедеятельности от незначительных до значительно выраженных при двусторонних поражениях. При этом показан комплекс реабилитационных мероприятий: а) коррекция гликемии; б) обучение по специальной программе способам осмотра и ухода за нечувствительной стопой, выбору обуви; в) физические методы ( ЛФК,массаж, регионарная баротерапия, электропроцедуры); г) подиатричсская помощь (удаление гиперкератозов в местах повышенного риска, обработка микотически измененных ногтей и межпальцевых промежутков, резекция и удаление вросших ногтей, лечение язвенных дефектов, уход за кожными лоскутами, ранами после проведения платических операций, уход за культей конечности, индивидуальная беседа об уходе за стопой, рекомендации по изготовлению ортопедических корректоров стоп, выбору обуви; д) психологическая поддержка и психотерапия.

Реабилитационная программа при ишемической и нейроишемической формы диабетического поражения стоп строится в зависимость от стадии ишемии стоп (или хронической артериальной недостаточности, определяемой соответственно международной классификацией ГоШат). При I и На стадиях хронической артериальной недостаточности проводятся следующие реабилитационные мероприятия: а) коррекция гликемии; б) обучение управлению хроническим заболеванием с целью ликвидации факторов риска прогрессирования атеросклероза, формирование отказа от курения и приема алкоголя, изменение диеты, нормализация избыточной массы тела, увеличение физической активности; в) методы физической терапии для улучшения периферической гемодинамикии консервативного заживления язвенных дефектов( ЛФК, регионарная баротерапия,магшгготерапия, электростимуляция и др.); г) медикаментозные методы вазоактивными и антитромботическими средствами с целью улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции; д) педиатрический уход имеет свои особенности: необходимо строгое соблюдение атравматичности при уходе за стопами в связи с плохой оксигенацией тканей и плохим заживлением язв и раневых дефектов; е) ортопедические корректоры стон, обувь при наличии язвы или деформации; ж) психотерапия; з) технические средства (обеспечение костылями, кресло-колясками но показаниям).

При Пб,Ш и IV стадиях после проведения ангиографии и определения уровня окклюзии сосудов проводится определение показаний к реваскуляризации. В случае невозможности восстановления нарушенного кровотока в конечности и наличии инфицированного массивного поражения тканей показана ампутация. В случае ампутации инвалид нуждается в технических средствах реабилитации - костыли, кресло-коляска, автомобиль с ручным управлением. Требуются вспомогательные средства для социально-бытовой реабилитации. Восстановительная терапия, включающая: контроль гликемии, обучение подиатрическому уходу за единственной конечностью, психотерапия, ортопедическая коррекция (обеспечение стельками, обувыо) с целью длительной сохранности контрлатеральной конечности).

Вопросы реабилитации при диабетических поражениях глаз, центральной и сердечно-сосудистой систем в настоящей работе не рассматривались.

ВЫВОДЫ

1. Общее число инвалидов вследствие сахарного диабета в населении Российской Федерации составляет 75600 человек или 0,9% в структуре всего накопленного контингента инвалидов. В структуре контингента инвалидов с эндокринной патологией сахарный диабет доминирует и составляет 66%. В контингенте инвалидов доминируют женщины (56,4%), накопление инвалидов в общем контингенте идет после 50 лет, т.е. затрагивает трудоспособный возраст.

2. Контингент инвалидов вследствие сахарного диабета тяжелый и наибольший удельный вес составляют инвалиды II группы (65,5%). Общий уровень инвалидности относительно небольшой - 6,6 на 10 тыс. взрослого населения. Наиболее высокий уровень отмечается в возрасте 50-54 года и составляет 16,1 на 10 тыс., соответственно у женщин - 17,9 , у мужчин 14,0 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень впервые признанных инвалидами вследствие сахарного диабета в РФ за период 1992-1995гг. составил от 1,79 до 2,03 на 10 тыс. взрослого населения, что свидетельствует об относительно стабильном уровне инвалидности.

3. Динамика инвалидности чаще имеет стабильное течение (80,1%), в 11,9% случаев - отрицательная динамика. Инвалидность со сроком переосвидетельствования имели 44,1% инвалидов, именно этот контингент наиболее перспективен в реабилитационном плане и нуждается в целенаправленных реабилитационных программах. Основную массу составляют инвалиды от "общего заболевания" 85,8%.

4. Медико-социальная экспертиза больных с сахарным диабетом включает комплекс мероприятий, направленных на определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, основанных на выявлении степени ограничений основных видов жизнедеятельности, установления групп инвалидности, определения реабилитационных возможностей и потребностей в медико-социальной реабилитации. Основными критериями жизнедеятельности, нарушенными при сахарном диабете и приводящими к инвалидизации, выявленные в процессе исследования, являются: ограничение передвижения, самообслуживания, трудовой деятельности, обучения, ориентации.

