Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Зубочелюстные, речевые и двигательные нарушения у детей со спастическими формами церебрального паралича: этиология, патогенез, профилактика и реабилитация

00506163л

На правах рукописи

ЗАЛАЗАЕВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ, РЕЧЕВЫЕ И ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ИЮН 2013

? /

л- !

Пермь 2013

005061632

Работа выполнена на кафедре детской стоматологии и ортодонтии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Данилова

Марина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Бронников

Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Мозговая

Людмила Александровна

Аверьянов Сергей Витальевич

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 18 июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26; с авторефератом - на сайтах vak.ed.gov.ru и www.psma.ru.

Автореферат разослан «17» мая 2013 г. \

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Растущая тенденция гуманизации медицины во всех развитых странах мира привела к повышению внимания к вопросам реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича, главной задачей которой является не борьба против болезни, а борьба за человека. Снижение прироста этой патологии зависит от разработки и реализации государственных программ, содержание которых обусловливается результатами диспансерных наблюдений за этой категорией пациентов с учетом их общесоматического статуса и возраста.

Детский церебральный паралич является одной из актуальных медико-социальных проблем, что определяется его распространенностью (3-5 на 1000 новорожденных) и инва-лидизацией пациентов с раннего возраста. В последние годы не отмечается снижения заболеваемости церебральным параличом, поэтому медицинским аспектам реабилитации детей с такой патологией, как правило, отводится приоритетное место. В то же время эпидемиологические данные о распространенности зубочелюстных нарушений населения как Российской Федерации, так и зарубежных стран свидетельствуют о явной тенденции к их дальнейшему росту [Бобров Д.В., 2008; Волошина И.М., 2008; Созаева Н.С., 2008; Altug-Atac А.Т., 2007]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных клиническим, нейрофизиологическим, морфологическим и биохимическим аспектам патогенеза детского церебрального паралича и сопутствующей стоматологической патологии, недостаточно освещены корреляционные связи между речевыми и двигательными проявлениями основного заболевания и нарушениями зубочелюстной системы.

Ряд отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о необходимости ранней медицинской реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича вплоть до достижения ими оптимальной социальной адаптации, включая нормализацию мышечного тонуса и в челюстно-лицевой области [Бадаева JI.C., 2009; Грибов-ская В.А., 2007; Исанова В.А., 2004; Кожевникова В.Т., 2004; Кулеш Н. С., 2004; Левченко И.Ю., 2006].

Цель исследования - разработать комплексную программу лечебно-профилактических и реабилитационных ортодонтических мер для пациентов со спастическими формами церебрального паралича.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние перинатальной патологии на состояние твердых тканей зубов у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича (СФ ДЦП).

2. Определить зависимость между уровнем гигиены полости рта, типом микрокристаллизации слюны, степенью активности кариозного процесса и тяжестью двигательных нарушений у пациентов со СФ ДЦП.

3. Определить зависимость между зубочелюстными, речевыми и двигательными нарушениями у пациентов со СФ ДЦП.

4. Изучить функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области, а также соотношение симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у пациентов со СФ ДЦП.

5. Разработать и внедрить программу общих и индивидуальных лечебно-профилактических и реабилитационных ортодонтических мер для пациентов со СФ ДЦП.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Раскрыты новые звенья этиологии и патогенеза зубочелюстных, речевых и двигательных нарушений у детей со спастическими формами церебрального паралича, которые поддерживают посгнатальный дизнейроонтогенез, а также выявлена корреляционная связь между клиническими проявлениями основного заболевания и видами патологии зубочелю-стной системы. Дополнительные методы исследования (электромиографические, вегетативное тестирование, тип микрокристаллизации слюны) позволили определить симптомо-комплекс изменений в зубочелюстно-лицевой области у данной категории пациентов.

Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику аппарат для коррекции миофункциональных нарушений у детей со спастическими формами церебрального паралича (патент на полезную модель №116766 от 10.06.2012 г.)

Предложен и апробирован метод оценки гигиенического состояния дистальных отделов зубного ряда у детей со спастическими формами церебрального паралича с помощью индекса гигиены моляров - Hygiene Molar Index (удостоверение на рационализаторское предложение № 2614 от 16.04.2013 г.).

