Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов (одномоментная риноотохирургия)

На правах рукописи

ДВОРЯНЧИКОВ Владимир Владимирович

ии30Б8022

СИМУЛЬТАННАЯ ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ (одномоментная риноотохирургия)

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003068022

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Научный консультант - Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор ЯНОВ Юрий Константинович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий Васильевич доктор медицинских наук профессор РЕВСКОЙ Юрий Константинович доктор медицинских наук ЕГОРОВ Виктор Иванович

Ведущая организация - Федеральный государственный научно-клинический центр оториноларингологии Минсоцздрава РФ

Защита диссертации состоится 12 марта 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 22 января 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Актуальной проблемой современной оториноларингологии продолжает оставаться проблема лечения и профилактики нарушений слуха различного генеза В общий структуре патологии слуховой системы по-прежнему значительный удельный пес занимают хронические гнойные средние отиты, которые не только приводят к снижению социальной активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывают тяжелые внутричерепные осложнения (Мишенькин НВ., 1975; Бобров В.М., 1994; Солдатовй.Б , 1994, Еерезнюк В В., 1995; Тимошенко П.А., 1999)

В связи с развитием научно-технического прогресса в последние десятилетия в значительной степени возросли диагностические и лечебные возможности аудиологов и отохирургов (Говорун М.И. с соавт., 2003) Классические санирующие операции практически остались в прошлом, уступив место методам щадящей малоинвазивной хирургии. Уменьшение объема хирургической агрессии оправдало себя: повысилась эффективность и качество лечения больных различными формами хронического среднего отига за счет значительного уменьшения рецидивов заболевания и расширения возможностей восстановления слуховой функции (Косяков С.Я , 2002).

Немаловажную роль в обеспечении успехов лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом сыграли результаты научно-исследовательских работ, направленных на уточнение этиопатогенетических механизмов развития воспалительных заболеваний в полости среднего уха (Вульштейн X., 1972; Солдатов ИБ, 1994, Тимощенко П.А., 1999).

В настоящее время непосредственной причиной хронического среднего отита считается проникающая в барабанную полость инфекция Однако одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно, важное значение имеют предрасполагающие факторы. Среди них большинство исследователей считают основными заболевания носа и околоносовых пазух, вызывающие как расстройство основных функций носа, так и приводящие к формированию очага хронического воспаления, что, в свою очередь, приводит к дисфункции слуховой трубы, самым тесным образом связанной с полостью носоглотки и носа и, с другой стороны, являющейся одним из отделов среднего уха (Бобошко М Ю , Лопотко А И , 2003).

В связи с этим еще более актуальным становится исторический научный и практический тезис о том, что любой операции на среднем ухе должны предшествовать консервативные или хирургические мероприятия, направленные на восстановление основных функций носа и околоносовых пазух и санацию риногеннмх очагов инфекции К настоящему времени

сформировалась концепция хирургического лечения хронического гнойного среднего отита (Ситников В.П., 1994; Дискаленко В.В., Винмр адова И.В., 2004), которая подразумевает проведение следующих основных этапов: этап предварительной санации полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, направленный на восстановление функции слуховой трубы; этап санации среднего уха и его воздухоносных полостей; этап реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.

Анализ тенденции развития хирургических методов лечения хронических гнойных средних отитов в последние десятилетия показывает, что в настоящее время все больше отохирургов склоняется к совмещению двух последних этапов (санирующего и реконструктивного) (Меланьин В Д, Хоров О.Г., 1999), однако единого мнения по данному вопросу до сих пор не сформировалось. Вместе с тем, углубление знаний об этиологии и патогенетических механизмах развития хронических гнойных средних отитов с одной стороны, и внедрение принципов доказательной медицины, принципов концепции качества медицинской помощи с другой, требуют разработки принципиально новых методологических подходов к хирургическому лечению больных хроническим гнойным средним отитом.

Все вышеперечисленные обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования, которое выполнялось в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в соответствии с научно-исследовательской темой №4.03.214. п. 12, шифр «Слух».

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения больных различными формами хронического гнойного среднего отита путем разработки и обоснования симультанных оперативных вмешательств с учетом этиопатогенетических механизмов развития заболевания и на основе проблемного, . интегративного подхода, методологии концепции доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи.

Основные задачи исследования

1. Оценить современные представления об этиологии и патогенетических механизмах возникновения хронических гнойных средних отитов, современные «взгляды на способы и тактику оперативного лечения; оценить их достоинства и недостатки.

2. Провести комплексно^ обследование больных хроническим гнойным средним отитом для уточнения особенностей и условий развития и протекания воспалительного процесса в среднем ухе.

3. Обосновать с позиций этиопатогенеза принципы одноэтапной оторинохирургии при сочетанной хронической патологии среднего уха, патологии полоста носа и носоглотки

4. Провести выборку и детализировать наиболее эффективные методики коррекции функции слуховой трубы в послеоперационном периоде тимпанопластики

5. Разработать метод симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов и патологии полости носа.

6. Определить клиническую эффективность разработанного метода симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов.

7. Разработать и предложить научные рекомендации для дальнейшего совершенствования предлагаемого " метода симультанной ринотампанопластики и практические рекомендации для его применения в широкой клинической практике.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые этапность 1 хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом рассмотрена с позиций проблемного и интегративного подходов и на основе методологии концепции доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи.

Научная новизна результатов исследований заключается в том, что впервые разработана методика комплексного эндовидеоскопического обследования больных хроническим гнойным средним отитом, на основе которой уточнены этиопатогенетические механизмы развития хронического воспалительного процесса в полостях среднего уха.

Впервые в отохирургии в лечении больных хроническим гнойным средним отитом предложен и этиопатогенетически обоснован принцип симультанного хирургического вмешательства. Впервые разработан способ лечения хронических средних отитов путем проведения тимпанопластики, внутриносовых реконструктивно-восстановительных операций и восстановления функции слуховой трубы, причем тимпанопластика и внутриносовые реконструктивно-восстановительные операции выполняют одноэтапно, одновременно с восстановлением функции слуховой трубы сразу же во время и после .оперативного вмешательства. Впервые предложено использование в качестве пластического материла * для реконструктивно-восстановительных операций на среднем ухе гиалинового аутохряща перегородки носа, полученного при проведении одномоментного риноотохирургического вмешательства без нанесения дополнительной ятрогенной травмы.

Впервые предложена методика пролонгированного дренирования барабанной (неотимпанальной) полости и слуховой трубы в послеоперационном периоде, обеспечивающая возможность выполнения симультанной риноотохирургии.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что полученные в них результаты позволили разработать и внедрить в клиническую практику методику по повышению качества диагностики хронических гнойных средних отитов, методику по повышению качества тимпанопластики, связанную с применением уникального трансплантата и методику, связанную с устранением дисфункции слуховой трубы в

послеоперационном периоде. Совокупность указанных методик позволила внедрить в практику отохирургии симультанные методы лечения больных хроническим гнойным средним отитом, повышающие эффективность лечения в 1,5-2 раза за счет сокращения этапов и сроков хирургического лечения.

Практическая значимость проведенных исследований заключается также в том, что реализация разработанных в них положений позволяет повысить качество и эффективность диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом. При этом в отохирургии практически реализуются три принципа современного здравоохранения' принцип высокой медицинской результативности, принцип высокой социальной результативности и принцип высокой экономической результативности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сочетанной хронической гнойно-воспалительной патологии среднего уха, патологии полости носа и носоглотки целесообразно проведение одноэталного хирургического лечения (симультанной риноотохирургии)

2. Клинические результаты тимпанопластики, выполненной в условиях симультанной оторинохирургии, не отличаются от результатов, полученных в результате этапного хирургического лечения больных с патологией полости носа и с различными формами хронического гнойного среднего отита.

3. Симультанная оторинохирургия -, является качественным и высокоэффективным методом лечения больных различными формами хронического гнойного среднего отита, позволяющая свести этапность хирургического лечения к минимуму, в значительной степени сократить общую продолжительность лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом.

4. Реализация симультанной оторинохирургии возможна только при активном восстановлении функций слуховой трубы, когда обеспечены условия для активного дренирования, декомпрессии и фармакологической коррекции реактивных послеоперационных явлений в полостях среднего уха

Реализация результатов работы

Методологические положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии и лечебной работе в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, 442 ОВКГ, Военно-морского госпиталя, (Санкт-Петербург),

оториноларингологического отделения 3 ЦВКГ имени А А. Вишневского (г. Москва), Базового военно-морского госпиталя (г. Севастополь)

Апробация работы

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях ирачей-специалистов ТМО № 20 (1997 ,-2001), пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного оториноларингологического общества, на традиционных весенних и осенних конференциях • Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (2002, 2004, 2005 гг.), на международных научно-практических конференциях в 2003, 2004 годах (г. Севастополь), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» 24 - 28 ноября 2003 года (Санкт-Петербург), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского 4-5 февраля 2004 года (Санкт-Петербург), на I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации 18-19 ноября 2004 года (Санкт-Петербург), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» 20 - 21 апреля 2005 года (Санкт-Петербург), на III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кинической и военно-морской медицины Достижения и перспективы» 10-11 ноября 2005 года (г Севастополь.), на симпозиуме «Актуальные вопросы инфекций в оториноларингологии» 16 ноября 2005 (г. Москва), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 20-21 октября 2005)

Основные положения диссертационного исследования отражены в 69 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе 13 из них в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией. По сопутствующим материалам исследования в соавторстве выпущена монография.

