Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное изучение неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании (на примере отдельного муниципального образования "городской округ Реутов" Московской области)

На правах рукописи

ТИМОШЕНКОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ИЗУЧЕНИЕ НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ (НА ПРИМЕРЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ГОРОДСКОЙ ОКРУГ РЕУТОВ» МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нг

003460585

Москва - 2009

003460585

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им.

И.М.Сеченова» и

муниципальном учреждении «Центральная городская больница г. Реутова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семенов Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Васильева Татьяна Павловна

Ведущая организация

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится » 2009 г. в /^^^часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы при оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений удовлетворенности пациента при взаимодействии с системой здравоохранения придается все возрастающее значение. Несмотря на субъективность критерия «удовлетворенность» при оценке деятельности системы здравоохранения, удовлетворенность медицинской помощью, как критерий качества медицинской помощи, введена в международные и российские нормативно-правовые акты. Всемирная организация здравоохранения рассматривает проблему качества медицинской помощи и факторы, влияющие на это качество, с четырех позиций: максимальное выполнение профессиональных функций, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальная удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

Вопросами качества медицинской помощи занимались и занимаются ведущие ученые-организаторы здравоохранения страны (Авксентьева М.В., 2005; Вялков А.И., 2001, 2006; Герасименко Н.Ф., 2001, 2005; Гришин В.В., 1997; Голубева А.П., 2001, 2006, Денисов И.Н., 2000; Кучеренко В.З., 1997, 2000, 2001, 2006, 2008, Семенов В.Ю., 2006, 2008; Сырцова Л.Е., 1997; Щепин В.О., 2000 и другие).

Несмотря на важность разработки в теории и практике организации здравоохранения вопросов качества медицинской помощи, для решения вопроса юридической ответственности медицинских работников, медико-правового анализа неудовлетворенности медицинской помощью, более значимым критерием является «надлежащее» или «ненадлежащее» оказание медицинских услуг. В последние годы в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу ненадлежащего оказания медицинской услуги, что стало широко отражаться в средствах массовой информации (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005; Диллис А.Д. с соавт., 2004).

Общепринято связывать неудовлетворенность медицинской помощью с некачественной медицинской помощью, что возникает в случае ненадлежащего оказания этой медицинской помощи. Однако неудовлетворенность медицинской помощью может возникнуть как в случае ненадлежащего ее оказания (дефекта медицинской помощи, виновного причинения вреда жизни и здоровью), так и в случае надлежащего ее оказания, но при неблагоприятном исходе вследствие обычного прогрессирования тяжелого заболевания или невиновного причинения вреда в результате медицинского вмешательства. В последних двух случаях врач оказывал медицинскую помощь своевременно, надлежащего объема и качества, однако не смог предотвратить неблагоприятный исход.

Источниками данных при оценке неудовлетворенности пациентов служат обращения граждан, а также результаты целевых опросов и проверок.

\\

В случае неудовлетворенности медицинской помощью при достаточной активности граждан и желании отстаивать свои права возникают обращения (предложения, заявления, жалобы и ходатайства) граждан в различные инстанции. Одним из механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является работа организаций системы здравоохранения с обращениями населения.

Традиционно обращения (жалобы) на неудовлетворенность медицинской помощью разбирались в административном порядке или профессиональным сообществом. В современных условиях в этот традиционно сложившийся порядок разрешения конфликтов внедряются юридические способы разрешения споров - как внесудебные, так и судебные.

При защите медицинских организаций в суде в случае предъявления гражданских исков в связи с причинением вреда жизни и здоровью некачественным (ненадлежащим) оказанием медицинской помощи медицинские работники и юристы не понимают друг друга, используют не только различный понятийный аппарат, но и различные критерии оценки действий медицинских работников, качества медицинской помощи. Необходимо разработать единые, основанные на требованиях медицинской профессии, и соотнесенные с условиями наступления юридической ответственности, критерии оценки действий медицинских работников как надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Данные критерии должны лечь в основу медико-правового анализа медицинской помощи, доступного для понимания как медицинским работникам, так и юристам, в том числе судьям, выносящим решения. В настоящий момент отсутствует четко разработанная методика такого медико-правового анализа, что также определило актуальность настоящего исследования.

Учитывая, что медицинская помощь оказывается в конкретной медицинской организации, именно в медицинских организациях необходимо в первую очередь проводить мероприятия по анализу неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике. Между тем до настоящего времени комплексного изучения неудовлетворенности медицинской помощью в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения по материалам обращений граждан и на основе изучения мнений пациентов не проводилось, что и является основанием для проведения настоящего диссертационного исследования.

Целью исследования является комплексное изучение неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании с разработкой алгоритма действий руководителя органа управления здравоохранением и медицинской организации при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить мнение пациентов - жителей муниципального образования по поводу неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области).

2. Разработать критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, а также медико-правовую классификацию неудовлетворенности медицинской помощью.

3. Научно обосновать и разработать методические подходы к медико-правовому анализу медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность граждан.

4. Разработать алгоритм действий руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций муниципального образования при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

5. Провести анализ обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании («городской округ Реутов» Московской области) в соответствии с разработанными методическими подходами.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые изучены организационно-правовые аспекты неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании; проанализированы нормативно-правовые акты, регулирующие порядок обращений граждан в органы государственной власти и местного самоуправления, в т.ч. и в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью; разработана методика балльного подсчета неудовлетворенности населения медицинской помощью по различным критерия с вычислением индекса неудовлетворенности населения медицинской помощью; разработана медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью; разработана методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность граждан; проведена систематизация и медико-правовой анализ обращений в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью в органы управления здравоохранением (ОУЗ) и руководителю муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ).

Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях в настоящем исследовании впервые разработан алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

Научно-практическая значимость исследования Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе изучены медицинские и правовые аспекты неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании;

разработаны критерии систематизации обращений граждан

по поводу неудовлетворенности медицинской помощью; разработана медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью; разработана методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность. Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории совершенствования качества медицинской помощи.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы органами управления здравоохранения, руководителями медицинских организаций для систематизации и медико-правового анализа обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.

Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций могут использовать разработанный в настоящем исследовании алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

Систематизация и медико-правовой анализ обращений, а также действия руководителей ОУЗ и МУЗ в соответствии с алгоритмом действий для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью позволят наиболее эффективно и быстро разрешать случаи неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан в муниципальных образованиях внесудебными способами, уменьшив количество судебных исков и финансовых потерь, связанных с ними, а в случае решения неудовлетворенного пациента обратиться в суд - защищать интересы муниципальных учреждений здравоохранения в суде.

Материалы исследования могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, на межкафедральной конференции Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.

Материалы исследования были представлены на II Международной конференции «Совершенствование механизма реализации права как основа экономического развития общества» 19 мая 2006 г., г. Москва; III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г.); научно-практической конференции главных врачей станций скорой медицинской помощи Московской области

(Министерство здравоохранения Московской области, г. Москва, 25 сентября 2007 г.); научно-практической конференции врачей станции скорой медицинской помощи муниципального учреждения «ЦГБ г. Реутова» (г. Реутов Московской области, 4 октября 2007 г); научно-практической конференции главных врачей структурных подразделений муниципального учреждения «Центральная городская больница города Реутова» (г. Реутов Московской области, 18 октября 2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования диссертационных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью и медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью являются основой для наглядного и с минимальными временными затратами анализа случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.

2. Медико-правовой анализ действий медицинских работников при надлежащем (ненадлежащем) исполнении профессиональных обязанностей включает следующие этапы: выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи или нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным законом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным другим нормативно-правовым актом или стандартом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к действиям подобного рода (профессиональным медицинским обычаям).

3. Алгоритм действий руководителей органов управления муниципальным здравоохранением и муниципальных организаций здравоохранения для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью является основой для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и двух приложений.

