Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией

На правах рукописи

КУДЛАЕВ МИХАИЛ ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ СЕМЕЙНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.00.18 «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003173107

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Обросов Иван Федорович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич, ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава» Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущая организация. ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов»

Защита состоится « 008 года в J3 часов на заседа-

нии диссертационного совета Д208 041 05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 115419, уд Донская, д 43, корпус 5

Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, ул Вучети-ча,10а)

4*k ЦлоьЫС

Автореферат разослан « т> tyr^f-v^4-'____2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент У X Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

За время существования учения о шизофрении генетические гипотезы стали одной из основных этиологических концепций заболевания Это подтверждается последними хлинико-био логическими исследованиями Наибольшее внимание уделяется риску заболеваемости для родственников, частоте, типу наследования, прогнозу для последующих поколений Актуальность проблемы вытекает из относительно высокой частоты семейной шизофрении в популяции больных эндогенными психозами Исследованиями показано, что среди родственников больных шизофренией в сравнении с общей популяцией происходит накопление психозов с нарастанием частота этих расстройств пропорционально степени родства. Данные различных авторов (Ф Г Алекперов, 1997, M Е Вартанян, 1999, Kendler К S , 1987) по риску возникновения шизофрении у родственников находятся в широком диапазоне цифр, показатель наследуемости колеблется от 4,4 до 76%, что связывается с вариабельностью критериев диагностики заболевания (Baron M L, Cruen R., Ramer J D, 1985)

Психозы y близких родственников в подавляющем большинстве случаев сходны по степени прогредиентпости, возрасту начала болезни, клинической форме шизофрении и исходам (Корнетов А H, 1969, Bleuler M, 1979) Клинико-генетические исследования шизофрении основываются на концепции преобладания в клинической картине позитивных или негативных расстройств (Andreasen N С , 1985, Crow Т J, 1987), при этом установлена высокая степень генетического контроля в отношении негативной симптоматики (Dworkin R.H, Lenzenweger MF, 1985) В некоторых работах (Лившиц ЕЛ, 2001, Салдина ЛП, 1964) указывается на изменчивость семейной шизофрении, проявляющейся в тенденции к утяжелению заболевания Феномен «антиципации» расценивается авторами (Полтавец ВИ, 1974, Вартанян ME, 1999) как свидетельство утяжеления шизофрении в нисходящих поколениях

Прогнозирование исхода заболевания, отражающего компенсаторные и адаптационные возможности организма на биологическом и социальном уровнях, актуально для повседневной психиатрической практики В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные клиническим исследованиям семейной шизофрении с анализом социально-трудовой адаптации больных, возможных клинико-социальных корреляций в зависимости от типа течения, преобладания негативных или позитивных расстройств Многоосевое клинико-катамнестическое исследование больных семейной шизофренией с различным типом течения в сочетании с анализом их социального функционирования актуально с теоретических позиций и важно для повседневной практики

Цель исследования.

Установление у больных семейной шизофренией с различными типами течения соотношений клинических проявлений с уровнем социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации

Задачи исследования.

1 Клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое изучение больных семейной шизофренией в различных группах, с оценкой и анализом социального статуса до болезни, динамики изменения уровня социально-трудового приспособления и семейно-бьгговой адаптации в период болезни

2 Проведение оценки негативных и позитивных симптомов с последующим соотнесением полученных данных в парах и группах родственников с уровнем адаптации

3 Сравнение клинико-социальных показателей больных семейной шизофренией и группой контроля (без наследственного отягощения)

4 Установление уровней социальной адаптации в изученных группах больных

Научная новизна исследования.

Впервые у больных семейной шизофренией первой степени родства (родители-дети, сибсы) проведено исследование факторов, оказывающих влияние на социально-трудовую адаптацию путем сопоставления клинико-динамических показателей и структуры психопатологических расстройств при различных формах и типах течения шизофренического процесса На большом клиническом материале в течение продолжительного времени изучена социальная, трудовая, семейная адаптация Установлены достоверные различия в уровнях социально-трудовой адаптации при разных типах течения болезни в различных группах родственников, а также в сравнении с контрольной группой. Выявлена корреляция между динамикой негативной и позитивной симптоматики у больных различными типами течения шизофрении с показателями трудового и семейного приспособления Проанализированы причины сходства и различий трудового прогноза в парах родственников.

Практическая значимость работы.

Выявление закономерности в течении и клинических проявлениях семейной шизофрении, выраженность негативной и продуктивной симптоматики и их влияние на семейно-бытовую и социально-трудовую адаптацию позволяют своевременно установить, рационально назначить лечение и правильно оценить трудоспособность больных Установленная зависимость уровней социально-трудовой адаптации больных семейной шизофренией от комплекса биологических, психологических, микросоциальных фак-

торов и клинических особенностей болезни способствуют уточнению прогноза шизофрении в каждом конкретном случае

Положения, выносимые на защиту

1 При семейной шизофрении преимущественно наблюдается параноидная шизофрении с преобладанием непрерывный типа течения заболевания

2 Установление сходства клинической картины в парах родственников, в основном формы и типа течения, первичных, манифестных проявлений, типов дефекта

3 В нисходящих поколениях происходит утяжеление течения заболевания

4 Более низкие уровни социально-трудовой и семейной-бытовой адаптации у «мтадших» родственников

5 Совместное проживание нескольких больных шизофренией в одной семье в значительной мере ухудшают семейно-бытовую адаптацию

Личный вклад автора.

Личный вклад автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении, обобщении и анализе результатов Автор лично обследовал пациентов, знакомился с медицинской документацией, получил катамне-стические сведения, обработал статистические данные, успешно освоил и внедрил в практику методики оценки клинико-социальной адаптации и реабилитации больных шизофренией

Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии и психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздра-ва

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ по теме диссертации, в том числе 2 работы, рекомендованные ВАК Минобрнауки Внедрение в практику.

Положения исследования внедрены в практическую работу отделений ГУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница №1» Материалы результатов исследования используются в учебном процессе на циклах специализации и усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя цитиро-

ванной литературы Работа иллюстрирована 48 таблицами, 18 рисунками, содержит 8 клинических примеров Библиографический указатель литературы содержит 343 наименований, из них 203 отечественных и 141 иностранный источник СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клинический материал включал парные (семейные) случаи заболеваемости шизофренией у родственников первой степени родства с отягощенной наследственностью по данному заболеванию Отбор больных происходил сплошным методом, в дальнейшем выборочно при наличии длительного кзгамнеза и наиболее полных анамнестических сведений Все больные были обследованы в период их амбулаторного обращения и стационарного лечения и в Пермской краевой клинической психиатрической больнице №1, Пермской краевой психиатрической больнице №3, Соликамском городском психиатрическом диспансере, Березниковском психиатрическом диспансере

Исследуемый контингент - 200 больных семейной шизофренией (100 парных случаев) представлял две группы первая группа (100 больных) включала 50 парных случаев семейной заболеваемости с коллатеральной отягощенностью по шизофрении (группа «сиб-сы»), вторую группу (100 человек) составили парные случаи с прямой наследственной отягощенностью по шизофрении (группа «родители-дети»)

Группа сравнения («контрольная группа») - S0 человек, больных шизофренией без известного наследственного отягощения по всем линиям, отобранных по типу сплошной выборки, идентичной исследуемому контингенту Изучаемый возраст пациентов -от 18 до 65 лет, с целью исключения возрастного фактора на социальную адаптацию больных (прежде всего трудоспособность) В исследование не включались больные с тяжелыми инвалидизирующими соматическими и неврологическими заболеваниями, а также злоупотреблявшие психоактивными веществами

Диагноз шизофрении устанавливался в соответствии с критериями Международной классификации болезней X пересмотра. Длительность периода заболевания на момент обследования составляла не менее 9 лет Согласно МКБ-10 выделялись следующие формы шизофрении параноидная, гебефреническая, кататоническая, недифференцированная и простая Тип течения заболевания определялся с учетом особенностей клинических проявлений, динамики психопатологической симптоматики в процессе лечения, а также последующим катамнестическим наблюдением Также выделялись эпизодический ремитирующий пш течения, эпизодический тип со стабильным дефектом, эпизодический с нарастанием дефекта и непрерывный типы течения шизофрении Информация о больных была получена путем тщательного ретроспективного анализа имеющейся медицинской документации, при

личном клиническом исследовании, методом стандартизированного интервью с больными и близкими людьми с последующей статистической обработкой материала.

