Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-биологические и социальные аспекты подготовки девочек-подростков к репродуктивной функции

од

На прагшх рукописи

ХАРЧЕНКО ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОДГОТОВКИ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ К РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул, 1997

Работа выполнена на кафедре акутераиа и I ппеколш ни факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских паук, профессор Аграновская Б.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Перфильева Г.Н. канд. мед. наук Григорьева Е.Е.

Ведущая организация: Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ (г. Екатеринбург).

Защита состоится ^О 1997 г. в-У^' часов па

заседании диссертационного совета К 084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, Россия, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " £■¿('¿¿1^ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета / —Шахматов И.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. На фоне отчетливо наблюдаемых в настоящее время негативных тенденций в состоянии здоровья женщины-матери (Государственный доклад, 1994), особое значение приобретает профилактика заболеваний посредством тщательного наблюдения за развитием детей и подростков. Исходя из положения, что репродуктивная функция во многом зависит от благоприятного протекания пубертатного периода (Вихляева Е.М. и соавт.,1994; Богданова Е.А., 1992), особенно актуальным становится тщательное изучение состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков (Краснопольский В.И., 1995; Юрьев В.К., 1990).

В процессе онтогенеза женского организма наиболее уязвимым является период становления репродуктивной функции по режиму функционирования взрослой особи (Кобозева Н.В., Кузнецова H.H., Гуркин Ю.А., 1988). Центральное место среди факторов, ведущих к ее нарушению, принадлежит экстрагенитальной патологии (Антипина H.H. и соавт., 1988; Соснова Е.А., 1989; Корнеева И.Л., Посисеева Л.В., 1995) и неблагоприятным социально-экономическим условиям (Юрьев В.К., 1990). Однако, характер течения пубертатного периода на современном этапе изучен недостаточно полно, несмотря на имеющиеся публикации данных об изменениях частоты и структуры соматической заболеваемости подростков (Сарычева С.Я., 1990), а также их репродуктивного поведения (Перминова С.Г., 1991).

Исследованиями многих ученых отмечена высокая распространенность гинекологических заболеваний среди подростков - 120-350^0 (Гуркин Ю.А., 1993; Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Пугачева Т.Н., 1995), причем регистрируется дальнейший их рост (Краснопольский В.И., 1995; Безнощенко Г.Б., 1990; Ушакова Г.А., 1995). Вместе с тем, слабо выраженные аномалии полового созревания и развития у девочек-подростков, определяемые нарушением темпов и последовательности появления вторичных половых признаков, характером становления менструальной функции, временем появления регулярных овуляторных циклов остаются менее изученными, а при оценке завершенности пубертатных изменений не всегда учитываются данные ультразвукового исследования гениталий - современный метод функциональной диагностики.

Не проводилось подробного изучения особенностей физического развития, полового созревания, частоты овуляторных циклов в зависимости от соматического статуса девочки-подростка, наличия гинекологических заболеваний или их сочетания с экстрагенитальной патологией на этапе непосредственно предшествующем детородному периоду.

Исследования показали, что нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы являются специфич-ными в патогенезе отклонений процесса полового созревания. Принимая во внимание важность коррекции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений при лечении различных выраженных форм нарушений полового созревания, медикаментозные и немедикаментозные методы воздействия на центральные регулирующие органы репродуктивной системы нашли широкое применение в нормализации состояния здоровья подростков (Гуркин Ю.А. и соавт., 1995; Кузнецова М.Н., Гуменюк Е.Г., Кузин В.Ф., 1986). В лечении ряда гинекологических заболеваний в ювеьнльном периоде используются гормональные препараты (Вихляева Е.М. и соавт., 1994), а оральные контрацептивы рекомендованы для применения в подростковом периоде. В то же время коррекция стертых фг,)м нарушений полового созревания практически не проводится. Нет также работ по комплексной подготовке женского организма к репродуктивной функции начиная с юношеского периода, в зависимости от имеющейся соматической патологии, гинекологических заболеваний и их сочетаний. В этой связи представляется важным изучение в юношеском периоде (14-17 лет) частоты и структуры гинекологической и соматической патологии, особенностей физического и полового развития в зависимости от обнаруженной патологии в изменяющихся социально-экономических условиях, а также поиск рациональных способов комплексной подготовки девочек-подростков к репродуктивной функции.

Целью настоящего исследования явилась разработка научно-обоснованных лечебно-профилактических мероприятий, подготавливающих девочек-подростков к репродуктивной функции на заключительном этапе полового созревания.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру соматической и гинекологической заболеваемости девочек-подростков на заключительном этапе полового созревания.

2. Выяснить уровень основополагающих знаний по вопросам норм репродуктивного поведения, установить влияние условий жизни на частоту отклонений в состоянии здоровья, на распространенность курения, употребления алкоголя и раннего начала половой жизни среди девочек-подростков 14-17 лет.

3. Оценить особенности физического развития, полового созревания , а также определить частоту овуляторных циклов V девочек-подростков 1417 лет в зависимости от их-соматического.и гинекологического статуса.

4. Исследовать особенности гипоталамо-гипофизарно-овариальных взаимоотношений у девочек-подростков на заключительном этапе подготовки к репродуктивной функции.

5. Внедрить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, применяемых дифференцированно в зависимости от имеющейся гинекологической и соматической патологии обследуемых и оценить его эффективность.

Научная новизна. Получены новые данные о частоте и структуре гинекологической и соматической заболеваемости девочек-подростков (14-17 лет). Впервые показаны особенности физического развития и полового созревания у девочек с гинекологическими заболеваниями, соматической патологией и их сочетанием, причем установлена высокая частота ановуляторных циклов при гинекологическом возрасте более двух лет. Выявлены общие закономерности гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-овариально-тнреоидной системы 'у больных с сочетанием экстрагенитальной и гинекологической патологий. Обоснована необходимость проведения своевременных дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий, всем 14-17 летним девочкам для улучшения условий формирования женского организма и показана эффективность.

Практическая значимость работы. Научно обоснована и практически подтверждена необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий среди девочек-подростков на этапе подготовки к репродуктивной функции. Разработан комплекс мероприятий позволяющий улучшить репродуктивное здоровье девочек-подростков.

Внедренне результатов работы в прастику. Результаты, полученные при выполнении работы и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в преподавании на факультете усовершенствования врачей АГМУ врачам акушерам-гинекологам; использование УЗ-скрннннга и УЗ-мониторинга в диагностике, наблюдении, лечении нарушений полового созревания у девочек-подростков и оценки эффективности их коррекции внедрены в практику работы родильного объединения №1 г. Барнаула.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы.

