Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Комплексный анализ инвалидности и современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей

На правах рукописи

АЗАРОВ Алексей Викторович

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ИНВАЛИДНОСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э25В1

Москва-2010

003492561

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Шахсуварян Самвел Бугданович

Доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна

Ведущее учреждение ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Защита состоится " // " сугр;А/'.г> 2010 г. в__часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "_"_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей имеет стойкую тенденцию к росту и занимает ведущее место в структуре заболеваемости болезней системы кровообращения. Согласно эпидемиологическим исследованиям перемежающаяся хромота встречается у 1,0-5,0% лиц моложе 50 лет и значительно увеличивается с возрастом, достигая 10-14% среди людей 50-70 лет (С.Н. Лузин, 19972007; М.М. Косичкин, 1998-2007; Л.Е. Кузьмишин, 1998-2008; Т.П. Епи-хина, 2003-2005; Р.Т. Скляренко, 2004-2008; Н.В. Верткина, 2009).

По данным официальной статистики общее число инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей составляет 3-4% от общего числа инвалидов (Л.П. Гришина, 2005-2008). Однако, несмотря на не большой удельный вес данного контингента инвалидов в общей структуре инвалидности, тяжесть инвалидности при окклюзирукмцих заболеваниях артерий, обусловленная поражением артерий не только нижних конечностей, но и артерий сердца и головного мозга, приводит к значительным ограничениям жизнедеятельности человека и необходимости проведения ему комплексных реабилитационных мероприятий и мер социальной поддержки.

Для определения комплекса оптимальных реабилитационных мероприятий данному контингенту лиц, а также выбора тактики хирургической реабилитации важное значение имеет проведение на высоком современном уровне комплексных диагностических технологий (Р.З. Лосев, 1999; Г.Л. Ратнер с соавт., 1999; В.Н. Сидоров, 1999; A.B. Покровский с соавт., 2004; Б.С. Брискин, 2008; Ф.Ф. Хамитов, 2009; Abularrage CJ, 2005).

Совершенствование возможностей клинико-инструментальной оценки компенсаторных механизмов периферического кровообращения, позволяющих диагностировать причины окклюзирующих заболеваний артерий, а также применение эффективных высокотехнологичных инва-зивных методов восстановительного лечения позволяют предупредить у данной категории больных наступление инвалидности, вернуть их к профессиональной и общественной деятельности (С.Н. Пузин, А.И. Осад-чих, В.В. Линник, Т.П. Епихина, 2003-2007; О.С. Андреева, 2008-2009).

В этой связи, представляет научный интерес проведение сравнительного анализа результатов хирургического лечения двух групп больных с артериосклеротической аневризмой брюшной аорты, перенесших реконструкцию аорто-бедренного сегмента, из традиционного широкого доступа и мини-доступа и их влияния на клинический прогноз (Н.В. Верткина, 2007-2009).

В плане реабилитационного прогноза заслуживает внимания также клиническая оценка эффективности методов медицинской реабилитации у больных с атеросклеротическим синдромом Лериша, перенесших аорто-бедренную реконструкцию из традиционного широкого доступа и мини-доступа.

Важное значение для восстановления профессионального и социального статуса инвалидов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей имеет осуществление адекватных мероприятий по профессиональной и социальной реабилитации при первостепенном значении для восстановления здоровья данной категории инвалидов комплексных мер медицинской реабилитации, включающих высокотехнологичные методы хирургического лечения.

Все выше изложенное обусловило аюуальность настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Разработать современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на основе комплексного анализа инвалидности.

Задачи исследования

1. Изучить динамик}' и структуру первичной инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в г. Москве за период 2003-2008 гг.

2. Проанализировать результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в г. Москве за шесть лет (2003-2008 гг.).

3. Выявить медико-социальные особенности общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в г. Москве.

4. Изучить эффективность хирургической реабилитации обли-тсрирующего атеросклероза брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей с применением современных миниинвазивных технологий.

5. Провести сравнительный анализ эффективности методов хирургической реабилитации облитерирующего атеросклероза брюшного отдела аорты и аргерии нижних конечностей с использованием мини-доступа и традиционного, открытого доступа к брюшному отделу аорты.

6. Разработать типовую программу комплексной реабилитации инвалидов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Научная новизна исследования

Впервые изучены динамика и структура первичной инвалидности и результаты переосвидетельствования за шесть лет инвалидов, вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в г. Москве.

Выявлены медико-социальные характеристики общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей для решения вопросов медико-социальной реабилитации этого контингента лиц.

Проведен сравнительный анализ эффективности различных хирургических технологий лечения облитсрирующего атеросклероза брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

Разработана комплексная программа мсдико-социальной реабилитации инвалидов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, включающая медицинские, профессиональные и социальные аспекты.

Практическая значимость работы

Полученные в результате исследования данные о динамике и структуре первичной и повторной инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в г. Москве являются информационной базой для формирования комплексной целевой программы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов в Москве».

Выявленные медико-социальные особенности общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей использованы органами и учреждениями социальной защиты населения г. Москвы при определении объемов финансовых средств на оказание им адресной социальной помощи.

Полученные данные о результативности миниинвазивного метода хирургической реабилитации больных и инвалидов с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Москвы с целью более эффективной реабилитации больных и инвалидов с указанной патологией.

Разработанные комплексные программы реабилитации инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, включающие в части медицинской реабилитации современные хирургические технологии; в части профессиональной реабилитации - показанные и противопоказанные условия труда, перечень доступных профессий; в части социальной реабилитации - социальные технологии «жизни с инвалидностью» внедрены в деятельность федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели первичной инвалидности вследствие облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей, изучение которых необходимо для разработки комплексных программ социальной поддержки и медико-социальной реабилитации.

2. Результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие об-литерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, необходимые для определения финансовых затрат на предоставление медико-социальной помощи инвалидам.

3. Медико-социальные характеристики общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей для разработки комплексных мероприятий по профилактике и снижению инвалидности при данной патологии.

4. Результаты эффективности хирургической реабилитации больных с атеросклерозом брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей с применением современных миниинвазивных технологий.

5. Комплексные программы реабилитации инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, включающие мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации, направленные на повышение эффективности реабилитационного процесса.

Апробация диссертации

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях в г. Самаре (2006), Липецке (2007), Казани (2007), Краснодаре (2008), Воронеже (2008), Москве (2009).

