Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации лиц с патологией хрусталика в Азербайджанской Республике

На правах рукописи

003483991

КЕРИМОВА НИГЯР КЕРАМ КЫЗЫ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПАТОЛОГИЕЙ ХРУСТАЛИКА В АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 [Ч 0 Я ТОО

Москва - 2009

003483991

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России)

Научные руководители: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Доктор медицинских наук Скоробогатова Екатерина Сергеевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущее учреждение ФГУ «Центральный научно-

исследовательский институт организации и информации здравоохранения Росздрава»

Защита состоится " 2009 г. в // часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " ' * " 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Медико-социальная экспертиза на современном этапе - это определение потребностей освидетельсвуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию (Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Либман Е.С., Талалаева Н.Д., 2001).

Согласно последним исследованиям ВОЗ (2009 г.) 48% всей слепоты на земле обусловлено возрастной катарактой, что составляет около 18 миллионов населения земли, которое нуждается в хирургическом лечении.

В соответствии с немногочисленным исследованиями, проведенными в Азербайджанской Республике (Эфендиев Н.М., Керимов К.Т., 1981, Керимов К.Т., 1997), ведущее место среди причин инвалидности вследствие заболеваний глаза принадлежит заболеваниям хрусталика - удельный вес составляет от 20,5 до 24,9%.

Для формирования реабилитационных программ инвалидов с патологией хрусталика необходима инфорхмация о динамике первичной, повторной и общей инвалидности, о социально-гигиенических характеристиках инвалидов, об уровне инвалидности вследствие катаракты, о потребности инвалидов с указанной патологией в мерах медицинской и социальной реабилитации. Подобных исследований в республике не проводилось.

Большое количество во всем мире слепых и инвалидов вследствие патологии хрусталика (в частности катаракты) привело к бурному развитию современных технологий катарактальной хирургии.

Общепризнанным стандартом хирургии катаракты является фако-эмульсификация (Федоров С.Н., 2000, Малюгин Б.Э., 1998,2000, Ходжа-евН.С., 1998,1999,2000, Steinert R.F., 1991; Sanders D.R., 1992, Blumenthal М, 1994, Brint S.F., Fine I.H., 1997).

Преимущества этого метода общепризнанны: уменьшаются степень послеоперационного астигматизма и сроки рефракционной стабилизации, улучшается процесс заживления, снижается риск послеоперационного воспаления, в кратчайшие сроки происходит полная медико-биологическая реабилитация пациентов.

Однако, в ходе данной операции могут возникнуть серьезные осложнения, такие как: разрыв капсулы хрусталика, травма эндотелия ультразвуком. Наиболее часто такие осложнения встречаются при наличии в глазу сопутствующей патологии (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1981,1985; Коростелева Н.Ф., 1982; Olson L.E. et al„ 1978; Koch D.D., 1993; Kohen Т., 1995; ХоджаевН.С, 2000).

Стремление к минимизации осложнений привело к созданию новых вариантов техники разрушения ядра, сочетающих ультразвуковое и механическое воздействие. Это привело к созданию множества специальных приспособлений, виде манипуляторов, петель, факочопперов, крекеров, шпателей, крючков, нуклеотомов и т.д. (Федоров С.Н., Иошин И.Э., Ходжаев Н.С., 1999; Kansas P.G., Sax R., 1988; Keener G. Т. 1990; Kansas P.G., 1994, Miranti F„ 1995; Zirm M.E., Salchovv D.J., 1999; Gutierrez-Carmona F.J., 2000).

На практике новая хирургическая техника не всегда проста в исполнении. При проведении указанных комбинированных операций также существует опасность повреждения эндотелия роговицы. Техническое выполнение этих методик зависит от хирургических навыков и опыта хирурга и чаще более успешно осуществляется в руках автора.

Все изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Провести комплексный социально-гигиенический и клинико-оф-тальмологический анализ состояния и динамики инвалидности вследствие патологии хрусталика в населении Азербайджанской Республики и оценить эффективность современного метода хирургической медицинской реабилитации больных с патологией хрусталика.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры и динамики первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика в населении Азербайджанской Республики за 2004-2008 гг.

2. Определить распространенность и динамику повторной инвалидности вследствие патологии хрусталика в населении Азербайджанской Республики за 2004-2008 гг.

3. Изучить распространенность и динамику общей инвалидности вследствие патологии хрусталика в населении Азербайджанской Республики за 2004-2008 гг.

4. Изучить социально-гигиенические характеристики лиц впервые признанных инвалидами вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике за 2004-2008 гг.

5. Изучить потребность инвалидов вследствие патологии хрусталика в различных видах медико-социальной реабилитации в Азербайджанской Республике.

6. Провести клинико-функциональный анализ эффективности комбинированного хирургического метода медицинской реабилитации больных с патологией хрусталика.

Научная новизна исследования

Впервые установлено:

- состояние и динамика первичной, повторной и общей инвалидности вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике за 2004-2008гг;

- состояние и динамика первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика в различных половозрастных группах в Азербайджанской Республике за 2004-2008гг;

- состояние и динамика первичной инвалидности вследствие катаракты в Азербайджанской Республике за 2004-2008гг;

- состояние и динамика первичной инвалидности вследствие катаракты в различных половозрастных группах в Азербайджанской Республике за 2004-2008гг;

- социально-гигиенические характеристики инвалидов вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике за 2004-2008гг;

- определена структура потребности инвалидов с патологией хрусталика в различных видах медико-социальной реабилитации.

- доказана эффективность комбинированного хирургического метода медицинской реабилитации больных с патологией хрусталика.

