Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья, качество жизни и пути совершенствования первичной медико - санитарной помощи девочкам в условиях крупного города

На правах рукописи

Калинина Екатерина Алексеевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕВОЧКАМ-ПОДРОСТКАМ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Москва - 2009

003469641

Работа выполнена в ГО У ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Тамара Николаевна Павленко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Дмитрий Иванович Кича

Римма Николаевна Терлецкая

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «9» июня 2009 г. в 13.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской Академии

медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62

Автореферат разослан «4» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия отмечается прогрессирующее ухудшение здоровья девочек подросткового возраста [Альбицкий В.Ю. и соавт., 2003; Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005; Чичерин Л.П., 2005; Максимова Т.М., 2008]. Социально-экономические потрясения в России в переходный период серьёзно изменили стругауру заболеваемости подростков и, соответственно, потребности в формах медицинской помощи этому контингенту [Куликов А.М., Медведев В.П., 2008].

По мнению Л.П. Чичерина (2000, 2003) негативная медико-демографическая ситуация, снижение качества жизни, ухудшение состояния здоровья населения и другие процессы, складывающиеся в период социально-экономических преобразований в России, ставят молодое поколение в разряд наиболее уязвимых контингентов. Снижение внимания государства к социальным проблемам, резкое ограничение финансирования профилактического направления в здравоохранении, не позволяет разработать и реализовать эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения, а также привлечь самого подростка к активному сбережению здоровья [Баранов А.А., 2005]. Медико-социальные исследования здоровья девочек-подростков носят разрозненный характер, акцент делается в основном на клинические аспекты и статистические показатели заболеваемости мочеполовой системы девочек, отставание психосоциального развития по отношению к половому и физическому, недостаток санитарно-гигиенических знаний по вопросам полового образования.

До настоящего времени не разработаны научно обоснованные подходы к организации и проведению профилактической работы, а также эффективные модели такой работы с детьми подросткового возраста на региональном уровне [Романова Т.А., 2008], отсутствуют работы, посвященные изучению индивидуального здоровья девочек с рождения и до подросткового возраста. Недостаточно сведений, посвященных вопросам совершенствования первичной медико-санитарной помощи девочкам подросткового возраста с учетом

современных региональных особенностей, что обуславливает актуальность исследования.

Цель исследования: научное обоснование путей совершенствования первичной медико-санитарной помощи девочкам-подросткам в условиях крупного г орода на основе углубленного анализа состояния здоровья, условий и качества жизни.

Задачи исследования: . ,, 1. Проанализировать состояние заболеваемости девочек подросткового возраста за период с 1999 по 2007 гг. в городе Оренбурге.

, 2. Охарактеризовать динамику индивидуального здоровья девочек-подросгеов от рождения до 18 лет.

3. Изучить условия и образ жизни девочек-подростков, проживающих в г. Оренбурге.

4. Изучить качество жизни девочек подросткового возраста.

5. Оценить существующую организацию первичной медико-санитарной помощи и разработать мероприятия по её совершенствованию.

Научная новизна. Проведённое комплексное исследование состояния здоровья девочек-подростков г. Оренбурга впервые позволило:

- провести анализ первичной и общей заболеваемости девочек подросткового возраста г. Оренбурга в динамике за последние 9 лет;

- изучить индивидуальное здоровье девочек от рождения до 18 лет и установить критические возрастные периоды характерных отклонений в состоянии здоровья девочек на протяжении жизни;

- установить взаимосвязь между показателями здоровья девочек подросткового возраста, условиями и качеством жизни, что позволяет рекомендовать их для использования в комплексной оценке состояния здоровья;

- дать оценку профилактического наблюдения девочек в системе первичного звена здравоохранения и на основе полученных данных научно обосновать совершенствование данного раздела работы в детских поликлиниках г. Оренбурга.

Практическая значимость исследования. В исследовании изучены тенденции в динамике основных показателей здоровья девочек подросткового

возраста, как группы населения, определяющей репродуктивный потенциал России, что может быть широко использовано при планировании приоритетных профилактических мероприятий в сфере здравоохранения. Выявление причин, определяющих здоровье девочек в различные возрастные периоды, позволяет осуществлять целенаправленный комплекс профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детского населения. Оценку качества жизни девочек подросткового возраста целесообразно использовать при проведении комплексной оценки состояния их здоровья. Разработанные мероприятия по совершенствованию профилактической работы с девочками-подростками в детской поликлинике крупного города имеют практическую значимость и способствуют успешности оказания первичной медико-санитарной помощи этой категории детского населения.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность детской поликлиники № 4 муниципальной детской городской клинической больницы г. Оренбурга и используются в информационной базе амбулаторно-поликлинической службы для совершенствования работы участковых врачей-педиатров детских поликлиник г. Оренбурга. Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФППС в Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты работы доложены на региональных конференциях молодых учёных и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2006; 2008; 2009); VIII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей в Оренбурге «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008); XVI съезде педиатров России (Москва, 2009); межкафедральном совещании Оренбургской государственной медицинской академии.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемых научных изданиях ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источников, в том числе 35 зарубежных и приложения. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и иллюстрирована 22 таблицами, 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось в 2006-2008 гг. на базе детских поликлиник №№ 1, 3,4,8 и средних общеобразовательных школ № 72,73,40,34,56,9,69 г. Оренбурга.

Объект исследования: состояние здоровья и качество жизни девочек-нодростков, обучающихся в средних общеобразовательных учреждениях. Программа исследования реализована последовательно и поэтапно (рис. 1).

