Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Медико-психологическая тактика ортопедического стоматологического лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов

На правах рукописи

Амирян Марианна Георгиевна

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 иоя 20 и

Москва-2013

005539055

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:

кандидат психологических наук, доцент ОСТРЕНКОВА Маргарита Евгеньевна Официальные оппоненты:

ОЛЕСОВА Валентина Николаевна — Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии и имплантологии ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

КОЗЛОВ Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

/7 Г/ 0 °

Защита состоится «' ' $ у^7 2013 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208Ю41.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (127206 Москва ул. Вучетича д.Юа).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Проблема профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний является одной из самых актуальных задач современного здравоохранения. По данным ряда исследователей более чем в 90% случаев смерть от сердечнососудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и ишемическим инсультом. Эксперты ВОЗ обращают внимание на «омоложение» ИБС и увеличение частоты инфарктов среди мужской популяции населения в возрасте 35-45 лет (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Бокерия JI.A., Голухова Е.З. и соавт., 2005, 2008; Menzel Т. et al., 1997; Levine R.A. et al., 1999; Nanda N.C. et al., 2001). В связи с этим на современном этапе развития медицинской науки вопросы, связанные с профилактикой и лечением ИБС, разработкой новейших, более эффективных методов диагностики, имеют приоритетное значение, актуальны и являются важной медико-социальной проблемой.

Стремительный прогресс кардиологии, появление новых технологий и внедрение в кардиохирургическую практику более информативных методов диагностики привели к появлению трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ), что позволило лучше визуализировать гемодинамику при ИБС, детально изучить характер поражения магистрального коронарного кровотока с оценкой скорости и амплитуды сокращения различных сегментов миокарда, достоверно выяснить деструктивные изменения со стороны клапанов и других элементов сердца. Важным фактором является оценка функционально-анатомического состояния коронарных артерий после проведенных хирургических реконструктивных вмешательств (Бокерия JI.A. и соавт., 2007; Pandian KG. et al., 2002; Cheng Т.О. et al, 2004; Roelandt J. et al, 2004; Ge S. et al, 2007). Метод ТТЭхоКГ оказался безвредным и высокоинформативным в диагностике различных заболеваний сердца и коронарных артерий.

Однако в ряде случаев возникают объективные ограничения использования ТТЭхоКГ, в частности, при наличии акустических препятствий на пути ультразвукового луча, что привело к разработке метода чреспшцеводной

з

эхокардиографии (ЧПЭхоКГ)- Широкое внедрение которого повысило интерес к изучению различных патологических состояний со стороны сердца, внутрисердечной гемодинамики и позволило визуализировать недоступные для ТТЭхоКГ участки сердца (Петровский Б. В., 1996; Шевченко Ю. Л., 1998; Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., 2004; Hoffinan А. et al., 1992; Smith G. et al, 1997; Chambers J. et al., 1999; Khandheria В. K., 2004).

Состояние миокарда и механизмы развития миокардиальной и коронарной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при различных методиках операций по аорто-коронарному шунтированию (АКШ) претерпевают нарушения различной степени выраженности: воспалительная ответная реакция организма в результате нанесенной операционной травмы и синдром ишемии/реперфузии. Эти процессы являются триггерами осложнений, вызывающих развитие дисфункции миокарда и коронарных сосудов, в комплексе существенно влияют на общее течение послеоперационного периода и окончательный исход реконструктивных кардиохирургических оперативных вмешательств (Zahler S. et al., 1999; Baufreton С. et al., 1999; Paparella D. et al., 2002).

Для изучения дисфункции миокарда и коронарных артерий, связанной с синдромом ишемии/реперфузии при ИБС, представляется перспективной сравнительная оценка методов ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ, что позволит выявить наиболее оптимальные показатели в оценке патологических проявлений у больных ИБС. Данные литературы по обсуждаемой проблеме противоречивы и фрагментарны. Неясно, какие из описанных методов являются значимыми при определенных диагностических ситуациях, развивающихся при синдроме

ишемии/реперфузии у больных ИБС, особенно до и после кардиохирургических операций. В частности, необходим поиск более эффективных методов визуализации патологически измененных элементов сердца с определением показателей их работы.

