Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-физиологическая оценка влияния ортопедического стоматологического лечения на состояние больных с дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.01.14. - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

005058832

Нижний Новгород - 2013

005058832

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре ортопедической стоматологии и на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Жулев Евгений Николаевич Научный консультант

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич, зав. кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова (г. Москва)

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольского медицинского университета (г. Ставрополь)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Тверь)

Защита диссертации состоится «4 июня 2013г.» в 15-00 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г. Н. Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н., профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Гусева Е.И. (2002), Трошина В.Д. (2007), сосудистые заболевания головного мозга являются одной из главных причин смертности и инвалидности, причем в России показатели смертности от этих заболеваний одни из самых высоких в мире. В нашей стране они выросли на 18% за последние 15 лет (Суслина З А., 2007, Варакин Н.В., 2008). По данным Беловой А.Н. (2010) у лиц трудоспособного возраста старше 45 лет хроническая недостаточность мозгового кровообращения считается одним из наиболее частых клинических синдромов в неврологии.

Необходимо отметить, что лицам среднего и пожилого возраста свойственны не только клинические неврологические синдромы, характерные для ранних признаков нарушения мозгового кровообращения, но и частичная потеря зубов, которая в этих возрастных группах считается широко встречающимся патологическим состоянием, уступающим по частоте только кариесу зубов (Трезубов В Н. с соавт., 2005, Choi М., 2004 и др.). Следует отметить, что частичная потеря зубов характеризуется целым рядом эстетических и функциональных нарушений жевательно-речевого аппарата, к которым относятся функциональная перегрузка пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, укорочение межъальвеолярного расстояния, нарушение функции жевания, нарушение внешнего вида и речи (Жулев E.H., Щербаков A.C. с соавт., 1999, Джексон Н., 2006 и др.). Причем, как отмечает Трошин В.Д. (2010), эти нарушения усугубляют сосудистые поражения головного мозга, заболевания желудочно-кишечного тракта, а также заболевания сердечно-сосудистой системы и др.

У лиц старше 50 лет потребность в ортопедическом лечении частичной потери зубов достигает 86% (Лебеденко И.Ю. с соавт., 1999, Арутюнов С.Д. с соавт., 2000). Таким образом, лица среднего и пожилого возраста, имеющие началь[гые или выраженные признаки сосудистых заболеваний центральной нервной системы, нуждаются и в ортопедическом стоматологическом лечении (Трошин В.Д., 2010, Жулев E.H., 2010). Однако, степень влияния ортопедического стоматологического лечения на сосудистые заболевания головного мозга до сих пор практически не изучена.

Цель исследования

Изучить влияние ортопедического стоматологического лечения на состояние больных с дисциркуляторной энцефалопатией на основе клинико-физиологических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить состояние стоматологического статуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ);

2. Изучить состояние неврологического статуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией до ортопедического стоматологического лечения, а также в ближайшие сроки после его проведения;

3. Изучить состояние мозгового кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2 стадии с помощью ультразвуковой доплерографии до стоматологического ортопедического лечения и в ближайшие сроки после его проведения;

4. Изучить состояние биоэлектрической активности головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2 стадии с помощью электроэнцефалографии до стоматологического ортопедического лечения и в ближайшие сроки после его проведения;

5. Изучить качество жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией до и после неврологического и ортопедического стоматологического лечения;

Научная новизна

Впервые изучена клиническая картина полости рта у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2 стадии, которая характеризуется выраженной частичной потерей зубов и изменениями пародонта в виде генерализованного пародонтита легкой степени тяжести у больных с ДЭ первой стадии и хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у больных со 2 стадией ДЭ.

Впервые установлено, что у больных с частичной потерей зубов на фоне дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии и у части больных на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии ортопедическое стоматологическое лечение благотворно влияет на показатели мозгового кровообращения.

Впервые установлено, что у больных с частичной потерей зубов показатели мозгового кровообращения после проведенного ортопедического стоматологического лечения в ближайшие и отдаленные сроки имеют положительную динамику, преимущественно у больных с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии, а также у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии, проходивших неврологическую реабилитацию в стационаре.

Впервые установлено, что у больных с частичной потерей зубов и дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии ортопедическое стоматологическое лечение приводит к улучшению показателей биоэлектрической активности головного мозга.

Впервые установлено, что у больных с частичной потерей зубов и дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии, не проходивших неврологическое лечение, функциональная активность головного мозга снижается, в отличие от больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии, проходивших неврологическую реабилитацию.

Впервые установлено, что у больных с частичной потерей зубов и дисциркуляторной энцефалопатией наблюдается снижение качества жизни, связанное как с ухудшением их неврологического статуса, так и с состоянием полости рта данной категории больных.

Впервые установлено, что стоматологическое ортопедическое лечение способствует улучшению качества жизни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией первой и второй стадии.

Впервые установлено, что ортопедическое стоматологическое лечение, направленное на восстановление функции жевания, оказывает благоприятный терапевтический эффект на динамику сосудистого заболевания головного мозга.

Практическая значимость исследования

Ортопедическое стоматологическое лечение способствует улучшению клинико-физиологических показателей у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Ортопедическое стоматологическое лечение способствует улучшению качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Рекомендации по ведению больных с дисциркуляторной энцефалопатией на стоматологическом приеме направлены на профилактику неотложных состояний и повышение эффективности ортопедического стоматологического лечения у данной категории больных.

Ортопедическое стоматологическое лечение, включенное в состав комплексной терапии сосудистого заболевания головного мозга, способствует улучшению динамики цереброваскулярных расстройств.

Разработаны практические рекомендации, направленные на составление оптимального плана ортопедического лечения, способствующего предупреждению развития психоэмоционального напряжения.

