Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование образа и качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

АХУНОВ ИЛЬДАР НАИЛЕВИЧ

□□3461906

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕВ 22С9

Казань - 2009

003461906

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Гурылёва Марина Элисовна

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Абдулхаков Рустем Аббасович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Альбицкий Валерий Юрьевич

доктор медицинских наук, доцент Садыкова Тамара Ильдусовна

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 26 » февраля 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский госу-дарствешплй медицинский университет Росздрава» по адресу: 420012 г.Казань, ул. Бутлерова, д.49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 г.Казань, Бутлерова, д.49б.

Автореферат разослан <№>» января 2009 года.

Ученый секретарь диссертационнотохо доктор медицинских наук, / И

доктор медицинских наук, профессор

вета,

И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Гастроззофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростерналь-ные боли, дисфагия). Среди взрослого населения Европы и США изжога -кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% и в последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к ее увеличению. В Японии, где широко проводятся скрининговые обследования населения, только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется в 16,5% случаев (В.Т. Ивашкин, 2002; A.A. Шептулин, 2000; H.B. El-Serag, 2004; J.C. Chiocca, 2005; R.S. Sandler, 2002). В России исследований по изучению распространенности ГЭРБ не проводились.

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и тяжестью течения: у 10-20% больных рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета - предраковое заболевание; кроме того, ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний (В.Т. Ивашкин, A.A. Шептулин, A.C. Трухманов и др., 2002; N. Shaheen, 2002). В то же время, практикующие врачи недооценивают значения этой патологии: нерационально проводят терапию ГЭРБ, крайне редко диагностирую осложнения. Больные не считают ГЭРБ-маркерную симптоматику тревожной. В большинстве случаев они поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах занимаются самолечением (В.Г. Передерий, В.В. Чернявский, 2004; N.Shaheen, D.F.Ransohoff, 2002).

В последнее десятилетие получило развитие учение о качестве жизни (КЖ), в медицине инициируются исследования качества жизни человека, связанного со здоровьем. ВОЗ рекомендует при определении эффективности тактики ведения любого заболевания, особенно хронического, оценивать результат со всех сторон, включая КЖ. Концепция исследования КЖ в медицине приздана приоритетной во всем мире, с ее учетом созданы международные (Европейский международный Союз) и национальные (Россия, США, Австралия) стандарты по диагностике и лечению гастропатологии. Для оценки качества жизни разработаны специальные опросники, ставшие официально признанными инструментами с согласованной системой интерпретации результатов. Инструмент WHOQOL-100, разработанный ВОЗ, переведённый на русский язык, адаптированный и утвержденный к использованию в России, позволяет максимально полно изучать влияние заболевания на все сферы дея-

тельности человека (A.A. Новик, Т.Н. Ионова, 2004; Г.В. Бурковский, Е.В. Левченко, A.M. Беркман, 2004; R.F. Yacavone R.F., G.R. Locke 3rd, D.T. Provenzale et al., 2001).

Все перечисленное указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения исследования распространенности заболевания ГЭРБ, медико-статистического изучения образа и качества жизни больных с целью выявления факторов, влияющих на формирование и течение заболевания, и разработки рекомендаций по оптимизации наблюдения и лечения данного контингента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: научное обоснование совершенствования медицинского обслуживания больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе медико-социального исследования образа и качества жизни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность ГЭРБ в городе Казани с учетом пола, возраста и социального статуса больных.

2. Исследовать образ жизни, особенности поведения и дать медико-социальную характеристику контингента больных ГЭРБ.

3. Выявить влияние медико-социальных факторов и образа жизни на развитие ГЭРБ и на их основе создать математическую модель риска формирования заболевания ГЭРБ и рассчитать прогностические матрицы.

4. Изучить качество жизни больных ГЭРБ и провести математическое моделирование с целью индивидуального прогнозирования качества жизни у больных ГЭРБ.

5. Разработать и научно обосновать меры по улучшению медицинского обслуживания данной категории граждан.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Впервые установлена распространенность ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной симптоматики среди населения г. Казани в зависимости от пола, возраста, социального статуса, уровня образования. Дана комплексная медико-социальная характеристика больного ГЭРБ, изучен образ и качество жизни пациентов. Впервые определены значимые факторы, влияющие на формирование патологии, создана математическая модель зависимости степени риска формирования ГЭРБ от этих факторов. Впервые изучено качество жизни больных ГЭРБ и предложена индивидуальная матрица качества жизни больных ГЭРБ в зависимости от особенностей поведения и образа жизни пациента. Разработаны мероприятия и предложены пути улучшения медицинского обслуживания больных ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Определена распространенность заболевания ГЭРБ в г. Казани, что дает возможность оценить контингент и планировать работу по охране здоровья граждан.

Изучены качество и образ жизни больных ГЭРБ и на их основе составлены прогностические матрицы, позволяющие специалистам общей врачебной практики, терапевтам, семейным врачам проводить индивидуальное прогнозирование риска формирования и развития ГЭРБ у пациентов и дающие возможность разработки мероприятий по адресной медико-социальной профилактике заболевания.

Результаты работы могут служить методологической основой для повышения эффективности профилактики ГЭРБ и предупреждения снижения качества жизни больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваемость ГЭРБ в г. Казани высокая, она обусловливается выраженностью воздействия комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов и образа жизни.

2. Качество жизни больных ГЭРБ низкое, оно коррелирует с длительностью заболевания и самооценкой пациентом собственного здоровья.

3. Моделирование ГЭРБ является перспективным путем совершенствования профилактики формирования заболевания и коррекции качества жизни больных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ.

Автором определены этапы, объем и методы исследования. Собран и проанализирован первичный материал исследования. Автором самостоятельно проведен подбор и аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Составлена программа и проведена медико-статистическая обработка материала. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов для внедрения в практику выполнены автором лично.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации использованы при подготовке крутого стола Кабинета Министров Республики Татарстан на тему «Совершенствование работы медицинских стационаров Республи-

ки Татарстан», использованы в работе больниц: РКБ МЗ Республики Татарстан, ГУЗ РКБ №3 МЗ Республики Татарстан, МУЗ ГКБ №7 г. Казани, ГУЗ РКБ МЗ Республики Мари Эл, ГУЗ РКБ МЗ Чувашской Республики; применяются в учебном процессе на кафедрах биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, медицинской экспертизы ФПК и ППС, внутренних болезней № 2, общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета.

