Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

У

004688143

НИСИЧЕНКО ДМИТРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

14.01.12 -онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 г.

2 4 ШО Я 2010

004608143

Работа выполнена НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН Давыдов М.И.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Н.В. Дмитриева В.А. Соколовский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д.В. Комов

Доктор медицинских наук Т.Я. Пхакадзе

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена МЗ СР РФ.

Лр О t?

Защита диссертации « ц ___

_2010г. в ^ ^ часов на заседании диссертационного совета Д. 001.017.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре H.H. Блохина

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН по адресу: 115478, г.Москва, Каширское шоссе, д.24

«м»

Автореферат разослан « >>> Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

2010г.

профессор

Барсуков Ю. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эндопротезирование является методом выбора органосохраняющсго лечения злокачественных опухолей крупных костей и суставов. Оно улучшает качество жизни пациентов, не снижая их выживаемости, и может быть выполнено примерно у 85% больных [Н.Н.Трапезников, М.Д. Алиев, 1992-1997; \У.Еппект& 1983; М.Ма1а\\'ег, 1987; ХЕскагЛ, 1995; Я-Ко^ 1993].

В настоящее время расширение показаний к органосохраняющим операциям и увеличение их объема существенно повысило частоту таких осложнений эндопротезирования как инфицирование и нестабильность имплантата.

В ортопедии частота инфекции эндопротеза составляет 1,5-2,5% [ЖНатБ. 2006], у онкологических больных она существенно выше и колеблется от 10 до 66% [ШоскагеН, 2007; А.Нагйепп, 2007; -ШскагЛ, 2007]. Местные инфекционные осложнения существенно увеличивают сроки госпитализации пациентов, так как их лучение нередко требует повторных оперативных вмешательств и длительной антибиотикотерапии. Генерализация инфекции может привести к ампутации конечности и летальному исходу.

В настоящее время в области профилактики и лечения инфекции эндо-протезов у больных злокачественными опухолями костей остается много нерешенных проблем. В частности, не определены четкие сроки и виды антибиоти-копрофилактики, нет строгих критериев диагностики местных инфекционных осложнений и стандартов их лечения. Кроме того, нет обоснований рационального использования антибиотиков, предотвращающего или снижающего анти-биотикорезистентность.

Решению этих проблем просвещена настоящая работа, которая основана на многолетнем опыте эндопротезирования крупных костей и суставов в отделе общей онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

Цель исследования:

Снижение числа послеоперационных инфекционных осложнений и улучшение качества жизни у больных злокачественными опухолями костей, перенесших эндопротезирование крупных суставов.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты и видов инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, оценить срок службы (пятилетнюю выживаемость) эндопротезов и провести ортопедическую оценку функции оперированной конечности по шкале М8Т8.

2. Выявить основные возбудители инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями крупных костей и суставов.

3. Разработать алгоритм диагностики инфекционных осложнений эндопротезов у онкологических больных.

4. Разработать тактику профилактики и лечения ранних, отсроченных и поздних инфекций эндопротезов.

5. Обосновать целесообразность антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений до и после эндопротезирования крупных костей и суставов.

6. Разработать программу ведения онкологических больных с инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале проведен системный анализ частоты и видов местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных и разработаны методы профилактики и лечения инфекции эндопротезов, установленных после резекции обширных фрагментов костной ткани, пораженной злокачественной опухолью.

Практическая значимость исследования:

Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных видов инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у больных первичными и метастатическими опухолями костей.

Обоснована целесообразность превентивной антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных.

Разработаны практические рекомендации по тактике ведения онкологических больных с локальными инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Конкретизированы тактика, объем и методы лечения местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, что позволило улучшить качество жизни данной категории пациентов и их раннюю функциональную и социальную реабилитацию.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным осложнением эндопротезирования крупных костей и суставов

у онкологических больных является ранняя инфекция эндопротеза (49%).

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза возникает у больных опухолями проксимального отдела большеберцовой кости и проксимального отдела бедренной кости.

3. Основным возбудителем инфекции эндопротеза является грамположи-тельная флора, в частности, метициллинрезистентный золотистый стафилококк.

4. Основным методом диагностики инфекции эндопротеза является бактериологическое и серологическое исследование аспирата из ложа эндопротеза.

5. Превентивная антибактериальная профилактика снижает частоту послеоперационных осложнений у больных опухолями костей.

6. Лечение ранней инфекции эндопротеза включает ревизию и санацию ложа протеза, установку промывной системы и антибиотикотерапию. Лечение отсроченной и поздней инфекции включает пункционное промывание ложа протеза и антибиотикотерапию. При неэффективности лечения или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндопротезирова-ние (удаление эндопротеза с последующим отсроченным реэндопротезирова-нием).

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась 23 октября 2010г. на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОиГ, отдела общей онкологии, отделения рентгенодиагнссти-ческого, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им.И.М.Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, 4 из них в отечественной печати и 3 за рубежом.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя литературы из 228 источников (24 отечественных, 204 иностранных). Текст иллюстрирован 43 таблицами, 15 рисунками и клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В исследование включено 532 больных первичными и метастатическими опухолями костей, которым в отделении общей онкологии Российского Онкологического Научного Центра им.Н.Н.Блохина РАМН (РОНЦ) в 1992 - 2008 гг. выполнено 617 оперативных вмешательств:

522 - в объеме сегментарной резекции пораженной кости или её полного удаления с последующим эндопротезированием костей и крупных суставов (первичное эндопротезирование);

95 ревизионных операций (72 реэндопротезирования суставов и 23 коррекций суставов). Повторные операции проводили в связи с местными инфекционными осложнениями, рецидивом опухоли, разрушением конструкции эн-допротеза.

Верифицированные инфекции эндопротезов возникли после 66 (10,7%) из 618 операции.

В исследование вошли 299 (56%) мужчин и 231 (44%) женщина. Средний возраст пациентов составил 27,30±14,09' лет и колебался от 10 до 80 лет: 206 (39%) человек были младше 20 лет, 154 (29%) - в возрасте от 21 до 30 лет, 119 (22%) - от 31 до 50 лет, 34 (6,4%) - от 51 до 60 лет. Возраст 19 (3,6%) больных превышал 60 лет.

У 355 (67%) пациентов было поражение бедренной кости, у 108 (20%) -большеберцовой, у 69 (13%) - плечевой (табл. 1).

1 Здесь и далее

Таблица 1

Локализация опухолей костей (п=532)

Отдел кости Бедренная кость п-355 Болыпеберцовая кость ! Плечевая кость ... . ■■ П-108 ^ П=69

Абс % Абс % Абс %

Дистальный 252 71 : 0 2 ■

Диафиз 17 5 2 2 3 4

Проксимальный 73 21 106 98 60 : 87 :: ;

Тотальное поражение 13 3 0 0 4 6

У 495 (93%) из 599 больных была первичная опухоль кости, у 37 (7%) -метастатическая. Среди первичных опухолей преобладала остеосаркома (46,55%), частота других гистологических типов колебалась от 9,1% до 10,4%. Среди метастатических опухолей встречались метастазы рака почки (3,1%), молочной железы (1,9%) и метастазы из невыявленного первичного очага (1,56%). У большинства больных (44,7%) размеры опухоли колебались от 10 до 15 см, у 8,56% - превышали 15 см. У 80,5% человек отмечено поражение кортикального слоя кости, у 63,6% - наличие мягкотканого компонента, у 20,5% -патологический перелом.