Научные результаты исследования реализованы в двух учебно-методических пособиях и в методических рекомендациях, подготовленных по теме НИР№ 4.03.214. п. 12, шифр «Слух» под руководством Заслуженного врача РФ доктора медицинских наук профессора Янова Ю К

Личный вклад автора

Автору принадлежит идея реализации в клинической

оториноларингологии принципов доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи, разработки, обоснования и применения в клинической практике сочетанных оперативных вмешательств в полости носа и полостях среднего уха при хроническом гнойном среднем отите Автором последовательно изучены и уточнены патогенетические механизмы острых и хронических средних отитов, разработан способ симультанной хирургии хронического гнойного среднего отита, разработана методика

пролонгированного транстубарного дренирования неотимпанальной полости и способ тимпанопластики с использованием гиалинового аутохряща. Доля личного участия автора в разработке темы и накоплении информации - 85 %, в хирургии уха и носа- 100 %, в обобщении и анализе материала -100 %.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 358 источников (228 отечественных и 130 зарубежных). Результаты исследований представлены в 92 таблицах. Работа иллюстрирована 36 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Все обследования больных хроническим гнойным средним отитом и их лечение проводились в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии имени С М. Кирова и в отделении оториноларингологии ТМО № 20, которое в настоящее время является клинической базой кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Исследование проводилось в три этапа.

Первый этап (1996 - 2000 гг.) включал в себя изучение проблемы лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом, изучение современных принципов и подходов к проведению лечения, видов тимпанопластики, а также проведение комплексного обследования больных и последующее их лечение общепринятыми и современными хирургическими методами.

Второй этап (2000 - 2002 гг.) заключался в изучении теоретических и методологических подходов к повышению качества медицинской помощи больным на основе современной доктрины здравоохранения и разработке адекватных принципов хирургии хронических гнойных средних отитов с использованием высокотехнологических методов лечения и аппаратуры, разработку конкретных методик проведения лечения

Третий этап (2001 - 2004 гг.) включал в себя проведение непосредственного лечения больных хроническим гнойным средним отитом методом разработанной симультанной оторинохирургии и' оценку полученных результатов исследования.

С целью решения основных задач исследования на первом этапе было проведено обследование -'106 больных хроническим гнойным средним отитом.

Распределение больных по основным нозологическим формам на первом этапе исследования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Диагностическая структура обследованных больных на первом этапе исследования, абс число, (%)

Нозологическая форма Количество больных (ушей)

Абсолютное Относительное (%)

Хронический мезотимпанит - с холестеатомоЙ - без холестеатомы 62 (78) 12(14) 50 (64) 58,49 (61,90) 11,32(11,11) 47,17 (50,79)

Хронический эпитимпанит - с холестеатомоЙ - без холестеатомы 26 (30) 24 (28) 2(2) 24,53 (23,81) 22,64(22,22) 1,87(1,59)

Болезнь оперированного уха 18(18) 16,98 (14,29)

Итого 106 (126) 100 (100)

На втором этапе исследования, при проведении апробации и оценки эффективности разрабатываемых способов коррекции состояния слуховой трубы было обследовано 99 пациентов с основным диагнозам острый гнойный средний отит (неперфоративная форма). Из них 26 больным (26,3 %) лечение проводилось методом транстубарного пролонгированного дренирования слуховой трубы, 41 больным (41,4 %) лечение проводилось по разработанному и излагаемому в данной работе методу массажа глоточных отверстий слуховых труб.

Распределение больных по нозологическим формам на третьем этапе исследования представлено в таблице 2.

Контрольную группу составили 32 больных (32,3 %), лечение которых осуществлялось по общепринятой для рассматриваемой патологии схеме.

На третьем этапе было проведено обследование и лечение 62 больных хроническим гнойным средним отитом: 40 больных хроническим мезотимпанитом (39 - без холестеатомы и 1- с холестеатомоЙ); 14 больных хроническим эпитимпанитом (11 - с холестеатомоЙ и 3 - без холестеатомы); 8-ми пациентов с болезнью оперированного уха (табл 2)

Всем обследуемым пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало в себя: общее клиническое обследование, эндоскопию ЛОР-органов, исследование слуховой функции, исследование вестибулярной функции, исследование функций носа

Акуметрическое обследование включало в себя исследование остроты слуха шепотной и разговорной речью, камертоналъное исследование и аудиологические исследование. Последнее проводилось с помощью следующих методик: 1) пороговой тональной аудиометрии по костной и воздушной

проводимости; 2) тональной аудиометрии в расширенном диапазоне частот; 3) надпороговой тональной аудиометрии (исследование уровня дискомфортной громкости и определение динамического диапазона слухового поля); 4) речевой аудиометрии, 5) исследования нижней границы ьоспринимаемых частот; 6) исследования чувствительности слухового анализатора к ультразвуку.

Таблица 2

Диагностическая структура обследованных больных на третьем этапе

исследования, абс. число, (%)

Нозологическая форма Количество больных (ушей)

Абсолютное Относительное (%)

Хронический мезотимпанит - с холестеатомой - без холестеатомы 40 (46) 1(1) 39 (45) 64,52 (64,78) 1,62(1,41) 62,90 (63,37)

Хронический эпитимпанит - с холестеатомой - без холестеатомы 14 (17) 11(12) 3(5) 22,58 (23,96) 17,74 (16,92) 4,84 (7,04)

Болезнь оперированного уха 8(8) 12,90 (11,26)

Итого 62 (71) 100 (100)

Для повышения качества диагностики дополнительно проводили такие исследования, как отомикроскопию, микрориноскопию и

эндоскопическую эпифарингоскопию.

Оценку эффективности и результатов тимпанопластики проводили по критериям морфологической и функциональной полноценности и безопасности (Островский И.И, с. соавт., 2001) и результативности (О.Н Борисенко, 2001)

Таким образом, при решении задач исследования в целом было проведено обследование 255 больных, страдающих различными формами острого и хронического гнойного среднего отита После проведения комплексного обследования, уточнения основного диагноза и выявления сопутствующих заболеваний всем им было проведено хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита. Объем оперативного лечения зависел от характера и глубины патологического' процесса в среднем ухе

Традиционное и специальное обследования больных проводилось непосредственно при поступлении больного в клинику и затем повторялось через один месяц после операции.

Контрольные обследования дпя оценки морфологических и функциональных результатов проводили через 6 месяцев и через один год после оперативного лечения. Эти сроки являются достаточным для завершения репаративного процесса в области неотимпанальной полости, а состояние слуха в этот период начинает приобретать устойчивый характер.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с расчетом числовых характеристик распределения для каждой выборки показателей; Использован параметрический (.-критерий Стьгодента.

Для анализа силы и характера связей количественных показателей изучаемых факторов и параметров применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициентов корреляции для каждой кары признаков и последующей оценкой его с помощью таблиц математической статистики.

Математическая обработка результатов проведенных исследований производилась на ПЭВМ с использованием различных программ медицинской статистики

Основные результаты проведенного исследования Результаты изучения анамнестических данных и всестороннего обследования больных хроническим гнойным средним отитом позволили составить комплексную картину объема и вида патологии среднего уха, сопутствующих заболеваний «смежных» областей (глотки, носа и околоносовых пазух), оценить эффективность предыдущего лечения, определить объем предстоящего хирургического вме&Жельства и особенности ведения больных в послеоперационном периоде

Результаты сопоставительного анализа как анамнестических данных, так и данных объективного обследования показали, что у всех больных хроническим гнойным средним отитом были подтверждены уже существующие диагнозы сопутствующих заболеваний носа и глотки, а у ряда больных они были установлены впервые.

Среди сопутствующих заболеваний преобладали заболевания носа и околоносовых пазух и, по анамнестическим данным, значительный удельный вес составили заболевания носоглотки.

В графической варианте результаты как изучения анамнестических данных, так и результаты оторИноЩрингологического исследования представлены на рис 1.

Графически структура оперативных вмешательств у больных хроническим гнойным средним отитом представлена на рис. 2.

Рис 1 Уровень и структура сопутствующей патологии ЛОР органов у больных хроническим гнойным средним отитом (ряд 1 - мезотимнанятом, ряд 2 - эпитимнапитом, ряд 3 - болезнью оперированного уха): 1 -хронические риниты, 2 хронические синуситы, 3 - искривление перегородки полост и носа.

[ ЕЗ рни 11

Ж......

»

Рис. 2. Структура оперативного лечения больных хроническими гнойными средними отитами (%) (ряд I - мезотимпанитом, ряд 2 -этггим пап игом, ряд 3 - у пациентов с болезнью оперированного уха): 1 -септуу,-операция, 2 - носовая попипотомик 3 - конхатомия. 4 - механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, 5 - вскрытие околоносовых пазух, 6 - иссечение синехий полости носа, 7 — аденотоыия, 8 - двусторонняя токзилзктомия, 9 - рмосептопластика,

При анализе средних сроков поступления больных для проведения тимпанопласткки после выполнения необходимых внутриносовых операций были получены данные, представленные в таблице 3.

