Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-биологические факторы и условия формирования инвалидности у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

На правах рукописи

БОРИСОВА Татьяна Алексеевна

Медико-биологические факторы и условия формирования инвалидности у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации", на кафедре педиатрии и пропедевтики детских болезней.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Валерия Ивановна Макарова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Виктория Афанасьевна Терновская

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Владимирович Грибанов

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится " 2005 Г. вfrf.jl часов на

заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51).

Автореферат разослан

„ лс,,

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы имеют особую значимость, связанную не только и даже не столько с их широким распространением, сколько с той ролью, которую эти заболевания играют в инвалидизации детского населения, в формировании заболеваемости взрослых.

Сердечно-сосудистая заболеваемость детей и подростков в последние годы имеет тенденцию к росту. Так, по данным М.А. Школьниковой, с 1991г. за 10 лет число детей с заболеваниями сердца и сосудов увеличилось на 76,0%. В целом, распространенность сердечно-сосудистой патологии, как в детском, так и в подростковом возрасте за последние 10 лет в России увеличилась более чем в 2 раза.

В последние десятилетия, наряду со снижением заболеваемости ревматизмом, и, соответственно, частоты формирования приобретенных пороков сердца, все более актуальна врожденная патология сердца и магистральных сосудов, являющаяся причиной ранней инвалидизации детей (М>тафьян О.А., 2002; Школьникова М.А., 2003). Ежегодно на 1000 родившихся приходится 7-17 детей с ВПС (Бокерия Л.А., 1999; Мутафьян О.А. 2002; Слобин П.И. с соавт ., 2000; Allen N.D. et all., 1995)

Уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний имеет заметные колебания в разных регионах, что требует анализа данного показателя в условиях конкретной территории для дифференцированного подхода к разработке профилактических мер.

По данным государственных статистических материалов, в структуре заболеваемости детей сердечно-сосудистая патология (включая врожденные пороки сердца) занимает 13-е место. В структуре же общей детской инвалидности, как свидетельствуют различные авторы (Камаев И.А., Позднякова М.А., 1999; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Баранов А.А., 2003) на протяжении нескольких лет 2-3 место занимает инвалидность в связи с врожденными аномалиями развития, значительную часть которых составляют врожденные пороки сердца. Врожденные пороки сердца являются важной медико-социальной проблемой, так как вносят существенный вклад в показатели детской смертности, приводят к инвалидности, требуют значительных экономических затрат на хирургическую коррекцию, на социальную помощь детям-инвалидам (Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991; Корсунский А.А. ,1999; Альбицкий В.Ю., Шайхутдинова Л.Н., 2003; Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., 2003).

Учитывая указанные факты, актуальным представляется изучение уровня и динамики показателей заболеваемости и инвалидности детей с заболеваниями сердца и сосудов и условий, способствующих формированию инвалидности".

Сегодня не удалось обнаружить по данным литературы четких критериев для комплексного, дифференцированного подхода к наблюдению за детьми с врожденными пороками сердца, в зависимости от риска формирования инвалидности. Недостаточно освещено влияние социальных факторов на течение заболевания у ребенка.

Таким образом, для своевременной и полноценной профилактики и ранней реабилитации детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящими к

инвалидности, необходимо более полное выявление, изучение и устранение факторов, которые способствуют ее формированию, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования. Изучить уровень и динамику показателей заболеваемости, инвалидности детей и подростков с сердечно-сосудистой патологией, клинические особенности течения заболевания и выявить факторы и условия, способствующие развитию инвалидности; оптимизировать тактику наблюдения для профилактики формирования инвалидности.

Задачи исследования..

1. Определить динамику показателей общей и первичной сердечно-сосудистой заболеваемости детей и подростков за последние 10 лет.

2. Изучить показатели детской инвалидности при заболеваниях сердечнососудистой системы, оценить их влияние на уровень общей инвалидности у детей.

3. Выявить и оценить роль медицинских, биологических факторов и социально-психологических условий в формировании инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

4. Разработать рекомендации по дифференцированному наблюдению за детьми с патологией сердечно-сосудистой системы, угрожаемыми по формированию детской инвалидности, в зависимости от степени риска.

Научная новизна.

Впервые получены данные об уровне и динамике показателей заболеваемости, инвалидности детей и подростков с сердечно-сосудистой патологией в промышленном городе Европейского Севера России за 10 лет.