Материал диссертации доложен на итоговой научной конференции, посвященной 40-летию института (г. Барнаул, 1995); межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и факультета усовершенствования врачей АГМУ (1996); Второй Всероссийской конференции по гинекологии детей и подростков (1996).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Клинические исследования, изучение медицинской документации и анкет, исследующих ряд социальных аспектов, проведение лечебно-профилактического комплекса мероприятий, анализ полученных результатов проведен автором самостоятельно.

На защиту выносятся следующие положения:

1. К началу репродуктивного периода у девочек-подростков 14-17 лет идет нарастание гинекологической и соматической патологии.

2. Наиболее неблагоприятные условия для формирования репродуктивного здоровья женского организма складываются при сочетании гинекологических заболеваний и соматической патологии.

3. На заключительном этапе полового созревания наиболее часто всречаются нарушения овуляторной функции яичников при сочетании экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

4. Клинические особенности течения пубертатного периода обусловлены нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-овариально-тиреоидной системы.

5. Комплексные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на терапию гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, улучшение функционирования центральных регулирующих звеньев репродуктивной системы способствуют увеличению частоты овуляторных циклов у девочек-подростков на этапе подготовки к репродуктивной функции.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 6 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав (одна глава обзорно-аналитического характера, 5 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 260 отечественных и 81 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано и находилось под наблюдением в течении трех лет 240 девочек-подростков 14-17 лет, которые были разделены в соответствии с имеющейся патологией на три основные группы: I (46 чел.) - с гинекологическими заболеваниями, II (110 чел) - с экстрагенитальной патологией и III (84 чел) - с сочетанием гинекологических заболеваний и соматической патологии. Основные группы были распределены на возрастные подгруппы: 14-15 лет (начало юношеского периода) и 16-17 лет (заключительный этап периода полового созревания). Группы сравнения составили 175 здоровых девочек-подростков общеобразовательных школ и 112 девочек из специализированной школы. По возрастному составу обе контрольные группы были идентичны основной.

На начальном этапе проведен опрос всех подростков по двум анкетам: медицинской и социальной (анонимная). Оценка репродуктивного здоровья проводилась на основании изучения данных анамнеза, результатов объективного, клинико-лабораторного, биофизических, электрофизиологических и рентгенологических методов исследования, полученных при динамическом наблюдении, а также путем изучения и выкопировки медицинской документации: амбулаторных карт и выписок из историй болезни.

Структура и частота экстрагенитальной патологии определены при углубленном клиническом обследовании пациенток совместно с другими специалистами и по записям в медицинской документации.

Всем обследованным произведено измерение антропометрических показателей. Оценка физического развития проводилась по массо-ростовому коэффициенту, отношению окружности грудной клетки к хитине тела. При оценке степени полового созревания использовали методику Л.Г.Тумилович и соавт. (1974). О состоянии половых органов судили на основании гинекологического осмотра (двуручное или ректоабдоминальное) и данных эхографического исследования органов малого таза.

Гормональное обследование предусматривало определение базальных уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона с использованием реагентов ВОЗ; определяли также в сыворотке крови содержание ТТГ, тироксина, трийодтиронина, кортизола иммуноферментным методом.

Эхографическое исследование органов малого таза проводили трансабдоминальным датчиком (частота 5 МГц, "ALOKA SSD -500", Япония). В оценке фолликулогенеза использовали следующие параметры: количество фолликулов в максимальном эхографическом срезе,

максимальный диаметр доминантного фолликула, характер исхода фолликула с регистрацией через 12-14 дней наступление менструации (Стыгар A.M., 1984; Давыдов А.И., 199!).

О морфофункциональном состоянии гипоталамо-гипофизарной системы сулили по результатам реоэнцефалографии (4РГ-2М, Россия), рентгенографии (Т1Ж-Д-800, Германия) и компьютерной томографии черепа (TOMOSCAN LX/C, фирмы PHILIPS).

При наличии соответствующих показаний проводилось ультразвуковое исследование молочных желез (частота 7,5 МГц, , "ALOKA SSD -500", Япония).

Обработка результатов исследований осуществлялась на ПВЭМ IBM РС-АТ с помощью пакета прикладных программ STATGRAFIKS, позволяющего проанализировать данные с использованием параметри ческих и непараметрических критериев для оценки достоверности статистических гипотез. Различия считались достоверными при уровне значимости критерия Стьюдента р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Настоящим исследованием установлено, что на заключительном этапе полового созревания (от 14 до 17 лет) у девочек-подростков уменьшается доля здоровых с 44,3% в 14-15-летнем возрасте до 38,9 % в 16-17-летнем; идет активное накопление экстрагенитальной патологии: распространенность соматической заболеваемости в возрасте 16-17 лет, в 1,4 раза выше по сравнению с возрастом 14-15 лет (1561,7± 103,6 против 1118,6±98,3 на 1000 обследованных, р<0,05), что согласуется с наблюдениями других авторов [Бережков Л.Ф. и соавг., 1993].

Выявлена высокая распространенность болезней эндокринной системы, представленная в основном гиперплазией щитовидной железы. Наши данные подтвердили взгляды на пубертатный период как фактор, выявляющий функциональную неполноценность щитовидной железы. Это подтверждает рост эндокринопатий, отмеченный нами в динамике полового созревания (с 3C0,4±34,4 в 1415 лет до 500,0±51,8 в 16-17 лет на 1000 обследованных, р<0,05).

Частота болезней кровообращения также увеличивалась к окончанию полового созревания (16-17 лет) по сравнению с началом юношеского периода (14-15 лет) и составила 302,5+41,8 против 197,6±32,4 на ЮОО обследованных (р<0,05), при этом сердечнососудистая патология была представлена в основном вегетососудистыми дистониямн.

Идет накопление патологии желудочно-кишечного тракта к 1617 годам, по сравнению с возрастом 14-15 лет (271,6±40,5 против 201,6±31,5 на 1000 обследованных, р<0,05).

По результатам нашего исследования, продолжался рост заболеваний костно-мышечной системы и инфекционной заболеваемости (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит), однако достоверных различий по данным патологиям между выделяемыми возрастными категориями (14-15 лет и 16-17 лет) не обнаружено.