СВЕДЕНИЯ ОБ АПРОБАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИЙ.

Результаты работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Медицина за качество жизни» (Москва, 2006), ежегодной конференции Российского университета дружбы народов (Москва, 2006), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые - медицине» (Казань, 2007), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), Выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России (Казань, 2007), VII и VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007 и 2008), Конгрессе «Биоэтика и права человека» (Казань, 2008).

СВЕДЕНИЯ О ПУБЛИКАЦИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Основные результаты диссертационного исследования опубликована в 12 научных работах, в том числе 1 статья опубликована в ведущем научном рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций составляет 1,45 у.пл., в том числе авторский вклад 0,75 у.п.л.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Библиография включает 150 литературных источников, из них 72 отечественных и 78 зарубежных. Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа проводилась в течение 2004-2007 гг. в г.Казани (Рес-

публика Татарстан). Объектом исследования, согласно поставленным задачам, являлось население г.Казани и больные гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью (ГЭРБ). Программа исследования включала следующие взаимосвязанные этапы, представленные в табл. 1.

На первом этапе изучена частота встречаемости ГЭРБ-маркерной симптоматики у населения г. Казани. Были выбраны, согласно телефонного справочника, адреса 1291 жителя одного из районов города и осуществлен их подворный обход с заполнением анкеты, содержащей 96 вопросов. При обосновании необходимого числа единиц наблюдения были использованы рекомендации К. А. Отделыювой (1980) для исследований повышенной точности (К=д/ ?=0,1,1т= 3,0, р=0,99) с учетом 40% возможной несостоятельности заполняемых анкет. Анкета составлена на основе опросника клиники Мэйо, переведена на русский язык, адаптирована к российским условиям и сертифицирована центральным НИИ гастроэнтерологии (г. Москва) и позволяет получить сведения медико-демографического характера, данные о наличии, выраженности, частоте проявления симптоматики, характерной для ГЭРБ, образе жизни и вредных привычках респондентов, характере и результатах лечения. Все вопросы анализировались перекрестно, что давало возможность установить истинность правильного ответа или забраковать анкету.

На втором этапе проанализирован образ жизни, клинический статус, дана медико-социальная характеристика респондентов, для чего была разработана анонимная анкета, заполняемая больными ГЭРБ на основе добровольности по общепринятой методике.

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследований

Этапы исследования Методы Объем

1. Изучение частоты встречаемости ГЭРБ-маркерной симптоматики согласно данным подворного обхода Социологический, статистический, аналитический 1291 анкета

2. Анализ образа жизни и клинико- функционального статуса у больных ГЭРБ Статистический, аналитический 199 анкет

3. Исследование качества жизни больных ГЭРБ согласно анкете ВОЗ «КЖ-100» (100 вопросов) Социологический, статистический, аналитический 499 анкет

4. Поиск взаимосвязей между качеством жизни больных ГЭРБ и медико-социальными факторами, создание математической матрицы влияния медико-социальных факторов на формирование заболевания ГЭРБ Аналитический, статистический (корреляционный анализ) 499 анкет

5. Изучение характера наблюдения и лечения больных с диагнозом ГЭРБ Клинико-статистический, аналитический, системный анкеты больных ГЭРБ -199 шт., выкопировка данных из журнала консультаций врача- гастроэнтеролога - 67 записей, выкопировка данных из журнала учета проведенных фибро-гастроскопий - 158 шт., амбулаторные карты пациентов форма № 025/у — 81 шт.

6. Разработка мероприятий по оптимизации наблюдения и лечения больных ГЭРБ Публикации, на-учно-нформа-ионные материалы разработка метематиче-ских моделей риска заболевания ГЭРБ и возможностей сохранения качества жизни больных ГЭРБ

На третьем этапе изучено качество жизни больных ГЭРБ и проведены параллели между качеством жизни и рядом медико-демографических данных (полом, возрастом, семейным положением и др.). Качество жизни больных изучалось с использованием международной анкеты ВОЗ «КЖ-100», адаптированной для условий России. Это неспецифический опросник для групповых сравнений, учитывающий концепции здоровья и благополучия. Он содержит 100 вопросов, объединенных в 6 шкал, каждая из которых в свою очередь объединяет вместе от 3 до 8 областей по 4 вопроса. Дополнительно в опросник включен 1 аспект, исследующий КЖ по ощущениям респондента в целом (4 вопроса). Каждый вопрос используется в обработке баллов только одной из шкал: физического, психологического функционирования, уровня независимости, социальных взаимоотношений, окружающей среды и духов-

ности. Все 28 аспектов оценивались с позиции частоты проявления ощущения, его силы и интенсивности, степени удовлетворенности\недовольства человека своим положением, а также с позиции значимости этих явлений для респондента (по5-бальной шкале с вариантами ответов от «совсем не важно» до «крайне важно») (табл.2).

Таблица 2

Шкалы и подшкалы опросника ВОЗ «КЖ-100»

Критерии (шкалы) Подшкалы (фасеты)

Физические Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых

Психологические Положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания

Уровень независимости Повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения

Общественная жизнь Личные взаимоотношения, общественная ценность, сексуальная активность

Окружающая среда Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального Обеспечения, доступность информации, возможность обучения и квалификации, досуг, экология (шум, климат и др.)

Духовность Личные убеждения, религия

На четвертом этапе проведено математическое моделирование прогнозирования общего качества жизни у больных ГЭРБ, определены корреляционные связи между факторами, влияющими на качество жизни, получена прогностическая матрица и пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов для определения индивидуального прогноза КЖ больных ГЭРБ.

Проведено математическое моделирование формирования ГЭРБ с учетом медико-социальных факторов и образа жизни больных для чего проведен корреляционный анализ рассматриваемых факторов, составлены корреляционные плеяды, выделен определяющий фактор и на основе их рассчитана математическая модель возникновения и развития ГЭРБ в виде уравнения множественной регрессии. Подсчитаны пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов и сведены в табличную форму.

На пятом этапе проанализирован характер лечения больных для чего использованы данные субъективного и объективного характеров. К первому от-

носятся свидетельства больных (ответы на вопросы анкеты), ко второму -анализ амбулаторных карт больных ГЭРБ.

