Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальное исследование репродуктивного здоровья беременных женщин и мероприятия по его улучшению

На правах рукописи

Чемезов Александр Сергеевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕГО УЛУЧШЕНИЮ

14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение» 14.01.01 - «акушерство и гинекология».

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва, 2013

005539796

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава россии доктор медицинских наук, Семенов

профессор Владимир Юрьевич

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, Доброхотова

профессор Юлия Эдуардовна

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2013 г. в 1400 часов на заседании

диссертационного Совета Д. 208.072.06 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2013 года

Полунина

Наталья Валентиновна Курцер

Марк Аркадьевич

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Полунин В.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Репродуктивное здоровье населения является неотъемлемой составляющей общего здоровья населения и оказывает существенное влияние на развития общества. Сложившаяся демографическая ситуация в стране, несмотря на проводимую государственную политику в области народонаселения, свидетельствует, что в России сформировалась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся низкими показателями рождаемости и, самое главное, низким показателем суммарного коэффициента рождаемости, равного 1,582 ребенка на 1 женщину (Фролова ОГ и соавт., 2011; и др.). В итоге это приводит к стабильному снижению численности населения России, которое сократилось за последние 20 лет со 148,5 млн. человек (1992г.) до 143,4 млн. человек (01.01.2013г.)1

В этих условиях возрастает роль сохранения и укрепления здоровья женщин, особенно репродуктивного возраста. Выполненные исследования свидетельствуют, что среди женщин репродуктивного возраста имеет место рост экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, включая такие заболевания как ВИЧ-инфекция, туберкулез (Цыцорина И.А. 2010; Вартапетова Н.В., 2011; Косолапое В.П., 2011; Малышева O.A., 2011; Мысяков В.Б., 2011; Костюкова Н.Б., 2012; и др.). В последние годы среди женщин увеличилась распространенность заболеваний с хроническим, рецидивирующим течением, среди которых имеет место увеличение в первую очередь заболеваний системы кровообращения, мочеполовых органов, психических расстройств, инфекционных болезней (Чермашенцев A.A., 2005; Коновалов O.E., 2006; Семятов С.М., 2009; Бантьева М.Н., 2011, Вартапетова Н.В., 2011; Алексеева Н. Ю. 2011; Балохина С.А.; 2011; и др.).

Важным интегральным показателем, характеризующим репродуктивное здоровье женского населения, является показатель материнской смертности, величина которой в настоящее время составляет 16,2 случаев на 100 000 живорожденных. При этом отмечено, что за последние годы сокращение

1 Российский статистический ежегодник. 2012: Стат.сб./Росстат. - Р76. - М. - 2012. - 786 с.

показателя замедлилось и в структуре причин материнской смертности преобладают предотвратимые или управляемые состояния (кровотечения, гестозы, внебольничные аборты, экстрагенитальная патология)2. Необходимо проведение детального анализа материнской смертности для установления управляемых причин, и разработки целенаправленных мер по ее снижению (Токова 3.3., Суханова Л.П., 2007; и др.).

Особое внимание в работах обращается на изучение социально-гигиенических факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья женщин (Федоров Д.И., 2002; Боркина П.А., 2004; Полунина Н.В., Соломатин Д.В., Нестеренко Е.И., 2005; Макаров О.В. с соавт., 2006; и др.), поскольку это дает возможность выявить неблагоприятные факторы, нивелирование которых нацелено на сохранение и восстановление репродуктивного потенциала женщин (Нестеренко Е.И., 2005, Карповский А.Г., 2005, Костюкова Н.Б., 2011; и др.). Улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости и высокой заболеваемости беременных женщин возможно лишь при внедрении в практическое акушерство эффективных медико-организационных технологий, основанных на современных научных знаниях (Серов В.Н., 2007; Савельева Г.М., 2009; и др.).

Особое место среди медико-организационных мероприятий занимает совершенствование оказания медицинской помощи женщинам, начиная с момента планирования беременности и до ее окончания (Полунина Н.В. и соавт., 2005; Комличенко Э.В., 2010; Калиновская И.И., Курцер М.А., Кирбасова Н.П., 2011; и др.). При этом следует учитывать, что осуществление профилактических мер среди женщин с неблагоприятно протекающей беременностью и родами направлено на сохранение здоровья не только матери, но и ребенка.

Несмотря на высокую практическую значимость изучения состояния здоровья беременных женщин, выявления ведущей экстрагенитальной и гинекологической патологии, установление позитивных и негативных факторов,

2 Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. - М.: Минздрав РФ, ФГБУ ЦНИИОиИЗ. - 2012. - 190 с.

Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. - М.: Минздрав РФ, ФГБУ «НЦАГиП им. В Н. Кулакова». - 2013 - 102 с.

участвующих в формировании здоровья женщин, недостаточно исследований, в которых на основании полученных результатов дано научное обоснование разработки лечебно-оздоровительных мероприятий, внедрение которых среди беременных женщин направлено на улучшение их здоровья и здоровья их будущего ребенка. Вышеперечисленное определило целесообразность проведения настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях и сформулировало цель работы.

Цель исследования. На основании результатов исследования здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи беременным женщинам обосновать и разработать медико-организационные оздоровительные мероприятия, направленные на улучшение их здоровья.

Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие задачи:

1. Дать медико-социальный анализ материнской смертности в г. Москве за последние 10 лет;

2. Изучить особенности соматической и гинекологической заболеваемости, акушерской патологии у обследуемых беременных женщин.

