Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Медико-социальная реабилитация больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата

{Л *) - л ~ V*

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616. 7-006-036. 82/. 86

АЛИЕВ Иамед Багир Джавад Оглы

Ь(ЕЛИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

(.кзсква - 1992 г.

Работа выполнена в Онкологическом научном центра РАШ

Научные консультант акадеиик РЛШ, профессор Трапезников ИII, профессор Амираславов Л. Т.

Официальные опонэсты: 'ион-корреспондент РАИН, профессор Йлашэв Г. С., достор мед. наук, профессор Герасименко Е К , доктор «од. паук, профессор Денисов Л.Е.

Ведущая организация - Московский научно-исследовательски

онкологический институт П. А. Герцена Ышшдрава №.

Защита состоится " " _ 1992 г. на заседали

специализированного совета по защите гмсгорсгак диссертшц: (Д. 001.17.01) при Онкологическом научной центре РЛШ (11547£ Цэсква, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке ОЩ РАЖ

Автореферат разослан " " _ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат 1к,д. наук

Шишкин ю. а

".и ^".П ЙС • •

jlii-iUi^ViiKA - 3 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. -

За последние годы накоплен значительный опыт в лечении ольных опухолями опорно-двигательного аппарата. Улучшились ме~ оды комбинированной терапии, расширился обьем оперативных вме-ательств, что привело к улучшению отдаленных результатов лече-ия. Число больных опухолями костей и мягких тканей, состоящих а учете в онкологических учреждениях 5 и более лет, составило 1990 г. 50,9Z (Бармина Н.М. , 1991).

Опухоли опорно-двигательного аппарата, как правило, пора-ют людей трудоспособного возраста. Необходимость проведения шечащх операций с последующими тяжелыми анатомо-функциональ-ат нарушениями особенно остро ставит вопрос медико-социальной >абилитации этого контингента больных (Трапезников Н. Е с >авт. 1981, Герасименко В. Н. , Амирасланов А. Т. , 1988).

Несмотря на многочисленные исследования и достигнутые ре-'льтаты до настоящего времени остается много сложных и нере-нных вопросов, требующих дальнейшей разработки и изучения.

Хирургическое вмешательство продолжает оставаться ведущим тодом лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппа-.та. По мере совершенствования знаний об особенностях опухолей стей, успехов хирургии, разработки методов химио-лучевого ле-ния, получили признание сохранные операции (Зацепин С. Т., 84, Trapeznikov N. N. , 1990).

Широкое распространение получили сегментарные резекции с мещением дефекта ауто, аллотрансплантатом, эндопротезирование зличных сегментов. Данные методы оперативного вмешательства в четании с химио-лучевой терапией стали применимы даже у боль-х остеогенной саркомой (Амирасланов А. Т. ,1990).

До настоящего времени мало изучены осложнения и функцио-пьные нарушения, возникающие после сохранных операций, также :утствует комплекс реабилитационных мероприятий для данной гапы больных. Недостаточно обоснованы показания и противопо-¡ания для применения некоторых видов физиотерапии, не уточне-сроки иммобилизации конечности и начала восстановительного гения, отсутствуют объективные критерии оценки функционально-состояния.

Не потеряли своей актуальности калечащие методы лечения ■холей опорно-двигательного аппарата: ампутации и экзартику-

'дяцш. Хотя имеется большое количество исследований и игисопд огромный клинический опыт по выполнения ампутаций и экзартик; ляций при лечении больных опухолями опорно-двигательного апп рата, восстановительное лечение и социальная адаптация их иэ неиы далеко не полностью.

Нет научно-обоснованных методик изготовления нов конструкций протезов и ортопедических аппаратов. Не 1вуче возможности применения протезов в раннем послеоперационном п риоде. Нет единого мнения о сроках и наиболее приемлемых мет дов протезирования.

В литературе недостаточно освещены вопросы психосома! ческого состояния и методов психотерапевтической коррега больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухы опорно-двигательного аппарата

'Вышеизлоявнное побудило нас ааняться изучением указам ,вопросов и постараться внести определенную ясность по спор! или недостаточно изученным положениям.

' ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

" Целью настоящего исследования является разработка и вт рение в клиническую практику методов медико-социальной реаби. тации больных, перенесших радикальное лечение по поводу опу лей опорно-двигательного аппарата.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить современное состояние проблемы ыздико-социа ной реабилитации больных, перенесших радшеальчое лечение по воду опухолей опорно-двигательного аппарата.

2. Разработать программу медицинской реабилитации больн перенесших калечащие операции по поводу опухолей опорно-дви тельного аппарата

3. Разработать программу медицинской реабилитации болы перенесших сохранные операции по поводу опухолей опорно-дв> тельного аппарата

4. Изучить психосоматическое состояние и разработать ьк ды психотерапевтической коррекции больных, перенесших радикг ное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарат;

5. Разработать методы оценки эффективности медицинской абилитации больных, перенесших радикальное лечение по по: опухолей опорно-двигательного аппарата

- 5 -НАУЧНАЯ НОВИЗНА. .

Широкое многоплановое исследование проблемы медико- социальной реабилитации больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата проводится впервые. В диссертационной работ© решены несколько актуальных проблем:

- впервые на значительном клиническом материале показаны наиболее адекватные методы медико-социальной реабилитации больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата;- установлено, что программа медицинской реабилитации больных опухоллш опорно-двигательного аппарата, перенесших 1талеча-пдее операции, долети включать в себя учебно-тренировочное протезирование, лечебную физкультуру, массаж, психофармакотерапию;

- показано, что раннее первично-постоянное протезирование сокращает сроки протезирования в 3 раза;

- установлена,'что программа медицинской реабилитации больных опухолями огорно-двигательного аппарата, перенесших сохранные операции, должаа. включать в себя лечебную физкультуру, массам, низкотастотную магнитотерапию, электростимуляцию мышц конечности, псвдофармакотерашш;

■ - опреде;ены факторы, отрицательно влияющие на эффективность медишиской реабилитации больных опухолями опорно-двигательного атаарата, перенесших сохранные операции: длина резецируемого фрагмента кости более 25 см, объем мягкотканного компонента опгхоли более 700 см в кубе, гнойно-воспалительные осложнения, длительная иммобилизация оперированной конечности, нео-босноватный отказ от восстановительного лечения;

- 1ыявлэны астено-тревожно-депрессивные расстройства, развившиеся у . больных, перенесших радикальное лечение по поводу опутожй опорно-двигательного аппарата и разработаны методы лсжоюррекции. •'

' ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенного исследования и полученных данных разработаны и внедрены в клиническую практику методы медико-со-циалыой реабилитации больных, перенесших радикальное лечение по пгводу опухолей опорно-двигательного аппарата, которые носят харетер четких рекомендаций и имеют конкретную практическую нафавленность.

Приведенное в работе подробное обоснование оптимальных сро-

- б -

ков и методов протезирования больных, перенесших ампутацию нижней конечности, экзартикуляцию бедра, мекподвэдошно-брюшное вычленение, ампутацию, экзартикуляцию и меклопаточно-грудную ампутацию верхней конечности, позволило усовершенствовать методику протезирования и сократить сроки протезирования.