Общий объем диссертации составляет 200 страниц машинописного текста, включает в себя 3 схемы, 8 таблиц, 11 рисунков, 2 приложения. Список использованной литературы содержит 355 источников, в том числе 34 зарубежных и 53 нормативно-правовых акта.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (номер государственной регистрации 01.200.118800)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Исследование нормативно-правовой базы, регламентирующей обращения граждан по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью и качество медицинской помощи (обзор литературы и нормативно-правовых актов)» проанализировано современное состояние законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления; правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи; ненадлежащее или надлежащее оказание медицинской помощи как причина неудовлетворенности медицинской помощью.

Анализ законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления, показал, что на сегодняшний день отсутствуют четкие критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощь, единые подходы к оценке обоснованности жалоб, что создает проблемы органам управления здравоохранения не только при проведении медико-организационных мероприятий по снижению неудовлетворенности населения медицинской помощью. Серьезные трудности возникают при защите медицинских работников в суде, поскольку правовые подходы, применяемые судами при определении обоснованности претензий гражданина, обратившегося в суд по поводу причинения вреда жизни и здоровью медицинским вмешательством, не совпадают на сегодняшний день с подходами органов управления здравоохранением по оценке обоснованности обращений по поводу неудовлетворенности медицинской помощью. Различия в таких подходах, несовместимые критерии оценки обоснованности претензий пациентов приводят к снижению возможностей защиты медицинских организаций в судах.

Таким образом, на сегодняшний день созрела необходимость разработки единых, основанных на требованиях законодательства и учитывающих особенности оказания медицинской помощи населению в Российской Федерации, критериев систематизации и оценки обоснованности обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью. Данные критерии должны лечь в основу медико-правового анализа

медицинской помощи, доступного для понимания как медицинским работникам, так и юристам, в том числе судьям, выносящим решения.

В главе 2 «Методика и организация исследования» представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось последовательно в четыре этапа. Программа исследования представлена на схеме 1.

На первом этапе исследования был проведен анализ нормативно-правовых актов и литературы с целью изучения современного состояния законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления, правовой базы медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи, анализ подходов и критериев определения медицинской помощи как надлежащего или ненадлежащего качества, что является одним из значимых элементов для решения проблемы снижения неудовлетворенности медицинской помощью, и проблемы качества медицинской помощи в целом.

Единицей наблюдения на первом этапе был нормативно-правовой акт, источник литературы.

На втором этапе исследования было изучено мнение пациентов о неудовлетворенности оказанной медицинской помощью в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области посредством анкетирования. Нами была разработана анкета, в которую включены вопросы, отражающие показатели нефинансовой деятельности медицинского учреждения, а именно процесс оказания медицинской помощи и взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами. Мы выделили 8 показателей деятельности медицинской организации, которые связаны с обязательствами по предоставлению населению муниципальных образований медицинской помощи, и, на наш взгляд, наиболее влияют на неудовлетворенность медицинской помощью. Неудовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью зависит от ряда критериев: 1) организации лечебно-диагностического процесса; 2) своевременности сделанных назначений; 3) технического оснащения медицинских учреждений; 4) соблюдения санитарно-гигиенических мероприятий; 5) вежливости медицинских работников; б) длительности ожидания необходимого анализа, консультации, процедуры; 7) обеспеченности лекарственными препаратами; 8) соблюдения гражданских и информационных прав пациента. Отдельно пациенты оценивали неудовлетворенностью медицинской помощью в целом (9 критерий оценки). Эти вопросы и были включены в разработанную нами анкету.

Мы опрашивали пациентов на трех этапах оказания медицинской помощи (стационарном, скоропомощном и амбулаторном). Опрос проводился

в медицинских учреждениях муниципального образования

«городской округ Реутов» Московской области в течение 2004-2007 годов.

Единицами наблюдения для анкетирования являлись: произвольно выбранный больной, находящийся в стационаре муниципального учреждения «Центральная городская больница города Реутова» на момент опроса; произвольно выбранный больной, обратившийся за скорой помощью (опрос при выезде бригады на дом по вызову пациента); произвольно выбранный больной, обратившийся в амбулаторно-поликлинические подразделения муниципального учреждения «Центральная городская больница города Реутова» (2 взрослые поликлиники, 2 детские поликлиники; кожно-венерологический диспансер; биохимическую лабораторию; женскую консультацию).

Нами была разработана методика определения неудовлетворенности медицинской помощью населения муниципального образования с вычислением индекса неудовлетворенности на трех этапах оказания медицинской помощи (стационарном, скоропомощном и амбулаторном), и расчета среднего показателя неудовлетворенности по каждому из выбранных нами критериев.

В каждом вопросе анкеты неудовлетворенность деятельностью медицинских организаций (медицинских работников) оценивалась по 10 бальной шкале. Анкетируемый выбирал ответ на предложенный вопрос в виде баллов от 1 до 10, которые соответствовали его оценке неудовлетворенности деятельностью по данному критерию. На основании полученных баллов подсчитывалась неудовлетворенность медицинской помощью на каждом из этапов: стационарном, скоропомощном и амбулаторном. Данные сводились в таблицу, вычислялся средний показатель неудовлетворенности по каждому из критериев и индекс неудовлетворенности на каждом этапе.

По данной методике проводилось анкетирование населения муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью. Всего анонимно анкетировано 1200 произвольно выбранных респондентов, ответивших на вопросы анкет по оказанию медицинской помощи населению города Реутова Московской области: 400 - на стационарном; 400 - на скоропомощном и 400 -на амбулаторном этапе.

На третьем этапе исследования на основе изучения нормативно-правовой базы, регламентирующей порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления, правовой базы медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи, были научно обоснованы и разработаны методические подходы к систематизации (разработка классификационных критериев систематизации) и медико-правовому анализу обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью. Разработан алгоритм действий

Цель исследования

комплексное изучение неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании с разработкой алгоритма действий руководителя органа управления здравоохранением и медицинской организации при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью (на примере

_муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области)_

Задачи исследования_

Изучить мнение пациентов — жителей

муниципального образования по поводу неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «г.о.Реутов» Московской области)

Разработать критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, а также правовую классификацию неудовлетворенности медицинской помощью

Научно обосновать и разработать методические подходы к медико-правовому анализу

медицинской помощи, вызвавшей неудо вл етворен иость граждан.

Провести анатнз обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муни ципальном образован ии (г.о. Реутов» Московской области)в соответствии с разработан ным и методическими подходами

Разработать алгоритм действий руководителей ОУЗ и ЛПУ муниципального образования при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью

Этапы исследования

¡.Анализ современного состояния

законодательства Российской Федерации, регламентирующего

порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления, изучение правовой базы медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи, по данным литературы проведение

анализа подходов и критериев определения медицинской помощи как надлежащего или ненадлежащего _ качества_

II. Изучение мнения

пациентов о неудовлетворенности оказанной медицинской помощью посредством анкетирования(разработка анкеты, апробация анкеты при проведении пилотажного исследования, анкетирование, обработка и анализ анкет). Всего опрошено 1200 _респондентов

III. Научное обоснование и разработка методических подходов к систематизации (разработка классификационных критериев

систематизации) и медико-правовому анализу обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью, алгоритма действий руководителей ОУЗ и ЛПУ муниципального образования при

анализе случаев неудовлетворенности медицинской _помощью_

IV. Систематизация и анализ обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области.

Разработка инструктивно-методических материалов для руководителей муниципальных органов управления здравоохранением и ЛПУ по контролю неудовлетворенности граждан медицинской помощью.) Всего обработано 280 обращений

Методы исследования

общенаучные (синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение, логический метод); специально-юридические (метод сравнительного правоведения, аналитически-правовой), анкетирование, методы описательной и аналитической статистики, метод выкопировки данных из официальных _регистрационных документов___

Объекты исследования

литературны е источники

законы, подзаконные нормативно-правовые акты

обращения граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном

образовании_

муниципальные лечеоно-профилактические учреждения

Пациенты стационарного, амбулаторно-поликлинического,

скоропомощного этапов оказания медицинской помощи

Схема 1. Программа исследования

руководителей ОУЗ и ЛПУ муниципального образования при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

На четвертом этапе исследования на основе разработанных на третьем этапе исследования методических подходов была проведена систематизация и анализ обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области. Были выявлены, систематизированы и проанализированы обращения граждан муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области в различные инстанции в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью за 2003, 2004,2005,2006 и 2007 годы - всего 280 обращений.

