Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медико-социальная экспертиза и показания к трудовому устройству больных со спастическими формами детского церебрального паралича

министерство здравоохранения российской федерации

санкт-петербургский педиатрический

медицинский институт

Р Г Б ОД На правах рукописи

УДК 613-036.805:516.831-009.12:610-053.2

' г ян8 15£г:

кузькина наталья олеговна

иедико-социальная экспертиза и показания к трудошу устрпяств9 бопышх со спастическими форши детского церебрального паралича

Специальность: 14.00.13.- Нервные болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наци

санкт-петербург I !195

Работа выполнена в Санкт-Петербургским научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Л.И.Кацик.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.И.Черкасова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.0.Макаров; доктор медицинских наук, профессор Е.П.Савельева-Васильева

Ведущая организация: Санкт-Петербургский I медицинский институт им. академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится 13 февраля 1395 г. на заседании Специализированного совета К 064.12.02 Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке С.-Петербургского педиатрического медицинского института.

Автореферат разослан 12 января 1995 года.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент А.Я.ТРУБИМА

Реабилитация болыых и инвалидов, перенесших детский церебральной паралич (ДШ1), является юиюй непико-соиилльнол проблемой За последнее время патология детского возраста пдавле-кяет вое болшке штампе в свяли с нагастаапеП ее частотой Иитпипы с детства составляют 12-15* от общего числа инвггсгаов. состоянии на учете (ЕИ. Ролышк, 1990). среди заболевашй неряюй системы, приводящих к инвалидности с детства, ведущее место занимают детские церебральные паралич!! на дало котоик. по даимш различия авторов, пиксдтся от то. в до 702 (Е Е Дгаими с соавт.. 1993, В И. Рольник. 1989. Шавзев В Е , 1990).

Поражение головного мозга при детских церебральных параличах сопровождается различными нарушениями Функций центральной нервной системы. При детском церебральном параличе, наряду с характерньии явигательндаи нарутоениями. имеются поражения еысшх корковых Функций и органов чувств, а также заболевзше может сопровождаться судорожили птпадками (К. К Семенова с соавт., 1979). Комплекс этой патологии ведет к значительному затрудненно сошольной реабилитации и адаптации данного контингента больных в обоестее. Значительные успехи в медицинской реабилитации пи! заболеваниях нервной систеги в детсксм возрасте, в том число при /МП, способствовали изменение течения заболеваний, улучшен!» восстановления нарушенных Функций. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть критерии мидико-сошяльной экспертизы при детском церебральном параличе, а таксе разработать метотвпия по социально-трудовой реабиятаган, особенно по вопросам профессиональной ориентации и профессиональному обучений

Большое значение для больных детским церебральны* параличом имеет социально-трудовая реабилитация. эффективность которой определяется состеган «?н Функциональных возт-вюстсй больного требованиям. предъявляем«! профессиональной пеяте.иыюстиа Клиника -

■кинологическое обосноааши доступности труда с нервно-психичесним напряжением (НПН) и Физическим напряженней позвдлот определить еозмомюсгь ралюнального трудового устройства данного контрагента больных и псвыапъ уровень социальной интеграции больных в обществе.

Цель исследования: совеэденствование мелко-социальных кягге-икв экспертизы трудоспособности и показания к рациональному трудовому устройству больных и инвалидов страдаеших спастическими Формами детского церебрального паралича.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-ФУнкшональные особенности больных и инвалидов вследствие спастических ют дип, влиягапие на состояние их трудоспособности.

2. Шяиггь основные клинико-Физиологические и социальные Фамады. определяйте снижение трудовых возможностей выбранного контингента больных.

3. изучить Фактическое трудовое устройство больных и инвалидов со спастическими Фотами дип.

4. изучить адаптивные возможности болььых и инвалидов к нагрузкам на психический и физические Функции с учете« кли)М<о-фюиологичесюк особенностей и определи дсстшые виды труда для больных со спастическими Формами дип.

оо Научная новизна

Вперсые в прагаике иедико-социашюй зкепергизи применен полифункциональный анализ адаптивных возможностей больных со спастическими фотами ДШ1 к нагрузкам на психические и физические *ткшв1 Выявлено, что выраженность двигательных нарушений, связанная с поражением мозга, не оказывает существенного влияния на адаптивные возможности к нагрузкам с нервно-психическт напряжением, а на аддитивности сказывается комплекс нарушений психофи-

зиолоппеских процессов, регуляторюй функции вегетатишой нервной системы, механизмов эмоционального реагирования на основанш прогноза адаптации я доступности труда с нервно-психичесюи и физическим напряжением разработаны показания к рашкналыюй трудовой деятельности в целях профессиональной огиеталии. обучения и социально-трудовой реабилотации.