Впервые в нашей стране разработаны показания и внедрен в клиническую практк. .у метод ротационной пластики у больных злокачественными опухолями нижней конечности.

Изучены осложнения и функциональные нарушения у больных после сохранных операций и установлены оптимальные сроки иммобилизации конечности. Определены лротивопоказания для проведения реабилитационных мероприятий у больных после радикального лечения по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время, разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику и с успехом применяются в работе ряда медицинских учреждений Российской Федерации и Республики Азербайджан.

Результаты исследования отражены в 12 печатных работах, написанных лично и в соавторстве и 3 авторских свидетельствах на изобретение.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 297 страницах нашнописного текста, иллюстрирована 74 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель включает работы 136 отечественна и 173 иностранных авторов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, восстановительного лечения, диагностики, детской онкслогии, лаборатории радиоизотопной диагностики НИИ клинической аналогии ОЩ РАШ и кафедры онкологии Шсковской медицинской академии им. И. Ы. Сеченова 15 сентября 1992 года.

ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения цели и задач исследования нами исполыованы. данные наблюдения над 1440 больными, радикально леченный в клинике ОНЦ РАШ по поводу опухолей опорно-двигательного ша-рата.

Кроме обычных методов клинического исследования (кли

спользованы следующие дополнительные методы: ' антропометрия, инашызтрия, углометрия, радиоизотопкое исследование мышечного ровотока» термографическое исследование периферического кро-оспабкешга, клшико-психологическое обследование. Проведен налив полученных данных с применением адекватных методов ста-истической обработют медицинских исследований.

Дня определения степени формирования культи и ее физическо-□ развития было проведено измерение окружных размеров конеч-зсти до и после операции. Изучение функционального состояния ьлпц усеченной конечности проводилось с помощью динамометрии, ззволяющэй определить силу мышц с точность до 0,5 кг. Выносли-зсть шпц определялась половинной величиной ».млечной силы и зксировзлась секундомером. Определение двигательной функции отечности проводилось измерением амплитуды движения в суставе помощью ортопедического угломера.

Для изучения функциональной полноценности конечности ¡пользовался метод оценки мышечного кровотока с помощью 99тТс фтехнетата в изотоническом растворе с активностью 37 МЕк. ¡следование проводилось на гамыа-каыере Nuclear-Chikago-Pho гатаа-III, подключенной к компьютерной системе - Gamma 11 (PDP ./34).

С целью t изучения периферического кровоснабжения нижних ico-!Чиостей применялись термографические исследования на теплови-)ре "Агема-680" (Швеция). - .

Бри клшико-психологичесгом исследовании использовался пси-логический анализ данных истории болезни, направленная клини-юкая'беседа и экспериментально-психологическое обследование ¡етодика заучивания 10 слов", метод самооценки по Дембо-Ру-яштейну, методика многопрофильного исследования личности PI).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу настоящего исследования положены наблюдения над 40 больными, перенесшими радикальное лечение по поводу опухо-й опорно-двигательного аппарата в клинике ОНЦ РАМН в 77-1991 гг. Распределение больных по полу и возрасту предста-ено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в трудоспособном возрасте находись 1331 больных (92,4%), из них 750 (52,1%) были в возрасте 30 лет. Мужчин было 822 (57,1%), женщин - 618 (42,9%).

'Таблица

Распределение больных по полу и возрасту.

Шл Возраст больных в годах Всего

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 II старше

Мужчины 16/ 11,61 224. 17,0% 149 10,3% 117 8,1% 88 6,1% 57 4,0% 822 57,1%

Женщны 196 13.63: 143 9,97. 99 6,9% 69 4,87. 59 4,1% 52 3,6% 618 42,92

ВСЕГО 363 25,21 387 26,97. 248 17,2% ю 147 10,2% 109 7,6% 1440 100%

Таблица <

Распределение больных по методу оперативного вмешательства

Метод Количество больных

оперативного Верхние кон. Нижние кон. Всего %

вмешательства Абс. Абс. %

Сохранные операции

Эндопротезирование 24 4,7 221 43,7 . 245 48,4

Краевая резекция или сегментарная рез. с алло-аутопластикой ' 112 22,1 81 16,1 193 38,2

Экскохлеация 18 3,6 24 4.7 42 8,3

Межлопаточно грудная резекция 26 5,1 - 26 5,1

ВСЕГО 180 35,6 326 64,4 БОБ ■ 100

Калечащие операцга

Ампутация 70 7,5 628 67,2 698 74,7

Экзартикуляция 47 5,0 72 7,7 119 12,7

Высококалечащие операции (Ы.Л.Г. А. ;М.П. В. А.) 95 10,2 22 2,4 117 12,е

ВСЕГО 212 22,7 721 77,3 93ч 100

Следует отметить, что большей части больных 934 (65Х) были гроведены калечащие операции, а 506 ( 35%) - сохранные (табл.2).

При патоморфологичесгсэм исследовании опухоли наиболее часто !ыла обнаружена остеогенная саркома - у 402 больных (27,9%) табл.3).

Распределение опухоли в костях скелета представлено на же. 1.

Наиболее часто опухоль' локализовалась в костях нижних ко-гечностей - 1048 больных (72,8%). Кости верхних конечностей бы-ш поражены у 392 больных (27,2%).

Таблица 3.

Распределение больных по гистологическому строению опухоли.

Гистологическое строение Количество больных

Абс. число %

Остеогенная саркома 402 27,9

Хзндросаркома 219 15,2

Остеобластокластома 214 14,9

Злок. фиброзная гистиоцитома 101 7,0

Синовиальная саркома 79 5,5

Бараостальная саркома 55 3,8

Рак ! со леи 4В 3,2

Хзндробластома 46 3,2

Лимфосаркома 36 2,5

Костно-хрящевой экзастоз 36 2,5

Полиморфноклеточная саркома 27 1,9

Костные кисты 23 1,6

{Еибросаркоыа 21 1,5

Ретикулосаркома 21 1.5

Шланома кожи 19 1.3

Нейрогенная саркома 17 1,2

Саркома Юинга - 12 0,8

Ангиогенная саркома 12 0,8

Остеохондроматоз 12 0,8

Десмоклеточная фиброма 12 0,8

Десмоид- 10 0,7

Рабдомиосаркома 10 0,7

Злокачественная мезенхилеома ■ 10 0,7

В С ЕГО 1440 100

Рис. 1. чВгпределение опуииГей в костях скелета.

Хирургический метод лечения опухолей опорно-двигательного гспарата применяется наиболее широка, при этом весьма часто роизводится ампутация, зкзартикуляция, межподвздошно-бршное ычленение, межлопаточно-грудная ампутация, приводящие к боль-юл функциональным и косметическим дефектам.

Опыт свидетельствует о длительной выживаемости значительно-о числа больных после таких операций. Однако эта выживаемость алею не равноценна полному выздоровлению. Больной мотет счи;-ать себя здоровым толы со. в случае, если он остается способным нормальной лизни и работе. Конечной целью лечения является казанке помощи больному для того, чтобы он снова смог занять вое прежнее положение в семье и обществе.