Разработаны рекомендации для определения групп больных с дисциркуляторной энцефалопатией, мотивированных к ортопедическому стоматологическому лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией ведущим клиническим стоматологическим симптомом является частичная потеря зубов, осложненная хроническими генерализованными заболеваниями пародонта легкой и средней степени тяжести;

2. Ортопедическое стоматологическое лечение у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, направленное на восстановленное функции жевания, оказывает благоприятный терапевтический эффект на динамику сосудистого заболевания головного мозга и способствует улучшению качества жизни у этой категории больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры ортопедической стоматологии НижГМА и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НижГМА.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 4 апреля 2013 г. (протокол № 2) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Автором лично проведено стоматологическое обследование и ортопедическое лечение 120 пациентов с частичной потерей зубов и дисциркуляторной энцефалопатией (65 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и 55 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии), изучен неврологический и стоматологический статус данной категории больных и проведены нейрофизиологические методы исследования. Метод электроэнцефалографии применен у 35 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и у 30 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии. Метод ультразвуковой доплерографии применялся у 65 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и у 55 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии. Проведено исследование качества жизни больных с частичной потерей зубов и дисциркуляторной энцефалопатией (65 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и 55 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии). Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура и диссертации

Диссертация построена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 206 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 17 рисунками и 43 таблицами.

Библиографический список включает 289 источников, из них 218 отечественных и 71 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для создания контрольной группы были обследованы 20 практически здоровых добровольцев в возрасте от 23 до 30 лет, у которых отсутствовала церебро - васкулярная патология, но имела место частичная потеря зубов. Результаты исследования лиц контрольной группы использовались в дальнейшем для сравнения с пациентами, страдающими церебро-васкулярными заболеваниями, сочетающимися с частичной потерей зубов (120 больных).

Из общего количества пациентов с церебро-васкулярной патологией, дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии наблюдалась у 65 человек (23 мужчины и 42 женщины в возрасте от 40 до 60 лет) и дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии у 55 человек (27 мужчин и 28 женщин в возрасте от 40 до 80 лет). Все больные с ДЭ первой стадии обследовались амбулаторно и проходили только ортопедическое стоматологическое лечение. Половина больных с ДЭ 2 стадии (27 человек) до ортопедического стоматологического лечения, в ближайшие и отдаленные сроки после его проведения, находились на стационарном лечении в неврологическом отделении Областной клинической больницы г. Нижнего Новгорода. Вторая половина (28 больных) с ДЭ 2 стадии, в силу разных причин (не подозревавших о наличии у них ДЭ или не обращавшихся в неврологическое отделение) не проходила неврологическое лечение в стационаре, а получала лишь ортопедическое стоматологическое лечение.

Стоматологический диагноз ставился на основании обследования полости рта, дентальной и панорамной рентгенографии. Все данные клинического обследования фиксировались в амбулаторной карте стоматологического больного.

При обследовании полости рта изучалось состояние слизистой оболочки, твердых тканей зубов, устойчивость или патологическая подвижность зубов, обнажение шеек и корней, их чувствительность. Состояние тканей пародонта оценивали с помощью специальных индексов (PMA, CPITN). Неврологический диагноз ставился на основании данных истории болезни, транскраниальной доплерографии сосудов головного мозга и электроэнцефалографии.

Метод ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) позволил оценить состояние мозгового кровообращения по форме доплерограмм; характеру звукового сигнала; направлению кровотока и по количественным (измерение скорости; расчет индексов кровотока) характеристикам. Для получения независимых количественных характеристик рассчитывались специальные индексы: Индекс сопротивления Ri (индекс Пурсело); индекс пульсации PI (индекс Гослинга).

Метод клинической электроэнцефалографии (ЭЭГ) основан на непосредственной регистрации показателей функционального состояния мозга, количественной оценки получаемых результатов, наблюдении в динамике, что необходимо для прогноза заболевания. Преимущество этого метода состоит в том, что он не связан с вмешательством в организм обследуемого и учитывает амплитуды и частоты различных видов волновой активности головного мозга в норме и при церебро-васкулярных заболеваниях (альфа-ритм, тета-ритм

И.Т.Д.).

Метод исследования качества жизни был основан на использовании специального опросника, который разрабатывался нами таким образом, чтобы имелась возможность заполнять его больным самостоятельно и включал 31 вопрос, разделенных на 3 шкалы: стоматология -12 вопросов; неврология - 10 вопросов; общее состояние — 9 вопросов.

Количество вопросов в шкалах опросника варьирует от 9 до 12. Данные, полученные при ответах респондентов, проходили процедуру шкалирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни). Больные заполняли опросник трижды с интервалом: до лечения, спустя месяц, спустя 3 месяца после лечения. Необходимым условием для оценки надежности в данном случае являлось изменение общего состояния здоровья больного.

Для изучения влияния функции жевания на течение церебро-васкулярного заболевания, нами применялась специально разработанная функциональная жевательная проба, которая проводилась с использованием сотового меда в количестве 10 грамм, причем указанную порцию меда давали больным разжевывать в течение 7 минут перед проведением УЗДГ- и ЭЭГ-исследования. Сотовый мед нами был выбран в связи с тем, что любое исследование или

вмешательство у больных с ДЭ связано с опасностью развития стрессового состояния, которое в свою очередь может быть мощным фактором риска развития неотложных состояний на стоматологическом приеме, связанных с сосудистыми нарушениями мозгового кровообращения (ишемический и гемморагический инсульт, инфаркт, стенокардия, обморок, коллапс и.т.д.). Известно, что мед является сосудистым адаптирующим лечебным средством и способствует снижению артериального давления, а также нормализации показателей мозговой гемодинамики. В связи с вышеперечисленным сотовый мед, в силу своей структурной твердости, был взят нами как средство для имитации жевательной активности, а также как лекарственный продукт, способствующий профилактике неотложных кризовых и сосудистых состояний, а также во время проведения функциональных исследований.

