Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Анализ первичной инвалидности вследствие травм и заболеваний нижних конечностей у населения крупной области СЗФО

На правах рукописи

ЛОЗОВИЦКИЙ ДМИТРИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ

АНАЛИЗ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОЙ ОБЛАСТИ СЗФО

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.02.ОЗ-Общественное здоровье и здравоохранение

3 МАЙ Ъ/а

Санкт - Петербург 2012

005019007

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Кочорова Лариса Валерьяновна доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Официальные оппоненты:

Микиртичан Галина Львовна, доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики ГБОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Шестаков Владимир Петрович, доктор медицинских наук заместитель директора ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г. А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства»

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «/'У» 2012 г. в час. на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан « /Г » 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из важнейших показателей здоровья населения являются показатели первичной инвалидности. Они отражают не только состояние здравоохранения, но и уровень социально-демографического и социально-экономического благополучия региона и общества в целом. Последние десятилетия характеризуются ростом первичной инвалидности населения и общего контингента инвалидов, состоящих на учете в органах социальной защиты населения страны (С.Н. Пузин и соавт., 2002-2009;Д.И. Лаврова, 20042007; Л.П. Гришина, 2005-2010; Л.Н. Чикинова, 2004, 2005; Коробов М.В.2005-2010 и др.). Общепризнанным приоритетом и ресурсосберегающим направлением социальной политики государства в отношении инвалидов является их медико-социальная реабилитация (Осадчих А.И.,2005,Пузин С.Н. и соавт. 2002-2009, Коробов М.В.,1995-2010, Шестаков В.П и соавт., 2010 и др.)

Решению проблем медико-социальной и реабилитации и социальной интеграции инвалидов на государственном уровне способствует подписанная Российской Федерацией в 2008 г. Конвенция о правах инвалидов (ООН, 2006), и государственная программа «Доступная среда на 2011-2015 гг.» основным предназначением которой являются создание безбарьерной окружающей среды, обеспечение доступности физического, социального, культурного окружения, информации и связи, развитие сети реабилитационных учреждений для данного контингента лиц.

Проблема реабилитации инвалидов особенно актуальна для северных регионов страны таких, как Архангельская область. Архангельская область является одной из крупных областей СЗФО в ее территорию включается Ненецкий автономный округ, острова Новая земля, Земля Франца Иосифа, Соловецкие острова. Площадь области 589,9 тыс. квадратных километров (3,45% территории России). В настоящее время численность постоянного населения составляет 1225,3 тыс. человек. В данном субъекте Российской Федерации развиты атомное судостроение, нефтедобывающая и лесная промышленности, военно-промышленный комплекс (космический). Сложные климатические условия, интенсивный труд в указанных видах экономической деятельности, меньшее потребление высококалорийной пищи в конечном итоге ведут к истощению механизмов компенсации.

Архангельская область по уровню первичной инвалидности населения, который колебался за последние годы от 47,5 до 29,4 на 10 тыс. взрослого населения, занимала среди субъектов РФ 28 место. (Гришина Л.П., 2010)

По официальным данным в настоящее время в Архангельской области проживает 100,4 тыс. инвалидов, что составляет почти 8 процентов от общей численности населения данного субъекта РФ, из них инвалидов с первой степенью ограничения к трудовой деятельности - 37,9 тыс. человек, со второй - 45,6 тыс., с третьей - 12,9 тыс. человек соответственно. Около 22 тыс. человек используют при передвижении вспомогательные технические средства

реабилитации, например костыли, кресла-коляски и др. (постановление Правительства Архангельской области от 24.08.2010 N 237-пп).

Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей имеет специфические особенности, связанные с нуждаемостью их в протезировании и организации данного вида помощи (Сусляев В.Г., Андриевская А.О., Щербина К.К. и соавт., 2011, Андриевская А.О., Росков Р.В., 2009 и др.)

Отсутствие до настоящего времени подробного анализа первичной инвалидности вследствие ампутаций нижних конечностей, ее уровне, динамики и структуры по тяжести (группам инвалидности) и степени ограничения способности к трудовой деятельности, по основным видам инвалидизирующей патологии и др. в Архангельской области, сведений о реабилитации данной категории граждан и факторов, оказывающих влияние на эти процессы, определяют актуальность проведения комплексного социально-гигиенического исследования по обозначенной проблеме.

Цель настоящего исследования - разработка современных подходов к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей на основе комплексного исследования медико-социальных аспектов первичной инвалидности при данной патологии на примере Архангельской области.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние и динамику первичной инвалидности вследствие ампутации нижних конечностей в Архангельской области за пятилетний период.

2. Определить основные социально-гигиенические характеристики инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей.

3. Оценить состояние трудовой занятости инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей.

4. Изучить и проанализировать организацию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей в Архангельской области.

