Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:СМТ-форез даларгина при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ

04201452262 На пРавахрукописи

ЭБЗЕЕВ АЗАМАТ ХАНАПИЕВИЧ

СМТ-ФОРЕЗ ДАЛАРГИНА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ

РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Научный руководитель:

Ефименко Н.В., доктор медицинских наук,

профессор

Пятигорск 2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНЫМИ ФОРМАМИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР) 10

1.1. Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 10

1.2. Клинико-эндоскопические и функциональные проявления ГЭРБ 15

1.3. Современные подходы к лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 21 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32

2.1. Методики обследования 32

2.2. Методики лечения 38

2.3. Учет отдаленных результатов лечения больных ГЭРБ 40

2.4. Критерии оценки эффективности лечения 40

2.5. Методы статистической обработки 40 ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ (анализ клинических, эндоскопических и функциональных данных в исходном состоянии) 41 ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1-Н СТ. 52

4.1. Общая эффективность лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 1-П ст. 52

4.2. Сравнительная оценка эффективности различных лечебных комплексов у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 1-П ст. 62 ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1-Й СТ..................73

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.................................................81

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................88

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................90

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................91

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГДС - гастродуоденальная система

ГДСО - гастродуоденальная слизистая оболочка

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибиторы протонной помпы

КЖ - качество жизни

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛК — лечебный комплекс

М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции НПС - нижний пищеводный сфинктер НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь РЭ - рефлюкс-эзофагит

СКО (о) - среднее квадратическое отклонение, показатель, характеризующий перфузию тканей

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СО — слизистая оболочка

ЭГГ - электрогастрография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

GSRS - Gastrointestinal Symptom Rating Scale

HP - Helicobacter pylori

Kv — коэффициент вариации, соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (Kv = а / М х 100%).

ВВЕДЕНИЕ

Проблема консервативных методов лечения больных с эрозивными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) приобретает в нашей стране первостепенное значение (Л.И. Аруин с соавт., 1998; Н.А. Майстренко с соавт., 2000; В.Е. Назаров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2001, 2008). Несмотря на успехи медикаментозной терапии, более чем у 2/3 больных наблюдаются рецидивы болезни в первый же год после интенсивного лечения. Недостаточный прогресс в решении этой проблемы в определенной мере обусловлен тем, что при ГЭРБ в недостаточной степени учитывается состояние моторно-эвакуаторной функции и трофического обеспечения слизистой оболочки пищевода. Антисекреторные и антихеликобактерные препараты, применяемые в настоящее время при эрозив-но-язвенных кислотозависимых заболеваниях, в частности ГЭРБ, способствуя клинико-морфологической ремиссии, не приводят к улучшению микроциркуляции и коррекции двигательных нарушений пищевода, тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что предопределяет последующие рецидивы болезни (В.Т. Ивашкин, 2008; И.В. Маев с соавт., 2013). Все это диктует необходимость изыскания новых консервативных способов терапии этой патологии, направленных на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений. В этом отношении представляет интерес использование комбинированного метода медицинской реабилитации, включающего как традиционную фармакотерапию противосекреторными и антихеликобактерными препаратами, так и физиотерапевтических методов. В этом отношении наиболее выраженный позитивный эффект оказывают синусоидальные модулированные токи (СМТ). Под воздействием СМТ рефлекторно происходит активизация кровообращения, трофики тканей, обменных процессов, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, деятельность эндокринной, гормональной и медиаторной систем (Т.Н. Пономаренко, Т.А. Золотарева, 2004; B.C. Улащик, А.Г. Жуковец, 2004). В последние годы часто практикуется сочетанное применение СМТ и ме-

дикаментов путем электрофореза (P.M. Филимонов с соавт., 1990). Медленное поступление в очень небольших количествах, накопление в кожном депо и затем диффундирование в кровь и лимфоток лекарственного вещества наряду с активным влиянием тока существенно усиливает его действие. По данным исследований сотрудников Пятигорского ГНИИК ФМБА России (Н.В. Ефименко, 19922003, Т.Е. Федорова, 2006) более всего этим критериям соответствует СМТ-форез даларгина. Анальгезирующее и противовоспалительное действие синусоидальных модулированных токов, их позитивное влияние на крово- и лимфообращение в гастродуоденальной зоне и антисекреторная активность даларгина, его способность ускорять заживление эрозий эзофагогастродуоденальной слизистой способствуют активизации процессов саногенеза и заживлению эрозивных процессов.