Клинические методы исследования.

В отношении всех больных проводились клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое и клинико-катамнестяческое обследование Количественная оценка негативных и позитивных симптомов шизофрении проведена с помощью специальных оценочных шкал SANS и SAPS Результаты исследования фиксировались в специально разработанных скриннинговых картах, насчитывающих 120 признаков В процессе выполнения поставленных задач анализу подверглись данные о семейном анамнезе, сведения о родителях, ближайших родственниках, взаимоотношения в семье, особенности семейного воспитания Выяснялись перинатальные вредности, перенесенные заболевания в раннем возрасте, проявления «шизотипического диатеза» нарушения развития, проявления пубертатного криза, нарушения поведения, особенности характера преморбидной личности Учитывались факторы экзогенной отягощенно-сти, заболевания, перенесенные в прошлом, в том числе черепно-мозговые травмы и психогении Большое внимание уделялось выявлению истинных сроков начала заболевания, продромальным проявлениям, темпу и продолжительности инициального периода При изучении медицинской документации (выкопировка из медицинских стационар-пых и амбулаторных карт) определялись клинические особенности первого и последующих поступлений, количество повторных поступлений, своевременность и адекватность диагностики и оказания помощи, эффективность психофармакологических средств, выявлялось качество и продолжительность ремиссий, начало этапа стабилизации процесса. Негативные и позитивные психические расстройства на момент обследования оценены при помощи специальных шкал «Шкала для оценки негативной симптоматики» (SANS) состоит из пяти подшкал для оценки различных аспектов негативной симптоматики эмоциональная сглаженность, алогия, абулия-апатия, ангедония-асоциальность и нарушение внимательности, каждая из которых включает в себя ряд пунктов, оценивавшихся по 6 бальной шкале (от 0 до 5) в зависимости от степени выраженности нарушений Оценка осуществлялась на основании личного расспроса больных, бесед с родственниками, также использовалась информация, полученная от медперсонала для пунктов, описывающих образ жизни больного (например ангедония, асоциальность, социальная невнимательность) «Шкала для оценки позитивных симптомов» (SAPS) позволила провести аналогичную оценку галлюцинаций, бреда, странного поведения и позитивных расстройств формального мышления

Использовалась также общая оценка для каждой группы признаков, отражающих выраженность соответствующих симптомов в целом, и суммарная, как сумма всех симптомов в целом Согласно N С АпсЬеазеп общая оценка негативных или позитивных симптомов является более информативной, чем суммарная оценка. При необходимости больным также проводилось экспериментально-психологическое исследование для уточнения особенностей мышления и эмоционально-волевой сферы

Исследование социального функционирования и качества жизни.

Оценка социального функционирования и качества жизни обследуемых больных производилась на основе сведений об образовании, профессии, уровне производственной квалификации, длительности трудового стажа, изменений условий и характера труда в процессе заболевания, трудоспособности, сроках и степени инвалидизации, динамики семейно-бытового положения, изменения уровня психической активности, вариантов адаптации Функциональное состояние больного оценивалось при помощи стандартизированного опросника, разработанного И.Я Гуровичем, А Б Шмуклером (1998), включающего подразделы о течении заболевания, о здоровье, образовании и трудовой деятельности, работоспособности, активности, материально-бытовой сфере, семье и социальных контактах, общем благополучии Для оценки социально-трудовой адаптации было выделено 5 уровней, исходя из градации, разработанной Н М Жариковым, Ю И Либерманом Каждый уровень социальной адаптации включал оценку клинических особенностей, в том числе наличие негативных и позитивных расстройств, а также оценку социально-трудового статуса 1) Высокий уровень (оптимальная адаптация) - больные адаптируются «как здоровые», сохраняют прежнюю активность и интересы Продуктивно работают и учатся в обычных условиях Являются пенсионерами по возрасту или работают в пенсионном возрасте Неработающие могут эффективно без посторонней помощи вести хозяйство, воспитывать детей 2) Условно компенсированный уровень - некоторое снижение активности и сужения круга интересов Больные работают и учатся на несколько снизившемся уровне в облегченных или особых условиях Неработающие сохраняют способность активно участвовать в жизни семьи и при незначительной помощи близких.

3) Субкомпенсированный - более глубокое снижение активности и интересов Регулярный труд возможен лишь на более низком квалификационном уровне Работа прежней квалификации выполняется нерегулярно с частой сменой мест службы Неработающие не способны к самостоятельному продуктивному ведению хозяйства, а выполняют лишь отдельные поручения, но, проживая самостоятельно, в состоянии себя обслуживать.

4)Декомпенсированный - деятельность больных малопродуктивна, интересы крайне од-носторонни Преимущественно (или длительно) не работают и не учатся Проживая в се-

мье, могут выполнять отдельные поручения под руководством близких Однако в состоянии жить самостоятельно, обслуживая себя, хоть и примитивно 5) Декомпилированный («госпитальный») - полная дезадаптация, больные бездеятельны, нуждаются в уходе и надзоре в основном пребывают в стационаре или в специализированных психоневрологических интернатах

Статистические методы исследования.

Оценка достоверности различий средних показателей в опытных и контрольных группах проводилась с применением двухвыборочного критерия Сгьюдента. Для выявления взаимосвязи между типами течения заболевания, особенностями психопатологической симптоматики (SANS, SAPS), различных наследственных и внешне-средовых факторов и особенностями течения, исхода и уровня адаптации нами использовалась методика линейного корреляционного анализа с оценкой достоверности полученных коэффициентов корреляции Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 2000, STATISTICA 6 0 Результаты расчетов в таблицах представлены в виде среднего арифметического значения рассматриваемого показателя и его стандартной ошибки (M ± m) Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р < 0,05 При сравнении двух групп по качественному признаку использован критерий соответствия Пирсона РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные показатели заболевания в клинических группах и группе сравнения представлены в таблице 1. Средний возраст больных в исследуемых группах существенно не отличался, что позволило исключить влияние возрастного фактора на результаты исследования Период катамнестического наблюдения во всех сравниваемых группах был идентичным Основная часть больных (76%) находилась под наблюдением психиатра свыше 15 лет, при этом более чем в половине случаев катамнез превышал 20 лет

Таблица 1. Основные показатели заболевания в исследуемых группах.

Клинические группы

Средние показатели годы Родители, Дета, Старшие скосы, Младшие Контроль,

п=50 п=50 п=50 сибсы, п-50 п-50

Возраст 62 86±U3 3632±1136 47 9011,23 43 0811 19 45 4011,53

Продолжительность катамнеза 29,72±147 163211 11 2440±U9 21 48*1,29 19 6611,40

Возраст начала заболевания 30,84*1,62 18,22±0 86 22,4010 99 20,38±0 92 24 4811,16

Темп начала болезни 02,43±0,67 01,8710,35 01,1610 32 01,1710,26 00 79±0,19

Возраст манифестации 33 1411,57 20 0210,72 23 5011 02 21 6010,88 25 1411 17

Количество постутаений в год 00,551« 03 00,58±0,0Э 00,56±0,02 00,51 ±0 03 00,70±0 05

Количество госпитализаций 16,26+1 75 10 5211 03 14 9811,30 12 881138 11 90Ю94

Длительность ремиссий 02,4710 25 02,2410,20 02,3710,30 02,8110,13 02,1510 30

В группе «сибеов» (100 человек) при анамнестическом исследовании в 56% случаев установлена заболеваемость шизофренией среди родственников в равной мере по линии отца и матери. У 40% «сибсов» родственники, не будучи больными шизофренией, проявляли личностную дисгармонию в течение жизни. У них отмечались аффективные расстройства, нарушения социальной и психологической адаптации по причине акцентуаций характера, преимущественно шизоидного типа. В преморбидной личности «сибсов» в трети случаев имелись признаки раннего шизотипического диатеза и дизон-тогенеза, что обусловливало в некоторых случаях задержку психического развития, затрудняло их адаптацию к новым условиям жизни.