На заключительном этапе разработаны рекомендации по оптимизации наблюдения и лечения ГЭРБ.

Для обработки и анализа материалов исследования были использованы различные статистические и математические методы. Статистическая обработка выполнена с использованием стандартных пакетов программ (Statistica for Windows ХР; Microsoft Excel 2000, SPSS 13.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью изучения распространенности ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной симптоматики в г.Казани был опрошен 1291 человек: 601 мужчина и 690 женщин. В соответствии с основным документом, отражающим суть ГЭРБ, (Монреальский консенсус, 2006), диагноз может быть поставлен на основании характерных симптомов рефлюкса (изжога, отрыжка, боли в эпигастральной области) без применения дополнительных методов обследования в случае, если изжога беспокоит пациента 1 раз в неделю и чаще.

Общая частота выявления изжоги независимо от пола и возраста респондентов составила 579 на 1000 населения: у мужчин она встречалась в 1,6 раза чаще (727), чем у женщин (449), р?0,001. Эпизодическая изжога наблюдалась у 76,4% испытывающих изжогу и 44,5% всех респондентов, изжога с частотой раз в неделю и чаще - соответственно у 23,3% и 13,5% (табл. 3). Частота выявления ГЭРБ по данным проведенного анкетирования, составляет 135 на 1000 респондентов и встречается чаще среди мужчин (173 на 1000 опрошенных мужчин), чем среди женщин (105 на 1000 опрошенных женщин).

Таблица 3

Распространенность жалоб на изжогу населения г.Казани в 2007 г.

Распространенность изжоги Среди всех респондентов Среди мужчин Среди женщин Р

абс. число на 1000 абс. число на 1000 абс. число на 1000

Реже, чем один раз в месяц 155 120 109 180 44 63,9 <0,00 1

Один раз в месяц 235 182 137 228 97 140,8 <0,00 1

Несколько раз в месяц 183 142 87 144,8 97 140,8 >0,05

Один раз в неделю 132 102 64 106,5 69 100,1 >0,05

Несколько раз в неделю 38 29,4 36 59,9 3 4,4 <0,00 1

Каждый день 4 3,0 4 6,7 - - -

Была прослежена зависимость наличия изжоги и ГЭРБ от возраста респондентов: оказалось, что изжога одинаково часто встречается во всех обследованных возрастных группах респондентов, тогда как ГЭРБ - у лиц молодого и зрелого возраста (табл.4).

Вероятно, такие результаты анкетирования связаны с тем, что лица молодого и зрелого возраста более внимательно относятся к возникающей у них изжоге, тогда как в более старших возрастных группах на фоне имеющейся, в большинстве случаев, сердечно-сосудистой патологии, жалобы на изжогу не занимают центрального положения.

Мужчины молодого и зрелого возраста достоверно чаще женщин того же возраста испытывают изжогу, тогда как в группе опрошенных пожилого возраста картина оказалась противоположной: у женщин изжога наблюдалась чаще, чем у респондентов мужского пола. Однако при оценке встречаемости ГЭРБ во всех возрастных группах частота заболевания у мужчин была выше по сравнению с группой женщин того же возраста.

Таблица 4

Распространенность изжоги в зависимости от возраста населения г. Казани в 2007 г. (в абсолютных числах и на 1000 населения)

Частота изжоги Молодой возраст (п=875) Зрелый возраст (п=180) Пожилой возраст (п=88) Старческий возраст и долгожители (п=22) Р

Реже, чем один раз в месяц 105 (120 на 1000) 22 (122 на 1000) 15(171 на 1000) 2 (91 на 1000) >0,05

Один раз в месяц 161 (184) 45 (250) 12(136) 5 (227)* <0,05

Несколько раз в месяц 127 (145) 21 (117) 11 (125)* 5 (227) >0,05

Один раз в неделю 102(117) 23 (128) 8(91) - >0,05

Несколько раз в неделю 28 (32) 8(44) - - >0,05

Каждый день 3(3) - - - -

Нет изжоги 349(399) 61(339) 42 (477) 10 (455)

Женщины чаще испытывают изжогу в пожилом возрасте, тогда как среди мужчин наиболыие число испытывающих изжогу респондентов оказалось в зрелом возрасте. Что касается ГЭРБ, чаще всего она обнаруживалась у респондентов зрелого возраста независимо от пола.

Выраженность изжоги у респондентов была различной. Большинством интенсивность изжоги была оценена как средней степени (33,6%) или выраженная (33,2%), 18,6% отмечали легкую или очень сильную (14,5%) изжогу (рис. 1).

средней степени

34% выраженная 33%

легкая 19%

Рис. 1. Степень выраженности изжоги у респондентов в г.Казани в 2007 г.

При этом, женщины достоверно чаще испытывали выраженную (сильную и очень сильную) изжогу по сравнению с респондентами мужского пола, р<0,001 (рис.2).

Несмотря на наличие изжоги, жжения в эпигастрии и болей за грудиной к врачу по поводу данных симптомов обращались за последний год лишь 35,8% лиц. Мужчины делали это чаще чем женщины (39,3% против 32,0%, р<0,01).

Вторым по значимости симптомом, характерным для ГЭРБ и возникающим в результате дуодено-гастро-эзофагеального рефлюкса, является появление горечи и кислоты во рту. Распространенность данного симптома в популяции составила 428 на 1000 населения. Боли (тяжесть, дискомфорт) в подложечной области встречались значительно реже по сравнению с изжогой и беспокоили 290 на 1000 участников опроса.

Боль в грудной клетке за грудиной, по своему характеру не отличимая от боли при приступе стенокардии, не сопровождающаяся изжогой или отрыж-

легкая средней степени сильная очень сильная

Рис. 2. Зависимость выраженности изжоги от пола респондента

кой, также может быть одним из проявлений ГЭРБ. Ее распространенность в г.Казани составила 341 на 1000 проанкетированных. Несмотря на то, что боли за грудиной беспокоили респондентов в их повседневной жизни, к врачу обратилось лишь 53,2% лиц с жалобами. У 25,6% была обнаружена связь между появлением болей и приемом пищи и/или изменением положения тела, что подтверждает наличие у данной группы гастроэзофагеального рефлюкса.