3. Проанализировать социально-гигиеническую характеристику и медицинскую активность обследованного контингента женщин, установить факторы, влияющие на их здоровье;

4. Изучить организацию медицинской помощи беременным женщинам в учреждениях родовспоможения г. Москвы;

5. Обосновать, разработать и оценить эффективность медико-социальных оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья беременных женщин.

Научная новизна данного исследования определяется тем, что впервые проведено исследование заболеваемости беременных женщин, позволившее на основании данных обращаемости и медицинских осмотров не только выявить ведущие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, оказывающие самое непосредственное влияние на течение беременности, родов и здоровье ребенка, но

и определить частоту выявляемое™ патологии в разные сроки гестации.

Проведенный анализ основных критериев образа жизни беременных женщин позволил дать особенности социально-гигиенической характеристики исследуемой группы, установить ведущие факторы риска развития неблагоприятных показателей здоровья у женщин фертильного возраста. К наиболее значимым относятся показатели, характеризующие низкий уровень медицинской активности, в том числе питание и физическая активность беременных женщин, наличие вредных привычек, степень информированности по вопросам профилактики и в осуществлении оздоровительных мероприятий.

Особое внимание было уделено анализу организации медицинского наблюдения беременных женщин в женской консультации, что позволило выявить у значительной части женщин несвоевременное обращение в женскую консультацию к врачу акушеру-гинекологу, отсутствие осмотра врачами-специалистами и лабораторного обследования в полном объеме.

Изучение эффективности реализации предложенных оздоровительных мероприятий среди исследуемой группы женщин показала, что для улучшения состояния здоровья беременных женщин необходимо осуществление специалистами различного профиля комплекса мер, включающих лечебные и социально-гигиенические мероприятия оздоровительного характера.

Практическая значимость заключается в том, что на основании полученных результатов исследования разработаны мероприятия по совершенствованию медицинской помощи беременным женщинам и даны рекомендации по из оздоровлению женщин, которые были внедрены в лечебные практическое здравоохранение (ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, ГКБ №72).

Материалы выполненной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения педиатрического факультета, акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Основные положения, выносимые на защиту:

5* Наиболее высокие показатели материнской смертности в г. Москве наблюдаются среди иногородних женщин, в том числе среди лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, ВИЧ-инфекцией;

^ Анализ экстрагенитальной заболеваемости у беременных женщин показал, что за последние пять лет ее уровень существенно увеличился, причем наиболее высокий уровень отмечен в третьем триместре беременности;

> Существенную роль в формировании неблагоприятных показателей здоровья у обследованных женщин оказывают неблагоприятные социально-гигиенические характеристики и низкий уровень медицинской активности, а так же дефекты в оказании медицинской помощи женщинам в период беременности;

> Осуществление медико-социальных оздоровительных мероприятий среди беременных женщин позволило оптимизировать состояние здоровья женщин и улучшить показатели здоровья новорожденных детей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и доложены на V международном конгрессе по репродуктивной медицине "Репродуктивное здоровье семьи" (18-21.01.2011 Москва), Всероссийском конгрессе с международным участием "Амбулаторно-поликлиническая практика; проблемы и перспективы" (22-25.03.2011 Москва), Областной научно-практической междисциплинарной конференции перинатологов: акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов, педиатров "Совершенствование междисциплинарного подхода в охране репродуктивного здоровья" (9-10 ноября 2011 Тюмень), X Московской ассамблеи "Здоровье столицы" (15-16.12.2011 Москва), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (24 - 27.02.2012).

Личный вклад автора. Все изложенные в диссертации материалы исследования являются результатом труда автора, им определены цель и задачи

исследования, самостоятельно проанализирована научная отечественная и зарубежная литература по исследуемой проблеме; разработана программа и методика исследования, в том числе составлены учетные документы сбора информации; проанализированы первичные учетные статистические документы, проведен анкетный опрос беременных женщин, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Все научные положения, представленные в работе, являются результатами авторского наблюдения и заключения (вклад 100%).

Соответствие диссертации паспорту научным специальностям. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», пункты 1,2,3; специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология», пункты 1,2,4,5.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 152 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования и 3 глав материала собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 181 источник, в том числе 23 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 3 схемами, 19 рисунками и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в лечебно-профилактические учреждения г. Москвы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященный изучению репродуктивного здоровья женщин. Анализ доступной научной литературы показал, что до сих пор не было уделено достаточного внимания исследованию социально-гигиенических факторов образа жизни беременных женщин, определению их роли в формировании репродуктивного здоровья женщин. В опубликованных работах отсутствует научное обоснование лечебно-оздоровительных мероприятий среди беременных

8

женщин, нет путей реализации этих мероприятий, не оценена их медико-социальная эффективность.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения настоящего исследования. Проведенное исследование (схема 1) включало изучение экстрагенитальной, гинекологической заболеваемости, особенностей течения беременности, родов, социально-гигиенической характеристики и медицинской активности беременных женщин. Особое внимание в исследовании было уделено анализу причин материнской смертности в г. Москве.

Особенности экстрагеннтальной и гинекологической заболеваемости, течение беременности и родов беременных

Медико-социальный анализ материнской смертности за 2001-2011 гг.

Социально-гигиеническая характеристика и медицинская активность беременных женщин

Организация медицинской помощи

беременным женщинам в женских консультациях

Беременные женщины

Разработка и внедрение оздоровительных мероприятий среди беременных женщин

Оценка эффективности предложенных мероприятий

Схема 1. Изучение состояния здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи беременным женщинам

Кроме того, были изучены особенности организации медицинской помощи беременным женщинам в городских женских консультациях. Полученные

результаты позволили обосновать лечебно-оздоровительные мероприятия,

.