Получены новые данные о месте врожденных пороков сердца в заболеваемости и инвалидности у детей и подростков с заболеваниями сердечнососудистой системы при рассмотрении болезней системы кровообращения совместно с врожденными пороками сердца, относящимися к патологии сердечнососудистой системы. Доказано определяющее значение врожденных пороков сердца в формировании инвалидности у детей с заболеваниями сердечнососудистой системы.

Впервые проведена оценка и установлено влияние медико-биологических факторов и социально-психологических условий на формирование инвалидности у детей с сердечно-сосудистой патологией. Получены новые данные, характеризующие социально-психологический портрет семьи, воспитывающей ребенка-инвалида с заболеваниями сердца, показано влияние неблагоприятных социально-психологических условий жизни детей на формирование инвалидности.

Практическая значимость работы.

Проведенный анализ динамики показателей заболеваемости и инвалидности детей и подростков по классу болезней системы кровообращения совместно с врожденными пороками сердца позволил оценить роль и место сердечнососудистой патологии в целом в практике врача-педиатра.

Установлены анамнестические, клинико-диагностические факторы, материальные и психологические условия, играющие роль в формировании

инвалидности у детей с патологией сердечно-сосудистой системы, позволяющие отнести ребенка к группе риска, группе внимания, группе низкого риска.

Результаты работы позволили предложить рекомендации по дифференцированному наблюдению за детьми, имеющими различную степень риска по формированию инвалидности, с учетом социально-гигиенических условий жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень общей и первичной сердечно-сосудистой заболеваемости (включая врожденные пороки сердца) имеет устойчивую тенденцию к росту, обусловленную болезнями системы кровообращения. На показатели инвалидности детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы определяющее влияние оказывают врожденные пороки сердца, составляя в структуре инвалидности 70, 6%.

2. В формировании инвалидности у детей с сердечно-сосудистой патологией играют значимую роль как медико-биологические факторы (ранняя клиническая манифестация, анатомические особенности порока), так и социально-психологические условия жизни.

3. Внедрение дифференцированного наблюдения с учетом особенностей заболевания и условий жизни ребенка способствует снижению инвалидизации детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на 59-й итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2001 г.), на III Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь (Архангельск, 2003 г.), на Всероссийской конференции с международным участием "Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок" (Архангельск, 2003 г.), на V городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей" (Северодвинск, 2003 г.), на областной научно -практической конференции "Актуальные вопросы материнства и детства" (Архангельск, 2004 г.).

Результаты исследования внедрены в работу ЛПУ г. Северодвинска (акт внедрения от 16.11.2004 г.), а также в педагогический процесс на ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 11.01.2005 г.).

Работа выполнена по плану научно-исследовательской программы "Здоровье населения Европейского Севера" (№ государственной регистрации 01200117120)

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 155 источников литературы, из них 119 отечественных и 36 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами основу настоящей работы составили 2 этапа исследований, проведенных в 2000-2003 г.г. Исследование проводилось в г.Северодвинске, который является типичной моделью промышленного города Европейского Севера России, с компактными условиями проживания и небольшой численностью населения, составляющей 200 000 жителей.

Проведен медико-статистический анализ динамики показателей сердечнососудистой заболеваемости и ее структуры у детей и подростков на основании данных государственной статистической отчетности за 10 лет. С целью изучения распространенности, динамики показателей сердечно-сосудистой заболеваемости проведено сплошное статистическое исследование в популяции детей и подростков от 0 до 17 лет.

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 138 детей в возрасте от 0 до 17 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Группа из 138 детей была сформирована методом простой рандомизации по результатам проведенного исследования.

В качестве контрольной группы обследовано 52 ребенка с 1 и 2 группой здоровья, не имевшие в анамнезе заболеваний по классу болезней системы кровообращения. Все обследованные были распределены на возрастные группы в соответствии с социально-административным подходом к возрастной периодизации, принятым в отечественном здравоохранении при наблюдении за детьми и подростками.

Были выделены три основные группы наблюдения:

1 группа - 46 детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не являющиеся инвалидами, была разделена на две подгруппы (1А и 1Б)

1А подгруппа- 22 ребенка с врожденными пороками сердца, 1Б подгруппа - 24 ребенка с заболеваниями по классу "болезней системы кровообращения"

2 группа - 40 детей-инвалидов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, была разделена на две подгруппы (2А и 2Б)

2А подгруппа - 23 ребенка-инвалида с ВПС, 2Б подгруппа - 17 детей-инвалидов с заболеваниями системы кровообращения.