Манифестация шизофренического процесса в половине случаев была постепенной. В 74% случаев сформировался непрерывный тип течения, который отмечен у 55% больных параноидной шизофренией. Для группы «сибсов» характерной оказалась гал-люцинаторно-параноидная симптоматика в рамках параноидной формы шизофрении (81%). Простая форма шизофрении диагностирована у 15% больных «сибсов». Сходное течение процесса наблюдалось в 76%, а у 72% выявлена одинаковая форма шизофрении, при этом параноидная форма совпадала у сибсов в 30 парах. Таким образом, у 54% сибсов отмечено совпадение по типу течения и по клинической форме шизофрении.

Манифестация шизофренического процесса у «сибсов» в 93% случаев происходила до 30-летнего возраста (в среднем в 22,55±0,65 лет) с небольшим различием возраста в группах «старших сибсов» (23,50±1,24 года) и у «младших сибсов» (21,60±0,89 лет). Внутригрупповые статистически значимые различия возраста начала и манифестации болезни выявлены при различных типах течения (рисунок 1).

Рисунок 1. Средний возраст манифестации в сравниваемых группах.

При первой выписке из стационара ремиссия «В» установлена в 74% случаях, и только у 2% больных имелась ремиссия «А». В 32 парах отмечено совпадение характера ремиссии, а ее длительность не превысила 1 года у 55% больных в силу непрерывного течения болезни. После второго поступления 95% больных «сибсов» по уровню ремиссии были отнесены к «ограниченному» улучшению (ремиссии «В» и «С»). Даль-

£ ? .'Д.' ¿и*®--

т

. 26,14 щЫшШ ■ П, 50 т гжак^

¡¡¡¡ЯМ - 21 60ч

родшвли контроль старшие сибсь; младшие сибсы дети

нейшая клиническая картина обострения болезни соответствовала непрерывному течению и была представлена преимущественно дефицитарной симптоматикой, которая определяла характер нарушений социального функционирования (табища 2, 3)

Таблица 2. Динамика уровней социальной адаптации в группе «старшие сибсьь>.

Период заболевания Период первой госпитализации Через 5 лет Через 10 лет Через 15 лет Более 20 лег

Уровень дотации человек % человек % человек % человек % человек %

1 уровень 36 72% 3 6% 1 2% - - -

2 уровень 10 20% 18 36% 12 24% 8 16% 1 2%

3 уровень 2 4% 13 26% 10 20% 8 16% 6 12%

4 уровень 2 4% 16 32% 23 45% 29 58% 26 52%

5 уровень - - - - 4 8% 5 10% 12 24%

Нет кагамнеза ■ - - - ■ - • 5 10%

Всего 50 100% 50 100% 50 100% 50 100% 50 100%

Таблица ЗДипамика уровней социальной адаптации в группе «младшие сибсы».

Период заболевания Период первой госпитализации Через 5 лет Через 10 гет Через 15 лет Более 20 лет

Уровень адащации человек % человек % человек % человек % человек %

1 уровень 32 64% г 4% 1 2% 1 2% ■ -

2 уровень 17 34% 16 32% 9 18% 6 12% 2 4%

3 уровень - - 13 26% 16 32% 8 16% 2 4%

4 уровень 1 2 18 36% 20 40% 22 44% 26 52%

5 уровень - - 1 2% 4 10% 9 18% И 22%

Нет кагамнеза - - - - - 3 6% 9 18%

Всего 50 100% 50 100% 50 100% 50 100% 50 100%

В обеих группах «сибсов» отчетливо прослеживается отрицательная динамика социальной адаптации на протяжении первых пяти лет болезни Первый уровень адаптации после первой госпитализации наблюдался у 64% «младших сибсов» и 72% «старших сибсов» В течение 5 лет на первом уровне адаптации осталось соответственно 4% и 6% больных Соответственно нарастало число больных на 2 и 3 уровнях адаптации с ин-валидизацией и социально-трудовой дезадаптацией («младшие сибсы» - 36%, «старшие сибсы» - 32%) На протяжении последующих 5 лет сохраняется тенденция к снижению уровня социальной адаптации, 3 и 4 уровни в совокупности у «младших сибсов» наблюдался в 72% случаев, «старших сибсов» - в 66% Снижение уровпя социально-трудовой адаптации отражало темп прогредиентыости болезни, поэтому спустя 15 лет у 84% «старших сибсов» и 86% «младших сибсов» отмечалась стойкая социально-трудовой дезадаптация. Следует отмеппь раннее появление случаев стойкой дезадаптации (5 уровень) в группе «младших сибсов» уже через 5 лет Для сравнения прослежена динамика социальной адаптации больных контрольной группы (таблица 4)

Таблица 4. Динамика уровней социальной адаптации в группе «контроль».

Период заболевания Период первой госпитализации Через 5 лег Через 10 лет Через 15 лет Более 20 лет

Уровень адаптации человек % человек % человек % человек % человек %

1 уровень 30 60% 2 4% 2 4% 2 4% - -

2 уровень 18 36% 17 34% 10 20% 6 12% 1 2%

3 уровень 1 2% 17 34% 12 24% 11 22% 6 12%

4 уровень 1 2% 14 28% 25 50% 24 48% 17 34%

5 уровень - - - • 1 2% 2 4% 9 18%

Нет катамнеза - - - - ■ - 5 10% 17 34%

Всего 50 100% 50 100% 50 100% 50 100% 50 100%

При первой госпитализации уровень социально-трудовой адаптации контрольной группы и клинической группы «сибсов» практически совпадал (96% и 95% 1-2 уровень) соответственно Однако через 10 лет прослеживается большая прогредиентность семейной шизофрении у «сибсов» сравнительно с контрольной группой (82% у «сибсов», 76% - в контрольной) По истечении 15-20 лет болезни (на стадии стабилизации процесса) количество больных контрольной группы и клинической группы сибсов, достигших исходного состояния, было одинаковым (40% и 42% при р < 0,05)

Об уровне социальной адаптации косвенно свидетельствовало количество поступлений на первом десятилетии болезни Частота поступлений сибсов в стационар превышала аналогичный показатель контрольной группы примерно в 1,5 раза, что также указывает напрогредиапность течения семейной шизофрении.