направленные на улучшение здоровья беременных женщин. Анализ эффективности предложенных мероприятий выявил улучшение состояния здоровья женщин и перинатальных исходов.

Объектами научного наблюдения и анализа явились беременные женщины, в том числе 267 женщин, умерших в период беременности, родов и 42 дней после окончания беременности (карты донесения о случаях материнской смертности лечебно-профилактических учреждений департамента здравоохранения г. Москвы), 680 беременных женщин, закончивших беременность родами (индивидуальные карты беременной и родильницы и истории родов для изучения состояния здоровья женщин, анкеты для изучения социально-гигиенической характеристики и медицинской активности женщин), 680 новорожденных (истории новорожденных), 197 женщин, выполнившие все разделы оздоровительных мероприятий и 168 женщин, не считавших нужными выполнить оздоровительные мероприятия (индивидуальные карты беременной и родильницы и истории родов, анкеты), 365 новорожденных (истории новорожденных).

Исследование включало 4 этапов. Каждому этапу соответствовал определенный объект исследования, источник информации, документы сбора материала исследования, показатели анализа и цель проведения анализа. На первом этапе была изучена динамика показателя материнской смертности, проведен анализ структуры МС за период 2001-2011 гг.

На втором этапе проанализирована экстрагенитальная и гинекологическая заболеваемость беременных женщин, течение беременности и родов, социально-гигиеническая характеристика и медицинская активность беременных женщин, изучены особенности организация медицинской помощи беременным женщинам в женских консультациях ДЗ г. Москвы. Обследование беременных (кратность посещений, консультации специалистов, объем инструментальных и лабораторных исследований) регламентировано приказом № 50 МЗиСР РФ от 10.02.2003г.

На третьем этапе исследования выявлены неблагоприятные для здоровья беременных женщин социально гигиенические характеристики и недостатки в

организации медицинской помощи на основании анализа индивидуальных карт беременной и родильницы в женской консультации №1 г. Москвы и при женских консультациях городских поликлиник № 90, №94, №134, №203 г. Москвы.

Четвертый этап состоял в разработке медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение здоровья беременных женщин и оценке их эффективности.

При проведении исследования применялись следующие методы: исторический, аналитический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенические при анкетировании женщин. В процессе обработки и математического анализа информации нами были использованы прикладные лицензионные компьютерные программы.

Материалы собственного исследования изложены в трех последующих главах. Существенную роль в оценке здоровья женщины-матери принадлежит показателю материнской смертности, которая с одной стороны характеризует репродуктивное здоровье женского населения, а с другой стороны свидетельствует об уровне социально-экономического развития страны и об организации медицинской помощи. Детальный анализ причин материнской смертности позволяет выявить управляемые факторы риска и разработать меры по ее снижению. При анализе динамики показателя материнской смертности в г. Москве в последние годы наблюдается тенденция к ее снижению.

Установлено, что за последние 10 лет уровень материнской смертности достоверно (р<0,01) сократился в 1,7 раза (с 43,7 случаев в 2001 г. до 25,3 случаев в 2011 г. на 100 000 живорожденных детей). Однако его величина в г. Москве превышает в 1,6 раза аналогичный показатель по Российской Федерации (16,2 случая на 100 000 живорожденных детей в 2011г.3), что обусловлено значительной концентрацией в г. Москве жителей других городов за счет внутренней миграции.

Показатель материнской смертности среди иногородних беременных

1 Российский статистический ежегодник. 2012: Стат.сб./Росстат. - Р76. - М. - 2012. - С.735.

женщинах в 2,4 раза превышает уровень материнской смертности среди жительниц г. Москвы (35,9 случаев против 14,7 случаев на 100 000 живорожденных детей).

2001 200.3 2004 2СЮ5 2006 2.007 2008 2009 2010 2011

1

Рис. 3.4. Динамика материнской смертности в г. Москва за период 2001 - 201 1 гг. (на 100 ООО живорожденных детей)4

Анализ отчетно-учетной документации 267 женщин, умерших в г. Москве показал, что иногородние жители среди умерших женщин составили 53,3%, в том числе 37,2% женщин являлись жителями других регионов России, 16,1% -иностранными гражданами. К сожалению, иногородние женщины в большинстве случаев (68,9%) не наблюдались и не обследовались во время беременности, что и обусловило высокий уровень смертности среди них.

Изучение структуры материнской смертности в г. Москве показал, что за последние 10 лет отмечено сокращение доли женщин, умерших от прямых акушерских причин с 62,9% до 29,6%, и увеличение удельного веса женщин, причиной смерти которых явилось наличие соматических заболеваний (с 37,1% до 70,4%). Акушерские причины представлены кровотечением, нефропатией, акушерским сепсисом, внематочной беременностью, абортами, экстрагенитальная патология - заболеваниями сосудов, злокачественными новообразованиями, кардиомиопатиями, ВИЧ-инфекцией, наркоманией.

Преобладание в структуре материнской смертности экстрагенитальной

4 Ежегодный сборник среднемосковских основных показателей деятельности всех лечебно-профилактических учреждений ДЗ г. Москвы - М., ДЗМ - 2005, 2009, 2012. - 58 стр.