Все изложенное явилось основанием к проведению настоящих исследований, направленных на выявление сравнительной эффективности

5. Разработать методические рекомендации для врача-стоматолога по использованию алгоритма медицинских и психологических факторов в процессе выбора адекватной тактики лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов с использованием съемных пластиночных протезов.

Научная новизна исследования

В результате диссертационного исследования получены новые данные о динамике психоэмоционального состояния пациентов пожилого возраста с полным отсутствием зубов, которым осуществлено ортопедическое стоматологическое лечение с использованием съемных пластиночных протезов.

Определены условия эффективной реализации медико-психологической тактики лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов, нуждающихся в съемных пластиночных протезах.

Впервые теоретически обоснована и разработана совокупность способов учета не только стоматологической, но и психологической составляющей тактики лечения этой категории больных.

Психологическая составляющая медико-психологической тактики ортопедического стоматологического лечения пожилого больного с полным отсутствием зубов должна учитывать особенности когнитивной сферы личности, формирующей посылы аффективной и мотивационной сферы и Я - концепции пациента, которые обусловливают специфику его поведения.

Практическая значимость работы

Результаты и выводы данного исследования могут быть использованы врачами-стоматологами для оптимизации лечения пожилых больных с полным отсутствием зубов, нуждающихся в съемных зубных протезах.

Разработанная медико-психологическая тактика ведения таких больных позволит, повысит как качество ортопедического стоматологического лечения, так и удовлетворенность результатами протезирования.

Сформулирован ряд методических рекомендаций, касающихся выбора обоснованной медико-психологической тактики и её реализации в процессе ортопедического стоматологического лечения больных пожилого возраста, нуждающихся в съемных пластиночных зубных протезах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выбор психологической составляющей медико-психологической тактики лечения пожилого больного с полным отсутствием зубов с помощью съемных пластиночных протезов, должен осуществляться с учетом особенностей его когнитивной, аффективной, мотивационной сфер, а Я - концепции и специфики поведения.

2. Умение врача-стоматолога использовать коллегиальную модель взаимодействия с пациентом с учетом его возрастных психологических особенностей положительно влияет на ход ортопедического стоматологического лечения и позитивно сказывается на удовлетворенности пожилого человека результатами протезирования.

Личный вклад автора

Автором лично проведено углубленное стоматологическое обследование 500 больных с полным отсутствием зубов, а также изучены степень невротизации и ожидания каждого пациента относительно взаимоотношений с врачом, прослежены изменения эмоционального состояния пациентов, определен уровень их удовлетворенности ходом и результатами лечения.

Автор участвовала в процессе обучения врачей-стоматологов-ортопедов и участников экспериментальной части работы практической реализации медико-психологической тактики лечения. При этом проведен

анализ материалов, статистическая обработка и интерпретация полученных данных, которые отражены в выступлениях, статьях, в диссертации и автореферате.

Апробация диссертации

Материалы, методы, а также результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и в научных публикациях.

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на XXXIII и XXXIV Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011, 2012), научно-практической конференции посвященной памяти профессора А.И. Дойникова (Москва, 2013), совместном заседании кафедры клинической стоматологии №2, кафедры комплексного зубопротезирования и кафедры гнатологии и функциональной диагностики МГМСУ (протокол №24 от 22 февраля 2013).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования легли в основу обучения студентов стоматологических факультетов способам и приемам выбора оптимальной медико-психологической тактики лечения пациентов пожилого возраста, внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов, используются на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах комплексного зубопротезирования, клинической стоматологии №2 и педагогики и психологии, в отделении профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в филиале №6 Федерального бюджетного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко» Министерства обороны РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работы в журналах из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 292 источника из которых отечественных 221 и зарубежных источников 71, а также 4 приложений. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 41 рисунок и 5 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На I этапе (2010 г.) нами была теоретически разработана стратегия исследования, осуществлен подбор основной и контрольной групп, проведено обучение врачей-стоматологов-ортопедов моделям взаимодействия с пожилыми пациентами в лечебной практике с учетом их возрастных особенностей. Кроме того, разработана медико-психологическая тактика лечения пациентов основной группы, подобран психодиагностический инструментарий (схема 1).