В доступных литературных источниках мы не нашли данных о комплексном применении антисекреторной и антихеликобактерной терапии и СМТ-фореза даларгина на эпигастральную область в восстановительном лечении больных ГЭРБ I-II ст. по Савари-Миллеру (стадии эрозивного эзофагита), что явилось основанием для планирования данной работы.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать применение СМТ-фореза даларгина на фоне стандартной противоязвенной медикаментозной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст. для повышения эффективности их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели эзофагогастродуоденальной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст.

2. Изучить влияние комплексного применения противоязвенных медикаментозных средств и их сочетания с форезом даларгина синусоидальными модулированными токами на клинико-эндоскопические показатели, параметры рН-метрии, периферической электрогастрографии, лазерной допплеровской фло-

уметрии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 1-П ст. по данным непосредственных результатов исследования.

3. Провести анализ показателей медицинской реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 1-Й ст. в отдаленные сроки после восстановительного лечения.

4. По данным непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения разработать эффективные методики применения лечебных факторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Научная новизна. Впервые разработана и научно обоснована целесообразность применения фореза даларгина синусоидальными модулированными токами на фоне стандартной противоязвенной медикаментозной терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в стадии эрозивного эзофагита.

Получены новые данные о некоторых механизмах действия физических факторов (СМТ-форез даларгина) в сочетании с фармакотерапией (антисекреторные и антихеликобактерные противоязвенные медикаментозные средства) на клинические, эндоскопические показатели, степень хеликобактериоза, микроциркуляцию и моторно-эвакуаторную функцию пищевода и желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; определены их корреляционные взаимоотношения.

Разработана новая медицинская технология лечения больных ГЭРБ 1-П ст. в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Теоретическая значимость. Впервые раскрыты механизмы саногенети-ческого действия СМТ-фореза даларгина при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Показано преимущество применения СМТ-фореза даларгина в комплексе лечения больных ГЭРБ по сравнению с традиционным лечением (антисекреторные и антихеликобактерные медикаментозные средства). Установлено взаимопотенцирующее влияние синусоидальных модулированных токов, даларгина и стандартной противоязвенной медикаментозной терапии на основные

клинические и параклинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику здравоохранения новая высокоэффективная технология лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на стадии эрозивного эзофагита, которая позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных, предупредить дальнейшее прогрессирование патологического процесса. Предложенная новая лечебная методика способствует повышению общей эффективности терапии больных ГЭРБ и может быть использована в их медицинской реабилитации в амбулатор-но-поликлиничеких и стационарных условиях.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2010-2013 годы) автор лично участвовал в клиническом и эндоскопическом обследовании и лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, организовал проведение инструментальных и лабораторных исследований больных, проведение физиотерапевтических процедур.

Автором лично проведен анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, а также обоснована оптимизация комплексного лечения больных ГЭРБ в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Публикации. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, включая 2 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки (Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии).

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 1-И ст. на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах с использованием СМТ-фореза даларгина на фоне стандартной противоязвенной терапии оказывает позитивное влияние на клинические, эндоскопические показатели, степень хеликобактериоза, микроциркуляцию и моторно-эвакуаторную

функцию пищевода и желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также значительно повышает качество жизни данной категории больных.

2. Включение в лечебный комплекс больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 1-Й ст. фореза даларгина синусоидальными модулированными токами повышает общую эффективность лечения на 15-18% за счет снижения числа и продолжительности кислых рефлюксов, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, коррекции двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и улучшения микроциркуляции слизистой пищевода и желудка.

3. Комбинированное применение противоязвенных медикаментозных препаратов и СМТ-фореза даларгина оказывает наиболее выраженное позитивное влияние на качество жизни больных ГЭРБ1-Н ст.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы работы доложены на Третьем международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» (г. Сочи, 2011); 14 Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2012» (г. Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2012).