Практическая значимость работы

Данные о состоянии и динамике инвалидности вследствие патологии хрусталика в населении Азербайджанской Республики могут быть использованы в качестве информационной базы для разработки мероприятий по профилактике и снижению инвалидности .

Результаты проведенного сравнительного анализа различных методов медицинской реабилитации используются катарактальными хирургами лечебно-профилактических учреждений.

Основные положения диссертации, вынесенные на защиту

1. Результаты комплексного исследования состояния и динамики инвалидности вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике включающие:

1.1. основные показатели распространенности первичной, повторной и общей инвалидности вследствие патологии хрусталика в населе-

нии Азербайджанской Республики и их динамика в 2004-2008 гг.;

1.2. основные показатели распространенности первичной, инвалидности вследствие патологии хрусталика в различных половозрастных группах населения Азербайджанской Республики и их динамика в 2004-2008 годах;

1.3. сведения о социально-гигиенических характеристиках контингента лиц, впервые признанных инвалидами вследствие патологии хрусталика в населении Азербайджанской Республики и их динамика в 20042008 гг.;

1.4. основные показатели распространенности первичной, инвалидности вследствие катаракты населении Азербайджанской Республики и их динамика в 2004-2008 гг.;

1.5. основные показатели распространенности первичной, инвалидности вследствие катаракты в различных половозрастных группах населения Азербайджанской Республики и их динамика в 2004-2008 гг.;

2. Анализ эффективности комбинированного хирургического метода медицинской реабилитации больных с патологией хрусталика.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ученом Совете Азербайджанского НИИ глазных болезней им. Акад. 3.А. Алиевой (г. Баку, 2008-2009), на конференции молодых ученых в МНТК микрохирургии глаза им. С. Федорова (Москва, 2009).

Работа прошла апробацию на межотделенчсской конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, 2 приняты к публикации в журнал, рекомендованный ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка использованной литературы.

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 9 рисунками.

Список использованной литературы включает 273 источника, из них 135 отечественных и 138 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна, практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, в которых рассматриваются вопросы распространенности слепоты и инвалидности вследствие патологии хрусталика, современной хирургической техники медицинской реабилитации больных с катарактой, различных направлений катарактальной хирургии.

Во второй главе представлены материал и методы исследования.

Работа является комплексным статистическим, медико-социальным, клинико-офтальмологическим исследованием и включает в себя два направления:

1. Статистическое и медико-социальное

2. Клинико-офтальмологическое

Статистическое и медико-социальное направление исследования состояло из изучения медико-социальных показателей инвалидности вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике.

Единицей наблюдения явился больной с патологией хрусталика, признанный инвалидом. Объектом исследования явилась совокупность лиц впервые (ВПИ) и повторно (ПЛИ) признанных инвалидами по зрению.

Исследование сплошное. Период наблюдения 2004-2008 гг. Базы исследования: Центр Медико-Социальной Экспертизы Азербайджанской Республики; Азербайджанский НИИ глазных болезней им. Акад. 3. Алиевой, Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы.

Объем наблюдений составил 15595 инвалидов вследствие патологии хрусталика (3211 лиц ВПИ и 12384 лиц 1111И).

Методы исследования: выкопировка данных, аналитический, кли-нико-офтальмологичсские, метод экспертных оценок, документальный. Результаты исследования подверглись математическому и статистическому анализу.

Клиническое исследование проводилось на базе Азербайджанского НИИ глазных болезней им. Акад. З.А. Алиевой, международной Глазной клиники «Фако-Лазер» LTD».

Объектом клинико-офтальмологической части исследования явилась выборочная совокупность 102 больной.

Были подвергнуты анализу ближайшие и отдаленные результаты 204 операций по поводу катаракты у 102 больного пожилого и старческого возраста, проходивших лечение в указанных офтальмологических цен-

трах. Отбор больных происходил рандомизированно, селективно. Наблюдение текущее.

Всем пациентам было выполнено удаление катаракты двумя методами: первый глаз - путем ультразвуковой факоэмульсификации через самогерметизирующийся роговичный височный тоннельный разрез по классической методике.

Второй глаз был оперирован комбинированным методом: путем механической факофрагментации с последующей ультразвуковой факоэ-мульсификацией фрагментов ядра через самогерметизирующийся роговичный височный тоннельный разрез

Методы исследования включали в себя: определение остроты зрения, кинетическая периметрия, тонометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, кератометрия, биометрия, ретинальная остроте зрения, оценка плотности эндотелиальных клеток, в-сканирование, порог электрической чувствительности сетчатки и порог лабильности зрительного нерва; гониоскопия.

В третьей главе представлен анализ динамики первичной, повторной и общей инвалидности вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике 2004-2008гг.

Анализ инвалидности вследствие патологии хрусталика [ПХ] и ее динамики на протяжении 5-ти лет показал, что распространенность первичной инвалидности вследствие ПХ за изучаемый период имела колебания от 0,63 (2005г.) до 1,77 (2006г.) и в среднем за указанный период составила 1,0 на 10 тыс. взрослого населения (таблица 1).

Удельный вес лиц, ВПИ вследствие патологии хрусталика в структуре всей первичной инвалидности по зрению в среднем за изучаемый период составил 27% и в различные годы данные показатель варьировал от 23,1% в 2004 году, до 30,4% в 2006 г.

Стандартизация по возрасту показала, что в среднем за изучаемый период уровень первичной инвалидности среди лиц пенсионного возраста почти в 4 раза выше, чем среди лиц трудоспособного возраста (2,95 и 0,78 на 10 тыс. соответствующего населения) (рис. 1).