Жжение за грудиной или попадание желудочного содержимого в горло отметили 40,9% (2,0% отмечали эти симптомы постоянно и 5,0% часто); отрыжка воздухом встречалась у 45,2% (часто у 15,7%). На дисфагию жаловались 37% больных. Полученные данные свидетельствуют о высокой вероятности наличия осложнений рефлюксной болезни, выраженного рефлкжс-эзо-фагита (степени С, Б по Лос-Анжелесской классификации) либо нарушений моторики пищевода.

У больных ГЭРБ в структуре беспокоящих симптомов центральное место занимала изжога (рис.3). По всей видимости, тот факт, что «симптомы тревоги», такие как дисфагия и одинофагия, не являлись доминирующими у большинства респондентов, и объясняет факт низкой обращаемости людей в популяции за медицинской помощью. Появление же изжоги большинство людей не считают важным симптомом и не связывают с гастроэзофагеальным рефлюксом и поражением пищевода.

В последние годы заслуженно особое внимание уделяется внепищевод-ным проявлениям ГЭРБ. Кашель наблюдался у 87,1% респондентов с различной степенью частоты и выраженности, только 14,2% из них находили какое-либо заболевание легких: бронхиальную астму (2,6%), хронический бронхит

(12,1%), др. заболевание легких (1,4%). Одним из факторов, подтверждающих роль рефлюкса кислоты в возникновении кашля, является время его появления: у пациентов с ГЭРБ кашель чаще всего появляется в горизонтальном положении (ночью или утром) и при наклонах. У 30,7% кашель наблюдался в утренние часы либо ночью, что говорит о его возможной рефлюксной природе.

□ изжога И горечь во рту О срыгивание

□ боли за грудиной

13боли в подложечной области ЕВ расстройство глотания ■ все одинаково_____

Рис. 3. Структура симптомов беспокоящих больных ГЭРБ в г.Казани в 2007 г.

Симптомы со стороны ЛОР-органов, в частности, осиплость голоса, также относятся к внепищеводным проявлением ГЭРБ. Изменение голоса было обнаружено у 24% (на частое изменение голоса обращали внимание 4,29%), однако заболевания ЛОР-органов были выявлены только у 18,5%: хронический ларингит (15,0%), хронический фарингит (2,1%), др. заболевания (1,9%). Высокая частота обнаружения внепищеводных проявлений, в частности, не связанных с патологией дыхательной системы и ЛОР-органов кашля и изменения голоса, свидетельствует о необходимости более тщательного обследования данной категории лиц с целью выявления возможной патологии пищевода.

Для оценки правильности получаемой медикаментозной терапии ГЭРБ был изучен прием лекарственных препаратов, используемых респондентами. Базисная медикаментозная терапия пациентов с ГЭРБ включает использование ингибиторов протонной помпы в качестве антисекреторных препаратов в комбинации с препаратами, обладающими прокинетическим эффектом. По

результатам анкетирования оказалось, что большая часть респондентов принимают препараты нерегулярно: от одного до нескольких раз в месяц, купируют изжогу приемом антацидов, обладающие симптоматическим действием. 42% респондентов применяли для лечения блокаторы Н-2 рецепторов ги-стамина (фамотидин - 24,0%, ранитидин - 18,0%), но делали это не регулярно (93,5%). Различные ингибиторы протонной помпы (ИПП) принимали для купирования изжоги от 2,0 до 10,5% респондентов, прокинетики использовали от 2,8% до 14,2% участников исследования. При анализе лекарственных назначений в амбулаторных картах больных с установленным диагнозом ГЭРБ, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, было установлено несоблюдение рекомендованных сроков лечения, которые для пациентов с ГЭРБ должны составлять 8-12 недель.

Следующий этап исследования позволил нарисовать портрет типичного больного ГЭРБ. Среднестатистический больной ГЭРБ - мужчина в возрасте 30-49 лет, удовлетворительно оценивающий материально-бытовые условия собственной жизни (2,72 по 5-бальной шкале), довольный семейными отношениями (70,4%). Он физически неактивен (83,9%), имеет неудовлетворительный сон (41,7%), нерегулярно питается (45,7%) или ограничивается перекусами в течение дня, перенося акцент приема пищи на вечернее время (34,7%). Для 20,6% больных ГЭРБ характерно употребление никотина, для 41,7% - алкоголя. Каждый третий больной бурно реагирует на неприятности, но умеет справиться со стрессом только каждый двенадцатый.

Больные ГЭРБ - работники интеллектуального труда (86,4%), характеризующегося высокой интенсивностью, эмоциональным напряжением и низкой физической активностью (3,43, 4,19 и 1,9 по 5-бальной шкале соответственно). Они удовлетворены выполняемой работой (4,26 по 5-бальной шкале), имеют благоприятный психологический климат в коллективе (97%), дружеские отношения с коллегами.

Медицинская активность больных не высокая. Нередко болея острыми респираторными заболеваниями, вирусными инфекциями (в среднем 4,6 раза в течение года) только каждый двадцатый считает посещение доктора обязательным, аргументируя деструктивное поведение экономическими (23,1%) и кадровыми (40,2%) проблемами, стилем собственной жизни (30,7%), при этом декларируют высокую приоритетность здоровья как жизненной ценности (93,5%). Только каждый третий обращается к врачу по поводу обострения ГЭРБ.

КЖ больных ГЭРБ низкое. Оно снижено по 3 из 6 шкал и 20 из 24 фасет опросника ВОЗ «КЖ-100» за счет физической компоненты здоровья, зависимости от окружающих людей и обстоятельств, нарушенных межличностных взаимоотношений (рис.4 и 5).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

-здоровые

-больные ГЭРБ

OVERLL

PHYS

PSYCH

INDEP

SOCREL.

ENVIR

Рис. 4. Профили качества жизни больных ГЭРБ и здоровых лиц (шкалы)

А а4 ч® К" „ о _ о о 6 .о „ е. о , ® -У о ч<- О

Рис. 5. Профили качества жизни больных ГЭРБ и здоровых лиц (фасеты)

где: Overll - общее качество жизни; Phys - шкала физического благополучия; Psych - шкала психологического благополучия; Indep - шкала независимости; Socrel - шкала социальной активности; Envir - отношение к окружающей среде; Painot - боль и дискомфорт; Energy - энергия и усталость; Sleep -сон и отдых; Pfeel - положительные чувства; Think - возможности обучения; Esteem - чувство собственного достоинства; Body — внешность; Negnot - отрицательные эмоции; Mobil - подвижность; Activ - ежедневная активность; Mednot - зависимость от лечения; Work - способность к работе; Relat - личные взаимоотношения; Supp -

\

социальная поддержка; Sexx - сексуальная активность; Safety - защищенность; Ноше - домашняя обстановка; Finan - финансовые возможности; Servie - социальная защита; Inform - возможности приобретения новой информации; Leisur-отдых и досуг; Phyenv- физические характеристики окружающей среды.

