Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальные и клинико-экспертные аспекты инвалидности и комплексные программы реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа

На правах рукописи

БЕГМА Инна Валерьевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕАСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

2 ТИПА

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ ^ ^ ^15

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005566623

005566623

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Чикинова Лариса Николаевна

Официальные оппоненты: Петрунько Ирина Леонидовна

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой медицинской экспертизы ФГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Калининская Алефтина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита состоится 2015 г. в УУ часов

на заседании диссертационного совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последнее десятилетие комплексное изучение проблемы заболеваемости, инвалидности вследствие сахарного диабета и разработки комплексных программ реабилитации данного контингента лиц приобрело особую актуальность и медико-социальную значимость ввиду большой распространенности сахарного диабета и тяжести его осложнений (С.Н. Пузин, М.И. Балаболкин, М.Э. Целина, 2003; И.Н. Дедов, 2006-2012; Ю.А. Смирнова, 2008; О.Ю. Василенко, 2009; ИБ.Гурьева, 2010-2013; Ю.Н. Радикова, 2014).

Распространенность сахарного диабета в России составляет 3,5% и каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Данное увеличение происходит, в основном, за счет прироста числа больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа. (И.Н. Дедов, М.В. Шеста-кова, 2008; О.Ю. Василенко, 2009; A.C. Аметов, 2009-2012).

По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом на 1 января 2013 года численность данного контингента больных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения составила более 3,7 млн. человек. В Российской Федерации ежегодно погибают от тяжелых осложнений сахарного диабета 66000 больных (Н.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2013).

Сахарный диабет в отличие от других эндокринологических заболеваний характеризуется не только значительной распространенностью, но и развитием тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, нервной системы, органа зрения, почек, которые являются основными причинами инвалидности. (В.Е. Панков, 2008; Ю.А, Смирнова, 2008; О.Ю. Василенко, 2009; И.В. Гурьева, 2010-2013; Ю.Н. Радикова, 2014; Р.И. Рунге, 2014).

Несмотря на рост распространенности сахарного диабета в Российской Федерации, уровни первичной, повторной и общей инвалидности за последние пять лет имеют тенденцию к снижению ив 2013 году составили соответственно 1,7; 5,5 и 7,2 на 10 тыс. взрослого населения (Л.П. Гришина, М.А. Дымочка, 2013).

По данным литературы наиболее изучены вопросы диагностики, клиники и лечения больных сахарным диабетом (И.Н.Дедов, М.В. Шестакова, 2009-2013; A.C. Аметов, 2009-2012; И.В.Гурьева, 2010-2013; О.В. Федорова, 2014).

Отдельные диссертационные работы посвящены исследованию региональных особенностей инвалидности вследствие сахарного диабета (М.Э. Целина, 2003; Т.В. Моргунова, 2004; Ю.А. Смирнова, 2008; Ю.Н. Радикова, 2014).

\

Однако, отсутствуют работы по комплексному изучению динамики и структуры инвалидности, клинико-экспертных и психологических особенностей контингента инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, результативности реабилитации и оценке показателей качества жизни, формированию адаптивных компинг-стратегий у изучаемой категории инвалидов.

Все вышеизложенное обусловило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Разработать комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа на основе изучения инвалидности, клинико-экспертных и психологических особенностей данного контингента.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за 2009-2013 гг.

2. Проанализировать особенности повторной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за пять лет (20092013 гг.).

3. Определить основные тенденции формирования общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за период 2009-2013 гг.

4. Изучить медико-социальные и клинико-экспертные характеристики контингента инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа и разработать количественную оценку степени выраженности нарушений функций при данной патологии.

5. Выявить психологические особенности и оценить показатели качества жизни инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа.

6. Разработать комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, включающие меры медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации.

Научная новизна исследования

Получены новые научные данные о высоком удельном весе инвалидов вследствие сахарного диабета в структуре первичной инвалидности инвалидов вследствие всех болезней эндокринной системы, о снижении уровня первичной инвалидности вследствие указанной патологии в Российской Федерации за последние пять лет, о преобладании в контингенте инвалидов лиц пенсионного возраста, инвалидов III группы.

Изучены основные тенденции, уровень и структура повторной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации, свидетельствующие о более высоком уровне инвалидности по сравнению с показателями первичной инвалидности, о преобладании среди инвалидов лиц молодого и среднего возраста, нуждающихся в проведении оптимального комплекса мер по медико-социальной реабилитации.

Впервые определены особенности формирования общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации, свидетельствующие о высоком уровне общей инвалидности, о преобладании в контингенте доли лиц, повторно признанных инвалидами и лиц трудоспособного возраста, что имеет важное значение для разработки комплексных программ реабилитации данной категории инвалидов.

Изучены медико-социальные, клинико-экспертные и психологические особенности инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа и впервые разработана количественная оценка степени выраженности нарушений функций организма при указанной патологии для целей совершенствования медико-социальной экспертизы в условиях применения Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья.

Впервые проанализированы проводимые меры медицинской реабилитации, в том числе применение инновационных технологий, показатели качества жизни инвалидов, разработаны комплексные программы реабилитации, включающие наряду с различными видами и техническими средствами медицинской реабилитации, меры профессиональной, социальной и психологической реабилитации инвалидов, способствующие возвращению их к трудовой деятельности и повышению качества жизни.

Практическая значимость работы

Результаты изучения динамики и структуры первичной, повторной и общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации положены в основу формирования программ по социальной поддержке и реабилитации инвалидов.

Количественная оценка нарушений функций у больных и инвалидов вследствие сахарного диабета внедряется в работу учреждений медико-социальной экспертизы, что будет способствовать повышению качества государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы.

Выявленные клинико-экспертные особенности инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, характеристика наиболее часто встречающихся его осложнений используются врачами-эндокринологами для целей диагностики, предупреждения и своевременного лечения тяжелых

осложнений основного заболевания.

Предложенные оптимальные схемы медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, включая инновационные технологии (инсулиновые помпы) и новые средства самоконтроля внедрены в деятельность эндокринологических отделений, что способствует профилактике развития тяжелых осложнений диабета, приводящих к инвалидности.

Разработанные комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета внедрены в работу бюро медико-социальной экспертизы, что обеспечивает единый подход к формированию индивидуальных программ реабилитации и повышению ее эффективности.

Личный вклад автора

Автором лично разработана программа и методика исследования, статистический инструментарий. Осуществлен сбор и анализ статистического материала по первичной, повторной и общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за 2009-2013 гг.