заболеваемости способствовало тому, что была детально изучена заболеваемость беременных женщин. В среднем на одну женщину приходилось 1,4±0,21 соматических и гинекологических заболеваний. Установлено, что среди обследованных беременных различная соматическая патология была выявлена у 46,4% женщин, у 38,4% женщин - гинекологическая патология, в том числе у 12,4% женщин имелась сочетанная патология.

В целом уровень экстрагенитальной заболеваемости у обследованных беременных составил 977,0%о, причем его величина наиболее высока в III триместре, составляя 1163,2%о. В I и во II триместрах уровень экстрагенитальной заболеваемости достоверно (р<0,05) ниже, равняясь соответственно 847,1%о и 920,6%о.

Установлено, что выявление соматических заболеваний зависит от срока беременности. Так, по мере прогрессировать беременности достоверно (р < 0,05) увеличивается выявление болезней крови (в 2,3 раза), системы кровообращения (в 2,2 раза), мочеполовой системы (в 2,1 раза), органов пищеварения (в 1,4 раза), эндокринной системы (в 1,4 раза) и кожи подкожной клетчатки (в 1,3 раза). В то же время с увеличение срока беременности в 2 раза сокращается заболеваемость органов дыхания.

В структуре соматических заболеваний ведущей патологией являются болезни системы кровообращения (17,1%), органов дыхания (16,2%), крови и кроветворных органов (12,1%), глаза и его придаточного аппарата (11,8%), органов пищеварения (11,2%) и эндокринной системы (10,9%). В целом на перечисленные классы болезней приходится 79,3% выявленной патологии.

При анализе структуры заболеваемости обследованных женщин по триместрам было отмечено (табл. 1), что в 1 и II триместрах первое место занимают болезни органов дыхания, второе место - болезни системы кровообращения, третье место - заболевания глаз и его придаточного аппарата. В III триместре болезни системы кровообращения заняли первое место, соответственно болезни крови и органов пищеварения - второе и третье места (таблица 1). Таблица 1. Структура экстрагенитальной патологии по классам болезней в

различные сроки беременности (в % к итогу)

Классы заболеваний Триместры беременности

1 2 3

Болезни системы кровообращения 13,7 14,2 22,1

Болезни крови и кроветворных органов 8,5 12,3 14,5

Болезни органы пищеварения 10,9 12,0 11,1

Болезни глаза и его придаточного аппарата 12,2 12,6 10,7

Болезни эндокринной системы 10,2 11,3 10,7

Болезни органов дыхания 26,7 15,0 9,6

Болезни мочеполовой системы 5,9 9,1 9,1

Болезни кожи и подкожной клетчатки 7,5 8,8 7,3

Прочие 4,4 4,7 4,9

Всего 100,0 100,0 100,0

Анализ внутренней структуры болезней системы кровообращения установил, что среди выявленных заболеваний преобладало варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза (39,5%) и на варикозное расширение геморроидальных вен (28,5%).

В группе болезней органов дыхания преобладали фарингиты и назофарингиты, синуситы, ларинготрахеиты и бронхиты, болезни миндалин и аденоидов, бронхиальная астма, на долю которых пришлось 64,1% случаев.

Класс болезней крови и кроветворных органов, занимающий третье место в структуре экстрагенитальной заболеваемости, в основном представлен железодефицитной анемией различной степени тяжести (72,1% случаев), в том числе на долю анемии тяжелой степени приходится 8,3%.

Обращает на себя внимание, что практически в половине случаев экстрагенитальные заболевания были выявлено только при постановке беременной на учет, в том числе 76,3% заболеваний эндокринной системы, 46,8% заболеваний крови, 24,8% заболеваний органов пищеварения, 7,9% болезней глаз. Это подчеркивает важность и необходимость обследования беременной женщины при постановке на учет.

Проведенное исследование показало, что уровень гинекологической заболеваемости среди беременных составил 383,8%о. При изучении распространенности отдельных нозологических групп среди обследованных выявлено, что первое место среди гинекологических заболеваний принадлежало невоспалительным заболеваниям внутренних половых органов (191,2%о), на

втором месте - воспалительные заболевания внутренних половых органов (111,8%о), третье место занимают доброкачественные новообразования (52,9%о) и на последнем месте - нейроэндокринные нарушения (14,7%о).

Анализ гинекологической заболеваемости беременных женщин показал, что в структуре невоспалительных заболеваний преобладали эндометриоз (32,8%), заболевания шейки матки (29,4%), нарушения менструального цикла (13,5%), доля которых составила 75,7%.

Воспалительные заболевания женских половых органов представлены следующими видами патологии: сальпингит и оофорит, болезни влагалища и вульвы. Среди женщин с вышеуказанной патологией у каждой второй были выявлены патогенные или условно-патогенные возбудители инфекционных заболеваний половых органов, которые при несвоевременном лечении могут являться причиной прерывания беременности и преждевременных родов.

Среди доброкачественных новообразований ведущими заболеваниями явились миома матки и образования яичников, на долю которых пришлось 79,3% случаев.

В основном гинекологическая патология выявлялась в первом триместре беременности, за исключением вульвовагинитов различной этиологии, частота выявления которых увеличивалась по мере прогрессирования беременности с 28,3% в 1 триместре до 39,6% в 3 триместре.

При изучении течения предшествующих беременностей и родов было выявлено, что у 42,9% обследованных беременных женщин имело место неблагоприятное течение, в том числе у 28,7% женщин предыдущая беременность закончилась абортом, у 9,1% женщин имела место неразвивающаяся беременность и у 5,1% женщин имели место самопроизвольные выкидыши.

