Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфологические особенности опухолей мягких тканей кисти в прогностическом аспекте

Министерство здравоохранения Российской федераций

ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ вмени проф. Н.Н» Петрова РАМН

На правах рукописи

ТЮРЯЕЕА Елена Ивановна

УДК: 616.71 - 006, - 091

КШШШО-МОРФОЛОГИВДСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ В ПРОГНОСШЧЕСКШ АСПЕКТЕ

Специальность - 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 7.933

Работа выполнена в Ордена Трудового Красного Знамени научно/исследовагельскоы аястятуте онкологии вы. проф. Н.Н.Петрова РАШ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.И.СТОЛЯРОВ

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор А.Е.КОЛОСОВ

Офщаальние оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мартынах В.В. доктор издицинскнх наук Семенов И, И».

Ведущеа учраздешш - Центральный научно-исследовательский ревтгеао-радиологяческяй. институт.

Завдта дассертащщ состоятся " _199 г.

в__ насов на заседания специализированного совета

Е,074«.3-3.01 ШШ оакслогна ем, проф. Н.Н.Петрова РАМН /182646» г.Сашст-йетербург, Песочный-2, Ленинградская ул., 68/.

0 двссзр^ецаеД можно ознакокятьая в научной библиотеке Института.

Автореферат диссертация разослан " "_1993 г.

Учевый секретарь Специализированного Совета, доктор ксдащнсках наук

Ь.В.Демин

Актуальность проблемы

По сложности анатомического строения, многообразию функций, роли е жизнедеятельности человека кисть является поистине уникальным органом. Поэтому заболевания кисти, сопровождающиеся временным или стойким снижением трудоспособности кисти, в особенности онкологические, требующие травматичного в нередко инвалидизирующего хирургического вмешательства, являются проблемой, важной не только в медицинеком, но я в социальном отношении.

Локализация опухолей в мягких тканях кисти является крайне редкой / А'¿у/s/ tf. 1983; t/ 1984/.

По имеющимся подсчетам, их частота не превыше? 0,3 - 0,Е$ от числа всех кягкотканных новообразований, хотя есть все основания считать, что она все еще недооценивается /¿feyiefl /Ж ¿¿¿С, 1991; Се rt,* l «t/ , 1987/.

Редкость этих опухолей, а такле'отсутствие сосредоточенности больных в специализированных онкологических учреждениях являются причиним многочисленных ошибок в распознавании и выборе оптимальной лечебной ткатики /Усольцева Е.В., Машкара K.M., 1986; Л е>*1990/. Практически не изучены

клинйко-шрфологическяе особенности новообразований мягких тканей, затруднено создание единой классификация опухолей кисти с учетом морфологического строения и анатомической локали-•зации. Наиболее противоречивы рекомендации по лечении новообразований данной области, особенно злокачественных.

.Хирургический ыетод является ведущим при саркомах мягких тканей кисти. При доминирующе« в целом стремлении к выполнение органосберегателышх операций при ингкотканных опухолях отношение к ним при локализация на кисти не столь однозначно. Критерии определения адекватного объеиа оперативного вкеаа-

тедьетва. форцуляруются недостаточно чг-ткс, выбор пособия нередко зависит от опыта хирурга з лечешш нбваобразованвй кес-г'и, возггогкостей осуществления комбинированных ыетодов воздействия» а также плакируемого функционального результата.

Ряд авторов считает допустввыш заведомо нерадякалыше операции, сохраняющие сухоякльно-связочный аппарат, сосуда и церва кястя /Я. I. ,. 1990; 19е6;

Реё&й. ЯУ», е£ <г£-9 1986/. Другие, напротив, предпочлтают более радакы&ше калечащие операции 1586; Сст/маш Ч д/ , 1381/.

Б связи с представляется актуальным оценить эффективность различных ейдоз хярургаческах вмешательств прл новообразованиях ккств. Ее меяее -важным является исследование особен-иосгей течения опухолевого процесса я факторов» влияющих на результаты леченая болышх о шштшнншш новообразованшаа каста."

Пела к задачи доследования

Цель» настоящего гсследованля являлось повьааеняе »ф'скткв-костл леченая бельках с опухолями иягкях тканей кисти, путей соворяааствовашя лечебной ¡а даагносткчзской токтпхи н последующей реабилитация.

Исходя из этого, решалась следующие задачи:

1. Ваявленяе клакаксмаорфологаческих особенностей новообразований ыягкях тканей киста;

2. Изучена© вариантов те .еквя опухолевого процесса данной локализация;

3. Обоснование сиаыального объена оперативного вмешательства

при новообразованиях мягких тканей каста с учетсг; акатоыяческо-го раслоложеняя» размеров в морфологлческого строения опухолей;

4. Определена« значимости различных прогностическзх факторов, влияющих на блиаашде я .отдаленные результаты лечения;

5. Разработка практических рекомендаций по диагностике, лечению и медицинской реабилитации больных с опухолям кяпи'х ткн~

<.

ней каста.

Научная новизна

Настоящее исследование основано на накокленком в кланела НИИ онкологий км. проф- Н.Н.Нетрова значительном клиническом материале по лечению больных с опухолями мягких т¡саней редкой локализация - кисти. Изучение имеющихся данных позволяло впервые произвести анализ клинического течения доброкачественных, я злокачественных новообразований кистп.

Впервые обоснованы показания к выбору оперативного вмешательства при неоплазмах данной локализации.'..