Следует отметить, что функциональная жевательная проба проводилась нами у 59 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, а также у 50 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии до ортопедического лечения, а также спустя месяц и три месяца после ортопедического стоматологического лечения. У 9 лиц контрольной группы функциональная жевательная проба проводилась однократно перед проведением нейрофизиологических исследований.

Для получения достоверных результатов исследования нами были применены следующие статистические методы обработки полученных данных: коэффициент вариации, непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, деревья решений.

Результаты исследования

Изучение стоматологического статуса принятых нами на ортопедическое лечение больных с дисцируляторной энцефалопатией категории показало, что цереброваскулярная патология практически у 100% больных (118 больных) сочетается с частичной или полной потерей зубов, что совпадает с данными отдельных авторов (Щербаков А.С., Серов П Г 2011). Диагноз частичная потеря зубов явился преобладающим и наблюдался у 57 больных с ДЭ 1 стадии. Диагноз полная потеря зубов поставлен 8 пациентам от общего числа больных в этой группе (65 больных), а сочетание частичной и полной потери зубов имело место у 5 больных с ДЭ 1 стадии. У больных с ДЭ 2 стадии распространенность частичной потери зубов составила 100% (55 больных). Полная потеря зубов имела место у 26 больных, что в 4 раза превышает распространенность полной потери зубов у больных с ДЭ 1 стадии. Таким образом, у пациентов с ДЭ 2 стадии наблюдается более выраженная потеря зубов, что подтверждается данными и других авторов о том, что гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, стенокардия способствуют неравномерному уменьшению объемной скорости кровотока в тканях пародонта

и разрушению опорного аппарата зубов, проявляющийся в заболевании пародонта или потере зубов (Рыбаков А.И., Челидзе Л.Н, 2000).

Действительно, у 36 больных с ДЭ 1 стадии нами выявлены хронические формы генерализованного пародонтита. При обследовании пародонта у больных этой группы легкую степень пародонтита имели 21 больной, 10 больных со средней степенью и у 5 пациентов поставлен диагноз тяжелая форма пародонтита. При исследовании пародонта у больных с ДЭ 2 стадии хронический генерализованный пародонтит обнаружен у 44 больных, причем у 8 больных имела место легкая степень пародонтита, 27 больных страдали пародонтитом средней степени тяжести и 9 больных имели тяжелую форму пародонтита.

Из сказанного выше также следует, что между состоянием сердечно-сосудистой системы и кровоснабжением тканей пародо1гта существует тесная взаимосвязь, которая ранее была доказана как экспериментально, так и клинически, т.е. полученные нами данные подтверждают ранее проведенные исследования в этом направлении (Гришкина М.Г., 2003, Козловский В.И. с соавт., 2004, Красников Г.В. с соавт., 2005, Мирончих В.В., 2006 и др.).

В целом же мы считаем необходимым отметить, что у больных с цереброваскулярными заболеваниями степень сосудистых расстройств тесно связана и с состоянием полости рта, т.е. чем тяжелее сосудистые расстройства, тем хуже состояние полости рта этой группы больных, что снижает мотивацию их к стоматологическому и, в частности, к ортопедическому лечению. Этот вывод основывается, прежде всего, на таких показателях как индекс КПУ, который при 1 стадии ДЭ до лечения был менее 20, а у больных со 2 стадией ДЭ он был более 20. Кроме того, индексная оценка состояния пародонта позволила обнаружить существенную разницу между больными с первой и второй стадией ДЭ. В частности, при первой стадии ДЭ у большинства больных (25 пациентов) значение пародонтального индекса Russel соответствовало 2-3 баллам, что подтверждает преобладание хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести у больных с ДЭ 1 стадии. Индекс Greene J., Vermillion J. позволил выявить наличие в основном наддесневого зубного камня и зубного налета у пациентов с ДЭ 1 стадии (33 больных), что также подтверждает преобладание пародонтита легкой степени тяжести у больных данной группы.

У большинства же больных с ДЭ 2 стадии (20 пациентов) отмечалось увеличение значения пародонтального индекса до 4-5 баллов, что соответствует хроническому генерализованному пародонтиту средней степени тяжести. Таким образом, у больных с ДЭ 2 стадии преобладал хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.

У большинства больных с ДЭ I стадии до лечения наблюдались основные неврологические синдромы: 1) цефалгический синдром - у 47 человек, 2) вестибулярно-атактический - у 54 человек, 3) кохлеарный - у 13 больных и 4) астено-невротический - у 60 человек. Кроме того,

у 5 больных имело место сочетание вестибуло-атактического, кохлеарного и астено-невротичекой синдромов. У 1 больного наблюдалось сочетание всех четырех синдромов.

При изучении неврологического статуса больных с ДЭ 2 стадии выявлены: пирамидная недостаточность - у 43 пациентов; координаторные расстройства - у 40 больных; нарушения функции черепных нервов - у 24 больных; экстрапирамидные и мозжечковые расстройства у 15 пациентов. При исследовании когнитивного статуса помимо нейродинамических нарушений, имевших место у 7 больных, обнаруживались расстройства таких высших корковых функций как речь, гнозис, праксис. Когнитивный дефект достигал степени умеренных когнитивных расстройств. У 25 пациентов определялся неблагоприятный тип течения ДЭ с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и/или инсультами в анамнезе. Эти данные свидетельствуют о том, что когнитивные расстройства были выражены значительно больше у больных с первой стадией ДЭ по сравнению со второй стадией ДЭ.

