Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние и перспективы развития стационарной помощи сельскому населению на Европейском Севере России в условиях реформирования здравоохранения

•. •• • : Т.:,

] - 11 1С 1С I V Н

На правах рукописи

Светлнчная Татьяна Геннадиевна

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ РОССИИ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33. - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Архангельск, 1999

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Кром заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор П.И. Сидоров

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Миняев доктор медицинских наук, профессор B.C. Лучкевич доктор медицинских наук, профессор В. И. Орел

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»_ 1999 года в «_» часс

на заседании Диссертационного Совета Д 074.37.02. по защитам диссертацг при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете ш И. П. Павлова: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого,6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургскти университета им. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_.»__1999 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В. В. Дискален

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Реформирование отечественного здравоохранения, внедрение системы обязательного медицинского страхования и рыночных отношений проходит в условиях политической и, особенно, экономической дестабилизации в стране. Падение жизненного уровня населения негативно отразилось на состоянии общественного здоровья, выросли заболеваемость и смертность, сократилась средняя продолжительность жизни населения. Все это привело к увеличению нагрузки на отрасль на фоне острого дефицита и нестабильности ее финансирования.

Особо неблагоприятная ситуация сложилась в сельском звене здравоохранения, всегда уступавшем по качеству своих ресурсов городу. Крайне ограниченное и нестабильное финансирование муниципальных медицинских учреждений ведет к разрушению их материально-технической базы и оттоку специалистов-медиков из села. Кадровую ситуацию усугубил отказ от практики распределения выпускников медицинских вузов, что сократило приток специалистов в сельские учреждения и привело к нарастающему дефициту, врачебных кадров. Основные принципы организации сельского здравоохранения и, в частности, этапность, были сформулированы еще в период становления советского здравоохранения. Их реализация и прежде была затруднена, а в настоящее время стала практически невыполнимой в связи с плохим санитарно-гигиеническим, материально-техническим состоянием большинства медицинских учреждений первого и второго этапов и плохой укомплектованностью их врачебными кадрами.

Социально-экономические проблемы отрасли стали-сегодня выдвигаться на первый план. В сложившейся сложной экономической ситуации, когда не приходится рассчитывать на привлечение дополнительных финансовых средств, единственно возможный путь выхода из кризисной ситуации -это мобилизация внутренних резервов; концентрация финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов и рациональное их использование на приоритетных для эффективного функционирования отрасли направлениях.

Научное обоснование путей реформирования сельского здравоохранения, его адаптация к изменившимся политическим, социальным и экономическим условиям в обществе должно базироваться на комплексном изучении сложившейся ситуации с позиций социально-экономического подхода к вопросам организации, планирования и анализу лечеб-

но-профилактических мероприятий с учетом специфики конкретных территорий. О потребности в проведении таких исследований пишут многие отечественные (В.В.Головтеев,Н.А.Кравченко,1989; Ф. Е. Вартанян, М.П.Сомин,1991; А. Д. Царегородцев, 1995) специалисты.

Это особенно актуально для сельских территорий, расположенных в экстремальных для жизнедеятельности человека регионах страны, в частности, для зоны Крайнего Севера, где находится Архангельская область. Весьма неблагоприятные в климатогеографическом отношении условия Европейского Севера с его обширной и малонаселенной территорией и плохо развитыми коммуникациями создают дополнительные трудности в обеспечении сельского населения доступной, своевременной, должного объема и качества медицинской помощью. До настоящего времени подобные научные исследования не проводились. В связи с этим нами предпринято комплексное социально-экономическое исследование современного состояния стационарной помощи сельскому населению Европейского Севера России на примере Архангельской области: система ее организации, качество, материально-технические, кадровые и финансовые ресурсы, эффективность их использования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является разработка и обоснование путей реорганизации системы стационарной помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях (на примере Архангельской области); их теоретическое обобщение для возможного применения на территориях экстремальной зоны Европейского Севера.

Для достижения поставленной цели представлялось необходимым:

1. По данным официальной статистики изучить сеть сельских стационарных учреждений области, их коечную мощность и распределение по этапам оказания стационарной помощи в динамике за последние пять лет (1991-1995 г.г.).

2. Оценить санитарно-гигиеническое состояние и материально-техническое оснащение всех сельских стационаров: участковых, районных и центральных районных больниц.

3. Выявить особенности территориального размещения сельских учреждений первого этапа (участковых больниц) и степень доступности для них больничного центра района.

4. По данным официальной статистики и специально разработан-

ной программе проанализировать финансовое обеспечение стационаров села в динамике за пять лет (1991-1995 г.г.) и по состоянию на год исследования.

5. Изучить состав врачебных кадров и их квалификацию по всем сельским стационарам области.

6. Исследовать состав госпитализированных по каждому этапу стационарной помощи (по полу, возрасту, социальному статусу, по заболеваниям и тяжести патологии).

7. Провести экспертную оценку качества диагностического и лечебного процесса по контингентам выписанных и умерших в стационарах города и села.

8. Провести экспертную оценку системы организации процесса госпитализации по этапам стационарного лечения.

9. Разработать и обосновать перспективы развития системы стационарной медицинской помощи сельскому населению, позволяющей обеспечить ее доступность, своевременность, должный объем и качество.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые дана комплексная оценка системы организации стационарной помощи сельскому населению экстремальной зоны Европейского Севера в современных социально-экономических условиях.

Доказана несостоятельность существующей системы организации стационарной помощи сельскому населению: несоответствие современным политическим, социальным и экономическим изменениям в обществе и неспособность обеспечить сельское население доступной, своевременной и качественной медицинской помощью.

В условиях экономической нестабильности и выраженного дефицита финансирования отрасли выявлены возможности более рационального и эффективного использования имеющихся материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов.

Разработаны и обоснованы конкретные рекомендации по реорганизации системы сельского здравоохранения.

Впервые систематизированы и предложены новые показатели для оценки ресурсного и медико-технологического обеспечения, а так же системы организации и оказания стационарной медицинской помощи сельскому населению.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработанные и внедренные в практику рекомендации по перспективным направлениям развития системы стационарной помощи сельскому населению на основе формирования на территории области функциональных зон медицинского обслуживания (медицинских секторов) после их апробации и устранения выявленных дефектов могут способствовать организации этого процесса на более высоком уровне, а так же послужить моделью для других северных территорий Европейской части России.

2. Определенное значение для совершенствования управления системой здравоохранения может иметь комплекс специально разработанных показателей, использованных для анализа и объективной оценки системы организации и качества стационарной медицинской помощи сельскому населению.

3. В условиях дефицита финансовых средств и врачебных кадров на селе разработанная методика стоимостной оценки стационарной помощи на разных этапах ее оказания позволит обеспечить более четкое планирование и эффективное использование всегда ограниченных материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов.

4. Материалы могут быть использованы для обоснования решений руководящих органов, а так же в последипломной подготовке руководителей органов и учреждений здравоохранения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сложившаяся система 3-х этапной организации стационарной медицинской помощи сельскому населению не адекватна изменившимся политическим, социальным и экономическим условиям жизни общества,-

2. В условиях экономической дестабилизации, когда не приходится рассчитывать на приток дополнительных финансовых средств, единственно реальным путем выхода из кризисной ситуации может быть мобилизация внутренних резервов отрасли путем концентрации ее материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов на приоритетных направлениях.

3. Альтернативой 3-х этапной системы организации стационарной медицинской помощи на селе может быть формирование на территории области функциональных зон медицинского обслуживания (медн-

цинских секторов), основным учреждением которых должна стать больница второго этапа. Приоритетным направлением является концентрация материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, направленных на усиление основного этапа помощи и укрупнение этих больниц за счет объединения территориально близких участковых, районных, центральных районных и/или городских больниц, что позволит обеспечить потребность населения в специализированной медицинской помощи должного объема и качества.

4. Развитие системы первичной медико-санитарной помощи, представленной, в первую очередь, врачами общей и/или семейной практики, а так же активное внедрение в деятельность учреждений новых медицинских технологий: дифференциация коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса (койки интенсивного лечения, долечивания, медсестринского ухода); развитие альтернативных стационарному видов медицинской помощи: специализированных амбулаторных центров и стационаров дневного пребывания.