Анализ течения настоящей беременности показал, что у 56,3% женщин имели место различные осложнения во время беременности. Наиболее частыми осложнениями явились токсикоз (18,8% женщин), угроза прерывания беременности (14,4% женщин), гестоз (13,8% женщин) и нарушение маточно-плацентарного кровотока, приводящее к фето-плацентарной недостаточности

(9,1% женщин).

Особое внимание было уделено анализу прибавки веса во время беременности, так как по этот показатель отражает объем задерживаемой жидкости в организме, что является проявлением гестоза. Прибавка в весе во время беременности в среднем у обследованных женщин составила 12,4±2,1 кг, при этом у каждой второй женщины (47,6%) прибавка веса была от 10 до 14 кг, менее 10 кг у 24,7%, более 14 кг - у 27,7% женщин.

Изучение особенностей течения родов показало, что у 31,4% женщин имелись осложнения в течение родов. Основную долю осложнений составили аномалии родовой деятельности. Доля операции кесарева сечения среди обследованных женщин составила 23,5%, в том числе у каждой второй беременной женщины операция выполнена в плановом порядке.

Отмечено, что среди беременных женщин, имеющих соматические или гинекологические заболевания, чаще встречаются отклонения в течение беременности и родов. Так, в группе здоровых женщин осложнения течения беременности и родов наблюдались у 11,9% женщин, а среди беременных женщин, имеющих гинекологические заболевания, чаще в 3,1 раза, имеющих соматические заболевания - в 4,1 раза, среди беременных женщин с гинекологическими и соматическими заболеваниями — в 6,2 раза (табл.2).

Таблица 2. Течение беременности и родов у обследованных женщин в зависимости от состояния их здоровья (в % к итогу)

Заболевания Течение беременности и родов итого

осложненное неосложненное

Отсутствуют 11,9 88,1 100,0

Гинекологические 37,2 62,8 100,0

Экстр агенитальные 49,3 50,7 100,0

Экстрагенитальные и гинекологические 74,3 25,7 100,0

Для комплексной оценки состояния здоровья женщин проводилась с учетом соматической, гинекологической и акушерской заболеваемости все обследованные женщины были распределены на 3 группы по состоянию здоровья. В первую группу вошли женщины, здоровье которых было оценено как хорошее. Их удельный вес составил 23,7%. Вторую группу составили беременные женщины, у

16

которых была выявлена соматическая или гинекологическая патология в 1 или 2 триместре, но не оказавшая влияние на течение беременности и родов. В этой группе у беременных женщин были отмечены осложнения беременности в первом триместре. К этой группе с удовлетворительными показателями здоровья было отнесено 310 женщин (45,6%). В третью группу, имеющую неудовлетворительные показатели здоровья, вошли женщины с отягощенным акушерским анамнезом, с наличием соматических и гинекологических заболеваний, с осложненным течением настоящей беременности. Общее число беременных женщин с неудовлетворительными показателями здоровья составило 209 человек (или 30,7%).

Изучение социально-гигиенической характеристики обследованных женщин показало, что средний возраст обследованных женщин составил 32,1±1,4 лет. Распределение обследованного контингента по уровню образованию свидетельствует, что более половины (54,7%) обследованных имело высшее образование, 72,3% женщин работали, причем у 29,3% женщин работа была связана с наличием неблагоприятных условия (воздействие электромагнитных излучений, наличие избыточного шума или производственной пыли). Отмечено, что 56,2% женщин работали на компьютере более 4-х часов в день.

Большая часть обследованных женщин (79,4%) состояла в зарегистрированном браке. Каждая вторая женщина (58,2%) оценивала свое материальное положение как удовлетворительное.

Отмечено, что среди женщин с неудовлетворительными показателями здоровья достоверно выше средний возраст беременных женщин, достоверно больше доля беременных женщин, работающих в неблагоприятных условиях, состоящих в незарегистрированном браке, имеющих неудовлетворительное материальное положение (табл. 3).

Таблица 3. Частота распространенности неблагоприятных социально-гигиенических факторов у беременных женщин в зависимости от их состояниям здоровья (на 100 обследованных женщин)

Социально-гигиеническне факторы Оценка состояния здоровья обследованных беременных женщин Критерий достоверности «р»

хорошее и | не

удовлетворительное удовлетворительное

Доля женщин в возрасте более 34 лет 36,7 45,8 <0,05

Доля женщин, работающих в неблагоприятных условиях 20,4 38,2 <0,05

Доля женщин, работающих на компьютере более 4х часов в день 46,1 67,3 <0,05

Доля женщин, имеющих незарегистрированный брак 13,4 28,1 <0,05

Доля женщин с неудовлетворительным материальным положением 37,4 47,3 <0,05

Особое внимание было уделено изучению критериев, характеризующих медицинскую активность обследованных женщин. К наиболее значимым для здоровья характеристикам медицинской активности относятся своевременность обращения к врачу с лечебной и профилактической целью, получение информации о факторах, влияющих на здоровье, из достоверных источников, выполнение рекомендация врача, отношение к вредным привычкам. Отмечено, что при заболевании 58,2% женщин обращаются к терапевту на 4-5 день от начала заболевания, не считают нужным посещать участкового акушера-гинеколога при заболевании 29,6% обследованных, с профилактической целью - 52,9% опрошенных женщин.