БЛОК-СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ I Подготовительный этап

1. Определение психологических моделей взаимодействия врачей с пациентами (опросник «Модели взаимодействия врача со стоматологическими больными по Р. Витчу)».

2. Обучение врачей-стоматологов-ортопедов:

- занятия по методике использования коллегиальной модели взаимодействия с пациентом (18 академических часов).

- занятия по теме: «Особенности личности пациента, обусловленные возрастными закономерностями» (6 академических часов).

3. Отбор пациентов для исследования при наличии субъективной неудовлетворенности ранее проведенным повторным протезированием полными съемными протезами

II Основной этап

Формирование основной и контрольной групп врачей-стоматологов ортопедов

Основная:

врачи-стоматологи, прошедшие специальное психологическое обучение и использующие коллегиальную модель взаимодействия с пациентом

Контрольная: врачи-стоматологи, не проходившие специального психологического обучения и взаимодействующие с пациентом по наитию

По результатам стоматологического обследования и отбора, в соответствии с критериями включения, не включения и исключения, были сформированы основная и контрольная группы исследования, сопоставимые по полу, возрасту, стоматологическому статусу и соматической патологии в стадии компенсации

Основная группа:

пациенты, проходящие лечение у врачей-стоматологов экспериментальной группы

Контрольная группа:

пациенты, проходящие лечение у врачей-

стоматологов контрольной группы

Этапы ортопедического стоматологического лечения: осуществляли в соответствии с протоколом ведения больных с полным отсутствием зубов (полной адентией), с учетом индивидуальных особенностей протезного ложа, геометрии альвеолярного отростка, слюноотделения, соматической патологии, в 5 клинических приемов.

Дополнительные психологические процедуры для пациентов:

До начала лечения:

• тестирование для определения уровня невротизации по Вассерману

• изучение ожиданий пациентов (опросник «Модели взаимодействия врача со стоматологическими больными по Витчу»).

В конце каждого приема — определение эмоционального состояния с помощью опросника настроения и самочувствия (САН).

После лечения - регистрация степени субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения с помощью разработанного нами опросника («Субъективная удовлетворенности пациента лечением»).

III. Заключительный этап

Сравнительный анализ субъективной удовлетворенности пациентов основной и контрольной групп процессом и результатами стоматологического ортопедического лечения.

На II этапе (2011 г.) осуществлено лечение пожилых больных с полным отсутствием зубов с помощью съемных пластиночных протезов, с применением разработанной медико-психологической тактики, проведены диагностические процедуры, позволившие определить эффективность избранной врачебной тактики и уровень удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения.

На III этапе (2012 г.) проведен анализ полученных данных, а также историй болезней, выработаны рекомендации для врача-стоматолога, позволяющие ему оптимизировать выбор медико-психологической тактики лечения конкретного больного, подведены итоги и сформулированы выводы.

Наше исследование проводилось на широкой эмпирической базе. В нем участвовали 2 группы врачей-стоматологов-ортопедов по 10 чел (основная и контрольная) с одинаково высокой профессиональной квалификацией, а также 2 группы пациентов: основная (Оп) и контрольная (Кп) — 60 и 58 чел соответственно. В соответствии с программой проводимое нами исследование было выстроено на широкой эмпирической базе. Обследовано 500 человек, в возрасте от 60 до 74 (198 мужчин и 302 женщины). Пациенты, включенные в исследование, на основании критериев включения, не включения и исключения, были разделены на 2 группы: основную (60 чел.) и контрольную (58 чел.) слепым методом.