Анализ инвалидности в различных половозрастных группах показал (таблица 2), что уровень первичной инвалидности вследствие ПХ в мужском населении Азербайджанской Республики в 1,8 раза выше, чем среди женского населения в изучаемый период (в целом - 1,33 и 0,74 соответственно). Наиболее низкий уровень инвалидности вследствие ПХ в среднем за 5 лет зарегистрирован среди женщин трудоспособного возраста - 0,54 на 10 тыс. соответствующего населения. Среди мужчин тру-

Среднее за 5 лет Всего за 5 лет 2008 1 2007 2006 2005 2004 Годы

ы и) « 11877 1947 | 2536 3724 1608 2062 Всего ВПИ лиц по зрению (абс. число)

0\ ю 3211 к» а\ 00 4^ ы ■чО -р- 4^ -1 о\ Число ВГШ лиц вследствие патологии хрусталика (абс. число)

■ ■ 1 к» О.) 1 о\ ¡л + 187.1 ГО ■ Темп роста или убыли (в%)

^ о ■ ю о ю ю •-л ю Ш Удельный вес ВПИ лиц вследствие патологии хрусталика в контингенте ВПИ вследствие офтальмопатологии (в%)

о о ЧО О О! о и} о Уровень первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика (на 10 тыс. взрослого населения)

1 1 ю Ъо 1 о <1 + 181 ь- СО Темп роста или убыли (в %)

о

а\

В

о

(Я

-О о Я К а

о я

Л)

я

я

X

я

« Не

>

со о •п

СТ1 р

)я £

я 3

о Й к л

О 1Я

Я! Р

ни й ПЗ о

2

я ч

^ ■ ■

о\ а я я

о

И

сэ Я

I Й о ч

я я (О X

О "О О «С 00 --I

г>

ся ю о о

о

ч

р

й

й

р

ся

о

и

и

43

о

о

Й

о

я

р

о

о а ч

п> р

я с\

я а

я я

я

р

(—»

-Среди взрослого населения

-Среди наседления пенсионного возраста

• Среди населения трудоспособного возраста

2004 г.

2005 г.

,6.06

2006 г.

2007 г.

2008 г.

Средее значение

Рис. 1. Уровни первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика в различных возрастных группах взрослого населения Азербайджанской Республики в 2004-2008 гг. (на 10 тыс. соответствующего населения)

доспособного возраста данный показатель выше в 2 раза и составляет в среднем 1,01 на 10 тыс. соответствующего населения.

Распространенность первичной инвалидности среди женщин пенсионного возраста составляет 1,67 на 10 тыс., что в три раза превышает аналогичный показатель среди женщин трудоспособного возраста.

В мужском населении пенсионного возраста распространенность первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика составляет в среднем 4,85 на 10 тыс., и этот показатель почти в 5 раз превышает аналогичный показатель трудоспособного возраста.

Таблица 2

Уровни первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика в различных половозрастных группах взрослого населения Азербайджанской Республики в 2004-2008 гг. (на 10 тыс. соответствующего населения)

Годы: Население женского пола Население мужского пола

взрослого возраста трудоспособного возраста пенсионного возраста взрослого возраста трудоспособного возраста пенсионного возраста

2004 0,55 0,29 0,90 1,08 0,90 2,57

2005 0,38 0,29 0,90 0,94 0,78 2,46

2006 1,33 0,92 3,65 2,29 1,45 10,30

2007 0,75 0,55 1,89 1,42 1,11 4,45

2008 0,69 0,63 1,01 0,94 0,80 4,46

В среднем за 5 лет 0,74 0,54 1,67 1,33 1,01 4,85

Общее число лиц 1111И вследствие патологии хрусталика за 5 лет в Азербайджанской Республике составило 12384 человека (таблица 3).

В динамике на протяжении изучаемого периода повторная инвалидность вследствие патологии хрусталика имела тенденцию к волнообразному повышению.

В среднем за 5 лет уровень повторной инвалидности вследствие патологии хрусталика составил 3,86 на 10 тысяч взрослого населения. Наиболее низкий уровень инвалидности был зарегистрирован в 2004 году - 2,99; в 2006 году этот показатель возрос в 1,6 раза, и составил 4,46 на 10 тыс.

й

р ТЗ о. 2 Ы СЕ

3 I

и

Р и

и> о я

и 1 а о н

ю

00

Годы

00 ЧС

о\ -а

00

Всего ППИ лиц по зрению (абс. число)

ы

-о

ы ы 00

ы

Число ППИ лиц вследствие патологии хрусталика (абс. число)

+

Темп роста или убыли (в%)

(О

"ел

Удельный вес ППИ лиц вследствие патологии хрусталика в контингенте ППИ вследствие офтальмопатологии

(в%)

00

Уровень повторной инвалидности вследствие патологии хрусталика (на 10 тыс. взрослого населения)

Темп роста или убыли

(в%)

Удельный вес повторной инвалидности вследствие патологии хрусталика незначительно колебался в указанный годы, среднее его значение за 5 лет - составило 27,6%.

Уровень повторной инвалидности вследствие патологии хрусталика превысил уровень первичной инвалидности в 3,9 раза в среднем за изучаемы период.

Уровень общей инвалидности в целом за указанный период имел тенденцию к волнообразному повышению, среднее за 5 лет значение составило 4,86 на 10 тысяч взрослого населения. Наиболее низкий показатель зарегистрирован в 2004 году - 3,76, а наиболее высокий - 6,42 - в 2006 году (таблица 4).

Удельный вес инвалидов вследствие патологии хрусталика имел незначительные колебания в разные годы, в среднем за указанный период составил 27,5%.

