Периоперационное лечение патологии полости носа как этап симультанной риноотохирургии

Цыган, Любомира Степановна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Периоперационное лечение патологии полости носа как этап симультанной риноотохирургии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цыган, Любомира Степановна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Периоперационное лечение патологии полости носа как этап симультанной риноотохирургии

На правах рукописи

ЦЫГАН Любомира Степановна

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА КАК ЭТАП СИМУЛЬТАННОЙ РИНООТОХИРУРГИИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

004608190

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дворянчиков Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дискаленко Виталий Васильевич доктор медицинских наук профессор Егоров Виктор Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится "21" июня 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

Автореферат разослан _ ____2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение и профилактика хронических средних отитов является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Хронические средние отиты по-прежнему имеют значительный удельный вес в общей структуре патологии слуховой системы, вызывают тяжелые внутричерепные осложнения, приводят к снижению социальной активности и качества жизни больных (Бобров В.М., 1994; Мишенькин Н.В., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995; Тимошенко ПА., Макарина Л.Э., 1999; Янов Ю.К. с соавт., 2003).

В настоящее время основной причиной развития хронического среднего отита считается инфекция, проникающая в барабанную полость. Важное значение также имеют предрасполагающие факторы. Заболевания носа и околоносовых пазух часто приводят к формированию очага хроническо-" го воспаления, вызывают дисфункцию слуховой трубы и создают условия для развития хронического среднего отита (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004).

Непосредственными причинами нарушения тубарных функций являются обтурация, сужение или зияние слуховой трубы. Наиболее распространенная причина - внешняя обтурация слуховой трубы вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной тканй, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.) (Костров Н.И., Плепис О.Я., 1978; Киселев A.C., 2000; Пальчун В.Т. с соавт., 2000; Дворянчиков В.В., 2005; Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д., 2008).

К настоящему времени сформирована концепция этапного хирургического лечения хронического среднего отита (Ситников В.П., Хусам Э.Р., 1994; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004), которая подразумевает следующие этапы:

- предварительная санация полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, направленная на восстановление функции слуховой трубы;

- санация среднего уха и его воздухоносных полостей;

- реконструкция звукопроводящей системы среднего уха.

Течение послеоперационного периода и восстановление функций носа и слуховой трубы во многом зависит от эффективности гемостаза. Общепринятая тактика хирургического лечения патологии полости носа предполагает тампонаду для обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде. Тампонада полости носа приводит к отсутствию носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и дискомфорту для больных в ближайшем послеоперационном периоде. Удаление тампонов вызывает сильный реактивный отек, что увеличивает сроки восстановления функций полости носа и слуховой трубы (Крюков А.И. с соавт., 2008).

Симультанная риноотохирургическая операция является плановой операцией, что дает возможность подготовить пациента к хирургическому лечению и выполнить ряд пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на профилактику кровотечений, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и вазомоторных явлений. Разработка методики периоперационного лечения патологии полости носа соответственно этиопатогенетическим факторам сочетанной патологии полости носа и среднего уха является перспективным направлением совершенствования тактики симультанного риноотохирургического лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения больных хроническим средним отитом и ринологическими заболеваниями путем разработки методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургаи.

Задачи исследования

1. Изучить современную тактику профилактики осложнений хирургического лечения патологии полости носа и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, а также возможности ее совершенствования.

2. Разработать методику предоперационного, интраоперационного и послеоперационного лечения патологии полости носа, позволяющую создать благоприятные условия для профилактики кровотечений при симультанных риноотохирургических операциях и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность разработанной методики периоперационно-го лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии.

Научная новизна

Впервые разработана методика периоперационного лечения, позволяющая обеспечить профилактику геморрагических осложнений без тампонады полости носа, а также уменьшить реактивные явления у больных с носовой обструкцией до и после симультанного риноотохирургического лечения.

Проведено комплексное изучение аэродинамических свойств полости носа с использованием компьютерной риноманометрии, а также комплексное изучение функции слуховой трубы у больных с патологией полости носа до и после ринохирургического лечения. Предложен и опробован способ гемостаза после симультанного риноотохирургического лечения с использованием латексного тканевого клея. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов гемостаза при ринохирургиче-ских операциях.

Практическая значимость полученных результатов Применение предложенной методики периоперационного лечения позволяет создать благоприятные условия для симультанного риноотохирургического лечения, обеспечить эффективную профилактику геморрагических осложнений во время хирургической операции, добиться более бы-

строго восстановления функции полости носа, уменьшения реактивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде. Применение разработанной методики периоперационного лечения позволит практикующим оториноларингологам ускорить восстановление функции полости носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, повысить эффективность лечения и уменьшить сроки госпитализации больных как при симультанном риноотохирургическом, так и ринохирургическом лечении. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для оптимизации лечения больных с носовой обструкцией и хроническим средним отитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет избежать тампонады носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях.

2. Отказ от тампонады полости носа позволяет значительно снизить негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на 57-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), 1041-м пленарном заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества (г. Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; получено удостоверение по заявке на патент (№2009127180/20/037821 от 14.07.2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 иностранных источников. Диссертация содержит 16 таблиц, 16 рисунков.

СОД ЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 87 человек. Все обследованные пациенты были разделены на три группы, статистически однородные по основным Показателям:

1. нормативная группа (15 человек);

2. контрольная группа (37 человек);

3. исследуемая группа (35 человек).

Нормативную группу составили 15 практически здоровых человек (9 мужчин, 6 женщин; возраст - 27,4±6,11 лет), не предъявлявших жалобы на нарушение функций носа. Эта группа была сформирована для получения контрольных значений показателей дыхательной, обонятельной функций и двигательной активности мерцательного эпителия.

В контрольную группу были включены 37 человек (25 мужчин и 12 женщин; возраст - 26,72±9,93 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин без применения разработанной методики периоперационного лечения, а также тампонада полости носа длительностью 24 часа в послеоперационном периоде. Исследуемую группу составили 35 человек (23 мужчины и 12 женщин; возраст - 29,37±9,18 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин с применением разработанной методики периоперационного лечения. Симультанная риноотохирур-гическая операция была выполнена 9 больным в исследуемой группе и 8 больным в контрольной группе. Наиболее частой причиной развития тубар-

ной дисфункции является патология полости носа и околоносовых пазух (Крюков А.И. с соавт., 2002; Завьялов Ф.Н. с соавт., 2009; Awan M.S., Iqbal М., 2008; Weber R.K., 2009). Дисфункция слуховой трубы также часто развивается после ринохирургического лечения (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Andre R.F. et al., 2004). Современные методы диагностики не позволяют оценить функцию слуховой трубы на стороне симультанного риноотохирур-гического лечения в послеоперационном периоде. Поэтому в исследуемую и контрольную группы были включены пациенты, которым выполнялось только ринологическое вмешательство, что позволило оценить восстановление слуховой трубы после хирургического лечения патологии полости носа.

В исследуемой и контрольной группах до операции, с 1-х по 10-е сут и через 6 мес после операции было проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее:

- изучение жалоб и данных анамнеза;

- оториноларингологическое обследование;

- оценка обонятельной функции;

- эндоскопическая оценка состояния полости носа;

- оценка функции слуховых труб.

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и переднюю активную риноманометрию выполняли на различных этапах (табл. 1).

Таблица 1

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и передняя активная риноманометрия в исследуемой и контрольной группах

Методы обследования больных Сроки выполнения исследований

До операции После операции

1-е сут 2-е сут 3-е сут 5-е сут 10-е сут 6 мес

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия + + - - + + +

Передняя активная риноманометрия + + + + + + +

Продолжительность заболевания в исследуемой группе варьировала от 1 года до 33 лет (7,27±3,22 лет), а в группе контроля - от 2 до 39 лет (8,77±3,67 лет).