5. Необходимость дифференцированного подхода к использованию стационаров первого этапа (участковых больниц): ликвидация маломощных больниц на 10-25, 30-50 коек, особенно имеющих плохое санитарно-гигиеническое состояние и материально-техническое оснащение; использование части больниц мощностью более 50 коек в зависимости от их удаленности от больничного центра медицинского сектора как отделений для долечивания, больниц сестринского ухода и/или хосписов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях (Архангельск, 1988,1990, 1996;Кемерово, 1993; Санкт-Петербург, 1996), научных сессиях (Архангельск, 1991), областных совещаниях главных врачей (Архангельск, 1991) и их заместителей по организационно-методической работе (Архангельск, 1995, 1996), заседаниях Координационного Совета Северо-Западного региона (1988, 1990, 1992), на II симпозиуме по земской медицине «Земская медицина и актуальные проблемы муниципального здравоохранения» (Москва, 1996), на Российско-Американской конференции «Современные реформы здравоохранения России и США» (Саратов, 1996), на международной научной конференции «Насущные вопросы пульмонологии» (Архангельск, 1997).

ВНЕДРЕНИЕ

Материалы исследования внедрены и используются в практической работе органов управления и медицинских учреждений здравоохранения.

Результаты исследования, разработанные методические подходы и нормативы стационарной помощи сельскому населению использованы Научно-производственным объединением медико-социальных исследований, экономики и информатики при подготовке методических рекомендаций для органов и учреждений практического здравоохранения страны.

Материалы исследования, методические подходы и практические предложения приняты к внедрению и используются органами управления здравоохранением территорий Северного региона России: Мурманской, Вологодской областей, Республик Коми и Карелия.

Методические разработки по организации и планированию стационарной помощи сельскому населению использованы в подготовке решений Областного собрания депутатов Архангельской области: Решение 24 сессии Архангельского областного собрания депутатов N 233 от 28 мая 1996 года «О состоянии и основных направлениях региональной политики в здравоохранении Архангельской области»; Решение 8 сессии Архангельского областного собрания депутатов N 166 от 23 апреля 1997 года «О программе «Первоочередные меры по обеспечению лечебно-профилактической помощью населения Архангельской области на 1997-1998 г.г.»; в проведении и подготовке решений коллегии департамента здравоохранения администрации Архангельской области «О состоянии и мерах по совершенствованию медицинской помощи в г. Новодвинске» от 17.06.97 (протокол N 6), «Об оптимизации исиользо- ■ вания коечного фонда стационаров г. Северодвинска» от 20.06.97. (протокол № 7).

Научный анализ финансирования регионального здравоохранения в условиях бюджетно-страховои медицины использован страховыми компаниями в организации обязательного медицинского страхования на территории области.

Материалы исследования: карты, методика п практические предложения используются в клинико-экспертной работе при оценке качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях системы водного транспорта Северного бассейна.

Результаты исследования использованы в подготовке информационно-методического письма «Значение диагностических методов в кли-8

нической практике врача»; учебно-методического пособия «Анализ летальных исходов в крупном многопрофильном стационаре»; в учебно-педагогическом процессе при проведении курсов повышения квалификации бухгалтеров ООО Аудиторским Центром «Эксперт»; на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Архангельской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 27 работ, в том числе 16 журнальных статей, информационно-методическое письмо и учебно-методическое пособие.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений и списка литературы. Изложена на 300 страницах машинописного текста, содержит 105 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 266 источников, из них 76 - иностранных авторов.

. Данное исследование выполнено'в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (1996 -1998 г.г.), имеет номер государственной регистрации 01960002838.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Базой для изучения организации и управления системой стационарной помощи сельскому населению, эффективности использования ее материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, а так же качества предоставляемой ею медицинской помощи избрана Архангельская область. Это продиктовано своеобразием ее природно-климатических и социально-экономических условий, характерных для северных территорий Европейской части России (Мурманская, Вологодская области, Коми и Карельская Республики), часть из которых входит в зону Крайнего Севера. Объектом для изучения организации стационарной помощи сельскому населению послужили все сельские стационары муниципальной системы здравоохранения Архангельской области. Качество и эффективность деятельности сельских стационаров оценивалось системно с позиций структурного, процессуального подходов и по конечному результату (ЭопаЬесЛап А., 1978; Тэгай Н.Д., Колосов П.В., 1996).

С позиций структурного подхода изучен врачебный состав сельских стационаров, их материально-техническое и финансовое обеспечение, а так же система организации медицинской помощи.

Методом сплошного наблюдения на специально разработанные статистические карты: «Карту общей характеристики центральной районной (номерной) больницы» и «Карту общей характеристики участковой больницы» были выкопированы сведения из формы 7 статистического учета кадров. Всего заполнена 1001 карта по числу врачей, работавших в сельских учреждениях области, на 1.01.1996 года. Для оценки состояния последипломного обучения и уровня профессиональной квалификации врачебных кадров нами использован специальный «индекс квалификации», предложенный А. И. Ивановым, Л. А. Меламед, В. О. Гурдус (1996).

Для изучения материально-технического и ресурсного обеспечения сельских больниц сплошным методом единовременно (на 1 января 1996 года) на специально разработанные статистические карты: «Карту общей характеристики центральной районной (номерной) больницы» и «Карту общей характеристика участковой больницы» были выкопированы сведения из официальных статистических форм (ф. N 30 Годовая от 31.07.95.), учетной документации Бюро технической инвентаризации и учетно-отчетных форм бухгалтерского учета. Всего заполнена 91 карта, что соответствует числу сельских муниципальных учреждений области на 1.01.1996 года. При группировке медицинских учреждений использован традиционный подход по типу и мощности (информационные письма МЗ СССР N 10-8/14-186 от 20.07.62; N 0215/53 от 13.09.62; приказы МЗ СССР N 1000 от 23.10.78; N 812 от 29.07,80; N 236 от 15.03.81.), и новый подход - по функциональным возможностям учреждений (Матвеев Э.Н., 1996). Для изучения диагностической службы и ресурсного обеспечения сельских больниц в разработанные нами карты были выкопированы данные из официально утвержденных форм статистического учета (ф.ЗО Годовая) по всем государственным и муниципальным учреждениям системы здравоохранения Архангельской области по состоянию на 1.01.1996 года(137 медицинских учреждений, в том числе 8 амбулаторно-поликлиннчес-ких). Оценка эффективности использования медицинского оборудования (879 приборов и аппаратов) проведена на основе расчета специального показателя по предложенной В. Ф. Шараповым, В. П. Тявкиным (1991) методике. Финансовая деятельность медицинских учреждений села (87,9%) изучена за периоде 1991 по 1995 годы. Наря-

ду с этим на основе официально существующих статистических разработок изучена финансовая деятельность всей системы здравоохранения области за тот же период. Для оценки структурных перемен в здравоохранении области и, в частности, в его сельском звене, за пятилетний период его реформирования (1991- 1995 г.г.) была использована методика «КВАНТ», разработанная В. П. Корчагиным (1996). Изучение ресурсного обеспечения сельских учреждений дополнено экономическим анализом использования их основных фондов. Определение стоимости медицинской помощи в сельских стационарах разного типа проведено на основе вычисления затрат на «среднего» больного.

С помощью специально разработанной «Карты изучения стационарной помощи населению области» изучена организация медицинской помощи сельскому населению на разных этапах ее оказания, в больницах разного типа и мощности. Всего заполнена 13 461 карта, что составило более 20% от числа госпитализированных в течение 1995 года по каждому типу больниц. При формировании изучаемой совокупности использован типический способ отбора (пропорционально распределению всего контингента госпитализированного сельского населения по этапам получения ими стационарной помощи). При отборе территорий учитывались два параметра: удаленность от областной клинической больницы (отобраны наиболее удаленные и граничащие с областным центром) и частота госпитализации жителей территории в областную клиническую больницу (наиболее ее высокий и низкий уровни). Репрезентативность выборки обеспечена в соответствии с расчетными таблицами непараметрических допустимых границ объема выборки.

В отличие от традиционного подхода при расчете показателя повторной госпитализации мы учитывали все случаи стационарного лечения в течение года по поводу одного и того же заболевания, включая все этапы госпитализации.

При трактовке показателя необоснованной госпитализации нами учитывались: соответствие этапу госпитализации; месту жительства; фактическому уровню диагностических и лечебных возможностей учреждений; фактическому составу врачебных кадров учреждений по специальности и квалификации.