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ показал, что в подавляющем большинстве случаев, основной офтальмологической патологией хрусталика, приводящей к инвалидизации больного, явилась катаракта. Поэтому было проведено исследование показателей первичной инвалидности вследствие катаракты.

Общее число лиц, впервые признанных инвалидами вследствие катаракты в целом за 5 лет составило 2701 человек (таблица 5).

В среднем за 5 лет уровень первичной инвалидности вследствие катаракты во взрослом населении Азербайджанской Республики составил 0,84 на 10 тыс. населения, что составляет 84% от всей первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика.

Удельный вес инвалидности вследствие катаракты в среднем за изучаемый период составил 22,7% от всей первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии.

Распространенность первичной инвалидности вследствие катаракты в Азербайджанской Республике в различных возрастных группах представлена на рис. 2.

Наиболее высокий уровень инвалидности вследствие катаракты зарегистрирован в 2006 году, а наиболее низкие значения - в 2005 году во всех возрастных группах. Среди лиц трудоспособного возраста уровень инвалидности варьирует от 0,46, до 0,98 на 10 тыс. трудоспособного населения. Среди лиц пенсионного возраста самый низкий уровень инвалидности - 1,28, а самый высоки (за изучаемый период) - 5,04 на 10 тыс. населения пенсионного возраста. В динамике показатели инвалидности во всех возрастных группах имеют тенденцию к повышению.

Общие сведения о первично и повторно освидетельствованных инвалидах вследствие патологии хрусталика

в Азербайджанской Республике в 2004-2008 гг.

Годы Число ВПИ + ППИ лиц по зрению (абс. число) Число ВПИ + ППИ лиц вследствие патологии хрусталика (абс. число) Темп роста или убыли (в%) Удельный вес ВПИ + ППИ лиц вследствие патологии хрусталика в контингенте ППИ вследствие офтальмопатологии (в%) Уровень общей инвалидности вследствие патологии хрусталика (на 10 тыс. взрослого населения) Темп роста или убыли (в%)

2004 8912 2311 - 25,9 3,76 -

2005 9448 2542 + 10,0 26,9 4,05 + 7,7

2006 13795 4112 + 61,8 29,8 6,42 + 58,5

2007 12262 3144 -23,5 25,6 4,81 -25,1

2008 12300 3486 + 10,9 28,3 5.24 +8,9

Всего за 5 лет 56717 15595 - - - -

Среднее за 5 лет 11343 3119 - 27.5 4,48 -

Среднее за 5 лет Всего за 5 лет 2008 2007 2006 2005 2004 Годы

2375 11877 1947 2536 3724 1608 2062 Всего ВПИ лиц по зрению (абс. число)

О 2701 ■и '—^ и> сг, 4106 Число ВПИ лиц вследствие катаракты (абс. число)

■ 1 ы К) "о -40.1 + 172,0 ■ у> ■ Темп роста или убыли (в%)

22.7 1 22,6 ы 'ю 25,3 21.5 Удельный вес ВПИ лиц вследствие катаракты в контингенте ВПИ вследствие о фтальмопатологии (в %)

0.84 1 0,66 00 СЛ * —1 0,67 Уровень первичной инвалидности вследствие катаракты (на 10 тыс. взрослого населения)

-23,3 1 -р* 'л + -о V© 1 Темп роста или убыли (в%)

О

о\ Ё Я о о

13)

о

а

а

йа

> си

■а _ а» к« р

я

о

тз м я д я о

£ р

я

о §

Яс

п> о Я

б\

Э «

о

и

о

Й

Й И

ю 3

а>

о Ч

(О 43 о Й

00 §

^ сэ о

(я

и!

та о о Й о

'■У

я р

о о Й о

я я

н

р

о\ Й я

а р

Рис. 2. Уровни первичной инвалидности вследствие катаракты в различных возрастных группах взрослого населения Азербайджанской Республики в 2004-2008 гг. (на 10 тыс. соответствующего населения)

Стандартизированные показатели инвалидности вследствие катаракты по половозрастному составу представлены в таблице 6.

Наиболее высокий уровень первичной инвалидности вследствие катаракты зарегистрирован в мужском населении Азербайджанской Республики пенсионного возраста - 3,77 (в среднем за период). Наиболее низкая распространенность инвалидности вследствие катаракты - среди женщин трудоспособного возраста - 0,47. Показатели инвалидности вследствие катаракты среди мужчин на 72% выше, чем среди женщин.

Четвертая глава посвящена изучению медико-социальных характеристик лиц впервые признанных инвалидами вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике.

Среди лиц ВПИ вследствие патологии хрусталика преобладали лица мужского пола. Удельный вес инвалидов мужского и женского пола колебался в различные годы, и в среднем за 5 лет соотношение мужчин и женщин составило 61,7% и 38,3% соответственно.

В контингенте инвалидов преобладали жители сельской местности. В среднем соотношение жителей сельской местности и городских жителей составило 56,3% и 43,7% соответственно.

Из представленных в таблице 7 данных видно, что наибольшее количество больных с патологией хрусталика признавалось инвалидами в трудоспособном возрасте от 46 до 60 лет. А на молодой возраст - от 18 до 45 лет в среднем за 5 лет приходится 33,7% от всех ВПИ лиц. Это свидетельствует о раннем развитии заболеваний хрусталика в Республике Азербайджан; и о ранней инвалидизации значительного количества больных с патологией хрусталика.

В контингенте инвалидов преобладали лица с низким уровнем образования - начальным и средним; они составили 65,1% в среднем за 5 лет. Доля лиц имеющих высшее и среднее специальное образование в 1,5 раза меньше, она составила за этот период 34,9% (таблица 8).