В ходе исследования проведён анализ общей и первичной заболеваемости девочек подросткового возраста по данным форм статистической отчётности Управления здравоохранения администрации г. Оренбурга за период 1999-2007 гг.

Изучение индивидуального здоровья девочек-подростков проведено методом выкопировки в специально разработанную карту из учётных медицинских форм № 112/у, № 026/у (394 карты). Из медицинской документации в карту внесены данные генеалогического, медико-биологического, социального анамнеза, характер резистентности, данные комплексной оценки состояния здоровья девочек в различные возрастные периоды. Всего заполнено 394 карты. Репрезентативность выборки (394 чел.) рассчитана по формуле Ä.M. Меркова (1974), исходя из численности генеральной совокупности.

Условия и образ жизни изучены методом анонимного анкетирования этих же девочек-подростков и их родителей. Девочки-подростки отвечали на вопросы анонимной анкеты, разработанной в НИИ им. H.A. Семашко (1996г.) и модифицированной для настоящего исследования. Родителями заполнялась анкета, разработанная в отделе социальной педиатрии НЦЗД РАМН.

Для изучения качества жизни девочек-подростков использованы детская и родительская версия общего опросника PedsQL™ 4.0, содержащий 23 вопроса, сгруппированных по блокам. После перекодировки ответов вычислены

показатели качества жизни по 5 шкалам: физическое функционирование, эмоциональное функционирование, социальное функционирование, функционирование в школе, на основании которых рассчитан суммарный балл (из 100 возможных). Перед проведением исследования респондентами подписывалось информированное согласие. Данный этап исследования проведён совместно с сотрудником Научного центра здоровья детей РАМН, доктором медицинских наук И.В. Винярской.

Для оценки существующей системы первичной медико-санитарной помощи использованы показатели обеспеченности учреждений первичного звена здравоохранения медицинскими кадрами, укомплектованность их физическими лицами, сертификация и уровень квалификации. Организация профилактических осмотров девочек-подростков в условиях образовательных учреждений и детских поликлиник проанализирована методом экспертных оценок медицинской документации (формы №№ 02б/у, 112/у). Изучена систематичность и полнота профилактических осмотров и соответствие их требованиям нормативных документов, утвержденных МЗ РФ от 14 марта 1995 г. № 60, от 7 мая 1998 г. № 151, от 5 мая 1999 г. № 154 с последующим внесением результатов изучения в разработанную карту исследования.

При определении путей совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи девочкам-подросткам и решения их в современных условиях проведён социологических опрос по специально разработанной анкете 100 медицинских работников (72% участковых педиатров, 20% участковых медицинских сестёр, 8% руководителей педиатрической службы).

При обработке полученных данных применены математические методы: вычисление средних величин и интенсивных показателей, расчёт многолетних тенденций динамики заболеваемости и темпов среднегодового прироста, корреляционный анализ, однофакторный анализ, оценка достоверности различий результатов по t-критерию и непараметрическому U-критерию. Компьютерная обработка данных осуществлена с помощью компьютера IBM-PENTIUM-4.0. Использовались программы Microsoft EXCEL v. 4.0, статистический пакет STATISTIKA v. 7.0.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать состояние заболеваемости

девочек подросткового возраста за период с 1999 по 2007 гг. в городе Оренбурге.

Охарактеризовать

динамику индивидуального здоровья девочек-подростков от рождения до 18 лет.

научное обоснование путей совершенствования первичной медико-санитарной помощи девочкам-подросткам в условиях крупного города на основе углубленного анализа состояния здоровья, условий и качества жизни.

Изучить условия и образ жизни

девочек-подростков, проживающих в г. Оренбурге.

Изучить качество жизни девочек подросткового возраста.

Оценить существующую организацию первичной медико-санитарной помощи

и разработать мероприятия по её совершенствованию.

СО

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исторический Медико-статистический Социологический Экспертной оценки Аналитический

Объект исследования: состояние здоровья и качество жизни девочек-подростков г. Оренбурга. Предмет исследования: влияние здоровья, социальных факторов на качество жизни девочек-подростков.

Единицы наблюдения: девочка-подросток, врач-педиатр участковый, показатели заболеваемости, .показатели качества жизни.

МАТЕРИАЛЫ официальные статистические формы № 12, №' 17; мед. учётные формы № 112/у, № 026/у; анкеты опроса девочек-подростков и их родителей; анкеты опроса мед. работников.

Рис. 1. Программа исследования ^

Анализ первичной и общей заболеваемости девочек-подростков с 1999 по 2007 гг. показал, что общая заболеваемость возросла в 1,5 раза (с 1678,8 до 2499,3 на 1000 девочек-подростков). Наиболее выраженный рост наблюдался по следующим классам болезней: врождённые аномалии (275,4%), болезни костно-мышечной системы (122,1%), эндокринной системы (102,3%), психические расстройства (70,1%), болезни системы кровообращения (55,5%). В структуре общей заболеваемости девочек-подростков в 2007 г. лидируют болезни органов дыхания (34,2%). Второе место принадлежит классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» (14,1%), на третьем месте болезни костно-мышечной системы (8,0%), на четвёртом месте болезни эндокринной системы (6,6%), .далее следуют болезни мочеполовой системы (6,5%).