Семейно-быговая адаптация «сибсов», больных шизофренией, оценивалась по двум составляющим динамике семейного положения на протяжении болезни и составе микросоциального окружения. Анализ семейного положения больных сибсов показал, что у больных семейной шизофренией остается стабильным семейное положение три четверти (6080%) не имели собственной семьи и не оформляли брачных отношений на протяжении всего периода болезни В браке состояли от 18% до 22% «младших сибсов» и 16-18% «старших сибсов» Количество разводов в подгруппе «младших сибсов» отмечено в пределах от 4% до 10%, «старших сибсов» - от 8% до 32% Распад семьи был связан с существующим заболеванием В связи с этим большая часть «сибсов» проживала в родительских семьях

Проживание сибсов с больными родителями (родителем) существенно влияло на психологический микроклимат семьи, нарушало неустойчивую компенсацию и адаптацию больных как в семье, так и на работе Сравнение с контрольной труппой показало, что в 30% случаев больные имели собственную семью и в 60% случаев проживали с родителями на период первой госпитализации Количество разводов увеличивалось на про-

тяжении болезни с 6% до 26%, однако 14% больных контрольной группы в периоды ремиссии пытались создать собственную семью Проживание в семье со здоровыми родителями обеспечивало больным кошрольнсй группы социальную и психологическую поддержку, качественно лучшую семейно-бытовую и социально-трудовую адаптацию

Таким образом, уровень семейно-бытовой адаптации «сибсов» по данным катамне-за был подвержен значительным колебаниям по сравнению с контрольной группой Уровень социально-трудовой адаптации «сибсов» в целом был аналогичен уровням адаптации больных контрольной группы Во всех группах сравнения снижение уровня адаптации зависело от темпа прогредиептности заболевания, при этом периоды стабилизации процесса совпадали (К5=+0,76), а варианты исходных состояний были сходными Значительное количество сибсов с непрерывным вариантом течения семейной шизофрении обусловило основные закономерности в динамике социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации больных

Для сравнительной клинико-социальной характеристики больных семейной шизофренией в группе «родители-дети» было исследовано 50 больных «родителей» и 50 больных «детей» (отцов - 15, матерей - 35, сыновей - 31, дочерей - 19) Ботышх матерей в парных сочетаниях в 2 раза больше, чем отцов и почти в 2 раза меньше дочерей, чем сыновей, что косвенно указывает на большую вероятность рождения больных «сыновей» от больных «матерей»

При клинико-катамнестическом исследовании, исходя из критериев МКБ-10, установлены два типа течения процесса и пять клинических форм заболевания у «родителей» и «детей» Непрерывный тип течения заболевания диагностирован у 39 (78%) «родителей» и 44 (88%) «детей», эпизодический тип течения определен у 11 (22%) «родителей» и 6 (12%) «детей»

В группе «родители-дети» превалировали больные параноидной шизофренией (81 человек), значительно реже диагностированы простая (12 человек) и недифференцированная (4 человека) формы заболевания В 45 парах тип течения процесса совпадал Совпадение непрерывного течения заболевания отмечено в 39 парном случае (78 человек) «мать-сын» - 17 пар, «мать-дочь» - 10 пар, «отец-сын» - в 8 парах и «отец-дочь» -4 пары Эпизодическое течение совпадало в 6 случаях в парах наблюдаемых больных Клиническая форма шизофрении была одинаковой в 30 парах, из них параноидная совпала в 26 случаях, еще в 2 парах наблюдалась недифференцированная форма заболевания, в одной паре - простая Одновременное совпадение типа течения и формы шизофрении отмечено в 27 парах В 5 парах наблюдалось утяжеление течения заболевания у «детей» в сторону непрерывности процесса.

В анамнезе больных в 28 парах выявлена отягощенная наследственность психическими заболеваниями, в 17 парах у других родственников отмечена шизофрения Среди родственников у 19 больных было более трех больных шизофренией, в 20 случаях - по два родственника страдали процессуальным заболеванием Кроме того, в 4 случаях оба родителя страдали шизофренией, в 5 семьях болели все дети. В 7 семьях шизофрения установлена в 3-х поколениях, в трех случаях отмечена заболеваемость у дальних родственников В обеих группах наследственное отягощение по шизофрении у родственников выявлено у 32 (64%) «детей», и в семи случаях их бабушки или дедушки страдали шизофренией, по боковой линии у 8 «детей» и 5 «родителей» были больными братья или сестры

Сведения о преморбиде получены у 40 «родителей», в 72% случаев у них имелись патологические характерологические особенности С детских лет многие из них были замкнутыми, малообщительными, пассивными (27 человек), другие (9 человек) имели гипертимные, эксплозивные, недоверчиво-подозрительные варианты характера, только у 4-х человек установлена гармоничная личность В детском возрасте у 6 человек наблюдалась склонность к невротическим реакциям Пубертатный период у «родителей» протекал с некоторым заострением характерологических особенностей, что отражалось на школьной адаптации и успеваемости Начиная с подросткового возраста, у половины «родителей» отмечалось недостаточная синтонность характера, отсутствовали дружеские контакты из-за неустойчивого настроения и конфликтов

Образовательный уровень «родителей» до болезни был достаточно высоким 40% получили среднее и средне-специальное образование, 18% окончили высшие учебные заведения, 4% обучались в высших и средне-специальных учебных заведениях, 34% имели неполное среднее образование, и только у 4% образовательный уровень ограничивался начальной школой (4 класса) В доболезненный период все родители были заняты общеполезным трудом, 19 (38%) «родителей» работали по полученной специальности различных квалифицированных рабочих профессий, производственная деятельность 12 (24%) человек была связана с выполнением высококвалифицированного труда гуманитарного и инженерно-технического уровня, 8 (16%) человек были служащими, 6 (12%) человек выполняли неквалифицированный или малоквалифицированный труд, из них 2 (4%) человека выполняли работу более низкого уровня, чем полученное образование, 3 человека работали в качестве младшего обслуживающего персонала, по 1 человеку в канун болезни училось и служило в рядах ВС

Уровень психической активности «родителей» до болезни как основной социать-но-преморбидной характеристики оценивался средним в 80% случаях, 16% человек ве-

ли достаточно активный образ жизни и только 4% характеризовались сниженным уровнем психической активности Более половины «родителей» (60%) до болезни состояли в браке, имели «детей» Семья «родители-дети» чаще была нуклеарной (68%), неполная семья встретилась в 28% случаев, еще в 4% случаев семья была смешанной, с совместным проживанием детей с отчимом или мачехой Семейный микроклимат отличался отсутствием гармоничных отношений и продолжительными кризисами (24%), что можно связать с большим количеством аномальных личностей среди членов семьи

У многих «детей» в различные сроки жизни выявлялись расстройства адаптации, что проявлялось трудным привыканием к новой обстановке, отсутствием стремления к общению, пренебрежительным отношением к социальным ценностям, отсутствием социально-семейных установок Первые проявления снижения приспособления чаще отмечались в подростковом периоде по типу дисгармонического и патологического вариантов пубертатного криза, характеризовались появлением конфликтности, снижением успеваемости, навязчивостями, явлениями дисморфомании-дисморфофобии

Все «дети» учились по программе массовой школы, успеваемость у большинства была удовлетворительная (48%), хорошая (44%), некоторые бьши отличниками (2%), и только 3 (6%) «детей» плохо справлялись с программой, учились посредственно 20 «детей» к моменту начала заболевания учились, 7 человек получили восьмилетнее образование, 20 человек окончили средние и средне-специальные учебные заведения, 3 человека имели высшее образование и работали в качестве квалифицированных рабочих (16 человек), служащих (6 человек), интеллигенции (3 человека), младшего персонала (2 человека), неквалифицированного рабочего (1 человек), один не работал, один проходил службу в рядах ВС Среди мужчин - «детей» (31 человек) только 8 отслужили в рядах ВС весь срок, 5 человек комиссованы в армии, 15 человек были освобождены от армии по болезни, 3 человека получили отсрочку от службы в связи с учебой

В связи с ранним началом заболевания у «детей» до болезни только 8 человек состояли в браке, преимущественно проживали в родительских семьях (84%), только 4% «детей» проживали отдельно своей семьей, 2% жили одиноко, 8% жили с одним родителем (как правило, больным), еще один человек проживал с ребенком в родительской семье Психическая активность характеризовалась более низким уровнем по сравпению с родителями, преобладанием среднего и низкого уровня социального функционирования

Средний возраст начала заболевания «родителей» составил 30,84±1,62 года, «детей» -18,22+0,86 года, «родителей» с непрерывным течением шизофрении - 30,95±1,80 года, «де-