К дефектам госпитализации мы отнесли: необоснованность госпитализации по месту лечения (организационный фактор); дефекты лечебно-диагностического процесса, обусловленные отсутствием необходимого диагностического оборудования, медикаментов и специалистов

(ресурсный фактор); недостаточный уровень профессиональной квалификации наличного состава врачей (квалификационный фактор).

С позиций процессуального подхода й оценки по конечному результату с помощью статистической «Карты изучения стационарной помощи населению области» методом экспертной оценки изучено качество медицинской помощи в стационарах разного типа и мощности. Экспертная оценка проводилась по единой методике, представленной в Методических рекомендациях МЗ СССР 1991 года и в соответствующих приказах департамента здравоохранения области N 153-0 от 26.04.91. и N 10 от 20.01.93. Данные исследования дополнены экспертной оценкой качества медицинской помощи умершим в стационарах города и села. По специально разработанной статистической «Карте экспертной оценки качества больничной помощи умершему в стационаре» сотрудниками кафедр медицинской академии, заведующими отделениями областной больницы, главными внештатными специалистами департамента здравоохранения проведена экспертиза историй болезни умерших от острого инфаркта миокарда, острой пневмонии, острой хирургической патологии органов брюшной полости и травм. Экспертиза велась сплошным методом 3 года с 1995 по 1997. Всего было заполнено 1078 экспертных карт.

Статистическая обработка цифровых данных:

а) оценка достоверности показателей и средних величин, существенности различий между ними проводилась расчетом средней ошибки, средней ошибки разности, методом косвенной стандартизации, Колмогорова-Смирнова (Л)-', критерия соответствия (х)~ и дисперсионного анализа (F);

б) оценка связи между изучаемыми явлениями проведена с помощью коэффициентов ассоциации (Q), корреляции (г), корреляции рангов Спирмена (р), средней квадратической сопряженности Пирсона (С), показателя соответствия (х)2 и дисперсионного анализа (F);

в) расчет среднего числа дефектов госпитализации проводился методом взвешенных вариаций.

При проведении расчетов использовалось пособие для врачей «Санитарная статистика» (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974 г.) и «Практическое пособие по медицинской статистике» (И.В.Поляков, П.С.Соколова, 1975 г.)

Статистическая обработка полученного материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «EXCEL 5.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С позиций структурного подхода ресурсное (материально-техническое, кадровое и финансовое) обеспечение сельских стационаров признано неудовлетворительным.

Система стационарной помощи сельского здравоохранения области представлена 91 медицинским учреждением (70,5% от всех стационаров области), на базе которых развернуто только б 165 коек (34,4% всего коечного фонда). Объединенные с поликлиниками сельские больницы расположены на территории 20 административных районов, где проживает чуть менее половины (44,1%) всего населения области. Его отличает достаточно высокая госпитализационная активность (уровни госпитализации: сельского населения - 22,9%, городского - 22,6%). Обеспеченность сельского населения стационарной помощью в рамках муниципальной системы здравоохранения составляет 10,1 койки, а с учетом его госпитализации на более высоких иерархических уровнях - 12,5 на 1000 населения (городское -13,1). Подавляющее большинство (71,4%) сельских больниц - это участковые и поселковые, 19,8% - центральные районные и 7,7% - районные больницы. Сельские больницы области - маломощные учреждения: в 79,1% их мощность не превышает 100 коек: 97,0% - участковых; 85,7% - районных и даже 11,1%- центральных районных больниц. При этом в 60,0% участковых больниц их мощность составляет только 10-25 коек; в 42,9% районных - от 30 до 50 коек. Невелика мощность и центральных районных больниц, в 66,7% которых развернуто от 100 до 200 коек.

Лишь на половине (50,8%) коек сельских учреждений с мощностью 101-300 коек может быть оказана помощь по основным медицинским специальностям: терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия и стоматология; иа 41,7%-только общеврачебная помощь, а специализированные виды (по 10-15 специальностям) - лишь на 7,5% коек и только в одной центральной районной больнице.

Сельские больницы области отличает неблагополучное санитарно-техническое состояние. Только 25,3% сельских больниц размещены в зданиях, построенных по типовым проектам. В приспособленных помещениях размещены преимущественно больницы местного уровня (участковые и поселковые) самой низкой мощности: 80,6% больниц мощностью до 100 коек. Подавляющее большинство (77,8%) сельских больничных зданий не имеют горячего водоснабжения, 46,9% - канализации, 27,3% - централизованного водоснабжения и 16,7% - центрального отопления. Плохое санитарно-техническое состояние сельских

больниц усугубляется давностью постройки их основных корпусов. Почти две трети (65,9%) всех больниц построены более 20 лет назад. Нагляднее представляет материально-техническую базу сельских больниц комплексная оценка их санитарно-технического состояния, включающая все основные его параметры (тип здания, давность его постройки, потребность в ремонте, наличие видов благоустройства). По результатам комплексной оценки материально-техническая база основной части (78,0%) сельских лечебно-профилактических учреждений неудовлетворительна. К ним могут быть отнесены 89,7%- на 10-25 коек, 85,7% - на 30-50 коек и 66,7% - на 55-100 коек. Примерно половина (56,9%) участковых и поселковых больниц удалены от больничного центра административной территории незначительно (12-60 км). Однако, значительная их часть (29,2%) удалена на 60 -100 км, а 13,9% - даже более чем на 100 км. Подавляющее большинство (68,4%) больниц, удаленных от центра на 60 и более километров, связаны с центром грунтовыми дорогами со множеством водных преград, а для ряда больниц автотранспортная связь с центром возможна только в зимнее время. Связь между первым и вторым этапом затруднена. На проезд в районный центр (2 этап) половина (50,8%) населения, проживающего в районе деятельности больниц 1 этапа.(участковые, поселковые больницы), затрачивает около 1 часа, 30,8% - от полутора до двух, а 10,7% - более трех часов, 7,7% населения может попасть на второй этап только с помощью авиации. В пределах минимальных временных затрат на проезд в больничный центр находится только половина (51,3%) маломощных больниц (10-25 коек). Остальные расположены сравнительно далеко.

Комплектование диагностической службы медицинским оборудованием и врачебными кадрами в системе регионального здравоохранения крайне неоднородно: в учреждениях его сельского звена установлено лишь менее трети (29,9%) всех рентгеновских, эндоскопических, ультразвуковых и лабораторных аппаратов и работает только 15,1% от всего числа врачей диагностических специальностей. Особенно выражена неравномерность в обеспечении диагностической техникой сельских больниц разного типа и мощности: уровень обеспеченности диагностическими аппаратами варьирует от минимального 0,05 в 10-25-коечных (участковых) до 21,0 в 401-500-коечной(центральной районной) больницах. Установленное в них диагностическое оборудование морально и физически устарело: более половины (54,2%) всего диагностического оборудования центральными районными и районными больницами приобретено более 6 лет тому назад: 22,5% - 6-10; 18,7%

-11- 15,а 13,0%-даже более 16 лет. Каждый десятый (11,5%) аппарат не используется. Финансирование сельских больниц для приобретения ими диагностического оборудования крайне ограничено и за последние пять лет (1991-1995 г.г.) сократилось в 3,7 раза. Резко выражены различия в обеспеченности диагностическими исследованиями населения города и села (от 1,5 раз - клинико-лабораторными до 3,6 раз - ультразвуковыми); госпитализированных в больницы разного типа и мощности (от 6,5 исследований в 10-25-коечных, участковых, до 2 056,2 в областных учреждениях мощностью свыше 300 коек) с явным ограничением объемов диагностических исследований в амбулаторных (в среднем в селе -55,9%, в городе - 55,3%). Эффективность использования диагностического оборудования крайне низка и варьирует в пределах от 11,0% до 58,7%.

Обеспеченность сельского населения медицинскими кадрами значительно ниже среднеобластного уровня: врачами - более чем в два раза и средними медицинскими работниками - на 25,1% (17,6 и 86,2 на 10 000 населения против 41,1 и 115,1 соответственно). В системе сельского здравоохранения работает лишь 18,2% от всего числа врачей области. За последние пять лет в сельской местности более выражено сокращение числа врачей (на 5,4%) в сравнении с.убылью сестринского персонала (на 4,1%). Весьма ограничены возможности врачей села в повышении своей квалификации в системе последипломного образования: за последние пять лет прошли последипломную подготовку только 64,3%, а аттестованы па квалификационную категорию - лишь 24,0%.