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования врачей-экспертов ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 24 рисунками.

В указателе литературы приведены 151 публикация отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи его, определена научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов по проблемам распространенности облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, заболеваемости населения России указанной патологией, факторов риска развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, современным методам диагностики данного заболевания и различным технологиям лечения больных с данной патологией. В результате проведенного анализа были определены вопросы, требующие научного изучения, которым посвящена настоящая работа.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Настоящее исследование является комплексным: статистическим, социально-гигиеническим, клинико-функциональным, медико-реабилитационным и включает три этапа.

Первый этап исследования - статистический. На данном этапе изучалась динамика и структура первичной инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в г. Москве. Исследование сплошное. Единица наблюдения - инвалид вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Объем исследования - 14175 человек. Период наблюдения 2003-2008 гг.

На этом этапе исследования был проведен анализ результатов переосвидетельствования инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Москве за шесть лет.

Исследование сплошное. Единица наблюдения - инвалид вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, прошедший переосвидетельствование в бюро МСЭ за шесть лет. Объем исследования - 26752 человека. Период наблюдения - 2003-2008 гг.

На первом этапе проведено также изучение медико-социальных особенностей общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей (ВПИ+ППИ).

Исследование сплошное. Единица наблюдения - лицо впервые и повторно признанное инвалидом вследствие указанной патологии. Объем исследования - 40927 человек. Период наблюдения - 2003-2008 гг.

Методы исследования первого этапа - социально-гигиенический, вы-копировка данных, аналитический, аналитико-графический, статистический.

Второй этап - клинико-функциональный. На данном этапе проведен

ретроспективный анализ историй болезни пациентов с данной патологией, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 106 больных.

Исследование выборочное. Единица наблюдения - больной с ате-росклеротическим поражением брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Объем выборки определен по формуле Меркова и составил 106 человек, которые были разделены на две группы.

В первую группу вошли 30 пациентов с атеросклеротической аневризмой инфрарснального отдела брюшной аорты, перенесшие реконструкции аорто-бедренного сегмента из традиционного широкого доступа и 22 пациента с аналогичной патологией, перенесшие реконструкцию аорто-бедренного сегмента из мини-доступа.

Вторая группа пациентов представлена больными с атсросклеро-тическим синдромом Лсриша, перенесшими аорто-бедренную реконструкцию из традиционного широкого доступа (24 пациента), из мини-доступа (30 пациентов).

Методы исследования второго этапа - клиническое обследование, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, тредмилмет-рия, рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография, электрокардиографическое исследование сердца, эхокардиографичсское исследование сердца, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В настоящее время имеется большой арсенал методов диагностики для выявления и более тщательной диагностики поражений брюшной аорты для решения тактических вопросов хирургического лечения.

Всем пациентам в 100% случаев в предоперационном и послеоперационном периоде выполнялась ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование.

Метод ультразвукового ангиосканирования с успехом применяется в ангиологии для диагностики поражения сосудов аорто-подвздошно-бед-ренной зоны. Он позволяет охарактеризовать внутрисосудистую атерос-клеротическую бляшку, оценить кровоток при стенотическом и окклюзи-онном поражении и выявить такие ранние послеоперационные осложнения, как около-протезная гематома, ложная аневризма, тромбоз анастомоза. Однако этот метод не дает возможности оценить функциональное состояние кровообращения в конечности. Кроме того, ультразвуковое ангиосканирование имеет пределы разрешающей способности, которые не позволяют четко визуализировать артерии небольшого диаметра.

Ультразвуковая допплеровская диагностика с качественным и количественным анализом кривой кровотока и этапным измерением регио-

нарного систолического давления с расчетом индексов изменения давления по конечности является одним из немногих методов, который позволяет получить необходимую информацию о функциональном состоянии регионарной гемодинамики. Для оценки выраженности поражения сосудов проводили спектральный анализ допплерографических кривых, а также рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ является интегральным показателем независимо от локализации и распространенности патологического процесса. У больных II Б стадией хронической артериальной недостаточности ЛПИ колеблется в широких пределах (в среднем 0,6), при III-IV стадиях в среднем 0, 3. ЛПИ вычислялся как отношение систолического артериального давления на заднетибиальной или переднетибиальной артерии на уровне лодыжки к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии.

В последние годы появились приборы, которые объединили в себе ультразвуковое изображение и допплеровские методики - ультразвуковые дуплексные сканеры. Новейшие из них обладают трехмерным изображением, что значительно понизило порог диагностического разрешения. Дуплексное исследование сосудов проводили на аппарате «Logic 700» фирмы «General Electric» (США) в режиме В - сканирования, а также цветного доплеровского картирования с регистрацией спектра доплсровских частот для выявления характера и протяженности поражений артерий. Локальное изменение скорости кровотока характерно для участков с наиболее выраженным сужением сосуда. Грубое изменение спектра кровотока отмечается при стенозах более 70%. Широкое применение дуплексного сканирования в диагностике поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей обусловлено его доступностью, безопасностью, высокой информативностью и чувствительностью.

Учитывая большую частоту сопутствующих поражений различных артериальных бассейнов, больным с аневризмой брюшного отдела аорты и с синдромом Лериша производилось исследование брахиоцефаль-ных артерий, бедренных, подколенных артерий и артерий голени.

В послеоперационном периоде дуплексное исследование проводилось с целью контроля проходимости шунта, состояния анастомозов, проведения расчета объемной скорости кровотока в послеоперационном периоде. Для оценки выраженности поражения сосудов проводили спектральный анализ допплерографических кривых, а также рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

Важное значение для объективизации количественной оценки тяжести артериальной недостаточности имеет трсдмилмстрия. Предложен-

ный и разработанный метод многоступенчатого тредмил-теста с учетом проходимости тибиальных артерий позволяет прогнозировать эффект терапии: чем меньше нагрузка при которой возникает чрезмерный кислородный долг, тем больше степень тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей.

Наибольшее значение в выявлении локализации и распространенности патологического процесса в конечности при облитерирующих заболеваниях имеет рентгеноконтрастная ангиография- «золотой стандарт» диагностики сосудистого поражения. Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась в предоперационном периоде в 66% случаев. Показанием к проведению ангиографии является наличие клинической картины поражения брюшной аорты и решение вопроса о хирургическом лечении. Несмотря на несомненные достоинства, этот метод не всегда дает возможность получить информацию о функциональном состоянии артериального русла, как в зоне поражения, так и в дистальных отделах конечности. Обязательно следует делать снимки в боковой проекции, чтобы оценить состояние висцеральных артерий.