тей» с непрерывным течением -18,02±0,94 года, средний возраст начала заболевания при эпизодическом течении - у «родителей» - 30,45±3,87 и 19,67±2,20 года соответственно Совпадение возраста начала заболевания в пределах года отмечено в 3-х парах, в 9-ти парах разница в возрасте составила от 1 года до 5 лет, еще в 11 случаях возраст начала заболевания отличался на период от 5 до 10 лет, от 11 до 19 лет разделяло возраст начала в 18 семьях, в 9 парах возраст отличался на срок более 21 год Таким образом, в большинстве случаев (45 пар - 90%) зафиксировано статистически значимое (р<0,05) более раннее по возрасту начало заболевания «детей», а в некоторых случаях в этих случаях заболевание шизофренией «родителей» было психогенно инициировано в зрелом или пожилом возрасте тяжелым заболеванием «детей» Только в 5-та случаях отмечен более ранний возраст начала заболевания у «родителей», но не более 2-х лет по сравнению с детьми

Возраст манифестации болезни составил в среднем в группе «родителей» -33,14±1,57 года, «детей» - 20,02±0,72 года, для непрерывного течения у «родителей» -33,28±1,75, «детей» - 20,ООН),78 года, для эпизодического течения у «родителей» -32,64±3,53 года, у «детей» - 20,17±1,99 года. В клинической картине болезни при первом поступлении чаще встречались аффективно-бредовая симптоматика (34% «родителей», 32% «детей»)

Ремиссия при первой выписке была расценена как «А» у 6% «родителей», «В» у 80% «родителей» и 62% «детей», «ограниченного улучшения» у 14% родителей, 38% «детей» В дальнейшем особенности заболевания, характер обострений и ремиссий, динамика позитивной и негативной симптоматики, в основном, соответствовали течению заболевания и будут рассмотрены в последующих разделах главы. Следует отметить, что все «родители» и «дети» проделали повторные поступления в психиатрический стационар, клиническая симптоматика повторных (последующих) поступлений были признана схожей в 19 (38%) семейных случаев заболевания

Уже в преморбидном периоде показатели социального функционирования «родителей» и «детей» характеризовались некоторым снижением, отличались худшей адаптацией «детей» в родительской семье, что было связано с проживанием в дисгармонических семьях с психически больными родственниками, в том числе «родителями» Неблагоприятный модус семейных отношений родительской семьи при одном или нескольких психически больных членах семьи, взаимно влияющих друг на друга и окружение, отрицательно сказался отсутствием правильных психосоциальных установок (получение и поддержание образования, профессии, создание семьи), выработкой на

примере больных родственников своеобразного стереотипа модели дальнейшей социальной компенсации (дезадаптации)

Социальная адаптация «родителей» и «детей» при поступательном развитии болезни отличалась постепенным снижением уровня, зависела от преморбидных установок, социального окружения, типа течения заболевания, срока и тяжести заболевания, на различных этапах заболевания характеризовалась различными по темпу убывания клиническими компенсаторными возможностями, социальной дезадаптацией

Около половины (44%) «родителей» после первой госпитализации сохраняли функционирование на высоком (первом) уровне адаптации, но уже через пять лет их число падает до 4% (р<0,05) В последующие годы динамика уровней адаптации была менее выражена Спустя 15 лет 80% «родителей» были дезадаптированы, а у половины из них (40%) адаптация снизилась до 4 уровня (таблица 5)

Таблица 5. Динамика уровней социальной адаптации в группе «родители».

Период заболевания Период первой госпишвпации Через 5 лет Через 10 лет Через 15 лет Более 20 лет

Уровень адаптации человек % человек % человек % человек % человек %

I уровень 22 44% 2 4% 1 2% - - -

2 уровень 26 52% 22 44% 11 22"/. 10 20% 3 6%

3 уровень 1 2% 17 34% 21 42% 17 34% 15 30%

4 уровень 1 2% 9 18% 16 32% 20 40% 24 48%

5 уровень - - - 1 2% 3 6% 7 14%

Неткаламнеза - - - - - - - - 1 2%

Всего 50 100% 50 100% 50 100% 50 100% 50 100%

Динамика уровней социальной адаптации «детей» отражает достаточно быстрое появление дезадаптации Через 5 лет болезни 74% больных имели неудовлетворительную адаптацию В последующие годы болезни падение уровня социально-трудовой адаптации происходило постепенно, при этом через 15 лет у 86% больных социально-трудовая дезадаптация была стойкой (таблица 6)

Таблица 6. Динамика уровень социальной адаптации в группе «дети».

Период заболевания Период первой госпитализации Через 5 лет Через 10 лет Через 15 лет Более 20 лет

Уровень адаптации человек % человек % человек % человек % человек %

1 уровень 12 24% 1 2% - ■ - - - ■

2 уровень 32 64% 1 22% 10 20% 5 10% 3 6%

3 уровень 6 12% 22 44% 7 14% 6 12% 4 8%

4 уровень - - 16 32% 31 62% 21 42% 12 24%

5 уровень - - - - 2 4% 9 18% 8 16%

Неткатамнеза - - - - - - 9 18% 23 46%

Всего 50 100% 50 100% 50 100% 50 100% 50 100%

Подавляющее большинство «родителей» (88%) и «детей» (96%) в различные сроки заболевания признавались инвалидами второй (78% «родителей» и 88% «детей») и третьей (16% «родителей» и 14% «детей») группы

Инвалидность наступала от начала заболевания в среднем через 5,64+1,09 года у «родителей», 4,08±0,76 года у «детей» Возраст, в котором наступала нетрудоспособность, варьировал от 13 до 53 лет, средний возраст первого оформления инвалидности составил у «родителей» - 36,1811,32 года, «детей» - 25,92+1,42 года В группе «детей» чаще инвалидами становились больные в возрастной период до 20 лет (24%) и 20-25 лет (22%), то есть в периоды максимальной социальной активности индивида, а в группе «родителей» на четвертом (30%) и пятом десятилетии (20%) жизни - уже на фоне сформировавшихся мировоззрения, семейных отношений и рабочих навыков

Динамика инвалидности на протяжении заболевания, как правило, отражала течение заболевания, характеризовалась постепенным усложнением, потерей социально-трудовых навыков, коррелировала с тяжестью психического состояния больных, сдвигом в сторону увеличения удельного веса грубых негативных расстройств Инвалидность у «детей» отличалась брутальностью, стойкостью и большей длительностью 33 (66%) «родителей» и 35 (70%) «детей», первоначально признанных инвалидами второй группы, остались стабильно нетрудоспособными на всем протяжении болезни, у них констатировано утяжеление группы инвалидности У 2 (4%) «родителей» и 3 (6%) «детей» имело место кратковременное понижение группы инвалидности с последующим возвратом к нетрудоспособным группам На момент обследования структура инвалидности у больных «родителей» изменилась по сравнению с первичной структурой незначительно, у «детей» выявилось увеличение нерабочих групп инвалидности

Судя по катамнезу, семейное положение «родителей» бьио менее подвержено колебаниям Несмотря на прогрессирование болезни, после первой госпитализации на протяжении первых пяти лет 14% «родителей» официально вступили в брак Количество разведенных больных спустя 15-20 лет выросло с 14% до 36% (р<0,05)

Более половины (60%) «родителей» сохранили прежний состав семьи на протяжении 5 лет, однако 16% больных, оставаясь формально в браке, проживали со своими детьми, как правило, это матери больных детей, которые в целях заботы о ребенке проживали отдельно от супругов В свою очередь после 10 летнего периода болезни 16% родителей по причине социальной-трудовой и семейно-бытовой дезадаптации находились на попечении своих престарелых родителей

Семейно-бытовой статус «детей» на протяжении болезпи менялся незначительно В начале заболевания коррелировал с особенностями домапифестного склада личности, клинической картиной первого приступа, вариантом ремиссии, структурой негативных изменений, характеризовался относительным углублением нарастающей дезадаптации, усложнением внутрисемейных отношений, конфликтностью, частыми ссорами, игнорированием семьи 27 (54%) «детей» по сравнению с 18 (36%) «родителей» не смогли адаптироваться в семейной жизни Пытались создать собственную семью в течение 5 лет 8% человек, в течение последующих 5 лет - 6%