дана развернутая кллнико-Функягональная характеристика взрослого контингента, больных и инвалидов со спастическими Формами ДШ1 с учетом характера, степени выраженности, распространенности нарушений на основании комплексного обследования, нсжмаавего клинико-неврологическое. биомеханическое, злектмюграфическое, нейрофизиологическое (ЗОГ, ""зг, Эхо-ЭГ. поли рафия) и экспеииен-тально-психопогические методы исследования, позволит» выделить обьекмвные количествен!!« показатели, характеризуют? нарушения Функций.

Усовершенствованы, сушестаенно дополнены и научно обоснованы критерии медико-социальной экспертизы при спастических формах ДЯТ в результате оценки совокупности медико-биологических и социальных Фактороа

Практическая значимость. Комплексное клинико-функшюнальное обследование больных со спастическти Формами ДОП способствует уточненио хараотера и степени выраженности нарушенных функций нервной сщтеш в целях определения состояния трудоспособности и определения клинического и трудового прогнозов

Усовергоенспюваны кяперии оценки состояния трудоспособности для больных со спастичесшми формами ДШ1 в практике медико-социальной экспертизы, даны обоснованные рекомендации о поступил условиях и видах трудовой деятельности. Уточненное кптгепм нелиго -социальной экспертизы позволят уменыяпъ вероятность ошибочных

закллешв! о состоянии трудоспособности

Разработаны методические реысмекдации по определению состояния трудоспособности и социально-трудовой реабилитации больных с последствиями детского церебрального паралича

Положения, вжосимые на зашит.

1. Комплексное кли>ико-Функ1дюшлы!ое обследование больных со спастическими Фотами дип позволяет адекватно определить, необходимые для оеьеютпзной оценки трудоспособности больного, степень выраженности нарушенных Функции, распространенность патологического процесса

2. Пги оцени* состояния трудоспособности больных со спасти-ческти фотами ДЛ наряду с нарушенияж опоню-двигательмых Функции, гишодяшх к нарушении статико-дин-злической функции, необходимо учюывать нарушение ьысших корковых функций, динамику течения заболевания, социальные Факторы.

3. Исследование адаптивных возможностей больных со спастическими формами ДШ1 к нагрузкам на психические и Физические Функции позволяет научно обосновать рекомендации по рациональному трудовому устройству в профессиях с нервно-психическш и Физичесюм напряжением.

Апробация работ

Результаты научных исследований использованы при составлении методических рекомендация " прогнозирование возможностей социально - трудовой реабилитации больных и инвалидов с последствиями детского церебрального паралича (Ленинград. 1990).

По теме диссертации опубликовано б работ.

шедрены в практику психоневрологического отделения объединенной клиники НИИ экспертизы трудоспособности инвалидов и НИИ протезирования методические рексрендаши " Прогнозирование возможностей сошильно-трувовой реабилитации больных и инпалиоов с

последствиями детского церебрального паралича Л ■ 1990.

Объем и структура диссертации.

Дксертаниончая работа состоит из сведения. четырех глав, заклшения. выводов. ишзострирсваиа 26 та&пдаами и Ч рисунками. Еиблиогтафия состоит из 234 отечественных и 81 зарубежного источника оеьем диссертации 163 страниц.

Методика исследования.

Обследование больных со спастическими «ежами ДШ1 проводилось комплексно и включало клиническое обтесоиатическое, неврологическое, офтальмологическое. алеюрокардиогтвФнческое. нейрофизиологические. экспериментальио-психолопмеские. элекгромиографичес-ше. биомеханические, лаборатоише методы обследования По показаниям больные обследовались у хирурга, отолягинголога. эндокринолога и проводилось рентгенологическое обследование.

Для ооьектагиой оценки нершо-мшечной сисгет больньи проводилось электрожогтаФическое исследование (cw). Основной задачей являлось изучение функционального состояния спинного мозга и двигательного аппарата, а такте оценка Физической выносливости мьпи верхних конечностей air проводилось на четарехканзльном алеютомиографе М-42 "Недикор" (ЕНР).

Состояние статико-динамической фунтами (СОМ оцешвалось комплексом биомеханических методов исследования, яклечаотя гонио-графиа подопааФио и ихногтаФт С помощью гсниогоафш проводилось измерение и регистрами кинематических составляющих движений нижних конечностей в произвольном и навязанном скоростных реяиах (угловых параметров ходьбы), с помощь» подографии проводилось измерение и регистрация ргсксшьн состэвляизи двтаения. Для регистр-алии пространственных паранеттов ходьбы примготласъ и»ю-граФия, которая позволяет судить о длине, пиите юга и угле

разворота стоны. Интегральная бионех^игческая оценка качслш ходьбы боль»« осуществлялась с псмотыо алгоютма. kotohaí существенно повивает точность oueiMi степени нарушения статико-динами-ческой функции.