Разработана комплексная программа общих и индивидуальных лечебно-профилактических и реабилитационных ортодонтических мероприятий, повышающих эффективность восстановительного лечения пациентов со СФ ДЦП. Патогенетически обоснована целесообразность адаптационно-регуляторного подхода, учитывающего индивиду-

альный реабилитационный потенциал данной категории пациентов, составляющий совокупность нейродинамическпх, адаптационно-энергетических и иммунорегуляторных предпосылок, ускоряющих формирование новых двигательных систем мозга.

Практическая значимость исследования

Данные о корреляционной связи между клиническими проявлениями основного заболевания и патологией зубочелюстной системы у детей со спастическими формами церебрального паралича представляют возможность обоснованного проведения комплекса как общих, так и индивидуальных лечебно-профилактических и реабилитационных ортодонти-ческих мероприятий.

Разработанный аппарат для коррекции миофункциональных нарушений в зубочелю-стно-лицевой области у детей со спастическими формами церебрального паралича может нормализовать тонус язычной мышцы, предотвратить избыточное давление жевательной мускулатуры на альвеолярные отростки и зубные ряды, а также оптимизировать функции глотания и речеобразования. Одновременно он позволяет значительно улучшить результаты соответствующих лечебно-профилактических мер.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение степени выраженности зубочелюстных, речевых и двигательных нарушений у детей со спастическими формами церебрального паралича основывается на результатах клинико-функционального исследования стоматологического и неврологического статуса.

2. Комплексный подход к профилактике и лечению стоматологических заболеваний у детей со спастическими формами церебрального паралича является одним из инструментов их реабилитации путем привлечения специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.

Внедрение результатов исследования

Основные научные положения работы и практические рекомендации внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО 111 МА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, а также в работу «Центра комплексной реабилитации инвалидов» (г. Пермь).

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГБОУ ВПО ГГГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 06.05.2013 г. (протокол № 86).

Основные положения работы доложены на: научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2011, 2012, 2013); IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011); IV студенческом региональном конкурсе инновационных проектов «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» (Пермь, 2011); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии» (Пермь, 2012); VIII международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (СПб., 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «ПермСпортМед-2012. Традиции и инновации: спортивная медицина и медицинская реабилитация, спорт и физическая культура» (Пермь, 2012); секционном заседании «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов» международной научно-практической конференции «Современные подходы и инновационные технологии медико-социальной реабилитации инвалидов» (Пермь, 2012); региональной научно-практической конференции молодых ученых «Междисциплинарные исследования» (Пермь, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «ПермСпортМед-2013. Физическая культура и спорт, спортивная медицина и медицинская реабилитация: традиции и инновации» (Пермь, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований

Автором осуществлен полный комплекс исследований пациентов со спастическими формами церебрального паралича: проведение лечебно-профилактических мероприятий; анализ результатов дополнительных методов исследования на всех этапах выполнения работы; обобщение и статистическая обработка полученных результатов; разработка и вне-

дрение комплексной междисциплинарной программы общих и индивидуальных лечебно-профилактических и реабилитационных ортодонтических мероприятий для данной категории пациентов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 17 таблицами, 3 приложениями и состоит из: введения; 4 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, содержащего 164 наименования, в том числе 121 - отечественных и 43 - зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор - заслуженный деятель науки РФ, проф. И.П. Корюкина) на кафедрах детской стоматологии и ортодонтии (зав. каф. - д-р мед. наук, проф. М.А. Данилова), медицинской и биологической физики (зав. каф. - д-р физ.-мат. наук, проф. Г.Е. Кирко) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России и в КГАУ «Центр комплексной реабилитации инвалидов» (директор - д-р мед. наук, проф. В.А. Бронников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведена детальная оценка результатов комплексного обследования 120 пациентов (в возрасте 3-15 лет) со спастическими формами церебрального паралича, в том числе со спастической диплегией - 30 чел. (I группа), с право- и левосторонней гемиплегией - 60 чел. (П группа), и с двусторонней гемиплегией - 30 чел. (Ш группа); табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и формам ДЦП

Группа Форма Мальчики Девочки Всего

абс. число % абс. число % абс. число %

I Спастическая диплегия 19 63,33 11 36,67 30 100,0

П Гемиплегическая 40 66,67 20 33,33 60 100,0

ІП Двойная гемишіегия 18 60,0 12 40,0 30 100,0

Итого 77 64,17 43 35,83 120 100,0

Наряду с клинико-анамнестическим проведены дополнительные методы исследования: кристаллография ротовой жидкости (240); электромиографическая оценка нейромы-шечной координации жевательных и височных мышц (240); анализ вариабельности ритма сердца (240); оценка этапов физического развития в динамике курса реабилитации (240).