Выявлена высокая частота гинекологической заболеваемости среди девочек-подростков, причем процесс активного накопления нарушений в репродуктивной системе идет более высокими темпами, чем отмеченный нами аналогичный процесс при оценке их соматического статуса. Гинекологическая заболеваемость в 16-17 лет (654,3+86,9 на 1000 обследованных) в 2,0 раза выше, чем в 14-15 лет (333,0+52,9 на 1000 обследованных. р<0,05).

Основой формирования гинекологической заболеваемости мы считаем нейроэндокринные синдромы, удельный вес которых возрастает с 53,4% в 14-15 лет до 66,0% в 16-17. Более детальный анализ этой негативной тенденции обнаруживает достоверный рост распространенности нейро-эндокринных синдромов в целом в 2,4 раза (с 177,8±20,4 в 14-15 лет до 432,1±48,6 в 16-17 лет на 1000 обследованных, р<0,05), в том числе предменструального синдрома в 7,7 раза (с 4,0+0,4 до 30,9+10,2 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05), поликистозноизмененных яичников в 3,3 раза (с 59,3+20,4 до 197,5±38,4 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05), гиперпролактинемий в 2,6 раза (с 23,7+8,3 до 61,7±14,6 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05). Более высокая

гинекологическая заболеваемость у 16-17-летних девочек-подростков по сравнению с 14-15-летними объясняется также достоверно большей частотой воспалительных заболеваний (74,0±16,2 против 35,5±6,0 на 1000 обследованных, р<0,05), фоновых заболеваний шейки матки (18,5± 6,4 против 4,0+0,5 на 1000 обследованных, р<0,05), мастопатий (67,9±29,8 против 4,0±0,5 на 1000 обследованных, р<0,05).

Снижение частоты дисфункциональных маточных кровотечений (в 2,6 раза), а также задержки полового развития (в 1,6 раза) , выявленные нами у 16-17 летних подростов по сравнению с 14-15-летними, свидетельствовало о разворачивающемся во времени половом созреванни.

Частота гинекологической заболеваемости в группе девочек, имеющих и гинекологическую и соматическую патологию, оказалась достоверно выше, чем в группе соматически здоровых девочек (1690,5+69,2 против 1043,5+58,4 на 1000 осмотренных, р<0,05), что подтверждает имеющийся вторичный характер многих из них [Вихляева Е.М. и соавт., 1994]. При этом рост оказался обусловлен практически всеми формами нарушений репродуктивной системы:

задержка полового развития в 3,3 раза (142,8±21,4 в 16-17 лет против 43,5±8,4 в 14-15 лет на 1000 обследованных, р<0,05), нейроэндокринные синдромы в !,4 раза (976,2±50,3 против 717,5+43,6 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05), дисфункциональные маточные кровотечения в 1,6 раза (178,6+26,8 против 108,7±20,1 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05), гормонально-зависимые заболевания в 3,6 раза (154,8±2!,0 против 43,4+7,1 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05), воспалительные заболевания гениталий в 1,8 раза (190,5±28,7 против 108,7±15,3 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05).

Анализ наиболее важной формы нарушений репродуктивной системы в пубертатный период - расстройство менструального цикла -свидетельствует, что у девочек с сочетанием соматических и гинекологических заболеваний по сравнению с гинекологически больными девочками без экстрагенитальных заболеваний, достоверно чаше выявлялись дисфункциональные маточные кровотечения, опсоменореи и аменореи. Учитывая взаимообусловленный н взаимоотягощающий характер отношений экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, полученные данные являются обоснованием одновременного проведения мероприятий как оздоравливающих соматический статус девочки, так и коррегирующих процесс полового созревания.

При выяснении ряда социальных факторов на репродуктивное здоровье подростков установлено, что доля соматически и гинекологически больных подростков не зависит от социального статуса их семей. Одинаковой оказалась распространенность вредных привычек и величина доли сексуальноактивных подростков в семьях с разным социальным статусом. Проведенное среди обследованных девочек анонимное анкетирование показало, что курят и спорадически употребляют алкоголь 33,1% девочек из общеобразовательных школ и 33,9% из специализированной (с более высоким социальным статусом семей). Средний возраст начала половой жизни у девочек общеобразовательных школ 14 лет 8 мес., из специализированной - 14 лет 11 мес. Имеют опыт сексуальной жизни 37,7% 14-17-летних девушек из общеобразовательной и 33,3% - из специализированной школы. Мы установили, что начало половой жизни является фактором, достоверно (р<0,05) повышающим уровень знаний по вопросам контрацепции и увеличивающим желание их пополнить: среди девочек общеобразовательных школ не нуждаются в консультации специалиста в выборе контрацепции 17,7% подростков, не живуших половой жизнью, и 4,7% сексуально активных; среди девочек специализированной школы соответствующие показатели 22,1% и 2,9%. При пои факт начала поповой жизни существе!!!:? повышал риск для репродуктивной системы: доля

Таблиц* 1

Основные параметры физического развития и средине показатели размеров таза у девочек основных групп н группы сравнения в разных возрастных интервалах.____

Группы Длина тела, см (М±т) Масса тела, кг (М±т) Массо-ростовон коэфф., кг/м2 (Mim) Отношение окружности груди к длине тела, (Mim) Размеры таза, см (М±т)

d.sp. d.sr. d.U. с. ext

14-15 лет

I (п=32) II (п=74) III (п=35) сравнения (п-112) 157,8210,96* 160,40+1,14 164,9411.12* 161.09+1,25 48,8010,86* 53,62±1.29 56,93±2,04* 52,06±1,09 18,84Ю,28* 19,40±0.28 21,9710,37* 19,60+0,26 0,47±2,37 Ю'3* 0,49±6,06'10° 0,SO±7,36 Ю"5* 0,4913,75 10° 22,05±0,28 22,38±0,24 23,7010,26* 22,1710,23 23,33±0.34 23,9810,29 24,20+0,30* 23,4010,26 26,1410,43 26,9510,30 27,3010,34* 26,1710,24 17,1510,25 17.6110,19 18,2810,20* 17,3810,12

IÖ-17 лет

1(п=14) И(п=36) III. п=49) сраинения (г-63) 16I.79il.14 163,05±0,88 164,99±1,02 163,17±0,91 52,3411,20* 58,3411,47 58,9511,96 57,75±1.32 19,68±0,23* 21,81 ±0,44 23,20 ±0,58* 21,8510,31 0,4915,41 103* 0,5115,1 10'3 0,5214,46 10'1 0,5115,08 10"1 24,38±0,15 24,59±0,27 24,83±0,20 24,6910,15 26,85±0,19 26,3410,26* 27,40±0,24 27,06+0,22 28,7910,24 29,50+0,31 29.32Ю.37 29.0610,31 18,42±0,15* 18.9810.19 19.6010.20 19,1510,18

Примечание: 1 - гинекологические больные; II - имеющие экстрагенитальные заболевания; Ш - имеющие сочетаниую патологию;

* - достоверное различие между основными группами и группой сравнения.