Нейрофизиологические методы исследования. проведенные в лаборатории функциональна методов исследования нервной системы (руководитель дни, проф. ВИ Черкасова). для уточнения степени нарушений Функции центральной нервной актемы (НО. состояли из четырех ссноаък исследований, проводшхтхся в разные дни: элеигеоЛшеФапогтаФни (ЗОГ), реоэшеФалограФш (РЭГ). эхоэн-иеФалогтаФии (Эко-ЭГ), полиграфии с моделированием нервно-психического напряжения.

ЗОГ проводилась на энцефалографе " Alvar " в стандартных условиях. В качестве функциональных нагрузок использовали одиночные вспьшии света и ипмическую Фотостимуляций Применена визуально-ручная обработка ЭХ по общепринятым параметрам.

При исследовании РОГ использовала методик! со стандартьми стеттичньми фронто-мастоипальньии и1 оксигапо-мастоидальньми отведениями соответственно бассетам сонных и позвоночных артерий.

Эхо-ЭГ провалилась на энцеФапоскопе Эхо-11 в режжах транс-миссии и эюксии Оценка вияилешшх изменений проводилась по раз-пэботашьн в клинике критериям (А. Е Нальчик. ¡990).'

Полиграфическое исследование с моделированием И1Н для оценки адаптивных возможностей UHC проводилось в стандартных для регаст-ращи ЗОГ условиях. За основу НИН применялись разные вариашы сенсо-мотоиаа нагрузок, рааированных по сложности, шхжоашггель-ности. темпу • и другу« условиям. Регистрация состояния мозга осуществлялась на 16-канальном энцефалографе " Недикор " в покое, во время нагрузки и по окончании ее, с целью обьекгииоании функционального состояния обследуемого ею время нал узки

записывали ЭКГ во II стандартном отведении. пнепмограют для подсчета частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, ОМГ ниш орального полюса для оиенки эмоционального состояния.

Степень НЛП оценивалась по экстремумом и динамике этих показателей, а качества деятельности - по ранжированному количестру огаибок. их динамике, типичности согласно сериям нагрузок. Для индивидуальной оценки адаптивных возмояностеи использовался ранее разработанный метод определения типа адаптивности, прогноза адаптации к нагрузкам с НШ с экстраполяцией на доступны? силы труи по четырежагегочацои тармФиклции степени напряженности трудовой деятельности (R и. Черкасова, 1908, 1991).

Г^педакнтально-пстгсологшеское исследование состояло из сбора психологичесюго анамнеза пот и психологических исследо-ваний-направлешостеП личности. изучение особенностей характера, типа отаошенда к болезни, уровня самооценки, способностей.

При срашении клинико-функшональных и социальных показателей использовались методы втрчациошюй статистики Взаимозависимость совокупности клинических. паракшошчесгак и социальных показателей изучалась методами корреляционного анализа и экстремальной группировки параметров. Статистическая обрабопса пар?метров проводилась на компьютера 1Ш PC/AT по специально созданной программе.

Содержание работы В психонеррологическом отделении клиники Санкт-Петербургского инслгота экспертизы трудоспособности и оргагаогшш труда инва-лшов было обследовало 175 больных в возрасте от 11 дл 'Ю лет со спастическими фермами ДШ. Колыме представляли две спастические Формы заболевания детским церебральном параличом: диглеппесюто -97 больных (55Х) и геиишретическую - 79 больных!«*). Нзиболылий удельный вес составили больные от 19 до 40 лет, т. е. наи^-лее

трудоспособные. Отмечено преобладание лиц мужского пола в обеих подгруппах.

Из обследованного коктиа-ента больных занжалось трудовой деятельностью 103 человека (53.5/). не работало 18 человек (10. гх), продолжали обучение на момент обследования 55 больных (31, ЗХ).

№ профессиональной принадлежности можно отметить преобладание работников квалифицированного труда: среди работаизи с диплегичесной Формой - 65,5Х, среди работавши с гемипаретической фошой - 79, гх. Среди них болыооп процент составили больные квалиФицирсвашого Физического труда (39,9'/- обследованных с диплегической Формой и 41.7/. обследованных с гемипаретической Фоемэй), счетао-канцелярские работники среди обследованных с диплепиеской формой (16, чх) и медико-Фармацевтические работники среди обследованных с гемипаретической Формой (12.5И). профессиональные перемещениям подверглось 40 больных (38,8'.), пти этсм снижение квалификации произошло у 32 больных (31. IX).