Автором лично изучены медико-социальные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа и впервые разработана количественная оценка нарушений функций при данной патологии для целей совершенствования медико-социальной экспертизы на основе использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Разработаны современные подходы и комплексные программы медико-социальной реабилитации с учетом анализа проводимых мер реабилитации в рамках индивидуальных программ реабилитации данной категории инвалидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные тенденции формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации для принятия целенаправленных мер по профилактике заболеваемости и инвалидности.

2. Клинико-экспертные особенности инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, частота и характеристика осложнений диабета, для целей совершенствования диагностики и проведения своевременного лечения осложнений основного заболевания.

3. Психологические особенности инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа и показатели качества жизни, определяющие необходимость проведения мер социально-психологической реабилитации.

4. Разработанная первые количественная оценка нарушений функций у больных и инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа для объективизации критериев установления инвалидности с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

5. Результаты анализа проводимых мер комплексной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, свидетельствующие о необходимости расширения рекомендаций специалистов бюро МСЭ по психологической, профессиональной реабилитации и обеспечению данной категории инвалидов техническими средствами реабилитации.

6. Современные методические подходы и комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа для повышения эффективности реабилитационного процесса, наиболее полной их профессиональной и социальной интеграции.

Апробация диссертации

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях по актуальным проблемам инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов и внедрены в практику работы учреждений МСЭ в городах: Москве, Ростове-на-Дону, Омске, Белгороде и Липецке (2012-2014 гг.).

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 1 б работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 190 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена изучению литературы по вопросам распространенности сахарного диабета в России и зарубежных странах, основных причин роста показателей заболеваемости сахарным диабетом в последнее десятилетие; вопросам медицинской реабилитации данного контингента больных и инвалидов. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные вопросы, разработке которых посвящена настоящая диссертационная работа.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

Для решения поставленных задач исследования была разработана комплексная методика, включающая три этапа.

На первом этапе изучены основные тенденции формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации.

Единицы наблюдения: лицо впервые признанное инвалидом вследствие сахарного диабета; лицо повторно признанное инвалидом вследствие сахарного диабета. Период наблюдения: 2009-2013 гг.

База исследования: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ФГБУ ФБМСЭ Минтруда России).

Источники информации: форма № 7-собес; статистические сборники ФГБУ ФБМСЭ Минтруда России; статистические сборники Росстата.

Исследование сплошное. Период наблюдения 2009-2013 гг.

Число впервые признанных инвалидами вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за 2009-2013 гг. составило 99834 человека; в среднем в год 19877 инвалидов. Число повторно признанных инвалидами вследствие указанной патологии за 5 лет составило 322694 человека; в среднем в год - 64599 инвалидов. Общий объем наблюдений за 20092013 гг. составил 422078 человек, в среднем в год - 84416 инвалидов.

Методы исследования на первом этапе - документальный, социально-гигиенический, выкопировка данных, аналитический, аналитико-гра-фический, статистический.

Второй этап посвящен изучению медико-социальных, клинико-эк-спертных и психологических особенностей контингента инвалидов вследствие сахарного диабета и разработке количественной оценки степени

выраженности нарушений функций при указанной патологии для решения задач медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Единица наблюдения: инвалид вследствие сахарного диабета 2 типа.

Исследование выборочное. Объем выборочной совокупности определен по формуле Меркова и составил 455 человек. Период наблюдения-2009-2013 гг.

База исследования: эндокринологическое экспертно-реабилитаци-онное отделение клиники и экспертные составы ФГБУ ФБМСЭ Минтруда России.

Источники информации: акт освидетельствования, история болезни, амбулаторная карта.

На этом этапе были проанализированы медико-социальные характеристики (возраст, пол, уровень образования, профессиональная деятельность, семейное положение) контингента инвалидов вследствие сахарного диабета. Наряду с этим, изучены клинико-экспертные особенности данного контингента инвалидов, включающие продолжительность, тяжесть, уровень компенсации сахарного диабета, его осложнения, характер и степень выраженности нарушений функций, характер и степень ограничений основных категорий жизнедеятельности, приводящих к инвалидности.

Разработана количественная оценка степени выраженности нарушений функций у больных и инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа для решения задач по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

На втором этапе изучены так же психологические особенности инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа. Исследование выборочное. Объем выборочной совокупности определен по формуле Меркова и составил 100 инвалидов.

Использованы методики исследования памяти, работоспособное™, утомляемости и самооценки (методика Р. Лурия), опосредованной памяти (метод А.Н. Леонтьева), мышления (методика С.Л. Рубинштейна), внимания (таблицы Шульте, методика Мюнстерберга), оценки внутренней картины болезни (методика ЛОБИ), количественной оценки влияния болезни на различные сферы социального статуса (опросник А.И. Сердюка).

Проведена оценка показателей качества жизни 200 инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа с использованием международной уни-

фицированной анкеты БР-Зб.

На втором этапе использованы следующие методы исследования: выкопировка данных из документов, клинико-экспертный, методы функционального исследования, методы психопатологического исследования, метод экспертных оценок, аналитический, статистический.

Третий этап - экспертно-реабилитационный посвящен разработке оптимальных схем восстановительного лечения, анализу проведенных мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа и его осложнений, разработке комплексных программ медико-социальной реабилитации, включающих меры медицинской, профессиональной, социальной и социально-психологической реабилитации инвалидов с указанной патологией.

Для анализа проведенных мер медицинской реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа осуществлено выборочное исследование, объем выборочной совокупности определен по формуле Мер-кова и составил 455 человек.

Единица наблюдения: инвалид вследствие сахарного диабета 2 типа.

База исследования: эндокринологическое экспертно-реабилитаци-онное отделение клиники ФГБУ ФБМСЭ Минтруда России.

Методы исследования третьего этапа: документальный, выкопировка данных, экспертных оценок, аналитический, статистический.

Таким образом, при проведении диссертационного исследования использован комплекс современных методов исследования показателей инвалидности, изучения медико-социальных, клинико-экспертных и психологических особенностей контингента инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, показателей качества жизни и проведенных мероприятий по медицинской реабилитации, для целей разработки комплексных программ мсдико-социальной реабилитации данной категории инвалидов, что согласуется с задачами настоящего исследования.

Третья глава посвящена комплексному исследованию показателей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за период 2009-2013гг.

Общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие сахарного диабета в Российской Федерации составляет 23955 человек в 2009 г., постепенно уменьшается до 22958 человек в 2010 г. (на 4,2%), до 19859 человек в 2011 г. (на 13,5%), до 17601 человека в 2012 г. (на 11,4%), до 15011 человек в 2013 г. (на 14,7%). Всего за 5 лет инвалидами впервые признаны 99384 человека, в среднем в год - 19877 инвалидов.

Удельный вес инвалидов вследствие сахарного диабета в струкгу-

ре всех болезней эндокринной системы высокий и равен 88,8-88,1 % в 20092010 гг., 87,9-88,4% в 2011-2012 гг. и 87,7% в 2013 г.; в среднем равен 88,2% от общего числа.

Уровень первичной инвалидности вследствие сахарного диабета имеет тенденцию к уменьшению от 2,1-2,0 в 2009-2010 гг., до 1,5-1,3 в 2012-2013 гг.; в среднем равен 1,7 на 10 тыс. взрослого населения. По показателю наглядности уровень первичной инвалидности уменьшился на 38,1% (таблица 1).

Изучена структура первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации с учетом возраста. Удельный вес инвалидов молодого возраста низкий, равен 13,5% в 2009 г., однако увеличивается до 14,4-14,5% в 2011-2012 гг., возрастает до 16,1% в 2013 г., в среднем составляет 14,5% от общего числа.

Доля инвалидов среднего возраста больше, равна 31,4% в 2009 г., увеличивается до 33,2-33,7% в 2010-2011 гг., затем снижается до 32,831,3% в 2012-2013 гг., в среднем составляет 21,5% от общего числа.

В структуре первичной инвалидности вследствие указанной патологии преобладают инвалиды пенсионного возраста, удельный вес которых варьирует от 55,1 % в 2009 г., до 52,2-51,9% в 2010-2011 гг., составляет 52,8-52,6% в 2012-2013 гг.; в среднем равен 53,0% от общего числа.

Уровень первичной инвалидности у лиц молодого возраста низкий, равен 0,5-0,6 в 2009-2011 гг., снижается до 0,4 в 2012-2013 гг., в среднем составляет 0,5 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у лиц среднего возраста равен 3,5 в 2009 г., однако снижается до 2,9 в 2010 г. (на 17,1%), до 2,5 в 2011 г. (на 13,8%), до 2,2 в 2012 г. (на 12,0%), до 1,8 в 2013 г. (на 18,2%); в среднем равен 2,5 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста выше, равен 4,4 в 2009 г., уменьшается до 3,9 в 2010 г. (на 11,4%), до 3,4 в 2011 г. (на 12,8%), до 2,9 в 2012 г. (на 14,7%), до 2,4 в 2013 г. (на 17,2%); в среднем равен 3,4 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучена структура первичной инвалидности вследствие сахарного диабета по группам.

Удельный вес инвалидов I группы низкий, равен 4,1% в 2009 г., однако увеличивается до 5,0-5,6% в 2010-2011 гг., до 6,1 -6,5% в 2012-2013 гг.; в среднем равен 5,3% от общего числа. Доля инвалидов II группы равна 35,0% в 2009 г., уменьшается до 29,9-29,4% в 2010-2011 гг., составляет 30,2-31,2% в 2012-2013 гг.; в среднем равна 31,3% от общего числа. В структуре инвалидности больше всего инвалидов III группы, удельный вес которых равен 60,9% в 2009 г., увеличивается до 65,1-65,0% в 2010-

Таблица 1

Общие сведения о первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в РФ в динамике за 5 лет

(2009-2013 гг.)

Годы Общее число ВПИ вследствие болезней эндокринной системы (абс. число) Темп роста или убыли "(в %) Число ВПИ вследствие сахарного диабета (абс. число) Темп роста или убыли '(в %) Удельный вес ВПИ вследствие сахарного диабета (в %) Уровень ВПИ вследствие сахарного диабета (на 10 тыс. взрослого насел ення) Темп роста или убыли "(в %) Показатель наглядности ВПИ по отношению к уровню 2009 г.. принятому за 100%'

2009 26983 - 23955 - 88,8 2.1 - 100.0

2010 26058 -3.4 22958 -42 88.1 2,0 -4.8 95.2

2011 22588 19859 -13.5 87.9 1,7 -15.0 80,9

2012 19909 -11.7 17601 -11.4 88.4 1,5 -11.8 71.4

2013 17113 -14,0 15011 -14.7 87.7 1,3 -13.3 61,9

Итого 112651 - 993 84 - 88.2 - - -

В среднем за год 22530 - 19877 - 88,2 1,7 - -

2011 гг., составляет 63,7-62,3% в 2012-2013 гг., снижается до 62,3% в 2013 г; в среднем равен 63,4% от общего числа.

Рассчитан уровень первичной инвалидности вследствие сахарного диабета по группам инвалидности.

Уровень инвалидности I группы низкий, равен 0,1 во все годы наблюдения. Уровень инвалидности II группы колеблется от 0,7-0,6 в 20092010 гг., до 0,5-0,4 в 2011-2013 гг.; в среднем равен 0,6 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы выше, равен ] ,3 в 20092010 гг., уменьшается до 1,0-0,8 в 2012-2013 гг.; в среднем равен 1,1 на 10 тыс. взрослого населения.

Общее число повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие сахарного диабета больше числа впервые признанных инвалидами и составляет 84924 человека в 2009 г., в последующие годы снижается до 71274 человек в 2010 г. (на 16,1%), до 61943 человек в 2011 г. (на 13,1%), до 55359 человек в 2012 г. (на 10,6%), до 49194 человек в 2013 г. (на 11,1%); в среднем равно 64539 инвалидов в год. За пять лет отмечается уменьшение числа ППИ вследствие сахарного диабета в Российской Федерации на 42,0%.

Удельный вес ППИ вследствие сахарного диабета в структуре повторной инвалидности вследствие всех болезней эндокринной системы высокий и составляет 82,4-84,4% в 2009-2010 гг., увеличивается до 86,8 и 87,1% в 2012-2013 гг.; в среднем равен 84,9% от общего числа.

Уровень повторной инвалидности вследствие сахарного диабета выше первичной и составляет 7,3 в 2009 г., затем постепенно уменьшается до 4,8 и 4,2 в 2012-2013 гг.; в среднем равен 5,5 на 10 тыс. взрослого населения. По показателю наглядности уровень повторной инвалидности вследствие сахарного диабета за 5 лет уменьшился на 42,5%.