Основными причинами низкого уровня медико-технологического обеспечения и неэффективного использования медицинского оборудования в учреждениях сельского здравоохранения, а так же нерациональной расстановки и использования врачебных кадров, являются как неразвитость его инфраструктуры, так и очевидное ее несовершенство, проявляющееся дублированием по этапам оказания медицинской помощи, его несоответствие современным представлениям об организации и обеспечении должного стандарта качества. Для достижения необходимого уровня материально-технической базы действующей сети сельских больничных учреждений требуется дополнительное вложение значительных объемов финансовых средств, нецелесообразное как с экономических, так и с медицинских позиций. На существующих мощностях принципиально невозможно развитие новейших медицинских технологий, организация специализированной медицинской помощи и обеспечение современного стандарта качества.

Для объективной оценки современного состояния финансирования всей системы регионального здравоохранения нами по разработанной В. П. Корчагиным (1996) методике «КВАНТ» предварительно рассчитан совокупный объем медицинской помощи населению Архангельской области за период с 1991 по 1995 годы. Сопоставление полученных нами данных с результатами расчетов В. П. Корчагина (1996) свидетельствует о проявлении в последние годы одинаковой тенденции в ресурсоемкое™ российского и регионального здравоохранения: сокращение удельных затрат на условную единицу объема медицинской помощи. Однако, если расходы в сопоставимых ценах в расчете на единицу физического объема в российском здравоохранении снизились (1990-1994 г.г.) на 35%, то в региональном (1991-1995 г.г.) - на 59,2%. Наблюдаются и аналогичные структурные сдвиги: увеличение объемов стационарной помощи и сокращение амбулаторно-поликлинической, что является одним из главных парадоксов реформирования как системы здравоохранения России, так и региона. На фоне критического уровня его финансирования наименьшие вложения осуществлялись на содержание медицинских учреждений сельского здравоохранения. Доля финансовых средств, расходуемых на сельское здравоохранение, не превышает трети (24,8%-31,8%) всех затрат территории. Снижение расходов на сельское здравоохранение началось в 1992 году. Именно в этом году на территории принят Закон о местном самоуправлении и внедрено обязательное медицинское страхование (ОМС). В последующие 2 года удельный вес расходов на сельское здравоохранение не превышал 1/4 всего бюджета территории и лишь в последнем году изучаемого периода достиг уровня 1992 года (1995г. -28,0%). В структуре консолидированного бюджета медицинских учреждений сельского здравоохранения государственные средства составляют 61,7%, медицинского страхования - лишь 37,3% и только 1,0% - внебюджетные средства от платные медицинских услуг. Доля финансовых средств ОМС увеличивается с мощностью учреждения, что обусловлено отсутствием четких тарифов на медицинские услуги больничных учреждений разной мощности и свидетельствует об отсутствии единого подхода и неурегулированности их финансового обеспечения. Финансирование больничных учреждении первого этапа помощи на селе (участковые, поселковые, районные больницы) не включено в систему ОМС и, по прежнему, осуществляется за счет ограниченных средств местных бюджетов. В связи с сокращением за исследуемый период доли затрат на сельское здравоохранение закономерно уменьшился (на 5,3%) и совокупный объем предоставляемой

им медицинской помощи в отличие от городского (увеличение - на 1,2%). В его структуре отмечается преобладание (51,8%) стационарных видов, лишь треть (34,0%) занимают амбулаторно-поликлинические посещения, а 14,0% составляет доврачебная помощь (посещения к среднему медицинскому персоналу в фельдшерско-акушерских пунктах). При этом доминирование стационарных видов медицинской помощи не только сохраняется, но и имеет тенденцию к увеличению. Период последних лет отличается наибольшими изменениями не только в объемах финансирования медицинских учреждении, но и в структуре их расходов. Доля расходов на заработную плату сократилась во всех учреждениях сельского здравоохранения независимо от их мощности: от 1,5 раз в 10-25-коечных (участковых) до 1,4 раза в 700-800ткоечной (областной) больницах; существенно сократилась доля расходов на приобретение медицинского оборудования и инвентаря (от 2 до 5 раз); весьма ограничены расходы на капитальный ремонт (на уровне 0-4%). В структуре расходов больничного бюджета в 2-4 раза выросла доля затрат на приобретение медикаментов (1/4 часть бюджета); резко возросли затраты медицинских учреждений на их текущее содержание (1/5 часть бюджета), особенно в маломощных участковых больницах мощностью до 100 коек. При этом активный рост затратв данном случае приходится на статьи, связанные с функционированием медицинских учреждений (коммунальные платежи), а не направленных непосредственно на лечение. За последний пятилетний период (1991-1995 г.г.) в области отмечается отрицательная динамика доли активной части в структуре основных фондов сельских больниц с 22,6% в 1991 году до 12,3% в 1995 году. Экономическая эффективность функционирования больниц'прямо зависит от их мощности и пропускной способности. Наиболее затратными являются центральные районные больницы мощностью до 100 коек. Величина показателей их стоимостной оценки практически одинакова с таковыми в больницах мощностью на 201-300 коек.

Эффективное функционирование системы, основанное на оптимальной организационной структуре и тесном взаимодействии ее структурных компонентов с одновременным четким разграничением их функций, предполагает наличие и разных подходов к порядку госпитализации на разных уровнях системы и принципов отбора на стационарное лечение в больницы разного типа и мощности. В свою очередь, это находит отражение в различии состава госпитализируемых по этапам оказания медицинской помощи. Отбор пациентов на стационарное лечение и порядок их направления в стационары разного типа в основном опре-

деляются тяжестью состояния больных и функиональными возможностями стационаров. Основными причинами госпитализации в стационары села явились травмы и отравления (17,3%), болезни органов пищеварения (17,2%), системы кровообращения (15,6%) и органов дыхания (11,3%). На первом этапе помощи (участковые больницы) отмечены самые высокие уровни госпитализации как длительно текущих, хронических заболеваний, часто в уже далеко зашедшей стадии патологического процесса (остеохондроз позвоночника-69,6%, хроническая ишемическая болезнь сердца - 38,6%, язвенная болезнь- 36,4%, сосудистые поражения мозга - 20,5%, атеросклероз - 14,8%), так и заболеваний, лечение которых возможно в амбулаторных условиях (острые респираторные заболевания - 35,9%, хронические бронхиты - 27,0%). На второй этап госпитализируются пациенты, диагностика и лечение заболеваний которых требуют проведения специальных методов обследования и хирургических вмешательств (артропатии и родственные нарушения-41,7%, пневмония и грипп-38,4%, бронхиальная астма-23,2%, аппендицит-25,8%, открытые ранения - 16,7%, грыжи брюшной полости - 14,1%, флебит и тромбофлебит - 7,4%). На третьем этапе доминируют заболевания, для установления диагноза и лечения которых необходим сложный комплекс современных лечебно-диагностических пособий и оказание специализированной медицинской помощи (болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы - 38,1%, дорсо-патии - 36,5%, хронические тонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы - 30,4%, переломы костей конечностей - 24,4%, остеомиелит и периостит - 16,6%, гипертоническая болезнь - 12,8%, хронические ревматические болезни сердца -1\5%).

За последние годы возросло/значение социальных факторов как причин госпитализации. Удельный вес госпитализации мужчин на всех этапах помощи заметно больше (58,4%). Мы склонны это объяснить общим .ухудшением социально-экономической ситуации в регионе, которая в большей степени отразилась на их состоянии здоровья в связи с неуправляемым ростом безработицы и как ее последствий: алкоголизма, лравматизма и заболеваемости. Достаточно велика доля госпитализации неработающего населения (51,7%), среди которого представлены пенсионеры, инвалиды н безработные, и особенно, в участковых и центральных районных больницах (53,6% и 58,2% соответственно). В среднем каждый четвертый-пятый поступивший на стационарное лечение - старше 60 лет (21,8%), а на первых двух этапах - почти каждый третий (28,8% и 27,6% соответственно).