5. Разработать научно-обоснованные предложения по совершенствованию системы комплексной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

• впервые изучены состояние и динамика инвалидности вследствие ампутации нижних конечностей за пять лет в Архангельской области;

• определены основные социально-гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей;

• выявлены факторы, влияющие на трудовую занятость инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей

• изучен и проведен анализ состояния организации работы и направления взаимодействия учреждений, задействованных в системе реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей;

• проведен социологический опрос инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей и изучена вовлеченность самих инвалидов в процессы медико-социальной реабилитации и социальной интеграции;

• предложены оптимальные формы работы и связи учреждений и организаций, занятых в системе комплексной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей.

Научно-практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что определена динамика первичной инвалидности вследствие ампутации нижних конечностей в Архангельской области за 5 лет, определены основные ее закономерности. Эти данные являются информационной базой при разработке программ по профилактике и снижению инвалидности.

Создана компьютерная база данных инвалидов вследствие ампутации одной или обеих конечностей среди населения Архангельской области, которая может быть использована для оказания адресной медико-социальной помощи инвалидам.

Изучены вопросы, связанные с разработкой и реализацией индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов, уточнены порядок взаимодействия и преемственности в деятельности учреждений - субъектов реабилитации на региональном и муниципальном уровне.

Изученные социально-гигиенические характеристики контингента впервые признанных инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей являются базовой основой для разработки дифференцированных мероприятий по профилактике инвалидности и медико-социальной помощи в зависимости от причины ампутации, группы инвалидности, пола, возраста, образования, района проживания и других факторов.

Результаты изучения трудовой занятости инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей используются при планировании и осуществлении конкретных мероприятий по профессиональной реабилитации данного контингента инвалидов.

Сформированные в ходе исследования предложения по оптимизации работы и взаимодействию учреждений, занятых в системе оказания медико-социальной помощи инвалидам вследствие ампутации нижних конечностей при внедрении в практику будут способствовать повышению качества медико-социальной помощи населения, а также социальной и экономической эффективности реабилитации данной категории инвалидов.

Материалы исследования применяются в процессе преподавания студентам, интернам, клиническим ординаторам и слушателям на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Северного государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре биомедицинской техники Северного (Арктического) федерального университета (акт от 24. 02.2011г.) Результаты работы внедрены в практическую деятельность: Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая городская клиническая

больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельск (акт от 02.02.2012 г.), ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области» (акт от 10.02.2012 г.), ГБУ СОН Архангельской области. Архангельский центр социального обслуживания (акт от 11.02. 2012 г.), БУЗ ВО «Вологодская областная больница № 1 (акт от 05.02. 2012 г.)

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Россия на пороге XXI века: закономерности и проблемы развития» г.Архангельск, 1998;

- научно-практической конференции молодых ученых и студентов, г.Архангельск, 1999г.;

- международной медицинской конференции молодых ученых и студентов, г.Архангельск, 2008г.;

- международной медицинской конференции молодых ученых и студентов, г.Архангельск, 2009г.;

- совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2011г.).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации проведен анализ отчетных данных. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 95 %, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инвалиды вследствие ампутации нижних конечностей являются особой социальной группой. Инвалидность вследствие указанной причины в Архангельской области имеет свои особенности, изучение и анализ которых позволяют выработать комплекс мероприятий по профилактике инвалидности и медико-социальной реабилитации данной категории граждан.

2. Сложившаяся система медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей в Архангельской области нуждается в совершенствовании в области законодательной базы, в организации системы учета, в организации взаимодействия различных ее компонентов.

3. Реальным способом решения проблемы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей должен стать постоянный медицинский мониторинг состояния их здоровья, комплексное использование лечебных профилактических и санаторно-курортных мероприятий, а также разработка и применение программ медико-социальной реабилитации для данной категории граждан, которые послужат основой для формирования ИПР инвалида.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора научной литературы, 5 глав собственных данных, а также, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 185 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 38 таблицами, 1 приложением. Библиографический указатель содержит 319 источников, из них 250 отечественных и 69 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе дана характеристика инвалидности как многофакторной проблемы государства и общества, изучены состояние и динамика первичной инвалидности в Российской Федерации и Северо-Западном федеральном округе. Отражены актуальные организационные, правовые и методические вопросы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей.

Во второй главе представлены основные объекты, материалы и методы диссертационного исследования. Дана характеристика деятельности основных баз исследования: ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области» и ФГУП «Архангельское протезно-ортопедическое предприятие».

Исследование было проведено в несколько этапов.

На первом этапе была сформирована база данных инвалидов вследствие заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата по Архангельской области за пятилетний период. С целью анализа первичной инвалидности Архангельской области вследствие заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, нами были изучены учетные и отчетные документы ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области» за пять лет.

На втором этапе была проанализирована база данных пациентов, признанных инвалидами вследствие травм и заболеваний ОДА, произведены необходимые расчеты, построены линии трендов.

На третьем этапе с целью проведения социологического опроса инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей и изучения вовлеченности самих инвалидов в процессы медико-социальной реабилитации и социальной интеграции автором исследования была разработана анкета для инвалидов, проходящих протезирование на протезно-ортопедическом предприятии Архангельской области и Ненецкого автономного округа.