В ходе диссертационного исследования использовались: психологический тренинг врачей-стоматологов, клиническое обследование и ортопедическое стоматологическое лечение больных, опрос, тестирование, наблюдение, контент-анализ историй болезни, методы математической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гипотезой нашего эксперимента стало следующее утверждение: субъективная удовлетворенность стоматологическим лечением у пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, нуждающихся в съемных пластиночных протезах, в большой мере зависит от умения врача-стоматолога-ортопеда подобрать эффективную медико-психологическую тактику лечения.

Субъективная удовлетворенность пациента стоматологическим лечением - важнейший психологический показатель, целостно демонстрирую-

щий отношение больного к процедуре и результату оказанного ему лечения. Этот показатель дает возможность врачу-стоматологу получить достоверный ответ на вопросы о том, как воспринимались пациентом его врачебное поведение, осуществленные им лечебные манипуляции и те изменения в состоянии здоровья больного, которые произошли в контексте лечебного процесса. Помимо этого в показателе субъективной удовлетворенности отображается и то, как складывались взаимоотношения пациента с лечащим врачом, как врач во время лечения учитывал его субъективное состояние, насколько предупредителен и внимателен был к пациенту, испытывал ли пациент болезненные ощущения в ходе лечения, комфортно ли он чувствовал себя в кабинете врача и т.д. Значимость изучения показателя субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения обусловливается еще и тем нередко встречающимся обстоятельством, что пациент остается субъективно неудовлетворенным даже при высоком качестве проведенного лечения. В таком случае есть достаточные основания, чтобы утверждать: психологическая составляющая тактики лечения была подобрана неудачно.

Для диагностики этого показателя был использован разработанный в соответствии с нормами подготовки диагностического инструментария опросник «Определение степени субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения», состоящий из 10 пар бинарных по содержанию утверждений. Опросник прошел соответствующую апробацию в ходе проведения настоящего исследования. Прототип опросника был впервые использован в рамках диссертационного исследования М.Х. Шо-геновой (2010).

Психологическая компонент адекватной тактики лечения, по нашему мнению, должен из двух элементов: учета возрастных особенностей пациента и использования в процессе лечения коллегиальной модели взаимодействия с ним. Последняя была выбрана нами как наиболее эффективная

на основании данных исследований, проведенных в МГМСУ [Арутюнов С.Д., Остренкова М.Е., Шогенова М.Х., 2009].

Согласно концепции запланированного исследования, на подготовительном этапе мы обучили врачей-стоматологов-ортопедов, впоследствии составивших основную группу, лечивших одноименную группу пациентов.

С врачами провели 18 часовой социально-психологический тренинг делового и партнерского общения (обучение модели взаимодействия с пациентом), а также 6-часовую лекцию о возрастных особенностях пожилых людей. В ходе тренинга, врачи с помощью ролевых игр, специальных упражнений, групповых дискуссий отрабатывали на практике эффективные приемы и методы профессионального и межличностного общения. Они освоили:

- приемы установления контакта с пациентом; способы ориентировки в позиции пациента (постановка вопросов, активное слушание, оценка невербальных сигналов и т.д.);

- эффективную аргументацию и контраргументацию;

- умение обнаруживать манипулятивные действия больного и нивелировать их воздействие;

- приемы ускорения принятия решения;

- навыки корректировки эмоционального состояния пациента;

- способы профилактики и выхода из конфликтных ситуаций и т.д.

В рамках лекционных занятий освещались вопросы, касающиеся особенностей: когнитивной сферы пожилого человека; его аффективной, мо-тивационной сферы; его Я-концепции и специфики поведения.

Слушателям лекционных курсов был представлен созданный нами обобщенный психологический портрет пожилого человека (табл. 1), компонентами которого выступают те характеристики внутреннего мира и поведения пожилого человека, которые должны быть учтены врачом-

стоматологом в ходе выработки медико-психологической тактики лечения пациента.

Таблица 1.