КЖ больных ГЭРБ не зависит от возраста и их семейного статуса, но имеет сопряженность с выраженностью жалоб на изжогу.

Оценка пациентом своего здоровья зависит от длительности заболевания ГЭРБ (г = 0,19) и выраженностью изжоги. С ростом стажа болезни падает приверженность больного к лечению и диете, в то же время, при росте выраженности и интенсивности изжоги и числа обострений заболевания наблюдается обратная тенденция (г = 0,32).

Более частые обострения имеют место у мужчин, которые не получали поддерживающую терапию во время периода ремиссии и не выполняли диетических рекомендаций доктора. Женщины более внимательны к своему здоровью, более рационально питаются и придерживаются фармакологических назначений.

В целях создания математической модели прогнозирования риска заболевания гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) был проведен корреляционный анализ факторов, оказывающих на него влияние, и математического моделирования риска заболевания человека гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. После составления корреляционных плеяд, из каждой плеяды был выделен определяющий фактор и на основе их рассчитана математическая модель возникновения и развития ГЭРБ в виде уравнения множественной регрессии. Расчеты коэффициентов регрессии велись методом наименьших квадратов. Все факторы были подвергнуты нормированию и после соответствующих расчетов получено следующее уравнение, описывающее формирование заболевания гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью:

Y = 2,28 - 0,17х2 - 0,22х, - 0,73хп + 0,14х13 + 0,43х]6 + 0,31х27 - 0,39х37 -0,24х<0 + 0,29х47 + 0,24х5О + 0,34х56 - 0,21х57 + 0,12хм - 0,71х2хп - 0Д5х2х13 -0,51хгх1в,

где х2-возраст пациента, х9- длительность рабочей недели, хп х13- условия труда, х - возможность отдыха во время рабочего дня, х16— возможность дополнительного принятия пищи во время рабочего дня, х27-удовлетворенность материально-бытовыми условиями жизни, х37- отношения в трудовом коллективе, х40- соблюдение режима питания, х47- острота переживания неприятностей, х50— частота острых, в т.ч. простудных, заболеваний в течение года, х56 xJ7 х54- отношение к своему здоровью. Путем простого сложения или вычитания приведенных коэффициентов, в зависимости от ответа можно получить ожидаемую оценку состояния своего здоровья.

Предлагаемая методика прогнозирования позволяет довольно несложным способом выделять пациентов с различной степенью риска возникновения ГЭРБ. При этом на итоговый прогностический показатель определяющее влияние может оказывать какой-либо один или сразу несколько весовых коэффициентов. Исходя из этого, будут осуществляться конкретные мероприятия по предупреждению заболевания, даваться рекомендации по устранению или уменьшению влияния соответствующих факторов. В соответствии со степенью риска врач, приступая к осуществлению мероприятий, направленных на устранение или ослабление неблагоприятных факторов, следовательно, использование индивидуального прогнозирования, имеет возможность определить степень риска возникновения заболевания ГЭРБ, организовать диспансерное наблюдения и разработать комплекс мероприятий по повышению результативности профилактики заболеваний. Для удобства пользования матрицей была предложена таблица, формализующая полученные в уравнении результаты (табл.5).

Таблица 5

Пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов для определения индивидуального прогноза заболевания ГЭРБ в Республике Татарстан

Поддиапазон Размер поддиапазона (%) Прогноз (II)

Наименьшая вероятность 0-1,5 Благоприятный

Средняя вероятность 1,5-3,0 Средний

Наибольшая вероятность >3,0 Неблагоприятный

Следующим шагом в прогнозировании возможности формирования ГЭРБ у пациентов стало выделение управляемых факторов и теоретическое обоснование возможности воздействия на них. К таким факторам в предложенной расчетной матрице могут быть отнесены: дополнительный прием пищи во время рабочего дня, регулярность питания и внимание к собственному здоровью. Путем воздействия на них (соблюдение режима питания, обязательный прием горячей пищи в течение дня, установления кратковременных перерывов в работе на чай (для второго завтрака и полдника), установок на здо-ровьесохраняющее поведение пациента (проведение профилактики сезонных инфекций, обращение к врачу в случае недомогания и своевременное лечение острых воспалительных заболеваний, полноценное выполнение лекарственных и лечебных назначений) может дать снижение риска формирования ГЭРБ на 28% (6,0+14,0+8,0=28,0%).

Для больных ГЭРБ тем же путем было проведено моделирование общего КЖ и получено уравнение регрессии:

У = 61,2 - 1,8х, + 5,6х3 - 6,2х4 - 4,6х5 +3,2х6 + 4,9х„ + 2,1х10 + 1,5х[г. Факторами, оказывающими влияние на КЖ больных ГЭРБ, являются: возраст больного - х(, размер семьи - х3, длительность заболевания - х4 и число обострений в течение года-х5 препараты, которые принимает больной в период обострения заболевания и режим их приема - х6, соблюдение рекомендованной врачом диеты - х8, благоприятный психологический климат в семье и на работе - х,0 х12

Для удобства использования на практике была предложена таблица, где изученный контингент распределен на 3 категории в зависимости от прогнозируемого снижения общего качества жизни больного (табл.6).

Таблица 6

Пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов для определения индивидуального прогноза общего КЖ больных ГЭРБ

Размер поддиапазона значений Прогноз (Я)

43,8-56,3 Благоприятный

56,4-68,7 Средний

>68,7 Неблагоприятный

В зависимости от величины значения относительного риска (Я) устанавливается характер прогноза влияния течения заболевания на качество жизни пациента: благоприятный, менее благоприятный, неблагоприятный. В первом случае (при значениях У в диапазоне значений 43,8 - 56,3) влияние заболевания на качество жизни незначительное, его наличие не вызовет существенного ухудшение показателей качества жизни у больного. В случае, если У имеет значение >68,7, можно прогнозировать значительное ухудшение качества жизни пациента под влиянием заболевания ГЭРБ. Полученная формула дает возможность наглядно демонстрировать больным характер влияния факторов на их качество жизни и пути нивелирования этого отрицательного влияния. Управляемыми факторами, оказывающими влияние на оценку больным ГЭРБ своего качества жизни, являются: профилактическое лечение в период между обострениями заболевания, соблюдение режима приема препаратов и рациональная фармакокоррекция заболевания, а также выполнение рекомендаций диетического плана.