Таблица 3

Средние сроки поступления для проведения тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом

Форма хронического гнойного среднего отита Средние сроки '(месяцы)

Хронический гнойный мезотимпанит 8,4 ± 0,62

Хронический гнойный зпьптатайвт 4,8 + 0,38

Хронический гнойный средний отит (болезнь оперированного уха) 2,4 +: 0,22

Общая продолжительность лечения у больных хроническим гнойным средним отитом представлены в таблице 4.

Таблица 4

Общая продолжительность лечения у больных хроническим гнойным средним отитом_

Больные хроническим гнойным средним отитом

Мезотимпанитом абс., (%) Эпитимпани-том абс., (%) Болезнью оперированного уха, абс.,(%)

Стационарного при лечении сопутствующей патологии ЛОР-органов 5,2 + 0,4 5,4 + 0,24 5,8 + 0,46

Стационарного при тимпанопластике 14,2 ± 2,6 ' 14,8 + 2,55 16,2 ±3,84

Общая (количество дней нетрудоспособности) 44,84 + 4,24 42,84 + 6,2 48,34 ± 7,26

Общая продолжительность лечения у больных хроническим гнойным средним отитом представлена в таблице 5.

. Таблица 5

Общая продолжительность лечения у больных хроническим гнойным средним отитом

Больные хроническим гнойным средним отитом

Мезотимпанитом абс., (%) Эпитимпанитом абс., (%) Болезнью оперированного уха, абс., (%)

При лечении сопутствующей' патологии ЛОР-органов 156,44+ 10,6 62,64 ± 4,8 54,28 + 4,24

При тимпанопластике 30,62 + 2,6 30,42 + 1,82 30,28 + 0,86

Общая 182,8 + 20,2 94,22 ±12,6 86,42 ± 16,32

В целом результаты исследования показали, что лечение хронических отитов предусматривает проведение как минимум двух госпитализаций, двух оперативных вмешательств и непременный временной разрыв от 3 до б месяцев между этапами лечения для закрепления положительного эффекта каждого этапа.

На следующем этапе исследования были проведены- исследования, результаты которых могли бы обеспечить достижение максимального положительного эффекта при минимальных сроках лечения

С учетом этиопатогенетических механизмов заболевания

первоначально был разработан и апробирован метод коррекции функций слуховой трубы путем пролонгированного введения антисептических и противовоспалительных препаратов в полость среднего уха.

Для купирования воспалительных явлений и ' одновременной коррекции функции слуховой трубы в барабанную полость, согласно разработанной методике, под эндовидеоскопическом контролем через глоточное устье слуховой трубы вводился микрокатетер и оставлялся на время, необходимое для купирования воспалительных явлений в среднем ухе (3-7 суток).

Кроме того, для восстановления функции слуховой трубы применялась разработанная методика массажа слуховых труб в области их глоточных отверстий

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что при пролонгированном дренировании слуховой трубы болевой синдром был купирован к окончанию 3 суток у всех больных (Ю0,0 %), причем снижения интенсивности болевых ощущений у всех исследуемых больных удалось достичь при катетеризации и первом введении лекарственной комбинации в просвет слуховой трубы

Аналогичные показатели наблюдались и у больных, которым применялся массаж глоточного отверстия слуховой трубы.

В контрольной группе на 1-3 сутки болевой синдром купирован только у 63,3 % больных, а исчезновение болей у всех больных наступило лишь к окончанию 6 суток

Основной период восстановления слуха до восприятия шепотной речи на 5-6 м у больных с пролонгированным дренированием слуховой трубы пришелся на 4-6 сутки (72,6 %), у больных с массажем глоточного отверстия слуховых труб - на 6-7 сутки (80,2 % наблюдений). У больных контрольной группы-на 7-9 сутки (81,3 %). В целом у больных исследуемых групп слух полностью восстанавливался на 3-4 суток раньше, чем у больных контрольной группы. Отсутствие латерализации в опыте Вебера у всех больных с пролонгированным дренированием слуховой трубы наблюдалось к 14 суткам, у больных с массажем глоточного отверстия слуховых труб - к 16, а у больных контрольной группы - к 18 суткам после начала лечения. *

Эндоскопическая / картина нормализации глоточного отверстия слуховой трубы у больных с пролонгированным дренированием слуховых труб регистрировалась, на 7 - 9 сутки/У больных с массажем глоточных отверстий слуховых труб - на 11-12 сутки. У больных контрольной группы - к исходу 13-14 суток.

Нормализация отомикроскопической картины у больных с пролонгированным дренированием слуховых труб в среднем наступала к 5,9 + 0,4 суткам, у больных с массажем глоточного отверстия слуховой трубы - к 6,8 + 0,3 суткам, у больных контрольной группы - к 8,12 + 0,2 суткам (р < 0,05).

Результаты исследования в целом показали, что при применении метода транстубарного пролонгированного дренирования эффективность лечения фактически увеличивается в 2 раза, • применение метода массажа глоточных отверстий слуховых труб - в 1,5 раза.

На втором этапе исследования была также предложена и разработа идея об использовании гиалинового аутохрягца перегородки носа в качестве Пластического материала для проведения реконструкгивно-

восстановительных оперативных вмешательств при тимпанопластике.

Комплекс теоретически разработанных методик позволил перейти к реализации метода симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов и оценке их клинической эффективности.

Результаты исследования, проведенные в рамках третьего этапа исследования, показали, что выявленные сопутствующие заболевания у больных хроническим гнойным средним отитом требуют проведения следующих дополнительных оперативных вмешательств:

- септум-операции - у 90 % больных мезотимпанитом, 78,57 % больных эпитимпанитом и 37,5 % пациентов с болезнью оперированного уха;

- аденотомии, в том числе и удаления остатков аденоидной ткани, - у 15 % больных мезотимпанитом, 21,43 % больных эпитимпанитом и 25 % пациентов с болезнью оперированного уха;

- механической дезинтеграции нижних носовых раковин - у 97,5 % больных мезотимпанитом, 100% больных эпитимпанитом и 50% пациентов с болезнью оперированного уха;

- конхотомии задних концов нижних, значительно реже средних носовых раковин - у 22,5 % больных мезотимпанитом, 42,85% больных эпитимпанитом и 25% пациентов с болезнью оперированного уха;

' - оперативного лечения околоносовых пазух с коррекцией структур остиомеатального комплекса - у 15 % больных мезотимпанитом, 14,285 % больных эпитимпанитом;

- носовой полипотомии - у 2,5 % больных мезотимпанитом,

- иссечение синехий полости носа - у 12,5 % пациентов с болезнью оперированного уха.

Учитывая разработанные способы лечения, направленные на повышение эффективности и качества лечения больных хроническим гнойным средним отитом, всем больным была проведена симультанная

оторинохирургия (одномоментная санирующая и реконструктивно-восстановительная ринохирургия и тимпанопластика).

Показания к виду и объему операции определялись в зависимости от формы заболевания, характера патологического процесса, наличия или отсутствия осложнений, степени понижения слуха, а также с учетом индивидуальных особенностей клинического течения хронического гнойного среднего отита и предыдущего лечения.

Объем хирургического вмешательства при тимпанопластике окончательно определялся после тимпанотомии и ревизии среднего уха Завершающий этап операции зависел от объема костных разрушений, величины трепанационной полости, степени тугоухости. В зависимости от степени патологических изменений в барабанной полости, в пещере и клетках сосцевидного отростка, патологического процесса в цепи слуховых косточек проводились следующие оперативные санирующие вмешательства: аттикотомия, аттикоантротомия, антротомия, хирургическое расширение адитуса, задняя тимпанотомия. При прорастании эпидермиса в аттик и в антрум, при удалении аттикоантральной холестеатомы проводили, при необходимости, удаление молоточка и наковальни в объеме, обеспечивающем хорошую обозримость патологического процесса и позволяющем провести тщательную санацию. Операция после перенесенной ранее радикальной операции завершалась мастоидотимпанопластикой.

Особое внимание уделялось восстановлению проходимости, декомпрессии, дренированию всего тубо-тимпано-мастоидального вентиляционного пути на всем протяжении, что требовало, прежде всего, устранение патологии в области тимпанального и глоточного отверстий слуховой трубы, восстановления проходимости входа в пещеру сосцевидного отростка. Всем больным интраоперационно устанавливали микрокатетер в полость антрума.

Снятие швов проводили на 9 - 10-е сутки после операции, окончательное удаление тампонов из слухового прохода осуществлялось на 14-е сутки.

Средние сроки послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов и другие), а также средние сроки послеоперационной реабилитации определялись объемом оперативного вмешательства на среднем ухе, особенностями приживления трансплантатов, эпидермизацией поверхностей.

Средние сроки необходимого стационарного лечения больных определялись, как правило, объемом оперативного вмешательства.

Показатели средней общей продолжительности лечения представлены в таблице 6.