В работе показана необходимость более широкого использования комбинированных методов лечения злокачественных опухолей кягких тканей кисти. -

Выявлены основные прогностические факторы» вллявщие на частоту рецидивов опухолей кисти и определяющие продолжительность жизни пациентов с саркомами кисты»

Разработан комплекс восстановзгельшх послеоперационных мероприятий, позволяющий улучшать функциональные результаты лечения больных, ускорять их соцяально-трудовуэ реабилитацию.

Практическая ценность

В диссертация проведена оценка информативности различных методов диагностики опухолей мягких, тканей тетя; показаны прекку-

цества рентгенологического а цитологического методов исследования.

Определены критерия выбора объема оперативного виешаеельст-ва в зависимости от расположения опухоли.

Проведена, сравнительная оценка результатов лечения при различных ввдах хирургического пособия.

Показана возможность более широкого применения в ряду других и ер медицинской ргабилитацв® протезирования пальцев и кисти в ближайшие после операции срока, что подкрепляется показателями средней продолжительности' хязни больных со злокачественными новообразованиями 1шк<их тканей кисти..

Апробация работы - '

Результаты проведенных исследований доложены на совместной научной конференции кафедры онкологии I СПбШ им. акад. И.Е. Павлова и отделения общей онкологии:. ВИЛ онкологии им.цроф. Н.Н.Петрова. ; :

Катераалы работа сообщены на симпозиуме "Опухоли мягких тканей" /Ярославль* 1998/.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного тексте я состоит sä введения, 7 глав, заключения в выводов; иллюстрирован® 7 таблицами и 22 рисунками.

Библиографический указатель содержит 250 источников отечественной и зарубежной литературы.

Публикация •

Зо теме диссертации написано 7 работ, из них 2 опубликованы в республиканских сборниках научных тезисов, две - в тезисах

ыевгосударственного сигшозиука "Опухоли ыяпык тканей" /Ярославль. 1992 г./, ада статья напечатав в курнаяах "Вестник *

хирургия ш. И.И.Грекова"» "Харургия". I статья принята к публикации в журнал "Вестник хирургия од» И.1!.Грэковапв

Содержание работы

Материал я методика исследования

Материалом , настоящего исследования послужили данные о 138 пациентах /53 мужчинах я 85 женщинах/ в возрасте от 3 до 77 лет, обследованных в стационаре НИИ онкология им.проф. Н.Н.Петрова в период с 1960 по 1990 год включительно по поводу новообразований мягких тканей кисти или с подозрением на них. В результате обследования этот диагноз бил подтвержден у 121 больного; 118 из них подверглись дальнейшему лечению в институте.

Более,, чем у половины пациентов /69,651/ новообразования носили доброкачественный характер; средл них преобладала больные с гигантоклеточнкми опухолями /ГКО/ сухозкилышх влагалищ, составившие 7С,7/§. У 3 больных были выявлены крайне редкие в облас- -ти кисти десмоидные опухоли, также вклпченные в груму доброкачественных новообразований. Злокачественные опухоли была представлены 36 наблюдениями /30,5^/. Распределений опухолей по гистологической структуре представлено в таблице И I.

Из 118 пациентов 44 поступили в стационар Ш1И онкологии с рецидивами новообразований после лечения в других- учреждениях,

»

74 - с впервые выявленным оаухолягля /таблица В 2/.

Характер оперативного вмешательства во многом зависел от местоположения опухоли. 76,8% доброкачественных новообразований локализовались в области пальцев, в то вре:>ия как злокачественные чаще встречалась в пчстно-заиясгно**. областа /в 72,856 случаен/.

"Б —

По локализация на пальцах опухоли распределмясь следующий образом: наиболее функционально значише I, II и Ш пальцы были поражены у,20,3$; 21,2/2 и 13,6% больных соответственно, на долю 1У пальца приходилось 11,9$, У пальца - 3,4$ наблюдений.

Среди располагавшихся в пястно-запястной области доброкачественных новообразований 14 находились на ладонной, 3 - на тыльной. поверхности; сдокачественные опухоли занимали тыльную в ладонную поверхности с одинаковой частотой.

Таб. £ I. Распределение новообразований мягких тканей кисте по гистологической структуре

Нозологическая форыа Количество наблюдений опухолей кяишх тканей абс число % ± "

- ■■ ■' ,■■■■ _;__!_~ , , ;_;

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ОПУХОЛИ, Бсеххз : . 82 69,5±2г7

ГКО сухожильных

влагалищ 58 49,2±1,5

Фаброш 7 5,9± 0,8

Аягаоыы 5 4,1 ±0,7

Нейринош 3 ■ 2,5 ±0,6

Лппоив I . 0,8 аОД

Нейрофкброматоз 5 4,2 ±0,7

десысидшв ояухолз ':■ 3 2,5 ± 0,6

злокачь:твшш . .