При изучении ангиограмм обращалось внимание на наличие гак прямых, так и косвенных признаков поражения магистральных артерий нижних конечностей. В дальнейшем производили сопоставление данных аор-то-артериографии с показателями неинвазивных методов исследования, что в итоге позволяло с большой достоверностью судить не только об анатомо-структурных изменениях артериальной системы нижних конечностей, но и о функциональном её состоянии и компенсаторных возможностях.

Рентгеноконтрастная брюшная аортография и ангиография нижних конечностей выполнялась на аппарате «Innova 3100» фирмы «General Electric» (США). Исследование проводилось по стандартной методике, предпочтение отдавалось доступу Сельдингера. Ангиография позволяла определить локализацию, протяженность, характер поражения сосудистого русла.

Существенным недостатком методики является инвазивность, катетеризация артерий и внутриартсриальнос введение контрастного вещества, что может привести к ряду осложнений.

Компьютерная томография позволяет визуализировать поперечные срезы аорты и устьев ее ветвей, тем самым получать детальное представление о состоянии стенок, наличии кальциноза, что определяет объем и возможность хирургического вмешательства, взаимоотношения в окружающими структурами и органами. Возможности современной ЗО-реконст-рукции определяет трехмерное изображение желаемого отрезка сосуда.

Таким образом, наиболее объективными методами в оценке регионарной гемодинамики и степени ишемии нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности являются дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография.

Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах фирмы Siemens в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда.

Исследование проводилось 100% пациентам. По данным ЭКГ исследования, подтверждено наличие постинфарктного атеросклероза у больных первой группы с атеросклеротичской аневризмой инфрареналь-ного отдела брюшной аорты, подгруппа А у 9 (37,5%) пациентов, подгруппы Б у 10 (45,5%) пациентов соответственно; второй группы с ате-росклеротическим синдромом Лериша, подгруппа А у 10 (33,3%) пациентов, подгруппы Б у (36,3%) пациентов.

Эхокардиографическое исследование проводилось всем пациентам. Эхокардиографию выполняли на аппаратах Sonos - 2500, 5500 фирмы «Hewlett-Packard» (США). При исследовании изучались фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), нарушение локальной сократимости левого желудочка, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастоли-чсский размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), консчно-ди-астолический объем (КДО), определяли наличие аневризмы, тромба в полости левого желудочка, а так же состоятельность аортального клапана. Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургита-ции оценивали по объему распространения турбулентного потока.

Всем больным по принятой стандартной методике выполнялась для исследования желудочно-кишечного тракта эзофагогастродуоденоскопия.

При необходимости выполнялась колоноскопия или ирригография.

Третий этап - медико-реабилитационный посвящен изучению эффективности методов хирургической реабилитации у исследуемых групп больных с применением современных миниинвазивных технологий, а также разработке рекомендаций по профессиональной и социальной реабилитации данного контингента лиц.

Третья глава посвящена комплексному анализу инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве в динамике за шесть лет (2003-2008 гг.)

Проведенное диссертационное исследование в данном направлении показало, что число впервые признанных инвалидам» вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Москве составило в 2003-2004 гг.

1,9-2,0 тыс. человек, в 2005 г. оно увеличивается до 2,9 тыс. человек с темпом роста 46,8%, в 2006 г. до 3,3 тыс. человек с темпом роста 11,6%, в 2007 г уменьшается до 2,0 тыс. человек с темпом убыли 38,3%, в 2008 г. -до 1,9 тыс. человек с темпом убыли 5,0%. Всего за 6 лет инвалидами вследствие указанной патологии нижних конечностей признаны 14,1 тыс. человек, в среднем 2,3 тыс. инвалидов в год.

Удельный вес числа ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей в контингенте инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в 2003-2004 гг. равен 30,8-32,3%, в 2005 г. уменьшается до 25,3%, в 2006 г. - до 19,1%, в 2007 г. увеличивается до 21,3%, в 2008 г. уменьшается до 20,8%. В среднем удельный вес числа ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей равен 24,5% от общего числа.

Уровень первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей небольшой и в 2003-2004 гг. равен 2,2-2,3, в 2005 г. увеличивается до 3,3 с темпом роста 43,5%, в 2006 г. - до 3,7 с темпом роста 12,1%, в 2007 г. уменьшается до 2,2 с темпом убыли 40,5%, в 2008 г. - сохраняется на уровне 2007 г. - 2,2; в среднем уровень первичной инвалидности вследствие указанной патологии равен 2,6 на 10 тыс. взрослого населения. За исследуемый период показатель наглядности особенно увеличился в 2005-2006 гг., составляя 150,0 и 168,2 соответственно .

Изучение структуры первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей по возрасту показало, что удельный вес инвалидов молодого возраста в исследуемом контингенте инвалидов небольшой - колеблется в пределах 7,2-10,3%, в среднем составляет 8.6%) от общего числа.

Доля инвалидов среднего возраста была несколько больше, варьировала в пределах 18,6-22,4% в 2003-2006 гг., увеличивается до 30,0% в 2007 г., снижается до 27,9% в 2008 г.; в среднем равна 21,7% от общего числа.

В структуре первичной инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей больше всего инвалидов пенсионного возраста, удельный вес которых составляет 69,8-67,3% в 20032004 гг., увеличивается до 72,7-72,3% в 2005-2006 гг., снижается до 62,8% в 2007 г. и несколько увеличивается до 64,5% в 2008г.; в среднем равен 69,7% от общего числа (рис. 1).

Рассчитан уровень первичной инвалидности с учетом возраста. Обращает внимание, что уровень инвалидности у лиц молодого возраста низкий, колеблется в пределах 0,4-0,5 в 2003-2006 гг., равен 0,3 в 20072008 гг.; в среднем составлял 0,5 на 10 тыс. соответствующего населения.