Коечный фонд учреждений первого этапа помощи используется преимущественно для госпитализации по социальным причинам. Ограниченные возможности первых двух этапов обусловливают поступление на третий этап значительной доли пациентов для дообследования и установления диагноза (18,3%), для продолжения начатого на предыдущих этапах стационарного и амбулаторного лечения, для проведения очередных курсов противорецидивной терапии и восстановительного лечения. На третьем этапе сосредоточена самая тяжелая и сложная патология. Доля осложнений (35,1%) и сопутствующих заболеваний (47,0%) среди госпитализированных в областную больницу сельских жителей значительно больше, чем на первых двух этапах (22,0% 30,0% соответственно) и в сравнении с городскими (28,9% и 39,0% соответственно).

Специалистами-экспертами областной больницы и кафедр медицинской академии выявлены существенные дефекты в организации лечебно-диагностического процесса в сельских учреждениях области. Дефекты в обследовании (обследование не проведено вообще, проведены неинформативные исследования, обследование проведено не в полном объеме) выявлены в среднем у каждого пятого (22,0%) госпитализированного. На первом этапе помощи (участковые больницы) практически все обследование велось с дефектами(93,9%). Качество диагностики значительно лучше на втором этапе (29,8%) и самое высокое - на третьем этапе (3,0%). Дефекты в обследовании явились причиной неправильной диагностики заболеваний в среднем у 18,5% госпитализированных в областную больницу, в том числе по направлению участковых больниц - у 29,7%, центральных районных больниц - у 23,4%.

Дефекты технологии лечения (лечение не соответствовало диагнозу, проведены малозначительные процедуры, отмечены дефекты в тактике) выявлены в среднем у каждого пятого (20,9%) госпитализированного. Таких на первом этапе -подавляющее большинство(79,0%), на втором - каждый пятый (19,1%) и на третьем - 11,7%.

Дефекты в обследовании и лечении больных явились причиной неудовлетворительных исходов стационарного лечения (выписаны без изменений и с ухудшением состояния, летальный исход). Почти каждый десятый (9,0%) выписан из стационара без изменений в состоянии и даже с его ухудшением. Неудовлетворительные исходы лечения прямо зависят от возраста больных (от 4,9% в 15-19 лет до 12,5% в 60 лет и старше), характера заболеваний (от 3,3% при болезнях кожи и подкожной клетчатки до 36,6% при новообразованиях), наличия осложнений

основного заболевания и сопутствующей патологии (11,7% и 10,4% соответственно). Значительно сильнее на исходы лечения влияет качество лечебно-диагностического процесса. Каждый второй (54,1%), у кого не удалось улучшить состояния или предотвратить его ухудшение, был обследован в больнице неполноценно. У подавляющего большинства (80,0%) больных, в состоянии которых не удалось достигнуть положительных сдвигов, были выявлены дефекты в технологии лечения. Особенно велика (21,1%) доля выписанных без заметного улучшения в состоянии из участковых больниц (против 8,6% - из центральных районных и 7,2% - из областной больницы).

Состояние при выписке зависит от стадии завершенности стационарного лечения.

У каждого второго (55,3%), выписанного с неудовлетворительным исходом заболевания, стационарный курс лечения не был закончен. Не закончив полного курса лечения, выписывается примерно каждый десятый (11,7%) пациент. Доля таких (15,9%) на первом этапе максимальна и затем на третьем - 13,8%. Таких почти вдвое меньше -на втором этапе (7,9%). Ведущей причиной прерывания курса лечения является необходимость перевода больного на другой этап стационарной помощи. Таких больше всего (12,4%) в участковых больницах и значительно меньше - в центральных районных (5,2%) и в областной больнице (3,8%).

Для оценки эффективности организации стационарной помощи сельскому населению нами использована система показателей, один из которых -показатель полноты догоспитального обследования. Уровень этого показателя по сельским учреждениям области очень невысок и составляет в среднем лишь 7,0%. Иными словами, перед госпитализацией вообще не обследуются (80,5%) или обследуются неполноценно (12,5%) практически все больные.

В сельские стационары своевременно госпитализируется в среднем только половина (50,9%) больных. Хуже всего обстоит дело в областной больнице, где своевременно госпитализируется только 29,4% больных. По мнению экспертов, более чем в половине (57,3%) всех случаев поздней госпитализации в областную больницу виноваты врачи больниц (33,2%) и поликлиник (24,1%). В остальных случаях причиной было слишком позднее обращение больных за помощью либо по месту жительства (18,0%), либо непосредственно в областную больницу (24,7%).

В качестве критерия, характеризующего степень обеспечения преемственности между амбулаторным и стационарным этапами и, особенно, качество помощи на догоспитальном этапе, нами использован

так же показатель экстренности госпитализации. Уровень этого показателя очень высок (41,5%) и имеет отчетливую тенденцию к росту (1991-1995 г.г,-на 27%).

Значительная часть (26,6%) больных поступает на стационарное лечение в течение года в больницы села повторно, особенно на уровне третьего этапа помощи (42,6%). Основной причиной повторной госпитализации является ранее незаконченное лечение (53,4%).

Принцип этапности в оказании медицинской помощи на селе в настоящее время противоречит праву пациентов на свободу выбора врача и лечебного учреждения. Доказательством того, что население начинает пользоваться этим правом, является увеличение в 1,7 раза числа самостоятельных обращений сельских жителей в областную консультативную поликлинику, минуя первый и второй этапы помощи. Большинство (57,8%) госпитализированных в стационар третьего этапа поступили, минуя ведущий канал отбора на госпитализацию, консультативную поликлинику. Более трети (37,4%) госпитализированных в областную больницу по месту жительства за помощью не обращались.

Очень высок (43,0%) уровень необоснованной госпитализации. При этом, экспертами признаны необоснованными практически все (92,0%) случаи госпитализации'в участковые, треть (32,5%) случаев - в цент-' ральные районные и 41,8%-в областную больницу. Основными причинами столь высокого уровня показателя явились социальные и экономические перемены в жизни общества последних лет, приведшие к дезорганизации системы здравоохранения (55,8%), а так же ее ограниченные ресурсные возможности (24,5%) и низкая квалификация врачей (19,7%). По мнению экспертов, значительная часть (14,4%) из числа госпитализированных вообще не требовала стационарного лечения..О чрезвычайно ограниченных возможностях учреждений первого этапа (уча^ стковые больницы) свидетельствует тот факт, что по оценкам экспертов на этом этапе могли получить адекватную помощь лишь 2,4%, нуждавшихся в стационарном лечении. На втором, основном, этапе оказания медицинской помощи населению села, могут получить адекватную помощь только 56,8%, нуждающихся в госпитализации. Значительная часть (40,8%) должна лечиться на третьем этапе: в областных и специализированных городских больницах.

Существующая система организации стационарной помощи сельскому населению области крайне несовершенна: дефекты в госпитализации выявлены в среднем в каждом втором (50,2%) случае. Ситуацию с организацией стационарной помощи на первом этапе можно считать

кризисной (97,7%). Вряд ли можно признать удовлетворительной ситуацию на втором и третьем этапах. Дефекты госпитализации были выявлены практически в каждом втором случае (42,7%-48,7%). В структуре дефектов госпитализации преобладают(56,2%) недостатки в организации дела, в трети случаев (31,5%)- ограниченные ресурсные возможности и в 12,3% -недостаточная квалификация врачей. Ведущей причиной дефектов госпитализации на первых двух этапах явились плохое ресурсное обеспечение (54,9% и 34,4% соответственно) и низкая квалификация врачебного персонала (9,0% и 22,6% соответственно).

Реформирование здравоохранения на Севере страны происходит в условиях чрезвычайно сложной социальной и экономической ситуации. Природная экстремальность Севера с его неблагоприятными эколого-гигиеническими условиями на фоне дестабилизации экономики и снижения уровня жизни обусловили крайне негативные медико-демографические процессы: падение рождаемости и убыль населения, рост общей, младенческой смертности, заболеваемости населения и сокращение средней продолжительности жизни.

В таких условиях особо актуальны проблемы охраны здоровья населения., эффективности и качества медицинской помощи.

В настоящее время система сельского здравоохранения Архангельской области переживает сложный период, характеризующийся критическим уровнем финансирования и низкой эффективностью функционирования. Теоретические принципы доступности и бесплатности медицинской помощи не обеспечены реальными ресурсами, что не позволяет в полной мере обеспечить гарантированные Конституцией права граждан в области охраны здоровья.