Анализ первичной заболеваемости показал, что за девять лет её показатель увеличился в 1,5 раза (с 891,2 до 1299,3 на 1000 девочек-подростков) за счёт следующих классов болезней: системы кровообращения (135,7%), костпо-мышечной системы (104,7%), эндокринной системы (104,6%), кожи (84,7%), травм (81,2%), новообразований (73,2%), психических расстройств (64,7%), болезней крови (53,3%) и мочеполовой системы (40,1%). В структуре первичной заболеваемости девочек-подростков в 2007 г. первое место занимают болезни органов дыхания (51,2%), на втором месте травмы (11,0%), на третьем месте болезни мочеполовой системы (7,8%), далее находятся болезни кожи (5,0%) и болезни эндокринной системы (4,3%). При анализе структуры заболеваний мочеполовой системы у девочек-подростков за изучаемый период выявлено постепенное нарастание удельного веса нарушений менструальной функции. Так, если в 1999 г. они составляли 19,4%, то в 2007 г. уже 31,8% в структуре заболеваний мочеполовой системы (табл. 1).

Таблица 1

Структура болезней мочеполовой системы девочек-подростков в динамике (%)

Нозология / годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Хронические болезни почек 16,1 13,3 13 18,2 6,1 14,6 12,4 10,8 13,4

Сальпингиты и оофориты 9,4 10,9 13 4,1 5,8 3,4 2,7 6,7 6,0

Нарушении менструальной 19,4 18,8 20,6 25,5 20,5 24 24,6 30,8 31,8

Прочие заболевания мочеполовой 55,1 57,0 53,4 52,2 67,6 58,0 60,3 51,7 48,8

Анализ индивидуального здоровья девочек на протяжении их жизни от рождения до 18 лет позволил выделить критические возрастные периоды характерных отклонений в состоянии их здоровья с постепенной динамикой перехода функциональных нарушений здоровья в хронические заболевания. Начальный уровень здоровья можно оценить в возрасте 1 года: к I группе здоровья относились 64,0%, ко II группе - 31,1%, к III группе 4,5% детей (рис. 2). Анализ заключений профилактических осмотров девочек в возрасте 3 лет показал, что у 8,1% девочек выявлена гипертрофия нёбных миндалин, у 9,6% кариес зубов и дискинезия желчевыводящих путей, у 7,1% нарушение аккомодации. В ходе профилактического осмотра в возрасте 6-7 лет оценивается готовность ребёнка к обучению в школе. Анализ результатов осмотров детей в этом возрасте свидетельствует о продолжающейся тенденции ухудшения состояния здоровья, что проявилось в увеличении количества девочек с болезнями органов пищеварения (26,4%) и глаза (20,5%). Перед началом обучения в школе по результатам профилактического осмотра распределение по группам здоровья выглядит следующим образом: I группа у 26,9% девочек, II группа у 46,8%, III группа у 25,1% девочек (рис. 2). Результаты профилактических осмотров девочек

в подростковом возрасте (12-17 лет) свидетельствуют о трансформации морфофункциональных отклонений в хронические заболевания у 45,7% детей и появлении морфофункцинальных отклонений у 27,3% количества здоровых детей. К концу обучения в школе 43,6% девочек отнесены к III группе здоровья, 47% - к И группе здоровья, 9,4% - к I группе (рис. 2).

3 5

-I группа здоровья

7 10 12 15 16-17

t— II группа здоровы —♦—III группа здоровы

Рис. 2. Динамика распределения девочек по группам здоровья в возрасте от 1 года до 17 лет по данным профилактических осмотров (%)

К 14-15 годам практически все девочки осматриваются гинекологом и выявляются отклонения со стороны органов мочеполовой системы (14,8%), в структуре которых на нарушение менструальной функции приходится 75,0%. Проведённое исследование свидетельствует о том, что у девочек нарушение менструального цикла сочетается с патологией эндокринной системы в 41,0% случаев (дисфункция гипоталамуса, патология щитовидной железы, ожирение), органов пищеварения - в 25,6% (хронический гастрит), нервной системы - в 23,0% (расстройства вегетативной нервной системы).

Методом анонимного анкетирования 394 девочек 15-17 лет и их родителей при проведении социологического исследования условий и образа жизни девочек-подростков установлено, что каждая четвёртая девочка (26,4%) воспитывается в неполной семье. Семья девочки имеет собственное жильё: в 72,0% случаев отдельную квартиру и в 20,2% частный дом. Среднемесячный доход 62,9% семей девочек соответствует прожиточному минимуму. Дружеские взаимоотношения с

мамой имеют 84,8%, а с отцом 69,2% девочек. Большинство девочек (80,6%) свободное время посвящают встречам с друзьями и прослушиванию музыки. Каждая третья проводит свободное время за компьютером (32,0%). Различные кружки посещают 26,5% девочек. Здоровыми считают себя 42,8% девочек. Жизненной ценностью для большинства девочек является семья (75,6%), для половины девочек (54,4%) - здоровье. Анализ структуры питания по результатам анкетирования родителей свидетельствует о том, что половина девочек (54,5%) ежедневно употребляют мясо, 42% - молоко, каждая третья девочка (34,5%) в рационе ежедневно употребляет овощи и фрукты, несколько раз в неделю каши (30,5%). Вредные привычки являются неотъемлемой чертой процесса взросления ребёнка. Практически все девочки-подростки (90,7%) пробовали алкогольные напитки. Каждая десятая девочка признаётся, что выпивает алкогольный напиток один раз в неделю. Каждая третья девочка-подросток курит (29%), причём причиной начала курения для половины из них (54,5%) явилось снятие стресса.