По характеру трудовой деятельности до инвалидности больные распределялись следующим образом: подавляющее большинство (более 50%) составили лица, занятые до инвалидизации в профессиях квалифицированного и неквалифицированного физического труда. Значительная доля - 15,8% составлена лицами инженерно-технических профессий. Удельный вес лиц, имеющих транспортные профессии, работников науки, искусства, образования и здравоохранения а также офисных работников сравнительно небольшой - от 6,3 до 7,2%.

Подавляющее большинство больных с патологией хрусталика к моменту проведения медико-социальной экспертизы не имело работы - 77%.

Уровни первичной инвалидности вследствие катаракты в различных половозрастных группах взрослого населения Азербайджанской Республики в 2004-2008 гг. (на 10 тыс. соответствующего населения)

Годы Население женского пола Население мужского пола

Взрослого возраста Трудоспособного возраста Пенсионного возраста Взрослого возраста Трудоспособного возраста Пенсионного возраста

2004 0,49 0,41 0,98 0,82 0.74 2,17

2005 0,37 0,29 0.78 0,79 0.64 2,12

2006 1,00 0,67 2,85 2,02 1.30 8,87

2007 0,65 0,48 1,60 1,12 0,88 3,57

2008 0,56 0,51 0,86 0,80 0,67 2,12

В среднем за 5 лет 0,61 0,47 1.41 1,11 0.85 3,77

Распределение лиц ВПИ вследствие патологии хрусталика по возрасту в Азербайджанской Республике

в 2004-2008 годах (в %)

Годы Возраст Всего

18-29 лет 30-45 лет 46-60 лет 61 и старше

2004 11,2 21,6 39,6 27,6 100

2005 14.2 23,8 34,6 27,4 100

2006 8,1 17,9 31,0 43,0 100

2007 14,4 19.6 36,8 29,2 100

2008 16,2 21.4 38,0 24,4 100

В среднем за 5 лет 12,8 20,9 36,0 30,3 100

Таблица

Распределение лиц ВПИ вследствие патологии хрусталика по уровню образования в Азербайджанской Республике в 2004-2008 годах (в %)

Годы Уровень образования Всего

Начальное Среднее Среднее специальное Высшее

2004 20,2 41,8 14,2 23,8 100

2005 27,1 38,3 16,2 18,4 100

2006 22,9 46.0 13,9 17,2 100

2007 22,2 50,4 11.6 15,8 100

2008 20.1 36,5 17.6 25,8 100

В среднем за 5 лет 22,5 42,6 14,7 20.2 100

Из приведенных в таблице 9 данных видно, что при первичном освидетельствовании 72% больных с патологией хрусталика признавались инвалидами 1 и 2 групп, то есть являлись практически слепыми или слабовидящими. В 2004 году доля инвалидов 1 и 2 групп составила 78%, а в 2008 году - только 59%.

Таблица 9

Распределение лиц ВПИ вследствие патологии хрусталика по группам инвалидности в Азербайджанской Республике в 2004-2008 годах (в %)

Годы Группа инвалидности Всего

I II III

2004 32,3 45,9 21,8 100

2005 30,7 46,7 22,6 100

2006 25,2 52,6 22,2 100

2007 28,4 37,8 33,8 100

2008 26,8 32,0 41,2 100

В среднем за 5 лет 28,7 43,0 28,3 100

Выявленная динамика свидетельствует об эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с патологией хрусталика в Азербайджанской Республике.

При первичном освидетельствовании, в среднем за 5 лет, основная причина инвалидности у лиц с патологией хрусталика была «общее заболевание» - 79,3%. Второе ранговое место среди причин инвалидности занимает «трудовое увечье» - 15,5%. Доля военной травмы и профессиональных заболеваний среди причин инвалидности незначительна.

Все лица ВПИ вследствие патологии хрусталика нуждались в тех или иных мерах медицинской реабилитации: 62% - в различных видах хирургического лечения, 38% нуждались в консервативной терапии (рис. 3).

Благоприятный реабилитационный прогноз отмечен у 45% инвалидов (рис. 4), что в первую очередь обусловлено возможностью успешного хирургического лечения катаракты.

Рис. 3. Распределение лиц ВПИ вследствие патологии хрусталика по нуждаемости в различных видах медицинской реабилитации в Азербайджанской Республике

Небла

Сом ните ль ны й 1 7%

го приятный 45%

го приятный

о 3

Бла

Рис. 4. Реабилитационный прогноз у лиц ВПИ вследствие патологии хрусталика

в Азербайджанской Респу блике

Пятая глава посвящена оценке эффективности современного комбинированного хирургического метода экстракции катаракты.

Были подвергнуты анализу ближайшие и отдаленные результаты 204 операций по поводу катаракты у 102 больных пожилого и старческого возраста, проходивших лечение в указанных офтальмологических центрах.

Всем пациентам было выполнено удаление катаракты двумя методами:

первый глаз - путем ультразвуковой факоэмульсификации через самогерметизирующийся роговичный височный тоннельный разрез по классической методике;

второй глаз - путем механической факофрагментации с последующей ультразвуковой факоэмульсификацией фрагментов ядра через самогерметизирующийся роговичный височный тоннельный разрез (комбинированный метод).

Таким образом, глаза, оперированные методом ультразвуковой факофрагментации составили контрольную группу (102 глаза), а парные глаза, подвергшиеся комбинированному хирургическому вмешательству -основную группу (102 глаза).

На момент проведения операции на первом глазу методом классической факоэмульсификации (глаза контрольной группы) средний возраст пациентов - 69,8 лет.

На момент проведения операции на втором глазу комбинированным методом (глаза основной группы) средний возраст пациентов составил 71,2 года.