Для выявления состояния гигиены полости рта у обследуемых разработан «Индекс гигиены моляров для оценки гигиенического состояния дистальных отделов зубного ряда у детей со спастическими формами церебрального паралича» - Molar Hygiene Index (МШ), который позволяет оценить гигиеническое состояние дистальных отделов зубных рядов в период сменного и постоянного прикусов. Методика заключалась в окрашивании постоянных резцов, клыков и первых моляров верхней челюсти, а также постоянных резцов, клыков и вторых премоляров нижней челюсти специальными растворами (колор-тест №1 «ВладМи-Ва», фуксин, эригрозин) с вестибулярной и оральной поверхностей. Оценочные баллы аналогичны таковым индекса Ю.А. Федорова - В.В. Володкиной. Особое внимание уделялось оценке знаний и навыков по гигиене полости рта как самих детей, так и их родителей. На индивидуальном уровне проводилось обучение уходу за полостью рта с учетом степени выраженности нарушений кинестезии, а также возраста и психоречевого развития ребенка.

Для каждого пациента разработан комплекс междисциплинарных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на устранение неблагоприятных этиологических и патогенетических факторов развития зубочелюстных нарушений с учетом особенностей организма в различные возрастные периоды и степени тяжести основного заболевания. Реабилитационные меры осуществлялись единой мультидис-циплинарной командой с четким распределением функциональных обязанностей каждого члена и обязательным участием ортодонта и врача-стоматолога детского.

Из лечебно-профилактических устройств применяли разработанный нами «Аппарат для коррекции миофункциональных нарушений у детей со спастическими формами церебрального паралича» для профилактики и лечения дистальной и глубокой резцовой окклюзии (дизокклюзии), сопряженных с функциональными нарушениями глотания, слабости круговой мышцы рта, дисфункции языка и дефектов речи (патент на полезную модель №116766 от 10.06.2012). Конструкция аппарата включала: губной бампер; внеротовое кольцо; отросток из проволоки для фиксации бусинки; бусинку; накусочную площадку; козырек на резцы нижней челюсти и три изгиба на отростке для фиксации бусинки с каждой стороны. Модель изготавливалась из медицинской гипоаллергенной пластмассы и применялась, начиная с 3-летнего возраста днем и во время ночного сна.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета «Biostat» и «Microsoft Office Excel 2007».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перинатальный период развития детей со спастическими формами церебрального паралича

Распределение факторов риска развития детского церебрального паралича по ранговым местам представлено в табл. 2.

Таблица 2

Сила влияния факторов риска на развитие ДЦП

Группа Форма Фактор риска X2 Р Ранговые места

Спастическая диплегия (и = 30) Соматическая патология матери 5,02 <0,03 3

I Асфиксия плода 6,50 <0,01 1

Токсикоз 4,47 <0,01 4

Преждевременные роды 5,70 <0,03 2

Соматическая патология матери 9,97 <0,01 2

П Гемшшегическая Асфиксия плода 10,80 <0,01 1

(и = 60) Токсикоз 5,09 <0,02 3

Преждевременные роды 3,45 <0,03 4

Двойная гемиплегия (л-30) Соматическая патология матери 4,50 <0,01 4

Ш Асфиксия плода 5,50 <0,03 2

Токсикоз 5,08 <0,02 3

Преждевременные роды 6,47 <0,01 1

Анализ данных о течении беременности и родов женщин показал, что из анте- и интра-натальных факторов риска у обследуемой группы детей преобладали асфиксия плода, особенно в I и П группах, и преждевременные роды (значительное преобладание в Ш группе).

Состояние окклюзии

Оценка состояния окклюзии у детей со спастическими формами церебрального паралича показала, что зубочелюстные аномалии (ЗЧА) диагностированы в 73,33 % случаев.

Так, в I группе наблюдений структура ЗЧА представлена доминированием аномалий окклюзии и сочетанньши формами, на долю которых приходилось 40,0 - 80,0 % в зависимости от возраста. В первом случае значительные позиции принадлежали дистальной, глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии. Изменение структуры ЗЧА выявлено у пациентов с ге-миплегической формой ДЦП: аномалии отдельных зубов (35,0 %) и сочетанные формы (45,0 %); в случае двойной гемиплегии последние выявлены в 50,0 % случаев (рис. 1).