Протезирование является- одним из главных реабилитационных ероприятий, проводимых после калечащих операций.

Таблица 4.

Распределение больных перенесших калечащие операции по методу оперативного вмешательства, полу и возрасту.' -

Метод оперативного мешательства БОЛ ' Возраст больных в годах Всего

муж. жен. 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

мпутация редплечья . 11 1,2% 8 0,8% 3 0,3% 4 0,4% 5 0,5% 2 0,2% 3 0,3% 2 0,2% 19 2,0%

мпутация леча 34 3,6% 17 1,8% 4. 0,4% 12 1,3% 6 0,6% 12 1,3% 8 0,8% 9 1,0% 51 5,5%

кзартикуляц. /конечности 32 3,4% 15 1,6% 4 0,4% 11 1,2% 10 1,1% 10 1,1% 7 0,7% 5 0,5% 47 5,0%

ёлслопаточно-рудная ампу-ация. 71 7,6% 24 2,6% 28 3,0% 23 2,4% 18 1,9% 15 1,6% 7 0,7% 4 0,4% 95 10,1%

.мпутация ' '• олени 54 5,8% 48 5,1% 5 0,6% 19 2,0% 19 2,0% 18 1,9% 19 2,0% 22 2,4% 102 11,0%

шутация одра 318 34,0% 208 22,4% 159 17,1% 135 14,5% 72 7,7% 54 5,8% 55 5,9% 51 5,5% 526 56,3%

)гаартикуля-[ия бедра 33 3,6% 39 4,2% 10 1,1% 17 1,8% 8 0,8% 12 1,3% 16 1,7% 9 1,0% 72 7,7%

¡ежподвздошно ¡рюшное 1ычленение 14 1,5% 8 0,8% 2 0,2% 7 0,7% 6 0,6% 6 0,6% 1 0,1% — 22 2,4%

ВСЕГО 567 60,7% 367 39,3% 215 23,0% 228 24,4% 144 15, а 129 13,8% 116 12,4% 102 11,0% 934 100

. Нами разработан ; комплекс реабилитационных мероприятий п наиболее часто встречающихся видах калечащих оперативных вмеш тельствах, таких как, стандартная ампутация бедра и голени высоко калечащих операций: экзартикуляции верхней и шишей к йечностей, ыежяопаточно-грудной ампутации, 'межподвздошио-бгю ного вычленения. ..

Как видно из таблицы 4, большинство больных,/'Перенесших к 'лечащие опершая! составляют мужчины (567 человек - 60,7%). 6 пациентов (62,8£).оперированы в возрасте до 40 лет. Чаще.все выполнялась ампутация бедра - 526 человек (56,3%).

Для реабилитации больных после: ампутации нижних коне ностей, долгое время применялся , метод протезирования на опер ционном стгле. . По сравнению с обычным протезированием дайн метод имеет ряд преимуществ.

Предоперационная подготовка начинается сразу после устано ления диагноза и принятия решения об ампутаоди, определен уровня и способа ампутации.

Калечашзя операция, какой является.ампутация нижней коне ности, может вызвать у больного тяжелый эмоциональный стресс как результат, даже«отказ от операции. Поэтому психологическ подготовке к ампутации следует уделять особое внимание.

Во время консультации психолога больным внушается мысль необходимости ампутации. Целесообразны также консультации них нера-протезиста Инженер-протезист знакомит -больных в оби чертах с устройством протезов, их функциональными возможном ми, порядком обслуживания населения, нуждак дегося в проте но-ортопедических изделиях, ' .

Большое значение имеют беседы с больными, перенесшими амп тацию и успешно освоившими ходьбу на протезе. Такие контакта большинстве случаев оказывали положительное влияние на психи больного..

С целью физической .подготовки . инструктор ЛФК проводит больными общеукрепляющие гимнастические занятия, обучает пол зованию костылями. .

Большое внимание уделяется поддержанию тонуса мышц опс но-двигательного аппарата и увеличению объема движений в кру них суставах. Указанные профилактические мероприятия позволя больным в послеоперационный период передвигаться без посторс ней помощи и успешно освоить ходь'бу на протезе.

Основная задача протезирования нижних ковечностей после ам-ггации состоит в максимально возможном приближении ходьбы эльного на протезе к норме. Степень приближения ходьбы к норме 1висит от очень многих факторов, в том числе и от уровня ампу-ации и состояния культи.

При удовлетворительном общем состоянии на 2-4 сутки больной эяет сидеть в- постели, вставать, постоять и сделать несколько агов.

Нагрузка культи в протезе контролируется динамометрическими эсами. При этом больной долген стоять не более 5 минут, а наг-^зка не должна превышать 5-8 кг. Затем больной садится на кро-ать, отсоединяется дистальная часть протеза.

. В последующие дни нагрузка постепенно увеличивается, на 4-5 ¡гаки до 15-25 кг. На четвертые сутки после операции больные эдят 2 раза в день по 15-20 минут, на 7 сутки - 3-4 раза по >50 минут- Через 13-14 суток - около 4-х часов, через 20 дней 5 часов, через месяц - 12.часов в день. Обучение больного эдьбе осуществляется инструктором ЛФК. На 11-13 сутки после аерации первичный учебно-тренировочный протез снимается. :матривается культя, снимаются, швы и изготавливается второй чебно-треш'фовочный протез . с гипсовой приемной полостью.

Пос'ле снятия протеза новый культеприемник изготавливается в эчение 1 часа, так как в дальнейшем развивается отек культи и вёличиваются ее окружные размеры.

ССизическая подготовка больных, начатая в предоперационном эриоде, продолжается и после операции. Разработка объема дви-эний в суставах после ампутации является эффективным методом эрьбы с контрактурами. Назначается, массаж и общеукрепляющая имнастика.. Все эти мероприятия способствуют быстрой подготовке эльного к первично-постоянному протезированию. Метод протези-эвания на - операционном столе дает возможность подготовить ультю к первично-постоянному протезированию в течение 25-30 ней. Вт время изготовления постоянного протеза больного про-злжают обучать ходйбе на учебно-тренировочном протезе. Адапта-ия к новому протезу' при смене лечёбно-тренировочного протеза а постоянный у больных длится 7-10 дней.

йряду с достоинствами данного метода протезирования на перздионном столе, следует отметить и его недостатки. К ним лёдгет отнести, прежде всего, отсутствие контроля'за состояни-

ёы операционной раны, т.к. замена лечебно-тренировочного проте за производится только при снятии швов, а повторное надевши снятого протеза невозможно.

Кроме тогп, невозможно лечение операционной раны, смена пс Вязок, хлопчато-бумажного чехла и при необходимости поролон; которые пропитываются кровью и. создают условия для ыацеращ кожи, развития иь*екции.

Проблема раннего протезирования после ампутации конечное!« нашла решение в коренном изменении технологии и конструкщ протезов. Ведущие зарубежные фирмы Otto Bocker (Германия] Proteor (Франция), Rochempthon (.Англия) применяют в cboj конструкциях протезов новейшие терыореактивныэ пластмассы j . нейлоновой и карбоновой основе с применением эффективного те; нологического оборудования. Это позволяет быстро заменять кулз теприемные гильзы в протеза или заменять сам протез.