подростков, допускающих прерывание беременности абортом (79,3% в общеобразовательных и 76,5% в специализированной школах), в том числе и вне лечебного учреждения (15,3% и 8,8"" соответственно), среди сексуально активных девушек достоверно (р<0,05) увеличивалась по сравнению с не живущими половой жизнью (23,8% и 25,0%; 0% и 0%, соответственно). Нами установлено, что к моменту опроса из имевших сексуальный опыт 4,7% девочек из общеобразовательных школ и 5,9% из специализированной имели аборт в анамнезе.

Полученные результаты социологического исследования свидетельствуют о необходимости проведения занятий (лекций) по основам репродуктивной функции человека до начала сексуальной активности, которая определена нами возрастом 14 лет 8 мсс (для девочек общеобразовательных школ) и 14 лет II мес (для девочек специализированной школы).

Клинические проявления периода полового созревания оказались различны в зависимости от наличия гинекологических заболеваний, соматической патологии или их сочетания.

Особенности физического развития гинекологически больных подростков характеризуются как продолжающийся "пубертатный скачок" и незавершенное физическое развитие в 16-17 лет. Сравнение ряда показателей, характеризующих физическое развитие подростков в начале юношеского периода полового созревания (14-15 лет), показало, что гинекологически больные девочки имеют достоверно меньшие длину и массу тела, массо-ростовой коэффициент, отношение окружности груди (ОГ) к длине тела, по сравнению со здоровыми (табл.1). К началу репродуктивного периода (16-17 лет) у них продолжается интенсивный рост, сопровождающийся меньшим, чем у здоровых сверстниц, отношением поперечных размеров (ОГ) тела к длиннотным (длина тела), но при этом они меньше, чем здоровые прибавляют в массе тела, сохраняя достоверно меньшие показатели ее в 16-17 лет. Выявлено существование незавершенности формирования акушерского таза в его главном размере - наружной коньюгате, достоверно отличающемся от показателя здоровых.

Для гинекологически больных оказался свойственен достоверно низкий общий балл полового развития из-за недостаточного развития молочных желез, аксилярного оволосения, поздно наступивших (в 1415 лет) и нерегулярных менструаций, а также сохраняющееся отставание как следствие неустановившейся менструальной функции к началу детородного периода (табл.2).

Нарушение темпов развития вторичных половых признаков нашло свое выражение в достаточной интенсивности лобкового оволосения при частом отсутствии зрелых форм молочных желез.

Таблица 2

Общий балл полового развития (БПР) у девочек основных групп и группы сравнении в разных возрастных интервалах

Подгруппа/группа Ма Р Ах Ме БПР

14-15 лет

1(п=32) 2,7б±0,16* 0,72±0,047 0,74+0,06* 4,7+0.25* 8.75+0,50*

И(п=74) 3,12±0,l I 0,83±0,037 0.97+0.046 б,02 ±0,13 11,02±0,197

III (п=35) 3,16+0,11 0,84±0,02 1,0+0,05 5,46±0,20* 10,4б±0.26

Группа сравнения 3.2+0,097 0.809+0,03 0,92±0,037 б,04 ±0,12 11,01+0.208

(п= 112)

16-17 лет

1(п=14) 3,80±0.70 0,8S±0,02 1.0+0,04 5.17±0,23* 9,82±0,42*

И(п=36) 3.72+0,10 0,85±0,02 1,04+0,04 б.3±0,01 11,42611,16

III (п=49) 3,20±0,12* 0,88±0,0! 1,04±0,04 4,69±0,22* 9,6610,27*

Группа сравнения 3,82±0,10 0,85±0.02 1,0±0,037 б,3±0,05 11,45+0,113

(п-63)

Примечание: I - гинекологические больные; II - имеющие эсстрагеннтальные заболевания; Ш- имеющие сочетанную патологию; * - достоверное различие между основными группами н группой сравнения.

В результате наших исследований выявлено, что гинекологически больные девочки в 14-15 лет по сравнению со здоровыми сверстницами имеют (по данным УЗИ) достоверно меньшие размеры матки (табл.3), более тонкий слой эндометрия (3,20±0,50 мм против 4,60±0,36 мм у здоровых, р<0,05), а также, в виде тенденции, меньший объем яичников. Увеличение размеров матки происходило у них медленнее, чем в группе сравнения. К окончанию периода полового созревания (16-17 лет) у обследуемых наблюдались несколько меньшие размеры матки, толщина эндометрия и объем яичников, по сравнению со здоровыми. Данные различия прослеживаются в виде тенденции. Эти эхографические данные свидетельствуют о слабой интенсивности и удлинении периода полового созревания.

Анализ структурных изменений яичников у гинекологически больных девочек показал, что на протяжении всего заключительного этапа полового созревания (14-17 лет) имелась несколько большая частота обнаружения их поликистозных изменений: 34,6% в 14-15 лет и 35,7 % в ¡6л 7 д^у прстиЕ 3!,4% и 21 4% соответствующего возраста у здоровых

Тяблнця 3

Показатели размеров мдткн ло данным ультразвукового исследования у девочек основных групп н группы сравнения._____

Возрастной интервал. Основные размеры матки, мм. Mim

лет длина ширина передне-задний

14-15 лет

1 (п=26) 40,96+0.75* 29.1 1+0,45* 22.3611,32*

11(п=17) 42,36+0,96 30.51+0,62 26,0111,05

III (п=22) 44,6511,29 31.52±1.40 27,4Ю,84

Группа сравнения (п=35) 16-17 лет 42,70±0,45 31,36+1,02 25.4110,76

1(п=14) 46,10+0,83 36,67+0,96 27.6710,84

11 (п=26) 48,15+0,91 38,3010,87 31,0011,06

III (п=3б) 48,3311,26 39.2611.23 33,4811,57«

Группа сравнения (п=28) 48,90±1,19 39,6611,23 29.90Ю.85

абсолютный прирост, мм 1 S. 14 7,56 5,31

U - 5,79 7,79 4,99

III 4,68 7,79 6,08

Tpyrtna сравнения 6,20 8,30 4,45

Примечание: [ - гинекологические больные; П - имеющие зкстрагеннтальные заболевания; Ш - имеющие сочетанную патологию;

* - достоверное различие между основными группами и группой сравнения.