1

—Я— средни» возраст 3,5 -а— пенсионный — возраст

молодой возраст

2

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 1. Уровень первичной инвалидности в зависимости от возраста

Уровень инвалидности у лиц среднего возраста в 2003-2004 гг. равен 2,7-2,9, в 2005 г. увеличивается до 3,5 с темпом роста 20,7%, в 2006 г. до 4,0 с темпом роста 14,3%, в 2007 г. уменьшается до 3,7 с темпом убыли 7,5%, в 2008 г. - до 3,5 с темпом убыли 2,8%; в среднем равен 3,4 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста выше и равен в 2003-2004 гг. 6,1-6,0, в 2005 г. увеличивается до 9,3 с темпом роста 55%, в 2006 г. до 10,1 с темпом роста 8,6%, в 2007 г. снижается до 5,4 с темпом убыли 46,5%, в 2008 г. увеличивается до 7,6 с темпом роста 2,6%; в среднем равен 7,4 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучена структура инвалидности с учетом группы. Анализ показал, что удельный вес инвалидов I группы составляет 6,7-7,7% в 2003-2005 гг., снижается до 2,6% в 2006 г., равен 4,7% в 2007 г., увеличивается до 5,1% в 2008 г.; в среднем составляет 4,8% от общего числа.

В изученном контингенте больше всего инвалидов И группы, они составляют 78,0-78,9% в 2003-2004 гг., 75,4% в 2005 г., однако удельный вес их несколько снижается до 69,2-64,8% в 2006-2007 гг. и увеличивается до 62,8% в 2008 г; в среднем равен 72,4% от общего числа.

Инвалидов III группы значительно меньше, они составляют 15,3% в 2003-2005 гг., однако доля их увеличивается до 28,2% в 2006 г., до 30,5% в 2007 г. и 32,1% в 2008 г; в среднем равна 22,8% от общего числа (рис. 2).

Рассчитан уровень инвалидности с учетом группы инвалидности.

Уровень инвалидности I группы низкий, колеблется ог 0,1 до 0,3, в

ЕЗ Щ г руппа Б группа I группа

Рис. 2. Структура первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом группы в г. Москве в динамике

за 2003-2008 гг.

среднем равен 0,2 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности И группы составляет в 2003-2004 гг. 1,7-1,8, в 2005-2006 гг. увеличивается до 2,5-2.6, в 2007 г. снижается до 1,4, в 2008 г. вновь увеличивается до 2.1 %; в среднем равен 2,0 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы низкий - 0,3-0,5 в 2003-2004 гг., увеличивается до 1,0-0.6 в 2006-2008 гг.; в среднем равен 1,5 на 10 тыс. взрослого населения.

Общее число повторно признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения в Москве составляло в 2003 г. 46,3 тыс. человек, в 2004 г. увеличивается до 68,8 тыс. человек с темпом роста 48,8%. в 2005 г. до 74,2 тыс. человек с темпом роста 7,4%, затем уменьшается в 2006 г до 59,9 тыс. человек с темпом убыли до 19,2 %. в 2007 г. вновь увеличивается до 66,4 тыс. человек с темпом роста 10,9%, в 2008 г. возрастает до 68,6 тыс. человек с темпом роста 33,1%; в среднем в год составляет 63,2 тыс. инвалидов. В целом за шесть лет численность повторно признанных инвалидов вследствие болезней системы кровообращения увеличилась на 48,4%.

Число повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие патологии сосудов нижних конечностей несколько больше, чем впервые признанных инвалидами и составляет в 2003-2004 гг. 2,3-3,5 тыс. человек, в

2005 г. увеличивается до 6,5 тыс. человек с темпом роста 86,3%, затем в 2006-2007 гг. снижается до 5,4-4,4 тыс. человек с темпом убыли 16,7% и 20,0% соответственно, в 2008 г. несколько повышается до 4,5 тыс. человек с темпом роста 4,5%; в среднем численность ПГ1И вследствие патологии артерий нижних конечностей составляет 4,4 тыс. человек в год.

Уровень повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей выше уровня первичной инвалидности и равен 2,74,0 в 2003-2004 гг., увеличивается до 7,4 в 2005 г. с темпом роста 85%, уменьшается до 6,1 в 2006 г. с темпом убыли 17,6% , до 4,9 в 2007 г. с темпом убыли 19,7%, в 2008 г. увеличивается до 5,1 с темпом роста 4,0%; в среднем уровень повторной инвалидности при изучаемой патологии равен 5,0 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучена структура повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом возраста. Удельный вес инвалидов молодого возраста составляет 24,4% в 2003 г. и 18,6% в 2004 г., снижается до 10,8-14,8% в 2005-2006 гг., увеличивается до 21% в 2007 г. и снижается до 18% в 2008 г., в среднем равен 17,9% от общего числа.

В контингенте повторно признанных инвалидами вследствие данной патологии больше всего инвалидов среднего возраста, удельный вес которых составляет в 2003 г. 52,2%, в 2005 г. увеличивается до 56,6%, в

2006 г. снижается до 53,9%. в 2007 г. до 49,9%, в 2008 г.увеличивается до 60%; в среднем составляет 52,3% от общего числа.

Удельный вес инвалидов пенсионного возраста меньше, составляет в 2003 г. 23,4%, увеличивается в 2004 г. до 40,6%, затем снижается в 2005-2006 гг. до 32*6-31,3%, в 2007 г. до 29,1%, в 2008 г. возрастает до 32%; в среднем равен 31,5% от общего числа (рис. 3).

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в различных возрастных группах.

Уровень повторной инвалидности у лиц молодого возраста низкий, равен 1,1-1,4 в 2003-2005 гг., увеличивается до 1,6-1,8 в 2006-2007 гг. и уменьшается до 1,4 в 2008 г. в среднем равен 1,4 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень повторной инвалидности у лиц среднего возраста выше, равен 8,0-9,4 в 2003-2004 гг., увеличивается до 23,4 в 2005 г. с темпом роста 148,9%, затем снижается до 18,2 в 2006 г. с темпом убыли 22,2%, уменьшается до 13,5 в 2007 г. с темпом убыли 25,8% и до 13,2 в 2008 г. с темпом убыли 2,2%; в среднем равен 14,3 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень повторной инвалидности у лиц пенсионного возраста небольшой, равен 2,5 в 2003 г., увеличивается до 6,3 в 2004 г. с темпом рос-

Рис.3. Структура повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом возраста за период 2003-2008 гг.