При изучении параметров средней линейной скорости кровотока, базального тонуса артерий и изменение ангиоспазма до лечения больных с ДЭ 1 и 2 стадии показало, что в сравнении с контрольной группой отмечается статистически достоверное снижение этих параметров (р < 0,5), что совпадает с данными Никитиной Ю.М., Лелюк B.C. (2000), King S R. (2002), Ostfeld A. (2003), Ingal T.J. (2003) о том, что у этих больных наблюдается уменьшение дистонии и вазоконстрикции сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейна.

У больных с ДЭ 1 стадии значения индексов Пурселло Ri и Гослинга Pi в средней мозговой артерии (СМА) через месяц после стоматологического ортопедического лечения снизились с 21 см/с до 15 см/с и с 27см/с до 20 см/с соответственно.

Значения индексов Пурселло Ri и Гослинга Pi в позвоночных артериях (ПА) через месяц после проведенного ортопедического лечения у больных с ДЭ 1 стадии также снизились с 0,71 до 0,62 и с 0,98 до 0,90 соответственно. Уменьшение этих показателей говорит о снижении базального тонуса артерий и ангиоспазма. Показатели регистрировались во время проведения функциональной жевательной пробы при мониторинге УЗДГ. Больные получали твердый мед в сотах в количестве 10 граммов. В течение 7 мииут больные разжевывали мед в сотах, после чего проводилась запись показателей мозгового кровотока (табл. 1,2).

Из анализа данных транскраниалыгай доплерографии, у больных с ДЭ 1 стадии после ортопедического стоматологического лечения можно сделать заключение о положительной динамике показателей мозгового кровотока. Следует отметить благоприятное влияние стоматологического ортопедического лечения на показатели мозгового кровообращения. Кроме того, через 3 месяца после ортопедического стоматологического лечения больных с ДЭ 1 стадии индексы Ri и Pi сохраняли тенденцию к снижению по сравнению с показателями этих же индексов спустя 1 месяц.

Таблица 1. Результаты исследования ультразвуковой доплерографии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии в средней мозговой артерии

Показатели Минимум 25-я процентиль Медиана 75-я процентиль Максимум

До После До После До После До После До После

Б 57 73,5 76 76 84 83 90 113 127

О 19 22 22 32 27 35 43,5 39,5 55 58

М 33 36 40,5 53 44 58 62 61,5 85 100

НЯ 60 55 71 73,5 102 83 189 98 198 278

Р1 0,91 0,86 0,93 0,88 0,98 0,90 0,99 0,92 1,02 0,95

Ш 0,67 0,58 0,69 0,6 0,71 0,62 0,73 0,65 0,75 0,67

Таблица 2. Результаты исследования ультразвуковой доплерографии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии в позвоночной артерии

Минимум 25-я процентиль Медиана 75-я процентиль Максимум

До После До После До После До После До После

8 29 33 32 34 35 38 64,5 65,5 87 92

О 8 8 20 22 21 25 32 30,5 80 87

м 13 21 17 24,5 21 29 48 48 117 99

ни. 30 46 68 74 94 91 131 94 148 263

Р1 0,92 0,81 0,94 0,83 0,96 0,85 0,98 0,87 0,99 0,9

Щ 0,71 0,63 0,75 0,67 0,77 0,7 0,8 0,74 0,82 0,78

В клинике ортопедической стоматологии достаточно много больных, возраст которых старше 55 лет, имеющих разного рода хронические заболеваний включая и ДЭ 2 стадии. Эта категория больных, по мнению Гусева Е.И. (2001), Трошина В.Д. (2004) и др., обязательно должна проходить курсы неврологического лечения в стационаре. В связи с этим больные с ДЭ 2 стадии были разделены нами на две подгруппы: проходившие (1) и не проходившие (2) неврологическое лечение. У больных второй подгруппы, не проходивших неврологическую реабилитацию, наблюдалось нарастание сосудистого сопротивления и повышение базального тонуса сосудов головного мозга. Динамика же средней линейной скорости у этих же больных говорит о наличии «ускорения кровотока», в большей степени в вертебробазилярной системе и в меньшей в каротидном бассейне, по сравнению с первой подгруппой. В сочетании с увеличением значений индексов К] в СМА спустя месяц после проведенного стоматологического ортопедического лечения означает увеличение периферического сопротивления и выраженности ангиодистонии с вазоконстрикцией. В вертебробазилярной системе (ПА, позвоночная артерия) значение индекса Р1 выросло с 1,00 до 1,06. Значение

индекса К-1 выросло с 0,82 до 0,87, что также свидетельствует о нарастании вазоконстрикции и периферического сопротивления (табл. 3, 4).

Таблица 3. Результаты исследования ультразвуковой доплерографии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии не проходивших неврологическую реабилитацию

в средней мозговой артерии

Минимум 25-я ироцентиль Медиана 75-я ироцентиль Максимум

До После До После До После До После До , После

5 29 33 32 34 35 38 64,5 65,5 87 : 92

Э 8 8 20 22 21 25 32 30,5 80 : 87

м 13 21 17 24,5 21 29 48 48 117 ! 99

ня 30 46 68 74 94 91 131 94 148 | 263

Р1 0,92 0,81 0,94 0,83 0,96 0,85 0,98 0,87 0,99 ! 0,9

ы 0,71 0,63 0,75 0,67 0,77 0,7 0,8 0,74 0,82 1 0,78

Таблица 4. Результаты исследования ультразвуковой доплерографии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии не проходивших неврологическую реабилитацию

в позвоночной артерии

Минимум 25-я ироцентиль Медиана 75-я процентиль Максимум

До После До После До После До После До После

Б 29 33 32 34 35 38 64,5 65,5 87 92

Э 8 8 20 22 21 25 32 30,5 80 87

М 13 21 17 24,5 21 29 48 48 117 99

ня 30 46 68 74 94 91 131 94 148 263

Р1 0,92 0,81 0,94 0,83 0,96 0,85 0,98 0,87 0.99 0,9

ш 0,71 0,63 0,75 0,67 0,77 0,7 0,8 0,74 0,82 0,78

У больных с ДЭ 2 стадии первой подгруппы, получавших комплексную терапию (неврологическое и стоматологическое лечение), количественные показатели доплерограммы улучшались. В частности, значение индексов Р1 и Ги несколько снизились с 1,02 до 0,94 и с 0,78 до 0,74 соответственно, что отражает снижение синдрома вагоспазма с уменьшением скорости кровотока и показателей периферического сопротивления. Таким образом, чем тяжелее стадия сосудистых расстройств, тем больше показано неврологическое стационарное лечение.