25

20 -К В отдельных зубов

^ ЕЗ зубных рядов

О окклюзии

'11 "I В сочетанные

□ нейтральная окклюзия

Спастическая диплегия Гемиплегическая Двойная гемиплегия форма

Рис. 1. Структура зубочелюстных аномалий в зависимости от СФ ДЦП Уровень гигиены полости рта

Состояние гигиены полости рта у детей со спастическими формами церебрального паралича представлено в табл. 3.

Таблица 3

Уровень гигиены полости рта в зависимости от формы ДЦП и наличия ЗЧА

Группа Форма Признак ЗЧА ИГ, балл Р

стандартные мш

I Спастическая диплегия (и = 30) Отсутствие (п = 5) 1,84 ±0,03 2,18 ±0,02 <0,05

Наличие (и = 25) 2,42 ± 0,007 2,66 ± 0,01 <0,001

П Гемиплегическая (и = 60) Отсутствие (« = 25) 1,11 ±0,008 1,21 ± 0,01 <0,001

Наличие (и = 35) 1,41 ± 0,005 1,52 ±0,01 <0,001

III Двойная гемиплегия (п = 30) Отсутствие (Я = 2) 2,56 ±0,01 2,74 ± 0,03 -

Наличие (я = 28) 2,75 ± 0,009 2,78 ± 0,01 0,01

Более высокие значения показателей ИГ, выявленные с помощью МН1, обусловливают нетрадиционный подход к проведению гигиены полости рта у детей со среднетяжелыми и тяжелыми двигательными нарушениями и имеющими ЗЧА.

Уровень кристаллообразования ротовой жидкости

Распределение типов микрокристаллизации слюны (МКС) в зависимости от спастической формы церебрального паралича и возраста пациента представлено на рис. 2.

15 лет

3-6 лет 12 лет

3-6 лет 12 лет

Рис. 2. Распределение типов МКС в зависимости от возраста по группам: (а — спастическая диплегия; б - темигшегическая форма; в - двойная гемшшегия)

Низкий уровень кристаллообразования слюны (III тип МКС) значительно преобладал в Ш группе, а в периоде постоянного прикуса встречался в 100,0 % случаев; П тип МКС занимал значительные долевые позиции во П группе, а в I группе - доминировал Ш тип МКС со значительным преобладанием в период молочного прикуса (61,29 %).

Таким образом, для детей со среднетяжелыми и особенно тяжелыми двигательными нарушениями был характерен низкий уровень кристаллообразования ротовой жидкости, который специфичен для декомпенсированной формы течения кариеса зубов, что опреде-

ляет формирование самоподдерживающегося устойчивого симпгомокомплекса между этими факторами.

Кариесологические показатели

Результаты исследования распространенности и интенсивности кариеса зубов у обследованных представлены в табл. 4.

Таблица 4

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей со спастическими формами церебрального паралича (М± т)

Группа Форма Распространенность кариеса зубов,% КПУз

I Спастическая диплегия (и = 30) 90 4,8 ± 0,49

П Гемиплегическая (/7 = 60) 80 2,1 ± 0,48

Ш Двойная гемиплегия (п = 30) 100 7,2 ± 0,58

Из данных табл. 4 следует, что высокие показатели распространенности кариеса зубов у обследованных дехей указывают на то, что данная популяция является группой риска и требует серьезных подходов к систематическому оздоровлению полости рта.