та 15,2%, возрастает почти в 3 раза до 9,3 в 2005 г., затем уменьшается до 7,2-5,8 в 2006-2008 гг.; в среднем равен 6,1 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучена структура повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом тяжести инвалидности.

В структуре повторной инвалидности вследствие указанной патологии инвалиды 1 группы составляли 17,7-15,2% в 2003-2004 гг., удельный вес их снижается до 7,6-5,5% в 2006-2008 гг.; в среднем равен 10,6% от общего числа.

В структуре повторной инвалидности доля инвалидов 11 группы несколько больше и составляла 52,8-63,7% в 2003-2004 гг., снижается до 46.4% в 2005 г., составляет 57,6-50,8% в 2006-2008 гг.; в среднем равна 53,8% от общего числа.

Инвалидов III группы вследствие патологии сосудов нижних конечностей меньше, но удельный вес их с 29,5-21,1% в 2003-2004 гг., увеличивается до 43,7% в 2005 г., составляет 34,8-40,4% в 2006-2007 тт., 43,7% в 2008 г.; в среднем равен 35,6% от общего числа (рис. 4)

7

—1Г руппа I! Группа

■A-III

Группа

о

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 4. Структура повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей по группам в Москве в динамике за 2003-2008 гг.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей по группам. Уровень инвалидности I группы низкий в пределах 0,5-0,7, в среднем составляет 0,5 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень повторной инвалидности II группы выше, равен 1,4 в 2С03 г., увеличивается до 2,5 в 2004 г., до 3,4-3,5 в 2005-2006 гг., снижается до 2,5 в 2007-2008 гг.; в среднем равен 2,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень повторной инвалидности III группы ниже, равен 0,8-0,9 в 2003-2004 гг., увеличивается в 3,5 раза и составляет 3,3 в 2005 г., затем снижается до 2,1 -1,9 в 2006-2008 гг.; в среднем равен 1,8 на 10 тыс. взрослого населения.

Всего за исследуемый период общий контингент инвалидов (BI1И+-ППИ) вследствие патологии сосудов нижних конечностей составил 40927 человек, в среднем в год 6821 человек. Численность этого контингента в динамике за пять лет имела тенденцию к росту в 2004 г. до 5512 человек или на 27,8%, в 2005 г. до 9479 человек или на 71,9 %, в 2006 г. к уменьшению до 8730 человек или на 7,9%, в 2007 г- до 6370 человек или на

27,0%, в 2008 г. к увеличению до 6523 человек или на 2,4%. За шесть лет численность общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей увеличилась на 51,2%.

Изучение соотношения ВПИ и ППИ в общем контингенте освидетельствованных вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве показало, что во все годы преобладали ППИ: в 2004 г. в 1,2 раза, в 2.005 г. в 1,7 раза, в 2006 г в 2,2 раза, в 2007 г в 2,2 раза, в 2008 г. в 1,0 раза.

Уровень общей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в расчете на 10 тыс. населения составлял в 2003 г. 4,9, в 2004 г. увеличился до 6,3 с темпом роста 69,8%, в 2006 г. отмечалось снижение \*ровня до 9,8 с темпом убыли 8,4%, в 2007 г. дальнейшее снижение до 7,1 с темпом убыли до 27,6%, в 2008 г до 7,0 с темпом убыли 1,4%. В среднем уровень общей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей равен 7,7 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре общего контингента инвалидов (ВПИ+Г1ПИ) преобладали инвалиды II группы от 64,5% в 2003 г. до 67,9% в 2008 г., удельный вес инвалидов I группы колебался ог 12,7% в 2003 г. до 6,8% в 2008 г., доля инвалидов III группы варьировала от 23,0 % в 2003 г. до 25,3 % в 2008 г.

Глава четвертая посвящена клинико-функциональным особенностям больных и инвалидов с атсросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента для целей медико-социальной реабилитации.

С целью выработки адекватного подхода к выбору методов медико-социальной реабилитации при мультифокальном атеросклерозе и его осложнениях проведен анализ хирургического лечения 106 пациентов с атеросклерогическим поражением брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей, страдающих хронической ишемией и находящихся на лечении в Городской клинической больнице №81 с 2008 г. по 2009 г. Все больные поступали в клинику для реабилитации без предварительного отбора.

Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Из общего количества больных мужчин было 96 (90,5%) и 10 женщин (9,5%). Их возраст колебался от 49 лет до 81 года. Средний возраст составил 65,8±16,2 года.

Поскольку основным этиологическим фактором развития патологии сосудов нижних конечностей являлся атеросклероз, которым страдают преимущественно лица среднего и пожилого возраста, то значительное влияние на течение послеоперационного периода и развитие осложнений оказывают сопутствующие заболевания. Преобладающими сопутствующими заболеваниями являлись ИБС (от 75% до 86,3%), артериаль-

ная гнпертензия (от 76,6% до 93,3%), хронические неспецифические заболевания легких (от 25,0% до 36,3%), сахарный диабет (от 13,3% до 25%), атеросклероз сосудов головного мозга (от 40% до 46,6%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (от 9% до 23,3%).

В зависимости от формы артериальной патологии пациентов разделили на 2 группы.

В первую группу вошли 52 пациента с атсросклеротнческой аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты перенесшие реконструкцию аорто-бедренного сегмента подгруппу А (30 пациентов), оперированных из традиционного широкого досту па (АББШ/АББП), подгруппу Б (22 пациента) из мини-доступа (МАББШ/МАББП).

Вторая группа представлена 54 больными с атеросклерогическим синдромом Лериша, перенесшими аорто-бедренную реконструкцию, подгруппа А (24 пациента) из традиционного широкого доступа (АББШ/ АББП). подгруппа Б (30 пациентов) из мини-досту па (МАББШ/МАББП).

Важное значение для применения хирургического лечения нз мини-доступа имела диагностика атсросклеротического поражения брюшного отдела аорты. Диагноз аневризмы брюшного отдела аорты определялся на основании следующих жалоб: субъективное ощущение пульсации в животе, пальпируемое безболезненное, либо болезненное пульсирующее образование в животе, типичные боли в животе и пояснице. Так же могут возникать атипичные клинические симптомы (симптомокомплскс абдоминальный, урологический, ишиорадикулярный). При аускультации в проекции брюшного отдела аорты выслушивается грубый систолический шум. Инструментальные методы исследования: УЗИ, МСКТ и рент-гсноконтрастная ангиография могут четко опровергнуть, либо подтвердить диагноз и определить характер и протяженность поражения.