Для проведения социологического исследования инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей нами было опрошено 440 человек, жителей г.Архангельска, Архангельской области и г.Нарьян-Мара с помощью специальной анкеты.

Каждая анкета состояла из 4-х блоков вопросов, посвященных самооценке состояния здоровья пациентов после прохождения курса лечения на протезно-ортопедических предприятиях Архангельской области и НАО, мнения

пациентов о качестве медицинского обслуживания, соответствия стоимости и качества медицинской услуги, а также оценке работы врачей и среднего медицинского персонала.

Полученные данные были статистически обработаны на компьютере IBM/AT-Pentium 4 с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel МХ» (США) и «Statistica 6.0» («StatSoft», США). Для количественных показателей были рассчитаны параметры описательной статистики (М - среднее арифметическое значение, <т - стандартное отклонение, m - стандартная ошибка среднего, Md - медиана, R - размах, W - коэффициент вариации, границы 95%-го доверительного интервала).

Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью статистического критерия %2-Пирсона. Сравнение двух разных групп по количественным признакам в условиях подчинения данных закону нормального распределения проводилось с использованием t-крйтерия Стьюдента для независимых выборок. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимался равным 0,05.

В третьей главе отражается состояние и динамика первичной инвалидности в Архангельской области за пятилетний период. Проведен подробный анализ первичной инвалидности вследствие ампутации нижних конечностей, в том числе в результате различных причин (заболеваний сосудов, травм, термических травм-отморожений).

В отличие от Российской Федерации, где после долгого перерыва в 2009 г. регистрировалось увеличение численности населения, в Архангельской области, по-прежнему, отмечается сокращение численности населения. Суммарное уменьшение численности населения за последние десять лет (2000 — 2010 гг.) составило 135,9 тысяч человек (9,8%). На первое января 2000 г. численность населения составляла 1 390,3 тыс. человек, а на конец 2009 г. 1 254,4 тыс. человек. За 2008 год население области уменьшилось на 7,6 тыс. человек или на 0,6 %. По прогнозу Росстата за период с 01.01. 2011г. до 01.01. 2030г. численность населения области уменьшится еще на 108 тыс. человек или на 8,8%.

Серьезной проблемой демографической ситуации в области является высокая смертность мужчин трудоспособного возраста. В 2008 г. из каждой тысячи мужчин трудоспособного возраста умерло 11 человек; это в 4 раза выше аналогичного показателя для женщин.

Установлено, что число впервые признанных инвалидами снижается, в целом за 5 лет снижение числа инвалидов произошло на 46,9%; наибольший темп снижения числа инвалидов наблюдался в 2008 году, когда он достиг по сравнению с предыдущим 2007 годом 69,6%. В 2009 г. он составил 62,8%.

Уровень первичной инвалидности в Архангельской области в период 20042008 гг. колебался от 78,2 до 109,8 на 10 тыс. населения. В 2008 году указанный показатель составил 78,9 на 10 тыс. населения и оказался без статистически значимых различий по сравнению с аналогичным показателем по Российской Федерации, равном в 2008 году 83,6 на 10 тыс. населения.

Динамика уровня первичной инвалидности в Архангельской области в основном воспроизводит динамику числа ежегодно признаваемых за этот же период инвалидов и проявляется в виде тенденции снижения уровня инвалидности от 80,1 до 78,9 на 10 тыс. населения с пиком уровня инвалидности в 2006 году до 109,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Отмечается зависимость динамики уровня первичной инвалидности населения Архангельской области от реформирования нормативной правовой базы в области социальной защиты инвалидов в Российской Федерации.

Среди медицинских причин первичной инвалидности Архангельской области 1 место заняли болезни органов кровообращения (54,1 на 10 тыс. населения); 2 место - злокачественные новообразования (14,4 на 10 тыс. населения), 3 место - болезни костно-мышечной системы различной этиологии (7,7 на 10 тыс. населения). У мужчин уровни первичной инвалидности выше, чем у женщин по туберкулезу, заболеваниям органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и травмам; у женщин по сравнению с мужчинами выше уровни первичной инвалидности при болезнях системы кровообращения, нервно-психических заболеваниях и злокачественных опухолях.

При анализе состояния и динамики первичной инвалидности вследствие ампутаций нижних конечностей в Архангельской области за пятилетний период выявлено, что ее уровень колебался от 0,75 до 0,86 на 10 тыс. населения; в 2009 г. он составил 0,81 на 10 000 населения.

Причинами ампутации среди впервые признанных инвалидами являлись заболевания (48,0±2,2% случаев), отморожения - в 33,3±2,1% случаев, бытовые травмы - в 14,7±1,5%, производственные травмы - в 3,3±0,7%, ожоги - в 0,7±0,1%.

В динамике структуры первичной инвалидности за исследуемый период удельный вес ВПИ, у которых причиной ампутации послужили отморожения, снизился в 1,6 раза; возросла доля ВПИ, у которых ампутаций выполнены по последствиям заболеваний в 1,8 раза.