Важным составляющим здорового образа жизни девочек-подростков является формирование установок на сохранение репродуктивного здоровья. В ходе исследования установлено, что 86,9% респондентов допускают сексуальные отношения до брака. Причём для каждой третьей из них (26,8%) они возможны до совершеннолетия, при этом 61% девочек понимают, что эти отношения могут негативно отразиться на их здоровье. По данным анкетирования каждая четвёртая девочка (20,6%) на момент исследования имела сексуальный опыт и при этом каждая третья девочка (35,6%) не воспользовалась средствами контрацепции. Следует отметить низкие репродуктивные установки у девочек-подростков: 59,3% хотят в будущем иметь 2-х детей, 24,0% - одного ребёнка. Основы брака для респондентов - любовь (88,9%) и уважение друг к другу (66,0%).

Результаты комплексной оценки состояния здоровья с использованием параметров качества жизни девочек-подростков позволили выявить различные хронические заболевания и морфофункциональные отклонения в 164 случаях на 100 девочек-подростков. В структуре патологии по данным профилактических осмотров всех участников исследования, чаще всего диагностировались болезни

глаза и его придаточного аппарата (22,0%) в половине случаев представленные миопией. У 13,7% девочек диагностировались болезни эндокринной системы, в основном обусловленные дисфункцией гипоталамуса, ожирением, диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью. Болезни нервной системы в большинстве случаев представлены расстройствами вегетативной нервной системы (75,7%). Оценка физического развития девочек-подростков с использованием центильных таблиц показала, что 77% обследованных имели нормальное физическое развитие. Высокая длина тела выявлена у 5%, низкая у 2% девочек-подростков. Дефицит массы тела обнаружен у 3%, избыток - у 7% обследованных девочек-подростков. Распределение по группам здоровья выглядит следующим образом: к I группе 16,4%, ко II - 43,2%, к III - 40,4%.

Структура функциональных расстройств, формирующих II группу здоровья, представлена миопией слабой степени и нарушением аккомодации (28,1%), расстройствами вегетативной нервной системы (14,8%), различными видами нарушения осанки и сколиозом I степени (10,9%), нарушениями менструального цикла (7,0%). Структура хронической патологии неоднородна и формируется за счёт миопии средней и высокой степени (19,8%), ожирения и дисфункции гипоталамуса (19,6%), хронического гастрита (12,7%), плоскостопия (8,7%), атопического дерматита (6,3%), сколиоза II-III степени (6,1%), хронического тонзиллита (4,0%).

При использовании опросника PedsQL получены следующие показатели качества жизни девочек-подростков г. Оренбурга (табл. 2). Как следует из данных таблицы 2 качество жизни девочек-подростков по их самооценке ниже, чем по оценке их родителей. В основном это относится к шкале эмоционального функционирования и возможно причиной является недостаточное адекватное представление родителей об эмоциональном благополучии собственных дочерей по сравнению с их субъективной самооценкой. Наиболее низкие оценки получены по шкале школьного функционирования, что может отражать наличие проблем в школе (пропуски занятий по состоянию здоровья, а также расстройства памяти, концентрации внимания, затруднения при выполнении задания). В то же время

девочки-подростки не испытывали проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях с одноклассниками и сверстниками, о чём свидетельствуют высокие показатели шкалы социального функционирования. Результаты исследования продемонстрировали чёткую тенденцию, не изменяющуюся с возрастом девочки: наиболее высоко из всех аспектов качества жизни девочки-подростки оценили физическое и социальное функционирование, эмоциональное и школьное - значительно ниже.

Таблица 2

Показатели качества жизни девочек-подростков (баллы)

Шкала По самооценке (М±а) По оценке родителей (М±<т) Достоверность различий

Z Р

Физическое функционирование 81,2±13,5 79,8±14,6 1,5 >0,05

Эмоциональное функционирование 67,0±16,7 73,0±15,9 2,8 0,005

Социальное функционирование 88,7±12,9 90,6±11,0 0,3 >0,05

Школьное функционирование 67,6±1б,4 68,4±16,1 0,4 >0,05

Суммарный балл 7 6,9±И,4 78,2±11,9 2,1 0,03

Настоящее исследование позволило установить очевидное влияние состояния здоровья девочки-подростка на качество жизни (рис. 3). У девочек-подростков с хроническими заболеваниями в стадии компенсации (III группа здоровья) выявлено достоверное снижение общего балла качества жизни по сравнению с показателями I и II групп, в основном за счёт уровня школьного функционирования (р<0,05) из-за пропусков занятий по состоянию здоровья и ухудшения когнитивных процессов. Исследование показало, что качество жизни девочек-подростков I и II групп здоровья не имело отличий ни по одному из компонентов (р>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что хронические заболевания даже в периоде ремиссии способствуют снижению некоторых аспектов качества жизни девочки-подростка при этом, не влияя на социальную адаптацию.

Физическое

—-1 группа здоровья -II группа здоровья -III группа здоровья

Рис. 3. Профили качества жизни девочек-подростков с различными группами здоровья (по ответам девочек)

В ходе исследования проведено изучение влияния различных морфофункциональный отклонений на качество жизни девочек-подростков. Как видно из данных табл. 4 у девочек, имеющих различные морфофункциональные отклонения, весьма вариабельны показатели качества жизни по отдельным шкалам. Болезни нервной системы, представленные расстройствами вегетативной нервной системы, снижают суммарный балл качества жизни по эмоциональному и школьному компоненту (р<0,05).

Болезни мочеполовой системы в исследуемой группе представлены в основном нарушениями менструальной функции, снижают показатель качества жизни по всем составляющим его параметрам (р<0,05). Таким образом, несмотря на то, что в целом различий в оценке качества жизни девочками I и II групп здоровья не выявлено, морфофункциональные отклонения необходимо дифференцировать по степени влияния на качество жизни.