Единицей наблюдения на четвертом этапе было обращение граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью.

На четвертом этапе исследования также были разработаны инструктивно-методические материалы для руководителей муниципальных органов управления здравоохранением и ЛПУ по контролю неудовлетворенности граждан медицинской помощью.

В главе 3 «Анализ мнений пациентов муниципальных организаций здравоохранения по вопросам неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области)» с целью выявления неудовлетворенности населения оказанной медицинской помощью в муниципальном образовании изучено мнение населения из числа пациентов, получавших медицинскую помощь в муниципальных учреждениях здравоохранения на различных этапах ее оказания (стационарном, скоропомощном и амбулаторном): на стационарном этапе в различных отделениях стационара, включая родильный дом; на скоропомощном этапе на выездах службы «скорой медицинской помощи»; на амбулаторном этапе в поликлиниках, консультациях, лабораториях и диспансерах. Опрос проводился в медицинских учреждениях муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области в течение 2004-2007 годов.

Максимальные показатели неудовлетворенности медицинской помощью в медицинских организациях муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области, оцененные в баллах по критериям, указанным в главе 2, выявлены на амбулаторно-поликлиническом этапе (обеспеченность лекарственными препаратами (8,0 баллов), соблюдение гражданских и информационных прав (7,97 балла) и организация лечебно-диагностического процесса (7,42). Из 9 критериев неудовлетворенности медицинской помощью пациенты отмечают самую высокую неудовлетворенность по критерию обеспеченность лекарственными препаратами (8,0 баллов на амбулаторно-поликлиническом этапе, 7,40 балла

на скоропомощном этапе и 7,44 балла на стационарном этапе оказания медицинской помощи.

Наибольший процент пациентов отмечает высокую (8-10 баллов) неудовлетворенность медицинской помощью на амбулаторном этапе ее оказания: 76% пациентов отметили высокую (8-10 баллов) неудовлетворенность медицинской помощью на амбулаторном этапе по критерию «длительность ожидания необходимого анализа, консультации, процедуры»; 75% - по критерию «соблюдение гражданских и информационных прав граждан»; 71% - по критерию «обеспеченность лекарственными препаратами»; 66% - по критерию «организация лечебно-диагностического процесса»; 60% - по критерию «своевременность сделанных медицинских назначений».

Стационарный этап

Ш / Ду

□ 1-3 балла а 8-10 баллов □ 4-7 баллов

Скоропомощной этап

□ 1-3 балла □ 4-7 баллов В 8-10 баллов

Амбулаторный этап

О 1-3 балла а 4-7 баллов в 8-10 баллов

Рис. !. Графическое отображение оценки пациентами неудовлетворенности медицинской помощью по критерию «неудовлетворенность медицинской помощью в целом» на различных этапах оказания медицинской помощи (% пациентов, оценивших неудовлетворенность медицинской помощью как высокую (8-10 баллов), среднюю (4-7 баллов), низкую (1-3 балла))

Из рисунка 1 видно, что высокую степень (8-10 баллов) неудовлетворенности оказанием медицинской помощи в целом в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области отмечает 54% опрошенных на амбулаторно-поликлиническом этапе, 41% опрошенных - на скоропомощном этапе и 10% опрошенных на стационарном этапе оказания медицинской помощи.

На основании полученных результатов был вычислен индекс неудовлетворенности пациентов медицинских организаций муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области оказанной медицинской помощью на каждом из этапов: стационарном, скоропомощном и амбулаторно-поликлиническом (таблица 1).

Наиболее высокий индекс неудовлетворенности медицинской помощью выявлен на амбулаторно-поликлиническом этапе (6,57 балла), на скоропомощном этапе он составил 5,68 балла, и самый низкий индекс неудовлетворенности на стационарном этапе составил 4,51 балла.

Таким образом, по результатам исследования можно сделать вывод о том, что в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области наибольшую неудовлетворенность пациенты медицинских организаций испытывают при оказании медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, далее идет скоропомощной этап, а наименьшая неудовлетворенность отмечается при оказании медицинской помощи на стационарном этапе.

В главе 4 «Системный анализ неудовлетворенности медицинской помощью по обрагцениш граждан» на основе изучения нормативно-правовой базы, регламентирующей порядок обращений граждан в государственные органы и органы местного самоуправления, правовой базы медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи, научно обоснованы и разработаны методические подходы к систематизации (разработка классификационных критериев систематизации) и медико-правовому анализу обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.

Работа с обращениями граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью подразумевает три этапа:

Первый этап. Систематизация обращений с разработкой классификационных критериев.

Второй этап. Медико-правовой анализ медицинской помощи, на неудовлетворенность которой указано в обращениях.

Третий этап. Разработка и проведение медико-организационных мероприятий по устранению неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике.

На первом этапе необходимо систематизировать обращения граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.

Критериями систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью являются критерии, заложенные как обязательные в нормативно-правовые акты (время поступления обращения (дата, порядковый №; входящий №); персональные данные автора (ФИО, адрес и № телефона); вид обращения (предложение, заявление, жалоба, ходатайство); пол автора; возраст автора; социальный статус автора; обращаемость; способ поступления обращения; количество авторов; координаты исполнителя; дату и исходящий № ответа; адресаты ответа; способ направления ответа), а также разработанные нами дополнительные критерии, необходимые для анализа неудовлетворенности медицинской помощью с учетом специфики оказания медицинской помощи

(тематика неудовлетворенности (в соответствии с видом и этапом медицинской помощи); наличие льгот у обратившегося; объект неудовлетворенности (название медицинского учреждения или медицинского работника, а связи с деятельностью которого поступило данное обращение); наименование адресата (федеральные инстанции; инстанции субъекта федерации и муниципальные инстанции); обоснованность обращения; медико-организационные меры, предпринятые по обращению). Данный систематизатор позволяет наглядно и с минимальными временными затратами получить полное представление о судьбе любого обращения и удобен в применении.

Второй этап работы с обращениями граждан - медико-правовой анализ медицинской помощи, на неудовлетворенность которой указано в обращениях.

Нами разработана методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность пациента, с целью определения обоснованности жалобы. Медико-правовой анализ медицинской помощи проводится в несколько подэтапов. Подэтапы медико-правового анализа медицинской помощи следующие.

1 подэтап медико-правового анализа. Выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи или нарушения прав граждан.

При медико-правовом анализе медицинской помощи необходимо выделить негативные последствия, связанные не с тяжелым прогрессированием заболевания, а именно с медицинским вмешательством. К негативным последствиям медицинского вмешательства мы отнесли: а) затруднение стабилизации заболевания; б) увеличение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания; в) повышение риска возникновения нового патологического процесса

При отсутствии негативных последствий медицинского вмешательства, действия медицинского работника будут признаны ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей, если даже при отсутствии негативных последствий медицинского вмешательства имело место нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья (законодательно закрепленных прав пациента, предоставления мер социальной поддержки, льгот по дополнительному лекарственному обеспечению и.т.д.).

2 подэтап медико-правового анализа. Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным законом. В случае нарушения закона (является обязательным для исполнения нормативно-правовым актом) всегда действия медицинского работника квалифицируются как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

3 подэтап медико-правового анализа. Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным другим нормативно-правовым актом или стандартом (рекомендательные НПА Министерства здравоохранения и социального развития). В случае несоблюдения требований

данных НПА требуется выявление причин невозможности соблюсти стандарт, проведение экспертизы оказанной медицинской помощи для дальнейшей квалификации оказанной медицинской помощи как надлежащей или ненадлежащей.

4 подэтап медико-правового анализа. Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (медицинским обычаям) - индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и условий оказания медицинской помощи и других имевших место факторов (экспертная оценка специалиста). Таким образом, окончательная оценка действий медицинских работников при оказании медицинской помощи, как надлежащего (ненадлежащего) исполнения профессиональных обязанностей, является прерогативой экспертов.