ОПУХОЛИ, всего' 36 30,5±2,2

Синовиальные саркокы 12 10,2±2,1

угбросаркош, ЗШЗ 8 6,8 ±1,4

Англосаркош 6 5,1 ±0,9

лл.цтзйИнода 3 2,5 ±0,6

Рг\б йойиосаркоьм 3 '•:'.'"• 2,5 ±0,6

г ■••;/ 0,8 ±0,1

1;РУГйв /свгтлеклзт очная

'с'а(5Ко;.-а,хсйД1;ос8рлоу.й но

мдгкслканз-ай час л л. ¿з яс- • 2,5 ±0,6

но ГУ /гь^з,';/ •

Таб. Я 2* Распределение больных с опухолями мягких тканей по характеру новообразования

Характер опухоли

Первичные АОс и

Вторичные Абс и

Всего Абс и

Злокачественные

опухоли # 13 17,6 ±2,8 23 52,3 ±М 36 30,-5 ¿2,2

Доброкачественные

опухоли 61 62,4 ±4,7 21 47,7 ±3,2 82 69,5 ±2,7

Всего 74 62,7 ¿2,9 44 37,3 ±2,6 118 100,0

При поступления в стационар больные подвергались стандартно^ клиническому обследованию. Всем пащшктам выполнялось рентгенологическое исследования, мягких тканей кисти,

Морфологические исследования /цитологические и гистологические/ в предоперационном периоде была произведены в 36 случаях. У ряда больных для уточнения характера процесса я степени-его распространения в тканях кисти использовались дополнительный метода диагностики /УЗг!» ангиография, термография а др./.

Кроме того, до операции изучали функциональное состояние кисти, включавшее определение объема активных движений в суставах при помощи стандартного угломера, силн кисти /динамометрию/ и нарушений чувствительности.

Хирургическому лечению подверглись 116 пациентов с новообразованиями мягких тканей кисти. При доброкачественных опухолях операцией выбора было иссечение узла с соблюдением пришита футлярности /в 36,6/5/. В 10 случаях были выполнены ампутации пальцев на разных уровнях. Нехкрургическоыу лечению /лучевой

?ерашщ/ подвергалась больная с лищЕангяокой кисти.

Среда больных злокачественными оцухолякя 21 получил только хирургическое лечение, 14 - комбинированное или комплексное, I проводилась внутриартериальная химиотерапия.

Кроме стандартного гистологического исследования удаленного во. время операций блока тканей, у 30 больных саркомами кяг-кех тканей кисти производили оценку степени злокачественности опухолей по критериям j /1384/: I/митотической

актйвноаш;.2/яалачт некрозов; 3/нвличшо геморрагий; 4/вы-рагеныостн неточного плеокорфизма; 5/соотношенш клеточного и строгального кошонен-гоз ояухолн; б/количеству атипических ядер в клетках новообразовашш, В зависимости от выраженности данных показателей различала низкую / ^1/, среднюю или умеренную f 2/ и высокую / у 3/ степени злокачественности новообразований.

Как соответствующие степени jfl были расценены опухоли у 10 больных /33,3*/,, Группа новообразований средней степени злокачественности включала 7 случаев /23,2£/. К числу высокозлока-чественша были отнесены 13 наблюдений /43,4^/.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у всех 118 пациентов, средняя продолжительность периода наблюдения составила 66„&£ 11,9 «ее. В оценку результатов входило определение частоты иестшос рецидивов в зависимости от локализации, характера В гистогенеза опухоли /при доброкачественных новообразованиях/, lipa саркомах ыяпегх тканей киста оценку производили в группах с ¿детальной /пальцы/ ш проксимальной /пястно-запястиая обдаете/ локализацией новообразований; среди больных, получавших хирургическое и комбинированное /комплексное/ лечение; подвер-гавадосся широким йссеченаяы. ампутациям пальцев и высоким ампу-

цням, а также в зависимости от степени злокачественности сарком.

Кроме того, в случае выполнения сберегательных операций, изучала изменения функции киста и пальцев, при калечащих вмешательствах - степень утраты трудоспособности кисти и пальцев /по методикам Кятет И., Банаова С., 1981; Кочеткова Ю.Т., Горностаева Ы.В., 1982/.

Статистическая обработка материала

Все данные о больных кодировались и шифровались для дальнейшего внесения в базу данных и математической обработки с помощью персонального компьютера Т£41-АГ в соответствии с разработанной картой изучения пациентов.

Статистическая обработка материала производилась с применением пакета прикладных, программ медицинской статистики

» /-Ус

Показатели выживаемости больных вычислялись с использованием актуриального метода а методов непараиетрической статистики.

Результаты и обсуждение

Ведущее место в диагностике опухолей мягких тканей занимает рентгенологический метод, благодаря которому у 96,2$ больных удается отличить новообразования от неопухолевнх заболеваний, а в 78,С^ случаев установить характер опухоля п ео возкояяуя гистологическую принадлежность.

Рентгенологическл истинные опухоли чаще представлены в ва-да соллтарного узла /при 72,5$ доброкачественных, 55,злокачественных новообразований/; ¡шевдего однородную структуру /при 90,5% доброкачественных опухолей я 84,2$ сарком/, по

плотности приближающегося к плотности шшц /у 81,7$ больных доброкачественными новообразованиями/.

Повышенная плотность тени /в 73,955 наблюдений/» неоднородность узла, наличие включений извести, бугристость кс/луг о а являются характерными признаками злокачественного характера процесса,

- г

Гораздо чаще, чем Доброкачественные опухоли, саркомы вызывала вторичные костные изменения /в 44,85? случаев против II»2$/ в виде перностальной реакции /13,9$/, -аттических очагов /11,4$/, диффузного осгеодороза /11,1%/, атрофии от давления /5,6$/, кразвой деструкции кортикального слоя /2,8Я/. Проявлением опухолевой.гхспаксая» встречающимся, как правило, зри локализация на кисти /или стопе/, относится раздвигание Е искривление костей, наблюдавшееся у 3 больных.