.В ОНЦ РАМН разработана и внедрена в клиническую практи методика раннего первично-постоянного протезирования онколоп , ческих больных после ампутации нижних конечностей. Она заклотг ется в следующем.

После заживления послеоперационной раны первичным натяжеш ем хирург-онколог, психолог и инженер-протезист оценивают nci хосоматическое состояние больного с точки зрения возможное; раннего протезирования.

После снятия швов инженер-протезист окончательно уточнж размеры культи, комплектует полуфабрикаты и материалы для буд щзго протеза, выбирает тактику дальнейшего про.еаирования. Oj ной из существенных особенностей онкологических больных пос. ампутац'"! конечностей является то, что объемные размеры куль: у них могут иметь тенденцию как к уменьшению, так к к увелич< ниш. Учитывая этот фактор, от которого в дальнейшем в знач] тельной степени зависит эффективность протезирования, шт нер-протезист подготавливает культеприемник.

Другое важное условие при panne1« протезировании - это и тенсивность протезирования. Примерки протеза должны бьпь еже; невными. Во время примерки идет интенсивное обучение гациен' пользованию протезом вплоть до освоения ходьбы по неровностям лестничным маршам. Необходимым элементом протезов для ранне] первично-постоянного протезирования является съемная кссмеп ческая поролоновая оболочка, что значительно облегчает KOjpei

даю формы культеприемнщса при изменении размеров культи в про-;ессе ее формирования. При протезировании на операционном столе , учебных протезах заменялся культеприемник. В данном случае амена культеприемнйка не требуется, а коррекция легко достига-тся формовкой методами чеканки, раскатки и сварки после съема осметической поролоновой оболочки. При формировании культи в ервые дни протезирования целесообразно применение компенсато-ов в виде размягченного термопластика из поливга^а.

В зависимости от состояния культи, при полном ее формирова-ии, протез оснащается вакуумным клапаном.

Сроют протезирования при, данной методике составляют 15-20 ней. Ампутация нижних конечностей и последующим протезировани-м произведена 628 больным (67,3%).

Раннее первично-постоянное протезирование является эффек-ивным методом реабилитации больных после ампутации нижних ко-ечностей по поводу злокачественных опухолей. Оно сокращает ремя форшрования культи и позволяет в короткий срок после перации возвратить больных к общественно-полезному труду. Ранее первично-постоянное протезирование может быть проведено в нко-хирургических стационарах при наличии специальной реабили-ационной группы, включающей в себя хирурга-онколога, психоло-а, инженера-протезиста, инструктора ЛФК и психотерапевта, остоянное протезирование должно осуществляться в условиях спе-иализированных протезно-ортопедических предприятий.

Одной из главных задач реабилитации больных после зкзарти-уЛяции бедра является сокращение сроков протезирования. В ОНЦ АНН усоверкенствованы и внедрены в клиническую практику учеб-о-тренировочнке протезы для больных, перенесших экзартикуляцию едра

Из 72 больных, перенесших экзартикуляцию бедра 30 получили эрвично-постоянный протез в течение 1,5 месяцев, 24 - до 2 эсяцев и 18 - до 5 месяцев после операции.

Операция межподвздошно-брюшного вычленения является одним з наиболее калечащих вмеиательств, применяемых в онкологии, в эзультате которого больные оказываются с большими фушщиональ-ыми и косметическими дефектами. Протезирование больных после гой операции играет ведущую роль во всей последующей реабили-щии.

В ОНЦ РАМН разработаны учебно-тренировочные протезы и про-

наведено протезирование 22 больных, перенесших .операцию меж-подвздошно-брюшного вычленения.

С целью профилактики искривления позвоночника и возникновения болей у больных после операции межподвздошно-брюшного выч-■ ленения в ОНЦ РАМН разработан функционально-косметический бандах

Для больных t. .о качественными опухолями плечевого пояса наиболее радикальной операцией является межлопаточно-грудная аьшу-тация. Обширные дефекты, образуются после этой операции, затрудняют протезирование. „

С целью сокращения сроков протезирования после межлопаточ-но-грудкой ампут.ации в ОНЦ РАМН разработаны конструкции и технология изптовления косметических протезов. Сроки изготовлений косметических протезов в условиях клшшкй ОНЦ РАМН составляй от 2 до 6 недель. Из 95 больных, перенесших мемлопаточно-грудную ампутацию 20 больных получили косметический протез в течение 2 недель, 55 - до 4 недель, 20 .- до 6 недель после опера-щи.

Тагаш образом, больные после ампутации, . экзартикуляции, мвжподвздошно-брюшиого вычленения и ыежлопаточно-грудной ампутации по поводу злокачественных опухолей нуждаются в ранне» проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Даже наличие «етастазов в легких не может быть основанием для отказа от раннего протезирования этой категории больных. Достигаемые в результате медицинской реабилитации функциональные и косметические результаты имеют большую ценность как дл больного, тш и для окружающих. •*

В нестоящее время появилась возможность выполнять высокотравматичные и технически сложные калечащие операции, среди которых ротационная пластика занимает особое место.

Принцип операции заключается в резекции пораженной дисталь-ной части бедренной кости и ротации голени на 180 градусов. Dpi этом голеностопный сустав и выполняет функцию коленного.

Ротационная пластика выполнена 4 больным опухолями нижнш конечностей. Шлучены удовлетворительные результаты после применения нестандартной методики выполнения ротационной пластики. Особенность заключается в низкой резекции костей голени с сохранением мышц задней группы и фиксацией их в подготовленном ложе передней поверхности бедра.

Преимущество ротационной пластики заключается в сохранении "коленного сустава с голенью", и является единственной возможностью сделать высокую ампутацию "ниже коленной ампутации*'. Из осложнений нужно выделить нагноение, повреждение магистральных сосудов и нерва, ' которые могут стать причиной ампутации. Много проблем психологического порядка вызывает необычное косметически положение нижней конечности.

Для оценки компенсаторных возможностей культи после ампутации и протезирования проведено изучение ее силы и статической выносливости мышц бедра усеченной конечности до операции и в разные сроки после ампутации и протезирования. От функционального состояния культи зависят и результаты протезирования.

С помощью пружинного динамометра у всех больных определялась сила и статическая выносливость сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих групп мышц.

Исследование - проводилось до ампутации, в дальнейшем после протезирования 3 раза с интервалом в 20 дней (табл. 5).

Таблица 5.

Сила мышц культи бедра (в кг) после ампутации и протезирования.