Нами выявлено, что достоверно меньше регулярно овулируют девочки с гинекологическими заболеваниями как в 14-15 лет (15,4%), так и в 16-17 лет (21,4%) по сравнению со здоровыми: 42,9% (р<0,05)1й 60,7% (р<0,05), соответственно. Выявленные особенности физического и полового созревания у гинекологически больных девочек обусловлены

недостаточностью функции яичников, в частности, уровнем эстрогенной насыщенности организма. Анализ результатов гормональной активности половой системы и сопряженной с ней гнпофизарьо-тиреоидной, а также коры надпочечников показал, что имеются определенные гормональные нарушения. В виде тенденции обнаружены снижение выработки эстрадиола в 1,6 раза (0.17±0,11 нмоль/л) и прогестерона в 2,0 раза (17,5±2,8 нмоль/л), по сравнению со здоровыми (0,28±0,04 нмоль/л и 35,0±9,10 нмоль/л, соответственно). Низкий уровень последнего является, по-видимому, следствием однофазных циклов, выявленных нами при УЗ-исследован1'и.

Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ и пролавпгина) -главных регуляторов активности яичников - не отличался от здоровых. Нормогонадотропное состояние свидетельствует, по нашему мнению, о достигнутом определенном уровне созревания гипоталамических структур, что наступает у здоровых девочек в первой фазе пубертатного периода (10-13 лет). Однако, завершение созревания с установлением стабильного ритма секреции РГ ЛГ (релизинг-гормона ЛГ). У гинекологически больных, по-видимому, не происходит, что имеет следствие в ановуляции.

У гинекологически больных уровень кортизола незначительно превышал значения здоровых.

Оценка функциональной активности гипоталамо-гипофмзарно-тиреоидной системы выявила, как тенденцию, дисфункцию ее в виде снижения функции щитовидной железы у гинекологически больных девочек. Так содержание ТТГ у них оказалось равным 5,63±1,8 ыМЕ/л, трийодтиронина - 1,2±0,4 нмоль/л и тироксина 88,7+4,1 нмоль/л, тогда как у здоровых содержание этих гормонов составило 2,35+1,1 мМЕ/л; 1,9+0,9 нмоль/л; 98,3±6,5 нмоль/л, соответственно.

Таким образом, результаты клинико-гормональкых и эхографических исследований позволяют считать. что гинекологически больные девочки отличаются от здоровых растянутой вю полового созревания и отсутствием морфофункциональной готовности к осуществлению детородной функции в конце юношеского периода полового созревания.

У подростков, имеющих экстрагенитальные заболевания, основные параметры физического развития в начале юношеского периода полового созревания (14-15 лет), темпы их приростов« 16-17 годам не отличаются от означенных у их здоровых сверстниц {¡табл.1) п совпадают с литературными данными о замедлении темпов "пубертатного скачка" роста после менархе и имеющейся гср+1бавке массы тела при установлении овуляторных циклов.

Половое развитие девочек с соматической патологией имеет тот же характер и темпы его протекания, как и у здоровых (табл.2). Достаточная степень зрелости виуфенних гениталий, не

отличающаяся от здоровых сверстниц (табл.3), дополняет характеристику процесса полового созревания и свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. Поликистозные изменения в яичниках встречались несколько чаще у 16-17 летних больных этой группы (23,1"/,), чем у здоровых (21,4%). Кроме того, в виде отчетливой тенденции частота регулярно овулирующих девочек с соматической патологией (42,3%) оказалась меньше, чем у здоровых (60,7%), что нашло отражение в несколько сниженном уровне прогестерона в крови больных (26,5±5,0 нмоль/л), по сравнению со здоровыми (35,0±9,1 нмоль/л). Содержание ФСГ у девочек с соматической патологией (11,1±0,8 мМЕ/мл) не отличалась от здоровых (11,5±0,81 мМЕ/мл), тогда как в виде тенденции были повышены уровни Л Г (22,5±2,6 мМЕ/мл) и пролактина (312,9±25,1 мМЕ/мл), причем у здоровых они составили 17,8+2,8 мМЕ/мл и 286,5+26,8 мМЕ/мл, соответственно, что могло сопутствовать нарушениям циклических выбросов гонадотропинов, обуславливающих меньшую частоту овуляторных циклов. У этой группы девочек тенденция, выражающаяся в снижении способности к инициации доминантного фолликула, по нашему мнению, являлась следствием соматического нездоровья девочки. Вектор приложения его негативного влияния направлен, по-видимому, на гипоталамо-гипофизарную систему, так как имеющуюся у них тенденцию к гиперпролактинемии можно рассматривать как маркер центральных нарушений репродуктивной функции [Дедов В.И., Дедов И.И., 1992].

По иному протекает процесс становления репродуктивной системы у девочек 14-17 лет, имеющих сочетанную патологию.

Девочки 14-15 лет с сочетанной патологией отличаются от здоровых достозерно большей массой и длиной тела, массо-ростовым индексом, большим отношением ОГ к длине тела (табл.1), достоверно большими всеми размерами костного таза по сравнению со здоровыми, причем, все рассматриваемые, показатели имеют минимальные приросты к 16-17 годам. Следует отметить, что к началу репродуктивного периода (16-17 лет), девочки с сочетанной патологией по параметрам физического развития не отличаются от здоровых. Выявленная особенность может быть расценена как более раннее, по сравнению с группой контроля, завершение "пубертатного скачка" к 14-15 годам. Девочки с сочетанной патологией, имеющие ранним и интенсивный "пубертатный скачок" в более ранние возрастные периоды (10-13 лет) и отличающиеся тенденцией к изменению массы тела в сторону ее увеличения в 14-15 лет, по сравнению со здоровыми, обязательно попадают в порочный круг нейроэндокринного процесса, осложняющего , репродуктивную функцию в будущем. Изучение степени зрелости у них вторичных половых признаков позволило подтвердить характер выявленных

нарушений течения периода полового созревания.

Нами установлено, что у этих девочек достоверно более низкий общий балл полового развития (9,66±0,27 против П,45±0,П у здоровых, р<0,05) к окончанию периода полового созревания объясняется достоверно низким баллом, характеризующим менструальную функцию (4,69±0,22 против 6,3±0,05 у здоровых, р<0,05). Эти подростки отличаются более ранним наступлением менархе, прослеживаемыми в виде тенденции, более ранним и интенсивным подмышечным и лобковым оволосением и достоверным отставанием степени развития молочных желез к 17 годам (табл.2).