Наиболее рентгенологические проявления синовиальных саркоа и5 фабросархоы- Кйстн». Наименее специфична картина дес-коидшх опухолей? Прг дифференциальной диагностике мевду ново-образоааншши г яштщутщя ш заболеваниями обычно затруднительно отличать псевдооаухолевне процессы с выраженным оссаль-шш кешонентоа /оссифищфующяй ынозит, организовавшуюся ос-сифицированиу» геьа ог.:у/.

В 3 Случаях /при ГКО сухожидьшх влагалищ, деомо1гднгп< опухоли з оеенфвдирующем шозите/, сопровождавшихся вырааеннамн из-ыененЕяш прилашдих костей, шела место гипердиагностика злокачественных опухолей.

Потребность в точноы определении распространения опухоля, ос взаимоотношений с сухогшшаш, сосудаки и нервами, позво-лящгн планировать адекватный объеи оперативного выевавельства, диктует необходимость более широкого использования в диагности-

кв опухолей кисти ультразвукового метода.

Не мене? важна предоперационная морфологическая верификация новообразований. У 28 пациентов была произведена аспира-ционная биопсия тонкой иглой. В 4 случаях при помощи цитологического метода диагноз опухоли мягких тканей был снят. I 10 больных был выявлен доброкачественный характер новообразова-

I

няй, причем во всех наблюдениях имелось полное соответствие цитологического диагноза окончательному.

о

При исследовании десыоидных опухолей /у 2 больных/ цитологическая картина не противоречила заключительному диагнозу. Аспирационная биопсия была произведена также 15 пациентам со злокачественными новообразованиями, при этом у 12 удалось точно определить тканевое происхождение опухолей. В 2 случаях оценить гистогенез сарком оказалось затруднительным, в I слу-• чае был дан ложноотряцательный ответ.

Таким образом,- правильно выполненная аспирационная биопсия при новообразованиях кисти оказалась информативной в 77,8$ наблюдений, причем позволила оценить нэ только характер, но и морфологически принадлежность опухолей.

При взятии мазков-отпечатков /у 3 пациентов/ во всех случаях был также установлен верный цитологический диагноз.

Трепан-биопсию производили 5 больным; у всех быля диагностированы злокачественные опухоли. Расхождений цитологического я гистологического заключений не было отмечено ни в одном из случаев. ' » '

На основании полученных результатов, ш полагаем, что ввиду высокой информативности и простоты выполнения, метод цитологической диагностики посредством аспярацяонной биопсии долаел

быть обязательным компонентом предоперационного обследования больных с опухолями кисти.

Лечение опухолей мягких тканей кисте

Объем хирургического вмешательства при опухолях кисти зависел от характера новообразования, его локализации, размеров, степени распространения,.

Операцией выбора пра доброкачественных новообразованиях служило иссечение с сохранением целостности футляра опухоли, выполненное у 71 пациента /86,6%/, из которых 73,2$ составила больные с ГКО сухожильных влагалищ. У большинства пациентов удаление опухолей производилось по тяцу тотальной биопсии. Однако в 19 с луч. х, преимущественно пра локализации новообразований на пальцах /у 74,1$ больных/, иссечение сопровождалось технически!® особенностями /резедаей пальцевых нервов, сухо-явлькых влвгалвд, сухожилий, прилежащей кости или участка надкостницы, вскрытием полости сустава/. Наиболее часто такая необходимость возникала при гигантоклеточякх опухолях сухожильных влагалищ /в II случаях/, а также пра плотных фибромах /4 наблюдения/, нейриноыах и десмоидшх опухолях /по 2 наблюдения/. Расшлрение объема сберегательных операций является мерой профилактики рецидивов новообразований; в ряде случаев /прв ГКО сухожильных влагалищ кисти/ радикальное удаление опухолей без вскрытия влагалища вообще не представляется возможна.

У 10 больных /12,несмотря на доброкачественный характер процессе» ограничиться иссечением опухоли пе удалось, причем лишь в одном из случаев выполнение калечащей операции было вызвано гапердаагиостккой злокачественной опухоли, а в осталь-

ных являлось неизбежным следствием запущенности процесса а невозможностью выполнять радикальную сберегательную операцию /циркулярный рост опухолг, множественность узлов, размеры, превышающие 5,0 см в наибольшем измерении, стойкое ж значительное снижение функции пальца, наличие неоднократных рецидивов/.

У 5 пациентов были произведены ампутации на уровне средней фаланги, у 5 - на уровне пястно-фалангового сочленения или пястные ампутации.

При ГКО сухожильных влагалищ процент калечащих операций. составил 10,3$, при других новообразованиях - 16,6%,

Ампутации при доброкачественных опухолях мягких тканей кисти являются вынуэденной мерой; показания к ним строго индивидуальны, а ояераадццое вмешательство должно начинаться с попытки иссечения новообразования.

При саркомах мягких тканей кисти широкие иссечения были выполнены у 10 пациентов /2в,1%/. В основном в ату группу вошли больные с новообразованиями тыльной и ладонной поверхностей клети /по 4 наблюдения каждой локализации/, размеры которых в среднем составили 3,0+ 0,2 см в наибольшем измерении, и превышали 5,0 см в 3 случаях. Радикальное удаление было осуществимо благодаря отсутствию инвазии в кожу я костя. Показаниями к выполнению сберегательных операций являются поверхностное расположение опухоля /яе распространяющейся глубже тыльной фасции ости ми глубокой фасции ладони, не вывивающей костно-деструктивных изменений/ с размерамш, яе прв-вышаюгдими 5,0 см в наибольшем измерении.