Оценку опухолей проводили в соответствии с международной клинической классификацией по системе МКБ-10, опираясь на результаты объективного осмотра, рентгенографии, биопсии, УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии. Для определения стадии заболевания использовали классификацию опухолей по системе ТОМ1 и классификацию ЧУ.Еппек^.

Распределение больных первичными опухолями костей в зависимости от общей стадии заболевания представлено в табл. 2

1 «ТЛ'М — Классификация злокачестеиных опухолей. ЭСКУЛАП, — 2003.

Таблица 2

Распределение больных первичными опухолями костей

в зависимости от общей стадии заболевания

Стадия Кол-во пациентов(п=427*)

Абс. кол-во : " %

Стадия 1А 28 6,6 %

СтадияIB 100 23.4 %

Стадия НА 45 10,5 %

Стадия IIB 239 55,9 %

Стадия IVA 4 1 %

Стадия IVB 11 ■.■V. 2.6 % : :

'согласно МКБ-10, исключены пациенты с гигантоклеточной опухолью кости

Объём противоопухолевого лечения 532 больных первичными и метастатическими опухолями костей зависел от морфологической структуры опухоли, течения заболевания, размера опухоли и возраста пациента.

Индукционное лечение проведено 70,4% (300/427) пациентов для снижения первоначального объёма опухоли, что позволило уменьшить объем резекции кости и создать более благоприятные условия для эндопротезирования. В качестве индукционного лечения использовали химио- и лучевую терапию, либо их комбинацию. Лучевая терапия на установке «РОКУС» проведена 5% больных. Разовая очаговая доза (РОД) составляла 2-5 Гр, суммарная очаговая доза (СОД)- 40-50 Гр.

Неоадьювантную химиотерапию получили 70,4% (300/427) больных:

• 17,2% из них получили лечение в режиме доксорубицин 60 мг/м2, внутривенно, 72-часовая инфузия, каждые 3 недели, всего 4-6 курсов;

• 7,1% - в режиме цисплатин 120 мг/м2 внугриартериально, 6-часовая инфузия, после стандартной водной нагрузки, каждые 3 недели, всего 4-6 курсов (данную схему использовали только при опухолях > 8-10 см);

• 53,7% - в режиме доксорубицин 60 мг/м2, внутривенно, струйно, цисплатин 120 мг/м2 внутривенно, капельно, после стандартной водной нагрузки. Лечение проводили в первый день каждого 3-недельного курса. Всего 4-6 курсов;

• 2,6% - в режиме ифосфамид 2500 мг/м2, внутривенно, капельно. Лечение проводили в 1-3 дни каждого 3-недельного курса, всего 4-6 курсов;

• 18,6% - по схеме САР: доксорубицин 90 мг/м2, цисплатин 120 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м2 внутривенно, капельно, лечение проводили в 1 день каждого 3-недельного курса, всего 4-6 курсов;

• 0,75% - по схеме в режиме доксорубицин 60 мг/м2, внутривенно, струйно, цисплатин 120 мг/м2 внутривенно, капельно, ифосфамид 2500 мг/м2, внутривенно, капельно после стан-

дартной водной нагрузки. Лечение проводили в 1-3 день каждого 3-недельного курса.

Всего 4-6 курсов.

Хирургическое лечение проведено всем 532 больным первичными и метастатическими опухолями костей. В отделе общей онкологии НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН выполнено 617 хирургических вмешательств, из них: 522 первичных эндопротезирований, 95 ревизионных операций в связи с инфекционными осложнениями, рецидивом опухоли, разрушением конструкции эндопротеза: 72 реэндопротезирования и 23 коррекции суставов.

Выполнено 298 операций эндопротезирования коленного сустава после резекции дистального отдела бедренной кости, 129 эндопротезирований коленного сустава после резекции проксимального отдела большеберцовой кости, 80 эндопротезирований тазобедренного сустава, 71 эндопротезирование плечевого сустава и 39 тотальных эндопротезирований бедренной кости (табл. 3).

Таблица 3

Виды хирургических вмешательств в области эндопротезов_

Объем резекции кости и вид протезирования Эндопротезирование (п=522) Реэндопротезирование/ коррекция протеза (п=95)

Лбе, ;: Лбе.

1.Резекция дистального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава 245 47% 53 56%

2.Резекция проксимального отдела б/берцовой кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава : 108 21% г 23^ V ;

З.Резекция проксимального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом тазобедренного сустава 73 14% 7 7%

4.Резекция проксимального отдела плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом плечевого сустава

5.Резекция всей бедренной кости с замещением ее тотальным эндопротезом бедренной кости 31

Для замещения послеоперационных дефектов использовали следующие марки эндопротезов: "Веяюзка" (30,6%), "РгоЗроп" (42%), "Сиваш" (8,2%), "\V.Link" (7,5%), "Ма1уз" (6%), "С8В" (2%), "МиТАЯБ - 1тр1апсазГ' (3,5%).

Адьювантное лечение получили 70,4% (300/427) больных. Показанием к адъювантной терапии служило наличие лечебного патоморфоза опухоли после индукционной терапии. При наличии патоморфоза IV степени проводили 4-6 курсов системной химиотерапии в режимах, аналогичных индукционной терапии. При иной степени патоморфоза проводили системную химиотерапию второй линии.

Профилактика инфекционных осложнений после эндопротезирования Профилактика инфекционных осложнений эндопротезирования включала: санацию ротовой полости для предотвращения возможного инфицирования эндопротеза в результате бактериемии и выявление назального золотистого стафилококка с последующей санацией очага.

В 66,3% случаев первую дозу антибиотиков вводили за 30 минут до начала операции. Частота использования различных антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений эндопротеза представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений эндопротезов

\ Эндопротез Коленного сустава Тазобедренного сустава 11лечевого Тотальный эндопротез бедра

\ диет, отдел бедренной кости :: проке, отдел б/берцовой кости сустава

Антибиотик \ Лбе. % Лбе. % Лбе. % Лбе. % Лбе.

Пенициллины .'54 24 25,3 13 22,0 21 41,2 9.5

Цефалоспорины 70 31,1 29 30,5 20 33,9 19 37,3 7 33,3

Фторхинолоны 11 4,9 12 12,6 4 6,8 1 2 1 4,8

Гликопептид \ 7/. 3,1 '. ■ Л 1,7 ; . 1 ■: •( 2::: 9.5

Не получали 83 36,9 зо : 31,6 '■■■21: 35,6 17,6 9 42,9

Клинический осмотр каждого больного и оценку состояния послеоперационной раны проводили ежедневно, 3-6 раз в сутки выполняли термометрию. Клинически значимым признаком развития инфекционных осложнений считали повышение температуры тела выше 37,5°С.

При отсутствии лихорадки и признаков локальной инфекции введение антибиотиков прекращали в плановом порядке на 4-5 сутки после первичного эн-допротезирования. При реэндопротезировании сроки упреждающей антибактериальной терапии зависели от состояния операционной раны. Длительность введения антибиотиков была обусловлена наличием дренажей, нагрузкой на оперированную конечность и, как следствие, образованием гематомы.

Эффективность превентивной антибактериальной терапии оценивали последующим критериям: наличию или отсутствию лихорадки в течение 2 суток после операции; характеру отделяемого по дренажам; динамике показателей периферической крови. К вторичным критериями относили время до снятия швов и до начала адъювантной химиотерапии.