Установлены половые различия в структуре первичной инвалидности вследствие ампутаций нижних конечностей: у женщин удельный вес указанных ВПИ вследствие заболеваний составляет 61,9±6,1%, отморожений 28,5±5,7%; у мужчин - средний удельный вес заболеваний составляет 44,3±2,9% и отморожений 34,6±2,% (Р<0,05); первичных инвалидов-мужчин с одной ампутированной нижней конечностью выявлено достоверно больше (77,4±2,8%), чем женщин (22,6±2,8%). Также достоверно больше оказалось первичных инвалидов-мужчин с двумя ампутированными нижними конечностями (83,3±4,1%), по сравнению с женщинами (16,7±4,1%)- Р<0,001.

В структуре первичной инвалидности вследствие ампутаций нижних конечностей существуют различия, обусловленные возрастом инвалидов: у инвалидов молодого возраста в качестве причины ампутаций регистрировались отморожения и травмы; большая доля впервые признанных инвалидами вследствие двусторонней ампутации нижних конечностей была представлена лицами молодого возраста (60,2±5,4%), лиц среднего возраста среди этой категории инвалидов было почти в 3 раза меньше (21,7±4,5%), а

пенсионного возраста- в 3,3 раза меньше - (18,1±4,2%) (Р<0,05); удельный вес впервые признанных инвалидами вследствие односторонней ампутации нижних конечностей пенсионного возраста был выше (45,2±3,4%), по сравнению с лицами молодого (35,0±3,2%) и среднего возраста (19,8±2,7%) -(Р<0,05).

Также отмечаются различия в структуре первичной инвалидности вследствие ампутации нижних конечностей, связанные с уровнем ампутации нижних конечностей: удельный вес инвалидов вследствие ампутации обеих конечностей на уровне стопы составил 38,6±5,3%; голени - 37,3±5,3%, бедра -19,3±4,3; доля инвалидов, перенесших ампутацию одной нижней конечности на уровне бедра, составляет 61,2±2,3%.

Для планирования адресной помощи на территории Архангельской области для данной категорий инвалидов важными представляются сведения о месте их проживания. Наибольшая часть впервые признанных инвалидов вследствие ампутаций нижних конечностей проживала в г.Архангельске (26,0%), Плесецком районе (11,3%) и г.Северодвинске (8,3%), меньше всего указанных инвалидов оказалось из Лешуконского района области (0,3%).

В структуре первичной инвалидности удельный вес впервые признанных инвалидов вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей составляет 48,0%. Установлено, что 76,4% впервые признанных инвалидами лиц вследствие заболеваний сосудов занимались физическим трудом, 15,5% - научным или инженерно-техническим, 6,9% - счетно-канцелярским трудом.

Основными заболеваниями, которые привели к ампутации нижних конечностей у данной категории граждан стали атеросклероз сосудов нижних конечностей 93,3±2,5%, осложнений сахарного диабета - 3,8±0,1%, заболевания ОДА-2,9 ±0,1% (Р<0,05).

В динамике доля первичных инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей с последствиям атеросклероза сосудов нижних конечностей увеличилась с 73,7±7,1% в 2004г. до 86,4±4,5% в 2008г.; доля первичных инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей с последствиями сахарного диабета значительно уменьшилась за период с 2004г. по 2008г. с 23,7±6,9.% до 11,9±4,2% соответственно (т.е. практически в 2 раза).

Выявлены половые различия в структуре первичной инвалидности вследствие указанной причины: так у женщин - удельный вес ВПИ, у которых ампутация выполнена по последствиям атеросклероза сосудов нижних конечностей в среднем 56,8±8,1%, у мужчин - колеблется от 96,0±3,9% в 2004г. до 88,4±4,9% в 2008г. (Р<0,05).

Заболевание оказывает влияние на особенности ампутации (одна или обе конечности) и соответственно на установление инвалидности и планирование медико-социальной реабилитации инвалидности, так среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие односторонней ампутации нижней конечностей в результате различных заболеваний, причиной ампутации явились атеросклероз сосудов — в 82,8±2,6% случаев, последствия сахарного диабета - в 15,6±2,5 случаев, заболевания ОДА - в 1,6±0,1% случаев (Р<0,05); среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие двухсторонней

и

ампутацией нижних конечностей в результате различных заболеваний, причиной ампутации послужили системные заболевания сосудов - в 92,3±2,9% случаев, заболевания ОДА - в 7,7±2,9%случаев (Р<0,05).

При планировании и организации мероприятий, направленных на профилактику инвалидности вследствие ампутаций нижних конечностей особое внимание следует уделять рабочим, у которых причиной ампутации нижней конечности, приводящей к установления инвалидности являлись атеросклероз сосудов конечностей (79,5±4,8%), осложнения сахарного диабета (19,2±4,7%), Р<0,05; а также служащим, у которых причины ампутации следующие: атеросклеротические заболевания сосудов - 71,4±17,1%, осложнения сахарного диабета и заболевания ОДА - по 14,3±0,4% соответственно.