Корреляционные связи между показателями

Таблица 5

Корреляционная зависимость между ИГ, КПУз и типом МКС в I группе

Параметр ІМКС КПУз Тип МКС Стандартные индексы гигиены

П ш

КПУз 0,69** - - - _

II МКС - - - - -

ІПМКС - 0,88** - - _

Стандартные индексы гигиены 0,77** 0,87* - 0,86** -

МШ 0,78** 0,86* - 0,89* 0,88**

Примечание: * р < 0,05; **р < 0,001

Таблица 6

Корреляционная зависимость между ИГ, КПУз и типом МКС во II группе

Параметр I МКС КПУз тип МКС Стандартные индексы гигиены

П Ш

КПУз - - - ■ - - _

II МКС - 0,82** - - _

ШМКС - 0,73* - _ _

Стандартные индексы гигиены 0,81** - 0,62** 0,83** -

МШ 0,68* 0,92** - 0,79* 0,78**

Примечание: *р<0,05; **р<0,001

Таблица 7

Корреляционная зависимость между ИГ, КПУз и типом МКС в III группе

Параметр I МКС КПУз МКС Стандартные индексы гигиены

II Ш

КПУз 0,72** - - - -

II МКС - - _ _

ШМКС - 0,88** - - _

Стандартные индексы гигиены 0,77** 0,93** 0,67* 0,91** -

МШ - 0,84* - 0,88** 0,69**

Примечание: *р< 0,05; **р< 0,001

Из данных табл. 5, 6 и 7 следует, что в I группе установлена достоверная средняя и высокая корреляционная зависимость между показателем интенсивности кариеса зубов и частотой встречаемости I (г = 0,69; р < 0,001) и Ш типов МКС (г = 0,88; р < 0,001). Одновременно выявлена зависимость между высокой интенсивностью кариеса зубов и значениями стандартных индексов гигиены (г = 0,87; р < 0,05). Во П группе зафиксирована достоверная высокая корреляционная зависимость между значениями индекса интенсивности кариеса зубов и частотой встречаемости П типа МКС (г = 0,82, р < 0,001), а также высокими значениями индекса МШ (г = 0,92, р < 0,001). В Ш группе обнаружена средняя и высокая корреляционная связь между высокими значениями индекса интенсивности кариеса зубов и частотой встречаемости I (г = 0,72, р < 0,001) и Ш типа МКС {г = 0,88, р < 0,001), а также высокая корреляционная зависимость между значениями индекса интенсивности кариеса зубов и высокими показателями стандартных индексов гигиены полости рта (г = 0,93, р < 0,001).

Структура двигательных нарушений в зубочелюстной системе пациентов

Одновременно с вышеперечисленными данными выявлена достоверная закономерность между тяжестью двигательных нарушений и факторов риска развития зубочелюсгных аномалий (табл. 8,9).

Таблица 8

Сила влияния факторов риска ЗЧА в зависимости от СФ ДЦП

Группа Форма Фактор х2 Р Ранговое место

I Спастическая диплегия (и = 30) Ротовой и смешанный тип дыхания 12,5 <0,001 1

Инфантильный тип глотания 5,0 <0,01 4

Вялое жевание 8,02 <0,001 3

Нарушение речи 8,7 <0,002 2

П Гемиппегическая (и = 60) Ротовой и смешанный тип дыхания 27,5 <0,001 2

Инфантильный тип глотания 19,94 <0,001 4

Вялое жевание 31,41 <0,001 1

Нарушение речи 24,63 <0,001 3

Ш Двойная гемиплегия (я = 30) Ротовой и смешанный тип дыхания 7,95 <0,001 2

Инфантильный тип глотания 3,70 0,05 4

Вялое жевание 10,5 <0,001 1

Нарушение речи 5,40 <0,05 3

Таблица 9

Распределение пациентов с различными вариантами речевых нарушений в зависимости от СФ ДЦП

Группа Фактор 9* Р Ранговое место

I (я = 30) Псевдобульбарная спастико-паретическая дизартрия 2,88 <0,01 1

Псевдобульбарная спастико-ригидная дизартрия 0,71 >0,05 3

Анартрия 0,32 >0,05 4

Речевое развитие соответствует возрасту 2,51 <0,01 2

Окончание табл. 9

Группа Фактор ф* Р Ранговое место

II (,п = 60) Псевдобульбарная спастико-паретическая дизартрия 4,59 <0,001 3

Псевдобульбарная спастико-ригидная дизартрия 6,89 <0,001 1

Анартрия 0,71 >0,05 4

Речевое развитие соответствует возрасту 4,68 <0,001 2

III (п = 30) Псевдобульбарная спастико-паретическая дизартрия 2,46 <0,01 3

Псевдобульбарная спастико-ригидная дизартрия 6,88 <0,001 1

Анартрия 6,23 <0,001 2

Речевое развитие соответствует возрасту 1,08 >0,05 4

Нейромышечная координация жевательных и височных мышц и анализ вариабельности ритма сердца

Исследование выявило, что амплитуда биопотенциалов височных мышц была выше, чем собственно жевательных, у пациентов со спастическими формами церебрального паралича, причем с возрастом ребенка обнаружена тенденция к увеличению этого показателя. Оказалось, что более высокие значения амплитуды исследуемых мышц отмечены у больных с тяжелыми двигательными нарушениями. Одновременно зарегистрированы также более высокая амплтуда биопотенциалов исследуемых мышц у детей с преобладанием симпатического низкочастотного компонента вегетативной нервной системы. В случае же непрерывного выполнения комплекса лечебно-профилактических мероприятий отмечается положительная динамика, проявляющаяся в снижении амплитуды биопотенциалов исследуемых мышц. Оценка состояния амплитуды биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц по группам наблюдений представлена в табл. 10.