Таким образом, у больных с ДЭ второй стадии (2 подгруппа), не проходивших неврологическую реабилитацию, регистрировались более высокие параметры линейной скорости кровотока (ЛСК) в позвоночной артерии (ПА) и средней мозговой артерии (СМА) с повышением периферического сопротивления, а также увеличение базального тонуса артерий, что свидетельствует о прогрессировании болезни, что совпадает с данными Чечеткина АО. с соавторами (2001). Из сказанного следует, что ортопедическое стоматологическое лечение не

оказывает существенного влияния на гемодинамику больных с ДЭ 2 стадии без дополнительного неврологического лечения.

Нами установлено, что регулярный и длительный процесс жевания (использование жевательной пробы) приводит к развитию компенсаторной вазодилятации в сосудах. С одной стороны, у больных с ДЭ I стадии, у которых заболевание развивается в результате венозной дисциркуляции или атеросклероза сосудов, увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) и вазодилятация способствуют направленному увеличению кровенаполнения ишемических участков головного мозга. С другой стороны, у больных с уже имеющейся вазоконстрикцией и гипертонической болезнью, что более характерно для 2 стадии ДЭ, увеличение ЛСК приводит к еще более сильной вазоконстрикции, что ведет к повышению базального тонуса сосудов, а в последствии к связанному с этим нарастанию клинической симптоматики заболевания.

Таким образом, у большинства больных с ДЭ 1 стадии и более чем у половины больных с ДЭ 2 стадии жевательное давление оказывает благоприятный терапевтический эффект на динамику этого заболевания. Стоматологическое ортопедическое лечение влияет на симптоматику ДЭ. Поэтому при подготовке к ортопедическому лечению требуется индивидуальное изучение каждого клинического случая, консультация врача-невролога и, при необходимости, назначение общего лечения.

При проведении электроэнцефалографии установлено, что амплитуда альфа-ритма у больных с ДЭ 1 стадии до ортопедического лечения в сравнении с контрольной группой (36 мкВ) снижается до 28-30 мкВ (табл. 5).

Таблица 5. Характеристика альфа-ригма у больных с ДЭ 1 стадии до лечения

Характеристика альфа-ритма ЭЭГ ДЭ 1 стадии -количество больных (п).

Альфа-ритм 13 Гц 21

Альфа-ритм 8 Гц 8

Уплощение альфа-ритма 8

Отсутствие альфа-ритма 0

Альфа-ритм правильной формы 16

Положительная динамика амплитуды альфа-ритма на ЭЭГ после лечения наблюдалась почти у половины обследованных больных (19 больных). Отрицательная динамика имело место у четверти пациентов этой группы (8). Отсутствие динамики на ЭЭГ наблюдалось также у четверти пациентов с ДЭ 1 стадии (8). Положительная динамика у больных с ДЭ 1 стадии,

у которых отсутствовала неврологическая терапия по-нашему мнению, связана прежде всего с благоприятным терапевтическим эффектом ортопедического стоматологического лечения.

Исследование ЭЭГ проводилось у 30 больных с ДЭ 2 стадии. Причем 12 больных из общего их числа получали неврологическую сосудистую терапию, а у 18 больных она не проводилась. В соответствии с этим больные с ДЭ 2 стадии были разделены на две подгруппы. Больные с ДЭ 2 стадии, проходившие неврологическую реабилитацию в стационаре (1), и больные с ДЭ 2 стадии, не проходившие неврологическую реабилитацию в стационаре (2) (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика биоэлектрической активности головного мозга у больных с ДЭ 2 стадии

Признак ДЭ 2 стадия, подгруппа 2, п ДЭ 2 стадия, подгруппа 1, п

Альфа-ритм 13 Гц 2 10

Альфа-ритм 8 Гц 13 2

Уплощение альфа-ритма 13 3

Отсутствие альфа-ритма 3 0

Альфа-ритм правильной формы 1 1

Через 1-1,5 месяца после проводимого лечения (только ортопедического стоматологического) картина распределения альфа-ритма и медленноволнового тета-ритма у больных с ДЭ 2 стадии, не проходивших неврологическую реабилитацию, изменилась. Увеличение амплитуды альфа-ритма до значений 30 мкВ наблюдалась у 4 больных, в связи с этим положительная динамика на ЭЭГ также наблюдалась у 4 пациентов. Отсутствие динамики наблюдалось лишь у 2 больных. Уменьшение амплитуды альфа-ритма наблюдалось у 12 больных с ДЭ 2 стадии первой подгруппы. Нарастание медленноволновой тета-активности регистрировалось у 12 больных. Нарастание медленноволновой тета-активности говорит об отрицательной динамике заболевания ДЭ 2 стадии (12 больных).