Всем пациентам проводилась качественная и количественная оценка обоняния по методу В.И. Воячека.

Транспортную функцию слизистой оболочки полости носа при хирургических вмешательствах или воспалительных процессах определяют по двигательной активности мерцательного эпителия (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990). При обследовании пациентов использовали методику А.Г. Заживилова (1973), которая требует меньше времени на одно обследование по сравнению с методикой сахаринового времени.

Оценку дыхательной функции полости носа выполняли методом передней активной риноманометрии с использованием компьютерного ри-номанометра РС-300 производства фирмы "Atmos" (Германия), оснащенного программным обеспечением "Rhino".

Эндоскопическую оценку состояния полости носа и носоглотки выполняли с использованием эндоскопа фирмы "Азимут" (Россия). Выраженность реактивных явлений в полости носа определяли при эндоскопическом исследовании по следующим параметрам:

- отечность слизистой оболочки полости носа;

- цвет слизистой оболочки;

- кровоточивость при выполнении туалета носа;

- выпадение фибрина;

- наличие патологического отделяемого.

Для оценки функции слуховых труб использовали ушную маномет-рию по В.И. Воячеку.

Все пациенты после предварительного обследования в амбулаторных условиях, на 1-2-е сутки после госпитализации в клинику были прооперированы.

При наличии другой сопутствующей патологии носа или околоносовых пазух у пациентов исследуемой и контрольной групп выполнялись дополнительные хирургические приемы. Причем объем хирургической операции по поводу патологии полости носа предполагал по возможности од-

номоментную радикальную коррекцию с применением канонов современной микроэндоскопической малоинвазивной ринохирургии.

Показания к виду и объему операции на ухе определяли в зависимости от формы заболевания, характера, патологического процесса, наличия осложнений, степени снижения слуха, а также с учетом индивидуальных особенностей клинического течения хронического среднего отита и предшествовавшего лечения. Пациентам была выполнена тимпанопластика, которая включала в себя санирующий и пластический этапы. Одновременно, в случае дефекта в звукопроводящей системе среднего уха, проводили ее функциональную реконструкцию (постановка протеза).

Виды и частота хирургических операций у больных исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 2.

Таблица 2

Хирургические операции, выполненные обследованным пациентам

Вид хирургической операции Исследуемая группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Тимпанопластика 9 26 8 23

Частичная конхотомия задних концов нижних носовых раковин 21 60 24 65

Аденотомия 12 34 15 40

Микромаксилотомия 5 14 4 11

Трансназальное вскрытие основной пазухи 2 6 1 3

Удаление буллы средней носовой раковины 3 9 3 8

Коррекция патологии остиомеатального комплекса 1 3 2 5

Результаты клинико-инструментального обследования накапливались в электронной базе данных с помощью табличного редактора Microsoft Excel в составе Microsoft Office 2007 с последующим переводом в математико-статистический пакет StatSoft STATISTICA v. 6.0. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического

анализа: определение числовых характеристик переменных; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот с применением критерия Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test); сравнение независимых групп по количественному признаку при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U-test (для двух групп), дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis Н-test (при числе групп более двух).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанная методика периоперационного пособия подразумевает применение совокупности лечебных мероприятий в периоперационном периоде - до, во время и после операции. Основными элементами методики являются:

- предоперационная фармакологическая коррекция;

- интраоперационное использование анестезиологической техники управляемой гипотонии;

- интраоперационное применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей;

- антибактериальная терапия;

- бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Подробное описание всех лечебных мероприятий, входящих в предлагаемую методику периоперационного пособия, представлено в табл. 3.

Таким образом, пациентам исследуемой группы перед хирургической операцией назначали фармакологические средства, позволяющие подготовить слизистую оболочку полости носа, создать благоприятные условия во время операции и далее во время реабилитации пациентов.

В структуре предоперационной коррекции для профилактики геморрагических осложнений использовали викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, рекомендованный для профилактики кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде (Хар-кевич Д.А., 2006).

Таблица 3

Методика периоперационного пособия

Период Лечебные мероприятия

До операции Предоперационная фармакологическая коррекция: 1. Глюкокортикостероиды местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы 2 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 2. Деконгестанты местно на слизистую оболочку полости носа 1 -2 дозы 3 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 3. Викасол 15 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3 суток до операции. 4. Цефалоспорины третьего поколения парентерально 1 г за 30 мин до операции.

Во время операции 1. Техника эндовидеоскопической малоинвазивной рино-хирургии. 2. Тщательный интраоперационный гемостаз с использованием аргон-плазменной коагуляции. 3. Применение латексного тканевого клея для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. 4. Прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции. 5. Использование анестезиологической техники управляемой гипотонии. 6. Тампонада полости носа в течение 20 минут.

Ранний послеоперационный период 1. Деконгестанты в растворе натрия хлорида 0,9% в соотношении 2:1 местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы с интервалом каждые 2 часа в течение первых суток после операции. 2. Цефалоспорины третьего поколения парентнерально по 1 г 2 раза в сутки в течение 5 суток. 3. Дыхательная гимнастика (вдох носом, выдох ртом). 4. При затруднении носового дыхания выполнение туалета полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

На сегодняшний день безопасность применения топических глюко-кортикостероидов в качестве мощных противовоспалительных и противоаллергических средств в лечении патологии ЛОР-органов не вызывает сомнений (Тихомирова И.А., 2009). Совокупность терапевтических эффектов и минимальное количество побочных системных эффектов позволяют предположить эффективность применения топических глюкокортикосте-роидов в структуре предоперационной фармакологической коррекции. В то же время, при патологии полости носа (искривление перегородки носа, вазомоторный ринит) необходимо обеспечить доступность топических глюкокортикостероидов, для чего успешно используются деконгестанты (Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р., 2007).

Во время операции для обеспечения гемостаза использовали аргон-плазменную коагуляцию, латексный тканевой клей, прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции, анестезиологическую технику управляемой гипотонии, кратковременную тампонаду полости носа. После септум-операции между листками мукоперихондрия вводили латексный тканевой клей и прошивали перегородку носа. Дезинтеграцию нижних носовых раковин выполняли с помощью ультразвука, после которой формировались полости. В дальнейшем полости обтурировали латекс-ным тканевым клеем с использованием инсулинового шприца с иглой.

В послеоперационном периоде важное значение имеет восстановление носового дыхания. В первые сутки после операции для поддержания нижних носовых раковин в спавшемся состоянии применяли топические деконгестанты каждые два часа, что позволило имитировать эффект тампонады полости носа. Пациентам рекомендовали выполнение дыхательной гимнастики (вдох носом, выдох ртом). При затруднении носового дыхания выполняли туалет полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

В результате комплексного оториноларингологического обследования у пациентов исследуемой и контрольной групп были выявлены заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки и ушей.