Превентивную антибиотикопрофилактику считали неэффективной при развитии инфекции эндопротеза в течение 2х недель после операции (до полного заживления раны и снятия швов).

При неэффективности антибиотикопрофилактики эмпирически назначали цефалоспорины III поколения (цефотаксим 1г 4 раза в сутки в/м, цефтриаксон 2г 1 раз в сутки, цефтазидим 1г 2 раза в сутки). Далее проводили антибиотико-терапию согласно результатам антибиотикограммы.

Для снижения риска развития инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств в области коленного сустава устанавливали диализную систему приточно-отточного действия. Диализ операционной раны проводили в 80% хирургических вмешательств (494/617). Для проведения диализа в 76% случаях использовали раствор антисептика Лавасепта, в 23%-Диоксидин, в 1,7%-Гентамицин.

Микробиологическая диагностика инфекции эндопротеза и другие методы обследования больных Все инфекционные осложнения эндопротезов подтверждены микробиологическими исследованиями. Во всех случаях определен вид возбудителя и чувствительность бактерий к антибиотикам.

Всем больным проводили микробиологический мониторинг аспирата из ложа эндопротеза в следующие сроки: до операции, во время операции и в послеоперационном периоде на 2-3, 5-6 и 9-10 сутки. Кроме того, во всех случаях предположительного развития инфекции эндопротеза дополнительно проводили посевы аспирата из ложа эндопротеза и отделяемого из раны.

Для определения адекватной тактики лечения инфекционных осложнений эндопротеза всем больным первичными и метастатическими опухолями костей в НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН проводили комплексное обследование, направленное на уточнение диагноза и распространённости опухолевого процесса; определение объёма анестезиологического и хирургического пособия; выявление сопутствующих опухоли заболеваний, которые могли повлиять на тактику лечения. Комплексное обследование включало: анализ анамнестических данных, жалоб и клинический осмотр пациентов; клинико-лабораторные и инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, С-реактивный белка (ЦРБ), общий анализ мочи, коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов, спирограмму, ЭКГ. При необходимости выполняли эхокардиографию; радиоизотопную диагностику костей скелета с Технецием (Тс) и радиоизотопную диагностику мягких тканей ложа эндопротеза с Галлием (Са); рентгенологическое обследование (рентгенограммы пораженного сегмента скелета в 2-х стандартных проекциях и прицельные рентгенограммы пораженного участка кости в 2-х проекциях для определения уровня установки, длины и диаметра ножек имплантата, величины планируемого костного дефекта при удалении протеза и оценки состояния костной ткани в перипротезной области; рентгенологическая фистулография для исследования

и маркировки свищевого хода); КТ и МРТ-исследование пораженного отдела скелета.

Лечение инфекции эндопротеза Для лечения инфекции эндопротезов использовали следующие основные схемы лечения:

1. Консервативная терапия: системная антибиотикотерапия до достижения клинической ремиссии с последующим длительным поддерживающим курсом антибактериальной терапии (вплоть до нескольких лет).

2. Санация и дренирование очага инфекции с сохранением эндопротеза.

3. Удаление всех элементов эндопротеза с или без установки спейсера из костного цемента с реэндопротезированием в отдаленном периоде.

4. Ампутация или экзартикуляция конечности.

Обязательный компонент любого вида лечения инфекции эндопротеза -длительная антибиотикотерапия. Частота использования различных схем лечения представлена в табл. 5

Таблица 5

Методы лечения инфекции эндопротеза

Виды лечения Количество пациентов

п %

Консервативное лечение: системная антибиотикотерапия 11 17%

Консервативное лечение: системная антибиотикотерапия + промывание р-ром Лавасепта 7 11%

Санация раны с установкой дренажей без удаления эндопротеза 4%

Установка спейссра без последующего реэндопротезирования 1 1,5%

Удаление эндопротеза с установкой аппарата Илизарова 1,5%

Двухэтапное реэпдопротезирование 24 36%

Ампутация/ экзартикуляция « 29%

Всего 66 100%

Системная антибиотикотерапия являлась обязательной составной частью комплексного лечения всех инфекционных осложнений. Выбор препаратов, как правило, зависел от чувствительности выделенных возбудителей. Для верификации бактериальной контаминации выполняли пункцию ложа эндопро-

теза. До получения достоверных результатов из бактериологической лаборатории подбор антибиотиков проводили эмпирическим путем, далее проводили коррекцию согласно антибиотикограмме.

Для лечения инфекционных осложнений эндопротезов использовали антибиотики, представленные в табл. 6

Таблица 6

Антибиотики, использованные для лечения инфекции эндопротеза

Группа Международное название Доза ■ ■ Режим , введения

Полусинтетические пенициллин» Оксациллин 6-8г/сут в/в, в/м по 2г. каждые 68 час

Амоксициллин + клаву-лоновая кислота 3,6г/сут в/м, в/в 1,2г каждые 8 час; per os 625мг 3 р/с, 875мг V 2 р/с

Цефалоспорины 1го поколения Цефазолин 2-4г/суг в/в, в/м 1-2г каждые 8-12 час

Цефалоспорины 2го поколения Цефуроксим 4,5-8г/сут в/в, в/м 1,5г каждые 8-12 ■ час

Цефалоспорины Зго поколения Цефотаксим 2-6г/сут в/в, в/м 1-2г каждые 8-12 час

Цефтриаксон 2-4г/сут в/в 1-2г 1 р/с, либо 2г каждые 12 час

Цефтазидим 3-бг/сут в/в 1-2г каждые 8 час

Цефиксим 400 мг/сут v 1 р/д, либо 200мг 2 р 'д. per os

Цефоперазон 4-8г/сут в/в, в/м 2г каждые 12 час

Цефопсразон + Сульбак-тоам . 2-4г/сут в/в 2г каждые 12 час

Цефалоспорины 4го поколения Цефепим до 4г/сут в/в, в/м 1-2г каждые 8-12 час

Аминогликозиды ■ Амикааин 15мг/кг/сут в/в 1 раз в сутки

Хинолоны Ципрофлоксацин 1000мг в/в, per os 500мг каждые 12 часов

Хирургическое лечение инфекции эндопротезов получили 72% (48/66) больных. Выбор метода лечения зависел от стадии инфекционного процесса и сроков первичного эндопротезирования.

При развитии инфекционных осложнений в остром послеоперационном

периоде (первые 7 суток) у 3 больных выполнена хирургическая обработка очага инфекции с сохранением эндопротеза и адекватное дренирование ложа эндопротеза на фоне длительной антибактериальной терапии. Такую тактику использовали только при ранней диагностике осложнений у пациентов с относительной стабильность эндопротеза, не имевших никаких клинико-лабораторных признаков сепсиса. У 7 пациентов проведено промывание ложа эндопротеза раствором Лавасепта® до полной санации, одному пациенту - хирургическое лечение в объеме удаления эндопротеза с установкой спейсера. У одного больного удален эндопротез и наложен аппарат Илизарова. У 19 пациентов выполнены ампутации или экзоартикуляции конечностей. У 24 больных проведено двухэтапное хирургическое лечение инфекционных осложнений эндопротеза:

• на первом этапе удаляли все элементы эндопротеза, включая костный цемент, проводили адекватную хирургическую санацию очага инфекции и устанавливали спейсер из костного цемента, импрегниро-ванного гентамицином (при выявлении в очаге инфекции высоковирулентной флоры, устойчивой к гентамицину, спейсер не устанавливали);

• на втором этапе выполняли реэндопротезирование. Сроки имплантации протеза определяли индивидуально.