Изучение источников получения беременными женщинами информации о здоровье, о факторах, влияющих на здоровье беременной женщины и ее будущего ребенка, о мерах по устранению негативных влияний показало, что наиболее часто женщины используют интернет (86,2%), затем следует чтение научно-популярной литературы (28,9%), советы знакомых и родственников (24,8%), просмотр телепередач медицинского характера (18,2%), рекомендации своего участкового акушера-гинеколога (12,5%), изучение медицинской литературы (11,7%). В среднем беременная женщина пользуется 1,9±0,15 источниками медицинской информации.

Полученные данные свидетельствуют, что низкая двигательная активность характерна для 64,3% беременных женщин, нарушения в питании (нерегулярный прием пищи, переедание, злоупотребление солеными, острыми, консервированными продуктами, частая еда в ресторанах быстрого питания) были выявлены у 47,2% обследованных, недостаточная продолжительности ночного

сна (менее б часов) отмечена у каждой третьей женщины (31,7%). Анализ распространенности курения показал, что до наступления настоящей беременности курили практически каждая третья женщина (29,4%) и муж каждой второй женщины (48,6%). При этом только 9,3% беременных женщин отказались от курения во время беременности.

Установлено, что среди женщин с неблагоприятными показателями здоровья по сравнению с женщинами, здоровье которых было оценено как хорошее, достоверно (р < 0,05) чаще имели место нарушения в питании (в 1,7 раза), несвоевременное обращение к врачу (в 1,5 раза), курение среди женщин (в 1,6 раза) или их мужей (в'1,4 раза), низкая двигательная активность (в 1,4 раза), недостаточный сон (в 1,3 раза).

Существенное влияние на течение и исход беременности оказывает качество медицинской помощи, оказываемой в беременным женщинам в женских консультациях. Установлено, что при наступлении настоящей беременности 13,2% женщин встали на учет в женской консультации после 12 недель беременности, однако, при этом каждая третья беременная женщина (35,4%) посещали участкового врача акушера-гинеколога нерегулярно. В первом триместре посетили терапевта только 45,3% обследованных женщин. За весь период беременности посетили терапевта менее 2-х раз 36,8% беременных. Среди женщин, нуждающихся в консультации других специалистов, только 14,3% беременных были к ним направлены. При выявлении патологии со стороны сердечно-сосудистой системы только 15,3% женщин было произведено эхокардиографическое исследование.

Полученные данные свидетельствуют, что не считали нужным выполнять рекомендации участкового акушера-гинеколога в полном объеме 63,2% обследованных беременных женщин, в том числе по приему лекарственных препаратов 54,7% женщин, лабораторное обследование 37,9% женщин, в том числе каждая вторая несвоевременно сдавала анализ мочи, каждая третья женщина - биохимический скрининг в 1 или 2 триместрах, каждая четвертая — клинический анализ крови. В целом каждая четвертая беременная

несвоевременно проходила лабораторное обследование. Отмечено, 33,9% женщин не прошли инструментальное обследование.

Особое значение для своевременной диагностики гипоксии плода занимает кардиотокографическое исследование, которое должно проводиться при физиологическом течении беременности всем беременным женщинам после 32-й недели беременности с периодичностью один раз в 2 недели. В тоже время среди обследованных женщин только каждая четвертая обследованная женщина прошла вышеуказанное исследование в полном объеме.

Анализ причин невыполнения рекомендаций врача показал, что наиболее часто женщины указывали следующие: отсутствие времени, загруженность на работе, невозможность оставить ребенка одного дома, не считали вышеуказанные мероприятия необходимыми. При анализе организации медицинского наблюдения у беременных с разными показателями здоровья выявлено (табл. 4), что среди женщин с неблагоприятными показателями здоровья чаще имело место позднее обращение в женскую консультацию (в 1,8 раз), нерегулярное посещение акушера-гинеколога (в 2,8 раз), невыполнение в полном объеме рекомендаций в отношении обследования (в 1,8 раз) и приема лекарств (в 1,5 раз).

Таблица 4. Особенности организации медицинского наблюдения беременных женщин в зависимости от их состояниям здоровья

Характеристики медицинского наблюдения беременных женщин Обследованные беременные женщины Критерий достоверности «р»

удовлетворительные показатели здоровья неудовлетворительные показатели здоровья

Несвоевременное обращение к врачу при заболевании 44,7 71,7 <0,05

Обратились в женскую консультацию после 12 недель беременности 9,5 16,9 <0,05

Нерегулярное посещение акушера-гинеколога 18,7 52,1 <0,005

Посещение терапевта менее 2 раз за беременность 39,7 33,9 >0,05

Доля женщин, не прошедших лабораторную диагностику в полном объеме 24,4 43,4 >0,05

Доля женщин, не выполнявших рекомендации врача по приему лекарств в полном объеме 47,9 69.5 <0,05

Полученные результаты исследования позволили обосновать и разработать

организационные мероприятия, включающие осуществление медицинской и социальной реабилитации среди беременных женщин. Их реализация способствовала улучшению здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка. Проведение предложенных мероприятий было направлено на формирование у беременных женщин мотивации неукоснительного выполнения рекомендаций врача.

Медицинская реабилитация была направлена на своевременное выявление имеющихся заболеваний и проведение адекватного лечения. Учитывая, что соматические заболевания выявляются в разные сроки беременности, по мере прогрессирования заболевания при увеличении срока беременности, то каждая беременная женщина должна быть осмотрена терапевтом не менее 1-го раза в триместре. При выявлении заболевания беременная женщина направлялась для уточнения диагноза и лечения к соответствующим специалистам (кардиолог, гематолог, гастроэнтеролог, эндокринолог) в профильные учреждения. Врачи-специалисты не только проводили медикаментозную коррекцию выявленной патологии, но в большинстве случаев давали рекомендации в отношении сроков, методов и места родоразрешения.