Аденоидные вегетации (в большинстве случаев II степени) и гипертрофия задних концов нижних носовых раковин были выявлены у 12 (34%) больных исследуемой группы и 21 (60%) больного контрольной

группы. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух у пациентов исследуемой группы в совокупности с данными осмотра пациентов позволили выявить сфеноидит у двух (6%) пациентов, кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи - у четырех (11%) пациентов, буллы средней носовой раковины - у трех (9%) больных, латентный риносинусит - у трех (9%) больных. Тубоотит был выявлен у четырех пациентов исследуемой группы на основании жалоб пациентов на заложенность ушей, отрицательного давления в барабанной полости и тимпанограммы типа В при импедансометрии. Обобщенные данные по сопутствующей оторино-ларингологической патологии пациентов исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сопутствующая патология ЛОР-органов у обследованных пациентов

Заболевание Исследуемая группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Хронический средний отит (мезотимпанит) 8 23 8 22

Хронический средний отит (эпитимпанит с холестеатомой) 1 3

Кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи 4 11 3 8

Аденоидные вегетации 12 34 15 40

Тубоотит 4 11 5 14

Булла средней носовой раковины 3 9 3 8

Патология остиомеатального комплекса 1 3 2 5

Латентный риносинусит 3 9 2 5

Сфеноидит 2 6 1 3

Реактивные явления в полости носа и носоглотки у пациентов исследуемой группы были менее выражены по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы.

У пациентов исследуемой группы были выявлены следующие особенности:

- менее выраженный отек и кровоточивость при выполнении туалета полости носа;

- меньшее количество патологического отделяемого в полости носа;

- менее выраженные реактивные явления в носоглотке (даже у пациентов, которым была выполнены аденотомия и частичная конхотомия задних концов нижних носовых раковин);

- восстановление носового дыхания сразу после операции.

У пациентов контрольной группы нормальному носовому дыханию в первые сутки после операции препятствовали тампоны в полости носа, на 2-5-е сутки - отек слизистой оболочки и патологическое отделяемое в полости носа.

Результаты оценки вентиляционной функции слуховых труб по данным ушной манометрии В.И. Воячека свидетельствовали о ее более быстром восстановлении у пациентов исследуемой группы (табл. 5).

Таблица 5

Вентиляционная функция слуховых труб у пациентов исследуемой и контрольной групп после оперативного лечения

Срок после операции (сут) Исследуемая группа(%) Контрольная группа(%)

II ПНУ II Ш-1У

1-е 9 3 41 38

2-е 6 3 38 27

3-й 6 - 19 11

4-е 3 - 16 8

5-е - - 5 3

10-е - - - -

Вентиляционная функция слуховых труб по данным ушной манометрии у пациентов исследуемой группы восстанавливалась к 5-м суткам, а у больных контрольной группы - к 10-м суткам после операции.

Динамика показателей в пред- и послеоперационном периодах свидетельствовала о более быстром восстановлении функции глоточного отверстия слуховой трубы у больных исследуемой группы. Это позволило сократить на 2-3 суток сроки пролонгированного дренирования всех полостей среднего уха у больных исследуемой группы по сравнению с больными контрольной группы.

Полученные результаты согласуются с данными клинического наблюдения. В исследуемой группе пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное уже с первых суток после хирургической операции. Затруднения носового дыхания в раннем послеоперационном периоде оценивались ими как незначительные и, соответственно, не причиняли значимого дискомфорта, а носовое дыхание было возможно с первых суток после операции. В то же время, пациенты контрольной группы тяжело переносили тампонаду полости носа и отсутствие носового дыхания.

У пациентов обеих групп транспортная активность слизистой оболочки полости носа по данным угольного теста восстанавливалась через 6 месяцев после операции. Восстановление транспортной активности слизистой оболочки полости носа происходило быстрее у пациентов исследуемой группы, при этом статистически достоверная разница была выявлена только к 5-м суткам после операции (табл. 6).

Таблица 6

Транспортная активность слизистой оболочки полости носа у пациентов исследуемой и контрольной групп_

Параметр До операции После операции

1-е сут 5-е сут 10-е сут 6 мес

Контрольная группа (мин) 8,4±0,64 8,3±0,83 7,9±0,81 7,4±0,66 5,4±0,31

Исследуемая группа (мин) 8,5±0,59 8,2±0,83 7,5±0,63 6,4±0,47 5,3±0,27

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,001 р>0,05

Через одни сутки после операции у 13 (35%) пациентов контрольной группы было выявлено обоняние II степени. После уменьшения реактивых явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась к 5-м суткам у 9 (24%) пациентов, к 9-м суткам - у 4 (11%) пациентов.

Обоняние II степени на первые сутки после операции было выявлено у 7(30%) пациентов исследуемой группы. После уменьшения реактивных явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась у 5 (22%) пациентов к 3-м суткам, а у 2 (8%) пациентов - к 5-м суткам.

Результаты исследования обонятельной функции носа показали, что в исследуемой и контрольной группах хирургические операции привели к нормализации обонятельной функции носа у больных с искривлением перегородки носа. Это было обусловлено восстановлением аэродинамики, стиханием воспалительных явлений, улучшением трофики слизистой оболочки в обонятельной области.

По данным передней активной риноманометрии, до хирургического лечения дыхательная функция была нарушена у всех пациентов. Величина суммарного носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 0,81±0,24 Па*с/см3, у пациентов контрольной группы - 0,8±0,19 Па*с/см3 (р>0,05). Асимметрия носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 57±11,3%, у пациентов контрольной группы -56±12,9% (р>0,05). Анемизация слизистой оболочки полости носа приводила к уменьшению величины носового сопротивления на 10-35%, при этом степень асимметрии не изменялась. Суммарный объемный поток до хирургического лечения в исследуемой группе составил 425,5±74,59 см3/с, в контрольной группе - 405,7±78,5 см3/с (р>0,05).

В послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы восстановление суммарного объемного потока по данным передней активной риноманометрии происходило также быстрее, чем у пациентов контрольной группы (табл. 7).

Таким образом, показатели суммарного объемного потока в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы были достоверно выше уже на первые сутки после операции. Данная тенденция сохранялась до 5-х суток после операции, однако к 10-м суткам суммарный объемный поток в исследуемой и контрольной группах достоверно не отличался.

Таблица 7

Суммарный объемный поток по данным передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Сроки обследования Суммарный объемный поток, см3/с Достоверность различий

Исследуемая группа Контрольная - группа

До операции 425,5±74,59 405,7±78,5 р>0,1

1-е сут после операции 332,4±65,3 2б2,9±71,1 р<0,001

2-е сут после операции 388,5±53,6 283,4±61,2 р<0,001

3-й сут после операции 423,2±46,2 391±58,7 р<0,02

5-е сут после операции 592,6±31,9 531,3±32,6 р<0,001

10-е сут после операции 767,9±21,1 756,8±35,6 р>0,05

6 мес после операции 803,5±24,1 793,5±21,4 р>0,05

Суммарный коэффициент носового сопротивления у пациентов исследуемой группы с первых суток был ниже, чем в группе контроля, и данная тенденция сохранялась до 10-х суток после операции (табл. 8).

Выявленные различия в скорости уменьшения носового сопротивления могли быть связаны с наличием вязкой слизи и корок в полости носа у пациентов контрольной группы, а также меньшей выраженностью реактивных явлений в полости носа и носоглотке у пациентов исследуемой группы.

Асимметрия носового сопротивления после ринохирургического лечения также является параметром, отражающим купирование реактивных явлений в полости носа и восстановление дыхательной функции полости носа. Динамика асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп представлена в табл. 9.