Анализ семейно-бытовой адаптации выявил худшее приспособление «детей» по сравнению с родителями Состояли в браке в болезненный период всего 6 (12%) «детей», никогда не вступали в брак - 44 (88%), были разведены - 2 (4%) человека Показатель детности у «детей» оказался низким только 6 (12%) больных «детей» имели потомство В связи с этим 42% «детей» проживало в семьях своих больных родственников, что обуславливало сниженный уровень внутрисемейной адаптации, при этом семейный микроклимат был зависим от частоты обострения шизофренического процесса у «детей» и их родителей

Тип семейных взаимоотношений рассматриваемых семей был чаще деструктивным (2,56% и 13,64%) или смешанным (84,62% и 79,55%), что было связано с психическим заболеванием как «родителя», так и «ребенка» Развитие эндогенного процесса нарушало нормальную адаптацию больного в самой семье, обществе Наличие в семье нескольких психически больных ограничивало восстановление социального статуса, приводило к несвоевременному обращению за специализированной помощью, игнорированию предписаний врача

Сравнение негативных симптомов у «родителей» и «детей» выявило однотипность количественных оценок, при этом отмечены более выраженные проявления негативных симптомов у «детей» по сравнению с «родителями» (р<0,05), несмотря на значительно меньшую длительность течения заболевания у «детей» В большей степени были выражены такие негативные симптомы, как «эмоциональная сглаженность» (3,10±0,23 балла у «родителей», 3,23±0,12 балла у «детей»), «абулия-апатия» были оценены как «умеренные проявления» (2,80±0,20 балла, 3,08±0,18 баллов соответственно), в меньшей степени были выражены алогия (2,30+0,15 балла и 2,62±0,14 балла), ангедо-ния-асоциальность (2,30+0,15 балла и 2,38±0,18 балла) и нарушение внимания (1,90±0,18 балла и 2,31±0,13 баллов)

При сравнении данных позитивной симптоматики у «родителей» и «детей» с непрерывным течением шизофрении достоверно выявлено (р<0,05) преобладание показателей позитивных расстройств формального мышления (2,60±0,22 балла) и странного поведения (2,40+0,22 балла) у «родителей» по сравнению с «детьми» (2,15+0,! 0 и 1,62±0,21 баллов) при однотипности показателей выраженности бредовых идей (1,5010,17 и 1,4610,24 баллов соответственно) Несколько больше представлены галлюцинации у «детей» (1,4610,22 балла) по сравнению с родителями (1,00+0,26 балла), что обусловлено особенностями клинической картины обследуемых

Сравнительный анализ клинико-социальных характеристик больных семейной шизофренией выявил наиболее существенные различия в социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации «родителей» и «детей» при непрерывном течении шизофренического процесса Утяжеление заболевания и снижение адаптации происходит в нисходящих поколениях

Аналогичное исследование больных шизофренией (50 человек) без установленной наследственной огягощенности показало, что по основным клшшко-социальным характеристикам эти больные занимают промежуточное положение между клинической подгруппой «родители» и «дети» Динамика трудовой дезадаптации у больных «родителей» сходна с динамикой у больных «контрольной» группы, однако семейно-бытовая адаптация пациентов группы «контроля» несколько лучше, чем у больных семейной шизофренией У всех больных клиническая симптоматика и вариант течения определяется особенностями программы развертывания шизофренического процесса, а на качество ремиссии и уровень адаптации существенно влияет констелляция социальных и психотических факторов при семейной шизофрении

Анализ данных семейно-бытовой адаптации больных указывает на низкую вероятность вступления в брак, большую часть разводов, низкий показатель детности, преимущественное проживание в родительской семье, отсутствие гармоничных отношений и возможности самостоятельного или даже участия в ведении хозяйства Эти характеристики подходят для большинства больных групп «дети», «сибсы» и свидетельствуют о проявлениях общей социальной дезадаптации больных

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что основными факторами, влияющими на нарушение адаптации (в том числе, социально-трудовую и семейно-бытовую), являются тяжесть эндогенного заболевания, ограничивающее функционирование на прежнем уровне, клинические характеристики процесса (начало заболевания, тип течения, ведущая симптоматика, темп нарастания специфических изменений лично-

ста), микро- и макросоциалыюе окружение, уровень психической активности в премор-биде

ВЫВОДЫ.

1 При семейной шизофрении преимущественно наблюдается непрерывный тип течения болезни («сибсы» - 74%, «дети» - 88%, «родители» -78%, «контроль» -46%), реже эпизодический с нарастающим дефектом Параноидная форма является преобладающей во всех группах наблюдения (81%) Простая шизофрения диагностируется реже (15%) В остальных 4% клиническая симптоматика проявляется в форме недифференцированной и гебефренической шизофрении Симптомы кататонии наблюдаются эпизодически на первых этапах развертывания шизофренического процесса па фоне онейроидных состояний при эпизодическом течении

2 Сходство клинической симптоматики, начала болезни и течения более характерно для «сибсов», чем для «родителей» и их «детей» Параноидная шизофрения с непрерывным течением совпадает в 32 парах сибсов, у «родителей» и «детей» - в 26 парах Сходство клинической формы болезни и течения коррелирует с возрастом манифестации В группах «сибсов» и «детей» средний возраст начала болезни отличается незначительно, (21,47±0,65 года и 18,22+0,86 года соответственно) и в 90% случаев они заболели до 30-летнего возраста Возраст начала шизофрении «родителей» колеблется от 16 до 56 лет, в среднем 30,84+1,62 года.

3 При семейной шизофрении варианты ремиссий и их длительность после первого стационарного лечения у 66% «сибсов» совпадают, а в группах «родители» и «дети» сходство отмечается в половине случаев, при этом уровень адаптации «родителей» значительно выше уровня «детей» и «сибсов» В течение первых 5 лет болезни «сибсы» и «дети» быстрее становятся инвалидами третьей и второй группы, чем больные «родители» и пациенты «контротьной» группы Социально-трудовая дезадаптация больных «сибсов» и «детей» имеет признаки большей брутальности, необратимости и сопровождается семейно-бытовой дезадаптацией

4 Низкая семейно-бытовая и микросоциальная адаптация при семейной шизофрении обусловлена пе только тяжестью эндогенного процесса, но и ограниченными адаптационными ресурсами преморбидной личности и в значительной степени целым набором негативных психологических факторов и социальных условий жизни этих пациентов в семьях с наличием 2-х и более больных шизофренией В отношении создания собственной семьи и успешного в ней функционирования для больных семейной шизофренией прогноз неблагоприятен

5 Для оптимизации реабилитации больных семейной шизофренией на фоне длительно и непрерывно проводимой фармакотерапии необходимо создание терапевтической среды с системой психокоррекционных мероприятий с учетом уровня адаптации и ресурсов личности как здоровых, так и больных членов семьи Формированию конструктивного типа семейного взаимодействия может способствовать участие в социально-психологической помощи этим семьям непрофессиональных организаций и объединений гуманистической направленности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Раннее выявление процессуального заболевания у родственников первой линии с возможной психофармакотерапией на уровне начальных и продромальных проявлений

2. Длительная психофармакотерапия на всех этапах с учетом эффективности, переносимости, резистентности к терапии индивида и больных родственников, более широкое применение альтернативных и атипичных методов терапии при лечении манифестного этапа

3 Проведение реабилитационных и лечебных мероприятий с учетом начальной и «остаточной» профессиональной подготовленности, стабильности социального статуса, добровольности и дееспособности с привлечением третьих лиц, представляющих интересы больных (родители, социальные работники и т д)

4 Ранняя ресоциализация и реадаптация больных с участием третьих лиц (родные, педагоги, медперсонал, социальная служба) с активным формированием способов социального и психологического реагирования на различные социально-трудовые и семейно-бытовые ситуации