Средний возраст впервые признанных инвалидами вследствие постгравматических ампутаций нижних конечностей составил 53,3±16,3 лет, для мужчин - 50,2±14,5 лет, для женщин - достоверно больший б4,6±18,0 лет соответственно - Р<0,05.

По последствиям постгравматических ампутаций инвалидность вследствие ампутации бедра устанавливается в 49,6±2,2% случаев, на уровне голени -25,0± 1,9%, стопы — 23,7 ± 1,9%, пальцев стопы-(1,7±0,6%) (Р<0,001).

Большая часть впервые признанных инвалидов, подвергшихся ампутации вследствие термических травм (отморожения) нижних конечностей проживала в Няндомском районе Архангельской области (76,9%), а также Красноборском и Мезенском районах (по 66,7% соответственно). Исследование причин высокого травматизма показало, что в этш| районах развита лесозаготовительная промышленность с высоким классом тяжести труда и риском травматизма, также эти районы удалены и труднодоступны, что затрудняет оказание своевременной медицинской помощи.

В четвертой главе отражен анализ тяжести первичной инвалидности в Архангельской области за пятилетний период, изучена структура первичной инвалидности вследствие ампутаций нижних конечностей по тяжести, проведена оценка значимых социально-гигиенических характеристик впервые признанных инвалидами вследствие ампутаций нижних конечностей в Архангельской области.

В структуре первичной инвалидности лиц в возрасте 18 лет и старше в Архангельской области за исследуемый период преобладали инвалиды III группы - 44,8% (инвалиды с болезнями органов кровообращения (58,1%), инвалиды вследствие болезней костно-мышечной системы (9,9%), инвалиды вследствие болезней органа слуха и с последствиями травм (по 5,8% соответственно); инвалиды II группы составили - 43,5 % (соответственно с болезнями кровообращения (50,5%), вследствие злокачественных новообразований (18,9%), вследствие болезней костно-мышечной системы (5,7%); наиболее тяжелой I группы - 11,7% (соответственно с болезнями кровообращения (32,7%), вследствие злокачественных новообразований (32,6%), вследствие болезней органов зрения (10,6 %). В структуре лиц с первичной инвалидностью взрослое население составляет 92%, в том числе

трудоспособное население 38%. Уровень первичной инвалидности выше областного показателя в 13 муниципальных образованиях, наиболее высокий в Котласском, Коношском, Лешуконском, Верхнетоемском районах.

Анализ структуры первичной инвалидности вследствие ампутации нижних конечностей по тяжести в Архангельской области за пять лет показал, что в 86,0% случаев при первичном освидетельствовании у граждан после ампутации впервые установлена I и II группа инвалидности (I группы -22,0±1,8%; II группы - 64,0±2,1 %);.

После односторонней ампутации нижней конечности установлена в 73,3±3,0% случаев II группа инвалидности, в 14,3±2,4%о - I группа инвалидности, в 12,4±2,2% - III группа инвалидности; двусторонней ампутации нижних конечностей I группа инвалидности установлена в 42,1±5,4% случаях, III группа инвалидности - в 2,3 раза меньше (18,1±4,2%), II группа инвалидности - в 39,8±5,4% случаев (Р < 0,05).

Ампутация нижних конечностей в результате атеросклероза приводит к установлению II группы (81,4%±3,6) и I группы инвалидности (17,8%±3,5); Последствия сахарного диабета - в 55,0%±11,1 случаев к установлению II группы и в 40,0%±10,9 - I группы ( Р < 0,05).

В динамике изменилась тяжесть инвалидности у женщин ВПИ вследствие ампутации нижних конечностей: снизился вдвое удельный вес инвалидов I группы с 46,4±9,4% в 2004г. до 20,0±8,9% в 2008г.; вырос практически в 2 раза удельный вес инвалидов II группы (с 35,7±9,1% в 2004г. до 75,0±9,7% в 2008г.); снизился удельный вес инвалидов III группы (с 17,9±7,2% в 2004г. до 5,0±0,2% в 2008г.) Р < 0,05.

Среди инвалидов молодого возраста вследствие ампутаций нижних конечностей сохраняли способность к труду 79,4% ВПИ, среди инвалидов среднего возраста - 62,3% ВПИ. Примечательно, что среди инвалидов пенсионного возраста способность к трудовой деятельности в обычных или специальной созданных условиях сохраняли более 61,9 % ВПИ.

При первичном освидетельствовании в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы сразу бессрочно инвалидность установили 27,7±2,6% ВПИ вследствие ампутаций нижних конечностей, что подчеркивает необходимость разработки программы реабилитационных мероприятии у данной категории граждан на этапе до направления на МСЭ и оценки ее эффективности.

В пятой главе отражены основные аспекты организации медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей.