Таблица 8

Суммарный коэффициент носового сопротивления по данным передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Сроки обследования Суммарный коэффициент носового сопротивления, Па*с/см3 Достоверность различий

Исследуемая группа Контрольная группа

До операции 0,81±0,24" 0,8±0,19 рХ>,1

1-е сут после операции 0,41 ±0,04 0,42±0,03 р>0,1

2-е сут после операции 0,36±0,03 0,39±0,05 р<0,005

3-й сут после операции 0,31±0,06 0,34±0,04 р<0,02

5-е сут после операции 0,26±0,07 0,3±0,06 р<0,02

10-е сут после операции 0,21 ±0,04 0,27±0,02 р<0,001

6 мес после операции 0,2±0,03 0,19±0,05 р>0,1

Таблица 9

Асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп__

Сроки обследования Асимметрия носового сопротивления, % Достоверность различий

Исследуемая группа Контрольная группа

До операции 56±12,9 57±11,3 Р>0,1

1-е сут после операции 43,2±17,3 45,9±14,1 р>0,1

2-е сут после операции 32,5±9,7 48±10,3 р<0,001

3-й сут после операции 29±9,2 38,1±8,5 р<0,001

5-е сут после операции 26,2±7,1 35,3±8,1 р<0,001

10-е сут после операции 22,9±6,4 34,8±7,7 р<0,001

6 мес после операции 17,7±6,8 18,0±6,9 р>0,1

До 10-х суток после хирургического лечения асимметрия носового сопротивления имела тенденцию к более быстрому снижению у пациентов исследуемой группы. Достоверные (р<0,001) различия данного показателя были достигнуты к 2-м суткам после операции - 32,5±9,7% в исследуемой группе и 48±10,3% в контрольной группе.

Таким образом, по данным передней активной риноманометрии восстановление дыхательной функции полости носа у пациентов исследуемой группы происходило быстрее, чем у пациентов контрольной группы. Соответствующие различия суммарного объемного потока, суммарного носового сопротивления и асимметрии носового сопротивления были выявлены с 1-2-х суток после ринохирургического лечения и сохранились в течение раннего послеоперационного периода, что является отражением купирования реактивных явлений вне зависимости от результатов эндоскопии (Гофман В.Р. с соавт., 1994).

Симультанная риноотохирургическая операция выполнялась 9 пациентам исследуемой группы и 8 пациентам контрольной группы. Средние сроки этапов послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов, др.), а также средние сроки госпитализации и реабилитации больных зависели от объема оперативного вмешательства на среднем ухе. Чаще всего швы после хирургической операции на ухе снимали на 9-10-е сутки после операции, тампоны из слухового прохода удаляли на 18-21-е сутки независимо от укладки трансплантата при мирингопластике. У пациентов исследуемой группы использование периоперационного пособия позволило на 3-4 дня уменьшить сроки дренирования полостей среднего уха с использованием антрального катетера. Функциональный результат ушной операции оценивали по динамике отомикроскопической картины после удаления тампонов из наружного слухового прохода, на данном этапе различий между пациентами не было выявлено. При осмотре пациентов контрольной и исследуемой групп через 6 месяцев после симультанной риноотохирургической операции были выявлены нормализация риноскопической и отоскопической картины у всех пациентов. Контрольное ау-диологическое обследование через 6 месяцев после операции выявило улучшение слуха у всех больных.

На вторые сутки после операции у одного (3%) пациента исследуемой группы и у двух (5%) больных контрольной группы была выявлена гематома перегородки носа в задних отделах. После тщательной анемиза-ции полости носа раствором нафтизина 0,1% ^лидокаина 10% этим пациентам была выполнена пункция гематомы перегородки носа с аспирацией патологического содержимого, что оказалось достаточно для коррекции данного осложнения.

Таким#образом, необходимость дополнительного медикаментозного лечения при операциях в полости носа и на околоносовых пазухах является бесспорной. Использование комплекса лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья послеоперационных изменений, позволяет значительно улучшить процесс восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Разработанная методика периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии направлена на создание благоприятных условий для радикального лечения хронического среднего отита, сопутствующей патологии полости носа и дисфункции слуховой трубы во время одного хирургического лечения. Методика затрагивает все этапы лечения ринологической патологии и предполагает профилактику реактивных явлений в полости носа, отказ от тампонады после операции, восстановление носового дыхания сразу после хирургического лечения. Такая лечебная тактика способствует уменьшению реактивных явлений в. полости носа и позволяет корректировать дисфункцвдо' слуховой трубы в раннем послеоперационном периоде.

Предложенная методика периоперационного лечения патологии полости носа позволяет ускорить восстановление ее морфологической структуры и функций. Применение методики позволяет избежать тампонады полости носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях. Бес-тампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде значительно уменьшает негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы.

Полученные результаты позволяют предположить, что применение разработанной методики в клинической практике будет способствовать уменьшению длительности периода реабилитации, сокращению сроков госпитализации, а также повышению качества жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Ринохирургические операции с последующей тампонадой полости носа ухудшают функцию слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Разработана методика периоперационного лечения патологии полости носа, основными элементами которой являются предоперационная фармакологическая коррекция, анестезиологическая техника управляемой гипотонии, применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей, применение антибиотиков до и после хирургической операции, позволяющие не использовать тампонаду носа в послеоперационном периоде.

3. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохи-рургии позволяет создать благоприятные условия для профилактики кровотечений и восстановления функции носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет улучшить реабилитацию пациентов после симультанных риноотохирургических, а также ринохирургйческих операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа при симультанных риноотохирургических и ринохирургических операциях требует выполнения комплекса мероприятий на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.

2. Латексный тканевой клей может быть использован для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин при симультанном риноотохи-рургическом и ринохирургическом лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Говорун, М.И. Особенности хирургического восстановления функций носа и глоточного устья слуховой трубы в структуре симультанного риноотохирургического лечения / М.И. Говорун, В.В. Дворянчиков, Цыган JI.C. // Вести, Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - №4. - С. 112-115.

2. Ивашин, И.А. Возможности восстановления носового дыхания непосредственно после ринохирургических вмешательств / И.А. Ивашин, JI.C. Цыган, В.В. Дворянчиков // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2009. - №5. - С. 109.

3. Цыган, JI.C. Методика профилактики носовых кровотечений при хирургических вмешательствах в полости носа / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова // Вестн. морск. врача. - 2009. - №8. -С. 89.

4. Цыган, Л.С. Особенности ринохирургического лечения как этапа симультанной риноотохирургии / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Вестн. морск. врача. - 2009. - №8. -С. 89-90.

5. Цыган, Л.С. Профилактика носовых кровотечений в хирургии носовых раковин / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -2009.-№5.-С. 196-197.

6. Цыган, Л.С. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном риноотохи-рургическом лечении / Л.С. Цыган, B.C. Исаченко // Рос. оториноларингология. - 2010. - №1. - С. 141-143.

Подписано в печать 12.05.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №468'

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Цыган, Любомира Степановна :: 2010 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Хронический средний отит и симультанная риноотохирургия.

1.2. Патология полости носа.

1.3. Гемостаз при ринохирургических операциях.

1.4. Использование биологического клея в ринохирургии.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы клинического обследования.

2.3. Методы лабораторного обследования.

2.4. Оториноларингологическое обследование.

2.5. Методы исследования функций носа.

2.5.1. Оценка обонятельной функции.

2.5.2. Исследование двигательной активности мерцательного эпителия.

2.5.3. Исследование дыхательной функции полости носа.

2.5.4. Эндоскопическая оценка состояния полости носа и носоглотки

2.6. Оценка функции слуховых труб.

2.7. Хирургическое лечение.

2.8. Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ

ГРУППЫ.

3.1. Результаты предоперационного обследования пациентов контрольной группы.

3.2. Результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы.

3.3. Оценка состояния слуховых труб после ринохирургического вмешательства.

Глава 4. МЕТОДИКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПОСОБИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ.

4.1. Методологические предпосылки для создания методики периоперационного пособия.

4.2. Методика периоперационного лечения патологии полости носа

4.3. Результаты предоперационного обследования больных исследуемой группы.