Таблица 4

Показатели качества жизни девочек-подростков в зависимости от характера морфофункциональных отклонений по ответам девочек, баллы

Шкала I группа здоровья 11 группа здоровья

Болезни нервной системы Болезни мочеполовой системы

Физическое функционирование 83,2±9,2 77,6±13,4 76,5±12,0*

Эмоциональное функционирование 68,0±16,4 62,8±15,3* 64,8±14,9*

Социальное функционирование 89,5±12,8 85,(Ш5,8 84,ЗН2,7*

Школьное функционирование 67,5±12,6 62,4±16,1* 6б,5±19,1

Суммарный балл 76,3±8,9 72,8±10,9 73,7±Ю,2*

* - достоверные различия между II и I группой здоровья, р<0,05

Наряду с изучением влияния состояния здоровья на качество жизни, проведён и анализ влияния социальных факторов. Исследованием установлено, что наиболее высокое качество жизни отмечалось у девочек-подростков, воспитывающихся в полных семьях (р=0,002). В семьях, где воспитанием ребёнка занимается только мать, показатели качества жизни оказались достоверно ниже по всем параметрам (суммарный балл соответственно 78,7 и 85,6 баллов), чем в полных семьях. Определено, что чем выше уровень образования родителей, тем выше показатели качества жизни по всем шкалам опросника (р=0,001). При распределении результатов самооценки качества жизни девочек-подростков в зависимости от социального положения родителей (рис. 4) обнаружено, что самые низкие показатели отмечены у тех девочек, родители которых были безработными или имели рабочие специальности.

Девочки-подростки, которые регулярно смотрят образовательные программы по телевизору, по сравнению с остальными подростками характеризовались более высоким качеством жизни (80,1 балла, р=0,003). Просмотр девочками-подростками телевизионных шоу, боевиков и фильмов ужасов сопровождался снижением показателей качества жизни, наиболее выраженным по шкалам

«Эмоциональное функционирование» (р=0,002) и «Школьное функционирование» (р=0,003).

Физическое функционирование

-безработный -рабочая специальность

-служащие -предприниматели

Рис. 4. Профили качества жизни девочек-подростков в зависимости от социального статуса их родителей (по самооценке девочек)

Анализируя существующую систему организации первичной медико-санитарной помощи девочкам-подросткам крупного города (на примере г. Оренбурга) установлено, что охват профилактическими осмотрами врачом-педиатром девочек в динамике, начиная с годовалого возраста, не достигает 90%. При этом показатели осмотра врачами-специалистами ещё ниже (46,1%-87,б%). Несмотря на то, что приказ МЗ РФ от 7 мая 1998 г. № 151 регламентирует обязательный гинекологический и эндокринологический осмотры, начиная с возраста 10 лет, в медицинской документации обследованных девочек (формы №26/у, №112/у) отсутствует отметка о проведении их в указанном возрасте (табл. 5).

На основе комплексного исследования здоровья девочек-подростков медицинским работникам рекомендованы мероприятия по совершенствованию

медицинской помощи в детской поликлинике (рис. 5). При проведении профилактической работы следует учитывать особенности состояния здоровья, которые преобладают в определённые возрастные периоды. Здоровье девочек-подростков во многом определяется качеством мероприятий по первичной профилактике заболеваний в предыдущие возрастные периоды.

Таблица 5

Показатели охвата профилактическими осмотрами врачами девочек (%)

Осмотры врачами 1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет 12 лет 14-15 лет 16-17 лет

Педиатр 96,6 94,4 85,3 80,1 88,3 91,4 86,2 88,4

Невролог 82,2 85,4 73,1 71,3 76,7 85,6 84,6 86,8

Окулист 80,7 84,3 77,7 74,9 80,0 89,7 85,0 87,6

Отоларинголог 80,7 84,8 75,6 72,0 77,2 87,2 85,9 86,8

Хирург 79,9 83,8 71,8 70,2 74,8 86,8 85,2 86,8

Гинеколог 46,1 56,0 61,2

Эндокринолог 46,5 55,7 60,3

В результате проведенного исследования разработаны формы научно-методического сопровождения профессиональной деятельности врача-педиатра участкового, участковой медицинской сестры и школьного врача-педиатра, реализующейся в условиях детской муниципальной поликлиники № 4. Формы научно-методического сопровождения обеспечивают медико-социальную и научно-методическую деятельность в рамках совершенствования первичной медико-санитарной помощи (рис. 5). Методическое сопровождение предлагаемых мероприятий обеспечивает взаимосвязь и преемственность медицинских работников при разрешении актуальных для врача-педиатра участкового проблем в профессиональной деятельности. Методическое сопровождение представляет собой комплекс методических рекомендаций по взаимодействию врача и девочки-подростка.

Рис. 5. Формы научно-методического обеспечения работы врача-педиатра участкового

Таким образом, сохранение и восстановление здоровья девочек-подростков -это комплексная медико-социальная проблема, которая зависит от совместных усилий многих специалистов при координирующей роли педиатра. Проведённое исследование состояния здоровья девочек-подростков на современном этапе развития нашего общества определило составляющие совершенствования первичной медико-санитарной помощи:

- расширение объёма медико-социальной помощи, имеющей особенности в подростковом возрасте и заключающейся в предупреждении распространения вредных привычек, социально-значимых заболеваний, охране репродуктивного здоровья и формировании умения сохранять своё здоровье;

- при оказании медицинской помощи девочкам-подросткам участковым врачам-педиатрам следует учитывать структуру морфофункциональных расстройств и хронических заболеваний, которые формируются у девочки, начиная с возраста 10-12 лет. Для проведения оздоровительных мероприятий необходимы разъяснительные беседы с родителями и самими девочками о возможности использования этих мероприятий в условиях отделений восстановительного лечения детских поликлиник;

- на этапе реформирования медицинской помощи подросткам целесообразно до- и последипломное обучение участковых врачей-педиатров и медицинских сестёр, направленное на повышение уровня знаний по физиологии и патологии подростков, используя различные формы обучения.