Для медико-правового анализа случаев неудовлетворенности медицинской помощью мы разработали медико-правовую классификацию неудовлетворенности медицинской помощью (таблица 1). Подобная медико-правовая классификация необходима для определения обоснованности или необоснованности неудовлетворенности медицинской помощью и разработки дальнейших медико-организационных мероприятий по устранению неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике. В основе медико-правовой классификации лежит надлежащее или ненадлежащее оказание медицинской помощи с неблагоприятным исходом (негативными последствиями) или без неблагоприятного исхода (без негативных последствий).

Таблица 1

Медико-правовая классификация неудовлетворенности _медицинской помощью_

Неудовлетворенность медицинской помощью

Необоснованная (при надлежащем оказании медицинской помощи) Обоснованная (при ненадлежащем оказании медицинской помощи)

Бет неблагоприятн ого исхода С неблагоприятным исходом (с негативными последствиями) Без неблагоприятн ого исхода (нарушение прав граждан) С неблагоприятны м исходом (с негативными последствиями)- дефект медицинской помощи

Естественное прогрессиров ание заболевания Невиновное причинение вреда -врачебная (медицинск ая) ошибка

На основании вышеизложенного разрабатывается

алгоритм действий по анализу конкретных обращений и медико-организационные мероприятия по устранению неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике.

В главе 5 «Механизмы контроля неудовлетворенности медш/инской помощью» проведен анализ действующих механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью и разработан алгоритм действий руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций при анализе конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

Алгоритм действий при анализе случая неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан следующий (схема 2).

На первом этапе проводится регистрация и систематизация обращения в соответствии с критериями, разработанными в главе 4 настоящего исследования.

На втором этапе проводится установление фактических обстоятельств дела с медико-правовым анализом медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность пациента и обращение по поводу этой неудовлетворенности:

1. Если нет негативных последствий и медицинская помощь соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов (надлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, т.е. надлежащее оказание медицинской помощи) - жалоба признается необоснованной. В данном случае требуются мероприятия по выявлению причин неудовлетворенности и профилактика возникновения этой неудовлетворенности, породившей обращение. Чаще всего медико-организационные мероприятие заключаются в разъяснительной работе с пациентами (например, по дополнительному лекарственному обеспечению).

2. Если имеют место негативные последствия, но медицинская помощь соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов - в большинстве случаев надлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками (надлежащее оказание медицинской помощи) - жалоба признается необоснованной. В данном случае требуются мероприятия по выявлению причин негативных последствий (естественное прогрессирование заболевания, особенности организма пациента, осложнения при правильном лечении и т.д.) Профилактика возникновения неудовлетворенности, породившей обращение, заключается в медико-организационных мероприятиях по информированию пациентов и их родственников (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, информирование родственников при неблагоприятном прогнозе и т.д.).

В отдельных случаях требуется экспертиза медицинской помощи на предмет соответствия требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям). Например, терапевтическое лечение больного соответствует стандарту (стандарт соблюден), но не оценили тяжесть состояния больного, вовремя не пошли на операцию. Результат - летальный исход. В данном случае при оценке медицинской помощи как соответствующей требованиям стандарта, но не соответствующей требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям) действия медицинских работников должны быть оценены как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (ненадлежащее оказание медицинской помощи) - жалоба признается обоснованной..

3. Если нет негативных последствий, но медицинская помощь не соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов, и не соответствует требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям) (ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, т.е. ненадлежащее оказание медицинской помощи) - жалоба признается обоснованной. Но уголовная и гражданско-правовая ответственность для медицинских работников и организаций здравоохранения в данном случае не наступит (нет вреда).

4. Если имеют место негативные последствия, и медицинская помощь не соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов, а также не соответствует требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям) (ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, т.е. ненадлежащее оказание медицинской помощи) - жалоба признается обоснованной.

5. Если нет негативных последствий, но медицинская помощь не соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов, при этом соответствует требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям). Т.е. стандарт не соблюден, но сделано все возможное. В данном случае требуется выявление причин невозможности соблюсти стандарт, проведение экспертизы оказанной медицинской помощи силами ЛПУ или ОУЗ для квалификации оказанной медицинской помощи как надлежащей или ненадлежащей. В случае квалификации оказанной медицинской помощи как ненадлежащей жалоба признается обоснованной. Даже в случае признания действий медицинских работников как ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей уголовная и гражданско-правовая ответственность не наступит (нет вреда).

6. Если имеют место негативные последствия, но медицинская помощь не соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов, при этом соответствует требованиям, обычно предъявляемым к

услугам подобного рода (профессиональным медицинским

обычаям). Т.е. стандарт не соблюден, но сделано все возможное. В данном случае требуется выявление причин невозможности соблюсти стандарт, проведение экспертизы оказанной медицинской помощи силами ЛПУ или ОУЗ для квалификации действий медицинских работников как надлежащего или ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (оказанной медицинской помощи как надлежащей или ненадлежащей). Это самая сложная ситуация, требующая тщательного выявления всех обстоятельств, поскольку вред медицинским вмешательством причинен и в случае обращения потерпевшего пациента в суд возможно наступление уголовной и гражданско-правовой ответственности. Медицинскому работнику при осуществлении своей защиты в суде придется обосновывать свою позицию, доказывая, что он сделал все возможное исходя из состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и условий оказания медицинской помощи, других имевших место факторов, чтобы предотвратить причинение вреда жизни и здоровью пациента. Этот же анализ будет проводить судебно-медицинская экспертиза в случае судебного разбирательства спора.

В случае квалификации оказанной медицинской помощи как ненадлежащей жалоба признается обоснованной.

В соответствии с разработанными нами методическими подходами, мы проанализировали обращения граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в различные инстанции муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области за период 2003-2007 годы. Всего проанализировано 280 обращений.

Анализ обращений граждан в соответствии с разработанным нами алгоритмом действий при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области, полученным в 2003 - 2007гг., представлен на схеме 2 (анализ проведен по 249 случаям неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям за исследуемые годы, т.к. 31 обращение не связано с оказанием медицинской помощи (280-31=249)).

При анализе обращений по критерию «обоснованность» выявлено, что 17 (6,9 %) обращений являются однозначно обоснованными при ненадлежащем оказании медицинской помощи при несоответствии как НПА (стандарту лечения заболевания), так и профессиональному обычаю; из них 11 (4,6%)- без негативных последствий, а 6 (2,3%)- с негативными последствиями.

152 (61,1%) обращения являются однозначно необоснованными при надлежащем оказании медицинской помощи при соответствии стандарту лечения заболевания; из них 135 (54,2%) - без негативных последствий, а 17 (6,9%) с негативными последствиями, из которых 15 (6,2%) случаев

Схема 2. Анализ обращений граждан на основе алгоритма действий при анализе случая неудовлетворенности медицинской помощью

негативных последствий (обращений по этому поводу)

приходится на естественное прогрессировать болезни, а 2 (0,7%) случая -это случаи негативных последствий, связанных с правомерными действиями медицинских работников.

80 (32,6 %) обращений требуют дополнительного анализа, поскольку определение обращения как обоснованного или необоснованного представляет спорный вопрос. В данных случаях речь идет о несоответствии НПА (стандарту лечения заболевания), но соответствии профессиональному обычаю, из них 78 (31,3 %) случаев - без негативных последствий, а 2 (0,7 %) случая - с негативными последствиями. При изучении спорных с точки зрения обоснованности обращений не выявлено случаев, когда был соблюден НПА, стандарт лечения заболевания, но не соблюдены требования профессиональных медицинских обычаев. В спорных случаях медико-правовой анализ обращений проводился на уровне органа управления здравоохранением комиссией, в состав которой входили специалисты, имеющие высшую квалификационную категорию по специальности врача, на действие (бездействие) которого поступило обращение

Для регламентации процедуры регистрации, систематизации, анализа обращений граждан нами разработана Инструкция, регулирующая работу с обращениями граждан как отдельное направление деятельности МУЗ, призванное обеспечить защиту конституционных прав, свобод и законных интересов населения муниципальных образований по вопросам оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Анализ мнений пациентов - жителей муниципального образования по поводу неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов Московской области») показал, что наибольшая неудовлетворенность пациентов медицинских организаций муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области приходится на обеспеченность лекарственными препаратами (7,71 балла) и соблюдение гражданских и информационных прав (6,95 балла). Минимальная неудовлетворенность приходится на вежливость медицинских работников (2,64 балла) и санитарно-гигиеническое состояние медицинского учреждения (4,82 балла).