При контрольном обследовании через 12 месяцев после симультанной операции дефект неотимпанальной мембраны был выявлен у 2 больных с хроническим мезотимпанитом (у обоих совместно с оперативными пособиями санирующего плана осуществлялась мирингопластика тотальных дефектов барабанной перепонки). У одного больной возник рецидив

гноетечения с образованием перфорации через' 1,5 месяца после проведенного оперативного вмешательства, у другого - через 3 месяца после операции. В обоих случаях имела место предшествующая вирусная инфекция верхних дыхательных путей и погрешности лечебных мероприятий при лечении последней. У четырех больных хроническим мезотимпанитом (после пластики тотальных дефектов барабанной перепонки) через 1 год наблюдалось некоторое изменение формы наружного слухового прохода в виде легкой сглаженности острого переднего угла между барабанной перепонкой и передней стенкой наружного слухового прохода. По данным импедансной аудиометрии выявлен тип А1 тимпанограмм у абсолютного большинства больных.

Таблица б

Общая продолжительность послеоперационного лечения (стационарного и амбулаторного) у больных хроническим гнойным средним отитом

Больные хроническим гнойным средним отитом ,

Мезотимпанитом абс., (%) Эпитимпанитом абс., (%) Болезнью оперированного уха, абс., (%)

30,62 + 2,6 30,42 + 1,82 30,28 + 2,86

У 8 больных с холестеатомой была проведена дйагностическая тимпанотомия, при этом у одного больного был выявлен рецидив холестеатомы в нише овального окна, у другого - на медиальной стенке в области аттика. Холестеатомы имели форму маленькой жемчужины, патологический процесс был устранен.

Клинические исходы (в соответствие с общепринятыми критериями) и представлены на рис. 3.

Абсолютное большинство больных (от 87,5 до 92,86 % наблюдений по группам) имели полное выздоровление с восстановлением (улучшением) слуховой и тубарной функции без формирования перфорации барабанной перепонки. При этом наиболее благоприятные результаты наблюдались у больных хроническим мезотимпанитом и наимее благоприятные - у больных хроническим эггитимпанитом.

Тубарная дисфункция сохранялась в 8,06 % наблюдений. При этом наиболее неблагоприятные результаты имели место у больных хроническим эпитимпанитом, хотя и незначительно превышали цифры, характерные для больных хроническим мезотоимпанитом.

Формирование сухого перфоративного отита было более закономерно для пациентов с болезнью оперированного уха (до 11 11 % наблюдений в группе)

Для оценки эффективности и качества симультанной ринотимпанопластики при сочетая ной патологии среднего уха и полости носа был проведен сравнительный анализ морфологических и функциональных изменений после оперативного вмешательства на среднем ухе при этапном лечении больных и при одномоментных вмешательствах на среднем ухе и при проведении санирующих и р еконстру ктив но-восстановительных операций в полости носа.

Результата морфологической эффективности симультанной риноотохирургии графически представлены на рис. 4 - 6.

Рис. 3. Клинические исходу оперативного лечения больных хроническими гнойными средними отитами (%) (ряд I - мезотимпаяитом, ряд 2 - эпитимпанитом, ряд 3 - у пациентов с болезнью оперированного уха): 1 - полное выздоровление с в ос становлением слуховой и тубарной функций без формирования перфорации барабанной перепонки, 2 - выздоровление без формирования перфорации, но с сохранением тубарных дисфункций, 3 -формирование сухого перфоративне-го отита, но с сохранением тубарных дисфункций, 4 - формирование адгезивного отита с нарушением в той или иной степеии тубарных функций, 5 - развитие хронического гнойною перфоративнОГо среднего отита.

Как видно из представленных графических материалов, в целом наблюдались наиболее высокие результаты при лечении болезни

оперированного уха. Имеющиеся отличия как при мезотим ланите, эпитимпаните и болезни оггерированкого уха в целом следует признать незначительными, однако в пользу симультанной ринопластики.

Рис. 4, Морфологические результаты тимпанопл асти ки у прооперированных больных мезотимпапитом (%) (ряд 1 - при этапном лечении, ряд 2 - при симультанной ринопластике): I - форма наружного слухового прохода, 2 - целостность костного барабанного кольца, 3 -положение неотимпанальной мемебраны, 4 - отсутствие перфорации или втяжения, 5 - отсутствие ретракпионного кармана, 6 - отсутствие рези дуальной холестеатомы

Рис. 5. Морфологические результаты та м па поп ластики у прооперированных больных эгаггимпанитом (обозначения - см. рис.4).

Рис. ó. Морфологический результаты тимпан о пластики у прооперированных пациентов с болезнью оперированного уха (%) (обозначения - ím. рис.

Результаты функциональной эффективности симультанной оторинохирургии графически представлены на рис. 7-9,

Как видно из представленных графических материалов, функциональные результаты симультанной тимпанопластики при любом виде патологии среднего уха незначительно, но все же превалировали над результатами, полученными при этапном лечении,

В целом сравнительный анализ исходов тимпаиопластики представлен на рис. 10-12.

Представленные на рисунках данные показывают, что имеется определенная тенденция в сторону более положительных результатов при симультанной ринотимпанопласгаке.

Таким образом, полученные в результате проведенного исследования и вышеизложенные данные позволяют говорить о возможности и целесообразности одномоментного хирургического лечения хронических средних отитах и сопутствующей патологии полости носа в самом широком смысле этого термина, используя весь современный арсенал хирургических методов лечения для восстановления нормальных анатомо-функциоиальных структур среднего уха и полоста носа

s Ряд"! ^ Ряд2

Рис. 7 Функциональные результаты тимпанопластики у больных мезотимпанитом (%) (ряд 1 -- при этапном лечении, ряд 2 -- при сумультанной ринот им панопластике); 1 - флюктуирующий характер слуховой функции в течение первой недели послеоперационного периода, зависящий от глотзтельньЙЕ движений, 2 - установленный и мал один амичный субъективный уровень слуховой функции при резком повороте и наклоне головы с 7 - ]() суток послеоперационного периода, 3 - отсутствие ФУНТА, 4 - отсутствие свиста и гула в ушах, 5 - наличие пульсирующего шума в оперированном ухе в течение 3-4 суток послеоперационного периода при наклонах головы или других ортостатических трансформациях, б -стабильный социально полноценный уровень слуховой функции, подтвержденный аудиомйрней о J0— Î2 суток послеоперационного периода.

ЕЗ Ряд1 ЕВ Ряд2

у больных

ЕЭРяд1 ®Ряд2

Рис. 8. Функциональные результаты тимпанопластики эпитимпанитом (%) (обозначения см. рис. 7).

Рис. 9. Функциональные результаты тимпаноп ластики у пациентов с болезвью оперированногоуха (%') (обогначитоя см. рис, 7).

Рис. 10. Клинические исходы оперативного лечения больных хроническими гнойными мезотимпанитамй (%) (ряд 1 —■ при этапном лечении, ряд 2 - при симультанной р и нот и мпано пластике; ! - полное выздоровление с восстановлением слуховой и тубарноЙ функций без формирования перфорации барабанной перепонки, 1 - выздоровление без формирования перфорации, но с сохранением тубарных дисфункций, 3 -формирование сухого иерфоративного отита, но с сохранением тубарных дисфункций, 4 - формирование адгезивного отита с нарушением в той или иной степени тубарных функций, 5 - развитие хронического гнойного перфоративнрро среднею отита

Рис. 11. Клинические исходы оперативного лечения больных хроническими гнойными эпитимланитами (%) (обозначения-см. рис. 10).

Рис. 12. Клинические исходы ойераггапного лечения пациентов с болезнью оперированного уха (%) (обозначения - см рис. 10).

При проведении сравнительного анализа меди ко-социальной результативности учитывали среднее количество госпитализаций на одного больного, среднюю продолжительность стационарного лечения и среднюю продолжительность комплексного лечения (рис 13- 15).

Среднее количество госпитализаций на одного больного при этапном и симультанном лечении представлено в графическом виде на рис. 13.

Сравнительный анализ показывает очевидное преимущество симультанной оторин»хирургии перед этап ным лечением больных хроническим гнойным средним отитом.

Таким образом, результаты исследования, изложенные в данной главе убедительно показывают, что симультанная ривоото хирурги я обеспечивает не только хороший аиатомо-функииональный результат, по и позволяет получить вполне конкретные положительные социальные и микросоциальные эффекты за счет снижения количества госпитализаций и ускорения сроков реабилитации больных хроническими средними отитами.

Рис. ]3, Среднее количество случаев госпитализации на одного больного (I - Ври традиционном этапном лечении, 2 - при симультанной риноотохирургии)

Сравнительный анализ продолжательносги стационарного лечения представлен на рис 14.

1 2

Рис. 14 Средняя продолжительность стационарного лечения (койко-дни) на одного больного (I - при традиционном этапном лечении, 2 - при симультанной риноотохирургии).

Результаты сопоставительного анализа по продолжительности комплексного лечения представлены на рис. 15.

1 2

Рис. 15, Средняя продолжительность комплексного лечения (сутки) на одного больного (! - при традиционном этапном лечении, 2 - при симультанной риноотохирургии).