Таким образом, проведенное исследование устанавливает влияние медико-социальных факторов, условий и образа жизни человека и их вклад в форми-

рование ГЭРБ. Путем воздействия на управляемые факторы возможно снижение риска возникновения заболевания и разработка индивидуализированной профилактической программы для каждого пациента.

В работе изучено качество жизни больных ГЭРБ и показаны основные «болевые точки», найдены факторы, влияющие на КЖ. Путем математических расчетов предложена матрица, позволяющая прогнозировать степень снижения КЖ больных ГЭРБ при неблагоприятном воздействии этих факторов. С помощью разработки индивидуальной профилактической программы для каждого больного возможно поддержание качества жизни больных ГЭРБ на максимально высоком уровне.

Предложенные матрицы помогут врачу выбрать перспективные формы диспансерного наблюдения больных, улучшить медицинское обслуживание данной категории граждан.

ВЫВОДЫ

1. Исследование показало, что распространенность ГЭРБ в г. Казани составляет 135 на 1000 жителей, заболевание чаще формируется у мужчин (173 на 1000 лиц мужского пола), чем у женщин (105 на 1000). Наиболее высокие показатели выявлены у лиц молодого (601) и зрелого (661) возраста. Распространенность основных симптомов ГЭРБ в г. Казани составляет 618 на 1000 человек в виде изжоги и 462 на 1000 жителей - в виде регургитации. Изжога одинаково часто встречается во всех возрастных группах. Выраженность изжоги имеет тендерное различие: более интенсивна она у женщин, чем у мужчин (р?0,001).

2. Образ жизни больных ГЭРБ характеризуется следующими негативными факторами: низкой физической активностью (83,9%), несоблюдением режима питания (55,3%) и сна (46,4%), высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения (82,1%) и неумением справится со стрессом (29,3%), низкой медицинской активностью: при частых острых заболеваниях (в среднем 4,6 раза в течение года) только каждый двадцатый считает посещение врача обязательным, при наличии симптоматики ГЭРБ к врачу обращается лишь треть нуждающихся (35,8%). Мужчины делают это чаще (39,3%), чем женщины (32,0%), р<0,05.

3. Индивидуальное прогнозирование по медико-социальным факторам риска показало, что наиболее значимыми для формирования ГЭРБ являются условия труда (коэффициент регрессии 0,46), характер питания (0,42), удовлетворенность материально-бытовыми условиями (0,39), психологический климат в коллективе (0,32), отношение к собственному здоровью (0,24). На качество жизни больных ГЭРБ оказывают влияние длительность заболевания (6,2) и выполнение пациентами лекарственных назначений (4,9) (р<0,05).

4. Качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью низкое, что зафиксировано по 3 из 6 шкал и 20 из 24 фасет опросника ВОЗ «КЖ-100». Основной жалобой, заставляющей оценивать его низко, является изжога. Из числа больных ГЭРБ самое низкое качество жизни регистрируется у мужчин, которые не получают поддерживающую терапию во время периода ремиссии и не выполняют диетических рекомендаций доктора, у них же наиболее часто возникают рецидивы болезни. На качество жизни больных ГЭРБ влияют длительность заболевания и самооценка пациентом собственного здоровья.

5. Модели и прогностические матрицы, построенные с использованием множественного регрессионного анализа, впервые дали возможность прогнозировать риск формирования ГЭРБ и снижения качества жизни пациентов.

6. Разработанные методы моделирования и индивидуального прогнозирования по медико-социальным факторам риска, позволили рекомендовать перспективные формы диспансерного наблюдения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главным врачам при перспективном и текущем планировании работы по охране здоровья граждан, необходимо учитывать высокую значимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ввиду ее значительной распространенности и низкого качества жизни больных.

2. Созданная методика индивидуального прогнозирования с учетом влияния неблагоприятных факторов, участвующих в формировании ГЭРБ, а также разработанная прогностическая матрица могут быть внедрены в работу участковых терапевтов, семейных врачей, врачей общей практики, гастроэнтерологов.

3. Практическим врачам (терапевту, семейному врачу, врачу общей практики) использовать в своей работе предложенную форму диспансерного наблюдения: прогностические матрицы для выявления риска формирования, возникновения и развития ГЭРБ и организации профилактической работы по устранению и ослаблению неблагоприятных факторов.

4. Вопросы медико-социальной профилактики ГЭРБ могут быть включены в программу подготовки врачей в медицинских вузах (на кафедрах терапии, общественного здоровья и здравоохранения медицинских университетов и медицинских академий последипломного образования).

5. Через средства массовой информации широко проводить активную разъяснительную работу с населением о ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной симптоматике, нацеливая нуждающихся на своевременное обращение к врачу и необходимость рационального лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ахунов И.Н. Стандарты оказания медицинской помощи: история создания, проблемы и перспективы внедрения в практику / И.Н. Ахунов // Актуальные проблемы совершенствования системы здравоохранения ГОУ ВПО «Казанский ГМУ МЗиСР». - Казань, 2005. - С.8-9.

2. Ахунов И.Н. Клинические рекомендации, проблемы и перспективы внедрения в практику / И.Н. Ахунов // Тезисы докладов X Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» 26-27 апреля 2005 г. - Казань. - С. 98-99.

3. Ахунов И.Н. Исследование качества жизни больных гастроэзофагаль-ной рефлюксной болезнью в г.Казани / И.Н. Ахунов И Тезисы докладов XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» 26-27 апреля 2006 г. - Казань. - С. 167.

4. Ахунов И.Н. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь и ее влияние на качество жизни пациента / И.Н. Ахунов // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» 2326 ноября 2006 г. Москва. - С.45-46.

5. Ахунов И.Н. Состояние здоровья и качество жизни больных с гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью /И.Н. Ахунов // Тезисы докладов XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» 25-26 апреля 2007 г. - Казань. - С. 117.