3 группа - контрольная - 52 ребенка без признаков поражения сердечнососудистой системы, практически здоровые дети

Использовали методы выкопировки данных из первичной медицинской документации, непосредственного наблюдения, интервьюирования (очный опрос), анкетирования (заочный опрос) и комбинации этих методов.

Дополнительно была разработана анкета-опросник, позволяющая оценить субъективную удовлетворенность качеством жизни, связанным с состоянием здоровья. В анкету включены 50 вопросов, которые объединены в следующие модули: 1) демографический; 2) онтогенетический; 3) социальный; 4) медицинский.

Клиническое обследование проводили в соответствии с традиционной схемой объективного обследования. Детям и подросткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в амбулаторных и стационарных условиях

проводили электрокардиографическое, эхокардиографическое,

рентгенологическое исследование.

Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ на ПЭВМ в информационной среде Windows 2000. При этом рассчитывали следующие параметры: средняя арифметическая (X), стандартная ошибка средней арифметической (S х), достоверность различий (р). Проводили анализ качественных признаков непараметрическим методом с использованием критерия X2, критерия Фишера. Для изучения наличия и тесноты связи между статистическими величинами применялся корреляционный анализ с использованием показателя корреляции Пирсона. При проведении анализа учитывались только достоверные корреляции. Для оценки достоверности выявленных динамических изменений проводился регрессионный анализ с использованием полиномиального тренда.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для получения возможности проведения полного анализа сердечнососудистой заболеваемости была исследована динамика уровня заболеваемости как по классу "болезней системы кровообращения" (IX класс по МКБ-10), так и врожденными пороками сердца (из XVII класса болезней).

Мы считали целесообразным рассматривать совместно два данных раздела, так как врожденные пороки сердиа являются патологией сердечно-сосудистой системы и играют существенную роль в заболеваемости и инвалидности в детском возрасте.

Согласно полученным нами данным, за 10 лет (с 1992 по 2002 г.г.) отмечен рост общей сердечно-сосудистой заболеваемости, включая ВПС, с 7,7%о до 25,0%о (в 3,2 раза), первичной - с 1,6%о до 11,5%о (в 7,2 раза). Общая заболеваемость детей в Российской Федерации за этот же период времени выросла с 11,8%о до 24,6%о ( в 2,1 раза), первичная - с 3,3 %о до 8,0%о (в 2,4 раза). Таким образом, получены данные о более высоком уровне первичной заболеваемости детей сердечнососудистой патологией (включая ВПС) по сравнению с общероссийскими данными, что представлено на рисунках 1,2.

С99 Северодвинск ) г Российская Федерация —— Полиномиальный (Сьвьродвннск)

Рис. 1. Динамика общей сердечно-сосудистой заболеваемости.

РЖ Северодвинск ШШ Российская Федерация — Полиномиальный (Северодвинск)

Рис.2. Динамика первичной сердечно-сосудистой заболеваемости.

Нами были получены данные о том, что показатель общей сердечнососудистой заболеваемости связан с динамикой показателя заболеваемости по классу "болезней системы кровообращения". Между ними, по нашим данным, существует прямая сильная связь (г =+0,95). Доказательства влияния динамики показателя заболеваемости врожденными пороками сердца на общую сердечнососудистую заболеваемость не получено.

Нами было выявлено, что отмечается снижение удельного веса врожденных пороков сердца в структуре совокупной общей сердечно-сосудистой заболеваемости с 1992 по 2002 г.г. с 63,6%о до 26,8%о (в 2,4 раза), в структуре первичной- с 39,0%о до 16,5% (в 2,4 раза). Данные представлены на рисунке 3.

Рис.3 Динамика удельного веса ВПС в сердечно-сосудистой заболеваемости детей.

Частота врожденных пороков сердца, регистрируемых у новорожденных, по нашим данным, составляет 13 %о. Рождаемость детей с врожденными пороками является достаточно стабильной, и уровень ее выявления может служить обьективным показателем, на основании которого можно судить о качестве работы кардиологической службы (по данным международного регистра уровень этого показателя соответствует 5,0-7,0 на 1000, по среднеевропейским данным -

Проведенный нами анализ показателя общей инвалидности за 20 лет выявил его увеличение в 15 раз (с 12,3 до 183 на 10 000), первичная инвалидность выросла за этот период в 8 раз (с 5,8 до 45,6 на 10000), что соответствует общероссийским тенденциям. Известно, что уровень распространенности инвалидности среди

детского населения страны вырос за указанный период времени болег, чем в 12 раз и составил в 2001 году 208,1 на 10 000 детей.