Возможности яссеченяя злокачественных опухолей пальцев весьма ограничены в силу особенностей анатокяческого строения

•• дневальных отделов касте. Сберегательные операция удалось выполнить 2.больным с новообразованиями тканей основных фаланг размерами ыенее 2.0 см в диаметре.

В остальных случаях /у II пациентов, 51,4%/ при локализации на пальцах производили ампутации /на уровне основной фаланги - в 3 случаях, пястно-фишнгоше и пястные ампутации -в 8/» Уровень ампутации определялся расположением опухоли: при саркомах мягких тканей ногтевой фаланги щюизводили ампутацию основной фаланги,- при более проксимальной локализации - вычленение в' пястно-фаланговом суставе или более оправданные в функциональном отношении ампутации пальцев с головками соответствующих пястных костей.

Ампутадии верхней конечности были выполнены 14 больным /4(#/, з том числе у 12 - на границе нижней и средней третей предплечья* в I случае - в нижней трети плеча, в I - меялопа-т очно-грудная ампутация.

Показаниями к высоким ампутациям служили локализация в проксимальных отделах кисти; размеры узла, превышающие 5,0 си; глубокая инвазия в ткани кисти с распространением на противоположную ее поверхность и разрушением костных структур. Расширение этого объема вмешательства у указанных выше пациентов диктовалось особенностями распространения опухолей /переходом на область лучезаияетного 'суотава и отсутствием четких границ новообразования в.первой наблюдении я наличием конгломерата "вколоченных" метастатических лимфоузлов в ак-евллярной области в другоц/»

Лечение злокачественных опухолей кисти в 89^ случаев носило радикальный характер, У 11% больных оперативное вмешательст-

- 15 -

во было паллиативным /у 3 пациентов с метастазами в легких к моменту поступления в ЮК онкологии/ или условно радикальным /у больного с метастатическим поражением кубитальных я аксалляршх лимфоузлов/.

Сомнения в радикальности оперативного лечения, предшествующие неадекватные лечебные мероприятия, значительное местное р;и^остранение опухоли служили показаниями к дополнению хирургического вмешательства лучевой ц/или химиотерапией /у 14 больных/.

Трое пациентов подвергались лучевой терапии /в 2 случаях -предоперационной, прячем один получал пролонгированный курс телегамматграшга, фракциями по 200 'сГр ежедневно, до суммарной дозы 34 Гр; зторой - в режиме концентрации, в течение 4 дней, фракциями по 500 сГр, СОД 20,5 Гр/. В послеоперационном периоде пролонгированная лучевая терапия проводилась у пациента, перенесшего широкое иссечение синовиальной саркомы тыла кистя больших размеров /7x5x3 см/. Доза облучения в данном случае составила 37 Гр.

У 4 больных проводили послеоперационную химиотерапию цикло-фосфаном /по 400 мг внутривенно через день» на протяжении 2-3 недель/, у всех - после вмешательств по. поводу низкодкф-ферзнцирогенных синовиальных сарком. Повторные курсы kokoxs-миотерашзи проводили амбулаторно.

При неблагоприятном клиническом прогноз® /болыпйх размерах опухола - более 5,0 см, быстрых теыпах ее роста, глубокой инвазия з TJC8KH киста, включая разрушен костей, наличии в анамнезе нераднкалькых операций/ оерщетвляля комплексное лечение, зклвчавшеа в себя предоперадиокну» дучевуя терапию, оперативное вмешательство я последуэдуо лекарственную

терашш /у 7 больных/.

Стандартную лучевую терапию с использованием во всех случаях в качестве источника излучения аппарата "Рокус" проводила ежедневно, фракциями ао 200с1$, до ■ суммарной дозы на очаг 35-40 Тр.

Объем хирургического вмешательства был различным /в I случае - широкое иссечение опухоли, в 2 - пястные ампутации пальцев, в 4 - ампутации на уровне предплечья/.

Первый курс шшшшяотерапяи /винкрйстйн 2 мг в/в I раз в неделю, в течение Ь-4 недель; циклофосфай 400 мг в/в через день до суммарной дозы 4000-5200 мг/ яроаодилй в стационаре, в дальнейшем в зависимости от переносимости препаратов повторяли 2-4 раза амбулаторно.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения были прослежены у всех 118 пациентов с новообразованиями мягких тканей кисти. Сроки наблюдения больных после операции составили от 24 месяцев /минимальный срок/ до 282 месяцев, в среднем 66,8+ 11,9 мес.

Эффективность лечения в группе доброкачественных новообразований оценивали по функциональному исходу а частоте рецидивов опухолей. *

Местные рецидивы доброкачественных опухолей были отмечены у 20 'из 73 пациентов, перенесших иссечения опухолей /27,4$/, преимущественно /в 80Й случаев/ располагавшихся в области пальцев. Средняя продолжительность безрецидивного периода равнялась 16,% 3,1 мес. Наиболее часто рецидивы наблюдались при га гантоклсточных опухолях сухожильных влагаятц /1Ь% от общего числа рецидивов я 31,252 среди всех оперированных по поводу ГКО/. Как и ожидалось, на у одного из пациентов, у которых удаление ГКО проазводклась широко в сспоовоздалось вскры-

тием сухожильного влагалща, резекцией нерва, сухожилия и т.п., в течение всего периода наблюдения рецидивов опухоли не возникло. Напротив, сравнительно высокий процент рецидивов наблюдался в группе больных с небольшими по размерам /0,8-1,0 см в диакетре/ гягантоклеточныкя опухолями, когда иссечение не было дополнено тщательной ревизией подкожной клетчатки и фиброзного влагалища и удалением характерных для ГКО сател-литных узелков.