6. Абдулхаков P.A. Взгляд на рефлюкс-эзофагит с позиции качества жизни пациента / P.A. Абдулхаков, М.Э. Гурылева, И.Н. Ахунов // Тезисы докладов 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России. Приложение № 1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». - 2007 г. -С.28-29.

7. Гурылева М.Э. Влияние лекарственной терапии на качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / М.Э. Гурылева, H.A. Ахунов, P.A. Абдулхаков // Тезисы докладов 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России. Приложение № 1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». -2007 г. - С.43-44.

8. Гурылева М.Э. Проблема количественного измерения здоровья в медицине: методика качества жизни / М.Э. Гурылева, Н.И. Ахунов // Научные труды 3 Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. - М., 2007. - С. 18-22.

9. Ахунов И.Н. Влияние фармакотерапии на качество жизни больных ГЭРБ / И.Н. Ахунов, М.Э. Гурылева // Рациональная фармакотерапия: теория и прак-

тика применения лекарственных средств: материалы научно-практической конференции 15-16 мая 2007. г. Хабаровск: изд-во ИПКСЗ, 2007. - С.62-65.

10. Гурылева М.Э. Проблема количественного измерения здоровья больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / М.Э. Гурылева, И.Н. Аху-нов // «Философские проблемы биологии и медицины». Вып 1. - В поисках новой парадигмы биомедицины. - Москва: «Принтберри», 5-6 апреля 2007 года.-С. 39-40.

11. Гурылева М.Э. Изучение распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в крупном промышленном центре России (на примере г. Казани) / М.Э. Гурылева, P.A. Абдулхаков, И.Н. Ахунов И Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 2. - С. 11-14.

12. Ахунов И.Н. Качество жизни как критерий реализации прав пациента на медицинскую помощь / И.Н. Ахунов, М.Э. Гурылева // Биоэтика и права человека: сб. тезисов докладов 1-го Российского конгресса с международном участием, Казань 26-27 сент. 2008 / под общ. ред. Б.Г. Юдина, A.C. Созинова; сост.: М.Ю. Абросимова, М.Э. Гурылева; Казанский гос. мед. ун-т. - Казань: Медицина, 2008. - С.39-40.

Лицензия № 0209 от 06.10.97

Сдано в набор 21.01.2009. Подписано к печати 21.01.2009. Формат 60x84 Ш6. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ К-6.

Министерство образования и науки РТ Редакционно-издательский центр «Школа». 420111, Казань, Дзержинского, 3. Тел. 292-24-76 Отпечатано на множительном участке центра.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дисталь-ного отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретро-стернальные боли, дисфагия). Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% и в последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к ее увеличению. В Японии, где широко проводятся скрининговые обследования населения, только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется в 16,5% случаев (В.Т. Ивашкин, 2002; А.А. Шептулин, 2000; Н.В. El-Serag, 2004; J.C. Chiocca, 2005; R.S. Sandler, 2002). В России исследований по изучению распространенности ГЭРБ не проводились.

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и тяжестью течения: у 10-20% больных рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета - предраковое заболевание; кроме того, ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов и др., 2002; N. Shaheen, 2002). В то же время, практикующие врачи недооценивают значения этой патологии: нерационально проводят терапию ГЭРБ, крайне редко диагностирую осложнения. Больные не считают ГЭРБ-маркерную симптоматику тревожной. В большинстве случаев они поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах занимаются самолечением (В.Г. Передерий, В.В. Чернявский, 2004; N. Shaheen, D.F.Ransohoff, 2002).

В последнее десятилетие получило развитие учение о качестве жизни (КЖ), в медицине инициируются исследования качества жизни человека, связанного со здоровьем. ВОЗ рекомендует при определении эффективности тактики ведения любого заболевания, особенно хронического, оценивать результат со всех сторон, включая КЖ. Концепция исследования КЖ в медицине признана приоритетной во всем мире, с ее учетом созданы международные (Европейский международный Союз) и национальные (Россия, США, Австралия) стандарты по диагностике и лечению гастропатологии. Для оценки качества жизни разработаны специальные опросники, ставшие официально признанными инструментами с согласованной системой интерпретации результатов. Инструмент WHOQOL-lOO, разработанный ВОЗ, переведённый на русский язык, адаптированный и утвержденный к использованию в России, позволяет максимально полно изучать влияние заболевания на все сферы деятельности человека (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004; Г.В. Бурков-ский, Е.В. Левченко, A.M. Беркман, 2004; R.F. Yacavone R.F., G.R. Locke 3rd, D.T. Provenzale et al., 2001).

Все перечисленное указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения исследования распространенности заболевания ГЭРБ, медико-статистического изучения образа и качества жизни больных с целью выявления факторов, влияющих на формирование и течение заболевания, и разработки рекомендаций по оптимизации наблюдения и лечения данного контингента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: научное обоснование совершенствования медицинского обслуживания больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе медико-социального исследования образа и качества жизни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность ГЭРБ в городе Казани с учетом пола, возраста и социального статуса больных.

2. Исследовать образ жизни, особенности поведения и дать медико-социальную характеристику контингента больных ГЭРБ.

3. Выявить влияние медико-социальных факторов и образа жизни на развитие ГЭРБ и на их основе создать математическую модель риска формирования заболевания ГЭРБ и рассчитать прогностические матрицы.

4. Изучить качество жизни больных ГЭРБ и провести математическое моделирование с целью индивидуального прогнозирования качества жизни у больных ГЭРБ.

5. Разработать и научно обосновать меры по улучшению медицинского обслуживания данной категории граждан.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Объектом исследования явилось население г. Казани, пациенты амбу-латорно-поликлинических ЛПУ, которым был установлен диагноз ГЭРБ. В качестве контрольной группы выступило население г.Казани, не предъявляющее жалоб на состояние здоровья. В работе использованы социологический, статистический, аналитический, клинический и системный методы. Впервые установлена распространенность ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной симптоматики среди населения г. Казани в зависимости от пола, возраста, социального статуса, уровня образования. Дана комплексная медико-социальная характеристика больного ГЭРБ, изучен образ и качество жизни пациентов. Впервые определены значимые факторы, влияющие на формирование патологии, создана математическая модель зависимости степени риска формирования ГЭРБ от этих факторов. Впервые изучено качество жизни больных ГЭРБ и предложена индивидуальная матрица качества жизни больных ГЭРБ в зависимости от особенностей поведения и образа жизни пациента. Разработаны мероприятия и предложены пути улучшения медицинского обслуживания больных ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Определена распространенность заболевания ГЭРБ в г. Казани, что дает возможность оценить контингент и планировать работу по охране здоровья граждан.