Анализ экспертных заклснений ГОЖ при последнем осииетельст-вовзнш показал, что 5.5;< обследованных были признаны нетрудоспособные! и нуждались в постоянном постороннем уходе, 43, обследованных нетрудоспособными в обычных производственных условиях. 23, ¿У- - ограниченно трудоспособные: и 26.0'/- больных трудоспособные! V 13,4* обследованных группа инвалидности была установлена без срока переосвидетельствования. Длительность пребывания на инвалидности составила от одного года до двадцати четырех лет.

Контингент обследованных был разделен на тш группы в соответствии с выраженностью даигательных нарушений. V обследо-ваюмх с диплегичесюй Формой легкие нарушения функций в нижних конечностях диагностированы У 26,в* бальных, умеренные - у 42,ЗЯ,

выраженные - у 30,9^ двигательные нарушения в верхних конечностях

полной утрате трудоспособности и необхоямости постояжой посторонней помоок

Учшшая клююческие проявления ДШ и степень тяжести нарушений различных функций нервной систеш, определяемых на основании не только клинических показателей, но и с учетом данных Физиологических, биомеханических и психологических исследований, »хмо прогнозировать возмолньй уровень социально-трудовой реабилитации данного кошингента больных " Уровень полной социально-трудовой реабилитации " предусматривает вклсчешю больного в трудовую деятельность по специальности, гадюбретенной в результате различных способов обучения, в полном объеме. " уровень частичной социально-трудовой реабилитации " предусматривает ииючение больного в трудовую деятельность в своей профессии или вновь пиюбре-тенной профессии с ограничением обьена выполняемой производственной деятельности в течение рабочего дня или в условиях неполной трудовой недели.

Правильная оценка медицинских и социальных критериев, согласование их в кзжяом конкретном случае с особенностями проявления клинической .Формы заболевания, установкой бального на трудовую деятельность способствует социальной адашации больных со спастическими Формами лип в обществе.

Факт Еклютения бальных в регуляций труд шеет огромное значение, если труд адекватен возможностям и не является непосильньн для больного. Пот решении вопроса о рациональном трудовом устройстве и шработке трудошх рекомендаций важю правильно оценить не толы® характер патологического процесса, но и сохранность шеекихся ранее профессиональных навыков Больньм со аисшчесгаии Формами ДЦ1 трудно отшить работу по целому ряду профессий, требуют« даже умеренного физического напряжения, с высопм нервно-психичесюи напряжением, работы с ире/тисанньи

темпом, работы связанные с длительной кодьбой стоянием.

При формировании -прудовых рекомендаций обязательно «х/шад учтываться сохранность или нарушения интеллектуальио-жестаческлх Функций, состояние познавательных способностей личность больного, характер трудовой направленности, профессиональные притязания больного. Поэтому необходимо участие психолога при Формировании трудоюй рекомендации больному со спастическим нарушениями при ДЛ1, что позволит исключить в дальнейшем материальные потери государства, затрачиваемые на обучение, и моральный ушерб самих больных.

Предложений комплекс исследований больных со спастическими Фотами ДЛЪ позволил не только уточнить характер и степень выраженности различных функций нервной системы, но и уточнить юкгерии состояния трудоспособности и определить возможности социально-трудовой реабилитации данного контингента

Выводы

1. Комплексное клинико-функпиональное ' обследование больных со спастическими Формами детского церебрального паралича, включающее кпинико-даврологический. нейрофизиологический, элекгрониогра-Фический, биэмеханичесюю и экспеиотешально-психологический метопы диагностики позволяет получил, объективные показатели нарушений нервной систем* пси; ческой сфеш. опорно-двигательного аппарата для уточнения клинического и трутового прогноза с цель» определена возноаиых путей медицинской и социально-трудовой реабилитации.

2. Среди обследованного контингента больных со спасшческиж Формами лл1 преобладали больные с диплегической Формой -55*. больше с гегаимретмческой Формой составили 45г. Выраженность двигательных ятруоения У обследованных с диплегической Формой ДШ1 харасттюттся преобладанием больных с умер^нниш нарушениями -

42, 3*. выпаженные нарушения встречались у зо, 9* больных, легкие -у 26,8Z. v больных с гемипаре'шческой Формой бсашае паповиа! обследованных 1мели легкую степень дшгательшх нарушений - 53, г;;, умеренные двигательные нарушения тели место у 3SZ больных, выраженные - у 8.8Z.