Не менее важным для своевременной диагностики патологии является своевременное и полноценное лабораторно-инструментальное обследование беременной женщины. Поэтому дополнительно к стандартному лабораторно-инструментальному обследованию всем беременным проводился биохимический анализ крови, исследование крови на гормоны ТТГ, ТЗ, гемостазиограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-кардиография, консультация эндокринолога, кардиотокография плода 1 раз в две недели после 32 недели беременности.

Анализ реализации предложенных медицинских мероприятий показал, что среди всех беременных, участвующих в программе полностью выполнили медицинские рекомендации 54,3% женщин. С профилактической целью посетили терапевта 48,3% пациентов. Это позволило выявить нарушение толерантности к глюкозе у 12,8% женщин, нарушения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции у 12,4% женщин, пролапс митрального клапана различной

степени у 11,8% женщин, заболевания щитовидной железы у 9,3% женщин, гипертрофия стенок миокарда левого желудочка 7,4% женщин, желчекаменную болезнь у 11,8% женщин, опущение почки, пиелоэктазия у 5,9% женщин, стеноз аортального клапана у одной пациентки. Все беременные с выявленной патологией были направлены к профильным специалистам для подтверждения диагноза и выработки дальнейшей тактики ведения беременности и методов родоразрешения.

Социальная реабилитация основывалась на внедрении элементов здорового образа жизни, в том числе на воспитании у женщин правильного отношения к своевременному посещению врачей, к соблюдению рекомендаций врача, к вредным привычкам, к повышению двигательной активности, к соблюдению правил питания и отдыха. Для реализации вышеперечисленных мероприятий в женской консультации были организованы в рамках существующих «Школ будущих матерей» проведение групповых и индивидуальных занятий с женщинами и их родственниками. Наибольшим вниманием пользовались «парные занятия» - беременная женщина с мужем или близким родственником. Занятия проводились участковым акушером-гинекологом. Всего занятия посетили 67,5% беременных женщин. Результатом проведения социальной реабилитации явилось увеличение доли женщин, регулярно посещающих врача акушера-гинеколога (69,2%), соблюдающих полноценную диету (68,4%), увеличивших свою двигательную активность (51,6%), отказавшихся от курения (52,1% среди куривших женщин).

Для оценки эффективности предложенных мероприятий проведен сравнительный анализ течения беременности и родов, а также исходов беременности среди беременных женщин, выполнивших большинство из разработанных рекомендаций (54,3%), и женщин, не считавших нужным выполнять предложенные рекомендации (21,0%).

Наиболее низкая прибавка в весе за беременность в среднем была у женщин, следовавших рекомендациям врача - 9,9±1,3 кг(р < 0,01), тогда как в группе, не соблюдавших рекомендации специалистов, средняя прибавка в весе

составила 14,7±1,1 кг.

Таблица 5. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных женщин в зависимости от выполнения ими рекомендаций (на 100 обследованных женщин).

Характеристики течения беременности, родов и состояния новорожденных Выполнение рекомендаций Критерий достоверности «р»

выполнили не выполнили

Удельный вес женщин с осложненным течением беременности 33,9 48,5 р < 0,05

удельный вес женщин с токсикозом 10,7 19,4 р < 0,05

удельный вес женщин с угрозой прерывания беременности 9,2 15,3 р < 0,05

удельный вес женщин с гестозо.м 12,5 35,9 р < 0,05

удельный вес женщин с ФПН 18,1 49,7 р < 0,05

Удельный вес женщин с осложненным! самопроизвольными родами 23,2 51,4 р < 0,05

Удельный вес женщин с операцией кесарево сечение 20,5 36,2 р < 0,05

Удельный вес женщин, родивших новорожденного с асфиксией 9,8 18,5 р < 0,05

При анализе течения беременности и родов у обследованных выявлено

(табл. 5), что в группе женщин, выполнявших реабилитационные мероприятия в полном объеме, было меньше беременных с осложнениями гестационного периода (в 1,4 раза), при этом гестоз встречался реже в 2,9 раза, ФПН- в 2,7 раза, токсикоз - в 1,8 раза, угроза прерывания беременности - в 1,7 раза. Частота неосложненных самопроизвольных родов была так же выше у пациенток, соблюдавших все рекомендации (в 2,2 раза), доля операции кесарева сечения - в 1,8 раз ниже, при этом частота асфиксии новорожденных — в 1,9 раз меньше.

Приведенные данные свидетельствуют об эффективности разработанных и внедренных в деятельность женских консультаций медико-социальных оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение здоровья беременных женщин и их будущих детей.

ВЫВОДЫ

1. За период с 2003г. по 2012г. в г. Москве наблюдается стойкая тенденция к снижению показателя материнской смертности с 39,9 до 25,3 случаев на 100 тыс. живорожденных. Однако его величина превышает аналогичный показатель по Российской Федерации в 1,4 раза, что обусловлено значительной долей иногородних беременных в группе умерших женщин, среди которых уровень

23

материнской смертности достоверно в 2,4 раза выше по сравнению с жительницами г. Москвы.

2. В структуре материнской смертности сократилась доля женщин, умерших от прямых акушерских причин (кровотечение, нефропатия, внематочная беременность, аборты) с 62,9% до 29,6% и возросла доля женщин, умерших от непрямых акушерских причин (экстрагенитальная патология) с 37,1% до 70,4%.