При УЗИ гениталий больных девочек 14-15 лет обнаруженны тенденция к увеличению всех размеров матки, достоверное увеличение толщины эндометрия (5,96±0,43 мм) и объема яичников (7,10±0,27 см3), по сравнению со здоровыми (4,60+0,36 мм и 6,30±0,24 см3, соответственно), косвенно свидетельствовало о высокой степени эстрогенной насыщенности организма. Меньшие темпы прироста размеров матки, выравнивание размеров матки, по сравнению со здоровыми, к окончанию полового созревания (16-17 лет) подтверждали завершенность полового созревания у этих подростков на более ранних этапах онтогенеза.

Продолжающаяся избыточность эстрогенной стимуляции "органов-мишеней" проявлялась достоверным утолщением передне-заднего размера матки в 16-17 лет (33,4± 1,57 против 29,90±0,85 у здоровых, р<0,05). Об этом же свидетельствовала высокая частота дисгормональных заболеваний молочных желез. Из 12 девочек с мастопатиями 11 относились к группе подростков с сочетанной патологией, более того, среди них оказались 2 девочки с узловыми формами мастопатий.

У этих девочек эхографически выявлены наиболее выраженные структурные изменения в яичниках по типу поликистозной дегенерации. Частота обнаружения таких яичников в разных возрастных категориях девочек с сочетанной патологией была достоверно выше, чем у здоровых (31,4% в 14-15 лет и 21,4% в 16-17 лет) и составила 68,2% в 14-15 лет и 55,6% в 16-17 лет, (р<0,05). По данным УЗИ, у них достоверно реже обнаруживались эхографические стигмы овуляции 13,6% в 14-15 лет и 16,7% в 16-17 лет, чем у здоровых (42,9% в 14-15 лет и 60,7% в 16-17 лет, р<0,05). Тот факт, что среди всех подростков основных групп минимальная частота регулярно овулирующих девочек была отмечена в группе с сочетанной патологией, по нашему мнению, доказывает тяжесть ( яркую выраженность) у них нейроэндокринных нарушений. Обилие функциональных заболеваний у подростков с сочетанной патологией (вегето-сосудистая дистония, нарушенная моторика желудочно-кишечного тракта, гиперплазия щитовидной железы),

считающихся сопряженными с периодом полового созревания, в совокупности с нарушениями менструальной и овуляторной функции позволяли расценивать их как свидетелей нарушенного созревания гипоталамических центров с последующей растянутостью периода становления циклического режима их функционирования. Это определило наш интерес к изучению гормональной активности половой системы, коры надпочечников и щитовидной железы как неразрывно связанных между собой. Именно в этой клинической группе наблюдались наиболее выраженные изменения гормонального гомеостаза по сравнению с показателями у всех обследованных больных.

Продукция эстрадиола (0,23±0,25 нмоль/л) у девочек этой группы не отличалась от здоровых (0,28±0,04 нмоль/л), тогда как более низкое содержание прогестерона (в виде тенденции) (19,8±2,2 нмоль/л у больных и 35,0+9,10 нмоль/л у здоровых) отражало, по-видимому, отсутствие овуляций. Достоверное повышение уровней пролактина (488,4±31,0 мМЕ/л) и ЛГ (29,6+4,8 мМЕ/мл), а также наблюдаемое в виде тенденции снижение содержания в крови ФСГ (9,8±0,51 мМЕ/мл) по сравнению со здоровыми (286,5±26,8 мМЕ/мл; 17,8±2,8 мМЕ/мл; 11,5±0,81 мМЕ/мл, соответственно) указывают на центральный генез гормональных нарушений. Обнаруженное достоверное снижение в крови Т< (76,2±6,8 нмоль/л, у здоровых 98,3±6,5 нмоль/л, р<0,05) в сочетании с выраженным в виде тенденции повышенным содержанием ТТГ (10,88±5,3 мМЕ/мл, у здоровых - 2,35±1,1 мМЕ/мл) указывало, что в части случаев имелся гипотиреоз, который мог обусловить, согласно существующим представлениям, гормональные нарушения в пубертатный период и быть причиной гиперпролактинемии, а также требовал коррекции тиреоидными препаратами для восстановления функции репродуктивной системы. Вместе с тем, отсутствие существенного различия в содержании кортизола в крови (394,4±21,6 нмоль/л), по сравнению со здоровыми (340,1± 18,3 нмоль/л), указывало на интактность системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников.

Достоверное снижение амплитуды реографической волны (0,13±0,008 Ом), по сравнению со здоровыми (0,19±0,005 Ом, р<0,05), выявление у 82,1% обследованных этой группы рентгенологических симптомов, свидетельствующих о центральном генезе нарушенного полового развития; обнаружение микроаденом гипофиза у 2 девочек из 9 обследованных с подозрением на опухоль гипофиза указывают на очевидную заинтересованность моноаминергической системы гипоталамуса в развитии гормональных нарушений.

Таким образом, существуют четко выраженные различия в клинической картине пубертатных изменений у девочек с сочетанной патологией, как по сравнению с гинекологически больными, так и страдающими зкстрагешпальными заболеваниями, выражающиеся в

сжатом по времени и интенсивном характере их протекания. Однако, эти девочки оказываются еще менее подготовленными к осуществлению репродуктивной функции в связи с более выраженном недостаточностью яичников вероятно центрального генеза и, как следствие длительной дисфункции, возникновением морфологической основы в органах и тканях-мишенях (яичники, матка, эндометрий, молочные железы) для развития гормональнозависимых заболеваний.

Выявленные нами определенные нарушения в функционировании репродуктивной системы у девочек основных групп в период полового созревания, а также уменьшение доли здоровых в течении пубертата позволили обосновать ряд рекомендаций по наблюдению и проведению лечебно-профилактических мероприятий среди всех д;. очек 14-17 лет. На основании анамнеза необходим тщательный динамичный контроль за временем начала, интенсивностью и характером протекания пубертатных изменений. Всем, в том числе и здоровым подросткам, показаны комплексная витаминотерапия, адаптогены, антианемические. препараты, диетотерапия (богатая йодом, ненасыщенными жирными кислотами, незаменимыми аминокислотами), ЛФК, своевременное гигиеническое и сексуальное воспитание. Терапия нейроэндокринных синдромов у девочек на ранних стадиях развития заболевания является эффективной. В лечении этих больных следует разумно сочетать гормональные и негормональные методы. Гормональная коррекция нарушений репродуктивной системы должна проводиться своевременно, дифференцированно и по показаниям. Целесообразен комплекс мероприятий, направленных на нормализацию трофических процессов в центральной нервной системе. Необходимо широко использовать немедикаментозные методы лечения. Коррекцию экстрагенитальных заболеваний (вс, палительной и не воспалительной природы) необходимо осуществлять безотлагательно. 3 лечении вегето-сосудистых дистоний улучшение мозговой гемодинамики должно проводиться дифференцированно, в зависимости от типа сосудистых нарушений. Подростки с гиперплазией щитовидной железы должны быть активно выявлены и обеспечены йодсодержащими препаратами (М.А.Жуковский, 1995), рационом.обогащенным йодом и другими микроэлементами, по показаниям - тиреоидными препаратами. Особое внимание должно быть обращено на лечение девочек-подростков с сочетанием гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии. При оценке качества подготовки девочек-подростков к репродуктивной функции следует проводить УЗ-скрининг гениталий и мониторинг фоллмкулогенеза.