7 пациентов были оперированы в связи с рецидивам новообразований повторно /в НИИ онкология/, причем у 5 опухоля были иссечены, а в 2 случаях произведены пястные ампутация.

Результаты.лечения сарком мягких тканей кисти оценивали па частоте появления местных рецидивов, частоте я срокам появления метастазов, показателям двух- а'пятилетней выживаемостн.

Рецидивы злокачественных опухолей возникли у 4 бальных, причем у 3 - после сберегательных операций, у I - после пястной ампутации пальца. Преимущественно рецидивировали новообразования, расположенные на тыльной поверхности кисти. Яз 4 пациентов I был оперирован в НИИ онкологии но поводу первичной опухоли, остальные подвергались ранее лечении в другах медицинских учреждениях., •

Среди больных, которым производились широкие иссеченяя новообразований, рецидивов не было отмечено у получавших комбинированное лечение,.что говорят в пользу расширения показаний к нему.

Не удалось установить влияния степени злокачественности новообразований на частоту рецидивов /ввиду небольшого колячест-за наблюдений/.

Лече^гв рецидивои эжгкачестЕвшшх опухолей проязводялояв»

в 3 случаях, причем у всех пациентов удалось выполнить повторные сберегательные операции,.

1»етастазирование опухолей в регионарные лимфоузлы отмечено у 6 больных с саркоашк высокой или умеренной степени злокачественности /у 5. - с синовиальными саркомаьш, у I -с ашзрионально*; раОдомиосаркоыои/. Кубиталыше лимфоузлы была поражены в I случае, аксиллярные - в 5.

В среднем-появление лш4огещщх метастазов наблюдалось спустя^11(2^ 7,-9 меседев после оперативного вмешательства.

Геь&тдгенные метастазы сарком киста развились у 33,3л больных, причем более половины из них имели в анашеце нера-дакальные хирургические вмешательства до поступления в НЖ онкологии. У 2 из них поражение легких было выявлено уже при госпитализации.

а

Ери сравнительном анализе частоты появления цет.астазов в легких у больных, подвергавшихся сберегательный .операциям, ампутациям пальцев и высоким ампутациям, достоверного влияния объема вмешательства выявлено не было /во всех случаях РХ>, 05/. Не'было различий в частоте кетастазов при сопоставлении групп, получавших комбинированное /комплексное/ или. хирургическое лечение. Однако сроки появления метастазов у лиц, получавших комбинированное /комплексное/ лечение, оказались короче, чем у перенесших только оперативное вмешательство /6,6+ 0,7 и 13,2± 2,0 мес соответственно/, что объясняется назначением лучевой а/ала химиотерапии пациентам с заранее ожидаемым неблагоприятный клиническим течением.

Наиболее часто склонность к ыетьстазированиш /как гематогенному, тек и лик^овенноыу/, ачак&е развитию местных рецнди-

дивов проявляли синовиальные саркомы /ревдцивы возникли у 22> больных, метастазы в регионарных лимфоузлах - у 55,65?, метастазы в легких - у 59^ больных/. Крайне пессимистичен прогноз у пациентов с рабдомиосаркомами. У всех трех пациентов наблюдался бурный местный рост опухолей и быстрая общая генерализация процесса; после радаальных хирургических вмешательств никто из них не прожил I хода /средняя продолжительность жизни - 8,3£ 3,Гыес/.

Отмечено, что саркомы высокой степени злокачественности метастазировали в легкие в 2 раза чаще, чем саркомы низкой.' степени злокачественности /в 4С% наблюдений/, причем сроки появления метастазов в данной группе были существенно короче, чем при новообразованиях низкой, и умеренной степени злокачественности /спустя 3,0± 0,8 мес и 14,8+ 3,7 мес после операции/.

Общая двухлетняя выживаемость больных со злокачественными опухолями мягких тканей кисти составила 61,2+ 8,3^, пятилетняя выживаемость - 56,8,5%.

При анализе значимости различных прогностических факторов корреляции мевду продолжительность!) жизни больных н показателями пола и возраста, характером опухоля /первичная саркома или рецидив/ выявить не удалось.

Более благоприятный прогноз обеспечивает дистальное расположение новообразований: двух- я пятилетняя выживаемость больных о опухолями мягких тазйзй" пальцев составила 83,3± 15»2?» в то время как соответствующие показатели у пациентов с опухо-лямияястно-запястной. области равнялись 51,9^ 11,5% ж 48,3± II,соответственно,/? >0,01/.

Расширение объема хирургического вмешательства /выполней«в

высоких ампутаций/ не сопровождалось увеличением продолжительности жизни-больных. Так, двухлетняя выживаемость .пациентов иосле широких иссечений сарком кисти достигала 75,0^15,8^, после ампутаций на уровне предплечья и выше - 48,6+ 13,4%; пятилетняя - 56,2^ 20,и 43,2+ 12,9? соотвественно, р>0,01.

Несомненно влияние степени 'злокачественности новообразований на общую продолжительность жизни больных: более половины пациентов с опухолями высокой степени злокачественности погибали в течение первых двух лет после радикальных оперативных вмешательств /двух- и пятилетняя выживаемость в этой группе составила 41,4+ 12,4$/, при том, как Двухлетняя выживаемость больных с саркомами низкой степени злокачественности равыя- . лась 80,2^ 12,6$, пятилетняя - 48,1+ 12,1% /р>0,05/.