Последовательность манипуляций при проведении ревизионных операций была следующей:

1. Внутривенное введение антибиотика за 30 минут до кожного разреза.

2. Маркировка на коже проекции концов ножек эндопротеза под контролем ЭОП1 непосредственно в операционной.

3. Обеспечение адекватного хирургического (как правило, разрез кожи проводили по ходу старого послеоперационного рубца и иссекали его,

1 ЭОП - Элостроннооптический преобразователь, вакуумный фотоэлектронный прибор доя преобразования невидимого глазом изображения объекта (в рентгеновских лучах) в ваднмое. В основе действия ЭОП лежит преобразование рентгеновского гообралогния в электронное, осуществляемое с помощью фогокатода. и затем электронного изображали в световое (видимое), получаемое на катодолгоминесцепт-ном экране.

если рубец не был вовлечен в воспалительный процесс, то проводили разрез без иссечения рубца).

4. Иссечение свищевых ходов.

5. Вскрытие ложа эндопротеза.

6. Сбор материала (околосуставная жидкость, кусочки мягких тканей вокруг эндопротеза, костный цемент из костно-мозгового канала, мазки с поверхности эндопротеза) для бактериологического исследования в промаркированные емкости.

7. Демонтаж и расчленение узла эндопротеза.

8. Удаление ножек эндопротеза из костно-мозговых каналов. Удаление фиброзных тканей вокруг сочленения эндопротеза с костью и освобождение от излишков костного цемента. В некоторых случаях (нестабильность эндопротеза, воспалительный процесс в костно-мозговом канале) ножка протеза легко выходила из костно-мозгового канала. В других случаях — «выбивали» ножку протеза скользящим молотом. В тех случаях, когда ножка протеза была плотно фиксирована и не поддавалась удалению, проводили дополнительный разрез кожи в области ранее маркированного конца эндопротеза. Рассекали мягкие ткани и распатором отслаивали надкостницу. Тонким сверлом высверливали 4 отверстия в углах прямоугольного костного окна и осциляторной пилой выпиливали грани костного окна (пилящее полотно находилось под углом к поверхности кости для более плотной посадки при последующем цементировании). Далее, с помощью маленького долота удаляли крышку костного окна, промаркировав его проксимальный и дистальный края. Легким постукиванием молотка по долоту удаляли костный цемент до обнажения конца ножки эндопротеза и выбивали ножки. В тех случаях, когда это было невозможно, проводили остеотомию осциляторной пилой, избегая полного расщепления кости и оставив перемычку для улучшения последующей репарации.

9. Удаление остатков костного цемента из костно-мозгового канала. После удаления ножек эндопротеза очищали костно-мозговой канал от старого цемента. Для предотвращения раскалывания кости зажимали место распила винтовым держателем. В тех случаях, когда распил кости имел небольшую длину (1-2см), необходимости в наложения циркляжа или другом методе остеосинтеза не было.

Ю.Йссечение некротических тканей. После тщательного удаления костного цемента и некротических масс рану обильно орошали раствором антисептика и проводили моделирование спейсера.

11.Моделирование и установка спейсера из костного цемента. Измеряли длину стальной спицы таким образом, чтобы концы спицы проникали в костно-мозговой канал на 10-20мм. После окончательной примерки длины спицы растворяли костный цемент (вязкость №1), импрегниро-ванный антибиотиком (Гентамицин), и создавали муфту вокруг спицы. Одновременно устанавливали спесейр в распорку между опилами кости, например, бедренной и болыпеберцовой. Во время полимеризации цемента спейсер орошали раствором Лавасепта® или другим антисептиком для очищения раны и охлаждения костного цемента.

12.Установка системы дренирования ложа удаленного эндопротеза.

При окончательном монтаже эндопротеза в операционной ране делали контрапертурные проколы кожи и устанавливали систему приточно-промывного диализа или лаважа. В качестве дренажа использовали трубку от системы для инфузионного вливания, в середине которой кусачками Люера делали 5-8 отверстий. При установке лаважной системы использовали две независимые перфорированные дренажные трубки, установленные в проксимальном и дистальном концах операционной раны.

13.Укрытие спейсера мягкими тканями.

14.Установка подкожного дренажа.

15.Ушивание рапы.

Для реимплантации эндопротезов использовали те же методики, что при первичном протезировании. Во всех случаях выполнена цементная фиксация ножек эндопротезов. Последовательность манипуляций при реимплантации была следующей:

1. Профилактическое внутривенное введение антибиотика за 30 минут до кожного разреза.

2. Обеспечение адекватного хирургического доступа. Как правило, выполняли разрез кожи по ходу старого послеоперационного рубца без его иссечения.

3. Вскрытие ложа эндопротеза.

4. Сбор материала (околосуставная жидкость, кусочки мягких тканей из ложа эндопротеза) для бактериологического исследования в промаркированные емкости.

5. Подготовка костномозговых канатов. Для создания адекватной цементной мантии, фиксирующей эндопротез, костномозговой канал расширяли римером до размеров, превышающих диаметр ножки эндопротеза на 2 мм. С помощью стандартного шаблона готовили «посадочное место» на площадке кости для соответствующего компонента эндопротеза, используя молоток и импактор.

6. Проводили пробную сборку всего эндопротеза для контроля длины конечности.

7. Перед имплантацией ножки эндопротеза промывали костномозговой канал раствором Лавасепта® и высушивали его, устанавливали пластиковую или желатиновую пробку для правильного формирования костной мантии.

8. Перед введением костного цемента в костномозговой канал устанавливали тонкую декомпрессирующую пластиковую трубку для удаления крови из канала. Цемент вводили ретроградно с помощью цемент-

ного шприца с длинным тубусом, извлекали декомпрессирующую трубку.

9. Проводили реимплантацию ножек эндопротеза.

10. Проводили окончательную сборку узла эндопротеза.

11 .Устанавливали систему дренирования ложа эндопротеза.

12.Укрывали имплант мягкими тканями.

13.Устанавливали подкожный дренаж.

14.Ушивали рану.

Ортопедическая оценка функциональных результатов лечения инфекции эндопротеза

Ортопедическую оценку функции конечности после лечения инфекции эндопротеза проводили по шкале MSTS, включавшей:

I. общие критерии: интенсивность болевых ощущений, возникающих при определенных движениях; различные варианты купирования болевого синдрома, зависимость профессиональной пригодности и трудоспособности пациента от функциональных возможностей конечности, эмоциональную реакцию пациента на функциональный результат операции;

II. критерии оценки функции нижней конечности: необходимость дополнительных средств опоры (костыли, трость) при стоянии и ходьбе и частоту их использования, тип ограничений передвижений пациента, деформацию конечности и нарушения походки;

III. критерии оценки функции верхней конечности: положение и ограничение движений верхней конечности, тонкая моторная функция (застегивание пуговиц, завязывание шнурков, письмо и т.д.), сила в конечности и способность самостоятельно поднять предмет;

IV. Итоговая оценка функции конечности: «отлично» (80-100%), «хорошо» (6080%), «удовлетворительно» (40-60%), «неудовлетворительно» (до 40%).