Мышцы бедра Конечность До операции Сроки после ампутации в сутках

20 40 60 80

Приводящие здоровая усеченная 23,5+3,3 20,6+4,7 24,2+3,4 15,9+3,1 27,8+3,2 21,2+3,5 29,8+3,2 24,0+3,3 31,2+4,5 27,4+3,3

Отво-дяшле здоро-. вая усеченная 24,7+3,3 21,3+5,5 25,1+4,4 16,4+3,4 28,4+3,6 21,5+3,3 30,8+3,5 25,0+3,3 33,0+4,7 28,4+3,1

Сгибатели здоровая усеченная 25,1+3,5 22,0+5,5 26,0+3,5 17,9+3,8 29,3+4,1 22,2+3,6 32,9+4,3 26,4+4,4 35,5+4,9 31,8+4,2

Разгибатели здоровая усеченная 29,2+3,6 23,9+5,7 29,8+3,3 19,9+4,2 34,9+4,7 25,2+3,7 37,5+4,2 29,8+3,9 40,3+4,1 35,8+4,2

Установлено, что на 20 день после ампутации сила мышц бедра ¡нижалась на 4-7 кг. Через 40 дней после ампутации и протезиро-

вашш сила мышц восстанавливалась, а на 60-е сутки увеличивалась по сравнению с дооперационным периодом на 4-6 кг. Увеличение силы мышц бедра происходит за счет ранней тренировки ышг во время ходьбы на протезе.

При определении статической выносливости шяац бедрз выявлено, что на 20-й день после ампутации и протезирования статическая выносливое^ мышц уменьшалась на 27-30 секунд (табл.6).

Таблица 6.

Статическая выносливость мышц культи бедра (в секундах).

Сроки после ампутации

Шшцц бедра Конечность До операции в сутках

20 40 60 80

Сгибатели здоровая 72 70 76 81 97

усеченная 67 37 66 74 91

Разгибатели здоровая 69 67 72 79 90

усеченная 64 34. 63 72 84

Приводящие эдоровая 66 63 68 . 74 85

усеченная 62 32 59 70 80

Отводящие здоровая 63 ■61 65 73 83

усеченная 59 ■-. 31 58 68 78 .

Через 40 дней после ампутации и протезирования статичешса выносливость мышц культи бедра восстанавливалась .а к 80 дп увеличивалась по сравнению с дооперационным периодом на 19-2 секунда Можно предположить, что протезирование ■' актива действует и на здоровую конечность, -так гак сила и статическа выносливость мышц бедра увеличивается.' Это связано с тем, чт активность здоровой конечности у больных до операщш из-за по ражения злокачественным новообразованием снижалась. Шсле уда ления опухоли, благодаря ранней тренировке мышц, происходи увеличение силы и статической выносливости мышц здоровой ¡юнеч ности.

Для определения степени атрофии и отека культи нами был проведено измерение размеров окружности усеченной конечности г операции и в разные сроки после ампутации и протезировани (табл! 7).

Установлено, что на 11-14 сутки окружность культи увеличи вается на 1-2 см по сравнению с дооперационным периодом. В ."ч время размеры окружности здоровой конечности уменьшаются и

3,5-1 он. Через месяц после ампутации размеры окружности культи ^йныпились по сравнения с послеоперационным периодом на 1-1,5 2И, размеры окрукности здоровой конечности уменьшились на 1 см.

Таблица 7.

Окружные размеры бедра и культи бедра (в сантиметрах).

Конечность До операции Сроки после ампутации в сутках

11-14 30 60 90

Здоровая Усеченная 42,5+3,4 42,0+3,7 42,0+3,3 43,5+3,7 43,0+3,4 42,5+3,7 43,0+3,1 41,5+3,6 43,5+3,4 41,0+3,6

В дальнейшем уменьшение объема культи происходит более медленно и отмечается их стабилизация. При этом объем здоровой конечности постепенно увеличиваются в связи с увеличением нагрузки на нее.

Наиболее перспективным направлением лечения больных опухолями опорно-двигательного аппарата являются сохранные ^операции.

Таблица 3.

Распределение больных перенесших сохранные операции по методу оперативного вмешательства, полу и возрасту.

Ыетод оперативного вмешательства ГОЛ Возраст больных в годах Всего

муд. УйЦ. 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Злдопротеац-рование 129 25,5Z 116 23,0% 75 14,7% 81 16,0% 58 11,5% 21 4,1% 10 2,0% - 245 48,5%

Сегментарные рев. с алло-аутоллаетксой •24 1 4,77.1 22 4,37.- 17 3,4% 10 2,07. 8 1,6% 4 0,8% 2 0,4% 5 1,07. 46 9,0%

Краевые резекции ! '78 ; 15,4%: 69 13, .6%. 40 7,9% 53 10,5% 24 4,77. 18 3,5% 11 2,1% 1 0,2% 147 30,0%

Экскохлеация очага с алло-аутотранспл. 12 2,4% ' 30 5,9%! 14 2,87. 10 < 2,0% <6 .1,2% 7 1,4% 5 1,0% - 42 8,3%

Ые:шзпаточно-1 г.руднат .рез. . 12 .2,47. .14 2,8% 2 0,4% 5 1,0% 8 1,6% 7 1,4% 3 0,6% 1 0,2% 26 5.2%

ВСЕГО 255 50,4% 251 49,6% 148 29,2% 159 31,57. 104 20,6% 57 11,2% 31 6,1% 7 1,4% 506 100%

Как ¡видно из представленной таблицы 8 сохранные операции проведены 506 больным. Большинству больных (245 человек -

I !

48,5%) произведено эндопротезирование. Краевые резекции вьщол нены 147 больным (30%), сегментарные резекции с аллоаутопласти кой - 46 (9%), зкскохлеация очага с аллоаутотрансплантатом - 4 (8,3%), межлопаточно-грудная резекция - 26 (5,2%). Мужчин был 255 (50,4%), женщин - 251 (49,6%). Большинство больных (307 че ловек - 60,7%) было в возрасте до 30 лет.

Комплексное лечение с применением эндопротезирования произведено у 245 больных. Левая конечность была поражена у 128 человек (52%), правая - у 117 (48%). Наиболее часто опухоль локализовалась в области бедра - 196 пациентов (80%). Голень был; поражена у 29 (12%) человек, плечо - у 20 (8%).. Бри изучени метода фиксации эндопротеза установлено, что. бесцемептна; фиксация эндопротеза применялась у 199 больных (81%), с применением цемента эндопротезирование проведено в 46 случаях (19%).

У 61 (25%) наблюдались осложнения. Гнойные осложнения диагностированы у 37 (15%) больных.

Также были выявлены следующие ранние осложнения: передо! болыпеберцовой кости на операционном столе - у 16 больны: (6,5%), перелом бедренной кости на операционном столе - у $ больных (3,5%), перелом бедренной и болыпеберцовой кости ш операционном столе - у 5 (2%); нестабильность эндопротеза - j 16 (7,5%), перелом эндопротеза - у 14(5,5%), невропатия малоберцового нерва - у 5 (2%), тромбозы, тромбофлебиты сосудов -• j 4 (1,8%), несостоятельность узла эндопротеза - у 1 (0,5%).

Большая часть ранних осложнений наблюдалась на начально» этапе разработки метода эндопротезирования, когда применяла« бесцементная фиксация'эндопротеза,"не проводилось активное дренирование раны. Использование бесцементной методики установи эндопротеза считается неверным, ввиду имеющегося остеопорозс регионарногй фрагмент"., что делает кость менее устойчивой к механическим нагрузкам.