У больных с ДЭ 2 стадии, проходивших комплексное лечение (неврологическое и стоматологическое ортопедическое) через 1-1,5 месяца картина распределения альфа-ритма и медленноволнового тета-ритма изменилась. Увеличение амплитуды альфа-ритма до значений 30 мкВ наблюдалась у 8 больных, в связи с этим положительная динамика на ЭЭГ также наблюдалась у 8 пациентов. Отсутствие динамики наблюдалось лишь у 3 больных. Уменьшение амплитуды альфа-ритма наблюдалось у одного больного с ДЭ 2 стадии второй подгруппы. Нарастание медленно-волновой тета-активности регистрировалось у одного больного.

Нарастание медленноволновой тета-активности говорит об отрицательной динамике заболевания ДЭ 2 стадии (один больной).

При сравнении ЭЭГ больных с ДЭ 1 и 2 стадии, стоит отметить, что ортопедическое лечение с применением съемных протезов у больных с ДЭ 1 стадии в 2 раза чаще приводит к восстановлению показателей основных ритмов на ЭЭГ, чем у больных с ДЭ 2 стадии. Это связано, на наш взгляд, с более тяжелой стадией ДЭ и, как уже было отмечено ранее, снижением компенсаторных реакций головного мозга у больных с ДЭ 2 стадии. Функциональная активность головного мозга у больных с ДЭ 2 стадии, не проходивших неврологическое лечение, страдает, это видно также в изменении показателей ЭЭГ после ортопедического стоматологического лечения данной категории больных, которые меняются в сторону медленноволновых спектров, в отличие от больных с ДЭ 2 стадии получавших неврологическую реабилитацию, у которых восстановление амплитуды альфа-ритма после стоматологического ортопедического лечения происходило практически в 100% клинических наблюдений.

Исследований авторов относительно изменений показателей биоэлектрической активности головного мозга при ортопедическом стоматологическом лечении нами обнаружено не было. Однако стоит отметить мнения авторов о характеристиках ЭЭГ при различной динамике ДЭ.

По мнению Зенкова Л.Р. и соавт. (2008), восстановление когнитивных функций у больных с ДЭ после проводимого лечения подчеркивает значимость нейрорегуляторного звена патогенеза данного заболевания. Анализ волновой активности головного мозга в значимых диапазонах ЭЭГ показывает, что в результате лечения происходит обратная картина нейродинамики головного мозга - изменение спектра ЭЭГ слева направо. В основном наступает у больных более молодого возраста. У больных зрелого возраста с ДЭ 2 стадии повышается мощность медленной активности. Выраженную положительную динамику отражает показатели частоты и амплитуды альфа-ритма. (Жирмунская Е.А., 1995, Яхно H.H., 2000 и др.).

При исследовании качества жизни самой распространенной жалобой у пациентов с ДЭ 1 стадии до лечения были головные боли (65 больных). Спустя месяц после ортопедического лечения у 54 больных этой группы головные боли заметно уменьшились или исчезли полностью. До ортопедического лечения явления головокружения до стоматологического лечения были отмечены у 27 больных с ДЭ I стадии. После проведенного лечения жалобы на головокружение предъявляли лишь 13 респондентов. Снижение количества жалоб, связанных с неврологической симптоматикой, наблюдалось улучшение настроения, чувства отчаяния и тревоги у больных с ДЭ 1 стадии спустя один и три месяца после ортопедического стоматологического лечения связано в первую очередь с восстановлением жевательной функции с помощью протезирования. Эти жалобы спустя месяц и три месяца наблюдались

лишь у 18 больных из 39. Те больные, которые в большей степени были не удовлетворены своей работоспособностью (26 больных), спустя месяц после обследования и ортопедического лечения не предъявляли подобных жалоб.

Взаимоотношения с окружающими и членами своей семьи больные этой группы до ортопедического лечения оценивали как не совсем хорошие (28 больных). После же стоматологического лечения многие из них уже не упоминали про негативные взаимоотношения с окружающими (57 больных), но и не расценивали их как полностью положительные.

До лечения больные с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) 1 стадии предъявляли жалобы на раздражительность (32 больных) и чувство страха, связанное со своим психологическим состоянием во время болезни (30 больных). После ортопедического стоматологического лечения больные не предъявляли жалобы на фобии. До ортопедического лечения все больные с ДЭ 1 стадии жаловались на затрудненное разжевывание пищи (65 больных); на дискомфорт в полости рта (43 респондента). Через месяц после ортопедического лечения, когда больные адаптировались к протезам, подобные жалобы предъявляли уже 12 больных. На вопросы, касающиеся отношения к съёмным протезам, больные отвечали утвердительно негативно (2 балла). После проведенного ортопедического лечения спустя месяц у больных значительно изменилось отношение к съёмным протезам, т.е. негативное отношение к ним, обусловленное низкой мотивацией к протезированию как к лечебному средству, сменилось положительным восприятием высокого лечебного эффекта протезирования. Изучение ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения позволило установить, что через 3 месяца у всех больных появилось чувство удовлетворенности своим внешним видом, а чувство дискомфорта в полости рта исчезло практически полностью.

Таким образом, основной контингент больных с ДЭ 1 стадии до ортопедического стоматологического лечения был неудовлетворен качеством своей жизни. После ортопедического стоматологического лечения состояние этих больных изменилось в лучшую сторону и оценивалось ими как удовлетворительное и хорошее. После завершения стоматологического лечения, с появлением способности пережевывать пищу и с улучшением внешнего вида, больные отмечали, что в целом качеством своей жизни и состоянием своего здоровья были удовлетворены в значительно большей степени, чем до лечения. Кроме того, необходимо отметить, что после ортопедического лечения с применением съёмных протезов больные также отмечали и улучшение общего состояния здоровья.