Все полученные данные обрабатывали стандартным пакетом STATISTICA 6.0. Использовали программы корреляционного, кластерного, дискриминантного и факторного анализа. Выживаемость пациентов и эндопротезов оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank теста. Для выявления факторов, значимых для прогноза выживаемости эндопротезов, использовали факторный регрессионный анализ Сох. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при р<0,05.

Чувствительность и специфичности показателей рассчитывали по общепринятым формулам.

Результаты проведенных исследований

Результаты антнбиотикопрофилактнки инфекции эндопротезов

Для оценки эффективности антибиотикопрофилактики провели сравнение частоты инфекционных осложнений после 493 оперативных вмешательств, выполненных с антибиотикопрофилактикой, и 124 операций, проведенных без неё. Антибиотикопрофилактика достоверно снизила частоту бактериальных осложнений с 17,7% (22/124) до 10% (44/493; табл. 7).

Таблица 7

Частота инфекций эндопротезов в зависимости от наличия антибиотиокопрофилактики_

Антибиотикопрофилактика Кол-во операций (п=617) Инфекционные осложнения

Лбе. %

Не проведена 124 22 17,7*

' Проведена ' 44

: различи* достоверны (р=0,02) по сравнению с пзциетами, получившими ангибиотикопрофшшкгику:

Уровень локальных инфекционных осложнений после антибиотикопро-филактики при резекции проксимального отдела бедренной кости с эндопроте-зированием тазобедренного сустава составил 18,4% (7/38), при резекции дис-тального отдела бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава -10,6% (15/142), при резекции проксимального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава - 15,4% (10/65), при резекции проксимального отдела плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава -2,3% (1/42), при экстирпации бедренной кости с тотальным эндопротезированием бедра - инфекционных осложнений не выявлено. Отсутствие антибиоти-копрофилактики обусловило достоверно более высокую частоту осложнений — 17% (22/124).

В послеоперационном периоде все пациенты получили превентивную антибактериальную терапию. При использовании пенициллинов частота инфекционных осложнений составила 7,7% (9/116). В 107 из 116 (92%) случаев использовали амоксициллин. При антибиотикопрофилактике цефалоспоринами частота инфекционных осложнений составила 10% (15/144), препаратами фтор-хинолонного ряда - 24% (7/29). В тех случаях, когда для антибиотикопрофи-лактики при ревизионных операциях использовали ванкомицин, частота инфекции составила 20% (2/10). Следует отметить достоверно более редкое развитие осложнений после введения пенициллинов (7,7%) и цефалоспоринов (10%) по сравнению с фторхинолонами (табл. 8).

Таблица 8

Частота инфекций эндопротезов в зависимости от группы антибиотиков, использованных для профилактики

Кол-во (п) Инфекция

Группа антибиотиков Абс. | %

Пенйциллины 116 : . 9 : , • 7,7*

Цефалоспорины 144 15 | 10*

Фторхинолоны 29 ■■■ "'',.":7'' ■ 24

Ванкомицин 10 2 | 20

*различия достоверны по сравнению с фторхинолонами

Анализ зависимости частоты инфекций эндопротезов от поколения анти-

биотиков, использованных для превентивной терапии, показал, что введение препаратов IV поколения (цефепим) достоверно предотвращает развитие локальных осложнений по сравнению с I поколением (цефазолин). Так, частота инфекции при антибиотикопрофилактике цефепимом составила лишь 4% (1/25), в то время как при использовании цефазолина достигла 23,5% (4/17; табл. 4.1.4). При введении цефуроксима (II поколение) инфекционные осложнения возникли в 14,3% случаев, цефотаксима (III поколение) - в 9%, цефтази-дима (III поколение) - в 10%.

Результаты лечения инфекции эндопротеза

После диагностики инфекции эндопротеза на первом этапе всем пациентам назначали антибактериальную терапию. Первоначально использовали препараты широкого спектра действия, далее антибактериальную и сопутствующую терапию корректировали в зависимости от результатов антибиотикограм-мы с учетом чувствительности микроорганизмов.

На последующих этапах выбор тактики лечения проводили по предложенному нами алгоритму, учитывающему состояние послеоперационной раны

и вид бактериального возбудителя (табл. 9).

Таблица 9

Алгоритм выбора тактики лечения инфекции эндопротеза

Условия Тактика лечения

Продолжительность симптомов < 1 недели, Отсутствие признаков нестабильности, Отсутствие свища, Положительная чувствительность к АБ Вскрытие ложа эндопротеза, хирургическая обработка раны, установка промывной системы

Незначительное повреждение мягких тканей в области операционной раны Одномоментное реэндопротезирование*

Нарушение целостности мягких тканей в области операционной раны или наличие абсцесса/свища Двухэтапное протезирование с установкой спейсера

Резистентная флора (Л/Л5'А, ЛЖСЖ, Р.аигертош, £ /еса/ю, ЕпШгососсиь ирр.) Двухэтапное протезирование без установки спейсера из коегмого цемента

Наличие абсолютных противопоказаний к операции, отказ пациента от оперативного лечения Длительная супрессивная антибактериальная терапия

Неблагоприятный прогноз реэндопротези-рования Удаление эндопротеза без какого-либо замещения дефекта (возможен артродез)

Результаты консервативного лечения инфекции эндопротеза

Консервативное лечение включало эмпирическую и специфическую ан-тибиотикотерапию и пункционное промывание ложа имплантата во всех 18 случаях инфекционных осложнений. В процессе исследования нами разработаны различные схемы антибиотикотерапии, представленные в табл.10.

Таблица 10

Схемы антибиотикотерапии инфекции эндопротеза

Возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты

Эмпирическая терапия (4-6 недельный курс)

MSSA MSCNS Цефепим/цефтриаксон ± амикацин Специфическая (по результатам антибио-тикограммы) Ципрофлоксацин + рифампицин Моксифлоксацин 400мг в/в или перорально 1 раз в сутки + рифампицин - 450 мг каждые 12 часов перорально, либо по 300мг 3 раза в день

MRSA MRCNS Ванкомицин -1 г в/в болюсно каждые 12 часов + цефепим - 2 г в/в болюсно каждые 12 часов или цефтриаксон - 2 г в/в болюсно каждые 24 часа ванкомицин -1 г в/в болюсно каждые 12 часов + амикацин - 20 мг/кг (развести на 100 мл физиологического р-ра) в/в болюсно медленно каждые 24 часа Ванкомицин - 1 г в/в болюсно каждые 12 часов + рифампицин - 450 мг каждые 12 часов перорально линезолид - 600 мг каждые 12 часов перорально

Поддерживающая терапия

MSSA MSCNS ципрофлоксацин - 750 мг каждые 12 часов перорально или моксифлоксацин - 400 мг 1 раз в день перорально + рифампицин - 450 мг каждые 12 часов перорально фузидиевая кислота - 1000 мг каждые 12 часов перорально + рифампицин - 450 мг каждые 12 часов перорально

Результаты оперативного лечения инфекции эндопротеза

Использовали тактику 2-х этапного реэндопротезирования (36%; 24/66). На первом этапе удаляли все элементы имплантированного ранее эндопротеза, включая цемент, проводили хирургическую обработку и санацию очага. Участки "минус-ткань", оставшиеся после извлечения конструкции, заполняли антибиотик-содержащими композитами. В послеоперационном периоде проводили парентеральную антибиотикотерапию в течение 2-6 нед. Реимплантцию выполняли после купирования всех проявлений инфекции при нормализации клинико-биохимических показателей.