В целом результаты сравнительного анализа показали, что симультанная риноотохйрургия обеспечивает не только хороший анатомо-функциональныЙ результат, но и позволяет получить положительные социальные и микросоциальные аффекты за счет снижения количества госпитализаций и ускорения сроков реабилитации больных хроническими средними отитами.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим гнойным средним отитом и сопутствующими заболеваниями полости носа патологические изменения в области глоточных отверстий слуховых труб выявляются при мезотимланите в 30% и при эйитимланите - в 70 % наблюдений.

2. В функциональном отношении среднее ухо можно рассматривать как один из вариантов околоносовой пазухи, сообщающейся с полостью носа с помощью протяженного естественного сообщения - слуховой трубы. В клиническом отношении данное допущение объясняет параллельное развитие воспалительного процесса в околоносовых пазухах и полостях среднего уха вследствие нарушения основных функций носа и последующем развитием дисфункции слуховой трубы. Исходя из эти о патогенетических механизмов развития заболевания, эффективность хирургического лечения хронических гнойных средних отитов будет при

этом определяться одновременным реконструктивным и санирующим хирургическим вмешательством в полости среднего уха, носа и околоносовых пазухах.

3. Состояние после одномоментно выполненнйй функционально-реконструктивной операции на среднем ухе и ринохирургического оперативного вмешательства по клиническим и этиопатогентическим проявлениям и признакам во многом сходно с таким заболеванием, как острый средний отит (неперфоративная форма) и характеризуется реактивным воспалением в среднем ухе и полости носа, исход которого определяется восстановлением дренажной функции слуховой трубы.

4. Применение метода трансту барного пролонгированного дренирования при среднем отите (неперфоративная форма) позволяет сократить сроки купирования патологических изменений в среднем ухе в два раза по таким критериям, как восстановление нормальной слуховой функции, восстановление вентиляционной функции слуховой трубы, нормализации эндоскопической картины в области глоточного отверстия слуховой трубы и восстановление нормальной отомикроскопической картины. Применение метода пролонгированного дренирования слуховой трубы и неотимпанальной полости после одномоментно выполненной тимпанопластики и ринохирургического вмешательства позволяет активно осуществлять дренирование, декомпрессию, фармакологическую коррекцию всех отделов среднего уха и является непременным условием симультанной оторинохирургии.

5. При применении метода массажа глоточных отверстий слуховых труб при среднем отите (неперфоративная форма) сроки купирования патологических изменений в среднем ухе сокращаются в полтора раза по таким критериям, как восстановление нормальной слуховой функции, восстановление вентиляционной функции слуховой трубы, нормализации эндоскопической картины устья слуховой трубы и восстановления нормальной отомикроскопической картины. Применение метода массажа глоточных отверстий слуховых труб после одномоментно выполненной тимпанопластики и ринохирургического вмешательства позволяет активно выравнивать давление по обе стороны барабанной перепонки, что обеспечивает максимальную подвижность тимпанальной системы и, соответственно, создание оптимальных условий для репаративных процессов

6. Одновременное проведение санирующей, реконструктивной операции на среднем ухе и реконструктивно-восстановительной операции в полости носа и околоносовых пазух позволяет достичь стойкого положительного морфологического и функционального эффектов.

7. Использование гиалинового аутохряща перегородки носа является эффективным в качестве пластического материала для восстановления структур среднего уха, что является одним из дополнительных положительных аспектов симультанной оторинохирургии

8. Симультанная оторинохирургия обеспечивает положительный медико-социальный эффект за счет сокращения количеств госпитализаций, количества оперативных вмешательств, количества анестезий и общих сроков лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных острыми и хроническими средними отитами для повышения качества диагностики целесообразно и необходимо проводить эндовидеомикроскопическую оценку состояния глоточного отверстия слуховой трубы.

2. Для решения вопроса о полноте и завершенности консервативного лечения острых и обострений хронического среднего отита также целесообразно проводить эндовидеомикроскопическую оценку состояния глоточного отверстия слуховой трубы

3. Для повышения эффективности и качества лечения больных острыми и хроническими средними отитами необходимо проводить методики, осуществляющие дренирование, декомпрессию, фармакологическую коррекцию всех отделов среднего уха.

4. Для повышения эффективности и качества лечения больных хроническим средним гнойным отитом целесообразно применять принципы симультанной риноотохирургии, подразумевающей одноэтапность проведение реконструктивно-восстановительяых операций на полостях среднего уха и в полости носа при наличии сочетанной отиатрической и ринологической патологии.

5. В качестве пластического материала доя восстановлении структур среднего уха при оперативном лечении хронических гнойных средних отитов целесообразно использовать гиалиновый аутохрящ перегородки носа, удаляемый при проведении симультанного оперативного вмешательства

6. Для успешной, качественной и эффективной реализации способа симультанной риноотохирургии необходимым условием является применение способа пролонгированного дренирования слуховой трубы в послеоперационном периоде для эффективного дренирования, декомпрессии и фармакологической коррекции" реактивных явлений во всех отделах неотимпанальной полости.

7 Метод массажа глоточных отверсгай слуховой трубы, при невозможности выполнения пролонгированного дренирования вследствие анатомических особенностей полости носа или отсутствия соответствующей аппаратуры, должен быть использован в повседневной клинической практике врачей-оториноларингологов при лечении острых и обострении хронических средних отитов как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ исследования дренажной функции слуховой трубы // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции.- Севастополь, 2003,-С.69-70 (соавт Ивашин И.А., Задорожников Г.К., Чуркин M.JL)

2. Лечение острых тубоотитов методом продленного дренирования слуховой трубы // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции -Севастополь, 2003,- С.74-75 (соавт Ивашин И.А., Задорожников Г.К, Чуркин М.Л).

3. Острые тубоотигы и острые синуситы // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции.- Севастополь, 2003,- С. 77-78 (соавт. Ивашин И.А., Задорожников Г.К., Чуркин М.Л.).

4. Способ лечения острых гнойных средних отитов II Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рацпредложений. - СПб., 2003 - Вып. 34. - С.26 - 27 (соавт. Ивашин И.А.).

5. Способ лечения острых катаральных средних отитов // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рацпредложений - СПб., 2003.- Вып 34 - С. 27 (соавт. Ивашин И.А., Мельник А.М.).

6 Способ установки гибкого эластического микрокатетора в глоточное устье слуховой трубы для продолжительного введения лекарственных средств в барабанную полость _ под эндовидеоконтролем // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рацпредложений, - СПб., 2003,- Вып. 34. - С.32 -33 (соавт. Ивашин И.А, Мельник А.М.).

7. Лечение острого среднего отита методом дренирования слуховой трубы // Российская отоларингология,- 2003 - № 4,- С.118 - 122 (соавт. Янов Ю.К, Ивашин И. А., Задорожников Г.К ).

8. Пролонгированное дренирование слуховой трубы в лечении острых и хронических средних отитов // Н.П Симановский-основоположник отечественной отоларингологии: Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.-Симановского. Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004 г. - СПб - С. 149 (соавт. Ивашин И.А).

9. Особенности и динамика иммунологического статуса у больных острыми и хроническими гнойными средними отитами // Н.П. Симановский-

основоположник отечественной отоларингологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004 г. -СПб, -С. 328 (соавт. Говорун М.И.). -

10 Бактериологические аспекты острых хронических гнойных средних отитов И Н.П. Симановский-основоположник отечественной отоларингологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского. Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004 г -СПб, 2004 - С. 328

11. Способ восстановления функции слуховой трубы // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рацпредложений. - СПб , 2004,- Вып 35. - С. 39 (соавт. Мамедова Л.В., Ивашин И.А.).

12. Способ лечения хронических средних отитов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических Исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рацпредложений. - СПб., 2004,- Вып. 35. - С.39 (соавт. Мамедова Л.В., Ивашин И.А.).

13 Способ закрытия дефектов барабанной перепонки // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рацпредложений. - СПб., 2004 - Вып. 35. - С. 56 (соавт. Казадаев Ю Ю, Мамедова Л В., Ивашин И.А.).

14 К вопросу о патогенетических механизмах развития хронических средних отитов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 2004,- № 3.-С.152(соавт. ЯновЮК).

15. Симультанная ринотимпанопластика // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции- Севастополь, 2004.- С. 134 - 135 (соавт. Говорун М.И., Янов Ю.К., Ивашин И.А.).

16. Проблемы тубарной дисфункции в лечении острых и хронических гнойных средних отитов // Актуальные проблемы госпитальной медицины' Сборник научных трудов Международной научно- практической конференции - Севастополь, 2004,- С.135-136.

17. К вопросу обоснованности симультанных оперативных вмешательств в контексте тимпанопластики // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции- Севастополь, 2004 - С 136 - 137 (соавт. Задорожников Г.К ).

18. Эндовидеоскопические изменения в области глоточного отверстия слуховой трубы, как маркер, воспалительных заболеваний среднего уха // Актуальные проблемы госпитальной медицины Сборник научных трудов Международной научно- практической конференции,- Севастополь, 2004,-С.137-138 (соавт. Ивашин И.А., Задорожников Г.К.)

19. .Мирингопластика без разрезов // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции,- Севастополь, 2004.- С.143 -144 (соавт. Задорожников Г.К., Чуркин М.Л., Задорожников К Г.)

20. Метод пролонгированного дренирования слуховой трубы в лечении острого тубоотита И Актуальные проблемы госпитальной медицины. Сборник научных трудов Международной научно- практической конференции- Севастополь, 2004- С.146 -148 (соавт. Ивашин И.А, Задорожников Г.К.).