В структуре основных причин инвалидности у детей, по нашим данным, на протяжении последних пяти лет на 1 месте - болезни нервной системы (31,227,0%), на 2 месте - врожденные пороки развития (16-20,0%), на 3 месте -психические расстройства и расстройства поведения (9,3-15,6%). Также было показано, что 18,0% среди детей-инвалидов с врожденными пороками развития составляют дети с врожденными пороками сердца и сосудов. Данные Государственного статистического отчета свидетельствуют, что врожденные аномалии развития занимают 3 место в структуре детской инвалидности, причем главным образом это врожденные пороки сердца и сосудов (16,2%).

При анализе показателей инвалидности установлена прямая сильная связь между показателями общей инвалидности и инвалидности, обусловленной врожденными пороками сердца (1=-Ю,71). Между показателями инвалидности по причине врожденных пороков развития, по причине болезней системы кровообращения и общей инвалидности такой связи не установлено. Таким образом, являясь составной частью как врожденных пороков развития, так и сердечно-сосудистой патологии, врожденные пороки сердца оказывают наибольшее влияние на уровень детской инвалидности.

По данным литературы нз удалось найги подробных сведений об исследовании структуры врожденных пороков сердца, приведших к инвалидности. Проведенное нами исследование показало, что структура врожденных пороков сердца, приведших к инвалидности, отличается от структуры ВПС, зарегистрированных у детей и подростков. Полученные данные представлены на рисунке 4

ИИ ВПС бледного типа В ВПС синего типа □ ВПС без сброса □ прочие и комбинированные пороки

Рис. 4. Структура ВПС (%) у больных детей и детей инвалидов

У той и другой группы детей на первом месте пороки бледною типа с артериовенозным шунтом (43,3%-48,0%), в связи со значительной распространенноегью этой группы пороков. На второе место у детей - инвалидов выходят синие пороки с веноартериальным сбросом (23,3%-30,0%), в то время как их доля в заболеваемости значительно ниже (6,2-2,8%). По полученным данным, существенно чаще среди детей-инвалидов регистрируются теграда Фалло (р<0,001), транспозиция крупных сосудов, аномалия Эбштейна (р<0,01). На третьем месте - пороки без сброса, но с препятствием к выбросу крови из желудочков, составляющие 16,0%-20,0% в структуре.

Учитывая доказанное влияние инвалидности по причине ВПС на уровень обшей детской инвалидности, нами проведено исследование динамики инвалидизации детей и подростков среди всех больных с ВПС. Было установлено, -что в динамике за последние 6 лет в 3,2 раза снизился удельный вес детей-инвалидов среди всех детей с ВПС, как представлено на рисунке 5.

100 80 60 40 20 0

1999 2000 2001 2002 2003 ИДсш-инвалида с ВПС ПДетсВПС

Рис. 5. Удельный вес детей-инвалидов среди детей с ВПС (в %).

Данный факт может свидетельствовать как о позитивном влиянии хирургической коррекции, как важнейшего метода реабилитации детей-инвалидов, так и об улучшении качества и возможностей диагностики ВПС, позволяющих диагностировать даже гемодинамически незначимые дефекты.

Для получения возможности оценки динамики показателей инвалидности по причине сердечно-сосудистой патологии нами были исследованы показатели инвалидности как по причине ВПС, так и по причине болезней системы кровообращения. Распространенность детской инвалидности по причине болезней системы кровообращения, по полученным нами данным, составила 2,5-4,6 на 10 000 с небольшими колебаниями в этих пределах. Показатели инвалидности, обусловленной врожденными пороками сердца в этот период времени изменялся в пределах 4,5-8,4 на 10 000. Полученные данные свидетельствуют о некоторых отличиях в распространенности инвалидности по сравнению с общероссийскими показателями. Отмечается более высокий уровень распространенности инвалидности по причине болезней кровообращения и ниже общероссийского уровень распространенности инвалидности, обусловленной врожденными пороками сердца. Нельзя исключить, что данная ситуация вызвана различными возможностями реабилитации детей с данными заболеваниями, высокими функциональными возможностями обследования детей, пониманием врачами негативных последствий выявленной патологии при отсутствии эффективной реабилитации, а также отсутствием четких нормативных актов.