4.4. Результаты хирургического лечения пациентов исследуемой группы.

4.5. Восстановление функции слуховых труб после ринологических операций у пациентов исследуемой группы.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Цыган, Любомира Степановна, автореферат

Актуальность исследования

Лечение и профилактика хронических средних отитов является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Хронические средние отиты по-прежнему имеют значительный удельный вес в общей структуре патологии слуховой системы, вызывают тяжелые внутричерепные осложнения, приводят к снижению социальной активности и качества жизни больных (Бобров В.М., 1994; Мишенькин Н.В., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995 а, б; Тимошенко П.А., Макарина Л.Э., 1999; Янов Ю.К. с соавт., 2003).

В настоящее время основной причиной развития хронического среднего отита считается инфекция, проникающая в барабанную полость. Важное значение также имеют предрасполагающие факторы. Заболевания носа и околоносовых пазух часто приводят к формированию очага хронического воспаления, вызывают дисфункцию слуховой трубы и создают условия для развития хронического среднего отита (Бобошко М.Ю., Лопотко

A.И., 2003; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004). Слуховая труба выполняет аэродинамическую, дренажную и защитную функции. Причины нарушения функции слуховой трубы неоднородны (Плужников М.С., 2008). Непосредственными причинами нарушения тубарных функций являются обтурация, сужение или зияние слуховой трубы. Наиболее распространенная причина - внешняя обтурация слуховой трубы вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.) (Костров Н.И., Плепис О .Я., 1978; Киселев А.С., 20006; Пальчун В.Т. с соавт., 2000; Дворянчиков

B.В., 2005; Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д., 2008).

К настоящему времени сформирована концепция этапного хирургического лечения хронического среднего отита (Ситников В.П., Хусам

Э.Р., 1994; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004), которая подразумевает следующие этапы: предварительная санация полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, направленная на восстановление функции слуховой трубы; санация среднего уха и его воздухоносных полостей; реконструкция звукопроводящей системы среднего уха.

Одним из направлений совершенствования тактики лечения хронического среднего отита является уменьшение временного разрыва между этапами лечения. В 2005 г. на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова был разработан метод симультанного хирургического лечения хронического среднего отита и сопутствующей патологии полости носа. Предложенный метод заключался в проведении внутриносовой операции, восстановлении функции слуховой трубы и тимпанопластики во время одной хирургической операции. Таким образом, во время одной хирургической операции выполнялись несколько оперативных приемов на разных JIOP-органах, что позволило отнести предложенный метод лечения к симультанной риноотохирургии. Восстановление функции слуховой трубы начинали сразу после хирургической операции посредством пролонгированного дренирования слуховой трубы и всех полостей среднего уха. Предложенная тактика позволила проводить эффективное санирование, аэрацию и фармакологическую коррекцию на протяжении всего туботимпаноантрального пути. При этом функция слуховой трубы восстанавливалась за счет устранения патогенетического процесса в полости носа и носоглотки, а также за счет восстановления целостности барабанной перепонки, играющей роль поршня в функционировании слуховой трубы (Говорун М.И. с соавт., 2005; Янов Ю.К., Дворянчиков В.В., 2005).

Течение послеоперационного периода и восстановление функций носа и слуховой трубы во многом зависит от эффективности гемостаза.

Общепринятая тактика хирургического лечения патологии полости носа предполагает тампонаду для обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде. Тампонада полости носа приводит к отсутствию носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и дискомфорту для больных в ближайшем послеоперационном периоде. Удаление тампонов вызывает сильный реактивный отек, что увеличивает сроки восстановления функций полости носа и слуховой трубы (Крюков А.И. с соавт., 2008а).

Применение различных вариантов тампонады полости носа, в т.ч. гелеобразующих тампонов, силиконовых тампонов, позволили снизить негативное воздействие на слизистую оболочку полости носа, но не решили проблемы эффективного гемостаза, не влияющего на функцию слуховой трубы (Крюков А.И. с соавт., 2008а).

Цель исследования

Задачи исследования

3. Оценить эффективность разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии.

Научная новизна

Практическая значимость полученных результатов

Применение предложенной методики периоперационного лечения позволяет создать благоприятные условия для симультанного риноотохирургического лечения, обеспечить эффективную профилактику геморрагических осложнений во время хирургической операции, добиться более быстрого восстановления функции полости носа, уменьшения реактивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде. Применение разработанной методики периоперационного лечения позволит практикующим оториноларингологам ускорить восстановление функции полости носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, повысить эффективность лечения и уменьшить сроки госпитализации больных как при симультанном риноотохирургическом, так и ринохирургическом лечении. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для оптимизации лечения больных с носовой обструкцией и хроническим средним отитом.

Основные положения, выносимые на защиту

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на 57-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), 1041-м пленарном заседании Санкт-Петербургского JIOP-общества февраль 2010 г. (г. Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; получено удостоверение по заявке на патент (№2009127180/20/037821 от 14.07.2009).

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Периоперационное лечение патологии полости носа как этап симультанной риноотохирургии"

ВЫВОДЫ

3. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии позволяет создать благоприятные условия для профилактики кровотечений и восстановления функции носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Латексный тканевой клей может быть использован для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин при симультанном риноотохирургическом и ринохирургическом лечении.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Цыган, Любомира Степановна

1. Алиев Т.С. Симультанные традиционные и лапароскопические оперативные вмешательства в гинекологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2003.-24 с.

2. Арефьева Н.А. Иммунологические аспекты противовоспалительной терапии в оториноларингологии // Материалы конф., посвящ. пятилетию Рос. общества ринологов. — М., 1997. — С. 15-17.

3. Бабанин А.А. Материалы к оценке достаточности способов соединения стенок желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Симферополь, 1974. 44 с.

4. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология // Рук-во в 2-х т. Т. 1. - СПб.: Питер, 2009. - 832 с.

5. Баков B.C. Симультанные лапароскопические вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2000. - 12 с.

6. Баулина Н.В., Баулина Е.А. Симультанные операции в хирургии и гинекологии // Вестн. хирургии. 2004. - Т. 163, №2. - С. 87-91.

7. Бекузаров Д.К. Комбинированные лапароскопические вмешательства в лечении заболеваний толстой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 20 с.

8. Березнюк В.В. Непроходимость адитуса и некоторые аспекты хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. 19956. - №3. -С. 16-19.

9. Березнюк В.В. Сравнительная характеристика больных с одно- и двухсторонним хроническим средним отитом // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. 1995а. - №2. - С. 47-51.

10. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб.: Спецлит, 2003.-360 с.

11. Богданов В.В., Балабанцев А.Г. Подслизистая резекция перегородки носа с имплантацией брефокости // Материалы научн.-практ. конф. оториноларингологов и расширенного пленума PHOJIO. М., 1990. -С. 62-63.

12. Бунина М.В., Головенко Е.Н., Лабутина Ю.О. и др. Предоперационный период : предоперац. оценка : подгот. к плановым хирург, вмешательствам : рук. для врачей. / под ред. В.В. Самойленко. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. 128 с.

13. Веремеенко К.Н., Кизим А.Н. Фибриновый клей и возможности его применения в оториноларингологии // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1988.-№5.-С. 86-89.

14. Веремеенко К.Н., Рушневский И.В., Макашев В.Е., Кизим А.И. Применение полимеров фибрина из аутогенной крови в ринохирургии // Рос. ринология. 1994. -Прилож. 2. - С. 72-73.

15. Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые кровотечения. -М.: АПП "Джангар", 2002. 276 с.

16. Воячек В.И. Военная оториноларингология. — Л.: Медгиз, 1941.255 с.