3. Анализ заболеваемости беременных женщин показал, что уровень экстрагенитальной имеет тенденцию к росту в зависимости от срока беременности с 847,1%о в 1 триместре до 1163,2%о в 3 триместре. В структуре экстрагенитальной заболеваемости у обследованных беременных ведущее место занимают болезни системы кровообращения и заболевания крови. Уровень гинекологической заболеваемости составил 383,8%о, в структуре преобладали невоспалительным заболевания внутренних половых органов, воспалительные заболевания, доброкачественные заболевания органов гениталий.

4. Среди женщин с неблагоприятными показателями здоровья по сравнению с женщинами, здоровье которых было оценено как хорошее, достоверно выше была доля женщин старше 34 лет (в 1,2 раза), работающих в неблагоприятных условиях (в 1,9 раза), состоящих в незарегистрированном браке (в 2,1 раза), имеющих неудовлетворительное материальное положение (в 1,3 раза), и нарушения в питании (в 1,7 раза), низкую двигательную активность (в 1,4 раза) и недостаточный сон (в 1,3 раза), несвоевременное обращение к врачу (в 1,5 раза). Кроме того, среди женщин с неблагоприятными показатели здоровья больше распространено курение среди женщин (в 1,6 раза) или их мужей (в 1,4 раза).

5. Изучение медицинской активности беременных женщин показало, что при наличии медицинской помощи соответствующего уровня в целом 37,9% женщин не считали нужным проходить рекомендуемое врачом женской консультации обследование в полном объеме, в том числе 13,2% женщин несвоевременно встали на учет, 35,4% - нерегулярно посещали участкового врача акушера-гинеколога, не выполняли рекомендации по приему лекарственных препаратов 54,7%, не посетили терапевта в первом триместре 54,7%

обследованных.

6. Посещение терапевта беременными женщинами в течение беременности не менее 3 раз и проведение лабораторно-диагностического обследования позволяет своевременно выявить заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной, органов пищеварения и мочеполовой системы, а также нарушения толерантности к глюкозе и свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции, выработать дальнейшую тактику ведения беременности и определить оптимальные методы родоразрешения.

7. Для повышения уровня здоровья беременных женщин и улучшения перинатальных исходов были разработаны и апробированы медико-социальные оздоровительные мероприятия. В группе женщин, выполнивших предложенные мероприятия в полном объеме, отмечено достоверное увеличение доли женщин, регулярно посещающих врача акушера-гинеколога и выполняющих его рекомендации, что способствовало сокращению в 1,4 раза осложнений гестационного и в 2,2 раза интранатального периодов, снижению в 1,8 раз операций кесарева сечения, сокращению в 1,9 раз рождения детей в асфиксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовать врачам акушерам-гинекологам амбулаторно-поликлинических учреждений проводить комплексную оценку состояния здоровья женщин репродуктивного возраста с учетом особенностей их социально-гигиенической характеристики для своевременного выявления факторов риска неблагоприятного течения беременности.

2. Рекомендовать руководителям женских консультаций при даче рекомендаций беременным женщинам использовать оценку состояния здоровья беременных женщин в каждом триместре, обращая внимание на уровень их медицинской активности, так как это позволяет разработать целенаправленные индивидуальные медико-социальные рекомендации.

3. Акушерам-гинекологам амбулаторного звена, специалистам по планированию беременности направлять всех женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, к терапевту для своевременной диагностики и

лечения сопутствующей экстрагенитальной патологии.

4. Руководителям акушерско-гинекологических учреждений амбулаторного и стационарного звена здравоохранения для своевременного выявления недостатков в организации специализированной медицинской помощи рекомендуется систематически проводить анкетирование беременных женщин, что позволит скорректировать медицинское наблюдение за беременными женщинами и улучшить состояние здоровья матери и ребенка.

5. С целью улучшения репродуктивного здоровья женщин главным врачам учреждений амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы целесообразно внедрять предложенные рекомендации, направленные на повышение медицинской грамотности и рост медицинской активности беременных женщин, что в конечном итоге будет способствовать улучшению показателей здоровья ребенка.

6. Для эффективной и действенной реализации лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение здоровья беременных женщин, необходимо при повышении квалификации врачей акушеров-гинекологов амбулаторного звена включить в программу обучения разделы, касающиеся оценки заболеваемости беременных женщин и факторов, оказывающих влияние на состояние их здоровья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чемезов A.C. Перинатальная смертность в Москве. Синдром внезапной смерти плода. / Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Сонголова E.H., Чемезов A.C., Каск JI.H. // Материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», 2010, с. 38-39.

2. Чемезов A.C. Синдром внезапной смерти плода. / Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Сонголова E.H., Белоусова A.B., Каск JI.H., Чемезов A.C. // Акушерство и гинекология, 2011, № 7-1, с. 79-83.

3. Чемезов A.C. Диагностика и хирургическая тактика при врастании плаценты. / Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Сонголова E.H., Чемезов A.C. // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины, 2011, с.15-16.

4. Чемезов A.C. Эффективность реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи женщинам с неблагоприятным течением беременности. / Полунина Н.В., Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Чемезов A.C., Черепнина А.Л. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2012. - № 6. - с. 76-80

5. Чемезов A.C. Медико-социальные аспекты материнской смертности. / Полунина Н.В., Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., А.Л. Черепнина, Чемезов A.C., //Вестник Волжского университета имени В.Н.Татищева. — 2013. —№ 3 — С. 103-106.