Психологический портрет пожилого человека

Сферы Типологические возрастные особенности

Когнитивная Увеличивается время реакции на стимулирующее воздействие внешней и внутренней среды, замедляется скорость обработки информации и когнитивных процессов. Основным видом памяти становится логическая. Снижение познавательных способностей нередко вызывается сосудистыми поражениями и патологическими изменениями мозга, болезнью Альцгеймера. Сохранение когнитивной деятельности во многом зависит от наличия постоянных интеллектуальных нагрузок

Аффективная Неконтролируемое усиление аффективных реакций, тенденций к эксцентричности, эгоистичности, склонность к беспричинной грусти и слезливости, усиление, уменьшение чуткости, погружение в себя, частичная потеря способности справляться со сложными ситуациями. У большого количества мужчин — появление пассивности и черт характера, присущих женщинам. У многих женщин - появление агрессивности, усиление практичности и властности. И у мужчин, и у женщин — снижение уровня красочности и яркости новых впечатлений, частое погружение в воспоминания, в раздумья о смерти. Пожилые люди по характеру аффективной адаптации к возрасту делятся на 2 группы по Д. Бромлею и Э. Эриксону: конструктивная адаптация (удовлетворенность прожитой жизнью, спокойствие) и деструктивная (неудовлетворенность прожитой жизнью, отчаяние).

Мотивацион-ная Изменение жизненной мотивации в связи с выходом на пенсию и изменением роли и положения в обществе. Приоритет поддержания физического здоровья на приемлемом уровне. Усиление мотивации для хобби, творчества и восполнения, знаний о мире. Придание особого значения отношениям с близкими и родными. Доминирование мотивов достижения чувства защищенности, стабильности, прочности бытия. Укрепление мотивации получения внимания и помощи со стороны окружения и государства. Постепенное уменьшение стремлений успехом и возрастание мотива избегания неудач.

Я-концепция Приобретение более четкой, чем ранее Я-концепции, включающей информацию о множестве Я-образов, сопровождавших человека в разные периоды его жизни. Структура Я-концепции в большей мере, чем в предыдущие периоды жизни отражает событийность прошедших лет, своеобразие личностной позиции, из-

бирательность памяти, характер индивидуальных переживаний. Я-концепция выступает интегративным началом, объединяющим прошлое, настоящее и будущее. В Я-концепцию включаются жесткие представления о нормах морали, нравственности, этикета. Я-концепция становится главным ориентиром в принятии жизненно важных решений.

Поведение Снижение поведенческой активности из-за естественного изменения психофизических возможностей. Отражение в поведении пожилого человека выхода из профессиональной иерархии и потери ряда социальных статусов и ролей. Сужение физического мира из-за ограничений, связанных с состоянием здоровья. Появление повышенной привязанности к вещам, олицетворяющим его прошлое. Овладение формами поведения, в которых большую роль играют вспомогательные предметы: трость, сумка-тележка, очки, зубные протезы и т.д. Возрастание чувства опасности внешнего мира и соответствующее более осторожное поведение. Появление поведенческих стереотипов взаимодействия с окружающими и близкими, которые уменьшают чувство одиночества. Выстраивание экономной линии поведения, отражающей изменение материального достатка пожилого человека. Появление у многих (но не у всех) пожилых людей терпимого отношения к происходящему вокруг.

Подготовленные таким образом врачи-стоматологи-ортопеды приступили к лечению пожилых пациентов, нуждавшихся в съемных зубных протезах при полном отсутствии зубов.

Все пациенты обученных нами врачей составили основную группу. В соответствии с концепцией возрастных закономерностей Эриксона и на основании теста уровня невротизации по Вассерману, она была разделена 2 подгруппы:

• Опс — с низким и средним уровнем невротизации в среднем 11 баллов («спокойные» — 38 чел, набравшие менее 20 баллов по тесту);

• Опн — с высоким уровнем невротизации в среднем 25,2 балла («нев-ротизированные» — 22 чел, набравшие более 20 баллов).

Планируя исследование, мы ожидали, что все пациенты специально обученных нами врачей, продемонстрируют большую удовлетворенность лечением, чем таковые контрольной группы, т.е. врачей, не прошедших психологической подготовки (при одинаково высокой квалификации и

идентично хороших результатах протезирования). Более того, мы предполагали, что правильно подобранная медико-психологическая тактика лечения, основанная на использовании модели взаимодействия и на учете психологических особенностей пожилых лиц, обусловливает более высокую удовлетворенность не только у мало, но и у высоконевротизированных пациентов.