2. Наибольший процент пациентов отмечает высокую (8-10 баллов) неудовлетворенность медицинской помощью на амбулаторном этапе ее оказания: 76% пациентов отметили высокую (8-10 баллов) неудовлетворенность медицинской помощью на амбулаторном этапе по критерию «длительность ожидания необходимого анализа, консультации, процедуры»; 75% - по критерию «соблюдение гражданских и информационных прав граждан»; 71% - по критерию «обеспеченность лекарственными препаратами»; 66% - по критерию «организация лечебно-диагностического процесса»; 60% - по критерию «своевременность

сделанных медицинских назначений». Высокую степень (8-10

баллов) неудовлетворенности оказанием медицинской помощи в целом в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области отмечает 54% опрошенных на амбулаторно-поликлиническом этапе, 41% опрошенных - на скоропомощном этапе и 10% опрошенных на стационарном этапе оказания медицинской помощи.

3. Критериями систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью являются критерии, заложенные как обязательные в нормативно-правовые акты (время поступления обращения (дата, порядковый №; входящий №); персональные данные автора (ФИО, адрес и № телефона); вид обращения (предложение, заявление, жалоба, ходатайство); пол автора; возраст автора; социальный статус автора; обращаемость; способ поступления обращения; количество авторов; координаты исполнителя; дату и исходящий № ответа; адресаты ответа; способ направления ответа), а также разработанные нами дополнительные критерии, необходимые для анализа неудовлетворенности медицинской помощью с учетом специфики оказания медицинской помощи (тематика неудовлетворенности (в соответствии с видом и этапом медицинской помощи); наличие льгот у обратившегося; объект неудовлетворенности (название медицинского учреждения или медицинского работника, а связи с деятельностью которого поступило данное обращение); наименование адресата (федеральные инстанции; инстанции субъекта федерации и муниципальные инстанции); обоснованность обращения; медико-организационные меры, предпринятые по обращению). Данный систематизатор позволяет наглядно и с минимальными временными затратами получить полное представление о судьбе любого обращения и удобен в применении.

4. В основе медико-правовой классификации неудовлетворенности медицинской помощью лежит надлежащее или ненадлежащее оказание медицинской помощи с неблагоприятным исходом (негативными последствиями) или без неблагоприятного исхода (без негативных последствий). Анализ обращений в соответствии с разработанной медико-правовой квалификацией позволяет выявить обоснованную и необоснованную неудовлетворенность медицинской помощью при ненадлежащем и надлежащем ее оказании с неблагоприятным исходом, либо без неблагоприятного исхода.

5. Медико-правовой анализ действий медицинских работников при надлежащем (ненадлежащем) исполнении профессиональных обязанностей включает следующие этапы: выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи или нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным законом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным другим нормативно-правовым

актом или стандартом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к действиям подобного рода ( профессиональным медицинским обычаям).

Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям) - индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и условий оказания медицинской помощи и других имевших место факторов (экспертная оценка специалиста).

6. Алгоритм действий руководителей органов управления муниципальным здравоохранением и муниципальных организаций здравоохранения для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью заключается в совокупности действий администрации, медицинских работников и юрисконсульта муниципальных учреждений здравоохранения и является основой для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.

7. Алгоритм действий при анализе случая неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан следующий: на первом этапе проводится регистрация и систематизация обращения в соответствии с разработанными критериями; на втором этапе проводится установление фактических обстоятельств дела с медико-правовым анализом медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность пациента и обращение по поводу этой неудовлетворенности. В случае признания жалобы обоснованной требуется проведение медико-организационных мероприятий по внесудебному рассмотрению спора и разрешению конфликта.

8. Анализ обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области за исследуемый период времени (2003 -2007гг.) показал, что максимальное количество обращений — 171 (61,1%) - из 280 (100%) приходится на жалобы, 79 (28,2%) - на заявления, 18 (6,4%) - на предложения, 12 (4,3%) - на ходатайства.

9. Исследование обращений граждан в различные инстанции по поводу неудовлетворенности медицинской помощью совпадает с результатами исследования мнений пациентов медицинских организаций муниципального образования - наибольшую неудовлетворенность медицинской помощью население испытывает на амбулаторно-поликлиническом этапе ее оказания. В 44 (15,7%) обращениях граждан указано на неудовлетворенность медицинской помощью, связанную с лечением на амбулаторно-поликлиническом этапе, в 66 (23,6%) обращений - с обеспечением лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения на

амбулаторно-поликлиническом этапе, в 25 (8,9%) обращений - с этико-деонтологической тактикой медиков на амбулаторно-поликлиническом этапе.

10. При анализе обращений по критерию «обоснованность» выявлено, что 17 (6,9 %) обращений являются однозначно обоснованными при ненадлежащем оказании медицинской помощи; 152 (61,1%) обращения являются однозначно необоснованными при надлежащем оказании медицинской помощи; из них 135 (54,2%) - без негативных последствий, а 17 (6,9%) с негативными последствиями, из которых 15 (6,2%) случаев негативных последствий (обращений по этому поводу) приходится на естественное прогрессирование болезни, а 2 (0,7%) случая - это случаи негативных последствий, связанных с правомерными действиями медицинских работников.

80 (32,6 %) обращений требуют дополнительного анализа, поскольку определение обращения как обоснованного или необоснованного представляет спорный вопрос. В данных случаях речь идет о несоответствии стандарту лечения заболевания, но соответствии профессиональному обычаю, из них 78 (31,3 %) случаев - без негативных последствий, а 2 (0,7 %) случая -с негативными последствиями. При изучении спорных с точки зрения обоснованности обращений не выявлено случаев, когда был соблюден стандарт лечения заболевания, но не соблюдены требования профессиональных медицинских обычаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории совершенствования качества медицинской помощи. Разработанная медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью; методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность, могут быть использованы как основа для разработки и внедрения единых, основанных на требованиях законодательства и учитывающих особенности оказания медицинской помощи населению в Российской Федерации, критериев оценки медицинской помощи как надлежащей или ненадлежащей. Данные подходы предполагаются быть едиными как для медицинских работников, так и юристов, в том числе судей, выносящих решения.

2. Критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, разработанные в диссертации, могут быть использованы органами управления здравоохранения, руководителями медицинских организаций для систематизации обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью. Разработанный систематизатор обращений граждан позволит наглядно и с минимальными временными затратами получить полное представление о судьбе любого обращения.

3. Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций могут использовать разработанный в настоящем исследовании алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

Систематизация и медико-правовой анализ обращений, а также действия руководителей ОУЗ и МУЗ в соответствии с алгоритмом действий для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью позволят наиболее эффективно и быстро разрешать случаи неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан в муниципальных образованиях внесудебными способами, уменьшив количество судебных исков и финансовых потерь, связанных с ними, а в случае решения неудовлетворенного пациента обратиться в суд - защищать интересы муниципальных учреждений здравоохранения в суде.

4. Для регламентации процедуры регистрации, систематизации, анализа обращений граждан может быть использована разработанная Инструкция по работе с обращениями граждан в муниципальных организациях здравоохранения.