3. V S.I'/. обследованных отмечено прогрессировав« заболевания с нарастанием нервно-ньиечной амптсматихи (усиление плечной слабости, миалгии). что подтверждено катаннестачесгами исследованиями.

4. Выявлены статисттески значимые алеютомиопааФические различия по!сазателей биоэлеютической активности ншц в зави-сжости от выраженности шзгательных нарушений, с увеличением шраженности парезов регистрируются бслыте посшения амплитуды биоэлеютической активности мшц. нарастают нарушения координационных отношений, значение ампгаггуд биоалеюимеаюй .активности при нагрузке указывают на наличие резервов компенсации нервно-«ляечного аппарата у данной категории больных.

5. Интегральная биомеханическая оценка качества ходьбы указывает на довольно четкую завюиость нарушения статико-динамической функции обследованного теэнтингента больных со степенно и характер« выраженности двигательных расстройств.

В целом по группе обследованных лепоте нарушения статно-динаш-ческой Функции выявлены у 19,5* больных, умеренные - у 38, ад и выраженные - у 12,2 z.

6. Нейрофизиологические методы исследования тявили наибольшую шпаженность патологических изменений у вольных с гекипзрета-ческой Фотой /Ш Данные Эхо-ЭГ показали, что нарушения ликворо-динамии у больных с ДО! наблолается довольно часто (90,9 Анализ полиграфического исследования с моделирование« нервно-психического напряжения выявил благоприятный прогноз психофтоиоло-

Р.О

гической адаптэши к труду с нервно-психическш напряжением у 48/. обследованных со свастачеоа»« Формами ДВ1 неблагоприятный прогноз - у 30/ обследованных.

7. Результаты эксперикмгально-психологических исследований обнаружили достоверные снижения интеллекта у 27/. обследованных больных, в тоже время у 18/ обследованных интеллект выпе средних нормативных показателей, что оказывает влияние на социально-трудовую реабилитапио обследованного контингента больных.

8. Основными недино-совиалыьни критериями опенки состояния трудоспособности больных со спастаческжи Формами ЛШ являлся выраженность двигательных нарушений и психопатологические расстройства. Следующим по значжости Факторами служат наличие эпилептических пмидков и приобретенный уровень образования.

9. Клноко-Физюлогичесюе показатели адахпиаих возможностей к нагрузкам на психические и Физичесше функции способствуют определенно показаний к труду орежушественно с нервно-психичесюи или Физическим напряжением. Разработанные юттерии псмогаот определить возмсяиосш раиюналыюго трудового устройства, что приводит к социальной адаптации больных в обществе, к компенсации резервных возможностей организма и поЕыаает уровень социально-трудовой реабилитации данного контингента больных.

Список работ, опубликованных по тене диссертации

1. инвалидность с детства вследствш заболевании нграюи системы ( по материалам ВПЖ г. Ленинграда ). - Ерачебш-теудоаая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при нервно-психических заболеваниях. -Л , 1988. -4 с. (соавторы Л И. Кацук, И. И Нихаи-лова, ЕII Черкасова).

2. социально-трудовая реабилитация инвалидов с последствиями детского церебрального паралича. - Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидоа Обзорная информация ИЕН1И НХ) РСФСР. -Днепропетровск. 1989. а 1. -С 165 -166. (соавторы Л И. Кацук. ВСШвеисва. Д Л. Кашсаева).

3. Реабилитация больных и инвалидов с последствиями детского церебрального памлича. - Обзорная информация ШЛ1И ИХ) РСФСР. -1989. а 1. -15 с. (соавторы Л и. кацук. ВСШвеиова, ЛА.Какасаева и др.).

4. Прогнозирование возможностей сошилшо-трудовой реабилитации больных и инвалидов с последствиями детского церебрального паралича. - Методические рекомендации. -Л. 1990. -14 с. (соавторы Л И. Кацук. Н а Швецова. Л А Кавасаева и др. ).

5. Возможности социально-трудовой реабилитации больных с последствиями детгксго церебрального паралича. - Проблек лроФн-лактию! инвалидности и реабилитации инвалидов с детства. Тезисы научно-прагаической конференции /шпиа. -Л . 1590. -1 с. (соавторы Д И. Кацук. ВСИведова. В а Перминов и ди ).

6. В1Э и социально-трудовая реабилитация больных со спастическими Формами детского церебрального паралича. - вмчеоно-трудо-вая экспертиза и социально-трудовая реабишшиия инвалидов при нарушениях двигательной Функции. -Л , 1991. -2 с.