В контрольной группе обследованных нами была проделана аналогичная психодиагностическая работа, позволившая разделить пациентов на 2 подгруппы: «спокойные» (38 чел) и «невротизированные» (20 чел). Средний уровень невротизации «спокойных» составил 10 баллов, «невро-тизированных» — 25,3 балла.

Как показывает сравнительный анализ данных, в начале исследования средние уровни невротизации «спокойных» пациентов контрольной и основной групп практически одинаковы: 10 и 11 баллов соответственно, у «невротизированных» — 25,3 и 25,2 балла соответственно.

Врачи-стоматологи-ортопеды не знали, к какой из подгрупп («спокойные» или «невротизированные») принадлежит сидящий в кресле пациент.

Мы провели уточняющий анализ выборов пациентами предпочитаемой ими модели взаимодействия с врачом-стоматологом. Мы проанализировали ответы на вопросы опросника «Модель взаимодействия врача-стоматолога-ортопеда с пациентами» отдельно по каждой из выделенных нами подгрупп: Опс «спокойные», Опн «невротизированные», Кпс «спокойные» и Кпн «невротизированные». С помощью этой процедуры мы рассчитывали понять, каковы начальные пожелания пациентов относительно будущего взаимодействия с ними врача-стоматолога.

модели взаимодействия

■ спокойные Вневротизированные

Рис.1

Примечание: синий столбец — «спокойные», красный - «невротизированные»;1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 — контрактная.

Как видно из рис.1, подавляющее число пациентов обеих подгруппп основной группы пациентов отдают предпочтение коллегиальной модели взаимодействия. Меньшее число приходится на патерналистскую и контрактную модели. Следует учитывать тот факт, что пациенты ещё не были знакомы со своими лечащими врачами. Они отвечали только на основании предыдущего опыта и собственного мнения о том, какой способ взаимодействия с врачом в период предстоящего лечения им более подходит.

Интересен тот факт, что «невротизированные» пациенты совершенно не принимают формального взаимодействия (контрактная модель имеет отрицательное значение) и чуть лучше, чем «спокойные» относятся к патерналистскому отношению. Этот факт, возможно, объясняется традиционным для невротизированных личностей ожиданием заботы и безмятежности.

Те же психологические диагностические процедуры были проведены и в контрольной группе. Установлено, что подавляющее число пациентов также отдают предпочтение коллегиальной модели взаимодействия с вра-

чом-стоматологом. Причем выявлена устойчивая тенденция такого выбора как среди «спокойных», так и «невротизированных». Отмечено также устойчивое неприятие формализованной контрактной модели (рис. 2).

Рис.2

Примечание: синий столбец- «спокойные», красный столбец - «невротизированные»; 1 - инженерная, 2- патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная.

Итак, мы выяснили, что пациенты обеих групп (основной и контрольной) предпочли коллегиальную модель взаимодействия с врачами-стоматологами и ожидали её реализации.

Каждый пациент проходил стоматологическое лечение за пять врачебных приемов. На протяжении всех пяти посещений врачи-стоматологи отслеживали эмоциональное состояние пациентов. Оно менялось в зависимости от этапа лечения (болезненный или нет, длительный или короткий и т.д.), но, кроме того, на нем не могли не сказываться сложившиеся взаимоотношения.

Кроме прямого наблюдения за эмоциональным состоянием пациентов нами использовался психологический тест САН, который предлагался им в конце каждого приема. Тест САН очень прост в использовании и не занимает много времени. В конце каждого приема медицинские сестры предлагали пациенту отдохнуть вне кабинета врача и в это же время отметить в бланке параметры своего эмоционального состояния. Эти данные соответ-

ствовали каждому этапу лечения: 1-е посещение — консультация, получение функциональных оттисков посредством ранее изготовленных зубных протезов; 2-е — определение центрального соотношения челюстей; 3-е -примерка восковой композиции съемных протезов с искусственными зубами; 4-е - наложение готовых протезов; 5-е (через 3-5 дней) - проверка адаптации к протезам. Полученные данные являлись для нашего исследования информацией о мнении пациентов на подобранную нами медико-психологическую тактику лечения.