21. Особенности коррекции дисфункции слуховой трубы в терапии острого среднего отита // Актуальные проблемы госпитальной медицины Сборник научных трудов Международной научно- практической конференции - Севастополь, 2004,- С. 148 -151 (соавт. Ивашин И.А., Фролов А В.).

22. К вопросу о лечении воспалительных заболеваний слуховой трубы // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно- практической конференции- Севастополь, 2004.-С 151 (соавт Ивашин И.А, Задорожников Г.К.).

23. К вопросу об эффективности мирингопластики // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сборник научных трудов Международной научно- практической конференции - Севастополь, 2004.-С.158 (соавт. Козадаев Ю.Ю., Говорун М.И ).

24. Комплексная оценка качества хирургического лечения больных хроническими гнойными средними отитами // Актуальные проблемы госпитальной медицины' Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции- Севастополь, 2004.- С.166 - 167 (соавт Мамедова Л.В , Говорун М.И )

25 Комплексный подход к хирургическому лечению хронических гнойных средних отитов (сообщение I) // Российская оториноларингология.-2004,- № 6 - С. 48 - 52 (соавт. Янов Ю.К., Говорун М.И., Кочергин Г.А., Козадаев Ю.Ю.).

26. К вопросу о патогенетических механизмах развития хронических средних отитов // Журнал вушних, носових 1 горлових хвороб - 2004 , № 3,-С 152 (соавт. Янов Ю К.).

27. К вопросу о возможности и целесообразности проведения реконструктивно-восстановительных операций на среднем ухе в амбулаторно-поликлинических условиях (тезисы) // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии - 2004.- № 4 (16) - С 48 - 49 (соавт. Янов Ю К., Говорун М.И.).

28. Амбулаторная функциональная хирургия носа и околоносовых пазух как этап тимпаноплатики // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии,- 2004.-№ 4 (16) - С. 70

29. Амбулаторная хирургия перфораций барабанной перепонки (тезисы) // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. -2004,-№ 4 (16).- С. 70 - 71. (соавт. Кочергин Г.А.-, Козадаев Ю.Ю.).

30. Симультанная риношшпанопластака в лечении больных хроническими гнойными средними отитами // Журнал вушних, носових i горловиххвороб - 2004,-№ 5с,-С 115-116 (соавт. ЯновЮ.К.).

31. Этиопатогенетическое обоснование симультанной ринотимпанопластики // Журнал вушних, носових i горлових хвороб - 2004,-№ 5с.- С 169- 170 (соавт. Янов Ю.К„ Говорун М,И.).

32. Метод пролонгированного дренирования неотимпанальной полости и слуховой трубы в лечении и реабилитации больных хроническими гнойными средними отитами // Журнал вушних, носових i горлових хвороб,-2004,-№ 5с-С. 114-115.

33. Реконструктивная хирургия в лечении больных хроническими гнойными средними отитами // Журнал вушних, носових i горлових хвороб -

2004,- № 5с,- С. 132- 133 (соавт. Кочергин Г.А.).

34. К вопросу об этапности лечения больных хроническим гнойным средним отитом // Журнал вушних, носових i горлових хвороб.- 2004., № 6,-С. 14 (соавт. Янов Ю.К., Говорун М.И., Кочергин Г.А., Козадаев Ю.Ю ).

35. Эгиопатогенетическая хирургия хронических гнойных средних отитов // Вестник Российской Военно-медищшской академии.- 2005,- № 1 (13), приложение.- С. 241 (соавт. Говорун М.И.).

36 Компьютерная риноманометрия в диагностике и лечении хронических ринитов // Вестник Российской Военно-медицинской академии -

2005,- № 1 (13), приложение,- С 334 - 335 (соавт. Говорун М.И., Козадаев Ю.Ю.).

37. О соблюдении сроков ремиссии хронического гнойного среднего отита перед выполнением функционально-реконструктивных оперативных вмешательств на среднем ухе // Вестник Российской Военно-медицинской академии- 2005 - № 1 (J3), приложение,- С. 352 (соавт. Говорун М.И, Кочергин Г А.)

38. Методы лечения заболеваний слуховой трубы в аспекте профилактики хронических гнойных средних огитов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005,- № 1 (13), приложение,- С. 338 - 339.

39. Ринологические аспекты лечения хронических гнойных средних отитов И Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2005 - № 1 (13), приложение - С. 339

40. Методологические обоснование однсатапной риноотохирургии в лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник Российской Военно-медицинской академии,- 2005,- № 1 (13), приложение,-С. 241 - 242 (соавт. Янов Ю.К.).

41. Ринологические аспекты хронической патологии среднего уха // Российская ринология,- 2005,- № 2,- С.19.

42. Симультанная ринотимпанопластика // X съезд оториноларингологов Украины.-2005,- С.282-283 (соавт. Говорун М.И., Янов Ю.К.).

43. Симультанная хирургия хронических средних отитов // Военно-медицинский журнал.- 2005,- № 6.- С. 22 - 26(соавт. Говорун М.И., Янов Ю.К.).

44. Коррекция тубарной дисфункции при хирургическом лечении хронических гнойных среда!их отитах // X съезд оториноларингологов Украины.-2005,- С.283-284 (соавт. Ивашин И.А).

45. К вопросу об эндоскопических методах диагностики воспалительных заболеваний среднего уха // X съезд оториноларингологов Украины.-2005,- С:284-285 (соавт. Ивашин И.А., Задорожников Г.К.).

46. Способ мирингопластики // X съезд оториноларингологов Украины.-2005 - С.295-296 (соавт. Ивашин И.А., Задорожников Г.К ).

47. Транстубарное дренирование в терапии острого среднего отита // X съезд оториноларингологов Украины.-2005,- С 300-301 (соавт. Ивашин И.А., Задорожников Г К.). '

48. Диагностика тубарной дисфункции при острых и хронических средних отитах: Учебно-мегодическое пособие. - СПб' ВМедА, 2005 - 17с. (соавт. Говорун M И., Янов Ю.К., Козадаев Ю.Ю.).

49. Функциональная и хирургическая коррекция слуховой трубы в комплексном лечении острых и хронических средних отитов: Учебно-методическое пособие- СПб. ВМедА, 2005,- 17 с. (соавт Говорун М.И., Янов Ю.К, Кочергин Г.А.).

50. Система комплексной оценки качества медицинской помощи в отохирургии - СПб. Спец-Лит, 2005,- 80 с. (соавт Говорун М.И, Мамедова Л.В., Герасимов К.В.).

51. Методологическое и этиопатогенетическое обоснование одноэтапной ринохирургии в лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник первой областной клинической больницы - 2005 -№ 3,- С. 18 (соавт. Говорун М.И )

52. Микроэндоскопическая ринохирургия в лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник первой областной клинической больницы,- 2005.- № 3.- С. 21.

53. Хирургическое лечение и коррекция дисфункции слуховой трубы при хронических гнойных средних отитах и сопутствующей патологии полости носа в аспекте одномоментной тимпанопластики // Вестник первой областной клинической больницы,- 2005,- № 3 - С.21 - 22.

54. О снижении сроков ремиссии хронического гнойного среднего отита перед выполнением функционально-реконструктивных оперативных вмешательств на среднем ухе // Вестник первой областной клинической больницы,- 2005,- № 3,- С. 23.

55. К вопросу о необходимости коррекции тубарной дисфункции при хирургическом лечении хронических средних отитов // Вестник морского врача - 2005,- № 1,- С. 94 - 95 (соавт. Ивашин И.А,).

56. Малоинвазивные методы в хирургии хронического среднего отита // Вестник морского врача,- 2005.- № 1 - С. 97. (соавт. Задорожников Г К., Ивашин И.А ).

57. Микрохирургический способ улучшения слуха при смешанных \ формах тимпаносклероза // Вестник морского врача.- 2005,- № 1.- С. 98 (соавт. Задорожников Г.К., Ивашин И.А.).

58. Малоинвазивная диагностическая эндоскопия верхнечелюстной пазухи // Вестник морского врача,- 2005,- № 1.- С. 98 (соавт Задорожников Г К , Ивашин И.А., Чуркин М.Л., Чуркин М.Л , Иванов С.Е., Искренко Ю И.)

59. Способ катетеризации слуховой трубы // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике Сборник изобретений и рацпредложений. - СПб.: ВМедА, 2005 - Вып. 36. - С 72 (соавт. Раковский А.В., Кочергин Г.А).

60 Эндоназальная топическая кортикостероидная терапия в послеоперационном периоде у ринологических больных !Г Вестник морского врача,- 2005- № 1,- С. 102 (соавт Задорожников Г.К., Ивашин И А , Иванов СБ., Искренко Ю.И.)

61. Аспекты лечения дисфункции слуховой трубы при одномоментной ринотимпанопластике у больных с хроническими гнойными средними отитами // Современные проблемы терапии хирургических инфекций. Сб. тезисов V Юбилейной Всеармейской международной конференции 16 - 18 ноября 2005 г., Москва - М„ 2005,- С. 36.