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность МБУЗ СК «Городская клиническая больница №2» (г. Ставрополь), ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (г. Ставрополь), а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах курортологии и организации здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва) и кафедре онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО Ставропольского государственного медицинского университета (г. Ставрополь).

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 111 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 183 источника (119 отечественных и 64 иностранных), иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНЫМИ ФОРМАМИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

(аналитический обзор)

1.1. Этиология и патогенез гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни.

В клинике внутренних болезней проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни продолжает занимать одно из ведущих мест (О.Я. Бабак, 2008; С.М. Ткач, 2009), о чем свидетельствует постоянный рост данной нозологической формы, причем, в первую очередь, за счет лиц молодого возраста, что обуславливает не только медицинское, но и социальное значение данной проблемы (А. Симон с соавт., 2008; А.А. Шептулин с соавт., 2008).

Частота ГЭРБ в настоящее время в России достигает 20-50% взрослого населения, отмечается рост заболеваемости и увеличение числа осложнённых форм (Л.Б. Лазебник с соавт., 2007-2009; И.В. Маев, А.А. Самсонов, 2009). При этом рефлюкс-эзофагит выявляется у 7-10% популяции, а смертность от его осложнений за последние 25 лет увеличилась в 3-4 раза (Л.Б. Лазебник, 2008; C.B. Морозов, 2006; J. Freitas, 2002). В развитых странах мира также наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. По данным зарубежных исследователей ежедневно проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни испытывают на себе до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения (J. Freitas, 2002; P.L. Testas, 1988; Е.М. Quigley, 2002; S. Bor et al., 2005; J. Dent et al., 2005; Т.К. Cheung et al., 2008; L. Sanna et al., 2013).

Распространенность ГЭРБ не одинакова в различных регионах мира и значительно различается в странах Запада и в странах Юго-Восточной Азии. Так, по данным S.Spechler, в 1992 г. симптомы ГЭРБ отмечались примерно у 20-40%

населения, при этом рефлюкс-эзофагит выявлялся только у 2%. В большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона распространенность ГЭРБ существенно ниже, чем в развитых странах Запада, однако в Японии и Тайване она также высока. Каково влияние этнических различий? В США распространенность симптомов ГЭРБ в различных этнических группах сопоставима, а в странах Юго-Восточной Азии частота выявления симптомов данного заболевания в 10 раз выше у индийцев, чем у китайцев. В последние годы увеличилось количество госпитализаций в связи с ГЭРБ, причем у белых мужчин оно более значительно, чем у людей с иным цветом кожи.

Самостоятельной нозологической формой гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь стала в 1999 году на конгрессе в г. Генваль (Бельгия). Согласно принятому определению, ГЭРБ - это заболевание с развитием характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого (J. Dent, 1999; N. Chiba, 1999; T.J. Talley, 1999). В настоящее время ГЭРБ подразделяется на эндоскопически наиболее распространенную негативную — неэрозивную (НЭРБ) и позитивную форму - рефлюкс-эзофагит и пищевод Баррета (Л.Б. Лазебник, 2011; R. Fass, 2003). Эндоскопические признаки ГЭРБ выявляются в 2-10% случаев (С.И. Пиманов, 2006; Б.Д. Старостин, 2006; А. Bhattachajya, 2000; A. Caos, 2000; I. Hirano, 2001). При этом у 8-20% больных ре-флюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета (Б.Д. Старостин, 2006; R. Fass, 2003). Эзофагит является осложнением рефлюкса и развивается, когда слизистая оболочка перестает выполнять фунцию противостояния повреждающему действию рефлюктата (A. Bhattachajya, 2000).

Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ используется также оценка степени тяжести имеющегося рефлюкс-эзофагита (РЭ) по Savari-Miller, которая предусматривает выделение 4 степеней тяжести РЭ.

При степени 0 наблюдается интактная слизистая оболочка пищевода. При РЭ I степени тяжести эндоскопически обнаруживается картина преимуще-

ственно катарального эзофагита, �