Проанализирована структура повторной инвалидности вследствие сахарного диабета с учетом возраста.

Удельный вес инвалидов молодого возраста высокий, равен 34,6% в 2009 г., снижается до 32,7-31,0% в 2010-2011 гг., до 29,1-27,6% в 2013 г.; в среднем составляет 31,5% от общего числа. Доля инвалидов среднего возраста несколько больше и равна 39,2% в 2009 г., однако уменьшается до 34,9-35,0% в 2012-2013 гг., в среднем равна 36,6% от общего числа. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста меньше колеблется от 26,2% до 36,1 - 37,3%) в 2012-2013 гг.; в среднем составляет 31,9% от общего числа.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие сахарного диабета в различном возрасте, который значительно выше первичной.

У лиц молодого возраста уровень инвалидности низкий, равен 4,6 в 2009 г., в последующие годы снижается до 2,8-2,4 в 2012-2013 гг.; в сред-

нем равен 3,4 на 10 тыс. соответствующего населения. У лиц среднего возраста уровень инвалидности самый высокий, составляет 15,4 в 2009 г., затем снижается до 7,4-6,8 в 2012-2013 гг.; в среднем равен 9,5 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста ниже и варьирует от 7,4 в 2009 г., до 6,2-5,5 в 2012-201 Згг.; в среднем составляет 6,6 на 10 тыс. соответствующего населения (рис. 1).

Изучена структура повторной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации по группам инвалидности.

В структуре повторной инвалидности удельный вес инвалидов I группы низкий, колеблется в пределах от 4,6% в 2009 г., до 7,1-7,6% в 20122013гг.; в среднем составляет 6,1% от общего числа. Доля инвалидов II группы больше, равна 34,0,% в 2009 г., снижается до 26,4-26,1% в 20122013 гг.; в среднем составляет 29,2% от общего числа. Больше всего инвалидов III группы, они составляют от 61,4% в 2009 г., до 66,3% в 20122013 гг.; в среднем - 64,7% от общего числа.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации с учетом группы инвалидности за 2009-2013 гг.

Уровень инвалидности I группы низкий, равен 0,3-0,4 в динамике, в среднем 0,3 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности II группы выше, равен 2,5 в 2009 г., постепенно уменьшается до 1,3-1,1 в 2012-2013 гг.; в среднехМ составляет 1,6 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы наиболее высокий, равен 4,5 в 2009 г., уменьшается до 3,2-2,8 в 2012-2013 гг.; в среднем составляет 3,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Проведенный анализ показателей общей инвалидности вследствие сахарного диабета в РФ за 2009-2013 гг. показал, что общее число инвалидов (ВПИ+ППИ) вследствие сахарного диабета составляет 108 879 человек в 2009 г., затем уменьшается до 94232 человек в 2010 г. (на 13,5%), до 81802 человекв2011 г. (на 13,2%), до 72960 человек в 2012 г. (на 10,8%),до 64205 человек в 2013 г. (на 12,0%); в среднем в год их число равно 84416 инвалидов.

Уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета высокий, равен 9,4 в 2009 г., в последующие годы снижается до 6,3-5,5 в 20122013гг.; в среднем равен 7,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Определены особенности структуры общей инвалидности вследствие сахарного диабета с учетом возраста.

Удельный вес инвалидов молодого возраста составляет 30,0% в

и)

Рис. 1. Уровень повторной инвалидности вследствие сахарного диабета в различном возрасте в Российской Федерации в 2009-2013 гг. (на 10 тыс. соотв. взрослого населения)

2009 г., снижается до 25,5-24,9% в 2012-2013гг.; в среднем равен 27,5% от общего числа. Доля инвалидов среднего возраста больше, составляет 37,5%> в 2009 г., снижается до 34,4-34,2% в 2012-2013гг.; в среднем равна 35,7% от общего числа. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста незначительно меньше и составляет 32,5% в 2009 г., однако увеличивается до 40,1-40,9% в 2012-2013 гг. и становится больше удельного веса инвалидов среднего возраста; в среднем равен 36,8% от общего числа.

Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета в различном возрасте.

Уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета у лиц молодого возраста низкий, равен 5,1 в 2009 г. и постепенно снижается до 3,2-2,8 в 2012-2013гг.; в среднем составляет 3,9 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета у лиц среднего возраста высокий, равен 18,9 в 2009 г., уменьшается до 9,6-8,6 в 2012-2013гг.; в среднем составляет 12,1 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета у лиц пенсионного возраста ниже, равен 11,8 в 2009 г., снижается до 9,1 -7,9 в 20122013 гг.; в среднем составляет 10,0 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучена структура общей инвалидности вследствие сахарного диабета по группам инвалидности.

Удельный вес инвалидов I группы низкий, равен 4,5% в 2009 г., увеличивается до 6,9-7,4% в 2012-2013 гг.; в среднем равен 6,0% от общего числа. Доля инвалидов II группы равна 34,2% в 2009 г., уменьшается до 27,3% в 2012-2013 гг.; в среднем составляет 29,7% от общего числа. Больше всего инвалидов III группы, удельный вес которых равен 61,3% в 2009 г., увеличивается до 64,4-66,2% в 2010-2011 гг., уменьшается до 65,8-65,3% в 2012-2013 гг.; в среднем составляет 64,3% от общего числа (рис. 2).

Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации с учетом тяжести за пять лет.

Уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета I группы низкий, равен 0,4-0,5 в 2009-2013 гг., в среднем составляет 0,4 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета II группы средний, равен 3,2 в 2009 г., в последующие годы имеет тенденцию к снижению до 1,8-1,5 в 2012-201 Згг.; в среднем равен 2,2 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы высокий, равен 5,9 в 2009 г., затем снижается до 4,2-3,6 в 2012-2013 гг.; в среднем равен 4,7 на 10 тыс. взрослого населения.

0/ группа О// группа ОIII группа

Рис. 2. Структура общей инвалидности вследствие сахарного диабета по группам инвалидности (в %)

Четвертая глава посвящена изучению медико-социальных, кли-нико-экспертных и психологических особенностей инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа и разработке на их основе количественной оценки нарушений функций и структур организма при данной патологии для решения задач медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Анализ возрастно-половой структуры и образовательного уровня изучаемого контингента инвалидов выявил преобладание женщин (77,6%), лиц возрастной группы от 50 до 59 лет (39,2%), имеющих, в основном, среднее профессиональное образование (37,1%), не занятых трудом (80,7%), проживающих в семьях (52,5%).