Изучение зависимости числа осложнений от длины резекции, кости показало их прямую зависимость. Так, при длине резекция кости 8,5-10 см установлено 6 осложнений (10%),. тогда как при длине резекции 10,5-15 см - 7 осложнений (12%); 15,5-20 см - 1С осложнений (17%); 20,5-25 см - 31 осложнение (50%); 25,5-34 си - 46 осложнений (75%).

Нами также выявлена прямая зависимость числа осложнений от объема опухоли. При объеме опухоли менее 99 см в кубе наблгада-

[ось 6 осложнений (10%); 100-199 см в кубе - 7 осложнений 12%); 200-299 см в кубе - 10 осложнений (16%); 300-399 см в убе - 10 осложнений (16%); 400-499 см в кубе - 11 осложнений 17%);. 600-599 см в кубе - 10 осложнений (16%); 600-699 см в убе - 12 осложнений (18%); 700-799 см в кубе - 15 осложнений 25%); 800-899 см в кубе - 27 осложнений (44%); 900-999 см в убе - 31 осложнение (50%); 1СЮ0 см в кубе и более - 46 осложняй (75%).

Учитывая вышеизлокенное, можно отметить, что длина резекции ости и объем' мягкотканного компонента опухоли являются прог-остическими фшсторами выбора метода лечения.

Ограничение объема движения в iсоленном суставе диагностиро-ано у 150 больных (66%), лимфовенозный отек - у 67 больных 27,4%), гипотрофия мышц конечности - у 163 больных (66,5%), олевой синдром - у 30 больных (13,1%), патологический перелом у 10 больных (4,7%).

Эффективность медицинской реабилитации больных, страдающих ункциональными нарушениями после, эндопротезирования, ' оценива-ись по данным клинического и неврологического осмотров, угло-етрии коленного.сустава, психологического, радиоизотопного и ермографического исследований.

В процессе обследования больных была выявлена прямая за-исишсть длительности иммобилизации оперированной конечности и тепени ограничения объема движений в коленном суставе.

Для оценки эффективности медицинской реабилитации больных, еренесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двига-елъного аппарата проведено изучение функциональной полноцен-ости конечности с помощью радионуклидного исследования мышеч-ого кровотока и термографического исследования периферического ровоснабкения нижних конечностей. Исследования проводились до перации и в разные сроки после хирургического вмешательства и омплексного восстановительного лечения. Был обследован 61 па-иент с опухолями опорно-двигательного аппарата. В I группу □шли 26 пациентов, которым выполнены калечащие операции; II руппу составили 32 больных, перенесших сохранные операции и в-II группу вошли 3 пациента, которым произведена ротационная ластика.

Данные термографического и радионуклидног.о исследований редставлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9.

Динамика показателей термографического исследования кровоснабжения конечности (градусы Цельсия, М+т)

Сроки обследования больных Больные,перенесшие ампутацию (п-26) Больные,перенесшие сохр.операции (п-32) Больные,перенесшие ротац. пласт. (п«3)

конеш пораж. юсти здоров. конещ пораж. юсти здоров. конеч* пораж. юсти здоров.

До операции 32,3+0,6 33,9+0,7 31,3+0,4 31,7+0,6 29,9+0,5 31,4+0,4

Через 1 мес. после опер. 30,6+0,5 32,8+0,7 30,8+0,5 31,2+0,6 28,0+0,6 30,3+0,5

После восстал. лечения 30,9+0,5 32,0+0.4 31,5+0,3 33,2+0,4 28,9+0,3 31,0+0,4

р<0,05 Таблица 10.

Динамика показателей мышечного кровотока конечностей (мл/100гр. ткани, М+т)

Сроки обследования больных Больные,перенесшие ампутацию (п-26) Больные,перенесшие сохр. операции .(п-32) Больные,перенесшие ротац. пласт. (п-3)

конеш пораж. юсти здоров. конещ пораж. юсти здоров. конеч! пораж. юсти здоров.

До операции 0,9+0,5 0,9+0,6 0,48+0,1 0,55+0,2 0,59+0,6 0,73+0,5

Через 1 мес. после опер. 0,7+0,4 0,8+0,6 0,47+0,2 0,57+0,2 0,48+0,6 0,58+0,4

После восстал. лечения 0,8+0,4 0,9+0,3 0,63+0,1 0,78+0,2 0,37+0,4 0,69+0,4

р<0,05

Термографическая картина при опухолях конечностей была характерной: в области новообразования определялся гипертермический очаг с температурной разницей до 3,8 градусов. При этом температура остальных отделов пораженной конечности была достоверно ниже здоровой, что может быть обусловлено сдавленней сосудов опухолью, а также разницей в физических нагрузках на

Зольную и здоровую конечности. Наиболее выраженное снижение температуры отмечено у больных I группы, которое достигает 1,6 градусов по сравнению со здоровой конечностью до операции. Через 1 месяц после оперативного вмешательства кожная температура оперированной конечности становится ниже по сравнению с уровнем температуры до операции, особенно это выражено в I и III группах.

Статистический анализ полученных данных поаволил сделать вывод, что оперативное вмешательство, иммобилизация и снижение физической нагрузки изменяют функциональное состояние конечностей. Эти данные подтверждаются при дальнейшем наблюдении за Зольными. Обнаружена прямая зависимость статистически значимого изменения кожной температуры оперированной конечности от давности оперативного лечения й объема восстановительных мероприятий.

Показатели радионуклидного исследования мышечного кровотока цо операции были меньше в пораженной конечности по сравнению со здоровой. После оперативного лечения в течение 1 месяца данные жеэчного кровотока остаются низкими. Особенно это выражено у Зольных 1 и 3 групп, что коррелирует с результатами термографии и может бить объяснено большим объемом поражения тканей опухолью, а также большим объемом оперативного вмешательства. Через 2,5-3 мес. после операции и комплекса восстановительного лечения этот показатель заметно улучшается, особенно это выражено у Зольных 2 группы, перенесших относительно менее травматичную операцию по сравнению с пациентами 1 и 3 групп.

Таким образом, с помощью комплексных радионуклидно-термог-рафических исследований достоверно, показано улучшение кровоснабжения оперированных конечностей в процессе проводимого восстановительного лечения.

Наиболее эффективным методом восстановительного лечения Зольных после эндопротезирования является комплекс реабилитаци-энных мероприятий, включающих в себя лечебную физкультуру, массаж, низкочастотную магнитотерапию, элегаростиыуляцию мышц ганечности, психофармакотерапию.

Преимущество комплексного метода выражается как в високой результативности восстановительного лечения всех больных, имеющих ограничение объема движения в коленном суставе, болевой зиндром, гипотрофию мышц конечности, лимфовенозный отек конеч-

- 24 - .

ности, так и в его применимости при лечении больных, страдающих ограничением подвижности в коленном суставе более 902, и выраженным болевым синдромом. Для всех видов восстановительного лечения характерна максимальная эффективность первых двух курсов.