Основным показателем, определяющим успешность мер профессиональной реабилитации инвалидов, является их участие в общественном производстве. При изучении основных социально-гигиенических характеристик обследованной группы инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей установлено, что среди обследованных инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей работали 56,9%, не работали - 43,1%.

При этом на занятость инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей значительное влияние оказывают следующие факторы:

- уровень ампутации, так при ампутации на уровне бедра работающие инвалиды составляли 48,0%, при ампутации на уровне голени - 66,7%;

- тяжесть инвалидности, так в группе работающих инвалидов с культей бедра - 87,1 % составили инвалиды III группы; с культей голени -соответственно 80,3%;

- регион проживания (город/село), так среди инвалидов с культей бедра удельный вес неработающих среди городского населения оказался 59,0%, среди сельского населения - 72 7%; при этом среди инвалидов с культей голени доля неработающих горожан (40,0%) почти равна доле неработающих сельских жителей (42,3%);

- возраст: среди неработающих инвалидов вследствие ампутации нижней конечности от 70,1% (при ампутации на уровне голени) до 76,9% (при ампутации на уровне бедра) - лица, достигшие пенсионного возраста и старше.

- наличие основной профессии, в среднем 42,4% инвалидов остается работать по основной профессии или смежной профессии, но с меньшим классом тяжести труда, при этом из группы инвалидов вследствие ампутации бедра 45,6% инвалидов продолжили трудовую деятельности по основной профессии на прежнем месте работы или перешли в смежные профессии (в соотношении 1:4). Из группы инвалидов вследствие ампутации голени 39,1% инвалидов остались в основной профессии на прежнем месте работы или сменили её на смежную (в соотношении 1:2).

В Архангельской области сложилась организационно-функциональная система комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей. Однако, отмечено несовершенство нормативно-правового регулирования на этапе формирования индивидуальной программы реабилитации инвалида, оценки эффективности реабилитационных мероприятий: отсутствие программ комплексной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей по профессиональному, социальному и психологическому аспектам, отсутствие показаний для технических средств реабилитации, отсутствие четких подходов к установлению инвалидности «бессрочно», отсутствие правового закрепления таких понятий как «основная профессия», «равноценная профессия», «рациональное трудоустройство», «уменьшение объема работы», «реабилитационный потенциал», «реабилитационный прогноз», не четко сформулированы термины «обычные и специально созданные условия».

Также выявлены проблемы взаимодействия протезно-ортопедических предприятий и других учреждений системы реабилитации: отсутствие преемственности после выполнения ампутации между лечебно-профилактическим учреждении и протезно-ортопедическими предприятиями, отсутствие диспансерного наблюдения в ЛПУ за инвалидами, которым была выполнена ампутация конечностей, отсутствие правового закрепления

обязанности направления из ЛПУ в медико-техническую комиссию больного после ампутации нижних конечностей перед направлением на МСЭ.

Исследование показало, что зачастую позднее начало реабилитационных мероприятий, в том числе протезирование инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей, связано со сложной схемой финансового обеспечения данных инвалидов техническими средствами реабилитации.

Проведен анализ результатов социологического опроса инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей по вопросам медико-социальной реабилитации.

В отдельной квартире проживали 68,6% инвалидов, в своем доме - 2,1%, в комнате - 24,3%, снимали жилье - 5,0% респондентов, именно с жилья необходимо начинать комплекс мер по созданию доступной среды жизнедеятельности.

Среднее время пребывания в стационаре до операции составило 4,0±2,2 дней для мужчин и 3,0±2,4 дня для женщин, после операции - (21,0±4,6) и (14,0±6,6) дней соответственно.

Среди респондентов удовлетворительным состояние своего здоровья сочли 53,6%, «хорошим» - здоровье оказалось у 32,1% опрошенных, эти сведения, необходимы для оценки индивидуальных возможностей медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей.

Отмечают для себя необходимыми проведение различных видов медицинской реабилитации до 98,9% инвалидов, при этом независимо от пола и без существенной разницы по тяжести инвалидности (в амбулаторном проведении реабилитационных мероприятий были заинтересованы 96,8% инвалидов, в стационарном - 87,6%, в диспансерном наблюдении - 98,5% инвалидов).

Психологическую помощь желали получить 38,5% респондентов.

Осуществлять мероприятия по социальной реабилитации пожелали 98,2% инвалидов, (при этом 78,5% испытывали проблемы в социально-средовом статусе; в социально-бытовом - 84,5% и соответственно для них были бы актуальны соответствующие мероприятия социальной реабилитации), пожелания о содействии в организации доступной среды жизнедеятельности жилья (расширение дверных проемов, адаптация санитарных помещений и др.) высказали 38,2% респондентов; значительная часть инвалидов (60,2%) отметили свою заинтересованность в социально-бытовых услугах на дому; 66,2% респондентов высказали заинтересованность в обслуживании в специально закрепленных учреждениях (бытового обслуживания, аптека, почта и др.); желание получать помощь в стационарных учреждениях социального обслуживания (в доме-интернате) высказали 3,9% инвалидов.