Анализ продолжительности сахарного диабета 2 типа у обследованного контингента лиц свидетельствовал, что в большинстве случаев (65,3%) продолжительность заболевания составляла 10 и более лет.

Проведенный анализ осложнений сахарного диабета 2 типа показал, что у 78,0% больных и инвалидов вследствие указанной патологии диагностирована диабетическая полинейропатия; у 71,0% обследованных лиц диабетическая макроангиопатия, среди которой наиболее часто отмечалась ишемическая болезнь сердца (64,6%), хронические облитерирующие заболевания периферических сосудов (57,4%), несколько реже определялась це-реброваскулярная болезнь (38,2%) и диабетическая кардиомиопатия (49,6%).

У 15% больных диагностирована диабетическая ретинопатия, у 7,9% обследованных лиц - синдром диабетической стопы; у 3,9% инвалидов диабетическая нефропатия. Довольно часто сахарный диабет 2 типа сопровождался развитием ожирения (74,9%).

У обследованного контингента инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа наиболее часто определялись нарушения функции кровообращения (72,8%), статодинамических функций (74,5%), обмена веществ иэнергии (74,9%), зрительных функций (15,0%), функций выделения (3,9%).

Указанные нарушения функций обусловили ограничение способности к самообслуживанию у 7,5%, способности к самостоятельному передвижению у 63,7%, способности к трудовой деятельности у 21,4%, способности к общению у 2,8%, способности к ориентации у 1,8% больных и инвалидов вследствие сахарного диабета.

Для объективизации степени выраженности нарушенных функций у больных и инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа впервые разработана количественная оценка их в процентах, которая направлена на унификацию критериев установления инвалидности при данной патологии с учетом Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.(таблица 2).

Таблица 2

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма,

обусловленных последствиями сахарного диабета 2 типа

№ п/п Классы болезней (по МКБ-10) Блоки болезней (по МКБ-10) Наименования болезней, травм или дефектов и их последствия Рубрика МКБ-10 (код) Клннико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами Кол. оценка в %

11. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Класс IV) н патология органов эндокринной систсмы, представленная в других классах Е00-90

11.2 Сахарный диабет Е10-Е14

11.2.1 Инсулннозавнспмый сахарный диабет; Ппсулннонезавнсн-саха римн диабет ЕЮ Ell

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленных сахарным диабетом 2 типа при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается преимущественно на оценке степени выраженности нарушений функции кровообращения, выделения, обмена веществ и энергии, статодинамических и зрительных функций. Учитывается наличие осложнений сахарного диабета 2 типа (диабетическая нефропатия, ретшголатия, дистальная невропатия, ангиопатия, остеоартропатия, синдром диабетической стопы), характер и степень выраженности симптоматики, результаты клинических и инструментальных методов исследования, а также возможности компенсации нарушенных функций с применением современных методов реабилитации. При характеристике стойких нарушений функций используется следующая градация: 0-30 процентов соответствуют незначительной степени нарушений функций при сахарном диабете 2 типа и его осложнений, что свидетельствует об отсутствии оснований для определения инвалидности, но может определять необходимость реализации мероприятий по медицинской реабилитации; 40-60 процентов определяются при умеренной степени выраженности нарушенных функций, 70-80 процентов устанавливают при наличии выраженных нарушений функций; 90-100 процентов характеризуют значительно выраженные нарушения функций.

Сахарный диабет 2 типа Е11-Е14

Сахарным диабет 2 типа с поражением почек-диабетическая нефропатин (п зависимости от степени нарушения функции выделения) Е11-14.2

11.2.1.1 диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП 1 стадии, ХПН 0 или 1 стадии. СКФ по формуле СКОЕР1> 90 мл/мин/1,73м2. 10-20

11.2.1.2 диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии или протеинурии, ХБП 2, За стадии, ХПН 0 или 1 стадии. СКФ по формуле СКЭ ЕР1 45- 80мл/мин/1,73м2. 30

11.2.1.3 диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП 36, 4 стадии, ХПН 2 стадии. Снижение СКФ (СКЭЕР1) <44 но >15 мл/мин/1,73м:. 40-60

11.2.1.4 диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии(снижение СКФ СКОЕРК 15 мл/мин/1,73м2) при проведении адекватной эффективной заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) при отсутствии других тяжелых осложнений сахарного диабета 2 типа и проводимой терапии 70-80

11.2.1.5 диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии (снижение СКФ СКБЕРК 15 мл/мин/1,73м2) при отсутствии (невозможности проведения) или неэффективности проводимой терапии, а также при наличии множественных тяжелых осложнений сахарного диабета 2 типа и\или проводимой терапии 90-100

11.2.2 Сахарньш диабет 2 типа с поражением глаз— диабетическая ретшюпатия, катаракта (в зависимости от степени нарушения зрительных функций) Е11-Е14.3

11.2.2.1 диабетическая ретинопатия непролиферативная (микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги, макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) с остротой зрения (монокулярно, лучше видящего глаза с коррекцией) >0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации до 40° 10-30

11.2.2.2 диабетическая ретинопатия непролиферативная или препролиферативная (присоединение венозных аномалий -четкообразность, извитость, колебание калибра, множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудисгые аномалии, более крупные ретинальные геморрагии) или пролиферативная (неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитеральные кровоизлияния/гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации) и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящего глаза с коррекцией) более 0,1 до 0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу отточки фиксации менее 40°. но шире 20° 40-60

11.2.2.3 диабетическая ретинопатия непролиферативная или пре/пролиферативная или терминальная (неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы; образование витреоретинальпых шварт с тракционным синдромом, приводящим к отслойке сетчатки) и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящего глаза с коррекцией) 0,1-0,05 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации равно или менее 20°, но шире 10° 70-80

11.2.2.4 диабетическая ретинопагия пролиферативная и/или терминальная и/или макулопатия с остротой зрения (мо)юкулярно, лучше видящего глаза с коррекцией) 0-0,04 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации 10°-0° 90-100

11.2.3 Сахарный диабет 2 типа с неврологическими осложнениями (диабетическая типичная дистальная сенсомоторная невропатия} Е11-Е14.4

11.2.3.1 незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия 10-20

11.2.3.2 незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия с умеренно выраженным хроническим болевым синдромом 30

11.2.3.3 выраженная сенсо-моторная невропатия с наличием пареза стоп и/или с нарушением равновесия, и/или с формированием высокого риска развития рецидива язвы стопы и/или с выраженным хроническим болевым синдромом 40-60