Учитывая многие факторы, влияющие на эффективность и качество оказания специализированной высококвалифицированной медицинской помощи в сельских стационарных учреждениях области, необходимо определить приоритетные направления дальнейшего их развития на ближайший период.

Нами разработаны перспективные направления развития стационарной медицинской помощи сельскому населению Архангельской области. К их числу, в первую очередь, следует отнести рационализацию использования коечного фонда сельских стационаров.

В процессе реформирования здравоохранения и дальнейшего развития системы ОМС отчетливо прослеживается тенденция к сокращению коечного фонда стационаров области. Децентрализация в управлении (создание государственной и муниципальной систем

здравоохранения) вызвала неуправляемый процесс сокращения коечного фонда существующей сети стационаров, который обусловлен, главным образом, недостатком средств на ее содержание, без соответствующего развития системы внебольничной помощи. Сеть этих стационаров за период деятельности нового хозяйственного механизма и обязательного медицинского страхования претерпела существенные изменения. Произошло сокращение количества действующих стационаров на 6,5%. Наряду с уменьшением числа больничных учреждений произошло существенное сокращение (на 7,5%) и числа коек, а по отдельным территориям области - даже в пределах от 14,9% до 24,6%. Даже после прошедшего в эти годы сокращения коечной мощности сельских стационаров обеспеченность больничными койками сельских жителей превышает на 12-20% аналогичный среднефедеральный показатель.

Процесс дальнейшего сокращения коечного фонда по видимости будет продолжаться и в ближайшие годы. В большей степени это может коснуться больниц первого этапа мощностью 10-25, 30-50 коек, размещенных в непосредственной близости от районных центров, с неудовлетворительным саиитарно-техническим состоянием, недостаточным материально-техническим оснащением и низкой укомплектованностью врачебными кадрами. Ликвидацию маломощных участковых больниц как первого этапа стационарной помощи сельскому населению и расширение за счет этого сети амбулаторно-поликлинических учреждений с использованием альтернативных обычному стационару видов медицинской помощи следует рассматривать как один из существенных факторов, способствующих более эффективному использованию имеющихся ресурсов и улучшению качества медицинской помощи. В целесообразности такого подхода убеждает и зарубежный опыт организации районного здравоохранения, главное место в которой занимает больница первого уровня и сеть медицинских пунктов первичной медико-санитарной помощи.

Параллельно с сокращением коечной мощности необходимо расширять внедрение в работу стационаров новых медицинских технологий. В частности, создание специализированных медицинских центров, отделений сестринского ухода, хосписов для инкурабельных больных. С целыо снижения нагрузки на стационары целесообразно развивать центры амбулаторной хирургии при поликлиниках и дневные стационары.

Сравнительная оценка состояния сети сельских стационаров области на каждом из этапов в значительной степени неоднородна. Ма-

териально-техническое состояние зданий, помещений, коммуникаций непосредственно зависит от времени постройки. Мощность и структура коечного фонда, обеспеченность необходимыми ресурсами очень индивидуальны.

Недостаточный уровень финансирования сказывается на стационарах особенно остро, так как именно в них концентрируются наиболее дорогостоящие, ресурсоемкие медицинские технологии, определяющие соответствие уровня и качества оказываемой стационарной медицинской помощи современным требованиям.

Не только выше отмеченные различия больниц села между собой, но и многие дополнительные внешние и внутренние факторы ставят под сомнение целесообразность мероприятий по развитию каждого стационара, особенно, второго этапа, по всем направлениям. По видимому, в сложившихся условиях для больших по протяженности и труднодоступных северных территорий с низкой плотностью населения и небольшими по численности населения административными районами нерационально и чрезвычайно затратно создание в каждом административном районе области достаточно крупных больниц, способных обеспечить обслуживаемое население специализированными видами стационарной медицинской помощи. Целесообразней представляется формирование добровольных объединений нескольких стационаров между собой. А в некоторых случаях (небольшие расстояния, транспортная доступность) даже перенесение этой функции на областной уровень. Там же, где это возможно (достаточно мощные центральные районные и/ или городские больницы) - для обеспечения специализированной помощью тяготеющего к этим больничным центрам населения - создание межмуниципальных объединений на основе типизации административных территорий и формирования функциональных зон (секторов) медицинского обслуживания. Это может быть 3-4 географически сближенных стационара, имеющих разную коечную мощность и про-фильность, уровень применяемых медицинских технологий и работающих в различных режимах интенсивности.

Исключение из числа госпитализированных лиц, не подлежащих по экспертным оценкам стационарному лечению (14,4%), при фактически сложившихся показателях деятельности медицинских учреждений позволит снизить уровень госпитализации до 19,6%. При этом уровень обеспеченности сельского населения больничными койками составит 11,7 коек на 1000 населения.

При условии внедрения в медицинскую практику новых прогрес-

сивных технологий: диагностических, лечебных, организационных, сопровождающихся значительной интенсификацией деятельности и существенным сокращением сроков пребывания в стационаре, нормативный уровень обеспеченности составит 8,3 койки на 1000 населения.

Использование экспертных оценок качества медицинской помощи на разных этапах ее организации позволило сделать наиболее рациональное распределение коечного фонда села по этапам помощи: на первом - 0,2 койки, втором - 4,7 коек и третьем этапе - 3,4 койки на 1000 сельского населения.

С учетом смещения в настоящее время центра тяжести в планировании здравоохранения на региональный уровень роль местных органов управления в реформировании здравоохранения неизмеримо возрастает. От обоснованности и последовательности принимаемых управленческих решений в проведении радикальной структурной перестройки отрасли прямо зависит эффективность использования всегда ограниченных ее материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, а так же устойчивость финансового обеспечения как всей системы регионального здравоохранения, так и его подсистем.

ВЫВОДЫ

1. С позиций структурного подхода к обеспечению качества медицинской помощи мощность и материально-техническое состояние сети сельских стационаров 1-го и 2-го этапов можно оценить как неудовлетворительное. Мощность 79,1% сельских больниц не превышает 100 коек. Таких среди участковых больниц - 97,0%, среди районных -85,7% и центральных районных - 11,1%. По комплексной оценке их санитарно-гигиеническое состояние и материально-техническое оснащение-в 78,0% признано неудовлетворительным. Связь между первым и вторым этапами затруднена: 43,1 % участковых больниц удалены от районного центра на 60-100 и более километров. На преодоление этого расстояния 30,8% населения затрачивает от полутора до двух часов, 10,7% - более трех часов, а для 7,7% связь возможна только с помощью авиации.

2. Медицинские учреждения села плохо оснащены диагностическим оборудованием: на их долю приходится лишь 29,9% всего медицинского' оборудования области. Уровень обеспеченности основными видами диагностического оборудования составляет в среднем 2,8 аппарата в расчете на 1 сельскую больницу, а в больницах на 10-25 коек - даже 0,05. Уровень обеспеченности диагностическими исследованиями (470,8

на 1000 госпитализированных) в 3,2 раза ниже, чем в городских и в 4,4 раза - в областных учреждениях. 54,1% этого оборудования устарело: давность выпуска превышает 6-10 и более лет. Эффективность использования в пределах 11,1%-58,7%. Укомплектованность службы села специалистами низка - 44,6%.

3. Обеспеченность врачами сельского населения ниже среднеобластного уровня более чем вдвое (17,6 на 10 000 населения), средним персоналом - на 25,1% (86,2 на 10 000 населения). За последние пять лет (1991-1995 г.г.) число врачей сократилось на 5,4%, среднего медицинского персонала - на 4,1%. За этот же период повысили квалификацию 64,3% врачей, аттестовано на квалификационную категорию - 24,0%.

4. За последние 5 лет (1991-1995 г.г.) резко сократилось финансирование сельского здравоохранения и произошли негативные изменения в структуре его расходов. В консолидированном бюджете здравоохранени области доля сельского звена в 1995 году составила 28,0%. В сопоставимых ценах объем финансирования сократился на 65,0%, при этом доли расходов по 1 статье - в 1,5 раза; по 12 статье - в 25 раз; на уровне 0-4% финансируется 16 статья. Резко выросли расходы по 10 и 3 статьям, достигая соответственно 1/4 и 1/5 части бюджета сельских учреждений.

Выражен процесс разрушения материально-технической базы сельских больниц. Доля активной части стоимости основных фондов сельских больниц сократилась за последние 5 лет в 1,8 раза, составив 12,3%.