По профессиональном аспекту медико-социальной реабилитации инвалиды высказали следующее мнение: ожидали содействия в трудоустройстве 19,2% инвалидов, продолжительность периода без работы составила для большинства опрошенных инвалидов (35,7%) до 1 года, для 45,7% - от 1 до 3 лет, для 18,6% - от 3 лет и более, при этом 39,3% инвалидов

устроила бы постоянная работа, 35,0% - временная работа, а 25,7% - устроил бы разовый характер работы.

В целом, оценка своего состояния, сделанная самими пациентами, явилась показателем их достоверного состояния и позволила иметь полную и объективную картину эффективности медико-социальной реабилитации и вносить своевременные коррективы в оказание помощи этой категории инвалидов.

В ходе исследования сформированы предложения по оптимизации работы и взаимодействию учреждений, занятых в системе оказания медико-социальной помощи инвалидам вследствие ампутации нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. В Архангельской области за пятилетний период выявлено снижение численности (с 15 969 тыс.человек до 8472 тыс.человек) и уровня первичной инвалидности (с 80,1 до 78,9 на 10 тыс. населения), с возрастанием последнего показателя 2006 г. до 109,8 на 10 тыс. населения; зависимость динамики уровня первичной инвалидности населения Архангельской области от реформирования нормативной правовой базы в области социальной защиты инвалидов в Российской Федерации; уровень первичной инвалидности вследствие ампутации нижних конечностей составил от 0,75 до 0,86 на 10 тыс. населения.

2. Основными причинами ампутаций нижних конечностей, приводящих к инвалидности, послужили в 48,0±2,2% случаев заболевания (основным из них явился атеросклероз сосудов нижних конечностей), в 33,3±2,1% случаев отморожения, в 14,7±1,5% - бытовые травмы; за исследуемый период удельный вес ВПИ, у которых причиной ампутации послужили отморожения, снизился в 1,6 раза; возросла доля ВПИ, у которых ампутаций выполнены по последствиям заболеваний в 1,8 раза.

3. Инвалидность вследствие ампутаций нижних конечностей имеет особенности, обусловленные полом, так ВПИ мужчин достоверно больше, чем женщин как с одной ампутированной нижней конечностью (77,4±2,8% против 22,6±2,8%), так и с двумя ампутированными нижними конечностями (83,3±4,1 против 16,7±4,1% ( Р<0,001); возрастом, так большая доля впервые признанных инвалидами вследствие двусторонней ампутации нижних конечностей была представлена лицами молодого возраста (60,2±5,4%), у инвалидов молодого возраста в качестве причины ампутаций регистрировались отморожения и травмы; уровнем ампутации и объемом выполненного оперативного вмешательства (ампутированы одна или две нижние конечности), так удельный вес инвалидов вследствие ампутации обеих конечностей на уровне стопы составил 38,6±5,3%; голени - 37,3±5,3%, бедра - 19,3±4,3; доля инвалидов, перенесших ампутацию одной нижней конечности на уровне бедра, составляет 61,2±2,3%; характером труда, так 76,4% впервые признанных инвалидами по причине ампутации нижних конечностей вследствие заболеваний сосудов занимались физическим трудом.

4. В 86,0% случаев при первичном освидетельствовании у граждан после ампутации впервые установлена I и П группа инвалидности (I группы -22,0±1,8%; П группы - 64,0±2,1%); вместе с тем установлено, что благоприятный прогноз для продолжения трудовой деятельности имели 69,0% инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей: со 2 степенью ограничения способности к трудовой деятельности 54,0±2,8% и с 1 степенью ограничения способности к трудовой деятельности 15,0±1,9% ( Р < 0,05), при этом среди инвалидов молодого возраста вследствие ампутаций нижних конечностей сохраняли способность к труду 79,4% ВПИ, среди инвалидов среднего возраста - 62,3% ВПИ, среди инвалидов пенсионного возраста - более 61,9 % ВПИ.

5. Среди обследованных инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей работали 56,9%, не работали - 43,1%; при этом значительное влияние на занятость данных инвалидов оказывают уровень ампутации, так при ампутации на уровне бедра работающие инвалиды составляли 48,0%, при ампутации на уровне голени - 66,7%; тяжесть инвалидности, так в группе работающих инвалидов вследствие ампутации на уровне бедра инвалиды Ш группы составили 87,1 %, на уровне голени- 80,3%; регион проживания (город/село), так среди инвалидов вследствие ампутации на уровне бедра удельный вес неработающих среди городского населения оказался 59,0%, среди сельского населения - 727%; на уровне голени - соответственно 40,0% и 42,3%; возраст: среди неработающих инвалидов вследствие ампутации нижней конечности от 70,1% (при ампутации на уровне голени) до 76,9% (при ампутации на уровне бедра) - лица, достигшие пенсионного возраста и старше; наличие основной профессии, в среднем 42,4% инвалидов остается работать по основной профессии или смежной профессии, но с меньшим классом тяжести труда.