11.2.4 Сахарпьш диабет 2 типа с нару шениями периферического кровообращения Е11-14.5

11.2.4.1 Диабетическая макроангиопатия с ХАН 0,1 стадии обеих нижних конечностей. ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) 0,9-1,0 или пальце-плечевой индекс >0,6 или ТерС>2 (транскутанная оксиметрия)>60мм рт.ст. 10-20

11.2.4.2 Диабетическая макроангиопатия с ХАН II стадии обеих нижних конечностей. ЛПИ 0,7-0,9. 30

11.2.4.3 Диабетическая макроангиопатия с ХАН ПБ стадии обеих нижних конечностей. ЛПИ 0,5-0,69. 40-60

11.2.4.4 Диабетическая макроангиопатия с ХАН III стадии обеих нижних конечностей. ЛПИ менее 0,5 или систолическое АД на I пальце стопы менее 30 мм.рт.ст. 70-80

11.2.4.5 диабетическая макроангиопатия с ХАН IV стадии, критическая ишемия на обеих нижних конечностях (ЛПИ < 0,4 или ТсрОг<<35мм рт.ст.) с развитием гангрены, при необходимости высокой ампутации обеих конечностей и невозможности восстановления кровотока и проведения протезирования 90-100

11.2.5 Сахарный диабет 2 типа с другими уточненными осложнениями (диабетическая Неироостеоартропа- тня (Шарко)) El 1-14.6

11.2.5.1 незначительно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с незначительными статодинамическими нарушениями 10-20

11.2.5.2 незначительно выраженная деформация одной стопы вследствие диабетической нейро-остеоартропатии в сочетании с умеренно выраженной деформацией другой стопы с незначительными статодинамическими нарушениями 20-30

11.2.5.3 умеренно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с умеренными статодинамическими нарушениями 40

11.2.5.4 незначительно или умеренно выраженная деформация одной стопы вследствие диабетической нейро-остеоартропатии в сочетании с выраженной или значительно выраженной деформацией другой стопы с умеренными статодинамическими нарушениями 40-60

11.2.5.5 незначительно или умеренно выраженная деформация одной стопы вследствие диабетической нейро-остеоартропатии в сочетании с ампутацией другой конечности (с протезированием) с умеренными статодинамическими нарушениями 40-60

11.2.5.1 значительно выраженная деформация одной стопы вследствие диабетической нейро-остеоартропатии в сочетании с ампутацией другой конечности (с протезированием) с выраженными статодинамическими нарушениями 70-80

11.2.6 Различные формы синдрома диабетической стопы на фоне диабетической нер] (фернческон невронапш и/или макроангнонатин:

11.2.6.1 состояние после ампутации на уровне одной или обеих стоп (уровень метатарзальный, Лисфранка, Шопара или другие атипичные формы), ампутаций пальцев стоп, сопровождающейся формированием зон высокого риска, формированиями язвенных дефектов с незначительными статодинамическими нарушениями 10-30

11.2.6.2 хронический рецидивирующий язвенный дефект одной или обеих стоп с умеренными статодинамическими нарушениями 30-40

11.2.6.3 состояние после ампутации на уровне одной или обеих стон (уровень метатарзальный, Лисфранка, Шопара или другие атипичные формы), ампутаций пальцев стоп, сопровождающихся наличием хронических рецидивирующих язвенных дефектов с умеренными нарушениями статодинамических функций 30-40

Для исследования психологических особенностей обследуемого контингента инвалидов проведено патопсихологическое исследование 100 инвалидов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, которое выявило у 30,0% респондентов умеренное снижение, у 15,0% инвалидов выраженное снижение кратковременного объема запоминания, нарушение динамики мнести-ческой деятельности в виде ее лабильности и истощаемости.

При исследовании мышления у 60,0 % больных отмечались нарушения операционального звена мышления по типу умеренного снижения уровня обобщения, неустойчивости суждений, нарушений операциональной и динамической сторон мышления.

При исследовании внимания у 45,0 % обследованных лиц определялось умеренное снижение объема, концентрации и переключаемости внимания, умеренная истощаемость сенсомоторных реакций по гипер-стеническому типу.

При изучении умственной работоспособности у 15,0% испытуемых выявлено незначительное снижение умственной работоспособности по астеническому типу, у 40,0% инвалидов - незначительное, а у 20,0% обследованных - умеренное снижение умственной работоспособности по астено-органическому типу.

У большинства больных и инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа (90%) сформированы деструктивные типы отношения к болезни -игнорирование болезни с пренебрежением к лечению - 65%, преувеличение переживаний в связи с болезнью - 25%, что затрудняет активный осознанный самоконтроль течения заболевания и их социальную адаптацию.

При оценке показателей качества жизни инвалидов вследствие сахарного диабета 2-го типа выявлено, что 75,0% обследованных оценивали состояние здоровья как удовлетворительное, 20,0% - как хорошее, 5,0% респондентов как плохое. При оценке показателя качества жизни "физическое функционирование" 65,0% опрошенных отмечали полное ограничение, 30,0%- частичное ограничение тяжелых физических нагрузок. При изучении "физической активности" выявлено у 40,0% респондентов необходимость сокращения времени на работу по дому и в профессиональной деятельности. При анализе "социального функционирования" у 60,0% инвалидов установлено умеренное, у 15,0% - значительное затруднение общения в семье и с друзьями.

Пятая глава посвящена разработке комплексной программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, включающей мероприятия медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации.

Основной целью проведения мер медицинской реабилитации данной категории инвалидов является достижение оптимального метаболического контроля, восстановление нарушенного гликемического профиля, профилактика развития и лечение осложнений диабета.

Основой выбора стратегии восстановительного лечения при сахарном диабете 2 типа являлся дифференцированный подход к каждому больному и инвалиду в соответствии с целевым уровнем гликированного гемоглобина (НЬА1с). Целевой уровень гликированного гемоглобина устанавливался индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста пациента и ожидаемой продолжительности его жизни, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий. На выбор индивидуальных показателей НвА1с также оказывали влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.

В зависимости от уровня НвА1с для целей восстановительного лечения данной категории инвалидов применялись следующие оптимальные схемы лечения. Более чем у трети обследованных лиц (37,6%) использовались пероральные сахароснижающие препараты в комплексе с инсулином длительного действия, у 29,5% пациентов применялись только пероральные сахароснижающие препараты, у 13,8% больных - инсулино-терапия, у 13,0% пациентов - сочетание различных сахароснижающих препаратов, у 4,1% больных ограничивались диетой, у 2,0% пациентов применялась инсулиновая помпа.