Таблица 10

Амплитуда биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц у детей в динамике (М± т)

Группа Показатель Показатели жевательных мышц, мкВ Показатели височных мышц, мкВ

до после до после

I (и = 30) НГ(п = 22) 523,7 ± 0,98* 514,3 ± 1,55* 573,3 ± 0,58** 553,8 ± 1,60**

и (и = 8) 531,2 ±0,72** 519,1 ±1,06** 586,1 ± 1,76* 566,3 ± 2,67*

Окончание табл. 10

Группа Показатель Показатели жевательных мышц, мкВ Показатели височных мышц, мкВ

ДО после до после

П (и = 60) ЭТ (п = 12) 507,4 ±1,15* 482,9 ± 1,23* 563,8 ±1,41* 542,8 ± 0,94*

и (и = 48) 509,7 ± 1,22* 477,4 ± 0,92* 569,1 ± 0,45** 538,7 ± 0,77**

Ш (и = 30) ЭТ (п = 19) 553,7 ±0,36* 549,2 ±0,41* 592,2 ± 0,89* 587,8 ±1,15*

ЫЧи= 11) 562,8 ± 0,44* 563,1 ± 0,59* 602,1 ± 1,52* 593,2 ± 0,85*

Примечание: *р < 0,001; ***р < 0,0001

Таким образом, проведенное исследование выявило необходимость разработки и внедрения в реабилитационную практику мер по первичной профилактике зубочелюстных нарушений с учетом формы и степени тяжести церебрального паралича, а также возраста ребенка. Исходя из этого, основной целью лечебно-профилактических мер являлась полная социальная адаптация детей со спастическими формами церебрального паралича, которая зависела от сохранности психоречевых функций. В связи с этим нами разработана комплексная междисциплинарная программа общих и индивидуальных лечебно-профилактических и реабилитационных ортодонтических мероприятий, направленная на устранение неблагоприятных этиологических и патогенетических факторов развития зубочелюстных нарушений у детей со спастическими формами церебрального паралича. Реабилитационные меры осуществлялись единой мультидисциплинарной реабилитационной командой с обязательным участием ортодонта и врача-стоматолога детского, с четкими функциональными обязанностями каждого члена. С целью повышения эффективности работы программы определены характерные физиологические особенности для каждого вида прикуса пациентов со спастическими формами церебрального паралича.

ВЫВОДЫ

1. Высокие кариесологические показатели во всех возрастных группах детей, особенно со среднетяжелыми и тяжелыми двигательными нарушениями и отягощенных анге- и перинатальным анамнезом, указывают на то, что данная популяция является группой риска и требует серьезных подходов к систематическому оздоровлению полости рта.

2. Определение корреляционных связей между показателями, характеризующими уровень гигиены полости рта, степень активности кариозного процесса, тип микрокристаллизации слюны и тяжесть двигательных нарушений у детей со спастическими формами це-

ребрального паралича способствовало выявлению самоподдерживающегося устойчивого симптомокомплекса зубочелюстных и двигательных нарушений, который обусловлен многоуровневым дизонтогенезом, затрагивающим развитие структур как нервной, так и зубо-челюстной систем.

3. Речевые нарушения и зубочелюстные аномалии у детей со спастическими формами церебрального паралича проявляются взаимообусловленностью. В свою очередь, нейромо-торные афферентные и эфферентные артикуляционные нарушения, лежащие в основе диз-артрических проявлений, создают нейротрофические предпосылки для усугубления зубочелюстных аномалий.

4. Признаки вегетативной дисфункции и снижение адаптационных резервов организма в виде повышения активности симпатоадреналовой системы в покое характерны для детей с легкими двигательными нарушениями, а повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в состоянии покоя и замещение вегетативной регуляции на более низкий гуморально-метаболический уровень наблюдается у детей со сред-нетяжелыми и тяжелыми расстройствами кинестезии. Высокие показатели амплитуды биопотенциалов височных и собственно жевательных мышц зарегистрированы у пациентов с преобладанием симпатического низкочастотного компонента вегетативной нервной системы.