При установке спейсера без последующего реэндопротезирования (1/66) выявлен один рецидив инфекции, при консервативном лечении (19/66) выявлены 2 рецидива инфекции (10,5%), при двухэтапном лечении (13/из 66) — 2 рецидива (15,3%), при одномоментном реэндопротезировании (2/66) рецидивы инфекции выявлены во всех случаях.

После хирургического лечения инфекции эндопротеза в объеме ампутации, удаления имплантата без реэндопротезирования, удаления эндопротеза с последующим наложением аппарата Илизарова рецидивов инфекции не было.

В 36% случаев (24/66) при инфекции эндопротеза и неэффективности консервативного лечения проведено двухэтапное реэндопротезирование.

При использовании в качестве антисептика раствора Диоксидина частота развития инфекции составила 19,5% (16/82), раствора Лавасепта- 12,9% (31/241), раствора гентамицина - 16,7% (1/6), лаважной системы с раствором Лавасепта -только 3,2% (1/31). Ввиду технических особенностей диализ раны при операциях на плечевом и тазобедренном суставах не выполняли.

Диализ операционной раны проводили в 80% хирургических вмешательств (494/618). В 75% случаев использовали раствор антисептика Лавасепт.

Обобщенные результаты лечения инфекции эндопротезов у онкологических больных представлены в табл. 11.

Таблица 11

Обобщенные результаты лечения инфекции эндопротезов

Вид лечения Частота инфекции

% -.■:■

Расширенная операция (ампутация, экзартакуляция) 19 29

Реэндопротезирование одномоментное ;£■;■::2 -Щ: 3,6

Двухэтапное реэндопротезирование 24 36

Удаление эндопротеза без реэндопротезирование • • 3,6

Артродсз сустава 1 1,8

Консервативное лечение 18 34,6

Всего 66 100

В 1992-2002гг. выполнено 89% (16/19) всех ампутаций, в 2003-2008гг. -только 11% (1/19).

Двухэтапное реэндопротезирование проведено в 36% случаев (24/66).

Двух пациентам выполнено одномоментное реэндопротезирование по поводу предполагаемой асептической нестабильности протеза, однако, после посева материала с хирургического поля была диагностирована септическая нестабильность. Одному больному в последующем выполнено повторное реэндопротезирование после длительного консервативного лечения инфекции эпдопротеза.

Результаты функциональной оценки оперированной конечности по шкале МБТБ представлены в табл. 12.

Таблица 12

Результаты функциональной оценки оперированной конечности

Объем оперативного вмешательства : Инфекция эндопротеза" -;>:, (п-55) ■Без инфекции эндопро- ^ теза"' : ■у ; (п -70)

1.Резекция дистального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопроте-зом коленного сустава 76% 82%

2.Резекция проксимального отдела б/берцовой кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава 62% 78%

З.Резекшя проксимального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом тазобедренного сустава 70% 72%

4.Резекция проксимального отдела плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом плечевого сустава 52% ./-л.: г::' 59%

5.Резекция всей бедренной кости с замещением ее тотальным эндопротезом бедренной кости 60% 64%

Ортопедическая функция оперированной конечности после лечения инфекции плечевого, тазобедренного и коленного эндопротезов соответствовала общей оценке «хорошо», тотального эндопротеза бедренной кости — оценке «удовлетворительно».

Пятилетний срок службы имплантов у больных, перенесших инфекцию эндопротеза, в табл. 13.

Таблица 13

5-летний срок службы имплантов у больных, перенесших инфекцию эндопротеза

Объем оперативного вмешательства. ; : Инфекция эндопротеза Без инфекции эндопротеза:: (п-70)

1.Резекция дистального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава 60% 65%

2.1'сзекция проксимального отдела б/берцЬвЬй кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава: 81% ; : : ; 83% ;. ; ■;:

З.Резекция проксимального отдела бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом тазобедренного сустава 80% 81%

4.Рсзекщи проксимального отдела плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом плечевого сустава 100% -,,.75о/о

5.Резекция всей бедренной кости с замещением ее тотальным эндопротезом бедренной кости 100% (живы с проявлением болезни или рецидива инфекции) 41%

Для выявления прогностических факторов срока службы 599 эндопротезов у больных первичными и метастатическими опухолями костей использовали факторный регрессионный анализ по Коксу. Проанализировано 27 факторов: пол и возраст (до и >25 лет) пациентов, локализация, распространенность и степень злокачественности опухоли, проведение и эффективность дополнительного противоопухолевого лечения, локализация и марка эндопротеза, время его установки (до 1995 г., в 1995-2003 гг., в 2004-2008 гг.), осложнения эндопротезирования, про-грессирование заболевания с учетом его видов, функциональная оценка эндопротезов. В табл. 14 приведены только значимые факторы, повлиявшие на сроки службы всех эндопротезов и отдельно на срок службы эндопротезов коленного сустава после резекции бедренной и болыпеберцовой кости. Указан уровень значимости. Прогностические факторы выживаемости эндопротезов тазобедренного сустава, плечевого сустава и всей бедренной кости не оценивали во избежание искажения результатов из-за небольшой выборки.

Таблица 14.

Факторы, влияющие на срок службы эндопротезов

Прогностические факторы Уровень значимости (р) факторов, влияющих на срок службы

всех эндопротезов эндопротезов коленного сустава после резекции

бедренной кости болыпеберцо-вой кости

Пол 0,011 - -

Возраст 0.03

Локализация опухоли 0,04 - -

Профилактика инфекции эндопротеза 0.02 0,05

Инфекция эндопротеза 0,0001 0,004 -

По результатам факторного регрессионного анализа, на срок службы всех эндопротезов повлияли 5 статистически значимых факторов: пол и возраст пациентов, локализация опухоли, профилактика местных инфекционных осложнений, наличие инфекции эндопротеза.

С помощью множественного регрессионного анализа рассчитана величина относительного риска неблагоприятных прогностических факторов в отношении срока службы эндопротеза и развития инфекции эндопротеза. Результаты представлены в табл. 15, учтены только значимые величины относительного риска (р<0,05).

По данным множественного регрессионного анализа, неблагоприятными факторами высокого риска, снижающими срок службы протеза, можно считать следующие: мужской пол; операции, выполненные до 2003 г.; проведение химиотерапии; развитие нестабильности протеза; развитие инфекционных осложнений эндопротеза, в частности, стафилококковой инфекции.

Проведение операций после 2003 г. и профилактика инфекционных осложнений, напротив, повышали срок службы протезов.

Согласно данным регрессионного анализа, риск развития инфекции эндопротеза выше у мужчин; у пациентов в возрасте до 25 лет; в тех случаях, когда для профилактической антибиотикотерапии использовали фторхинолоны.

Таблица 15

Величина относительного риска неблагоприятных прогностических факторов,

влияющих на срок службы эндопротеза и развитие инфекции эндопротеза

; Параметр :: Неблагоприятный прогностический фактор Величина относи-

расчета тельного риска

Срок службы Пол: мужской 1,71

эндопротеза женский 0,59

Год операции: 1992-1994 2,37

1995-2003 1,63

2004-2008 0,13

Проведение химиотерапии 1,82

Профилактическая антибиотикотерапия: 0,45

цефалоспорины 0,61

Наличие осложнений: 31,98

нестабильность протеза 7,01

инфекционные осложнения: 9,01

стафилококковая инфекция 5

Инфекция эн- Пол: мужской 2,48

допротеза женский 0,41

Возраст: до 25 лет 2,63

>25 лет 0,38

Профилактическая антибиотикотерапия: фторхино- 3,36

лоны

Учитывая тот факт, что, по данным множественного регрессионного анализа, календарный год установки эндопротеза оказал непосредственное влияние на выживаемость эндопротезов и развитие инфекции, проанализирована динамика всех осложнений хирургических вмешательств в области эндопротеза в течение 3 временных периодов: 1992-1994 гг, 1995-2003 гг., 2004-2008 гг.