Помповая инсулинотерапия в сочетании с постоянным монитори-рованием уровня глюкозы, в том числе в режиме реального времени, позволяющая проводить коррекцию гипо- и гипергликемических пиков, может рассматриваться как инновационные технологии в области медицинской реабилитации инвалидов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

Достаточно сложной проблемой являлось назначение комплексного восстановительного лечения инвалидам с наличием таких осложнений сахарного диабета, как диабетическая полинейропатия и синдром диабетической стопы. Кроме компенсации углеводного обмена, назначения патогенетической терапии, направленной на снижение таких факторов, как глюкозотоксичность и оксидативный стресс, всем инвалидам с диабетической полинейропатией определялись показания для обеспечения их ортопедической обувью.

После оперативного лечения инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа, ампутации нижних конечностей на уровне бедра или голени определялись показания к протезированию.

Программа профессиональной реабилитации данной категории инвалидов включала профессиональную ориентацию, профессиональное обучение или переобучение, рекомендации о показанных условиях и видах труда, требования к созданию специального рабочего места.

Программа социальной реабилитации предусматривала следующие мероприятия:

- информирование и консультирование по вопросам социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа;

- адаптационное обучение инвалида и его семьи;

- обучение навыкам персонального ухода и "жизни с инвалидностью";

- информирование и обучение пользованию техническими средствами реабилитации.

Для инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа важное значение приобретали меры психологической реабилитации в связи с огромной ролью психогенных факторов в развитии диабета, выраженным негативным влиянием сахарного диабета на качество жизни, а также необходимостью формирования адекватного отношения инвалида к наличию хронического заболевания, требующего постоянного гликимического контроля и ведения адекватного образа жизни. Меры психологической реабилитации включали: психологический тренинг, аутотренинг, различные виды индивидуальной и групповой психотерапии, направленные на комплексное лечение психических, психосоматических расстройств, психопатологических изменений.

Реализация комплексных мероприятий медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации будет способствовать улучшению состояния здоровья инвалидов, возвращению их к трудовой деятельности, повышению качества жизни.

ВЫВОДЫ

]. Число впервые признанных инвалидами вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за период 2009-2013 гг. составило 19877 человек или 88,2% от общего числа ВПИ вследствие всех болезней эндокринной системы. Уровень первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации в динамике за 5 лет имел тенденцию к снижению от 2,1 в 2009 г. до 1,7 в 2011 г. и 1,3 в 2013 г., в среднем равен 1,7 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре контингента впервые признанных инвалидами вследствие указанной патологии преобладали лица пенсионного возраста (53,0%) и среднего возраста (26,3%), инвалиды III группы (63,4%). Уро-

вень инвалидности имеет наибольшие значения у лиц пенсионного возраста (3,4) и инвалидов III группы (1,1 на 10 тыс. взрослого населения).

2. Число повторно признанных инвалидами вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за 2009-2013 гг. уменьшилось на 42,0% и в целом составило 322694 человек или 84,9% от общего числа ППИ вследствие всех болезней эндокринной системы. Уровень повторной инвалидности вследствие сахарного диабета значительно выше уровня первичной и в динамике за пять лет снизился на 42,5% (от 7,3 в 2009 г. до 4,2 в 2013 г.) в среднем равен 5,5 на 10 тыс. взрослого населения.

В контингенте повторно признанных инвалидами наибольший удельный вес составляли инвалиды среднего возраста (36,6%), инвалиды III группы (64,7%); наиболее высокий уровень инвалидности отмечался у лиц среднего возраста (9,5) и инвалидов III группы (3,6 на 10 тыс. взрослого населения).

3. Общее число инвалидов вследствие сахарного диабета в Российской Федерации за 2009-2013 гг. уменьшилось на 41,0% и в целом за пять лет составило 422078 человек, в среднем в год 84416 инвалидов. Уровень общей инвалидности за пять лет снизился на 41,4% (от 9,4 в 2009 г. до 5,5 в 2013 г.), в среднем равен 7,2 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре общего контингента инвалидов вследствие данной патологии большинство составляли инвалиды пенсионного (36,8%) и среднего возраста (35,7%), инвалиды III группы (64,3%). Наибольший уровень общей инвалидности определялся у лиц среднего возраста (12,1) и инвалидов III группы (4,7 на 10 тыс. взрослого населения).

4. Изучение медико-социальных характеристик контингента инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа выявило преобладание женщин (77,6%), лиц возрастной группы 50-59 лет (74,8%), имеющих, в основном, среднее профессиональное образование (37,1%), незанятых трудом (80,3%), проживающих в семьях (52,5%).

Комплексное клиниш-экспертное обследование данного контингента инвалидов показало, что у большинства из них (65,3%) продолжительность сахарного диабета составила 10 и более лет, были диагностированы следующие осложнения: диабетическая полинейропатия (78,0%), диабетическая макроангиопатия (71,0%), ожирение (74,9%), диабетическая ретинопатия (15,0%), синдром диабетической стопы (7,9%), диабетическая нефропатия (3,9%).

5. У обследованного контингента инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа наиболее часто определялись нарушения следующих фун-

кций: обмена веществ и энергии (74,9%), сгатодинамических функций (74,5%>), функции кровообращения (72,8%), зрительных функций (15,0%), функции выделения (3,9%). Указанные нарушения функций обусловили ограничения способности к самообслуживанию у 7,5%, ограничение способности к передвижению у 63,7%, ограничение способности к трудовой деятельности у 21,4%, ограничение способности к общению у 2,8%, ограничение способности к ориентации у 1,8% инвалидов.

6. Для объективизации степени выраженности нарушений функций у инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа впервые разработана количественная их оценка, базирующаяся на оценке степени выраженности нарушений функции кровообращения, выделения, обмена веществ и энергии, статодинамических и зрительных функций; наличии осложнений сахарного диабета 2 типа: диабетической нефропатии, ретинопатии, дис-тальной невропатии, ангиопатии, остеоартропатии, синдрома диабетической стопы, а также возможности компенсации нарушенных функций с применением современных методов реабилитации.