Почти все больные с ДЭ 2 стадии, не получавшие неврологическую реабилитацию, испытывали негативные чувства в виде плохого настроения, отчаяния и тревоги (24 пациента). После проведенного ортопедического стоматологического лечения спустя один и три месяца

большая часть больных на плохое настроение и тревогу уже не жаловались, однако у 9 человек чувства отчаяния и тревоги сохранялись. Раздражительными и нервозными себя считали 22 больных, причем у половины из них чувство раздражительности было связано как с отсутствием зубов и нарушением внешнего вида лица, так и с прогрессированием заболевания -дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии. Спустя месяц после стоматологического ортопедического лечения больные (20 пациентов) отмечали уменьшение чувства раздражительности.

До стоматологического лечения у всех больных этой группы преобладали головные боли диффузного характера. После проведенного стоматологического лечения основная часть больных отмечала сохранение головных болей в отличие от больных первой стадии, у которых, как уже было отмечено, интенсивность и характер головных болей снижается.

В целом же следует отметить, что примерно на половину вопросов анкеты больные с ДЭ 2 стадии до стоматологического лечения отвечали неопределенно: «Ни да, ни нет» (3 балла по шкале ответов анкеты), что свидетельствует о достаточно апатичном и в некоторых случаях негативном отношении больных к качеству своей жизни. Апатичное отношение к своему качеству жизни и стоматологическому лечению у данной категории больных является результатом достаточно тяжелой степени развития основного заболевания. Негативные же ответы на вопросы неврологического профиля после проведенного ортопедического стоматологического лечения с применением съёмных протезов объясняются, на наш взгляд, частыми периодами обострения основного заболевания, а именно повышением артериального давления, нарушением сердечной деятельности, сосудистыми спазмами и связанным с ними ухудшением общего состояния здоровья, кроме того, отсутствие какого-либо неврологического лечения также способствовало снижению качества жизни этой группы больных, не подозревавших о существовании у них такого тяжелого заболевания, как ДЭ 2 стадии (15 пациентов).

На фоне частичной потери зубов у больных с ДЭ 2 стадии, не проходивших неврологическое лечение в стационаре, наблюдались жалобы на нарушение эстетики лица. После проведенного стоматологического ортопедического лечения с применением съёмных протезов у больных исчезли жалобы, однако к проведенному лечению они относились с апатией. Кроме того, после ортопедического лечения 12 больных высказали удовлетворение возможностью употреблять более твердую пищу. В то же время вторая половина из общего числа больных этой группы достаточно негативно отнеслись к появлению способности более легко пережевывать пищу (15 больных), что мы склонны объяснить недостаточно хорошей адаптацией к съёмным протезам в начальный период пользования ими, что свидетельствует о снижении общих адаптационных механизмов. Отношение к съёмным протезам заметно улучшилось у 11 больных после

протезирования. Полученные данные, на наш взгляд, можно объяснить ухудшением мотивации пациентов к протезированию и адаптации к протезам, обусловленных общим тяжелым состоянием здоровья с тенденцией к прогрессированию и обострению основного заболевания -ДЭ 2 стадии.

Практически все больные с ДЭ 2 стадии, получавшие неврологическое лечение, испытывали негативные чувства (14 больных), такие как плохое настроение, отчаяние, тревога, чувство раздражительности и нервозности (25 респондентов). Спустя один и три месяца после проведенного лечения больные не предъявляли жалоб на плохое настроение и тревогу, но и не отмечали большого эмоционального его подъема.

Апатичное отношение к качеству своей жизни и стоматологическому ортопедическому лечению у данной категории больных является результатом воздействия тяжести основного заболевания в отличие от больных с ДЭ 1 стадии, которые могли более адекватно оценить свое общее состояние.

Следует отметить, что на перечень вопросов касающихся их качества жизни и неврологического статуса больные с ДЭ 2 стадии, проходившие неврологическое лечение, спустя один и три месяца после проведенного стоматологического лечения отвечали более негативно, чем до лечения (2 балла по шкале ответов - не удовлетворен), в отличие от больных с ДЭ 1 стадии, которые после стоматологического ортопедического лечения в основном были удовлетворены качеством жизни. Это связано, по нашему мнению, с прогрессированием основного заболевания - деградацией психики больных (ДЭ), а также частыми обострениями в этой стадии заболевания (11 больных). Известно, что ДЭ - заболевание хроническое, динамика которого меняется во времени. Обострение заболевания у И больных может быть связано повышением уровня артериального давления до 180 мм. рт. ст. и более, колебаниями атмосферного давления, стрессогенными ситуациями, проявляющиеся в появлении чувства страха, отчаяния и тревоги.

Оценка стоматологического статуса с точки зрения качества жизни у больных с ДЭ 2 стадии, проходивших неврологическую реабилитацию в стационаре, показало следующее. Вследствие потери зубов больные с ДЭ 2 стадии жаловались на связанное с этим нарушение эстетики и речи После проведенного стоматологического ортопедического лечения больные таких жалоб уже не предъявляли.

При частичной и особенно полной потере зубов больные испытывали затруднения в выборе пищевых продуктов. После протезирования 20 больных из 28 отметили появление способности употреблять более твердую пищу. Это в полной мере относится и к восстановлению речи после протезирования, которые отмечали и все больные с ДЭ 2 стадии, проходившие неврологическое лечение.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований показали, что восстановление активной жевательной функции с помощью ортопедического стоматологического лечения приводит к вазоконстрикции и увеличению скорости кровотока в магистральных артериях головного мозга, что оказывает благоприятный терапевтический эффект на динамику сосудистого заболевания головного мозга. Кроме того, дисциркуляторная энцефалопатия сопровождается снижением качества жизни этих пациентов. Наиболее выраженные изменения касаются показателей, характеризующих эмоциональное состояние больных. Минимальные значения параметров качества жизни регистрируются у больных с преимущественным поражением вертебрально-базилярной системы.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ДЭ 1 и 2 стадии клиническая картина полости рта отмечается выраженными изменениями пародонта. У больных с ДЭ 1 стадии преобладающим является хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, а при второй стадии ДЭ выявляются хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени тяжести;

2. Результаты исследования соматического статуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и частичной потерей зубов показали, что при второй стадии ДЭ наблюдается увеличение частоты и тяжести сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, вертеброгенные патологии и др.).