ВЫВОДЫ

1. На фоне снижения доли девочек в возрасте 15-17 лет в общей численности населения г. Оренбурга отмечается ухудшение их состояния здоровья. За период 1999-2007 гг. уровень общей заболеваемости девочек-подростков вырос с 1678,8%о до 2499,3%0, первичной заболеваемости - с 891,2%о до 1299,3%о. Ведущими в структуре общей заболеваемости являются болезни органов дыхания, глаза и костно-мышечной системы, первичной - болезни органов дыхания, глаза и костно-мышечной системы, первичной заболеваемости - болезни органов дыхания, травмы и болезни мочеполовой системы.

2. Оценка индивидуального здоровья девочек-подростков на основе профилактических осмотров . показала, что 43,2% имеют различные морфофункциональные расстройства, & 40,4% страдают хроническими заболеваниями. В структуре выявленной патологии преобладали болезни глаза и его придаточного аппарата (в 22,0%) эндокринной системы (в 13,7%) и болезни нервной системы (в 13,1%).

3. При изучении условий и образа жизни девочек-подростков, проживающих в крупном городе, установлено, что большинство из них живёт в полных семьях (73,6%) и имеет дружные взаимоотношения с родителями (77,1%). Социологическое исследование показало, что половина девочек-подростков (51,4%) питается нерегулярно, многие сообщили о наличии вредных привычек (курение в 24,2%, употребление алкоголя еженедельно 9,5% девочек). Только 21,5% девочек, имеющих хронические заболевания, знали о том, что состоят на диспансерном учете.

Определение сексуальных и репродуктивных установок у девочек-подростков выявило добрачные сексуальные связи при низкой информированности по вопросам контрацепции и планирования семьи.

4. Исследование качества жизни с использованием опросника Ре<15<ЗЬ показало, что по мере взросления девочки-подростка улучшаются юс физическое функционрование, взаимоотношения со сверстниками и одноклассниками и школьное функционирование. Установлено неблагоприятное влияние на качество жизни таких факторов как состояние здоровья (наличие хронических заболеваний, ожирение, частые острые респираторные заболевания) и социальных факторов (наличие в семье безработных родителей, среднее образование у родителей, воспитание в неполных семьях, удовлетворительная школьная успеваемость, просмотр девочками-подростками некоторых телевизионных программ).

5. По мнению участковых врачей-педиатров, ряд проблем, возникающих при оказании медицинской помощи девочкам-подросткам связан с ограничением возможности госпитализации их в круглосуточный стационар (21,7%), нерегулярным или редким посещением участкового врача (20,0%), недостаточной

осведомлённостью девочек и их родителей о целесообразности консультаций детского гинеколога (61,2%), недостаточным участием медицинской сестры в 1фоцессе оказания помощи девочкам-подросткам (24,6%).

6. Результаты исследования позволили предложить формы научно-методического сопровождения совершенствования первичной медико-санитарной помощи девочкам-подросткам, которые представлены в виде непрерывного процесса с участием медицинских работников всех структурных подразделений поликлиники и предусматривают медико-социальную направленность деятельности врача-педиатра участкового.

Формы научно-методического сопровождения включают систему до- и последипломного обучения, направленного на повышение уровня знаний по подростковой медицине у работников участковой службы; анализ результатов профилактической работы на каждом её уровне, с учётом структуры морфофункциональных расстройств и хронических заболеваний, которые формируются у девочки, начиная с 10-12 лет; обучение девочек-подростков и их родителей с учётом индивидуальных особенностей семей по предупреждению распространения вредных привычек, знаниям о социально-значимых заболеваниях, охране репродуктивного здоровья и формированию умения сохранять собственное здоровье.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Министерствам здравоохранения субъектов РФ:

1.При организации медицинской помощи девочкам-подросткам учитывать динамику и структуру первичной и общей заболеваемости.

2. Внедрить в программу обследования девочек-подростков методику оценки качества жизни, как дополнительного критерия комплексной оценки состояния здоровья девочки.

3.В форму годового отчёта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений ввести раздел охвата профилактическими осмотрами девочек-подростков различными специалистами и врачом-педиатром участковым.

Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений:

4. В работе кабинета здорового ребёнка организовать систематическое проведение занятий с девочками-подростками по охране репродуктивного здоровья и формированию самосохранигельного поведения.

Врачам-педиатрам амбулаторно-поликлинических учреждений:

5. Предложена разработанная в ходе исследования дифференцированная анкета по ранней диагностике отклонений в состоянии гинекологического здоровья девочек-подростков.

6. Предложено осуществлять контроль ежегодного осмотра гинекологом в условиях детской поликлиники девочек-подростков в возрасте 15-17 лет.

Ректорам медицинских учебных заведений:

7. Включить в тематику постдипломной подготовки медицинских работников первичного звена здравоохранения разделы по вопросам профилактики и ранней диагностики отклонений в состоянии здоровья девочек подросткового возраста, в том числе с использованием показателей качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Краснова Е.А. Актуальные проблемы амбулаторной помощи девочкам-подросткам / Е.А. Краснова // Матер, межрегиональной конф. с международным участием «Аюуальные вопросы амбулаторной педиатрии». - Омск, 2006. - с. 22-23.