6. Основными проблемами организации медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей является несовершенствование нормативно-правового регулирования на этапе формирования индивидуальных программ реабилитации, отсутствие программ комплексной реабилитации по профессиональным, социальными психологическим аспектам, отсутствие преемственности и диспансеризации в работе ЛПУ.

7. Результаты социологического опроса инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей по вопросам медико-социальной реабилитации выявили высокую степень их вовлеченности в процесс реабилитации, так пожелания по проведению различных видов медицинской реабилитации высказывали до 98,9% инвалидов, при этом независимо от пола и без существенной разницы по тяжести инвалидности; психологическую помощь желали получить 38,5% респондентов; осуществлять мероприятия по социальной реабилитации - 98,2% инвалидов, ожидали содействия в трудоустройстве 19,2% инвалидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Лечебно профилактическим учреждениям, ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области», органам социальной защиты населения рекомендовать необходимость создания, поддержание и развитие единой межведомственной базы данных инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей (компьютерной базы данных) на всех этапах оказания медико-социальной помощи: от момента выполнения операции до оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

2. ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области» рекомендовать разработку программы профилактики инвалидности с учетом изученных социально-гигиенические характеристик контингента впервые признанных инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей в зависимости от причины ампутации, группы инвалидности, пола, возраста, образования, района проживания и других факторов.

3. Учитывая высокий трудовой потенциал инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей, органам социальной защиты населения необходимо совершенствование системы профессиональной реабилитации данной категории граждан: развитие новых (дистанционных) форм обучения и занятости, стимулирование работодателей, в том числе для создания специальных рабочих мест для инвалидов со 2 степенью ОСТД, развитие механизма контроля за квотированием рабочих мест для инвалидов.

4. На региональном уровне стимулировать развитие доступной среды жизнедеятельности для инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей: создать механизм участия региональных органов исполнительной власти в помощи при обустройстве жилья и приоритетных объектов социальной инфраструктуры с учетом положений Конвенции ООН о правах инвалидов.

5. Развивать сеть учреждений реабилитационной инфраструктуры: отделения реабилитации в комплексных центрах социального обслуживания, центры реабилитации инвалидов и другие с адекватными формами работы (учитывающие специфику проживания инвалидов в отдаленных, сельских районах), в том числе стимулировать развитие негосударственных учреждений в сфере реабилитации инвалидов, привлекать к работе в данном секторе благотворительные и волонтерские организации.

6. ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области» рекомендовать разработку примерной программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ампутации нижних конечностей с учетом особенностей данного контингента инвалидов, использовать ее при формировании и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов и программ реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в Архангельской области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лозовицкий Д.В. Медико-социальная реабилитация больных с ампутированными; конечностями. // Тезисы докладов Международной научной конференции студентов «Россия на пороге XXI века: закономерности и проблемы развития». 1998. С. 35-37.

2. Лозовицкий Д.В. Жизнь как процесс развития и самореализации человека // Тезисы докладов Международной научной конференции студентов «Россия на пороге XXI века: закономерности и проблемы развития». 1998. С. 58-60.

3. Лозовицкий Д.В. Проблема ампутации нижней конечности. Анализ причин. // Сборник научных работ молодых ученых и студентов 56 итоговая научная сессия АГМА. 1998. С. 66 -67.

4. Лозовицкий Д.В. Анализ качества жизни инвалидов с культями конечностей Н Вестник Поморского университета. 2010. № 4. С. 3741.

5. Лозовицкий Д.В. Медико-социальные проблемы помощи инвалидам с ампутированными нижними конечностями в условиях Европейского севера // Сборник научных работ молодых ученых и студентов СГМУ. 2009. С. 110-111. ,

6. Лозовицкий Д.В., Ушничкова Г.А., Вязьмин A.M. Анализ первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов конечностей у населения Архангельской области за период с 2004г. по 2008г.// Экология человека. 2009. № 12. С. 60-62.

7. Лозовицкий Д.В. Социальные и медицинские проблемы помощи инвалидам с ампутированными нижними конечностями в Архангельской области // Вестник Поморского университета 2009. № 9. С. 122-125.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМСЭ - бюро медико-социальной экспертизы

ВПИ - впервые признанные инвалидами

ВТЭК - врачебно-трудовая экспертная комиссия

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

ППИ - повторно признанные инвалидами

СЗФО - Северо-Западный федеральный округ РФ

ОСТД - ограничения степени трудовой деятельности

TCP - технические средства реабилитации

Лозовицкий Д.В. Анализ первичной инвалидности вследствие травм и заболеваний нижних конечностей у населения крупной области СЗФО: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2012. 19 с.

Отпечатано в ООО «АРКУШ» Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., дом 10, литера "Б" ИНН 7825442972/КПП 781301001 Подписано в печать 28.03.2012 Усл. печ. л. 1.0 Заказ № 2803/1 от 28.03.2012 тир. 100 экз.