Инструкция регламентирует работу с обращениями граждан как отдельное направление деятельности МУЗ, призванное обеспечить защиту конституционных прав, свобод и законных интересов населения муниципальных образований по вопросам оказания медицинской помощи. Указанная работа включает в себя процесс регистрации и систематизации обращений в МУЗ; регламентирует работу с письменными обращениями граждан; хранение письменных обращений и материалов, связанных с их рассмотрением; личный прием граждан; контроль за соблюдением порядка рассмотрения обращений граждан; организацию работы с обращениями граждан. Инструкция призвана помочь муниципальным ОУЗ при работе с обращениями граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Лебединец О.Н., Тимошенкова Т.В. Юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи //Здравоохранение. - 2006,- № 9. - С. 147-156.

2. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Тимошенкова Т.В. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи //Здравоохранение. - 2006,- № 10. - С. 117-126.

3. Тимошенкова Т.В, Тимошенкова A.A., Механизм реализации прав на медицинскую помощь и свободу экономической деятельности при оказании платных медицинских услуг населению // Сборник материалов II международной

конференции 19 мая 2006 г: Совершенствование механизма

реализации права как основа экономического развития общества. М., МФПА. 2006,- С. 376-383.

4. Тимошенкова Т.В., Тимошенкова A.A. Право на медицинскую помощь и его реализация на муниципальном уровне //Сборник научных трудов: О некоторых проблемах совершенствования механизма реализации права как основы экономического развития общества. М., МФПА. 2006. - С. 219-225.

5.Тимошенкова A.A., Тимошенкова Т.В. Организационно-правовые аспекты защиты прав военнослужащих в случае неудовлетворенности медицинской помощью. //Российский военно-правовой сборник. - 2006.- № 7. - С. 184-187.

6. Александрова О.Ю., Лакунин К.Ю., Тимошенкова Т.В. Методические подходы к систематизации и анализу обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью на муниципальном уровне. //Здравоохранение. - 2007.- №

6.-С. 46-58.

7. Тимошенкова A.A., Тимошенкова Т.В. Некоторые аспекты возмещения вреда, причиненного военнослужащим при оказании медицинской помощи. //Российский военно-правовой сборник.- 2007. -№ 9. - С. 296-301.

8. Александрова О.Ю., Тимошенкова Т.В. Медико-правовой анализ медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность пациентов. //Экономика здравоохранения. - 2007. - № 5. - С.46-50.

9. Александрова О.Ю., Тимошенкова Т.В. Алгоритм действий руководителя медицинской организации для анализа случаев неудовлетворенности медицинской помощью. // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. -М.: НАМП, 2007.-С.419-421.

10. Александрова О.Ю., Тимошенкова Т.В. Медико-правовой анализ медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность пациентов. //Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С.298-300.

И. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Лебединец О.Н, Тимошенкова Т.В. Качество медицинской помощи: правовая оценка //Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №5 (42). - С. 5-13.

Заказ №02/01/09 Подписано в печать 11.01.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:'м/о@с/г.ги

Актуальность исследования

Па современном этапе развития здравоохранения достаточно остро встают проблемы повышения удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью. В последние годы при оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений удовлетворенности пациента при взаимодействии с системой здравоохранения придается все возрастающее значение. Всемирная организация здравоохранения рассматривает проблему качества медицинской помощи и факторы, влияющие на это качество, с четырех позиций: максимальное выполнение профессиональных функций, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальная удовлетворенность пациента от взаимодействия е медицинской подсистемой.

Несмотря на субъективность критерия «удовлетворенность» при оценке деятельности системы здравоохранения, удовлетворенность медицинской помощью, как критерий качества медицинской помощи, введена в международные и российские нормативпо-правовые акты.

Согласно стандарту ГОСТ Р ИСО 9000-2001 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» удовлетворенность потребителей — это восприятие потребителями степени выполнения их требований (п.3.1.4.). Требования - это потребность или ожидание, которое установлено, обычно предполагается или является обязательным (п.3.1.2.).

В примечаниях к п.3.1.4. сказано: 1. Жалобы (претензии) потребителей являются показателем низкой удовлетворенности потребителей, однако их отсутствие необязательно предполагает высокую удовлетворенность потребителей. 2. Даже если требования потребителей были с ними согласованы и выполнены, это необязательно обеспечивает высокую удовлетворенность потребителей.

Таким образом, данный стандарт предполагает разделение удовлетворенности потребителей на высокую удовлетворенность и низкую удовлетворенность. Низкая удовлетворенность, по сути, приближена к понятию «неудовлетворенность».

По данным Юргеля Н.В., Хубпева М.Ю. (2006) доля граждан, не удовлетворенных медицинской помощью, за последние годы выросла с 50 до 80%.

Общепринято связывать неудовлетворенность медицинской помощью с некачественной медицинской помощью, что возникает в случае ненадлежащего оказания этой медицинской помощи. Однако неудовлетворенность медицинской помощью может возникнуть как в случае ненадлежащего ее оказания (дефекта медицинской помощи, виновного причинения вреда жизни и здоровью), так и в случае надлежащего ее оказания, но при неблагоприятном исходе вследствие обычного прогрессироваштя тяжелого заболевания или невиновного причинения вреда в результате медицинского вмешательства. В последних двух случаях врач оказывал медицинскую помощь своевременно, надлежащего объема и качества, однако не смог предотвратить неблагоприятный исход. По данным Сергеева Ю.Д. и Ерофеева С.В. (2001), негативная и безосновательная оценка медицинской помощи в ряде специальностей (урология, офтальмология, нейрохирургия, оториноларингология) наблюдалась в 51-60 % случаев. Неудовлетворенность медицинской помощью возникает у родственников больного из ощущения, что врачи не все сделали для предотвращения неблагоприятного исхода, горечи потери близкого, однако в таких случаях обращения (жалобы) граждан должны быть признаны необоснованными.

Таким образом, далеко не всегда неудовлетворенность медицинской помощью требует мероприятии по устранению недостатков, однако, всегда является основой для проведения медико-организационных мероприятий по профилактике ненадлежащего оказания медицинской помощи. Разработка механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является одним из значимых элементов для решения проблемы качества медицинской помощи.

Вопросами качества медицинской помощи занимались и занимаются ведущие ученые-организаторы здравоохранения страны (Авксентьева М.В., 2005; Вялков А.И., 2001, 2006; Герасименко Н.Ф, 2001, 2005; Гришин В.В., 1997; Голубева А.П, 2001, 2006, Денисов И.Н., 2000; Кучеренко В.З, 1997, 2000, 2001, 2006,2008, Сырцова Л.Е., 1997; Щепин В.О., 2000 и другие.

Несмотря на важность разработки в теории и практике организации здравоохранения вопросов качества медицинской помощи, для решения вопроса юридической ответственности медицинских работников, медико-правового анализа неудовлетворенности медицинской помощью, более значимым критерием является «надлежащее» или «ненадлежащее» оказание медицинских услуг.

Случаи ненадлежащего оказания медицинских услуг с причинением вреда здоровью пациентов поставили перед организаторами здравоохранения, клиницистами, юристами, судебными медиками, социологами, представителями других профессии ряд задач, требующих глубокого комплексного изучения: уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг; профилактики правонарушении в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов иа внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинского персонала и будущих специалистов в медицинских учебных заведениях; механизмов реализации возмещения вреда пациенту и др. Тем более что в последние годы в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005; Днллис А.Д. с соавт., 2004).

Источниками данных при оценке неудовлетворенности пациентов служат обращения граждан, а также результаты целевых опросов и проверок.

В случае неудовлетворенности медицинской помощью при достаточной активности граждан и желании отстаивать свои права возникают обращения (предложения, заявления, жалобы и ходатайства) граждан в различные инстанции.

Одним из механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является работа организаций системы здравоохранения с обращениями населения. Обращения (чаще жалобы) пациентов и их родственников по поводу неудовлетворенности медицинской помощью могут поступать к заведующим отделениями, руководящим работникам медицинских организации, а также в органы управления здравоохранением, другие органы исполнительной власти, фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, лицензирующие органы, ассоциации по защите прав потребителей, к уполномоченным по правам человека, депутатам, а также в правоохранительные органы. Но прежде всего пациент пытается разрешить возникшие проблемы в самом медицинском учреждении. Обращения в другие вышеперечисленные инстанции возникают, как правило, тогда, когда в самом медицинском учреждении пациент проблему не решил.