При одинаковой объеме оперативного вмешательства /ампутации на уровне предплечья и выше/ показателе жхивгемссти были выше среди больных с опухолями низкой степени злокачественности по сравнению с имевшими высокозлокачественные саркош: двухлетняя выживаемость - 100$ и 23,8+ 15,952 соотвегственно; . пятилетняя - 66,27,2^ и 23,8* 15,9& /р<0,05/.

1Гакиы образом, результаты выполненной работы дают основание утверждать, что широкое иссечение является адекватным оперативным пособием при злокачественных опухолях ияпшх тканей кистс.-что подтверждается показателями общей выживаемости больных данной'группы в сравнении с подвергшимися калечащим операциям. Возможность выполнения сберегательной операции оценивается по данным комплексного предоперационного обследования больных, вклачащего морфологическую верификацию новообразования.; рентгенологическое исследование и УЗИ, дающие объективнук

цнв о топографо-анатомяческой локализации, размерах я местком распространения опухолевого процесса.

Оценка функциональных результатов лечения и послеоперационная реабилитаций больных с опухолями мягких тканей кисти

Скорейшее восстановление трудоспособности оперированной кисти является важной медицинской я социальной задачей. Необходимость определения двигательного дефицита и нарушений осязания возникает в бляжайшем послеоперационном периоде; оценка функциональных результатов должна производиться лечащим врачом с целью выработки требующихся для пациента восстановительных мероприятий.

По нашему мнению, все больные, подвергшиеся вмешательствам по поводу новообразований кисти, нуждаются в проведения комплекса реабилитационных мероприятий в зависимости от объема хирургического пособия.

1-я группа включает в себя больных, перенесших сберегательные операции на кисти /81 человек, среди них 87,635 - с доброкачественными новообразованиями/. В ближайшем послеоперационном периоде у 27,058 пациентов наблюдались умеренно выраженные сенсорные нарушения, у 19,6% - двигательные нарушения.

За исключением больных, у которых удаление опухоли сопровождалось резекцией сухожилия ели участка подлежащей кости и, следовательно, подлежащих временной иммобилизации кисти, остальные могут начинать восстановительное лечение спустя несколько дней после операции. Оно включает в себя упражнения со специально сконструированном для »того в НИИ онкологи приспособлением /"лесенкой"/» поочередное противопоставление, сгибание я разгибание пальцев, сжатие их - кулак, работу с ручным

эспандером. Кроме того, больные, перенесшие удаление опухолей, располагавшихся на ладонной поверхности кисти./29,7^/, особенно I-II-Ш пальцев, должны специально добиваться восстановления чувствительности путем слепого определения формы & текстуры различных предлагаемых предметов.

Целесообразно назначение теплых ванночек, самомассажа кисти и пальцев.

Частичное и. полное восстановление функции кисти отмечалось у 23 пациентов. Умеренное ограничение сгибания пальцев сохранилось у 7 больных,- стойкое снижение чувствительности - у 4 больных. Степень утраты трудоспособности кисти после сберегательных операций составила в среднем 19,0+ 1,5$ /рассчет производили по методикам Мат.ева И., Банкова С., 1981; Кочетко-ва Ю.Т., Горностаева К.В.,1932/. Общая трудоспособность больных не менялась.

11-я группа - больше, перенесшие ампутации пальцев на различных уровнях /21 человек, в том числе 10 - с доброкачественными опухолями/. ' ч-

Первой в наиболее вадн<?й мерой реабилитации данной категории больных является правильное формирование культи во время операция к последующая ее тренировка.

При сохранении достаточной длины культи пациентам после ампутаций I-II-Ш пальцев, независимо от природы новообразования, ' следует рекомендовать ношение съемных протезов пальцев /НИИ протезирования, СПетербург/, подбираемых индивидуально по размерам культа s с учетом цвета кози кисти. Протез обеспечивает не только косметический аффект, но и осуществляет опорную функцию.

Съемными протезами в настоящее время пользуются двое наших

пациентов, перенесших ампутации на уровне основных фаланг I и II пальцев /оба по профессии - преподаватели/.

Посае выполнения экзартикуляций в пястно-фаданговом суставе я пястных ампутаций необходимо как можно раньше приступать к обучению больных элементарный бытовым навыкам с помощью других пальцев киста.

Утрата трудоспособности киста у больных »той группы достигла ....60,4± 2,6%, профессиональная трудоспособность снизилась на 41,9* 3,2$,

Ш-я группа объединяет пациентов, подверппяхся ампутациям на уровне предплечья а выше /14 человек/. Комплекс реабилитационных мероприятий у таких больных включаем з себя создание пригодной для протезирования культа, формирование ее бинтованием, борьбу с болеьым синдромом, з том число с применением дглорафлэксотерапак при наличия стойких фантомных болей. В ряде случаев больные ауддаатся в психотерапевтической помощи. 7 пациентов с новообразованиям.1« ведущей каста актуально переобучение навыкам самообслуживания здоровой рукой.

Таким образом, лечение новообразований кисти должно обяза-тельао предусматривать проведение послеоперационной реабилитация всех больных в зависимости от объема хирургического шезш-тзльства.