В первой группе показанием к оперативному вмешательству служило наличие аневризмы средних и больших размеров, либо наличие малой аневризмы при симптомном течении заболевания или сочетанное поражение аорто-подвздшного сегмента с развитием хронической ишемии нижних конечностей 2 «Б»- 4 степени (по Фонтейну-Покровскому). Первую группу, подгруппу А (АББШ или АББП из обычного доступа) составили 30 пациентов: у 14 из них (46,6%) операция была выполнена по поводу малой аневризмы брюшного отдела аорты; у 8 (26,6%) пациентов - по поводу средней аневризмы брюшного отдела аорты, у 8 (26,6%) пациентов- по поводу большой аневризмы брюшного отдела аорты. В первой группе, подгруппе Б (Мини АББШ и АББП) было проанализировано 22 больных, у 12 (54,5%) пациентов операция была выполнена по

поводу малой аневризмы брюшного отдела аорты; у 8 (36,5%) пациентов - по поводу средней аневризмы брюшного отдела аорты; у 2 (9%) пациентов- по поводу большой аневризмы брюшного отдела аорты.

Показанием к оперативному вмешательству при малых аневризмах, являлось развитие хронической ишемии нижних конечностей 2 «Б»- 4 степени (по Фонтсйну-Покровскому).

В первой группе, подгруппе А (Мини АББШ и АББП) число больных составило 14 (45,5%) от общего числа; у 8 больных (57,1%) имела место хроническая ишемия 2 «Б» степени; у 5 (35,7%) больных отмечалась хроническая ишемия 3 степени; у 1 (7,1%) больного - 4 степень хронической ишемии конечностей.

В первой группе, подгруппе Б (Мини АББШ и АББП) количество больных составило 12 (54,5%) пациентов от общего числа; у 8 (66,6%) больных имела место хроническая ишемия 2 «Б» степени; у 4 (33,3%) больных отмечалась хроническая ишемия 3 степени.

Во второй группе показанием к оперативному вмешательству служило наличие хронической ишемии нижних конечностей 2 «Б»- 4 степени (по Фонтсйну-Покровскому). Вторую группу, подгруппу А (АББШ или АББП из обычного доступа) составили 24 пациента; у 18 (75%) пациентов операция была выполнена по поводу хронической ишемии 2 «Б» степени, у 3 (12,5 %) пациентов - по поводу 3 степени ишемии нижних конечностей, у 3 (12,5%) пациентов по поводу 4 степени ишемии нижних конечностей. Во второй группе, подгруппе Б (Мини АББШ и АББП) было проанализировано 30 случаев, у 14 (46,7%) пациентов операция была выполнена по поводу хронической ишемии 2 «Б» степени, у 13 (43,3%) пациентов - по поводу 3 степени ишемии нижних конечностей, у 3 (10%) пациентов по поводу 4 степени ишемии конечностей.

Пациентам с указанной патологией, удовлетворяющим критериям отбора, предлагалось проведение миниинвазивной операции.

Техника аорто-бедренной реконструкции из мини- доступа имеет ряд специфических особенностей:

I. Психологические проявляются в начале освоения методики, при выполнении в среднем 20 первых операций. Это так называемый «туннельный эффект», когда хирург испытывает дискомфорт в условиях малого доступа, трудности в ориентации, непреодолимое желание расширить доступ.

П. Связанные с техникой операции.

1. При выраженном кальцинозс аорты разрез располагался выше относительно пупка и бифуркации аорты, проецируясь исходно на наи-

более неизмененный участок аорты под почечными артериями.

2. У пациентов с гипостеническим телосложением длина разреза не превышала 3 см.

3. Апоневроз рассекали несколько на большем протяжении, чем кожу (+2 см вверх и 2 см вниз).

4. Проводилась мобилизация боковых поверхностей аорты с поясничными артериями путем превентивного клиппироваиия поясничных артерий.

Проведенный сравнительный анализ течения интраоперацнонного периода между первой и второй группами, подгруппами А (больные перенесшие реконструкцию аорто-бедренного сегмента из традиционного доступа) и Б (из мини-доступа) показал преимущество миниинвазивных методов по основным показателям при операции на аорте - длительность операции и время пережатия аорты, а так же другим, не менее важным, интраоперационным параметрам, таким как кровопотеря, объем гемот-раенфузии и трансфузии плазмы.

В подгруппах А средняя длительность операции составила 180,5±40,5 мин., подгруппах Б - 143,5±35,5 мин. (р<0,05). Время пережатия аорты в подгруппах А составило 56,3±20,7 мин, подгруппах Б -50,0±10,2 мин. (р<0,05).

Интраоперационная кровопотеря в подгруппах А составила 1060+540 мл, подгруппах Б - 600±300 мл. (р<0,01), объем гсмотрансфузии в подгруппах А составил 500±320 мл, в подгруппах Б 300±200 мл. (р<0,01). Объем интраоперационной трансфузии плазмы в подгруппах А составил 900±350 мл, подгруппах Б ~ 650*300 (р<0,05).

Исходя из вышеуказанных данных можно отметить, что длительность и время пережатия аорты были достоверно меньше в группах Б, чем в группах А.

Другие важные интраоперационные параметры такие как кровопотеря, объем гемотрансфузии и трансфузии плазмы также были достоверно меньше в группах Б, чем в группах А. Так, интраоперационная кровопотеря в подгруппах Б составила 600+-300 мл, что в 1,7 раз меньше ,чем в подгруппах А - 1060+-540 мл. Объем гемотрансфузии в подгруппах Б составил 300+-200 мл, что в 1,7 раз меньше, чем в подгруппах А - 500+320 мл. Объем трансфузии плазмы в подгруппах Б составил 650+-300 мл, что в 1,4 раза меньше, чем в подгруппах А - 900+-350 мл.

Как следует из данных анализа, в подгруппах Б (пациенты перенесшие реконструкцию аорто-бедренного сегмента из мини-доступа) показатели основных параметров течения послеоперационного периода су-

щественно лучше, чем в подгруппах А (больные перенесшие реконструкцию аорто-бедренного сегмента из традиционного доступа) так: в 2,5 раза раньше больным отменялись наркотические анальгетики, на 11,6 часов меньше длительность применения назогастрального зонда. Сроки восстановления самостоятельного стула, начала питания твердой пищей, активизация больного были также достоверно меньше в подгруппах Б в 1,3, 1,2 и 1,3 раза, соответственно. Длительность послеоперационного лечения в подгруппах Б составила 10,3+-2,2 суток, а в подгруппах А 14,1+3,9 суток, что на 3,8 дня достоверно больше.