17. Воячек В.И. Методика щадящих отоларингологических воздействий. — М.: Медицина, 1957. 155 с.

18. Вулыитейн X. Слухоулучшающие операции. — М.: Медицина, 1972.-424 с.

19. Гаудинь Э.П. О биофизических механизмах барабанной системы // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1972. — №5. — С. 83-86.

20. Геерман И. 37-летний опыт микро-эндоскопической хирургии перегородки носа, всех околоносовых пазух и слезного мешка под общей гипотензивной анестезией // Рос. ринология. 1995. — № 3-4. — С. 28-41.

21. Герасимов К.В. Риноманометрия в диагностике деформаций перегородки полости носа // Материалы науч. конф. "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". — СПб., 1993. — С. 153-154.

22. Герасимов К.В., Тугай А.Б. Состояние дыхательной функции носа у больных с патологией внутренних органов и систем // Материалы науч. конф. "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". СПб., 1993.-С. 152-153.

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. — М.: Практика, 1999.-459 с.

24. Говорун М.И., Дворянчиков В.В. Этиопатогенетическая хирургия хронических гнойных средних отитов // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. — 2005. — №1, Прилож. С. 241.

25. Говорун М.И., Янов Ю.К., Дворянчиков В.В. Симультанная хирургия хронических средних отитов // Воен.-мед. журн. 2005. - №6. -С. 22-26.

26. Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Альянов A.JL, Сиволобов В.А. Симультанные операции в хиругической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2005.- № 1 (13), приложение.- С. 335 — 336.

27. Гофман В.Р., Киселев А.С., Герасимов К.В. Риноманометрия в диагностике хронических ринитов // Росс, ринология. 1994. - Прилож. 2. -С. 8-9.

28. Гофман В.Р., Смирнов B.C. Состояние иммунной системы при острых и хронических заболеваниях JIOP-органов // Иммунодефицитные состояния / Под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлин. — СПб., 2000. С. 163187.

29. Дворяничков В.В. Проблемы тубарной дисфункции в лечении острых и хронических гнойных средних отитов // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Сб. науч. тр. междунар. науч.-практ. конф. — Севастополь, 2004. С. 135-136.

30. Дворянчиков В.В. Методы лечения заболеваний слуховой трубы в аспекте профилактики хронических гнойных средних отитов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2005. - №1, Прилож. - С. 338-339.

31. Дворянчиков В.В. Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 2006. — 33 с.

32. Завьялов Ф.Н., Саликов А.В., Пискунов И.С. К вопросу об этиологии экссудативного среднего отита // Рос. ринология. 2009. - №1. -С. 9-10.

33. Заживилов А.Г. Зонд-распылитель для исследования динамической функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа человека // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1973. — №3. -С. 111-112.

34. Ивашин И.А. Особенности тубарной дисфункции и ее коррекции при острых средних отитах: Автореф. дис. . канд. мед. наук СПб., 2004. -17 с.

35. Казакова Э.Ю. Аргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин при вазомоторном рините: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 24 с.

36. Карпов В.П., Енин И.П. Новое в мирингопластике у больных хроническими гнойными средними отитам / Тр. всерос. конф. "Проблема реабилитации в оториноларингологии". — Самара: ГП "Перспектива", СамГМУ, 2003. С. 122-124.

37. Карпов В.П., Енин И.П., Карпова Е.Е. Состояние среднего уха у детей до и после аденотомии / Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий". СПб: РИА-АМИ, 2001. -С. 85-86.

38. Киселев А.С. Из истории отечественной медицины первая отиатрическая диссертация России // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000а. - №2. - С. 96-103.

39. Киселев А.С. Нос и околоносовые пазухи // Оториноларингология / Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. СПб.: ЭЛБИ, 20006. - С. 194-332.

40. Кицера А.Е., Борисов А.А. Методы функциональной и эстетической коррекции носового скелета. Сообщение I. Открытая риносептопластика // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1987а. -№3. С. 1-4.

41. Кицера А.Е., Борисов А.А. Методы функциональной и эстетической коррекции носового скелета. Сообщение И. Закрытая риносептопластика // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 19876. - №3. - С. 5-9.

42. Коган Е.Л., Гурбанов Ф.А., Завгородняя Е.Г. Сравнение эффективности стероидных препаратов в лечении круглогодичной формы аллергического ринита // Вестн. оториноларинологии. 2006. - №6. - С. 3840.

43. Кокоша Б.П. Наш опыт клеевого соединения тканей и кратковременной тампонады после подслизистой резекции перегородки носа // Рос. ринология. 1994. - № 1. - С. 82-83.

44. Кокоша Б.П. О клеевом соединении тканей при подслизистой резекции перегородки носа // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1991.-№3.-С. 11-14.

45. Костров Н.И., Плепис О.Я. Отоларингологическая помощь в советской армии и на военно-морском флоте: Учеб. пособие. — JL, 1978. -128 с.

46. Кочергин Г.А. Метод закрытия дефекта барабанной перепонки полимерным имплантантом при тимпанопластике // Материалы XV Всерос. съезда оториноларингологов. СПб., 1995. — Т. 1. — С. 405-409.

47. Кочергин Г.А. Способ мирингопластики с использованием сетчатого полимерного имплантата при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1997. — 22 с.

48. Кротов А.Ю. Современные методические подходы при оценки функции носового дыхания // Вестн. оториноларингологии. 1998. — № 4. — С. 51-53.

49. Кручинский Г.В. Пластика короткой перегородки носа сложным трансплантатом из мочки уха // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1984. — №3. — С. 66-67.

50. Крюков А.И. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите: Метод. рекомендации Департамента Здравоохранения Москвы. М., 2002. - 15 с.

51. Крюков А.И. Острый средний отит. Диагностика и лечение: Метод, рекомендации Департамента Здравоохранения Москвы. М., 2004. -27 с.

52. Крюков А.И., Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л. и др. Алгоритм диагностики и лечения больных с переломом костных стенок верхнечелюстных пазух // Вестн. оториноларингологии. 2008а. - №5, Прилож.-С. 168-169.

53. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н. Результаты эндоскопического исследования у больных с длительной тубарной дисфункцией // Вестн. оториноларингологии. — 2002. — №6. С. 25-28.

54. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Янюшкина Е.С., Горовая Е.В. Оптимизация послеоперационного ведения пациентов, перенесших септопластику и радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин// Вестн. оториноларингологии. 20086. -№5, Прилож. - С. 169-170.

55. Кузнецов B.C. Тенденции закономерности в распространении патологии среднего уха среди городского населения // Рос. республ. науч.-практ. JIOP-конференция. М., 1976. - С. 29-30.

56. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // Consilium Medicum. 2003. - Т. 5, №6. - С. 347-357.

57. Лаврова А.С. Особенности внутриносовой компрессии при баллонной гидротампонаде полости носа // Рос. оториноларингология. -2010. -№1.- С. 67-70.

58. Лекарственные препараты в ЛОР-практике / Под ред. Г.З. Пискунова. -М.: Практическая медицина, 2005. 158 с.

59. Лопатин А.С. Кортикостероидная терапия в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух: исторические аспекты // Consilium Medicum. -2004.-Т. 6, №4.-С. 33-37.

60. Лопотко А.И., Бобошко М.Ю., Журавский С.Г., Лавренова Г.В. Фармакотерапевтический справочник сурдолога-оториноларинголога. -СПб., 2004. 408 с.

61. Лопотко А.И., Приходько Е.А., Мельник A.M. Шум в ушах. -СПб.: Диалог, 2006. 277 с.