5 При осуществлении реабилитационных мероприятий для больных, страдающих шизофренией, необходимы оценка психического состояния больных (тяжесть позитивных и негативных симптомов), уровня социальной адаптации (как общего уровня функционирования, так и раздельно трудовая, семейная, бытовая составляющие), степени самостоятельности, восприятия больным и его окружением качества жизни

6 Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на оптимизацию семейно-бытовой и социально-трудовой среды При высоких уровнях социальной адаптации больных семейной шизофренией приоритетными являются сохранение прежнего социального статуса с повышением самооценки, формированием правильного оптимистического отношения к болезни, поддержание представлений о жизненной перспективе, формированием установок на создание собственной семьи, работу в прежних уело-

виях При низких уровнях адаптации больных семейной шизофренией целесообразно создание комплекса мер, направленных на создание терапевтической среды с участием медицинских и социальных служб, непрофессиональных организаций психокоррекци-онных установок на предотвращение бездеятельности, пассивности, оздоровление неблагоприятной семейной обстановки и микросоциального окружения, трудоустройство в особых условиях в небольших коллективах со строгой регламентацией труда и надомных условиях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кудлаев М В Некоторые данные к вопросу о социальной адаптации больных семейной шизофренией/Кудлаев В Р, Кудлаев С В // Материалы научной сессии ПГМА -Пермь, 1999 -С 198

2 Кудлаев М В К вопросу о межполушарных взаимоотношениях у больных семейной шизофренией/Кудлаев С В , Старицин А С Л Материалы научной сессии ПГМА -Пермь, 1999 - С 199

3 Кудлаев М В Некоторые особенности нейродинамики головного мозга при разных типах течения семейной шизофрении/ Старицин А С , Кудлаев С В // Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 1999 - С 199

4 Кудлаев М В К вопросу о прогнозировании социальной адаптации у больных семейной шизофренией/Кудлаев С В Л Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине Материалы научно-практической конференции - Пермь, 2000 -С 57

5 Кудлаев М В Генетический анализ показателей фоновой ЭЭГ у больных семейной шизофренией/Кудлаев С В // Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине Материалы научно-практической конференции - Пермь, 2000 -С 58

6 Кудлаев М В К вопросу о комплексном изучении больных семейной шизофренией/Кудлаев С В // Материалы XIII съезда психиатров России 10-13 10 2000 года - М , 2000 -С 22-23

7 Кудлаев М В Сравнительный клинико-социальный статус сибсов при семейной шизофрении / «Психическое здоровье населения России»/Кудлаев С В // Материалы конференции молодых психиатров России 27-28 03 2001года под ред ТБ Дмитриевой -М ,2001 -С 142-144

8 Кудлаев М В Сравнительный клинико-социальный статус больных семейной шизофренией / «Дети Севера на рубеже XXI века психосоциальные эталоны и регионально-культурные ценности в развитии» /Кудлаев С В// Материалы межрегиональной

Российской научно-практической конференции 20-21 09 2001 - Сыктывкар, 2001 - С 96-99

9 Кудлаев М В Прогнозирование клинико-социальной адаптации больных с семейной предрасположенностью к шизофрении// Материалы научной сессии ПГМА -Пермь, 2002 - С 187-188

10 Кудлаев МВ О трудовой адаптации больных шизофренией с прямой наследственной отягощенностью/ Кудлаев С В, Кудлаев В Р // Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 2004 - С 231-232

11 Социально-трудовая адаптация больных шизофренией сибсов/ Кудлаев С В , Кудлаев В Р // Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 2004 - С 233-234

12 Кудлаев М В Внутрисемейная адаптация больных шизофренией/ Обросов И Ф , Кудлаев В Р , Кудлаев С В // Материалы юбилейной научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» - Пермь, 2006 - С 360-361

13. Кудлаев М.В. Сравнительная клинико-социальная характеристика больных ссмсйной шизофренией в группах «родители-дети»/ Обросов И.Ф// Российский психиатрический журнал 2007 г. №4 - С. 31-33.

14. Кудлаев М.В. Сравнительная клшшко-социальная адаптация больных семейной шизофренией в группе «сибсов»/ Обросов И.Ф Л Уральский медицинский журнал 2007 г. №4 (32). - С 38-40.

Заказ № 287. Объем 1 п-п. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www postator.ru

Актуальность исследования.

Последние клинико-биологические исследования шизофрении утвердили генетическую гипотезу в качестве основной концепции происхождения заболевания. Наибольшее внимание уделяется проблеме риска заболеваемости для родственников, частоте, типу наследования, прогнозу для последующих поколений.

Актуальность проблемы вытекает из относительно высокой частоты семейной шизофрении в популяции больных эндогенными психозами [23, 122, 123, 125, 136, 259, 270, 318, 325, 341]. Исследованиями показано, что среди родственников больных шизофренией в сравнении с общей популяцией происходит накопление психозов с нарастанием частота этих расстройств пропорционально степени родства [259, 268, 300, 325]. По данным Ф.Г. Алекперова [7], коэффициент наследуемости этого заболевания для родственников в ряде инбридных популяций достигает 76%. Риск возникновения заболевания для больных шизофренией в 30 раз выше, чем в общей популяции [142]. В исследованиях М.Е. Вартаняна [23] показатель наследуемости для эндогенных психозов колеблется от 50 до 74%. По мнению-неко-торых исследователей [279, 318, 341], риск наследуемости шизофренических психозов для родственников первой степени родства колеблется от 4,4 до 16%. Столь широкий диапазон различий цифр в приведенных исследованиях связывают с вариабельностью критериев диагностики заболевания [208, 209].

Психозы у близких родственников в подавляющем большинстве случаев сходны по степени прогредиентности, возрасту начала болезни, клинической формы шизофрении и исходов [80, 220, 292, 293, 331].

Клинико-генетические исследования шизофрении основываются на концепции преобладания в клинической картине позитивных или негативных расстройств [204, 205, 206, 232, 233], при этом установлена высокая степень генетического контроля в отношении негативной симптоматики [236]. Особое значение уделяется типу течения заболевания, что наиболее адекватно отражает сущность процесса [163, 164, 172, 189]. Исследования показали, что у родственников чаще совпадает вариант течения, чем клиническая симптоматика. Поэтому, тип течения шизофренического процесса может считаться показателем генетического контроля. В некоторых работах [91, 100, 108, 148] указывается на изменчивость семейной шизофрении, проявляющейся в тенденции к утяжелению. Феномен «антиципации», расценивается авторами [23, 129, 142] как свидетельство утяжеления течения1 шизофрении-в нисходящих поколениях.

Прогнозирование исхода заболевания, отражающего компенсаторные и адаптационные возможности организма на биологическом и социальном уровнях актуально для повседневной психиатрической практики. Для оценки социально-трудового прогноза при шизофрении, по мнению Д.Е. Мелехова ,(1960, 1963) и А.С. Старицина (1986, 1995) целесообразно использовать динамический принцип анализа течения болезни [115, 116] с привлечением показателей семейной заболеваемости [166, 167].

В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные клиническим исследованиям семейной шизофрении с анализом социально-трудовой адаптации больных, возможных клинико-социальных корреляций в зависимости от типа течения, преобладания негативных или позитивных расстройств.

Многоосевое клинико-катамнестическое исследование больных семейной шизофренией с различным типом течения в сочетании с анализом их социального функционирования актуально с теоретических позиций и важно для повседневной практики при разработке прогностических критериев и для выбора мероприятий по реабилитации больных.

Научная новизна исследования.

Впервые у больных семейной шизофренией 1-ой степени родства (родители-дети, сибсы) проведено исследование факторов, оказывающих влияние на социально-трудовую адаптацию путем сопоставления клинико-динамических показателей и структуры психопатологических расстройств при различных: формах и типах течения шизофренического процесса. На большом клиническом материале на достаточном протяжении времени изучена социальная, трудовая, семейная адаптация.