5. За последние годы возросло значение социальных факторов как причин госпитализации. В составе госпитализированных 51,7% приходится на неработающий контингент, среди которого представлены инвалиды, пенсионеры и безработные. Лица старше 60 лет составили 21,6%.. На первом этапе их доля увеличивается до 28,8%, на втором - до 27,6%. Наиболее активно для госпитализации этого контингента используется коечный фонд первого этапа (участковые больницы). Ограниченные возможности первых двух этапов обусловливают поступление па третий этап (в областную больницу) значительной доли пациентов для дообследования и установления диап[оза(18,3%), продолжения начатого на предыдущих этапах стационарного и амбулаторного лечения, для проведения очередных курсов противорецидивной терапии и восстано-' вительного лечения. На третьем этапе сосредоточена самая сложная и тяжелая патология. Доля осложнений (35,1%) и сопутствующих заболеваний (47,0%) среди госпитализированных в областную больницу сельских жителей значительно больше, чем на первых двух этапах помощи

(22,0% и 30,0% соответственно) и в сравнении с городскими (28,9% и 39,0% соответственно).

6. В сельских учреждениях 1-го и 2-го этапов не обеспечивается на должном уровне обследование и лечение больных.

Дефекты в технологии обследования выявлены в среднем у 22,0% госпитализированных, в том числе в участковых больницах -у 93,9%, в центральных районных - у 29,8% и в областной больнице - у 3,0%. Нарушение технологии обследования явилось причиной неправильного диагноза в среднем у 18,5%, госпитализированных в областную больницу, в том числе по направлению участковых больниц - у 29,7%, центральных районных больниц - у 23,4%.

Дефекты в технологии лечения больных выявлены в среднем у 20,9% госпитализированных, в том числе в участковых больницах - у 79,0%, центральных районных - у 19,1% и в областной больнице-у 11,7%. Экспертами выявлены нарушения в технологии лечения у 67,8% больных, умерших в участковых больницах и у 61,8% - в центральных районных.

Дефекты в обследовании и лечении больных явились причиной неудовлетворительных исходов стационарного лечения (выписаны без изменений и с ухудшением состояния; летальный исход). Среди вы-, писанных с неудовлетворительным исходом обследовано неполноценно 54,1%, пролечено неполноценно - 80,0%.

7. Выявлены существенные дефекты в системе организации госпитализации. Поступают в стационар без обследования 80,5% и с обследованием не в полном объеме 12,5%. Госпитализируется несвоевременно 49,1% больных, при этом в областную больницу-70,6%. В 57,3% случаев поздней госпитализации виноваты врачи больниц (33,2%) и поликлиник (24,1%), в 42,7%. - слишком позднее обращение больных за помощью по месту жительства, либо непосредственно в областную больницу. По экстренным показаниям госпитализируется 41,5%. За последние 5 лет их число увеличилось на 27%. Уровень повторной госпитализации составил 26,6%, достигая 42,6% на уровне третьего этапа помощи. Основная причина (53,4%) повторной госпитализации - прерванный курс стационарного лечения.

8. Проявляется тенденция к нарушению принципа этапности в госпитализации сельского населения. Малая мощность, плохое состояние диагностической службы и низкая укомплектованность квалифицированными специалистами являются причиной госпитализации сельского населения непосредственно на третий уровень (37,4%), минуя первый и второй этапы:

9. Средние сроки лечения в стационарах села довольно продолжительны - 18,5 дней. На третьем этапе помощи - 20,7 дней, что обусловлено более тяжелым составом больных по характеру и сочетанности патологии, активным использованием коек для обследования и лечения относительно тяжелых больных, направленных из специализированных, городских и ведомственных больниц, высоким удельным весом контингента, поступающего без предварительного обследования, большим объемом экстренной госпитализации, хирургической специализацией коечного фонда.

10. Очень высок уровень необоснованной госнитализацин-43,0%. Экспертами признаны необоснованными 92,0% госпитализаций в участковые,.32,5% - в центральные районные и 41,8% - в областную больницы; 14,4% - вообще не нуждались в стационарном лечении. Ведущие причины необоснованной госпитализации: несостоятельность существующей системы организации стационарной помощи сельскому населению (55,8%), ее ограниченные ресурсные возможности (24,5%) и низкая квалификация врачей (19,7%).

11. Свидетельством несостоятельности существующей системы организации стационарной помощи сельскому населению может служить тот факт, что в 50,2% случаев госпитализации выявлены существенные дефекты, а на уровне участковых больниц их количество достигает 97,7%. В 56,2% случаев эти дефекты обусловлены несовершенством управления процессом госпитализации, а в 31,5% случаев - резко ограниченными ресурсными возможностями: материально-техническими и кадровыми, в 12,3% - низкой квалификацией врачей. Последние две причины доминируют на первом и втором этапах, где на долю плохого ресурсного обеспечения приходится от 54,9% до 34,4%, а на низкую квалификацию врачебного персонала - от 9,0% до 22,6%.

12. По оценкам экспертов, адекватную помощь сельское население может получить на уровне 1-го этапа только в 2,4%, на уровне 2-го - в 56,8% всех случаев госпитализации. Значительная часть (40,8%) должна лечиться на третьем этапе: в областных и специалированных городских больницах.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для более рационального использования имеющейся в распоряжении муниципальной системы здравоохранения сети стационаров и принятия решений в отношении возможных путей взаимодействия со ста-

ционарами других видов подчиненности (государственные, ведомственные, городские) в сложившейся на сегодняшний день ситуации необходимо предпринять конкретные шаги в направлении максимальной интенсификации деятельности стационаров сельского звена здравоохранения.

1. В связи с тем, что ведущей причиной (41,5%) госпитализации является госпитализация в стационары по экстренным показаниям, необходимо совершенствование оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах. Улучшение взаимодействия между службами скорой и неотложной помощи, Центра экстренной медицинской помощи (санавиации) и наиболее крупными многопрофильными стационарами, осуществляющими ежедневные круглосуточные дежурства, путем организации в структуре последних специализированных, хорошо оборудованных и обеспеченных всеми необходимыми ресурсами отделений неотложной помощи.

2. Наряду с развитием системы первичной медико-санитарной помощи, представленной, в первую очередь, врачами общей и/или семейной практики, активное внедрение в деятельность медицинских учреждений новых прогрессивных технологий: дифференциация коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса; развитие альтернативных стационарному видов медицинской помощи: специализированных амбулаторных центров и стационаров дневного пребывания.

3. Выделение из существующей профилизации коечного фонда 3-х подпрофилей по принципу интенсивности оказываемого лечебно-диагностического пособия. Подразделение коек объединяемых ныне по профилю специальности на три подгруппы:

V койки интенсивного лечения (40%) - срок пребывания только на период интенсивного лечения до достижения устойчивых положительных сдвигов в состоянии здоровья;

V койки долечивания (55%) - больной будет находиться до завершения необходимого курса стационарного лечения при нормальном течении лечения;

V копки сестринского ухода (5%) - для долечивания больных, сроки лечения которых по объективным причинам более длительны.

4. Образование объединении стационаров с различной мощностью и профильностыо коечного фонда между собой с учетом принципа географического деления административных территорий области и состо-

яния коммуникаций (функциональные зоны медицинского обслуживания - медицинские секторы) с целью более рационального использования распределенных между ними ресурсов н оборудования. Организация в этих объединениях отделений амбулаторно-поликлинического приема. Это позволит приблизить контингента больных и пострадавших по сравнению с медико-санитарной помощью первого этапа к лечебно-диагностическим технологиям стационара.

Для проверки на практике жизнеспособности такого больничного объединения необходима экспериментальная апробация в одном или двух медицинских секторах области.

5. Формирование на территории области медицинских секторов предусматривает типизацию медицинских учреждений по интенсивности лечебно-диагностического процесса, целей и результатов госпитализации на основе 4-х уровневой системы ее организации при коренном изменении направления потока госпитализируемых пациентов с более высокого иерахического уровня системы на более низкий:

V первый этап помощи - а) больницы местного уровня ( сестринского ухода, хосписы); мощность до 100 коек, медико-социальная помощь; б) больницы 1 уровня - медицинская помощь по .пяти основным специальностям; мощность от 100 до 300 коек, больницы «разгрузочного» типа, общеврачебная медицинская помощь;

V второй этап помощи - больницы 2 уровня - зональные больничные центры, мощность свыше 300 коек, специализированные виды медицинской помощи (10-15 специальностей), больницы интенсивного лечения;

V третий этап помощи - больницы 3 уровня - региональные многопрофильные и специализированные городские больницы интенсивной диагностики и лечения с развертыванием узкоспециализированных видов медицинской помощи.