* й

0 о

с &

1 3

I О

^ £ X

№

1

Этапы ортопедического стоматологического лечения

■ спокойные ■ невротизированные

Рис. з

Примечание: синий столбец - основная группа, красный столбец - контрольная группа.

Сравнительный анализ наглядно демонстрирует, что показатели эмоционального состояния пациентов основной группы в конце каждого приема стабильно выше, чем таковые контрольной. Однако оно улучшается в обеих группах в течение лечения, т.к. у пациентов растут доверие к врачу-стоматологу и надежда на то, что протез будет удобным. Но на последнем приеме, когда идет процесс адаптации к новому протезу, эмоциональное состояние пациентов обеих групп ухудшается. Как известно, съемный зубной протез требует времени для привыкания, и вначале пациент чувствует некоторые неудобства. Однако, как демонстрирует сравнительная диаграмма, это снижение не одинаково у пациентов обеих групп. В

основной группе оно лишь немного снижается, а в контрольной уровень резко падает, приобретая отрицательные значения.

Это обстоятельство позволило нам предположить, что такой показатель, как субъективная удовлетворенность пациентов контрольной группы результатами лечения будет низким, а основной — высоким.

Анализ завершающей практической части исследования подтвердил, что удовлетворенность печением у пациентов основной группы действительно, как и ожидалось, оказалась высокой: у «спокойных» пациентов - среднее значение ±40,3 балла, у «невротизированных» - ±35,5балла (диапазон возможных значений от - 50 до + 50 баллов).

Субъективная удовлетворенность лечением у пациентов контрольной группы была иной: группа «спокойных» пациентов - среднее значение ±14,5 баллов, «невротизированных» пациентов - среднее значение ±6,2 балла (диапазон возможных значений от -50 до + 50 баллов).

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что несмотря на одинаково высокий уровень лечения пациентов обеих групп, субъективная удовлетворенность пациентов основной группы значительно выше, чем у пациентов контрольной группы.

1 2 субъективная удовлетворенность пациентов обеих подгрупп

Я спокойные ■ невротизированные

Рис. 4

Примечание: синий столбец - основная группа-, красный столбец - контрольная группа

Одним из важнейших результатов проведенного исследования является очень высокая удовлетворенность невротизированных пациентов основной группы, она практически такая же, как у спокойных пациентов той же группы.

Другой важный результат — очень низкая удовлетворенность не только невротизированных, но и спокойных пациентов контрольной группы.

Приняв во внимание то, что объективные медицинские факты свидетельствуют об одинаково высоком уровне проведенного лечения и технического изготовления съемных пластиночных протезов, мы пришли к заключению, что высокая удовлетворенность пациентов основной группы не может быть объяснена ничем иным, кроме правильно подобранной медико-психологической тактикой лечения.

ВЫВОДЫ

1. Базовыми психологическими условиями эффективной реализации медико-психологической тактики лечения больных пожилого возраста, нуждающихся в съемных зубных протеза, являются: учет типологического психологического портрета пожилого человека и выстраивание коллегиальной модели взаимодействия с ним.

2. Качество стоматологического лечения таких больных существенно повышается благодаря медико-психологической тактике, особенностей когнитивной, аффективной, мотивационной сфер, Я-концепции и поведения пожилых людей. Вышеназванные факторы, являясь факторами, определяющими психологический портрет пожилого человека, дают врачу-стоматологу целостное в психологическом отношении видение пациента. Психодиагностическим инструментарием служит составленный автором типологический портрет возрастного пациента.

3. Результат протезирования пожилых больных с полным отсутствием зубов съемными зубными протезами напрямую зависит от качества

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 346. Тираж 100 экз.