62. Коррекция тубарной дисфункции в хирургическом лечении хронических гнойных средних отитов // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: Сб. тезисов V Юбилейной Всеармейской международной конференции 16-18 ноября 2005 г., Москва.- М., 2005,- С 36 (соавт. Ивашин И.А).

63 Обоснование одномоментных санирующих и функционально-реконструктивных оперативных вмешательств в полости носа и среднего уха у больных с хроническим гнойным средним отитом // Современные проблемы терапии хирургических инфекций' Сб. тезисов V Юбилейной Всеармейской международной конференции 16-18 ноября 2005 г., Москва,-М , 2005,- С. 37.

64. Симультанная микроэндоскопическая ринохирургия // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: Сб. тезисов V Юбилейной Всеармейской международной конференции 16 - 18 ноября 2005 г., Москва.- М., 2005,- С. 44 - 45 (соавт. Ивашин И.А., Задорожников Г.К., Козадаев Ю.Ю.).

65. Ринологические аспекты в лечении больных с хроническими гнойными средними отитами // Современные проблемы терапии хирургических инфекций' Сб. тезисов V Юбилейной Всеармейской международной конференции 16-18 ноября 2005 г., Москва,- М., 2005,- С 48 (соавт. Козадаев Ю.Ю., Кочергин Г.А.)

66. О проведении функционально-реконструктивных оперативных вмешательств на «условно сухом» среднем ухе // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: Сб. тезисов V Юбилейной Всеармейской

международной конференции 16-18 ноября 2005 г., Москва,- М., 2005.'- С. 50-51 (соавт. Кочергин Г.А.).

67. Преимущества ауготрансплантацйи при одномоментной ринотимпанопластике у больных с хроническими гнойными средними отитами // Современные проблемы терапии хирургических инфекций- Сб. тезисов V Юбилейной Всеармейской международной конференции 16-18 ноября 2005 г., Москва - М., 2005-С. 51 (соавт., Кочергин Г А., Козадаев Ю.Ю.).

68. Методы лечения заболеваний слуховой трубы в аспекге профилактики хронических гнойных средних отитов // Актуальные проблемы современной оториноларингологии материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии,-Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.- С. 68 - 69.

• 69. Преимущества одномоментной ринотимпанопластики у больных с тотальными и субтотальными дефектами барабанных перепонок // Актуальные проблемы современной оториноларингологии' материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии.-Новосибирск. Сибмедиздат НГМА, 2005 - С. 110 - 111 (соавтор Кочергин ГА.).

Формат 60x84 '/„. Заказ

Подписано в печать28.*2.Р£

Объем 2 пл._Тираж Ю0 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы исследования Актуальной проблемой современной оториноларингологии продолжает оставаться проблема лечения и профилактики нарушений слуха различного генеза. В общей структуре патологии слуховой системы по-прежнему значительный удельный вес занимают хронические гнойные средние отиты, которые не только приводят к снижению социальной активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывают тяжелые внутричерепные осложнения (Мишенькин Н.В. 1975: Бобров В.М., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995; Тимошенко П.А. 1999).

В связи с развитием научно-технического прогресса в последние десятилетия в значительной степени возросли диагностические и лечебные возможности аудиологов и отохирургов (Говорун М.И. с соавт., 2003). Классические санирующие операции практически остались в прошлом, уступив место методам щадящей малоинвазивной хирургии. Уменьшение объема хирургической агрессии оправдало себя: повысилась эффективность и качество лечения больных различными формами хронического среднего отита за счет значительного уменьшения рецидивов заболевания и расширения возможностей восстановления слуховой функции (Косяков С.Я., 2002).

Немаловажную роль в обеспечении успехов лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом сыграли результаты научно-исследовательских работ, направленных на уточнение этиопатогенетических механизмов развития воспалительных заболеваний в полости среднего уха (Вульштейн X., 1972; Солдатов И.Б. 1994; Тимошенко П.А., 1999).

В настоящее время непосредственной причиной хронического среднего отита считается проникающая в барабанную полость инфекция. Однако одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно, важное значение имеют предрасполагающие факторы. Среди них большинство исследователей считают основными заболевания носа и околоносовых пазух, вызывающие как расстройство основных функций носа, так и приводящие к формированию очага хронического воспаления, что, в свою очередь, приводит к дисфункции слуховой трубы, самым тесным образом связанной с полостью носоглотки и носа и, с другой стороны, являющейся одним из отделов среднего уха (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И.

2003).

В связи с этим еще более актуальным становится исторический научный и практический тезис о том, что любой операции на среднем ухе должны предшествовать консервативные или хирургические мероприятия, направленные на восстановление основных функций носа и околоносовых пазух и санацию риногенных очагов инфекции. К настоящему времени сформировалась концепция хирургического лечения хронического гнойного среднего отита (Ситников В.П., 1994; Дискаленко В.В. Виноградова И.В.,

2004), которая подразумевает проведение следующих основных этапов: этап предварительной санации полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, направленный на восстановление функции слуховой трубы; этап санации среднего уха и его воздухоносных полостей; этап реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.

Анализ тенденции развития хирургических методов лечения хронических гнойных средних отитов в последние десятилетия показывает, что в настоящее время все больше отохирургов склоняется к совмещению двух последних этапов (санирующего и реконструктивного) (Меланьин В.Д., Хоров О.Г., 1999), однако единого мнения по данному вопросу до сих пор не сформировалось. Вместе с тем, углубление знаний об этиологии и патогенетических механизмах развития хронических гнойных средних отитов с одной стороны, и внедрение принципов доказательной медицины. пришитое концепции качества медицинской помощи с другой, требуют разработки принципиально новых методологических подходов к хирургическому лечению больных хроническим гнойным средним отитом,

Все вышеперечисленные обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования, которое выполнялось о Военно-медицинской академии имени С М. К про на и соответствии с научно-исследовательской темой №4.03-214-п. 12. шифр «Слух».

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения больных различными формами хронического гнойного среднего отита путем разработки н обоснования симультанных оперативных вмешательств с учетом тгиопатопенстических механизмов развитии заболевания и на основе проблемного. ннтегратиьного подхода, методологии концепции доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи.

Основные задачи исследования

1. Оценить современные представления об этнологии и патогенетических механизмах возникновения хронических гнойных средних от и юв, современные взгляды на способы н тактику оперативного лечения; оценить их достоинства к недостатки.

2. Провести комплексное обследование больных хроническим гнойным средним отитом для уточнения особенностей и условий развития и протекания воспалительного процесса в среднем ухе.

3. Обосновать с позиций этнопатогенеза принципы однотганнон оторинохнрургин при сочетаннон хронической патологии среднего уха, патологии полости носа и носоглотки.

А. Провести выборку и легализировать наиболее эффективные методики коррекции функции слуховой трубы в послеоперационном периоде тимпаиоплостики.

5. Разработать метод симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов и патологии полости носа,

6. Определить клиническую эффективность разработанного метода симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов.

7. Разработать и предложить научные рекомендации для дальнейшего совершенствования предлагаемого метола симультанной рикоткмнанопластикн и практические рекомендации для его применении и широкой клинической практике.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые зтагшость хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом рассмотрена с позиции проблемного и ннтегратнкного подходов и на основе методологии концеицин доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи.

Научная новизна результатов исследований заключается в том, что впервые разработана методика комплексного эндовидеос конического обследования больных хроническим гнойным средним отитом, на основе которой уточнены ЗТИ01ШО1СИСТНЧССКНС механизмы развития хроническою воспалительного процесса в полостях среднего уха.

Впервые в отохнрурши в лечении больных хроническим гнойным средним отитом предложен н тгиолатогенетнчеекн обоснован принцип симультанного хирургического вмешательства. Впервые разработан способ лечения хронических средних отитов путем проведения тнмнаноиластики. внугрнносоных реконструетнвно-восстанонитсльиых операций и восстановления функции слуховой грубы, причем тимнанонластика и янутрнносовые рекоиструктнвио-восст&номпс.'1 ьии£ операции ныиолнякп о л полай но, одновременно с восстановлением функции слуховой трубы сразу же ко время и после «першиен«и» вмешательства. Впервые предложено использование в качестве пластического материла для рехоиструьтирно-восстановительных операций на среднем ухе гиалиновою аугохряща перегородки носа, полученного при проведении одномоментною рнноотахнрургнческого вмешателютва без нанесения дополнительной ятрогепной травмы

Впервые предложена методика пролонгированною дренирования барабанной {неотнмнанальиой) полости и слуховой трубы в послеоперационном периоде, обеспечивающая возможность выполнения симультанной рниоатохнрургми,

I фактическая значимость

Практическая значимое и» проведенных исследований заключается в том. что полученные н них результаты по отлили разработать и внедрить н клиническую практику методику по повышению качества диагностики хронических гнойных средних отитов, методику но повышению качества тнмпанонлзстнки, связанную с применением уникального трансплантата и методику, связанную с устранен нем дисфункции слуховой трубы в послеоперационном периоде. Совокупность указанных методик позволила внедрить п практику отохмрургии симультанные методы лечения больных хроническим гнойным средним отитом, повышающие эффективность лечения в 1.5-2 раза за снег сокращения этапов и сроков хирургического лечения.