Положительное влияние и корригирующий эффект

перечисленных мероприятий на становление репродуктивной функции у девочек-подростков обусловлены восстановлением функциональных нарушений на уровне гипоталамус-гипофиз.

Внедрение предложенного лечебно-профилактического комплекса мероприятий было начато у 14-15-летних девочек и осуществлялось в течении трех лет. Через три года мы оценили результаты. Достоверно увеличилась доля здоровых девочек (52,2%), снизилась - с сочетанной патологией (17,0%), по сравнению со структурой заболеваемости до внедрения системы лечебно-профилактических мероприятий (38,9%, 30,2%, соответственно, р<0,05). Достоверно снизилась соматическая заболеваемость до 960,5±88,1 против 1561,7+103,6, на 1000 обследованных (р<0,05), по сравнению с данными, полученными до проведения оздоровления. Достоверно уменьшилась частота болезней эндокринной системы (316,2±42,1), систем кровообращения (143,2±28,2) и пищеварительной (170,0±25,8) против 500,0±51,8, 302,5±41,8, 271,6±40,5 на 1000 обследованных соответственно, р<0,05.

Снижение частоты гинекологических заболеваний (316,2+39,6) по сравнению с показателями, отмеченными до внедрения реабилитационных мероприятий (654,3±86,9 на 1000 осмотренных, р<0,05) обусловлено в основном снижением нейроэндокринных синдромов, дисфункциональных маточных кровотечений, воспалительных заболеваний гениталий. Ни у одной из наблюдаемых сексуально-активных девочек не наступила беременность. В результате проведенной коррегирующей терапии овуляторный менструальный цикл без вегетативных нарушений в 16-17 лет установился у 52,6% девочек, тогда как без лечения - в 16-17 лет овулировали только 35,6%) (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование особенностей течения пубертатного периода на его заключительном этапе (14-17 лет) у девочек-подростков показало благотворное влияние своевременно проводимых доклинической диагностики, мероприятий первичной профилактики, полового воспитания, комплексного лечения гинекологически и соматически больных на формирование двухфазного менструального цикла, что, несомненно, является свидетельством увеличения уровня подготовленности женского организма к осуществлению репродуктивной функции.

ВЫВОДЫ

1. В структуре гинекологической заболеваемости наибольший удельный вес занимают нейроэндокринные синйромы: в начале юношеского периода (14-15 лет) - 53.6%, на заключительном этапе (16-17 лет)- 66.0%.

2. К окончанию периода полового сотрсшшня и структуре •жс'фа! спипип.пых заболеваний первое мест танимаюг Полсти шдокринпон системы (32,0"'!.), предел ¡тленные и основном тперплатиямп щитнидиой железы; торос - Гюлеши системы кровообращении (19,4%); грсгьс - болезни пищеварения (17,4%).

3. В динамике полового созревания от 14 до !7 лег идет накопление гинекологической и соматической патологии. Частота гинекологических заболеваний возрастает с 333,0+52,9 в 14-15 лет до 654,3±86,9 к 16-17 лет на 1000 обследованных, р<0,()5; частота жсфагеиигальпой заболеваемости с 1118,6±98,3 до 1561,7±103,6 на 1000 обследованных, соответственно, р<0,05. Гинекологическая заболеваемость среди соматически больных девочек (1690,5±69,2) выше, чем среди соматически здоровых (1043,5±58.4), р<0,05.

4. Социальный статус семей подростков не является решающим фактором на этапе подготовки их к репродуктивной функции. Частота гинекологической и соматической заболеваемости у девочек-подростков из семей с различным социальным уровнем не имеет значимых различий. Практически нет различий в распространенности вредных привычек и раннего начала половой жизни: в семьях с более высоким социальным статусом раннее начало половой жизни отмечается у 33,3"/,. девочек, курение и употребление алкоголя - у 33,9%; в менее благополучных в социальном отношении семьях эти показатели составили 37,7% и 33,1%, соответственно.

5. Значимым фактором, резко изменяющим репродуктивный выбор, является начало половой жизни. Достоверные различия в репродуктивном выборе проявляются у девочек, не живущих половой жизнью и сексуально-активных: прервать абортом предполагают 29,3% девочек, не живущих половой жизнью и 79,3% -сексуально-активных подростков (р<0,05).

6. Девочки-подростки (14-17 лет) с гинекологическими заболеваниями на всем протяжении заключительного периода полового созревания имеют достоверно меньшие параметры физического развития: масса тела, массо-ростовой коэффициент, отношение окружности грудной клетки к длине 1ела, а также изолированное отставание размеров косшого таза, меньший балл полового развития, по сравнению со (доровыми.

7. Девочки-подростки с сочетанион патологией к 14-15 лет по массе тела, массо-ростовому индексу, отношению окружности грудной клетки к длине тела, основным размерам гатя опережают здоровых сверстниц, к 16-17 годам параметры н\ физического развитии выравниваются. Общий балл полового ратин гни у девочек с сочетапнои патологией в 14-15 лет не отличается от здоровых, но в 16-17 лет становится достоверно меньшим, нт-та снижения

показателя менструальной функции.

8. Гормональный статус девочек с сочетанной патологией отличается достоверно повышенной выработкой Л Г (29,6±4,8 мМЕ/мл) и пролактина (488,4+31,0 мМЕ/л), а также тенденцией к снижению ФСГ (9,8±0,51 мМЕ/мл) по сравнению со здоровыми: 117,8±2,8 мМЕ/мл, р<0,05; 286,5±26,8 мМЕ/л, р<0,05 и 11,5±0,81 мМЕ/мл, соответственно. У этих больных выявлено достоверное снижение содержания тироксина .76,2 + 6,8 нмоль/л (у здоровых - 98,6±6,5 нмоль/л, р<0,05) и снижение трийодтиронина в виде тенденции -0,64+0,2 нмоль/л (у здоровых 1,9±0.9 нмоль/л).