Отдаленные результаты медицинской реабилитации больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава, были прослежены от 1 года до 3 лет. Функциональные результаты восстановительного лечения 245 больных оценивались согласно международной классификации по 4-х бальной системе. Отличные функциональные результаты в отдаленные сроки получены у 51 больного (20,8%), хорошие - у 102 больных (41,62), удовлетворительные - у 70 больных (28,6%), неудовлетворительные - у 22 больных (9%). Наилучшие показатели восстановления функции . оперированной конечности были отмечены у больных с локализацией опухоли в дистальном отделе бедренной кости (159 больных), в то время как при локализации опухоли в проксимальном отделе большеберцовой кости (89 больны) эффективность восстановительного лечения была снижена на 25%. Это объясняется тем, что после эндопротезирова-ния данной категории больных возможно возникновение перелома или трещины большеберцовой кости, что требует длительной Иммобилизации конечности, а оперативное вмешательство является более травматичным в связи с выраженным мягкотканным компонентом опухоли. Это ведет как к контрактуре коленного сустава,,так и к возникновению значительного болевого синдрома. . . -

На основании полученных функциональных результатов можно утверждать, что' реабилитация больных должна быть ранней и комплексной. Необходимо пересмотреть принятые ранее сроки иммобилизации оперированной конечности и начала реабилитационных мероприятий. При гладком послеоперационном периоде на 8-10 сутки возможно избавить бол: ного от иммобилизирующей повязки без осевых нагрузок на оперированную конечность.

Нами установлены факторы, отрицательно влияющие на эффективность восстановительного лечения: 1) длина резекции кости более 20 см и объем мягкотканного'коктонента' опухоли -более 700 см в кубе; 2) гнойно-воспалительные осложнения; ' 3) длительная иммобилизация оперированной конечности; 4) необоснованный отказ от восстановительного лечения.

Прогрессировала основного 'Заболевания отмечено у 9 (3,8%) пациентов из 245 больных. Наши данные свидетельствуют о том,

гго применение нивкочастотной магнитотерапии и электростимуля-щи, массажа и лечебной физкультуры и не способствует прог-юссированию основного заболевания у больных опухолями костей.

Противопоказаниями к назначению восстановительного лечения шляется прогрессирование основного заболевания, наличие гной-шх осложнений, нестабильность эндопротеза

Онкологического больного следует рассматривать 1сак челове-са, находящегося в серьезной стрессовой ситуации. Длительное, :яжелое соматичеасое заболевание, госпитализация, отрыв от принятого окружения, потеря социального статуса, возможность ка-ючащей операции, приводящей к инвалидности, угроза смерти, шрушакгг привычные стереотипы поведения, выработанные в тече-ше всей лизни, изменяют систему ценностей, существенно перест-)ашзая личность больного, и ставят его перед проблемой адапта-дои к новым условиям жизни. Детальное изучение психосомати-юского состояния больных показывает, что у всех пациентов на >азличных этапах лечения наблюдаются определенные психогенные >еакции, различающиеся по своим клиническим проявлениям и сте-гени выраженности.

На диагностическом доминируют выраженные депрессивные юстояния, сменяющиеся вп9следствии расстройствами, преимущест-¡енно астенического харшстера. 1Ь нашим наблюдениям, наиболее 'яжело протекает первичная реакция на известие о заболевании у юльных,перенесших калечащие операции по поводу опухолей опор-ю-двигателыюго аппарата, что можно объяснить более молодим юзрастом этой группы больных, особой значимостью внешнего сосмзтического дефекта, • чувством ущербности, страхом перед бу-1ущим, перспективой распада семьи или невозможности создания ¡е.

Депрессивная симптоматика сочетается с отчетливо.выраженной 1утизацией. Больные замыкаются в себе, становятся менее контактными и активными, более погруженными в свой внутренний мир. Эмоциональная обедненность сочетается с лабильностью, хрупкостью. В послеоперационном периоде депрессия постепенно ниве-шруется, выявляется астенотическая симптоматика в виде быстрой томляемости, ранимости, слабодушия.

В период социальной реадаптации выявляются своеобразные шчностные особенности, указывающие на патохарактерологическое развитие личности. е Больные становятся более пассивными, инерт-

ними, сужается круг интересов. Занятия, ранее привлекавшие больных, больше не" интересуют. Даже при сохранении привычного образа жизни меняется смысл деятельности. Работа, учеба, общественная деятельность рассматриваются не как имеющие собственную ценность, а как средство отвлечения, ухода. На зтои этапе преобладает различной степени выраженности астения.

Характер и степень выраженности психических изменений определяется также преморбидными особенностями личности. Преморбид-ные особенности личности, которые учитывались в наших наблюдениях, делились на 3 группы: лица с истерическими черта).« характера - 30%, тревожной мнительностью - 25% гармонические - 45%, у которых трудно было выделить преобладание каких-либо особыэ черт характера. Преморбидные особенности личности играют большую роль в клиническом проявлении психогенных нарушений, из глубине и длительности течения. Больным с тревожно-мнительным; чертами характера (психастеники) в большой степени бьип свойственны тревожно-депрессивные реакции (80%) с последующи! астено-ипохондрическим развитием личности. У больных с истерическим преморбидом преобладали невротические -реакции (65%) < эксплозивно-дисфорическим и истерическим динамическим развитие! на этапе социальной реадаптации. У личностей с гармонически) складом характера преимущественно отмечались невротические ре-шшии с астеническим симптомокомплексом (60%) незначительно! глубины и продолжительности.

На отдаленных этапах после лечения в этой группе больны никогда не наблюдалось выраженных патохарактерологических раз витий, а имели место невротические расстройства астеническоп круга. ■

Учитывая преморбидные особенности личности, следует отме тить, что как в группа больных, перенесших калечащие операции так и в группе больных, перенесших сохранные операции^ наиболе тяжелые психические расстройства с выраженной- тревожно-деп рессивной симптоматикой наблюдались у больных с тревожно-мни тельными чертами характера, иначе говоря, с психастенически складом личности. У этих больных уже на послеоперационном этап имелись признаки, указывающие на начало психохарактерологи ческого развития личности, требующие проведения глубокой всесторонней психотерапевтической коррекции в комплексе с пси хофармакотерапевтическим лечением.

• Практическая ценность предпринятого исследования заключаюсь в выяснении адегаатных методов психотерапевтической кор-Э1Щ1Ш, сроютв наибольшей чувствительности больных, как к грессовому воздействию, так и к терапевтическим мерам, получе-ии данных об отдаленных последствиях психической травматиза-ии, "исходе" психогенных реакций.

С целью устранения нервно-психических нарушений и'выработки цекватных компенсаторных психологических механизмов необходимо роводить психотерапевтическую коррекцию в комплексе с психо-армакотерапией (антидепрессанты: амитриптилин, мелипромин; ягкие нейролептики: френолон; транквилизаторы: седуксен, зле-иум, тазепам).

На диагностическом этапе наиболее эффективна успокаивающая, асслабляющая психотерапия. Хорошее действие оказывает удлинений гипноз с переходом в естественный сон.