Жалоба пациента расценивается как «сигнал» к оценке медицинской помощи, оказываемой конкретным медицинским работником или ЛПУ в целом, а также к принятию соответствующих управленческих решений. К подобным «сигналам» можно отнести также случаи обращения пациентов в суд, соответствующие публикации в прессе, депутатские запросы и т.д.

Даже если будет признано, что медицинская помощь была оказана надлежащим образом, и жалоба является необоснованной, все равно со стороны руководителей медицинских организаций требуется проведение определенных организационных мероприятий по предотвращению подобных обращений (жалоб) в будущем: (ввести обязательность проведения беседы медицинского работника с пациентом или родственниками с разъяснениями по поводу неблагоприятного исхода лечения, четкое регламентирование деятельности медицинского персонала по предварительной информированности пациентов пли их родственников в случае высокого риска неблагоприятных исходов и т.д.).

Традиционно обращения (жалобы) на неудовлетворенность медицинской помощью разбирались в административном порядке или профессиональным сообществом. В современных условиях в этот традиционно сложившийся порядок разрешения конфликтов внедряются юридические способы разрешения споров — как внесудебные, так и судебные. В медицинской среде стали широко использоваться понятия «причинение вреда жизни и здоровью», «ответственность за причинение вреда жизни и здоровью». Сегодня руководители медицинских организаций должны понимать разницу между виновным и невиновным причинением вреда (хотя «вина» является юридическим термином — условием наступления юридической ответственности). Эти знания необходимы для анализа причин, приведших к негативным последствиям, а также проведения организационных мероприятий по предотвращению неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи.

При защите медицинских организаций в суде в случае предъявления гражданских исков в связи с причинением вреда жизни и здоровью некачественным (ненадлежащим) оказанием медицинской помощи медицинские работники и юристы не понимают друг друга, используют не только различный понятийный аппарат, но и различные критерии оценки действий медицинских работников, качества медицинской помощи. Необходимо разработать единые, основанные на требованиях медицинской профессии, и соотнесенные с условиями наступления юридической ответственности, критерии оценки действий медицинских работников как надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Данные критерии должны лечь в основу медико-правового анализа медицинской помощи, доступного для понимания как медицинским работникам, так и юристам, в том числе судьям, выносящим решения. В настоящий момент отсутствует четко разработанная методика такого медико-правового анализа, что также определило актуальность настоящего исследования.

Таким образом, неудовлетворенность медицинском помощью, являясь объектом исследования и управления, представляет собой свойство процесса взаимодействия врача и пациента. Систематизация обращении граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, проведение анализа причин и последствий такой неудовлетворенности является одним из важнейших принципов создания новой модели управления, нацеленной на удовлетворение потребителя и позволяющей успешно реализовать стратегические планы и цели медицинской организации.

Анализ обращении граждан особенно важен на уровне муниципального образования - уровне, наиболее приближенном к населению. Именно руководители муниципальных организаций здравоохранения и органов управления муниципальным здравоохранением являются основным звеном при устранении недостатков деятельности системы здравоохранения при оказании основного объема медицинской помощи населению — первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи на уровне муниципального образования.

Учитывая,' что медицинская помощь оказывается в конкретной медицинской организации, именно в медицинских организациях необходимо в первую очередь проводить мероприятия по анализу неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике. Между тем до настоящего времени комплексного изучения неудовлетворенности медицинской помощью в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения по материалам обращении граждан и на основе изучения мнений пациентов не проводилось, что п является основанием для проведения настоящего диссертационного исследования.

Целью исследования является комплексное исследование неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании с разработкой алгоритма действий руководителя органа управления здравоохранением и медицинской организации при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить мнение пациентов — жителей муниципального образования по поводу неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области).

2. Разработать критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, а также медико-правовую классификацию неудовлетворенности медицинской помощью.

3. Научно обосновать и разработать методические подходы к медико-правовому анализу медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность граждан.

4. Разработать алгоритм действий руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций муниципального образования при анализе случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

5. Провести анализ обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании («городской округ Реутов» Московской области) в соответствии с разработанными методическими подходами.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые:

- изучены организационно-правовые аспекты неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании; проанализированы нормативно-правовые акты, регулирующие порядок обращений граждан в органы государственной власти и местного самоуправления, в т.ч. и в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью;

- разработана методика балльного подсчета неудовлетворенности населения медицинской помощью по различным критерия с вычислением индекса неудовлетворенности населения медицинской помощью. Полученная подобным образом информация способна оказать действенную помощь муниципальным органам управления здравоохранением для снижения неудовлетворенности населения медицинской помощью.

- разработана медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью;

- разработана методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность граждан;

- проведена систематизация и медико-правовой анализ обращений в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью в органы управления здравоохранением (ОУЗ) и руководителю муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ).

Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях в настоящем исследовании впервые разработан алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

Теоретическое и практическое значение работы

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе изучены медицинские и правовые аспекты неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании; разработаны критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью; разработана медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью; разработана методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность. Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории совершенствования качества медицинской помощи.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы органами управления здравоохранения, руководителями медицинских организаций для систематизации и медико-правового анализа обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.

Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций могут использовать разработанный в настоящем исследовании алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

Систематизация и медико-правовой анализ обращений, а также действия руководителей ОУЗ и МУЗ в соответствии с алгоритмом действий для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью позволят наиболее эффективно и быстро разрешать случаи неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан в муниципальных образованиях внесудебными способами, уменьшив количество судебных исков и финансовых потерь, связанных с ними, а в случае решения неудовлетворенного пациента обратиться в суд — защищать интересы муниципальных учреждений здравоохранения в суде.

Материалы исследования могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, на межкафедральной конференции Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.

Материалы исследования были представлены на:

II Международной конференции «Совершенствование механизма реализации права как основа экономического развития общества» 19 мая 2006 г., г. Москва;

III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г.); научно-практической конференции главных врачей станций скорой медицинской помощи Московской области (Министерство здравоохранения Московской области, г. Москва, 25 сентября 2007 г.); научно-практической конференции главных врачей станций скорой медицинской помощи муниципального учреждения «ЦГБ г. Реутова» (г. Реутов Московской области, 4 октября 2007 г); научно-практической конференции главных врачей структурных подразделений муниципального учреждения «Центральная городская больница города Реутова» (г. Реутов Московской области, 18 октября 2007 г.).

Материалы исследования используются в работе муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская больница города Реутова».

Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 10 научных работах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью и медикоправовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью являются основой для наглядного и с минимальными временными затратами анализа случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.

2. Медико-правовой анализ действий медицинских работников при надлежащем (ненадлежащем) исполнении профессиональных обязанностей включает следующие этапы: выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи или нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным законом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным другим нормативно-правовым актом или стандартом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к действиям подобного рода (профессиональным медицинским обычаям).

3. Алгоритм действий руководителей органов управления муниципальным здравоохранением и муниципальных организаций здравоохранения для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью является основой для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.

ВЫВОДЫ

1. Анализ мнений пациентов — жителей муниципального образования по поводу неудовлетворенности медицинской помощью (на примере муниципального образования «городской округ Реутов Московской области») показал, что наибольшая неудовлетворенность пациентов медицинских организаций муниципального образования «городской округ Реутов» Московской области приходится на обеспеченность лекарственными препаратами (7,71 балла) и соблюдение гражданских и информационных прав (6,95 балла). Минимальная неудовлетворенность приходится на вежливость медицинских работников (2,64 балла) и санитарно-гигиеническое состояние медицинского учреждения (4,82 балла).