Пятая глава посвящена медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей реализуется в рамках индивидуальной программы реабилитации инвалида, включающей программу медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Основными особенностями медико-социальной реабилитации данного контингента лиц являются индивидуальность, учитывающая индивидуальные потребности инвалидов, адресность, предусматривающая конкретность программ, последовательность проведения реабилитационных мероприятий, дифференцированность при определении видов и объемов реабилитационных мероприятий в зависимости от медико-социальных и личностно-психологических факторов; преемственность и комплексность, предполагающие обязательность проведения одновременно нескольких видов реабилитационного воздействия при соблюдении последовательности отдельных мероприятий в каждом конкретном случае; раннее начало реабилитационных мероприятий; мониторинг процесса реабилитации (динамическое наблюдение, контроль за проведением реабилитационных мероприятий и своевременная их коррекция).

Приоритетное значение среди мер медико-социальной реабилитации для восстановления здоровья и повышения качества жизни указанной категории инвалидов имели методы хирургической реабилитации. Вместе с тем, для данной категории инвалидов имеет важное значение восстановление трудоспособности и социального статуса, что определяло необходимость проведения комплексных мероприятий по медико-социальной реабилитации.

Важнейшими факторами жизнедеятельности, нарушаемыми при облитерирующим атеросклерозе сосудов нижних конечностей и требующими восстановления, является способность к передвижению и самооб-

служиванию. Поэтому в реабилитационной программе большое внимание уделялось восстановительной терапии (применение вазоактивных препаратов, проведение новокаиновых блокад, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение, баротерапии и др.). Заболевания артерий нижних конечностей требуют постоянной многокомпонентной фармакотерапии и в этой связи в программе медицинской реабилитации необходимо предусматривать эти препараты.

На этапе заболевания (Ш-1\; степень ишемии) залогом успешного лечения является восстановительная хирургия артерий нижних конечностей с последующей адекватной консервативной терапией, использование только консервативного лечения чаще всего не приносит желаемого результата и в конце концов приводит к потере конечности.

Важнейшем средством реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов с ампутационными культями нижних конечностей различной локализации в плане восстановления функций передвижения и самообслуживания служат средства протезирования и различные вспомогательные технические средства. Следует отметить, что эти средства одновременно являются необходимыми для социально-бытовой н профессиональной реабилитации.

Непременным условием на этапе медицинской реабилитации (особенно для лиц трудоспособного возраста) является проведение психологической коррекции и психотерапии в группах или индивидуально. Психологическая реабилитация предусматривает коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья, реабилитации, трудовой деятельности, социальной активности; коррекцию отношений инвалид-общество (семья, коллектив и др.).

Возможности использования в индивидуальных программах реабилитации элементов профессиональной реабилитации при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей ограничиваются возрастными особенностями контингента и тяжестью возникающих у них ограничений жизнедеятельности. Поэтому индивидуальная программа реабилитации должна предусматривать преимущественно мероприятия по рациональному трудовому устройству в соответствии с возможностями конкретного инвалида (по своей специальности с уменьшением объема деятельности, по другой специальности с использованием профессиональных навыков, по прежнему месту работы, на предприятии со специально созданными условиями труда для инвалидов, на предприятии применяющем труд инвалидов, надомную трудовую деятельность). Для отдельных инвалидов трудоспособного возраста в программе реабилитации должны быть предус-

мотрены мероприятия по профессиональной ориентации, профобразованию и профессионально-производственной адаптации в условиях конкретного производства и рациональному трудоустройству.

Программа социальной реабилитации инвалидов вследствие обли-терирующих заболеваний сосудов нижних конечностей направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных социально-бытовых навыков и умений инвалидами и их адаптацию к требованиям рекомендуемой бытовой деятельности с учетом конкретных микросоциальных условий.

Содержание мероприятий по социальной реабилитации этого контингента инвалидов охватывает все вопросы жизнедеятельности инвалида (самообслуживание, «жизни с инвалидностью», обеспечение специальными техническими средствами для быта, адаптационное обучение инвалида и его семьи). Социальная реабилитация разносторонне решает социальные проблемы инвалидов - создание инфраструктуры жилых помещений, приспособленных для инвалидов, создание оптимальной, социальной инфраструктуры с учетом потребностей данной категории инвалидов, решение правовых проблем инвалидов.

Реализация комплексных программ медико-социальной реабилитации с включением в программу медицинской реабилитации эффективных современных методов хирургического лечения позволяет повысить качество жизни данного контингента инвалидов.

выводы

1. За период 2003-2008 гг. в г. Москве численность впервые признанных инвалидами вследствие патологии сосудов нижних конечностей составила 14,1 тыс. человек. В динамике за шесть лет она имела тенденцию к увеличению в 2005 г. на 46,8%, в 2006 г. - на 11,6%, к уменьшению в 2007 г. - на 38,3%, в 2008 г. - на 5,0%. Уровень первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в 2003-2004 гг. составлял 2,2-2,3 на 10 тыс. населения, в 2005-2006 гг. повысился до 3,33,7, соответственно на 43,5% и 12,%, в 2007 г. снизился до 2,2 или на 40,4%, в 2008 г. сохранялся на уровне предыдущего года; в среднем составлял 2,7 на 10 тыс. населения. В структуре контингента впервые признанных инвалидами вследствие патологии сосудов нижних конечностей преобладали лица пенсионного возраста от 69,8% в 2003 г. до 64,5% в 2008 г., инвалиды II группы от 78,0% в 2003 г. до 62,8% в 2008 г., инвалиды I группы составляли от 6,7% в 2003 г. до 5,1% в 2008 г., инвалиды III группы - от 14,0% в 2003 г. до 32,1% в 2008 г.

2. Общее число повторно признанных инвалидами вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве за 2003-2008 гг. составило 26,7 тыс. человек. В динамике за шесть лет оно увеличивается в 2004 году на 49,3%, в 2005 году - на 86,3%, в 2006-2007 гг. снижается соответственно на 16,7% и 20,0%, в 2008 г. возрастает на 4,5%.