9. По данным УЗИ к окончанию периода полового созревания овуляторный менструальный цикл достоверно реже имеют гинекологически больные (21,4%) и девочки с сочетанной патологией (16,7%), по сравнению со здоровыми (60,7%). Снижение овуляторной функции яичника у соматически больных подростков прослеживается в виде тенденции.

Ю.Внедрение предложенных рекомендаций по наблюдению и лечебно-профилактическому обслуживанию девочек-подростков 14-17 лет позволило достоверно снизить частоту гинекологических заболеваний в 2,0 раза, экстрагенитальных - в 1,6 раза, увеличить частоту овуляторных циклов с 35,6% до 52,6%, р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Подготовка к репродуктивной функции среди девочек-подростков должна проводиться с начала заключительного этапа полового созревания (14 лет) в силу того, что идет нарастание гинекологической и соматической патологии к репродуктивному периоду (18 лет).

2. При плановых осмотрах всем девочкам-подросткам оценку качества протекания пубертатного периода следует проводить 2 раза в год на основании уровня физического и полового развития, характера менструальной функции. С гинекологическим возрастом 2 и более года необходимо проводить ультразвуковой скрининг молочных желез и гениталий и мониторинг фолликулогенеза, используя их как интегральный показатель развития репродуктивной системы.

3. "Практически здоровым" девочкам-подросткам следует рекомендовать средства и методы по укреплению их здоровья: витаминно-минеральные комплексы, железосодержащие препараты, адаптогены, диету, богатую йодом и белками, ЛФК. Необходимо также проводить гигиеническое и половое воспитание.

4. С целью сохранения репродуктивного здоровья у девочек-подростков целесообразно проведение сексуального воспитания, обучение их физиологии репродуктивной системы, вопросам

контрацепции, "причем темпами-, опережающими по времени наступление сексуальной активности. В комплекс мероприятий по охране здоровья детей и подростков следует включать пропаганду здорового образа жизни (отказ от курения и употребления алкоголя в подростковом периоде).

5. Сексуально активные подростки должны быть обеспечены адекватной контрацепцией, преимущество отдается презервативам и гормональным контрацептивам.

6. В группы повышенного риска по нарушению репродуктивной системы целесообразно включать девочек-подростков с соматической патологией (гиперплазия щитовидной железы, вегето-сосудйстая дистоння, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, очага инфекции) и гинекологическими заболеваниями (воспалительные заболевания, дисфункциональные маточные кровотечения, гиперпролактинемия, поликистозно измененные яичники). Особое внимание должно уделяться больным с сочетанной патологией.

7. Лечение нейроэндокринных синдромов должно проводиться дифференцированно (парлодел, низкодозные эстраген-гестагены, дексаметазон) и комплексно. При этом обязательными компонентами, должны быть препараты, улучшающие трофику церебральных структур (ноотропил, пирацетам, церебролизин).

8. При лечении вегето-сосудистой дистонии, улучшение мозговой гемодинамики необходимо проводить дифференцировано: кавинтон - при спазме церебральных артериол, танакан - при имеющемся венозном застое.

9. В период подготовки к репродуктивной функции девочки с гиперплазиями щитовидной железы должны наблюдаться у эндокринолога, при этом им необходима диетотерапия, препараты йода, гормональная коррекция - по показаниям.

Ю.У девочек-подростков заболевания желудочно-кишечного тракта, обусловленные дисоактериозом, часто сочетаются с кандидозны I кольпитом. В связи с этим в лечении необходимо предусматривать препараты, назначаемые перорально (трихопол, нистатин, пимафуцик) и местно (клотримазол, пимафуцин, клион Д).

II.При переводе девочек-подростков в женскую консультацию необходимо выделять группы повышенного риска по осложненному течению беременности, родов, перинатальной паталогии. Планирование беременности следует проводить с учетом имеющейся соматической и гинекологической патологии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковой мониторинг как метол раннего выявления нарушения полового развития у девочек-подростков//Вопросы лучевой диагностики. - Матер. I научн. конф. -Барнаул, 1994. - С.81-85. (соавт. Б.А.Аграновская).

2. Место ультразвукового мониторинга в диагностике затянувшегося полового развития// Вопросы лучевой диагностики. - Матер. II научн. конф. посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. - Барнаул, 1995. - С.222-223.

3. Реабилитация девочек-подростков с нарушениями полового развития//Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях. Тез. докл. -Барнаул, 1995. - С.140-141. (соавт. Б.А.Аграновская).

4. Научные основы подготовки девочек-подростков к репродуктивной функции //Факультет усовершенствования врачей - практическому здравоохранению. Матер, к юбилейной научн.-практ. конф. посвященной 10-летию ФУВ. - Барнаул, 1996. - С.105-106. (соавт. Б.А.Аграновская).

5. Диагностика и лечение кандидозных вульвовагннитов у девочек-подростков //Факультет усовершенствования врачей практическому здравоохранению, матер, к юбилейной научн.-практ. конф. посвященной 10-летию ФУВ. - Барнаул, 1996. -С.107-108. (соавт. Г.А.Манатова).

6. Влияние бромкриптина на центральную гемодинамику у детей с гипоталамическим синдромом//Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона. Тез. научн. конф. посвященной 40-летию кафедры фармакологии АГМУ. - Барнаул, 1996. - С.88-89. (соавт. Н.В.Пронина, Е.Л.Коршунова).

7. Медико-психологические аспекты в ведении девочек-подростков с нарушениями полового развития //Вторая Всероссийская конференция по гинекологии детей и подростков. Сб. тез. Барнаул-Москва, 1996. - С. 50. (соавт. Б.А.Аграновская).

8. Диагностика и лечение гинекологических нарушений, сопровождающихся персистирующей галактореей //Вопросы санаторно-курортного лечения. Материалы к юбилейной конф. , посвященной 15-летию санатория "Белокуриха". - Барнаул, 1996. -С. 67-68. (соавт. Б.А.Аграновская, М.А.Писаревская).

9. Половое развитие девочек-подростков, страдающих юношеским кифоэом//Актуальиые вопросы медицины. Со. научи, работ к 100-летию гор. больницы №1 г.Барнаула. - Барнаул, 1997. - С. 129. (соавт. В.М.Гончаренко).