В числе оперированных больных женщин было 35,3% (36 чел.), мужчин - 64,7% (66 человека).

В 56,9% (58 больных), катаракты были синильными; осложненными - в 43,1 % (44 больных).

Среди сопутствующей патологии превалировала глаукома в сочетании с диабетической ретинопатией (ДР) и глаукома, второе и третье ранговые места занимали диабетическая ретинопатия и миопия.

Большинство глаз как основной так и контрольной групп перед операцией имели низкую остроту зрения от светоощущения до 0,1 (3 и 4 степень нарушения зрительных функций). А доля глаз с относительно сохранной остротой зрения перед операцией (2 степень зрительных расстройств) была незначительна (таблица 10).

Среднее количество эндотелиальных клеток в глазах основной группы составило 2248 ±40,1 на 1 мм2; в глазах контрольной - 2305 ±38,4 на 1 мм2. Незначительная разница по количеству клеток ЗЭР объясняется

Таблица 10

Распределение глаз основной и контрольной групп по остроте зрения

перед операцией

Острота зрения до операции Основная группа Абс. чисо (уд. вес в %) Контрольная группа Абс. чисо (уд. вес в %)

0,04 и ниже 23 (45,1%) 22 (43,1%)

0,05 до 0,1 20 (39,2%) 22 (43,1%)

0,2 - 0,3 8 (15,7%) 7 (13,8%)

Всего 51 (100%) 51 (100%)

некоторой разницей средних показателей возраста на момент хирургического вмешательства.

После анестезии и акинезии по общепринятой методике больным производилась экстракция катаракты.

Самогерметизирующийся трехступенчатый разрез роговицы с височной стороны в области лимбальных сосудов длиной 3,2 мм с помощью дозированного алмазного ножа.

Центез роговицы под углом 70 град на 13-15 часах алмазным копьевидным ножом.

При недостаточном медикаментозном мидриазе использовались ирис-ретракторы (4 шт.), вводимые через дополнительные разрезы.

В переднюю камеру глаза вводился вискоэластик («вискомет»); кап-сульным пинцетом типа Утрата проводится круговой непрерывный кап-сулорексис.

Идеальным диаметром капсулорексиса считали диаметр в пределах между 5,0 мм и 6,0 мм.

Гидродиссекция и гидроделинеация по общепринятой методике.

Следующий - основной этап операции, непосредственно удаление ядра хрусталика. В рамках данной исследовательской работы фрагмен-тирование ядра проводилось двумя способами:

В глазах контрольной группы: методом классической ультразвуковой факоэмульсификации

В глазах основной группы: с помощью оригинальной модели чоппера-факофрагментатора выпополнялась механическая фрагментация ядра, с последующей факоэмульсификацией обломков.

Чоппера-факофрагментатор содержит рукоятку, изогнутый жесткий наконечник, который заканчивается лезвием, выполненным в виде равнобедренной трапеции с обоюдоострыми боковыми сторонами.

Инструмент разработан в Азербайджанском НИИ Глазных болезней им. 3. Алиевой в 2001 году.

В глазах основной группы при комбинированном хирургическом вмешательстве после мобилизации ядра хрусталика, через разрез вводится факочоппер а через центез - микрошпатсль. Шпателем осуществляют фиксацию ядра, а при помощи возвратно-поступательных движений фа-кочоппера на передней поверхности ядра хрусталика пропиливается глубока борозда, примерно на 2/3 толщины ядра. Затем шпатель и факочоппер заводят в сформированную борозду и разламывают ядро на 2 части.

После этого, вводится наконечник факоэмульсификатора и ультразвуком разбиваются части ядра и аспирируются.

В капсульный мешок имплантируется через тоннельный разрез интраокулярная линза.

В глазах контрольной группы фрагментация ядра хрусталика осуществлялась методом ультразвуковой факоэмульсификации.

Факонаконечником формировалась глубокая борозда между 12 и 6 часами. При этой технике ядро дробится с помощью изогнутого крючка: крючком и факонаконечником ядро хрусталика разламывалось на 2 полусферы. Дальнейший ход операции - как и в основной группе.

Режимы работы фаюэмупьсификатора выбирались в зависимости ог плотности ядра хрусталика, которая определялась в соответствии с классификацией Ь.Вигайо (1999), отражающей по градации цветовых изменений катарак-тального хрусталика 5 степеней плотности катаракты. В настоящем исследовании в обеих группах катаракты имели плотность соответствующую Ш (желтоватое ядро), IV (янтарное большое ядро) и V (большое бурое ядро) степеням.

Имплантация ИОЛ во всех случаях осуществлена в капсульный мешок, при помощи картриджа, инжектора и микрошпателя.

Сравнение результатов проводилось по следующим параметрам:

1. острота зрения после операции; 2. время воздействия ультразвука; 3. мощность ультразвука; 4. плотность эндотелиальных клеток; 5. наличие осложнений, 6. степень индуцированного астигматизма.

В глазах контрольной группы:

Время работы ультразвука варьировало от 48 сек до 119 сек, и в среднем по группе составило 89,5 ± 4,8 секунд (таблица 11).

Мощность ультразвука варьировала от 23% до 53% и в среднем по группе составила 48,77 ±1,41%.

Таблица 11

Сравнительная характеристика физических показателей работы ультразвука в глазах основной и контрольной групп

Параметры работы ультразвука Основная группа Контрольная группа

Время воздействия (в сек) 62,7 ±4,2 89,5 ± 4,8

Мощность воздействия (в%) 34,64 ± 0,69 48,77 ± 1,41

В глазах основной группы:

Время работы ультразвука менялось (в зависимости от плотности ядра) от 37 секунд до 79 секунд; в среднем по группе время работы ультразвука - 62,7 ± 4,2 секунды.