Выделение таких временных периодов обусловлено несколькими факторами: 1) с 1995 г. для лечения инфекции эндопротеза и рецидивов опухоли выполняли не только ампутацию конечности, но и реэндопротезирование, и коррекцию протезов; 2) с 1995 г. фиксировали все ножки эндопротеза в костномозговом канале только с помощью костного цемента; 3) с 1995 г. кардинально изменили технику эндопротезирования коленного сустава. У больных опухолью проксимального отдела большеберцовой кости начали выполнять резекцию малоберцовой кости и пластику икроножной мышцы; 4) с 2004 г. функ-

ционирует новая операционная, оснащенная ламинарным потоком.

По сравнению с 1992-2003 гг. в 2004-2008 г. достоверно снизилась частота инфекции эндопротезов с 17,5% до 10%.

На протяжении всего периода наблюдения отмечено неуклонное снижение числа удаленных эндопротезов. Так, 1992-1994 гг. оно составляло 45,45% от общего числа хирургических вмешательств в области протезов, в 19952003гг. - 30,42%, с 2004 г. - только 5,77%. На рис. 1 представлен график, отражающий рост количества выполненных операций и взаимосвязь с уровнем местных инфекционных осложнений.

25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

1 операций!

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1992! 993199419951996199719981995200(Е0012002200320С№СЮ520062002008

Рисунок 1. Взаимосвязь числа оперативных вмешательств и местных инфекционных осложнений в 1992-2008гг.

Наиболее активно оперировали в 2001-06 гг. В 2001г. и в 2002г. выполнено по 39 из 617 операций. В 2003 г. отмечен заметный рост количества хирургических вмешательств. Частота местных инфекционных осложнений, напротив, неуклонно снижалась с 23,5% (4/17) в 1996г. до 6% (3/49) в 2004г. (р<0,05). Резкое снижение инфекционных осложнений в 1997г. (4,5%; 1/22) считаем артефактом ретроспективного исследования.

выводы

1. Общая частота инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных составляет 10%, ранних инфекционных осложнений — 49%, отсроченных — 16,5%, поздних - 34,5%.

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза наблюдается после протезирования проксимального отдела болыпеберцовой кости (18,6%). Частота инфицирования эндопротеза тазобедренного сустава составляет 11,4%, тотального эндопротеза бедренной кости — 10,5%, дистального отдела бедренной кости — 8,7%, эндопротеза плечевого сустава — 3%.

3. Основными возбудителями инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у онкологических больных являются грамположительные бактерии (80%), в частности, М1«А (37%).

4. Совокупная чувствительность серологических методов исследования аспирата из ложа эндопротеза при диагностике инфекции составляет 91%, специфичность — 60%. Показатели аспирата и периферической крови могут служить критериями назначения и отмены превентивной антибиотикотера-пии, послеоперационного мониторинга гематомы и дренирования раны.

5. Лечение ранней инфекции эндопротеза (1-7 сутки после имплантации) включает ревизию и санацию ложа, установку промывной системы и анти-биотикотерапию амоксициллином или цефалоспоринами Ш-1У поколения в течение 30-45 суток. При неэффективности проводится двухэтапное реэндо-протезирование. Лечение отсроченной и поздней инфекции эндопротеза включает пункционное промывание ложа и антибиотикотерапию фторхино-лонами или цефалоспоринами III поколения в течение 30-45 суток при диагностике метициллинчувствительной флоры. При неэффективности или выявлении метициллинрезистеитной флоры проводится двухэтапное реэндо-протезирование.

6. Превентивная антибиотикопрофилактика амоксициллином достоверно снижает частоту инфекции эндопротеза с 18% до 10%.

7. Пластика caput mediale m.gastrocnemius при первичном эндопротезировании проксимального отдела большеберцовой кости снижает частоту местных инфекционных осложнений с 57% до 20%.

8. Пятилетний срок службы имплантатов плечевого сустава и тотальных протезов бедренной кости у больных, перенесших инфекцию эндопротеза, составляет 100%, эндопротезов тазобедренного сустава - 80%, имплантатов коленного сустава при замещении дефекта проксимального отдела больше-берцовой кости - 81% и при замещении дефекта дисталыгаго отдела бедренной кости - 60%.

9. Ортопедическая функция оперированной конечности по шкале MSTS после лечения инфекции плечевого, тазобедренного и коленного эндопротезов соответствовала общей оценке «хорошо», тотального эндопротеза бедренной кости — оценке «удовлетворительно».

Подписано в печать:

18.05.2010

Заказ № 3832 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Актуальность темы исследования

Эндопротезирование является методом' выбора органосохраняющего лечения злокачественных опухолей крупных костей и суставов, оно может* быть выполнено у 85% больных и улучшает качество жизни пациентов, не снижая выживаемости [1, 2, 22, 23, 77, 86, 131, 146, 149].

Заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет в среднем у мужчин — 1, у женщин — 0,7 на 100000 населения. Страдают преимущественно люди молодого и среднего возраста. В настоящее время методом выбора органосохраняющего лечения является радикальное удаление опухоли с последующим эндопротезированием пораженного костного сегмента или крупного сустава [2, 23, 131, 146]. Такой подход обеспечивает хорошие функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения, существенно улучшает качество жизни онкологических больных и не влияет на прогноз заболевания. Поэтому в последние годы в ряде медицинских учреждений США и Европы, а также в крупных онкологических клиниках России органосохраняющие хирургические вмешательства становятся стандартным методом лечения больных злокачественными опухолями костей.

Благодаря постоянной разработке нового противоопухолевого и сопутствующего лечения выживаемость онкологических больных постепенно повышается. Так, в 1960-е годы 5-летняя выживаемость больных злокачественными опухолями костей после хирургического лечения составляла около 20%, в настоящее время на фоне комбинированного лечения опухолей костей, чувствительных к химиотерапии, она возросла до 80% [49, 50, 51, 83, 84, 85, 131, 149, 150, 151, 152]. В связи с этим остро встал вопрос об улучшении качества жизни пациентов и, соответственно, расширении показаний к орга-носохраняющим операциям, что стимулировало постоянное совершенствование техники хирургического пособия и дизайна эндопротезов> крупных костей и суставов.

Расширение показаний к органосохраняющим операциям и увеличение их объема, в свою очередь, резко обострило проблему местных осложнений эндопротезирования, основными из которых являются инфицирование ложа эндопротеза и развитие нестабильности или перелом протеза.

Инфицирование ложа эндопротеза — наиболее тяжелое осложнение эндопротезирования. В ортопедии частота инфекционных осложнений в ложе эндопротеза составляет 1,5-2,5% [109, 110.], у онкологических больных она колеблется от Ю до 66% [59, 71, 72, 73, 74, 76, 80, 81, 82, 104]. Местные инфекционные осложнения-существенно увеличивают сроки госпитализации пациентов, так как нередко требуют повторных оперативных вмешательств и длительной антибиотикотерапии. Генерализация инфекции может привести к ампутации конечности и летальному исходу. Социально-экономический ущерб от лечения инфекционных осложнений в ложе эндопротеза может достигать 75 ООО фунтов стерлингов на одного пациента по данным L.Liaropoulos (2004).