Учитывая целесообразность рассмотрения болезней системы кровообращения совместно с врожденными порками сердца в структуре сердечнососудистой патологии, нами было установлено, что на протяжении последних лет доля детей-инвалидов по причине сердечно-сосудистой патологии, составляет 5,0%.

Полученные нами данные о вкладе врожденных пороков в сердца в детскую инвалидность по причине сердечно-сосудистой патологии согласуются с общероссийскими. Доля инвалидности по причине ВПС в структуре

инвалидности, обусловленной сердгчно-сосудистой патологией в целом, является определяющей. Среди детей-инвалидов с болезнями сердца и сосудов дети с ВПС составляли: в 1982-1986 гг-100 %, 1987 -85,7 %, 1988 -90 %, 1998 - 87,2 %, 1999 -74,5 %, 2000 -71,4 %, в 2001 г. -70,2 %, в 2002 г. - 47,9%, 2003-70,6%, что показано на рисунке 6.

100 80 ■ 60 ■ 40 -20 ■ О -

1998 1999 2000 2001 2002 2003

□ Детм-инвалиды с ВПС CJ Дети-иквалиди с сердечно-сосудасгой патологией

Рис. 6. Удельный вес детей-инвалидов с врожденными пороками сердца среди детей-инвалидов с сердечно-сосудистой патологией (в %).

Учитывая наличие значительного количества факторов и условий, влияющих на формирование у ребенка врожденного порока сердца, эту патологию можно отнести к группе мультифакториальных заболеваний, причем, определяющая роль отводится медико-биологическим факторам. Сведений о факторах риска и условиях жизни, имеющих значение для формирования инвалидности у детей с сердечно-сосудистой патологией, по данным литературы найти не удалось

При проведении анализа медико-биологических факторов, выявлено, что у матерей детей-инвалидов с сердечно-сосудистой патологией достоверно чаще отмечалось неблагоприятное течение беременности (р<0,001), хроническая соматическая патология (р<0,05), острые респираторные заболевания во время беременности (р<0,001). Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии значения возраста родителей на риск формирования инвалидности у ребенка, что не согласуется с данными литературы.

Достоверно установлено, что в анамнезе у детей-инвалидов с сердечнососудистой патологией чаще отмечалось наличие перенесенной асфиксии в родах (р<0,05), неблагоприятное течение неонатального периода (р<0,001), респираторная заболеваемость ребенка на первом году жизни (р<0,001). Настораживающим фактором в отношении формирования инвалидности у детей является выраженность клинических проявлений заболевания (наличие одышки, цианоза, изменения границ сердца, увеличения размеров печени) (р<0,05), а также электрокардиографических признаков поражения сердечно-сосудистой системы (отклонение электрической оси сердца (р<0,001), наличие признаков перегрузки правого предсердия (р<0,05), признаков нарушения внутрижелудочковой проводимости (р<0,01), нарушения процессов метаболизма миокарда (р<0,05)). К факторам, чаще встречающимся у детей-инвалидов с ВПС относятся также, по нашим данным, помимо вышеуказанных, наличие у ребенка другой соматической

патологии на первом году жизни (р<0,05), ранней манифестации заболевания (р<005), повышенной утомляемости, более низкого физического развития (р<0,01), наличие у него тахикардии (р<0,01). Таким образом, выявление указанных выше нарушений может служить основанием для включения ребенка в группу риска по формированию инвалидности.

Кроме медико-биологических факторов многие исследователи считают бесспорным влияние на формирование различной патологии детей факторов социально-психологических, семейных особенностей окружения ребенка. Именно семья имеет огромное значение для здоровья, социальной интеграции и формирования личности ребенка.