В результате проведенного исследования выявлены вероятные типы наследования основных параметров шизофренического процесса (форма, тип течения, про-гредиентностъ). Установлены достоверные различия в уровнях социально-трудовой адаптации при разных типах течения болезни в различных: группах родственников, а также в сравнении с контрольной группой. Выявлена корреляция между динамикой негативной и позитивной симптоматики у больных различными типами течения шизофрении с показателями трудового и семейного приспособления. Разработанные критерии оценки социально-трудового прогноза позволили проанализировать причины сходства и различий трудового прогноза в парах родственников и оценить эффективность стационарных и амбулаторных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы

Выявление закономерности в клинических проявлениях и течении семейной шизофрении и их влияние на семейно-бытовую и социально-трудовую адаптацию позволяют своевременно установить выраженность негативной и продуктивной симптоматики, рационально назначить лечение и правильно оценить трудоспособность больных. Установленная зависимость уровней социально-трудовой адаптации больных семейной шизофренией от комплекса биологических, психологических, микросоциальных факторов и клинических особенностей болезни способствуют уточнению прогноза шизофрении в каждом конкретном случае. Предложенная методология определения и оценки уровней адаптации дает возможность оптимизировать реабилитационный процесс и обеспечивает дифференцированный подход к созданию реабилитационных программ для каждого больного члена семьи и для семьи в целом.

Цель исследования.

Установление у больных семейной шизофренией с различными типами течения соотношений клинических проявлений с уровнем социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации и разработка критериев оценки прогноза заболевания для оптимизации реабилитационного процесса.

Задачи исследования.

1. Клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое изучение больных семейной шизофренией в различных группах, с оценкой динамики изменения уровня трудового приспособления и бытовой адаптации в период болезни.

2. Выявление негативных и позитивных симптомов с использованием клинических шкал SANS-SAPS с последующим соотнесением полученных данных в парах и группах родственников с уровнем адаптации.

3. Изучение клинико-социальных показателей больных семейной шизофренией в сравнении с контрольной группой больных шизофренией

4. Установление уровней социально-трудовых и семейно-бытовой адаптации в изученных группах больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. При семейной шизофрении преимущественно наблюдается непрерывный тип течения, с преобладанием параноидной шизофрении.

2. Установлено сходство клинической картины в парах родственников, в основном типа течения, первичных, манифестных проявлений, типов дефекта.

3. В нисходящих поколениях происходит утяжеление течения заболевания.

4. Более низкие уровни социально-трудовой и семейной адаптации у младших родственников.

5. Совместное проживание нескольких больных шизофренией в одной семье в значительной мере ухудшают семейно-бытовую адаптацию.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры психиатрии и медицинской психологии и кафедры ФПК и ППС ПГМА имени акад. Е.А. Вагнера Росздрава и на заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО МГМСУ

Публикация результатов исследования и внедрение в практику.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ по теме диссертации. Выступление с докладами на научно-практических конференциях. Издание методической рекомендации для врачей-психиатров и сотрудников медико-социальных экспертных комиссий, социальных работников. Внедрение прототипных критериев в практику работы отделений Краевой клинической психиатрической больницы №1. Использование результатов исследования в учебном процессе на циклах специализации и усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 18 рисунками, содержит 8 клинических иллюстраций. Библиографический указатель литературы содержит 343 наименований, из них 203 отечественных и 141 иностранный источник.

Выводы.

1. При семейной шизофрении преимущественно наблюдается непрерывный тип течения болезни («сибсы» - 74%, «дети» - 88%, «родители» -78%, «контроль» - 46%), реже эпизодический с нарастающим дефектом. Параноидная форма является преобладающей во всех группах наблюдения (81%). Простая шизофрения диагностируется реже (15%). В остальных 4% клиническая симптоматика проявляется в форме недифференцированной и гебефренической шизофрении. Симптомы кататонии наблюдаются эпизодически на первых этапах развертывания шизофренического процесса на фоне онейроидных состояний при эпизодическом течении.

2. Сходство клинической симптоматики, начала болезни и течения более характерно для «сибсов», чем для «родителей» и их «детей». Параноидная шизофрения с непрерывным течением совпадает в 32 парах сибсов, у «родителей» и «детей» - в 26 парах. Сходство клинической формы болезни и течения коррелирует с возрастом манифестации. В группах «сибсов» и «детей» средний возраст начала болезни отличается незначительно, (21,47±0,65 года и 18,22±0,86 года соответственно) и в 90% случаев они заболели до 30-летнего возраста. Возраст начала шизофрении «родителей» колеблется от 16 до 56 лет, в среднем 30,84±1,62 года.

3. При семейной шизофрении варианты ремиссий и их длительность после первого стационарного лечения у 66% «сибсов» совпадают, а в группах «родители» и «дети» сходство отмечается в половине случаев, при этом уровень адаптации «родителей» значительно выше уровня «детей» и «сибсов». В течение первых 5 лет болезни «сибсы» и «дети» быстрее становятся инвалидами третьей и второй группы, чем больные «родители» и пациенты «контрольной» группы. Социально-трудовая дезадаптация больных «сибсов» и «детей» имеет признаки большей брутальности, необратимости и сопровождается семейно-бытовой дезадаптацией.

4. Низкая семейно-бытовая и микросоциальная адаптация при семейной шизофрении обусловлена не только тяжестью эндогенного процесса, но и ограниченными адаптационными ресурсами преморбидной личности и в значительной степени целым набором негативных психологических факторов и социальных условий жизни этих пациентов в семьях с наличием 2-х и более больных шизофренией. В отношении создания собственной семьи и успешного в ней функционирования для больных семейной шизофренией прогноз неблагоприятен.

5. Для оптимизации реабилитации больных семейной шизофренией на фоне длительно и непрерывно проводимой фармакотерапии необходимо создание терапевтической среды с системой психокоррекционных мероприятий с учетом уровня адаптации и ресурсов личности как здоровых, так и больных членов семьи. Формированию конструктивного типа семейного взаимодействия может способствовать участие в социально-психологической помощи этим семьям непрофессиональных организаций и объединений гуманистической направленности.

Практические рекомендации.

1. Раннее выявление процессуального заболевания у родственников первой линии с возможной психофармакотерапией на уровне начальных и продромальных проявлений

2. Длительная психофармакотерапия на всех этапах с учетом эффективности, переносимости, резистентности терапии индивида и больных родственников, более широкое применение альтернативных и атипичных методов терапии при лечении манифестного этапа.

3. Проведение реабилитационных и лечебных мероприятий с учетом начальной и «остаточной» профессиональной подготовленности, стабильности социального статуса, добровольности и дееспособности с привлечением третьих лиц, представляющих интересы больных (родители, социальные работники и т.д.).

4. Ранняя ресоциализация и реадаптация больных с участием третьих лиц (родные, педагоги, педперсонал, социальная служба) с активным формированием способов социального и психологического реагирования на различные социально-трудовые и семейно-бытовые ситуации.

5. При осуществлении реабилитационных мероприятий для больных, страдающих шизофренией необходимы оценка психического состояния больных (тяжесть позитивных и негативных симптомов), уровня социальной адаптации (как общего уровня функционирования, так и раздельно трудовая, семейная, бытовая составляющие), степени самостоятельности, восприятия больным и его окружением качества жизни.

6. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на оптимизацию семейно-бытовой и социально-трудовой среды. При высоких уровнях социальной адаптации больных семейной шизофренией приоритетными являются сохранение прежнего социального статуса с, повышение самооценки, формировании правильного оптимистического отношения к болезни, поддержание представлений о жизненной перспективе, формированием установок на создание собственной семьи, работу в прежних условиях. При низких уровнях адаптации больных семейной шизофренией целесообразно создание комплекса мер, направленных на создание терапевтической среды с участием медицинских и социальных служб, непрофессиональных организаций: психокоррекционных установок на предотвращение бездеятельности, пассивности, оздоровление неблагоприятной семейной обстановки и микросоциального окружения, трудоустройство в особых условиях в небольших коллективах со строгой регламентацией труда и надомных условиях.