Практическая значимость проведенных исследований заключается также в том. что реализация ратрабоганных в них наложении позволяет повысить качество и эффективность диагностики и лечения бальных хроническим гнойным средним отитом. При этом в отохнрургнн практически реализуются три принципа современною здравоохранения; принцип высокой медицинской результативности, принцип высокой социальной результатпвноетн и принцип высокой экономической результативности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сочетанной хронической пюйно-аоспалнтсльной патологии среднего уха, патологии полосгн носа н носоглотки целесообразно проведение однотлшного хирургического лечения (симультанной рнноотохирургин).

2, Клинические результаты тим пенопластики. выполненной н условиях симультанной оторннохнрургни. не отличаются от результатов, полученных в результате главного хирургического лечения больных е патологией полости носа и с различными формами хронического гнойною среднего отита.

3, Симультанная аторннохкрургия являете» качественным и высокоэффективным метолом лечения больных различными формами хроническою гнойного среднего отита, позволяющая свести тгалность хирургического лечения к минимуму, и значительной степени сократить общую продолжительность лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом

4. Реализация симультанной оторннохирургии возможна юлько при активном восстановлении функций слуховой трубы, когда обеспечены условия лля активного дренирования, декомпрессии и фармакологической курскими реактивных послеоперационных явлений в полостях среднего уха,

Реализация результатов работы

Методологические положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии н лечебной работе в клинике отоларингологии Военно-мслнпннской академии имени С.М- Кирова, внедрены в практическую работу оторнноларнншлогических отделений городских клинических баз Воснно-медниннекой академии имени С.М. Кирова, 442 ОВКГ, Военно-морскою госпиталя (Санкт-Петербург). оториноларингологического отделения 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского (г. Москва). Базового военно-морского госпиталя (г. Севастополь).

Апробация работы

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях врачей-специалистов ТМО № 20 (1997 -2001), пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного оториноларингологического общества, на традиционных весенних и осенних конференциях Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (2002, 2004, 2005 гг.), на международных научно-практических конференциях в 2003, 2004 годах (г. Севастополь), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» 24 - 28 ноября 2003 года (Санкт-Петербург), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского 4-5 февраля 2004 года (Санкт-Петербург), на I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации 18-19 ноября 2004 года (Санкт-Петербург), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» 20-21 апреля 2005 года (Санкт-Петербург), на III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы» 10 - 11 ноября 2005 года (г. Севастополь.), на симпозиуме «Актуальные вопросы инфекций в оториноларингологии» 16 ноября 2005 (г. Москва), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Новосибирск, 20-21 октября 2005).

Основные положения диссертационного исследования отражены в 69 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе 13 них в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией, По сопутствующим материалам исследования в соавторстас выпушена монография

Научные результаты исследования реализованы а двух учебно-метолнчеекмх пособиях и н методических рекомендациях, подготовленных по теме НИР№ 4.03.214, и, 12, шифр «Слух» под руководством Заслуженною врачи РФ доктора медицинских наук профессора Якова Ю.К.

Личный вклад автора Автору принадлежит идея реализации в клинической оториноларингологии принципов доказательной медицины и концепции качества мслнцннской помощи, разработки, обоснования и применения в клинической практике сочетай ны к оперативных вмешательств в полости носа и полостях среднего уха при хроническом гнойном среднем отите Автором последовательно нтучекы и уточнены патогенетические механизмы острых н хронических средних отитов, разработан способ симультанной хирургии хронического гнойного среднего отита, разработана методика пролонгированного транстубарного дренирования неотимпанальной полости и способ тнмпанопластнки с использованием гиалинового аутохряща. Доля личного участия автора в разработке темы н накоплении информации - 85 %, а хирургии уха и носа * ИМ) %. в обобщении и анализе ма гориалл 100 %.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит нз введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, четырех )лав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных н практических рекомендации, списка литературы, включающею 358 источников (228 отечественных и ПО зарубежных), Результаты исследований представлены а 92 таблицах. Работа иллюстрирован 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

I У больных хроническим гнойным средним отитом и сопутствующими заболеваниями полости носа патологические изменения в области глоточных отверстий слуховых труб выявляются при меэотнмпаннтс в 30 % и при эп и тимпаните - в 70 % наблюдений.

2. В функциональном отношении среднее ухо можно рассматривать как одни нз вариантов околоносовой пазухи, сообщающейся с полостью носа с помощью протяженного естественною сообщения - слуховой трубы. В клиническом отношении данное допущение объясняет параллельное развитие воспалительного процесса в околоносовых пазухах н полостях среднею уха вследствие нарушения основных функций носа и последующем развитием дисфункции слуховой трубы. Исходя из тгнопатогснстическнх механизмов развития заболевания, эффективность хирургическою лечения хронических гнойных средних отитов будет при этом определяться одновременным реконструктивным и санирующим хирургическим вмешательством в полости среднего уха, носа и околоносовых пазухах.

3. Состояние после одномоментно выполненной функционально-реконструктивной операции на среднем ухе и рн нохнрур гнчес ко го оперативного вмешательства по клиническим и пнопитгенгнчеекнм проявлениям и признакам но многом сходно с таким заболеванием, как острый средний отит (нсперфоратнвная форма) и характеризуется реактивным воспалением в среднем ухе и полости носа, исход которого определяется восстановлением дренажной функции слуховой трубы.

4. Применение метода транстубарного пролонгированного дренирования при среднем отите (неперфорагнвная форма! позволяет сократить сроки купирования патологических изменений в среднем ухе в два раза по таким критериям, как восстановление нормальной слуховой функции. восстановление вентиляционной функции слуховой грубы, нормализации эндоскопической картины в области глоточного отверстия слуховой трубы и восстановление нормальной ото м к крое коп ич ее к о й картины. Применение метода пролонгированного дренирования слуховой трубы и нсотнмпзнзльной полости после одномоментно выполненной тнм пенопластики и рннохирургнчсского вмешательства позволяет активно осуществлять дренирование, декомпрессию, фармакологическую коррекцию всех отделов среднего уха и является непременным условием симультанной отортюхирургии.

5. При применении метода массажа глоточных отверстий слуховых труб при среднем отите (ненерфоративная форма} сроки купирования патологических изменений в среднем ухе сокращаются в полтора раза по таким критериям, как восстановление нормальной слуховой функции, восстановление вентиляционной функции слуховой трубы, нормализации эндоскопической картины устья слуховой трубы и восстановления нормальной отомнкроскон и ческой картины. Применение метода массажа глоточных отверстий слуховых труб после одномоментно выполненной гнмпанопластнкн и ринохирургнческого вмешательства позволяет активно выравнивать давление по обе стороны барабанной перепонки, что обеспечивает максимальную подвижность тимпанальной системы и, соответственно, создание оптимальных условий для репера i и вных процессов.

6. Одновременное проведение санирующей, реконструктивной операции на среднем ухе и рсконструктивно-восстановитсльной операции и полости носа и околоносовых пазух позволяет достичь стойкого положительного морфологического и функционального эффектов.

7. Использование гиалинового аутохртца перегородки носа является эффективным в качестве пластического материала для восстановления структур среднего уха, что является одним из дополнительных положительных аспект он симультанной оторииохирургин.

S. Симультанная риноотохируртня обеспечивает положительный мелнко-соцнальный эффект за счет сокращения количеств госпитализаций, количества оперативных вмешательств, количества анестезий и обших сроков лечения больных хроническим гнойным средним отитом,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I При обследовании больных острыми и хроническими средними отитами для повышения качества ли агностики целесообразно н необходимо проводить энловкдсомнкросконическую оценку состояния глоточного отверстия слуховой грубы.

2. Для решения вопроса о полноте н завершенности консервативного лечения острых и обострений хронического среднего отита также целесообразно проводить эндовидеомикросконическую оценку состояния глоточного отверстия слуховой трубы.

3. Для повышения эффективности и качества лечения больных острыми и хроническими средними отитами необходимо проводить методики, осуществляющие дренирование, декомпрессию, фармакологи ческую коррекцию всех отделов среднего уха.

4. Для повышения эффективности и качества лечения больных хроническим средним гнойным отитом целесообразно применять принципы симультанной риноотохнрургии, подразумевающей олноэтапность проведения реканструктквно-восстановнтельных операций на полостях среднею уха и в полости носа при наличии сочетвнной отиатрии ее кон и ринологической патологии,

5. В качестве пластическою материала для восстановления структур среднею уха при оперативном лечении хронических гнойных средних отитов целесообразно использовать гиалиновый аугохряш перегородки носа, удаляемый при проведении симультанного оперативного вмешательства.

6. Для успешной, качественной и эффективной реализации способа симультанной риноотохнрургнн необходимым условием является применение способа пролонгированного дренирования слуховой трубы в послеоперационном периоде для эффективного дренирования, декомпрессии и фармакологической коррекции реактивных явлений ко всех отделах неотимпаналыюй полости,

7. Метол массажа глоточных огверетий слуховой трубы, при невозможности выполнения пролонгированного дренирования вследствие анатомических особенностей полости носа или отсутствия соответствующей аппаратуры, должен быть использован в повседневной клинической практике врачей-огориноларин го логов при лечении острых и обострении хронических средних отитов, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.