62. Лучихин Л.А., Буяновская О.А., Деревянко С.Н., Паукова М.В. Эффективность лечения биопароксом острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вестн. оторинолар. — 1996. — №2. С. 38-42.

63. Магомедов М.М., Ахмедов Ф.Т. Повышение эффективности ведения больных в раннем послеоперационном периоде при эндоназальных операциях // Вестн. оториноларингологии. — 2008. — №5, Прилож. — С. 182183.

64. Макашев В.Е. Экспериментальное обоснование и клиническое применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1992. - 28 с.

65. Меланьин В.Д., Калеев И.И., Ботпаев А.К. Применение формалинизированных хрящевых аллотрансплантатов в ринопластике // Вестн. оторинолар. 1981. — №3. - С. 52-54.

66. Мишенькин Н.В. Хроническое гнойное воспаление среднего уха: Рук-во по оториноларингологии / Под ред. Солдатова И.Б. — М., 1994. -С. 110-132.

67. Морохоев В.И. Навигационные принципы трехмерной классификации искривлений перегородки носа // Вестн. оториноларингологии. 2008. - №5, Прилож. - С. 188-189.

68. Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н., Свистушкин В.Н. Возможности местной терапии при воспалительных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховой трубы // Рос. оторинолар. -2004.-№3.-С. 144-148.

69. Отвагин И.В. Эпидемиологические аспекты нарушения слуха среди детского населения ЦФО // Материалы Рос. конф. оториноларингологов. — М., 2003. — С. 174-175.

70. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: рук-во для врачей. -М., 2001. 616 с.

71. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Туровский А.Б. и др. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №4. - С. 5-10.

72. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М.: Издательство МИА, 2006. - 368 с.

73. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: Миклош, 2002. С. 75-78.

74. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: Рук-во для врачей, 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. -560 с.

75. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. — М.: Совершенно секретно, 2003. 208 с.

76. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: Учеб. пособие для врачей.-М., 1991.-48 с.

77. Плужников М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии. СПб.: Диалог, 2005. - 440 с.

78. Плужников М.С. Оториноларингология и технический прогресс // Вестн. оториноларингологии. 2008. - №4. - С. 7-12.

79. Плужников М.С., Лавренова Г.В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. Киев: Здоровья, 1990. - 144 с.

80. Плужников М.С., Рябова М.А., Шумилова Н.А. Применение латексного тканевого клея в оториноларингологии // Folia Otorhinolaryngologiae. 2006. - Vol. 12, N1-2. - P. 25-27.

81. Попов B.A. Гемостаз и герметизация швов. Операции на внутренних органах. СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 320 с.

82. Попов В.А., Пышков Е.А. Способ определения глубины диффузии гидрофильных тканевых клеев в био-логической ткани // Тезисы докл. конф. II факультета. СПб., ВМедА, 2002,- С.63.

83. Портенко Г.М. Устройство для нанесения сахарина на слизистую оболочку полости носа // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1989.-№6.-С. 70-71.

84. Пучков К.В., Баков B.C. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии. М.: Медпрактика, 2005.-С. 7.

85. Пышков Е.А. Тканевой клей. СПб.: Жизнь и безопасность, 2002. — № 3. — С. 19-23.

86. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2003. -312 с.

87. Рихельман Г., Лопатин А.С. Мукоциллиарный транспорт // Рос. ринология. 1994. - №4. - С. 33-37.

88. Рушневский И.В. Экспериментальное обоснование и клиническое применение аутофибринового слоя для пластики перегородки носа: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1994. - 28 с.

89. Рушневский И.В., Гофман В.Р. Применение аутофибринового клея в пластике перегородки носа после ее подслизистой резекции // Рос. ринология. 1994. - №3. - С. 23-27.

90. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний JIOP-органов // Рос. оториноларингология. — 2005. — №6. — С. 44-47.

91. Семенов Ф.В., Горбоносов И.В. Лечение больных после оториноларингологических операций. Краснодар, 1998. - 10 с.

92. Ситников В.П., Хусам Э.Р. Этапное хирургическое лечение хронического гнойного рецидивирующего мезотимпанита: Метод, рекоменд. -Минск, 1994.-10 с.

93. Скуратовский Б.Б. Обоснование и выбор показаний к применению ауто- и аллогенного консервированного хряща при реконструктивных операциях на скелете носа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1989. -27 с.

94. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учеб. пособие. -2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1994. - 288 с.

95. Тимошенко П.А., Макарина Л.Э. Некоторые вопросы хирургии хронического гнойного среднего отита // Материалы конф. "Спорные вопросы современной оториноларингологии". -М.: Б.и., 1999. — С. 17-18.

96. Тихомирова И.А Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики при синдроме нарушения носового дыхания у детей // Трудный пациент. 2009. - №12. - С. 21-24.

97. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Земляникин А.А. Симультанные операции название и определение // Вестн. хирургии. — 1991. — Т. 146, №5. -С. 3-9.

98. Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р. Диагностика, профилактика и лечение синуситов в амбулаторных условиях / Под ред. М.С. Плужникова. СПб.: Диалог, 2007. - 216 с.

99. Ульянов Ю.П. Нормограмма аэродинамики полости носа // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. - №4. - С. 56-59.

100. Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д. Острый средний отит. М.: "Медпрактика-М", 2008. - 100 с.

101. Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. — СПб.: Нормедиздат, 1998. — 687 с.

102. Французов Б.Л., Французова С.Б. Лекарственная терапия заболеваний уха, носа и горла. — Изд. 3-е. — Киев: Здоровья, 1988. — 280 с.

103. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. — 9-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 736 с.

104. Ш.Хойзинг Е.Х. Функциональная корригирующая хирургия носа: ее развитие и современное состояние вопроса // Рос. ринология. — 1994. — Прилож. 2.-С. 71-72.

105. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. 2-е изд., доп. - СПб.: Диалог, 2005. - 440 с.

106. ПЗ.Юнусов А.С., Богомильский М.Р. Риносептопластика в детском и подростковом возрасте. -М., 2001. 151 с.

107. Янов Ю.К., Дворянчиков В.В. Методологическое обоснование одноэтапной риноотохирургии в лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2005. - №1, Прилож. — С. 241-242.

108. Andre R.F., Paun S.H., Vuyk H.D. Endonasal spreader graft placement as treatment for internal nasal valve insufficiency: no need to divide the upperlateral cartilages from the septum // Arch. Facial. Plast. Surg. 2004. - Vol. 6. -P. 36-40.

109. Andreasson L. Eustachian tube function measured as pressure equilibretion and sound transmission capacity. A comparison in healthy ears //Oto-rhino-laringol. 1984. - Vol. 45, N2. - P. 74 - 83.

110. Anon J.B., Rontal M., Zinreich S J. Anatomy of the paranasal sinuses. -New York: Thieme, 1996. 199 p.

111. Armengot M., Juan G., Barona R. et al. Immotile cilia syndrome: Nasal mucociliary function and nasal ciliary abnormalities // Rhinology. — 1994. -Vol. 32.-P. 109-111.

112. Awan M.S., Iqbal M. Nasal packing after septoplasty: a randomized comparison of packing versus no packing in 88 patients // Ear Nose Throat J. -2008. Vol. 87, N11. - P. 624-627.

113. Barnett A., Chipchase J., Hewitt J. Simultaneous rupturing heterotopic pregnancy and acute appendicitis in an in vitro fertilization twin pregnancy // Human Reprod. 1999. - Vol. 14, N3. - P. 850-851.

114. Bluestone C.D. Epidemiology and pathogenesis of chronic suppuraive otitis media: implications for prevention and treatment // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1998. - Vol. 42, N3. - P. 207-223.