Мощность ультразвука варьировала от 22 до 49% и в среднем по группе составила 34,64 ± 0,69%.

Интраоперационные осложнения:

Разрывов задней капсулы как в глазах основной, так и в глазах контрольной группы не было. Разрыв цинновой связки отмечался у трех пациентов на обоих глазах с крупными ядрами как в основной, так и в контрольной группах.

Таким образом, статистически значимых различий по интраопера-ционным осложнениям в сравниваемых группах не отмечалось.

В раннем послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев отмечалось неосложненное течение с незначительной реакцией на операционную травму, соответствовавшей 0-1 степени (Федоров С.Н. 1989г) в обеих группах больных. Воспалительная реакция 2 степени на операционную травму была отмечена в 2 случаях (2%) в основной группе и в 6 случаях в контрольной (5,9%).

Транзиторная офтальмогипертензия отмечалась после механической факофрагментвции в 4 случаях (3,9%), после классической факоэ-мульсифиации - в 6 случаях (5,9%).

Незначительный отек верхней трети роговицы был отмечен в 4 случаях (3,9%) в основной группе и в 10 случаях (9,8%) в контрольной. Все эти проявления в обеих группах были купированы в течение 2-4 дней консервативного лечения (таблица 12).

Таким образом, ранние послеоперационные реакции на хирургическую травму были минимальны, и не было выявлено статистически значимой зависимости от техники операции.

Таблица 12

Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольной группах

Осложнения Основная группа Контрольная группа

Отек роговицы 4 (3,9%) 10 (9.8%)

Офтальмогипертензия 4(3.9%) 6(5.9%)

Воспалительная реакция 2 (2,0%) 6 (5,9%)

Сравнительные показатели остроты зрения на 2-3 сутки после операции и до операции в основной и контрольной группах отражены в таблице 13.

Таблица 13

Острота зрения с коррекцией в глазах основной и контрольной групп

до и после операции

Основная группа Контрольная группа

До операции 0,06 ± 0,03 0,05 ± 0,04

После операции 0,78 ±0,02 0,67 ± 0,03

Различие достоверно достоверно

Недостаточно высокая острота зрения после операции у 3 пациентов в основной и в контрольной группе объяснялась наличием сопутствующей патологии: старческой склеротической макулодистрофии, деструкции стекловидного тела и диабетической ретинопатии.

Анализ данных остроты зрения после операции показал, что в основной и контрольной сравниваемых подгруппах острота зрения 0,7 и выше была достигнута в 53%, а в контрольной группе - в 43% случаев.

Индуцированный послеоперационный роговичный астигматизм (ИА) оценивался в сравнении по состоянию рефракции до и после операции.

На 2-3 сутки после операции этот показатель в среднем составил в основной группе - 2,23 Э, в контрольной - 2,26 Б. Данные расчетов индуцированного астигматизма (ИА) показали значительное уменьшение значений ИА к 3-12 месяцу послеоперационного наблюдения в обеих группах (таблица 14).

Как видно из приведенной таблицы, сопоставление значений послеоперационного индуцированного астигматизма не выявило статистически достоверной разницы в основной и контрольной группах. Это объясняется тем, что способ дробления ядра не влияет на индуцированный астигматизм.

Таблица 14

Динамика изменений индуцированного астигматизма на протяжении

года после хирургического вмешательства (Дптр)

Группы пациентов Период наблюдения

2-е сутки 1 месяц 3 месяца 12 месяцев

Основная группа 2,01±0,75 1,94 ±0,55 0,79 ± 0,46 0,75±0,21

Контрольная группа 2,33±0,91 1,99 ±0,64 0,81±0,49 0,74±0,22

При сравнении результатов эндотелиоскопии отмечен больший процент потери эндотелиальных клеток в глазах после факоэмульсифи-кации (14,5%) по сравнению с глазами, которые подверглись механической фрагментации (12,6%) (таблица 15).

Это объясняется в первую очередь меньшим временем работы ультразвука, меньшей мощностью ультразвука и, следовательно, меньшей травмой эндотелия.

Таблица 15

Плотность эндотелиальных клеток в зависимости от метода удаления катаракты в глазах основной и контрольной групп (М ± м) на 1 мм2

Время исследования Основная группа Контрольная группа

До операции 2248 ±40,1 2305 ±38,4

После операции 1958±43,2 1963±52,5

Потеря эндотелиальных клеток в среднем по группе (в %) 12,9% 14,8%

Сравниваемые различия достоверны: р<0,05

Отдаленные результаты (Через 1 год после операции). По перечисленным выше методам исследования не было отмечено достоверно значимых изменений в функциональном состоянии прооперированных глаз.

Не отмечалось ни одного случая эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Даже в тех глазах, где в ранние сроки был отек роговой оболочки, при контрольном осмотре в отдаленном периоде отмечали идеальную прозрачность роговицы в обоих группах.

В отдаленном периоде наблюдения, ни в основной, ни в контрольной группах мы не выявили таких осложнений, как гемофтальм и вторичная глаукома.

Через 1 год после операции среди глаз основной группы 86,6% имели остроту зрения 0,7 и выше; а в контрольной группе глаза с таким высоким зрением составили 84,3%.