3. Анализ данных ультразвуковой доплерографии показал, что у больных с ДЭ 1 стадии и у части больных с ДЭ 2 стадии ортопедическое стоматологическое лечение благотворно влияет на показатели мозгового кровообращения. Значения индекса пульсации Гослинга (Р|) и индекса сопротивления Пурселло («¡) снизились как в каротидном бассейне головного мозга, так и в вертебробазилярной системе.

4. Положительная динамика показателей мозгового кровотока после проведенного ортопедического стоматологического лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдается преимущественно у больных с ДЭ I стадии, а также у больных с ДЭ 2 стадии, проходивших неврологическую реабилитацию в стационаре, в отличие от больных с ДЭ 2 стадии, которые не получали неврологическую терапию.

5. Исследование биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии показало, что ортопедическое стоматологическое лечение у больных с ДЭ 1 стадии в 2 раза чаще приводит к восстановлению показателей основных ритмов на ЭЭГ, чем у больных с ДЭ 2 стадии.

6. Анализ данных ЭЭГ показал, что функциональная активность головного мозга у больных с ДЭ 2 стадии, не проходивших неврологическое лечение, снижается, что объясняется изменением показателей ЭЭГ после ортопедического стоматологического лечения данной категории больных, которые меняются в сторону медленноволновых спектров, в отличие от больных с ДЭ 2 стадии, получавших неврологическую реабилитацию, у которых восстановление амплитуды основных ритмов после стоматологического ортопедического лечения происходило практически во всех клинических наблюдениях.

7 У больных с дисциркуляторной энцефалопатией наблюдается снижение качества жизни, связанное как с ухудшением их неврологического статуса, так и с состоянием полости рта данной категории больных. Стоматологическое ортопедическое лечение способствует улучшению качества жизнн у больных с ДЭ 1 и 2 стадии.

Практические рекомендации

1. Стоматологическое ортопедическое лечение, благотворно влияющее на сосудистое кровообращение головного мозга, следует рекомендовать наряду с неврологической реабилитацией к использованию в комплексной терапии ДЭ.

2. К методам объективной оценки качества ортопедического стоматологического у больных с ДЭ 1 и 2 стадии рекомендуется отслеживание динамики нейрофизиологических показателей.

3. Перед стоматологическим ортопедическим лечением больным старше 50 лет, в силу распространенности в этом возрасте заболевания ДЭ, рекомендуется консультация врача-невролога и соответствующая седативная подготовка, позволяющая снизить риск осложнений и развития неотложных состояний на стоматологическом приеме у этой категории больных.

4. Ортопедическое стоматологическое лечение у больных с ДЭ 1 и 2 стадии способствует повышению качества их жизни.

5. Мотивация больных к стоматологическому ортопедическому лечению снижена преимущественно у больных с ДЭ 2 стадии. Этим больным перед началом стоматологического лечения требуется значительная психологическая подготовка с целью повышения их мотивации.

6. Больным с ДЭ 2 стадии рекомендуется ортопедическое стоматологическое лечение и применение более простых и рациональных конструкций съемных и несъемных протезов, с целью предупреждения эмоционального напряжения.

7. В целях профилактики развития неотложных состояний в виде гипертонического криза, обморока, гемморагического и ишемического инсульта, инфаркта и.т.д., рекомендуется больным с ДЭ 2 стадии максимально сокращать сроки стоматологического ортопедического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александров A.A. О взаимосвязи системы тройничного нерва и мозговой гемодинамики/ Жулев E.H., Трошин В.Д. //Актуальные вопросы стоматологии, Рязань -2011. - С. 213-218

2. Александров A.A. Состояние полости рта у больных церебро-вакулярной патологией/ Жулев E.H. //Актуальные вопросы стоматологии, Рязань -2011. - С. 218-221

3. Александров A.A. Оценка эффективности ортопедического лечения у больных с церебро-васкулярной патологией/ Жулев E.H., Трошин В.Д., // Кубанский научный медицинский вестник- 2012. - № 2. — С. 90-92.

4. Александров A.A. Оценка функционального состояния головного мозга при ортопедическом лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Жулев E.H., Трошин В.Д.,// Кубанский научный медицинский вестник- 2012. - № 3. - С. 61-64.

5. Александров A.A. Оценка качества жизни у больных с церебро-васкулярной патологией и потерей зубов / Жулев E.H., Трошин В.Д. // Кубанский научный медицинский вестник- 2012. -№ 4. - С. 139-143.

6. Александров A.A. Оценка влияния ортопедического стоматологического лечения на состояние мозговой гемодинамики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией/ Жулев E.H. // Современные технологии в медицине -2013 -№1.-с. 82-85.

7. Александров А.А Исследование нервно-психического состояния детей с врожденной патологией лица и их родителей/ Жулев E.H., Трошин В.Д., //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии-2013. -С. 135-137.

8. Александров A.A. Исследование причин обращаемости детей за стоматологической помощью по результатам анкетирования родителей/ Жулев E.H., Трошин В.Д. //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии- 2013. - С. 137-139.

Подписано в печать 26.04.2013г. Заказ № 104, тираж -100 экз.

Отпечатано с готового оригинал - макета

в типографии ООО «Цветной Мир» 603058, г. Н.Новгород, ул. Шекспира, 1Б, Тел.:(831)291-56-44