Изучены качество и образ жизни больных ГЭРБ и на их основе составлены прогностические матрицы, позволяющие специалистам общей врачебной практики, терапевтам, семейным врачам проводить индивидуальное прогнозирование риска формирования и развития ГЭРБ у пациентов и дающие возможность разработки мероприятий по адресной медико-социальной профилактике заболевания.

Результаты работы могут служить методологической основой для повышения эффективности профилактики ГЭРБ и предупреждения снижения качества жизни больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваемость ГЭРБ в г. Казани высокая, она обусловливается выраженностью воздействия комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов и образа жизни.

2. Качество жизни больных ГЭРБ низкое, оно коррелирует с длительностью заболевания и самооценкой пациентом собственного здоровья.

3. Моделирование ГЭРБ является перспективным путем совершенствования профилактики формирования заболевания и коррекции качества жизни больных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ.

Автором определены этапы, объем и методы исследования. Собран и проанализирован первичный материал исследования. Автором самостоятельно проведен подбор и аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Составлена программа и проведена медико-статистическая обработка материала. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов для внедрения в практику выполнены автором лично.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации использованы при подготовке круглого стола Кабинета Министров Республики Татарстан на тему «Совершенствование работы медицинских стационаров Республики Татарстан», использованы в работе больниц: РКБ МЗ Республики Татарстан, ГУЗ РКБ №3 МЗ Республики Татарстан, МУЗ ГКБ №7 г. Казани, ГУЗ РКБ МЗ Чувашской Республики; применяются в учебном процессе на кафедрах биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, медицинской экспертизы ФПК и 1111С, внутренних болезней № 2, общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета.

СВЕДЕНИЯ ОБ АПРОБАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Медицина за качество жизни» (Москва, 2006), ежегодной конференции Российского университета дружбы народов (Москва, 2006), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые - медицине» (Казань, 2007), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), Выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России (Казань, 2007), VII и VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007 и 2008), Конгрессе

Биоэтика и права человека» (Казань, 2008).

СВЕДЕНИЯ О ПУБЛИКАЦИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Основные результаты диссертационного исследования опубликована в 12 научных работах, в том числе 1 статья опубликована в ведущем научном рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций составляет 1,45 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,75 у.п.л.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методики, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 150 литературных источников, из них 72 отечественных и 78 зарубежных. Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Исследование показало, что распространенность ГЭРБ в г. Казани составляет 135 на 1000 жителей, заболевание чаще формируется у мужчин (173 па 1000 лиц мужского пола), чем у женщин (105 на 1000). Наиболее высокие показатели выявлены у лиц молодого (601) и зрелого (661) возраста. Распространенность основных симптомов ГЭРБ в г. Казани составляет 618 на 1000 человек в виде изжоги и 462 на 1000 жителей - в виде регургитации. Изжога одинаково часто встречается во всех возрастных группах. Выраженность изжоги имеет тендерное различие: более интенсивна она у женщин, чем у мужчин (р<0,001).

2. Образ жизни больных ГЭРБ характеризуется следующими негативными факторами: низкой физической активностью (83,9%), несоблюдением режима питания (55,3%) и сна (46,4%), высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения (82,1%) и неумением справится со стрессом (29,3%), низкой медицинской активностью: при частых острых заболеваниях (в среднем 4,6 раза в течение года) только каждый двадцатый считает посещение врача обязательным, при наличии симптоматики ГЭРБ к врачу обращается лишь треть нуждающихся (35,8%). Мужчины делают это чаще (39,3%), чем женщины (32,0%), р<0,05.

3. Индивидуальное прогнозирование по медико-социальным факторам риска показало, что наиболее значимыми для формирования ГЭРБ являются условия труда (коэффициент регрессии 0,46), характер питания (0,42), удовлетворенность материально-бытовыми условиями (0,39), психологический климат в коллективе (0,32), отношение к собственному здоровью (0,24). На качество жизни больных ГЭРБ оказывают влияние длительность заболевания (6,2) и выполнение пациентами лекарственных назначений (4,9) (р<0,05).

4. Качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью низкое, что зафиксировано по 3 из 6 шкал и 20 из 24 фасет опросника ВОЗ «КЖ-100». Основной жалобой, заставляющей оценивать его низко, является изжога. Из числа больных ГЭРБ самое низкое качество жизни регистрируется у мужчин, которые не получают поддерживающую терапию во время периода ремиссии и не выполняют диетических рекомендаций доктора, у них же наиболее часто возникают рецидивы болезни. На качество жизни больных ГЭРБ влияют длительность заболевания и самооценка пациентом собственного здоровья.

5. Модели и прогностические матрицы, построенные с использованием множественного регрессионного анализа, впервые дали возможность прогнозировать риск формирования ГЭРБ и снижения качества жизни пациентов.

6. Разработанные методы моделирования и индивидуального прогнозирования по медико-социальным факторам риска, позволили рекомендовать перспективные формы диспансерного наблюдения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главным врачам при перспективном и текущем планировании работы по охране здоровья граждан, необходимо учитывать высокую значимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ввиду ее значительной распространенности и низкого качества жизни больных.

2. Созданная методика индивидуального прогнозирования с учетом влияния неблагоприятных факторов, участвующих в формировании ГЭРБ, а также разработанная прогностическая матрица могут быть внедрены в работу участковых терапевтов, семейных врачей, врачей общей практики, гастроэнтерологов.

3. Практическим врачам (терапевту, семейному врачу, врачу общей практики) использовать в своей работе предложенную форму диспансерного наблюдения: прогностические матрицы для выявления риска формирования, возникновения и развития ГЭРБ и организации профилактической работы по устранению и ослаблению неблагоприятных факторов.

4. Вопросы медико-социальной профилактики ГЭРБ могут быть включены в программу подготовки врачей в медицинских вузах (на кафедрах терапии, общественного здоровья и здравоохранения медицинских университетов и медицинских академий последипломного образования).

5. Через средства массовой информации широко проводить активную разъяснительную работу с населением о ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной симптоматике, нацеливая нуждающихся на своевременное обращение к врачу и необходимость рационального лечения.