7. При исследовании психологических особенностей инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа установлено, что у 60,0% обследованных лиц отмечались нарушения операционального звена мышления по типу умеренного снижения уровня общения; у 75,0% инвалидов определялось умеренное снижение объема концентрации и переключаемое™ внимания, умеренная истощаемость сенсомоторных реакций по гиперстеническому типу; у 40,0% испытуемых наблюдалось незначительное, у 20,0% - умеренное снижение умственной работоспособности по астено-органическому типу; у 90,0% инвалидов сформированы деструктивные типы отношения к болезни: игнорирование болезни с пренебрежением к лечению у 65,0%, преувеличение переживаний в связи с болезнью у 25,0% обследованных.

8. При оценке показателей качества жизни инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа выявлено, что 75,0% обследованных оценивали состояние здоровья как удовлетворительное, 20,0% - как хорошее, 5,0% респондентов как плохое. При оценке показателя качества жизни "физическое функционирование" 65,0% опрошенных отмечали полное ограничение, 30,0%о - частичное ограничение тяжелых физических нагрузок. При изучении "физической активности" у 40,0% респондентов выявлена необходимость сокращения времени на работу по дому и в профессиональной деятельности. При анализе "социального функционирования" у 60,0% инвалидов установлено умеренное, у 15,0% - значительное затруднение общения в семье и с друзьями в связи с их социальной дезадаптацией.

9. Оптимальные схемы восстановительного лечения в зависимости от уровня гликированного гемоглобина включали у 37,6% больных пе-роральные сахароснижающие препараты в комплексе с инсулином длительного действия, у 29,5% пациентов только пероральные сахароснижающие препараты, у 13,8% обследованных - инсулинотерапию, у 13,0% больных - сочетание различных препаратов, у 4,1 % ограничивались диетой, у 2,0% пациентов применялась инсулиновая помпа.

10. Комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа включали мероприятия медицинской реабилитации: восстановительное лечение, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, ортопедическую обувь; мероприятия профессиональной реабилитации: профориентацию, переобучение, показанные условия и виды труда, создание специального рабочего места; мероприятия психологической реабилитации: психотерапию, психологический тренинг, аутотренинг; мероприятия социальной реабилитации: адаптационное обучение инвалида и его семьи, обучение навыкам "жизни с инвалидностью", обучение пользованию медико-техническими и техническими средствами реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комплексного анализа структуры и динамики показателей первичной, повторной и общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации использованы в качестве информационной базы для разработки комплексных программ профилактики заболеваемости и инвалидности вследствие указанной патологии.

2. Разработанную количественную оценку нарушений функций и структур организма при сахарном диабете 2 типа следует шире использовать в практике медико-социальной экспертизы для унификации и объективизации критериев установления инвалидности при диабете и его осложнениях.

3. Выявленные психологические особенности инвалидов вследствие сахарного диабета и показатели качества жизни необходимо учитывать при разработке индивидуальных программ реабилитации.

4. Комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа и оптимальные схемы восстановительного лечения рекомендуется шире внедрять в практику работы учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации данной категории инвалидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бегма А.Н. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Бегма, И.В. Бегма // ж.Фар-матека. Москва, 2004, № 19/20 (96). С. 88-90.

2. Бегма А.Н. Современные взгляды на метаболическую терапию диабетической полинейропатии / А.Н. Бегма, И.В. Бегма // ж.Фар-матека. Москва, 2005, № 12. С. 62-65.

3. Бегма А.Н. Оптимизация лечения микотических поражений у больных с синдромом "Диабетической стопы" / С.Н. Пузин, И.В.Гурьева, И.В.Бегма // Материалы научно-практической конференции "Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения". Москва, 2009. С. 111-113.

4. Бегма А. Н. Эффективность препарата Мильгамма компози-тум в лечении диабетической полинейропатии / А.Н. Бегма, И.В. Бегма // Справочник поликлинического врача. Москва, 2009, №9. С. 44-47.

5. Гурьева И.В. Патогенетическое лечение Актовегином ней-роишемического болевого синдрома в нижних конечностях при сахарном диабете / И.В. Гурьева, И.В. Бегма, И.В. Кузина, А.Н. Бегма, О.В. Светлова // ж. Русский медицинский журнал. Эндокринология. Москва,2009, № 10, том17. С. 670-671.

6. Бегма А.Н. Значение нейротропной терапии в предотвращении развития трофических язв при диабетической полинейропатии / А.Н. Бегма, И.В. Бегма//ж.Трудный пациент. Москва, 2011, №12,том 9. С. 28-33.

7. Бегма А.Н. Патогенетические аспекты лечения дистальной периферической полиневропатии у больных сахарным диабетом / А.Н. Бегма, И.В. Бегма // ж.Фарматека. Москва, 2011, №3. С. 56-59.

8. Бегма А.Н. Лечение неврологических осложнений сахарного диабета / А.Н. Бегма, И.В. Бегма // Справочник поликлинического врача. Москва, изд. Медицина,2012,№11. С. 62-67.

9. Бегма А.Н. Оптимизация лечебно-диагностической тактики у пациентов с синдромом диабетической стопы / А.Н. Бегма, И.В. Бегма, Е.К. Хомякова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Раны и раневая инфекция". Казань, 2013. С. 42-44.

10. Бегма И.В. Комплексная реабилитация инвалидов вследствие сахарного диабета 2 типа /И.В. Бегма // Методическое пособие. Москва, 2013,20 с.

11. Бегма И.В. Комплексный анализ инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации / И.В.Бегма // Информаци-

онное письмо. Москва, 2013, 50 с.

12. Бегма И.В. Современные подходы к медико-социальной экспертизе с учетом количественной оценки степени выраженности нарушений функций при сахарном диабете 2 типа / И.В. Бегма // Методическое пособие. Москва, 2013, 49 с.

13. Бегма И.В. Особенности повторной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации в динамике за 2009-2013 гг. / И.В. Бегма, Л.Н. Чикинова // ж. Вестник медицинского стоматологического института. Москва, 2014, №4. С. 26-30.

14. Бегма И.В. Анализ показателей первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации в динамике за 2009-2013 гг. / И.В. Бегма, Л.Н. Чикинова // ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва, 2015, №1. С. 24-28.

15. Бегма И.В. Исследование жизненной стратегии больных сахарным диабетом как основа их успешной комплексной реабилитации / И.В. Бегма, Е.В. Морозова, Е.В. Жукова // ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва, 2015, №1. С. 14-18.

16. Бегма И.В. Основные тенденции формирования общей инвалидности вследствие сахарного диабета в Российской Федерации / И.В. Бегма, Л.Н. Чикинова // ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. Москва, 2015, №1. С. 18-23.