5. Разработанная комплексная междисциплинарная программа общих и индивидуальных лечебно-профилактических и реабилитационных стоматологических мер у детей со спастическими формами церебрального паралича позволяет снизить у них распространенность зубочелюстных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В результате комплексного клинического и функционального исследований стоматологического и неврологического статуса получены данные о частоте и структуре зубочелюстных аномалий и двигательных нарушений у детей с различными клиническими вариантами спастических форм церебрального паралича, которые необходимо использовать в практическом здравоохранении для планирования лечебно-профилактической работы в реабилитационных центрах.

2. Выявленные как этиологические, так и патогенетические факторы пре- и перинатального поражения центральной нервной системы у детей со спастическими формами це-

ребрального паралича дают основание рекомендовать акушерам-гинекологам улучшить диспансерное наблюдение за беременными.

3. При разработке и осуществлении программы профилактики зубочелюстных аномалий необходимо учитывать наличие трудноуправляемых факторов риска, а также исходные клинические данные (степень тяжести двигательных и речевых нарушений).

4. Для профилактики развития зубочелюстных аномалий у детей со спастическими формами церебрального паралича следует использовать разработанную концепцию, включающую как государственные мероприятия, так и способы пре- и постнатальных вмешательств в периоды формирования зубочелюстной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Залазаева Е.А. Оценка соматического и стоматологического статусов у детей с ограниченными физическими возможностями / Е.А. Залазаева // Материалы VI межд. Пироговской научной медицинской конф. студентов и молодых ученых, - М., 2011. — № 1. — С. 379 (из перечня ВАК).

2. Залазаева Е.А. Особенности микрокристаллизации слюны и течения кариеса у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, МА. Данилова, Г.Е. Кирко // Стоматология детского возраста и профилактика. - М., 2012. -№3 (42). - С. 52-56 (из перечня ВАК).

3. Залазаева Е.А. Взаимосвязь состояния окклюзии и речевой функции у детей со спастическими формами церебрального паралича / ЕА. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников // Ортодонгия. - М., 2012. - №4 (60). - С. 4-7 (из перечня ВАК).

4. Залазаева Е.А. Перинатальные факторы риска у детей с церебральными параличами, имеющих речевые и зубочелюстные нарушения / Е.А. Залазаева, В.А. Бронников // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М., 2013. - №1. - С. 55-62 (из перечня ВАК).

5. Залазаева Е.А. Опыт совместной работы кафедры детской стоматологии и ортодон-тии Пермской ГМА и КГАЦ «Центр комплексной реабилитации инвалидов» / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, H.A. Мачулина // Стоматология детского возраста и профилактика. — М„ 2013. - №1 (44). - С. 70-72 (из перечня ВАК).

6. Залазаева Е.А. Состояние зубочелюстной системы у детей с ограниченными физическими возможностями / Е.А. Залазаева // Актуальные проблемы стоматологии: материалы конф. - Челябинск, 2010. - С. 79-83.

7. Залазаева Е.А. Особенности проявления функциональных нарушений в зубочелюстной системе и результатов, характеризующих интенсивность кариеса у детей с ограниченными физическими возможностями / ЕА. Залазаева // Молодые ученые - здравоохранению Урала: материалы межрегион, науч. сессии молодых ученых. - Пермь, 2011. - С. 175-178.

8. Залазаева Е.А. Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи детям со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова,

B.А. Бронников // Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения: материалы научно-практ. конф. Центрального Федерального округа РФ с междунар. участием. - Тверь, 2011. - С. 207.

9. Залазаева Е.А. Организация ортодонтической помощи детям со спастическими формами детского церебрального паралича в комплексной реабилитации: проблемы, пути решения / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников // Здоровье человека в XXI веке: материалы Ш Российской научно-практ. конф. - Казань, 2011. - С. 181-183.

10.Залазаева Е.А. Организация стоматологической помощи детям-инвалидам в условиях Центра комплексной реабилитации инвалидов / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, ВА. Бронников // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы VII научно-практ. конф. с межд. участием. - М. - СПб., 2011. - С. 31-35.

И. Залазаева Е.А. Профилактика стоматологических заболеваний у детей со спастическими формами детского церебрального паралича в комплексной реабилитации / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников // Качество жизни. Медико-социальные аспекты: материалы научно-практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2011. - С. 137-139.