Уровень инвалидности среди переосвидетельствованных лиц повысился в 2004-2005 гг. на 48,2% и 85%, снизился в 2006-2007 гг. соответственно на 17,6% и 19,7% и вновь увеличился в 2008 г. на 4,0%, составляя в среднем 5,0 на 10 тыс. населения. В контингенте повторно признанных инвалидами вследствие патологии сосудов нижних конечностей преобладали лица трудоспособного возраста(69,8%), инвалиды 2 группы (53,8%), инвалиды I группы в среднем составляли 10,6%, инвалиды III группы - 35,6%.

3. Численность общего контингента инвалидов (ВПИ+ППИ) вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве за период 20032008 гг. составила 40,9 тыс. человек. В динамике за шесть лет имела тенденцию к увеличению в 2004-2005 г. на 27,8% и 72,0% к уменьшению в 2006-2007 гг. соответственно на 7,9% и 73,0%, в 2008 г. к увеличению на 2,4%. Уровень общей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей повысился в 2004-2005 гг. на 28,6% и 69,8%, снизился в 2006-2007 гг. на 8,4% и 27,6%, в 2008 г. сохранялся на уровне 2007 года, составляя в среднем 7,7 на 10 тыс. населения. В структуре общего контингента инвалидов вследствие указанной патологии превалировали лица

трудоспособного возраста (54,7%), инвалиды II группы (67,9%), инвалиды III группы составляли 25,3%, инвалиды I группы - 6,8%.

4. Оптимальным методом лечения больных атеросклеротической аневризмой брюшного отдела аорты и с синдромом Лериша является миниинвазивное аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, которое было проведено 52 больным (подгруппа Б), другой подгруппе больных А (54 человека) была осуществлена операция традиционным методом. Большинство из оперированных больных были мужчины (90,5%), возрастной группы в среднем 65,8±16,2 года, имеющих основные сопутствующие заболевания ИБС (от 75% до 83%), артериальную гипертен-зию (от 76,6% до 93,3%, атеросклероз головного мозга (от 40% до 46,6%), сахарный диабет (от 13,3% до 25%).

Показанием к оперативному лечению с применением миниинвазив-ного метода являлось наличие хронической ишемии нижних конечностей 2Б - 4 степени (по Фонтейну-Покровскому).

5. Сравнительный анализ течения интра-и послеоперационного периода между группами больных, перенесших реконструкцию аорто-бедренного сегмента и магистральных сосудов нижних конечностей из традиционного доступа (группа А) и мини-доступа (группа Б) выявил преимущество миниинвазивных методов по следующим основным показателям: средняя длительность операции в подгруппе А составила 180,5±40,5 мин., в подгруппе Б - 143,5±35,5 мин., р<0,05; кровопотеря у больных подгруппы А составила 1060±540 мл., у больных подгруппы Б - 300±200 мл., р<0,01. Активация больного в послеоперационном периоде в подгруппе А составила 4,27± 1,4 суток, в подгруппе Б - 3,15± 1,15 суток, р<0,05, длительность послеоперационного периода восстановления составила в подгруппе А - 14,1±3,9 суток, в подгруппе Б - 10,3±2,2 суток, р<0,01.

6. Комплексные программы реабилитации инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний нижних конечностей включали программу медицинской реабилитации (фармакотерапию, хирургические методы реабилитации, иглорефлексотсрапию, баротерапию, массаж, психотерапию, санаторно-курортное лечение); программу профессиональной реабилитации (профориентацию, профессиональную переподготовку, показанные условия и характер трудовой деятельности); программу социальной реабилитации, предусматривающей меры по адаптации жилья инвалида, обеспечение инвалида техническими средствами реабилитации и обучение пользованию ими, психотерапевтические мероприятия, адаптационное обучение семьи инвалида, консультирование по правовым вопросам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения первичной и повторной инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний нижних конечностей в г. Москве за период 2003-2008 гг. являются информационной базой для формирования комплексной целевой программы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов в г. Москве» для планирования медико-социальной помощи данному контингенту инвалидов.

2. Медико-социальные особенности общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний нижних конечностей в г. Москве по целому ряду социально-значимых признаков являются основой для органов и учреждений здравоохранения, социальной защиты населения г. Москвы для разработки комплексных мер, направленных на профилактику инвалидности и усиление социальной защиты данной категории инвалидов.

3. Выявленная эффективность хирургического лечения больных и инвалидов вследствие атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты и синдрома Лериша с применением миниинвазивного метода позволяет рекомендовать лечебно-профилактическим учреждениям шире использовать данный метод для повышения качества жизни данного контингента больных и инвалидов.

4. Разработанные комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, включающие медицинские, в том числе хирургические методы реабилитации, профессиональные и социальные аспекты, следует шире внедрять в работу реабилитационных учреждений, федеральных государственных учреждений МСЭ, что позволит повысить качество и эффективность реабилитационной помощи на всех этапах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Азаров, A.B. Современные технологии восстановительного лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / A.B. Азаров // Методические пособие // - М„ - 2008, - 23 с.

2. Гришина, Л.П. Анализ повторной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в 2007-2008 гг. / Л.П. Гришина, O.A. Кух-та, A.B. Азаров // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М. - №4. - 2009. - С. 30-32.

3. Азаров, A.B. Динамика и структура первичной инвалидности вследствие облитсрирующих заболеваний сосудов нижних конечностей за период 2003-2008 гг. / A.B. Азаров // Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество» 22 декабря 2009 г.-М.-2009.-С. 7-]0.

4. Азаров, A.B. Клинико-функциональные особенности контингента больных и инвалидов с атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей / A.B. Азаров // Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество» 22 декабря 2009 г. - М. - 2009. - С. 10-12.

5. Пузин, С.Н. Инвалид и общество: пути взаимопонимания / С.Н. Пузин, Л.Н. Чикинова, A.B. Азаров // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М. -№1. - 2010. - С.7-10.

6. Азаров, A.B. Анализ результатов переосвидетельствования инвалидов вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в г. Москве за период 2003-2007 гг. / A.B. Азаров // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М. - №1. - 2010. - С.53-55.

7. Азаров, A.B. Закономерности формирования первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей / A.B. Азаров // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М. -№1. -2010. -С.55-58.