ШШЖ

X. Ведущее место в диагностике новообразований мягких тканей кисти принадлеян? рентгенологическому, ультразвуковому и морфологическому методам, которые долдны попользоваться ы качестве обязательных при обследовании болью« с подозрением на опухоль юзета.

-242». Хирургическое вмешательство является основный способом лечения новообразований мягких тканей кисти.

Операцией выбора при доброкачественных опухолях служит футлярное иссечение.

При саркошх мягких тканей кисте адекватным хирургическим вмешательством является широкое радикальное иссечение.

3. Бри злокачественных новообразованиях перспективным является применение комбинированных способов лечения, показания к который должны быть расширены.

4. Факторами, определяющшаи- прогноз жизни больных с саркомами кисти, являются: локализация, глубина инвазии в ткани кисти

и степень злокачественности опухоли.

Двухлетняя выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями кисти составляет 61,8± 8,3$, пятилетняя выживаемость - 56,8,5$.

5. Дистальяое расположение новообразований /в области пальцев/ обеспечивает более благоприятный прогноз жизни пациентов /двухлетняя выживаемость достигает 83,15,2$, пятилетняя -83,3^ 15,2£/ в отличие от больных с саркомами пястно-запяст-ной области /двухлетняя выживаемость - 51,11,5%, пятилетняя - 43,% II, рг0.05.

6. Продолжительность жизНи больных с саркомами »гягких тканей кисти определяется степгйЬ» злокачественности опухолей: двухлетняя выживаемость при саркомах низкой степени злокачественности - 80,% 12,6%, при новообразованиях высокой степеня злокачественности - 41,4± 12,4^; показатели пятилетней выживаемости - соответственно !48,1± 12,4& и 41,4^ 12,4£,/р< 0,01/,

7. 'Все пациенты,!'перенёсшие вмешательство по поводу новообразований кисти, нуждаются в проведении комплекса реабялитацион-

них мероприятий в зависимости от объема хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. Редкость новообразований кисти, неудовлетворительное состояние лечебной помощи делает необходимым сосредоточение больных

с подозрением на опухолевую патологию кисти при центрах хирургии кисти, созданных в крупных городах.

2. Ввиду отсутствия специфичных для опухолей мягких тканей клинических проявлений, любое пальпируемое в области кисти уплотнение до начала лечения должно быть подвергнуто рентгенологическому я/или ультразвуковому исследованию.

3. При яеопластическоы характере образования дальнейшее обследование а лечение больных целесообразно проводить в специализированном онкологическом учреждения.

4. При получении рентгенологического подтверадения диагноза новообразования мягких тканей больным показано морфологическое исследование. .

5. Выполнение калечащих операций /ампутаций пальцев/ при доброкачественных опухолях является вынужденной мерой, показания

к которой строго индивидуальны. Хирургическое вмешательство долкио начинаться,с попытки иссечения, а выбираемый уровень ампутации пальца должен быть минимальным.

6. Объем оперативного пособия при злокачественных опухолях необходимо планировать заранее; правильный выбор вмешательства основывается на данных комплексного обследования, в которое следует вклл. гать метода диагностика, дающие наиболее объективную информацию о топографо-внатомпческой локализация

з распространении опухоли

/УЗИ, МР-томографию/. - 26 -

7. Необходимо расширение показаний к проведению комбинированного лечения сарком мягких тканей кисти,

8, Определение степени снижения /или утраты/ функции кисти проиа-

■ V

водится в ближайшем послеоперационном периоде с целью наиболее раннего начала реабилитационных мероприятий. Список работр опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика, лечение и прогноз опухолей мягких тканей кисти: Тезисы докл. 7 Республ.науч.конф. онкологов Киргизии. - Фрунзе, 1989.- с.145-146.. /соавт. В.А.Кочнев, В.И.Столяров, А.В.Шулепов, А. ¿.Колосов/.

2. Диагностика и лечение опухолей мягких тканей кисти в прогностическом аспекте. - Вестник хирургии им.И.Я.Грекова, 1990. S 12. -с. 90-94. /соавт. В.И.Столяров, А.В.Шулепов, В.А.Кочнев, А.Е. Колосов/.

3. Клинако-рентгенологические особенности гягантоклеточных опухолей сухожильных влагалищ в зависимости от их локализация: Тезисы докл. Iii съезд онкологов БССР. - Минск, 1991,- с.82-83 /соавт. А.Б.Колосов, В.А.Кочнев, А.Г.Веснин, Б.И.Вишевник/.

4. Десыоиды: три наблюдения редкой локализации опухолей. - Хирургия, 19Э1. - Я 4. - с.148-149 /соавт.А.Е.Колосов, В.А.Кочнев/.

5. Реабилитация больных с опухолями мягких тканей кисти. - Тезисы докд./Д!ежгосударст.симпозиум "Опухоли мягких тканей". -Ярославль, 1992. - с.30-31./соавт. Кочнев В.А., Ыатыцин А.Н./.

6. Объем хирургического вмешательства и отдаленные результаты лечения опухолей мягких тканей кисти.Тезисы докл./Дежгосу-дарств.симл."Опухоли мягких тканей".-Ярославль, 1992. -с.63-64.-/соавт. BiH.CTOJHpoB, В.А.Кочнев, А.НЛатыцин/.

7. Редкое наблюдение иалигнлзации гагантошаеточной опухоли сухо-.лкяьного алагаяаща кистд,- Вестник хирургии, им.И.И.Грекова /принта в печать/, cw9T. А.В.Колосов, В.А.Кочнев, В.Н.Загольская.