12.Залазаева Е.А. Оценка стоматологического статуса детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е А. Залазаева // Сб. научно-исследовательских работ П междунар. молодежной интеллектуальной ассамблеи. - Чебоксары, 2011. - С. 104-105.

13. Залазаева Е.А. Особенности профилактики воспалительных заболеваний пародон-та у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников // Актуальные проблемы стоматологии детского возраста: материалы I регион, научно-практ. конф. по детской стоматологии. - Хабаровск, 2011. -

C. 68-70.

14. Залазаева Е.А. Кристаллографический метод исследования слюны у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, МА. Данилова,

B.А. Бронников // Профилактика основных стоматологических заболеваний: материалы республ. конф. стоматологов. - Уфа, 2011. - С. 242-244.

15. Залазаева Е.А. Особенности индивидуальной гигиены полости рта у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: материалы IV Российской научно-пракг. конф. - Казань, 2011. - С. 64—67.

16. Залазаева Е.А. Аппарат для коррекции миофункциональных нарушений у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева // Материалы IV студенческого регион, конкурса инновационных проектов «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.»). - Пермь, 2011. - С. 45^-7.

17. Залазаева Е.А. Оценка стоматологического статуса у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников // Актуальные вопросы стоматологии: материалы VII межрегион, научно-практ. конф., посвященной 20-легию стоматологического факультета Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2011. - С. 39-40.

18. Залазаева Е.А. Взаимосвязь артикуляционных нарушений и зубочелюстных аномалий у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова // IV Пичугинские чтения. Проблемы педиатрии, детской нефрологии и неврологии в XXI веке: материалы Российской конф. с междунар. участием, посвященной 90-летию Пермской педиатрической школы. - Пермь, 2012. - С. 325-328.

19. Залазаева Е.А. Влияние внутриутробной гипоксии плода на состояние твердых тканей зубов у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: материалы VIII научно-практ. конф. с междунар. участием. - М. - СПб, 2012. - С. 23-25.

20. Залазаева Е.А. Миофункциональные нарушения у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева // Ортодонгая. - М., 2012. - № 1. -

C. 67-68.

21. Залазаева Е.А. Роль врача-стоматолога в системе комплексной реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева, МА. Данилова, В.А. Бронников // Современные подходы и инновационные технологии медико-социальной реабилитации инвалидов: материалы междунар. научно-практ. конф. - Пермь, 2012.-С. 98.

22. Залазаева Е.А. Стоматологические мероприятия в ранней комплексной помощи детям со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Залазаева,

М.А. Данилова, В.А. Бронников // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Грозный, 2012. - С. 83-87.

23. Залазаева Е.А. Прогнозирование двигательного развития детей со спастическими формами церебральных параличей / Е.А. Залазаева, В.А. Бронников, А.Ю. Лебедева // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: материалы П ежегодной междисциплинарной научно-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2012. - С. 45.

24. Залазаева Е.А. Речевые нарушения и варианты развития зубочелюстной системы у детей со спастическими формами церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова,

B.А. Бронников // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: материалы П междисциплинарной научно-практ. конф. с мевдунар. участием. - М., 2012. -

C. 56.

25. Залазаева Е.А. Междисциплинарный подход к коррекции речевых нарушений у детей со спастическими формами церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников // Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи: материалы Ш Всерос. мультидисциплинарной научно-практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2013. - С. 53-58.

26. Залазаева Е.А. Повышение эффективности комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников // Междисциплинарные исследования: материалы регион, научно-практ. конф. молодых ученых. - Пермь, 2013. - С. 27.

Удостоверение на рационализаторское предложение

Индекс гигиены моляров для оценки гигиенического состояния дистальных отделов зубного ряда у детей со спастическими формами церебрального паралича - Molar Hygiene Index, МШ: уд. на рац. предо. №2614 от 16.04.2013 / Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, Л.И. Александрова, Ю.Ю. Низикова.

Патент на полезную модель

Аппарат доя коррекции миофункциональных нарушений у детей со спастическими формами детского церебрального паралича: патент на полезную модель №116766 от 10.06.2012 г. /Е.А. Залазаева, М.А. Данилова, В.А. Бронников.

ЗАЛАЗАЕВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ, РЕЧЕВЫЕ И ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских, наук

Подписано в печать 13.05.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 305 / 2013

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» 614025 г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105