В послеоперационном периоде ведущем методом становится отполирующая, активирующая психотерапия, направленная на подъем изненного тонуса больных, коррекцию мотивационной 'сферы их ичной стругауры. Наряду с гипнотическим воздействием, внушени-л в бодрствующем состоянии доминирующей становится рациональ-ая психотерапия с аутогенной тренировкой. Одним из наиболее грспективных методов является проведение коллективной психоте-апии, воссоздающей для больного разорванные социальные связи, эминирование психотерапевтических методов, особенно в периоде эциальной реадаптации, связано с необходимостью активного риспособления больных к тем реальным трудностям, с которыми •ш столкнутся в своей последующей жизни. Активное психогера-эвтическое воздействие на личность больного способствует сияют эмоциональной напряженности путем спонтанной перестройки истемы отношения больного к себе и ближайшее окружению, а айже преобразованию системы психологических установок лич-эсти.

О

В заключении необходимо! еще раз подчеркнуть, что разработка внедрение в клиническую практику комплексных методов меди-э-социальной реабилитации больных, перенесших радикальное ле-• гние по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата, позво-лт сконцентрировать все усилия для возвращения больных к об-гственно полезному труду и активной социальной жизни.

- 28 -ВЫВОДЫ

1. Для улучшения качества и эффективности лечения Сольш опухолями опорно-двигательного аппарата необходимо проведен! комплексных мероприятий медико-социальной реабилитации.

2. Основным методом реабилитации больных после ампутат нижних конечностей является протезирование. Метод протеаиров; ния на операционном столе уступил место раннему первично-пост< янному протезированию. Метод раннего первично-постоянного пр< тезирования сокращает сроки протезирования в 3 раза

3. Раннее первично-постоянное протезирование может бы проведено в онко-хирургических стационарах при наличии специ; лизированной реабилитационной группы, состоящей их хирурга-0] колога, психолога, инженера-протезиста, инструктора ЛФК.

4. Ротационная пластика - технически сложный и высоко тра матичный метод оперативного . лечения злокачественных опухол нижних конечностей, который может выполняться. . в крупных б: ко-хирургических клиниках. Данный метод может быть применен ?етей и подростков как альтернатива высокой ампутации бедра голени. ' '

5. Основная задача медицинской реабилитации больных опух лями опорно-двигательного аппарата при высококалечащих.операц ях (экзартикуляция верхней конечности, межлопаточно-грудная а путация, экзартикуляция бедра, межподвздошно-брюшное вычлен ние) заключается в ускорении сроков учебно-тренировочного пр тезирования. Постоянное протезирование должно осуществляться условиях специализированных протезно-ортопедических предпри тий.

6. Программа медицинской реабилитации больных. опухоля опорио-двигательного аппарата, перенесших калечащие операци включает в'себя учеб..о-тренировочное протезирование, лечебн физкультуру, массаж, психофармакотерапию. Разработанный ком леке реабилитационных мероприятий способствуем быстрому. прио ретению навыков пользования постоянным протезом, улучшает п давленное психическое состояние и ускоряет социальную адапт цию. '

7. Сохранные операции являются наиболее перспективным на равлением в лечении больных опухолями опорно-двигательного а парата. Использование аллотрансплантата не исключают применен эндопротезов для замещения костного дефекта '

8. Удаление опухоли с мягкотканныы компонентом, прорастающим верхние слои мышечного аппарата, делает эндопротезирование ¡целесообразным вследствие его нефункциональнооти.

9. .При гладком послеоперационном периоде иммобилизация 1со-чности у больных, перенесших сохранные операции по поводу [ухолей опорно-двигательного аппарата не должна превышать 8-10 [ей без осевых нагрузок на оперированную конечность.

10. Программа медицинской реабилитации больных опухолями гарно-двигательного аппарата, перенесших сохранные операции, иючает в себя лечебную физкультуру, массаж, низкочастотную ячттотерапию, злектростимуляцию мышц конечности, психофарма->терапию, трудотерапию. Разработанный комплекс реабилитацион-¡X мероприятий позволяет получить отличи:® результаты у 20,8% >льных, хорошие - у 41,5% больных, удовлетворительные - у 1,6% больных.

11. Основными показателями, отрицательно влияющими на эф-жтивность медицинской реабилитации больных опухолями опор-)-двигательного аппарата, перенесших сохранные операции, являйся: длина резецируемого фрагмента кости более 25 см, объем [гкотканного компонента опухоли более 700 см в кубе, гной-)-воспалительные осложнения, длительная иммобилизация опериро-шной конечности, необоснованный отказ от восстановительного гчения.

12. Противопоказаниями для проведения реабилитационных ме-зприятий у больных после радикального лечения по поводу опухо-;й 'опорно-двигательного аппарата являются: прогрессировать шовного заболевания, наличие гнойно-воспалительных осложнений нестабильность зндопротеза.

13. У всех больных опухолями опорно-двигательного аппарата ювиваются астено-тревожно-депрессивные расстройства, динамика степень вырачзэнности которых тесно связана с этапами лечебно-з процесса и зависит от тяжести общесоматического состояния, экализации патологического процесса и от преморбидных особен-эстей личности пациента. Для смягчения реактивной депрессии и ззможных постреаютивных изменений личности необходимо сочетал- 1 эе применение методов психосоциального воздействия и психофар-акотерапии.

14. Оценку эффективности медицинской реабилитации больных, эренесших радикальное лечение по поводу опухолей спорно-двига-

тельного аппарата, необходимо проводить по данным ¡слиническоп и психологическогогобследований, радиоизотопного, термографического, антропометрического, динамометрического и угломзтри-ческого исследований.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЫЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ротационная пластика, как один из методов лечения остео-генной саркомы дистального отдела бедренной кости. - Eqcthui ВОНЦ АМН СССР, 1991, М2, с. 42-45 (с соавт.).

2. Медицинская реабилитация больных, перенесших ' калечап&к операции по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата - I кн.: Успехи современной онкологии и медицинской радиологии. Баку, 1991, с.77-79 (с соавт.).

3. Ызднко-социальная реабилитация больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. - В raí.: III Съезд онкологов БССР. Минск, 1991, с.253.

4. Медицинская реабилитация онкологических больных, после операции межподвздошно-брюшного вычленения.. - В кн.: Проблем! онкологии и медицинской радиологии. Баку, 1991, с. 93-98.

5. Реабилитация больных, после меклопаточно-грудной ампутации по поводу злокачественных опухолей. - В кн.: Проблемы онкологии и медицинской радиологии. Баку, 1991,с. 195-196 (с соавт.).

6. Ыежлопаточно-грудная резекция при первичных'костных опухолях. - В кн.: Проблемы ошсологии и медицинской радиологии. Баку,1992,с. 71-78 (с соавт.).

7. Результаты сохранных оперативных вмешательств при .костных опухолях. - В кн.: Проблемы онкологии и медицинской радиологии. Баку, 1992,с. 107-112 (с соавт.).

8. Ротационная ппстика как один из видов реконструктивных операций при остеогенной саркоме дистального отдела бедренной кости. - В кн.: Проблемы онкологии и медицинской радиологии. Баку, 1992, с. 178-181 (с соавт.). «

9. Ротационная пластика как' один из методов хирургического лечения опухолей костей (клиническое наблюдение). - В кн.: Проблемы онкологии и медицинской радиологии. Баку, 1992, с. 185-187 (с соавт.).

10. К вопросу о хирургическом лечении гнойных осложнений после зндопротезирования. - В кн.: Проблемы онкологии и меди-