2. Краснова Е.А. Социальные и медицинские аспекты охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков / Е.А. Краснова, Е.В. Богданова // Вестник ОГУ. - 2006. - № 13 (63). - с. 243-244.

3. Краснова Е.А. Информированность девушек-подростков о роли контрацепции в сохранении репродуктивного здоровья / Е.А. Краснова, Т.Н. Павленко, Г.Б. Кацова, Т.И. Сударева // Сб. материалов. XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - с. 505.

4. Краснова Е.А. Мониторинг основных показателей физического развития девушек, проживающих в Оренбургской области / Е.А. Краснова, Т.Н. Павленко,

1.Б. Кацова, КВ. Плигина // Сб. материалов. XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - с. 506.

5. Краснова Е.А. Динамика структуры гинекологической заболеваемости подростков г. Оренбурга / Е.А. Краснова, И.В. Глушкова // Матер, международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы в современной медицине». - Харьков, 2007. - с. 71.

6. Калинина Е.А. Динамика заболеваемости девочек-подростков г. Оренбурга / Е.А. Калинина, Т.Н. Павленко, Г.Б. Кацова // Сб. материалов. VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2007.-с. 23.

7. Калинина Е.А. Профилактические аспекты формирования репродуктивного здоровья девочек подросткового возраста / ЕЛ. Калинина, Т.Н. Павленко, Г.Б. Кацова, Т.И. Сударева, Ю.А. Кофанова // Сб. материалов. IV межрегиональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы здоровья детей». -Оренбург, 2007. - с. 98-100.

8. Калинина Е.А. Профилактическая деятельность сестринского персонала с девочками подросткового возраста / Е.А. Калинина, Т.Н. Павленко, Г.Б. Кацова // Сб. материалов. VIII Всероссийской ежегодной науч.-практ. конф. врачей в Оренбурге «Актуальные вопросы военной и практической медицины». -Оренбург, 2007. - с. 15-17.

9. Калинина Е.А. Актуальные проблемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи девочкам подросткового возраста / Е.А. Калинина, Т.Н. Павленко, Т.О. Шукурова, Е.В. Плигина // Сб. материалов. XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - с. 252-253.

10. Калинина Е.А. Состояние здоровья девочек подросткового возраста г. Оренбурга / Е.А. Калинина // Вестник ОГУ. - 2008. - № 82. - с. 140.

11. Калинина Е.А. Современные особенности общего и репродуктивного здоровья девочек подросткового возраста г. Оренбурга/ Е.А. Калинина // Сб. работ: Актуальные проблемы педиатрии. / под ред. проф. А.Г. Муталова. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, 2008. - с. 72-73.

12. Калинина Е.А. Медико-социальное обеспечение здоровья девочек-подростков / Е.А. Калинина // Сб. материалов. V региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2008. — № 6 (30). - с. 50-51.

13. Калинина Е.А. Основные тенденции динамики заболеваемости девочек подросткового возраста г. Оренбурга / Е.А. Калинина, Т.Н. Павленко // Вестник РУДН, серия «Медицина». - 2008. - №8. - с. 57-61.

14. Калинина Е.А. Качество жизни девочек-подростков г. Оренбурга / Е.А. Калинина // Вестник ОГУ. - 2009. - №. 2. - с. 239-240.

15. Калинина Е.А. Качество жизни и состояние здоровья девочек подросткового возраста / Е.А. Калинина, Т.Н. Павленко, И.В. Винярская, Г.Б. Кацова // Сб. материалов. XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. - с. 71-72.

Подписано в печатъ. 28.04.2009 г.

Исполнено: 28.04.2009 г. Заказ № 80. Тираж 100 экз.

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. ООО «Агентство «Пресса» ИНН/КПП 5610056518/561001001 460015, г. Оренбург, ул Комсомольская. 45, тел. 79-17-25 www.prcsal999@mail.ru

Актуальность проблемы. За последние десятилетия отмечается прогрессирующее ухудшение здоровья девочек подросткового возраста [Альбицкий В.Ю. и соавт., 2003; Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005; Чичерин Л.П., 2005; Максимова Т.М., 2008]. Социально-экономические потрясения в России в переходный период серьёзно изменили структуру заболеваемости подростков и, соответственно, потребности в формах медицинской помощи этому контингенту [Куликов A.M., Медведев В .П., 2008].

По мнению Л.П. Чичерина (2000, 2003) негативная медико-демографическая ситуация, снижение качества жизни, ухудшение состояния здоровья населения и другие процессы, складывающиеся в период социально-экономических преобразований в России, ставят молодое поколение в разряд наиболее уязвимых контингентов. Снижение внимания государства к социальным проблемам, резкое ограничение финансирования профилактического направления в здравоохранении, не позволяет разработать и реализовать эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения, а также привлечь самого подростка к активному сбережению здоровья [Баранов А.А., 2005]. Медико-социальные исследования здоровья девочек-подростков носят разрозненный характер, акцент делается в основном на клинические аспекты и статистические показатели заболеваемости мочеполовой системы девочек, отставание психосоциального развития по отношению к половому и физическому, недостаток санитарно-гигиенических знаний по вопросам полового образования.