5. Анализ потребности инвалидов в медико-социальной помощи выявил следующие особенности: приоритеты отдаются методам медицинской ( в медицинской помощи нуждаются 99,2 из 100 инвалидов) и социальной ( в социальной помощи нуждается 93,1 из 100 инвалидов) реабилитации. О плохих условиях жизни инвалидов свидетельствуют следующие показатели: п материальной помощи нуждаются 84,7-88,3 из 100 инвалидов вследствие сахарного диабета.

6. Обучение управлению хроническим заболеванием - важный компонент реабилитационного процесса. Оно предполагает активное включение больного в процесс управления заболеванием, способствует интеграции инвалида в общество, позволяет достигнуть стойкого контроля нарушенного метаболизма и является подготовительным этапом профессиональной реабилитации. Проведение самоконтроля больным на амбулаторном этапе реабилитации обеспечивает долгосрочную эффективность программы восстановления метаболических нарушений, при этом больной должен быть мотивирован на его проведение и обеспечен средствами контроля гликемии и глюкозурии, которые необходимо рассматривать как технические средства реабилитация.

7. Программа восстановления нарушенного метаболизма предусматривает индивидуальный комплекс диетических и физических мероприятий, назначение и коррекцию сахароснижающей терапии, проведение больным самоконтроля, обеспечение его современными техническими средствами введения инсулина и контроля.

8. Комплекс реабилитационных мероприятий при диабетической нефропатии, которая на первых стадиях развития не вызывает серьезных ограничений жизнедеятельности, в значительной мере предупреждает ирогрессирование почечной недостаточности, в терминальной стадии которой требуются сложные дорогостоящие реабилитационные программы (экстракорпоральные виды лечения, трансплантация почки).

9. Синдром диабетической стопы в зависимости от степени выраженности нейропатии и макроангиопатии приводит к значительным ограничениям жизнедеятельности. Требуется проведение комплексных программ восстановления мобильности , включая педиатрический уход, ортопедическую коррекцию, использование специальной обуви, восстановление нарушенного кровотока хирургическим путем.

10. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие сахарного диабета имеет свои особенности, связана с большими затруднениями и не всегда отличается достаточной эффективностью, что обусловлено особенностями контингента (преимущественно пенсионный возраст и пожилой возраст, тяжесть инвалидности, невысокие реабилитационные возможности, касающиеся основных видов жизнедеятельности). Приоритет в реабилитации данного контингента следует отдавать методам медицинской и социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о социально-гигиенической характеристике общего накопленного контингента инвалидов, распространенности инвалидов в населении вследствие сахарного диабета необходимо использовать, как информационную базу для разработки государственных многопрофильных реабилитационных программ.

2. Разработанные новые подходы к решению вопросов медико-социальной экспертизы ( определение выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и групп инвалидности) инвалидов вследствие сахарного диабета следует внедрять в деятельность медико-социальных экспертных комиссий различного уровня.

3. Данные о потребности инвалидов в основных видах мсдико-социальной реабилитации используются органами здравоохранения и социальной защиты при планировании и разработке конкретных мероприятий по медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов.

4. Разработанный дифференцированный комплекс мероприятий по восстановлению метаболического контроля у больных с сахарным диабетом, включающее обязательное обучение управлению хроническим заболеванием, может использоваться лечебно-профилактическими, реабилитационными учреждениями.

5. Принципы формирования комплексных программ реабилитации с различными сосудистыми осложнениями вследствие сахарного диабета являются основой конкретных индивидуальных программ реабилитации и могут быть внедрены на различном уровне (территориальном, региональном и федеральном).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность контрактуры Дюпюитрена у больных сахарным диабетом //'Гез.докладов съезда эндокринологов.г.Ульяновск 1992.с.43 (в соавт.).

2. Пероральная терапия больных сахарным диабетом 2 типа.// Проблемы эндокринологии N2 1992. с.46 ( в соав.).

3. Комплексные программы реабилитации больных и инвалидов с сосудистыми поражениями вследствие сахарного диабета //Методические рекомендации для врачей В ТЭК. 1996, 23с. (в соавт.)

4. Значение диабетической периферической нейропатии в развитии синдрома диабетической стопы.//Труды научн. практич. конфер. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.М.1996.с.60-69 (в соав.).

5. Зависимость качества жизни больных и инвалидов сахарным диабетом от умения управлять хроническим заболеванием. М.1997г.(принято к печати).

6. Качество медико-социальной помощи инвалидам с сахарным диабетом. М. 1997г. (принято к печати).