Местные инфекционные осложнения могут возникнуть в различные сроки после эндопротезирования. Согласно классификации, разработанной. W.Zimmerli:

- ранние — в первые 3 месяца после операции как результат интраопе-рационной контаминации раны или контаминации операционной гематомы, а также гематогенного распространения инфекции из мочеполового тракта или другого очага хронической инфекции;

- отсроченные осложнения возникают в период от 3 месяцев до 2 лет после эндопротезирования, это результат активизации низковирулентных микроорганизмов, занесенных вовремя различных медицинских манипуляций, например, экстирпации зуба;

- поздние осложнения - проявляются более чем через 2 года после операции, как правило являются внезапным локальным воспалением после клинически не определенных инфекций.

Варианты клинического течения инфекционного процесса-в зоне эндо-протеза также различны и зависят от источника инфекции, времени, прошедшего с момента появления первых симптомов заболевания, и вирулентности микрофлоры. Решающими-являются, первые 3-6 часов после попадания бактерий в рану. В течение этого времени происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках, что служит пусковым механизмом инфекцион-новоспалительного процесса в ране. Как показывают проведенные исследования, даже при соблюдении, асептики уже в первую-минуту после операционного разреза в 8%. случаев чистая рана может подвергнуться микробной контаминации. К концу первого часа* операции этот показатель достигает 18%, а во время первой перевязки почти у половины (47,8%) пациентов с поверхности раны высеваются бактерии' [1>7, 21]. Онкологические больные с искусственными суставами представляют собой особую категорию, так как, любые инвазивные манипуляции могут вызвать у них гематогенную диссемина-цию микроорганизмов.

В-настоящее время в области профилактики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования больных злокачественными опухолями, костей остается еще-много нерешенных проблем, в частности, не определены четкие-сроки и виды антибиотикопрофилактики, нет строгих критериев диагностики инфекционных осложнений в области эндопротезов и нет стандартов их лечения в различные сроки после имплантации. Кроме того, нет обоснований рационального использования антибиотиков, предотвращающих или снижающих антибиотикорезистентность.

Решению этих проблем просвещена настоящая работа, которая основана на многолетнем опыте эндопротезирования крупных костей и суставов в отделе общей онкологии Учреждения Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им.Н.Н. Блохина.

Цель исследования:

Снижение числа послеоперационных локальных инфекционных осложнений и улучшение качества жизни у больных злокачественными опухолями костей, перенесших эндопротезирование крупных суставов.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты и видов инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, оценить срок службы (пятилетнюю выживаемость) эндопротезов и провести ортопедическую оценку функции оперированной конечности по шкале MSTS.

2. Выявить основные возбудители инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями крупных костей и суставов.

3. Разработать алгоритм диагностики инфекционных осложнений эндопротезов у онкологических больных.

4. Разработать тактику профилактики и лечения ранних, отсроченных и поздних инфекций эндопротезов.

5. Обосновать целесообразность антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений до и после эндопротезирования крупных костей и суставов.

6. Разработать программу ведения онкологических больных с инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале проведен системный анализ частоты и видов местных инфекционных осложнений эндопротезиро-вания крупных костей и суставов у онкологических больных и разработаны методы профилактики и лечения инфекции эндопротезов, установленных после резекции обширных фрагментов костной ткани, пораженной злокачественной опухолью.

Практическая значимость исследования:

Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных видов инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у больных первичными и метастатическими опухолями костей.

Обоснована целесообразность превентивной антибиотикопрофилакти-ки местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных.

Разработаны практические рекомендации по тактике ведения онкологических больных с локальными инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Конкретизированы тактика, объем и методы лечения местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, что позволило улучшить качество жизни данной категории пациентов и их раннюю функциональную и социальную реабилитацию.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным осложнением эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных является ранняя инфекция эндопротеза (57,6%).

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза возникает у больных опухолями проксимального отдела болынеберцовой кости и проксимального отдела бедренной кости.

3. Основным возбудителем инфекции эндопротеза является грамположи-тельная флора, в частности, метициллинрезистентный золотистый стафилококк.

4. Основным методом диагностики инфекции эндопротеза является бактериологическое и серологическое исследование аспирата из ложа эндопротеза.

5. Превентивная антибактериальная профилактика снижает частоту послеоперационных осложнений у больных опухолями костей.

6. Лечение ранней инфекции эндопротеза включает ревизию и санацию ложа протеза, установку промывной системы и антибиотикотерапию. Лечение отсроченной и поздней инфекции включает пункционное промывание ложа протеза и антибиотикотерапию. При неэффективности лечения или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндо-протезирование (удаление эндопротеза с последующим отсроченным реэн-допротезированием).

ВЫВОДЫ

1. Общая частота локальных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных составляет 10%, ранних инфекционных осложнений — 57,6%, отсроченных —28,8%, поздних - 13,6%.

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза наблюдается после протезирования проксимального отдела- большеберцовой кости> (19,4%). Частота инфицирования эндопротеза тазобедренного сустава составляет 10%, тотального эндопротеза бедренной кости — 12,8%, дистального отдела бедренной кости — 8,7%, эндопротеза плечевого сустава — 3%.

3. Основными возбудителями инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у онкологических больных являются грамположительные бактерии (86%), в частности, MRSA (30%).

4. Совокупная чувствительность серологических методов исследования аспирата из ложа эндопротеза при диагностике инфекции составляет 91%, специфичность — 60%. Результаты исследования аспирата? и периферической крови могут служить критериями назначения и отмены превентивной антибиотикотерапии, послеоперационного мониторинга гематомы и дренирования раны.

5. Лечение ранней инфекции эндопротеза (1-7 сутки после имплантации) включает ревизию и санацию ложа, установку промывной системы и антибиотикотерапию амоксициллином или цефалоспоринами III-IV поколения в течение 30-45 суток. При неэффективности проводится двухэтапное реэндопротезирование. Лечение отсроченной и поздней инфекции эндопротеза включает пункционное промывание ложа и антибиотикотерапию фторхинолонами или цефалоспоринами III поколения в течение 30-45 суток при диагностике метициллинчувствительной флоры. При неэффективности или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндопротезирование.

6. Превентивная антибиотикопрофилактика амоксициллином достоверно снижает частоту инфекции эндопротеза с 18% до 10%.

7. Пластика caput mediale m.gastrocnemius при первичном эндопротезировании проксимального отдела болыпеберцовой кости снижает частоту местных инфекционных осложнений с 57% до 19%.

8. Пятилетний срок службы имплантатов плечевого сустава и тотальных протезов бедренной кости у больных, перенесших инфекцию эндопротеза, составляет 100%, эндопротезов тазобедренного сустава - 80%, имплантатов коленного сустава при замещении дефекта проксимального отдела болыпеберцовой кости - 80% и при замещении дефекта дистального отдела бедренной кости - 60%.

9. Ортопедическая функция оперированной конечности по шкале MSTS после лечения инфекции плечевого, тазобедренного и коленного эндопротезов соответствовала общей оценке «хорошо», тотального эндопротеза бедренной кости — оценке «удовлетворительно».