6. Дифференцированный подход к использованию стационаров первого этапа (ныне участковые больницы): ликвидация маломощных больниц на 10-25, 30-50 коек, особенно имеющих плохое санитарно-гигиеническое состояние и материально-техническое оснащение; использование части больниц мощностью более 50 коек в зависимости от их удаленности от больничного центра медицинского сектора как отделеленнй для долечивания, больниц сестринского ухода и/или хосписов.

7. С учетом экспертных оценок обоснованности госпитализации и качества медицинской помощи на разных этапах ее организации пред-

лагается наиболее рациональное распределение коечного фонда села по этапам помощи: на первом - 2-5%, втором - 53-55% и третьем этапе -40-45% коек.

8. Нормативная потребность сельского населения в соматических койках на перспективный период составит 8,3 койки на 1000 населения при уровне госпитализации 19,6%. Этот норматив достижим только при условии широкого внедрения в деятельность учреждений новых прогрессивных технологий диагностики, лечения и организации медицинской помощи, что обеспечит существенное сокращение сроков пребывания в стационаре.

9. Учитывая большую территориальную протяженность северных областей России для приближения к населению высококвалифицированной специализированной медицинской помощи, в первую очередь, необходимо обеспечение хорошей транспортной доступности с одновременным развитием службы выездной медицинской помощи: укрепление санитарной авиации и организация выездных медицинских бригад с использованием экспедиционно-вахтового метода работы.

10. На современном этапе развития медицинских и информационных технологий принципиально новое решение проблемы взаимодействия между медицинскими учреждениями разных уровней организации медицинской помощи представляется возможным в условиях внедрения такого перспективного направления медицинской науки и практики как телемедицина. Особенно экономически и медицински значимо создание телемедицинской сети для Северных регионов России. Первый опыт внедрения телемедицины в Архангельской области свидетельствует о приоритетности этого направления в обеспечении единства методологического подхода в лечебно-диагностическом процессе и поддержании высокого профессионального уровня врачебных кадров периферии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние и пути оптимизации последипломной подготовки врачей Архангельской области // Медико-биологические пробл. развития Европейского Севера.-Архангельск, 1989 - С. 152-155.

2. Методические подходы к совершенствованию организации последипломной подготовки врачей Архангельской области // Медико-биологические и экологические пробл. развития Севера. - Архангельск,1990.- С.129-131.

3. Анализ некоторых показателей последипломного образования врачей Архангельской области // Актуальные пробл.адаптации и здоровья населения Севера.-Архангельск, 1991.-С.89-92.

4. Эффективность подготовки врачебных кадров на местной учебной базе //Сб.науч.-практ.работ Кемеровской областной клинической больницы,- Кемерово, 1993 - С.32-34.

5. К проблеме организации стационарной помощи сельскому населению на Севере //Совр.реформы здравоохр.России и США: Материалы Рос.-Амер.конф. 3-7 сент.1996 г.,г.Саратов,1996.-С.109-113 (соавт. Д.И.Котов).

6. Значение диагностических методов в клинической практике врача: Информ. письмо.(Информ.материалы для организаторов здраво-охр.,врачей и студентов мед.вузов).-Архангельск,1996.- 12 с. (соавт.О.В. Ковалев,В.Е. Зенишина,Д.И. Котов)

7. К проблемам организации стационарной помощи сельскому населению в условиях реформирования здравоохранения //Развитие стационар.мед.помощи в период реформы здравоохр. в России (Материалы 3-ей Рос.науч.-практ.конф.,традиционно проводимой НПО «Медсоцэкономннформ»).30-31 мая 1996 г.- М., 1996-С. 152-153 (соавт. Л.И.Кром, П.И.Сидоров).

8. К проблеме организации медицинской помощи населению Архангельской области в новых экономических условиях//Профилакт.основы теории и практики семейной медпцины:Тез.докл.науч.-практ.конф. - СПб:Гос.мед.акад.им.И.И.Мечникова,1996 - С.38 (соавт.Л.И.Кром, Е.Ф.Юшманова).

9. Эволюция подходов к оценке качества стационарной помощи на-селению//Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко.- М.,1996 - Вып.4.- С. 7577 (соавт. Л.И.Кром, П.И.Сидоров).

10. К проблеме оценки качества медицинской помощи//Пробл.соц. гиг. и история мед.- 1996,-N 3,-С.29-31 (соавт.П.И.Сидоров, О.В.Ковалев, В.Е.Зенишина, Д.И.Котов).

11.0 методической базе и идеологии планирования стационарной помощи сельскому населению//Здравоохр.Рос.Фед.- 1996 - N 6.- С. 1416 (соавт.П.И.Сидоров, Д.И.Котов).

12. О преемственности в деятельности медицинских учреждений// Здравоохр- 1997 - N 1- С.56-60 (соавт. П.И.Сидоров, О.В.Ковалев, В.Е.Зенишина).

13. Лечение послеожоговых язв и рубцов тренированным итальянским лоскутом//6 съезд травматол.и ортопед.России: Тез.докл. 9-12 сент.1997- Нижний Новгород, 1997.- С. 127 (соавт. Н.Н.Попов, O.K. Сидоренков, Г.М.Медведев).

14. К проблеме реорганизации системы медицинской помощи на Европейском Севере//Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко.-М.,1998- Вып.1. - С. 90-93 (соавт. С.Д.Эммануилов).

15. О некоторых экономических проблемах регионального здраво-охранения//Пробл.соц.гиг. и история мед.- 1997,-N 2.-С.13-18 (соавт. Н.И.Дорофеев, Е.И.Джеджелава)..

16. Место сельских стационарных учреждений в системе обязательного медицинского страхования//Рус.мед.журн.- 1997.-Т.5, N 6,-С. 353-356 (соавт. П.И.Сидоров, Л.И.Кром, Л.С.Удалова).

17. Анализ инфраструктуры сельского здравоохранения как необходимое условие прогноза его развития//Здравоохр,- 1997.- N 4,- С.33 -41 (соавт. Л.И.Кром, Н.И.Дорофеев).

18. Маркетинговое исследование рынка диагностических услуг // Пробл.соц.гиг.и история мед.- 1997.- N 6 - С. 19-24 (соавт. Л.И.Кром, В.Е.Зенишина, Л.С.Удалова).

19. О структурных изменениях расходной части бюджета учреждений здравоохранения в условиях его реформирования//Пробл.соц.гиг. и история мед.- 1997,- N 5- С.32-34 (соавт. Л.И.Кром, Е.И.Джеджелава).

20. Летальные исходы пневмоний в Архангельской области//Насу-щные вопросы пульмонологии: Между нар.науч.конф.- Архангельск,1997. - С.46 (соавт. О.Ф.Колодкина, Т.В.Аристова, С.Н.Байдаков).

21. Качество медицинской помощи в больницах села: современное состояние по оценкам экспертов//Пробл.соц.гиг.и история мед.- 1999. -N 3 .- С. (соавт. О.В.Ковалев).

22. Врачебные кадры сельских больниц и их подготовка // Пробл. соц. гиг. и история мед.- 1999.- № 2,- С. 37-40.

23. Отбор пациентов для стационарного лечения в системе сельского здравоохранения//Здравоохр.Рос.Фед.- 1999.-N 1.-С.23-26(соавт. П.И. Сидоров, Л.С.Удалова).

24. Сравнительный анализ летальных исходов в стационарах города и села//Здравоохр.Рос.Фед,- 1999 - № 3.- С.

25. Некоторые организационные аспекты системы стационарной помощи сельскому населению//Пробл.соц.гиг. и история мед.- 1999.— № 4,- С.

26. Оценка качества стационарной помощи по конечному резуль-тату//Пробл.соц.гиг.и история мед.- 1999.-№ 5.-С. 34-36.

27. Анализ летальных исходов в крупном многопрофильном стаци-онаре//Уч.-мет.пос.-Архангельск, 1999,- 28 с. (соавт. A.M. Вязьмин, Л.С. Ходасевич, О.В. Ковалев, Д.И.Котов).