115. Clement P.A., Gordts F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry // Rhinology. 2005. - Vol. 43, N3. - P. 169-179.

116. Conley J. Intranasal composite grafts for dorsal support // Arch. Otolaryngol. 1985. - Vol. 111, N4. - P. 241-243.

117. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: indications, technigues, and outcomes in a 1,000-patient series // Laringoscope. 2003. - Vol. 113, N11. -P. 1844-1856.

118. Epstein G.H., Weisman R.A., Zwillenberg S., Schreiber A.D. A new autologous fibrinogen-based adhesive for otologic surgery // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1986.-Vol. 95,Nl,Pt. l.-P. 40-45.

119. Goh Y.C., Eu K.W., Seow-Choen F. Early postoperative results of a prospective series of Laparoscopic vs open anterior resections for rectosigmoid cancers // Dis. Colon Rectum. 1997. - Vol. 40, N7. - P. 776-780.

120. Greenhalgh D.G., Gamelli R.L., Lee M. et al. Multicenter trial to evaluate the safety and potential efficacy of pooled human fibrin sealant for the treatment of burn wounds // J. Trauma. 1999. - Vol. 46, N3. - P. 433-440.

121. Gubisch W. Extracorporeal Septoplasty for the Markedly Deviated Septum // Arch. Facial Plast. Surg. 2005. - Vol. 7, N4. - P. 218-226.

122. Guyuron В., Uzzo C.D., Scull H. A practical classification of septonasal deviation and an effective guide to septal surgery // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 104, N7. - P. 2202-2209.

123. Hayashi M., Gamomoto E., Honjo I. Eustachian tube function in chronic otitis media // Pract. Otol. 1987. - Vol. 80, N3. - P. 379-384.

124. Hellmich S. Reconstruction of the destroyed septal infrastructure // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989. - Vol. 100, N2. - P. 92-94.

125. Hewitt P.M., Kwok S.P.Y., Somers S.S. et al. Laparoscopic-assisted vs open surgery for colorectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1998. - Vol. 41, N7. -P. 901-909.

126. Hildebrandt U., Kessler K., Plusczyk T. et al. Comparison of surgical stress between laparoscopic and open colonic resections // Surg. Endosc. 2003. -Vol. 17, N2.-P. 242-246.

127. Hung Т., Knight J.R., Sankar V. Anterosuperior anchoring myringoplasty technigue for anterior and subtotal perforations // Clin. Otolaryngol. 2004. - Vol. 29, N3. - P. 210-214.

128. Indorewala S. Dimensional stability of free fascia grafts: clinical application // Laryngoscope. 2005. - Vol. 115, N2. - P. 278-282.

129. Jackson M.R. Fibrin sealants in surgical practice: An overview // Am. J. Surg.-2001.-Vol. 182, N2, Suppl.-P. 1S-7S.

130. Kern E.B. Committee report on standardization of rhinomanometry //Rhinology. 1981. -Vol. 19, N4.-P. 231-236.

131. Klinger M., Siegert R. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade // J. Laryngorhinootologie. 1997. - Vol. 76, N3. -P. 127-130.

132. Maier W., Krebs A. Is surgery of the inner nase indicate before tympoplasty? Effects of nasal obstruction anal reconstruction on the eustahian tube // J. Laryngorhinootology. 1998. - Vol. 77, N12. - P. 682-688.

133. Matsuda S., Ikada Y. Glues // Encyclopedia of biomaterials and biomedical engineering / Ed. by Wnek G.E., Bowlin G.L. NY: Informa Helthcare USA, 2008.-P. 1185-1195.

134. McGarry G.W., Aitken D. Intranasal balloon catheters: how do they work// Clinical Otolar. 1991. - Vol. 16, N4. - P. 388-392.

135. Meesserklinger W. Diagnostik et chirurgie endoscopique du ner et sesasnexes // Acta otorhinolarung. Beig. 1980. - Vol. 34, N2. - P. 170-176.

136. Meesserklinger W. Die Endoscopi der Nase // Machr. Ohrenheilk. -1970.-Bd. 104, N10. S. 451-455.

137. Miman M.C., Deliktas H., Ozturan O. et al. Internal nasal valve: revisited with objective facts // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. - Vol. 134, Nl.-P. 41-47.

138. Minshall E., Ghaffar O., Cameron L. et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. - Vol. 118, N5. -P. 648-654.

139. Mladina R. The role of maxillar morphology in the development of pathological septal deformities // Rhinology. 1987. - Vol. 25, N3. - P. 199-205.

140. Mladina R., Bastaic L. What do we know about Septal Deforities? // J. Rinol. 1997. - Vol. 4, N2. - P. 79-89.

141. Morgan N.J., Soo G., Frain I., Nunez D.A. Do ventilated packs reduce post-operative eustachian tube dysfunction? // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. -1995. Vol. 20, N5. - P. 411-413.

142. Most S.P. Anterior septal reconstruction: outcomes after a modified extracorporeal septoplasty technique // Arch. Facial Plast. Surg. — 2006. — Vol. 8, N3.-P. 202-207.

143. Pratter M.R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. — 2006. — Vol. 129, N1, Suppl. -P. 63S-71S.

144. Reiter D, Alford E, Jabourian Z. Alternatives to packing in septorhinoplasty // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989. - Vol. 115, N10. -P. 1203-1205.

145. Rohrich R.J., Adams W.P.Jr. Nasal fracture management: minimizing secondary nasal deformities // Plast. Reconstr. Surg. — 2000. — Vol. 106, N2. -P. 266-273.

146. Saltz R., Sierra D., Feldman D. et al. Experimental and clinical applications of fibrin glue // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 88, N6. -P.1005-1015.

147. Sanu A., Eccles R. Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA // Rhinology. 2008. - Vol. 46, N2. -P. 86-91.

148. Schwabegger A.H., Engelhardt Т.О., Jeschke J. Stabilization of microvascular pedicles in intricate locations using fibrin glue // Microsurgery. -2008. Vol. 28, N7. P. 509-513.

149. Sedwick J.D., Lopez A.B., Gajewski B.J., Simons R.L. Caudal Septoplasty for Treatment of Septal Deviation: Aesthetic and Functional Correction of the Nasal Base // Arch. Facial Plast. Surg. 2005. - Vol. 7, N3. -P. 158-162.0 /

150. Sousa A., Iniciarte L., Levine H. Powered endoscopic nasal septal surgery // Acta Med. Port. 2005. - Vol. 18, N4. - P. 249-255.

151. Stewart M.G., Smith T.L., Weaver E.M. et al. Outcomes after nasal septoplasty: results from the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) study // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004a. - Vol. 130, N3. - P. 283-290.

152. Stewart M.G., Witsell D.L., Smith T.L. et al. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale // Otolaryngol. Head Neck Surg. 20046. - Vol. 130, N2. - P. 157-163.

153. Vaiman M., Sarfaty S., Shlamkovich N. et al. Fibrin sealant: alternative to nasal packing in endonasal operations. A prospective randomized study // Isr. Med. Assoc. J. 2005. - Vol. 7, N9. - P. 571-574.

154. Weber R.K. Nasal packing after FESS time is over? // Laryngorhinootologie. - 2009. - Vol. 88, N6. - P. 379-384.

155. Wolf G. Use of human fibrin tissue adhesive in middle ear surgery // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1983. - Vol. 89, N5. - P. 552-562.

156. Yoo J., Chandarana S., Cosby R. Clinical application of tissue adhesives in soft-tissue surgery of the head and neck // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. - Vol. 16, N4. - P. 312-317.