До настоящего времени не разработаны научно обоснованные подходы к организации и проведению профилактической работы, а также эффективные модели такой работы с детьми подросткового возраста на региональном уровне [Романова Т.А., 2008], отсутствуют работы, посвящённые изучению индивидуального здоровья девочек с рождения и до подросткового возраста. Недостаточно сведений, посвященных вопросам совершенствования первичной медико-санитарной помощи девочкам подросткового возраста с учетом современных региональных особенностей, что обуславливает актуальность исследования.

Цель исследования: научное обоснование путей совершенствования первичной медико-санитарной помощи девочкам-подросткам в условиях крупного города на основе углубленного анализа состояния здоровья, условий и качества жизни.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние заболеваемости девочек подросткового возраста за период с 1999 по 2007 гг. в городе Оренбурге.

2. Охарактеризовать динамику индивидуального здоровья девочек-подростков от рождения до 18 лет.

3. Изучить условия и образ жизни девочек-подростков, проживающих в г. Оренбурге.

4. Изучить качество жизни девочек подросткового возраста г. Оренбурга.

5. Оценить существующую организацию первичной медико-санитарной помощи и разработать мероприятия по её совершенствованию.

Научная новизна. Проведённое комплексное исследование состояния здоровья девочек-подростков г. Оренбурга впервые позволило: провести анализ первичной и общей заболеваемости девочек подросткового возраста г. Оренбурга в динамике за последние 9 лет; изучить индивидуальное здоровье девочек от рождения до 18 лет и установить критические возрастные периоды характерных отклонений в состоянии здоровья девочек на протяжении жизни; установить взаимосвязь между показателями здоровья девочек подросткового возраста, условиями и качеством жизни, что позволяет рекомендовать их для использования в комплексной оценке состояния здоровья; дать оценку профилактического наблюдения девочек в системе первичного звена здравоохранения и на основе полученных данных научно обосновать совершенствование данного раздела работы в детских поликлиниках г. Оренбурга.

Практическая значимость исследования. В исследовании изучены тенденции в динамике основных показателей здоровья девочек подросткового возраста, как группы населения, определяющей репродуктивный потенциал России, что может быть широко использовано при планировании приоритетных профилактических мероприятий в сфере здравоохранения. Выявление причин, определяющих здоровье девочек в различные возрастные периоды, позволяет осуществлять целенаправленный комплекс профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детского населения. Оценку качества жизни девочек подросткового возраста целесообразно использовать при проведении комплексной оценки состояния их здоровья. Разработанные мероприятия по совершенствованию профилактической работы с девочками-подростками в детской поликлинике крупного города имеют практическую значимость и способствуют успешности оказания первичной медико-санитарной помощи этой категории детского населения.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты и материалы исследования используются в информационной базе амбулаторно-поликлинической службы для совершенствования работы участковых врачей-педиатров детских поликлиник г. Оренбурга по улучшению состояния здоровья девочек-подростков. Результаты исследования внедрены в работу детской поликлиники № 4 муниципальной детской городской клинической больницы Оренбурга (Акт о внедрении от 15 января 2009г.). Материалы исследования включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета постдипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии (Акты о внедрении от 11 февраля 2009 г.).

Апробация работы. Результаты работы доложены на региональных конференциях молодых учёных и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2006; 2008; 2009); VIII Всероссийской ежегодной научнопрактической конференции врачей в Оренбурге «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008); XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009); межкафедральном совещании Оренбургской государственной медицинской академии.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемых научных изданиях ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источников, в том числе 35 зарубежных и приложения. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и иллюстрирована 22 таблицами, 42 рисунками.

6. Результаты исследования позволили предложить формы научно-методического сопровождения совершенствования первичной медико-санитарной помощи девочкам-подросткам, которые представлены в виде непрерывного процесса с участием медицинских работников всех структурных подразделений поликлиники и предусматривают медико-социальную направленность деятельности врача-педиатра участкового.

Формы научно-методического сопровождения включают систему до- и последипломного обучения, направленного на повышение уровня знаний по подростковой медицине у работников участковой службы; анализ результатов профилактической работы на каждом её уровне, с учётом структуры морфофункциональных расстройств и хронических заболеваний, которые формируются у девочки, начиная с 10-12 лет; обучение девочек-подростков и их родителей с учётом индивидуальных особенностей семей по предупреждению распространения вредных привычек, знаниям о социально-значимых заболеваниях, охране репродуктивного здоровья и формированию умения сохранять собственное здоровье.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Министерствам здравоохранения субъектов РФ:

1. При организации медицинской помощи девочкам-подросткам учитывать динамику и структуру первичной и общей заболеваемости.

2. Внедрить в программу обследования девочек-подростков методику оценки качества жизни, как дополнительного критерия комплексной оценки состояния здоровья девочки.

3. В форму годового отчёта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений ввести раздел охвата профилактическими осмотрами девочек-подростков различными специалистами и врачом-педиатром участковым.

Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений:

4. В работе кабинета здорового ребёнка организовать систематическое проведение занятий с девочками-подростками по охране репродуктивного здоровья и формированию самосохранительного поведения.

Врачам-педиатрам амбулаторно-поликлинических учреждений:

5. Предложена разработанная в ходе исследования дифференцированная анкета по ранней диагностике отклонений в состоянии гинекологического здоровья девочек-подростков.

6. Предложено осуществлять контроль ежегодного осмотра гинекологом в условиях детской поликлиники девочек в возрасте 15-17 лет.

Ректорам медицинских учебных заведений:

7. Включить в тематику постдипломной подготовки медицинских работников первичного звена здравоохранения разделы по вопросам профилактики и ранней диагностики отклонений в состоянии здоровья девочек-подростков, в том числе с использованием показателей качества жизни.