Таким образом, проведенный клинико-функциональный анализ показал, что метод комбинированного хирургического вмешательства является достаточно щадящим для эндотелия роговицы и позволяет получить высокие функциональные результаты, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного анализа первичной инвалидности вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике в динамике за 2004-2008гг. установлены:

- уровень первичной инвалидности в среднем за указанный период составил 1,0 на 10 тыс. взрослого населения, при крайних значениях данного показателя от 0,63 в 2005 г. до 1,77 в 2006 г.;

- удельный вес лиц, впервые признанных инвалидами в структуре всей инвалидности по зрению в среднем составил 27%;

- распространенность первичной инвалидности среди населения пенсионного возраста составила в среднем за указанный период 2,98 (колебания от 1,47 в 2005 до 6,06 в 2006), что в 4 раза превышает аналогичный показатель в населении трудоспособного возраста - 0,78 (колебания от 0,53 в 2005 до 1,18 в 2006) на 10 тыс. соответствующего населения;

- наиболее высокие показатели инвалидности зарегистрированы среди мужского населения пенсионного возраста - 4,85 на 10 тыс. соответствующего населения, а наиболее низкий уровень первичной инвалидности наблюдается среди женского населения трудоспособного возраста -0,54 на 10 тыс. соответствующего населения. В целом по Республике инвалидность среди мужского населения составила 1,33 на 10 тыс., что в 1,5 раза превышает аналогичные показатели среди женского населения -0,74 на 10 тыс. соответствующего населения;

Динамика распространенности первичной инвалидности в целом

имела тенденцию к возрастанию, однако наиболее низкие значения всех показателей зарегистрированы в 2005 году, а наиболее высокие - в 2006 г.;

- основной инвалидизирующей патологией в структуре всей патологии хрусталика явилась катаракта, уровень первичной инвалидности вследствие катаракты в среднем по Республике составил 0,84 на 10 тыс. взрослого населения. При этом данная патология репрезентативно отражает все закономерности, выявленные на примере патологии хрусталика в целом.

2. Анализ распространенности повторной инвалидности вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике в динамике за 20042008гг. показал, что:

- в среднем за указанный период уровень повторной инвалидности составил 3,86 на 10 тыс. взрослого населения, при крайних значениях данного показателя от 2,99 в 2004 году до 4,65 в 2006 году;

- удельный вес лиц переосвидетельствованных с патологией хрусталика в структуре всех переосвидетельствованных лиц по патологии органа зрения составил в среднем за изучаемый период 27,6% (крайние значения от 25,3% в 2007 г. до 29,6% в 2006 году);

- динамика распространенности повторной инвалидности, в целом имела тенденцию к волнообразному возрастанию, наиболее высокие значения зарегистрированы в 2006 году.

3. Анализ распространенности общей инвалидности вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской Республике в динамике за 20042008гг. показал, что:

- в среднем за указанный период уровень общей инвалидности составил 4,86 на 10 тысяч взрослого населения, при колебаниях данного показателя от 3,76 в 2004 году до 6,42 в 2006 году;

- удельный вес общей инвалидности в структуре всей общей инвалидности вследствие офтальмопатологии составил 27,5%;

- динамика распространенности общей инвалидности, на протяжении изучаемого периода имеет тенденцию к волнообразному возрастанию, с наиболее высокими значениями показателя в 2006 году.

4. Выявлены основные социально-гигиенические характеристики инвалидов вследствие патологии хрусталика: мужчины, среднего и пенсионного возраста, жители села; имеющие среднее образование, выполняющие квалифицированный физический труд, потерявшие работу до обращения в бюро МСЭ; инвалиды II группы с причиной общее заболевание вследствие патологии хрусталика.

5. Сравнительный анализ двух современных методов хирургической медицинской реабилитации больных с катарактой показал, что ком-

бинированный метод (механической факофрагментации + факоэмульси-фикации) сопоставим с методом классической факоэмульсификации, обеспечивает раннее восстановлений функций в послеоперационном периоде и малую потерю эндотелиальных клеток в процессе операции.

6. Установлено, что среди лиц впервые признанных инвалидами вследствие патологии хрусталика в Азербайджанской республике 61,8% нуждаются в хирургических методах медицинской реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о состоянии и динамике инвалидности вследствие патологии хрустлика и катаракты во взрослом населении Азербайджанской республики за период 2004-2008 гг. рекомендуется использовать при разработке комплексных программ по профилактике и снижению инвалидности.

2. Рекомендовано широко использовать в клинической практике метод комбинированного хирургического лечения катаракты, особенно в осложненных случаях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Керимов К.Т., Ксримова Н.К., Ибрагимова К.Ш., Магеррамов П.М. Сравнительная оценка методов ленсэктомии и эксимер лазерной хирургии в коррекции миопии высокой степени // В кн.: Актуальные проблемы офтальмологию. - Баку. - 2008. - С. 167.

2. Керимов К.Т., Керимова Н.К., Ибрагимова К.Ш., Магеррамов П.М. Тактика выбора хирургии в коррекции миопии высокой степени // XXVI Congress of the ESCRS. - Berlin. - 2008. - С. 240.

3. Керимов K.T., Керимова H.K. Применение дифракционной ЭОЬ Acritec для полной реабилитации больных с катарактой // Актуальные проблемы офтальмологии. - Москва. - 2009. - С. 371.

4. Керимов К.Т., Керимова Н.К., Гулизаде A.A. Оценки метода ми-осклеропластики в хирургическом лечении косоглазия // В кн.: Актуальные проблемы офтальмологии. - Москва, - 2009. - С. 372.

5. Керимов К.Т., Керимова Н.К., Ибрагимова К.Ш., Магеррамов П.М. Современная хирургия врожденной катаракты скомбинированная с постоперационным плеоптическим лечением как метод медицинской реабилитации детей // Журнал Здоровье. - №8. - Баку. - 2009. - С. 47.