2. Наибольший процент пациентов отмечает высокую (8-10 баллов) неудовлетворенность медицинской помощью на амбулаторном этапе ее оказания: 76% пациентов отметили высокую (8-10 баллов) неудовлетворенность медицинской помощью на амбулаторном этапе по критерию «длительность ожидания необходимого анализа, консультации, процедуры»; 75% - по критерию «соблюдение гражданских и информационных прав граждан»; 71% - по критерию «обеспеченность лекарственными препаратами»; 66% - по критерию «организация лечебно-диагностического процесса»; 60% - по критерию «своевременность сделанных медицинских назначений». Высокую степень (8-10 баллов) неудовлетворенности оказанием медицинской помощи в целом в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области отмечает 54% опрошенных на амбулаторно-поликлиническом этапе, 41% опрошенных - на скоропомощном этапе и 10% опрошенных на стационарном этапе оказания медицинской помощи.

3. Критериями систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью являются критерии, заложенные как обязательные в нормативно-правовые акты (время поступления обращения (дата, порядковый №; входящий №); персональные данные автора (ФИО, адрес и № телефона); вид обращения (предложение, заявление, жалоба, ходатайство); пол автора; возраст автора; социальный статус автора; обращаемость; способ поступления обращения; количество авторов; координаты исполнителя; дату и исходящий № ответа; адресаты ответа; способ направления ответа), а также разработанные нами дополнительные критерии, необходимые для анализа неудовлетворенности медицинской помощью с учетом специфики оказания медицинской помощи (тематика неудовлетворенности (в соответствии с видом и этапом медицинской помощи); наличие льгот у обратившегося; объект неудовлетворенности (название медицинского учреждения или медицинского работника, а связи с деятельностью которого поступило данное обращение); наименование адресата (федеральные инстанции; инстанции субъекта федерации и муниципальные инстанции); обоснованность обращения; медико-организационные меры, предпринятые по обращению). Данный систематизатор позволяет наглядно и с минимальными временными затратами получить полное представление о судьбе любого обращения и удобен в применении.

4. В основе медико-правовой классификации неудовлетворенности медицинской помощью лежит надлежащее или ненадлежащее оказание медицинской помощи с неблагоприятным исходом (негативными последствиями) или без неблагоприятного исхода (без негативных последствий). Анализ обращений в соответствии с разработанной медико-правовой квалификацией позволяет выявить обоснованную и необоснованную неудовлетворенность медицинской помощью при ненадлежащем и надлежащем ее оказании с неблагоприятным исходом, либо без неблагоприятного исхода.

5. Медико-правовой анализ действий медицинских работников при надлежащем (ненадлежащем) исполнении профессиональных обязанностей включает следующие этапы: выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи или нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным законом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным другим нормативно-правовым актом или стандартом; оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к действиям подобного рода (профессиональным медицинским обычаям).

Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям) — индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и условий оказания медицинской помощи и других имевших место факторов (экспертная оценка специалиста).

6. Алгоритм действий руководителей органов управления муниципальным здравоохранением и муниципальных организаций здравоохранения для анализа конкретных случаев неудовлетворенности : медицинской помощью заключается в совокупности действий администрации, медицинских работников и юрисконсульта муниципальных учреждений здравоохранения и является основой для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях.

7. Алгоритм действий при анализе случая неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан следующий: на первом этапе проводится регистрация и систематизация обращения в соответствии с разработанными критериями; на втором этапе проводится установление фактических обстоятельств дела с медико-правовым анализом медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность пациента и обращение по поводу этой неудовлетворенности. В случае признания жалобы обоснованной требуется проведение медико-организационных мероприятий по внесудебному рассмотрению спора и разрешению конфликта.

8. Анализ обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальном образовании «городской округ Реутов» Московской области за исследуемый период времени (2003 -2007гг.) показал, что максимальное количество обращений — 171 (61,1%) - из 280 (100%) приходится на жалобы, 79 (28,2%) - на заявления, 18 (6,4%) - на предложения, 12 (4,3%) — на ходатайства.

9. Исследование обращений граждан в различные инстанции по поводу неудовлетворенности медицинской помощью совпадает с результатами исследования мнений пациентов медицинских организаций муниципального образования — наибольшую неудовлетворенность медицинской помощью население испытывает на амбулаторно-поликлиническом этапе ее оказания. В 44 (15,7%) обращениях граждан указано на неудовлетворенность медицинской помощью, связанную с лечением на амбулаторно-поликлиническом этапе, в 66 (23,6%) обращений — с обеспечением лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения на амбулаторно-поликлиническом этапе, в 25 (8,9%) обращений — с этико-деонтологической тактикой медиков на амбулаторно-поликлиническом этапе.

10. При анализе обращений по критерию «обоснованность» выявлено, что 17 (6,9 %) обращений являются однозначно обоснованными при ненадлежащем оказании медицинской помощи; 152 (61,1%) обращения являются однозначно необоснованными при надлежащем оказании медицинской помощи; из них 135 (54,2%) — без негативных последствий, а 17 (6,9%) с негативными последствиями, из которых 15 (6,2%) случаев негативных последствий (обращений по этому поводу) приходится на естественное прогрессирование болезни, а 2 (0,7%) случая — это случаи негативных последствий, связанных с правомерными действиями медицинских работников.

80 (32,6 %) обращений требуют дополнительного анализа, поскольку определение обращения как обоснованного или необоснованного представляет спорный вопрос. В данных случаях речь идет о несоответствии стандарту лечения заболевания, но соответствии профессиональному обычаю, из них 78 (31,3 %) случаев - без негативных последствий, а 2 (0,7 %) случая - с негативными последствиями. При изучении спорных с точки зрения обоснованности обращений не выявлено случаев, когда был соблюден стандарт лечения заболевания, но не соблюдены требования профессиональных медицинских обычаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории совершенствования качества медицинской помощи. Разработанная медико-правовая классификация неудовлетворенности медицинской помощью; методика медико-правового анализа медицинской помощи, вызвавшей неудовлетворенность, могут быть использованы как основа для разработки и внедрения единых, основанных на требованиях законодательства и учитывающих особенности оказания медицинской помощи населению в Российской Федерации, критериев оценки медицинской помощи как надлежащей или ненадлежащей. Данные подходы предполагаются быть едиными как для медицинских работников, так и юристов, в том числе судей, выносящих решения.

2. Критерии систематизации обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, разработанные в диссертации, могут быть использованы органами управления здравоохранения, руководителями медицинских организаций для систематизации обращений граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью. Разработанный систематизатор обращений граждан позволит наглядно и с минимальными временными затратами получить полное представление о судьбе любого обращения.

3. Для наиболее эффективного разрешения случаев неудовлетворенности медицинской помощью в муниципальных образованиях руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций могут использовать разработанный в настоящем исследовании алгоритм действий руководителей ОУЗ и МУЗ муниципального образования для анализа конкретных случаев неудовлетворенности медицинской помощью.

Систематизация и медико-правовой анализ обращений, а также действия руководителей ОУЗ и МУЗ в соответствии с алгоритмом действий для анализа конкретных случаев неудовлетворенности .медицинской помощью позволят наиболее эффективно и быстро разрешать случаи неудовлетворенности медицинской помощью по обращениям граждан в муниципальных образованиях внесудебными способами, уменьшив количество судебных исков и финансовых потерь, связанных с ними, а в случае решения неудовлетворенного пациента обратиться в суд — защищать интересы муниципальных учреждений здравоохранения в суде.

4. Для регламентации процедуры регистрации, систематизации, анализа обращений граждан может быть использована разработанная Инструкция по работе с обращениями граждан в муниципальных организациях здравоохранения.

РЬгструкцпя регламентирует работу с обращениями граждан как отдельное направление деятельности МУЗ, призванное обеспечить защиту конституционных прав, свобод и законных интересов населения муниципальных образований по вопросам оказания медицинской помощи. Указанная работа включает в себя процесс регистрации и систематизации обращений в МУЗ; регламентирует работу с письменными обращениями граждан; хранение письменных обращений и материалов, связанных с их рассмотрением; личный прием граждан; контроль за соблюдением порядка рассмотрения обращений граждан; организацию работы с обращениями граждан. Инструкция призвана помочь муниципальным ОУЗ при работе с обращениями граждан в связи со случаями неудовлетворенности медицинской помощью.