Проведенное нами исследование социального портрета семьи, воспитывающей ребенка-инвалида с сердечно-сосудистой патологией, во многом согласуется с данными литературы (Баранов А.А., 2003). Было подтверждено, что у большинства родителей в этих семьях низкий образовательный уровень. По нашим данным, только 28,2 % матерей и 12,8% отцов имеют высшее образование. Анализ материальной обеспеченности семей с детьми-инвалидами с сердечнососудистой патологией показал, что их преобладающая часть не удовлетворена своим материальным положением, причем в большей мере, чем семьи со здоровыми детьми. При проведении анкетирования многие родители детей-инвалидов отметили, что они имеют значительные проблемы в обеспечении ребенка продуктами питания (52,5%), не имеют достаточной возможности в обеспечении ребенка игрушками и развлечениями (60,0%), не имеют достаточной возможности в обеспечении желаемого уровня развития и образования (80,0%), что существуют проблемы в обеспечении ребенка необходимыми лекарствами (57,5%).

Анализ полученных данных свидетельствует, что частота неполных семей среди семей с детьми-инвалидами с сердечно-сосудистой патологией (12,8%) не выше, чем среди семей со здоровыми детьми, что не согласуется с данными литературы.

Попытки распределения семей по группам в зависимости от социально-гигиенических характеристик предпринимались неоднократно различными исследователями, но они отражали только некоторые стороны жизни семей. Объединенная модель, основанная на исследованиях О.В.Грининой, была разработана М.Г Дьячковой, A.M. Вязьминым и В.И. Макаровой (2002). Эта модель позволила, используя ее как основу, разработать и детализировать социально-психологические характеристики семей, воспитывающих детей с патологией сердечно-сосудистой системы.

Нами была разработана система балльной оценки для распределения семей по группам в зависимости от социально-гигиенических характеристик.

Учитывались следующие критерии: -образование родителей - высшее -3 балла, среднее специальное -2 балла, среднее и неполное среднее -1 балл (учитывалось образование матери и отца)/ максимально 6 баллов/

-материальные возможности (по результатам анкетирования и интервьюирования родителей): отсутствуют проблемы в обеспечении ребенка продуктами питания -1 балл, игрушками и развлечениями -1 балл, имеется возможность для обеспечения

желаемого уровня развития и образования ребенка- 1 балл, отсутствуют проблемы в обеспечении ребенка необходимыми лекарствами -1 балл /максимально 4 балла/ -оценка родителями психологического климата в семье: прекрасный- 4 балла, хороший- 3 балла, удовлетворительный -2 балла, плохой -1 балл /максимально 4 балла/

-медицинская активность: высокая -3 балла, средняя- 2 балла, низкая -1 балл /максимально 3 балла/

Максимально возможное количество баллов-17. Чем выше балл, тем к более благополучной группе относится семья. Для разделения семей на группы число баллов было разделено в равных частях. Распределение семей по группам проводилось в соответствии со следующими критериями: 1 группа -"оптимальная" семья - 17-14 баллов,; 2 группа - "хорошая" семья - 13-10 баллов; 3 группа - "удовлетворительная" семья - 9-6 баллов; 4 группа -"неудовлетворительная" семья -5 и менее баллов. К благополучным относятся 1и 2 группы семей, к неблагополучным - 3 и 4 группы семей.

Нами были получены данные, свидетельствующие о том, что количество семей, условно отнесенных к неблагополучным в группе детей- инвалидов с сердечно-сосудистой патологией составляет 77,5%, что достоверно выше по сравнению с группой больных детей (р<0,05) и значительно выше по сравнению с группой здоровых детей (р<0,001)

Несомненна целесообразность отдельной оценки психологического климата в семье и эмоционального состояния ребенка. Результаты оценки родителями этих параметров, полученные при анкетировании и интервьюировании представлены в таблице 1.

Таблица 1

Оценка родителями психологического климата в семье и эмоционального

состояния ребенка

Психоэмоциональные параметры 1 группа детей п=46 2 группа детей п=39 3 группа детей п=52

Абс. % абс % абс %

Психологический климат в семье оценили как

прекрасный или хороший 33 71,7 20# 51,3 38# 73,1

удовлетворительный или плохой 13 28,3 19# 48,7 14# 26,9

Эмоциональное состояние ребенка чаще всего

уравновешенное, спокойное 23** 50,0 7**# 18,0 20# 38,5

изменчивое (легко возбудим, легко огорчается, обижается, плачет) 23** 50,0 32** # 82,0 32# 61,5

Примечание: достоверность различия

* -1 группы детей по сравнению со 2 (* р < 0,05, ** р <0,01, ***р<0,001) А -1 группы детей по сравнению с 3 (Л р < 0,05, ллр< 0,01лллр<0,001)

# - 2 группы детей по сравнению с 3 (# р < 0,05, # # р< 0,01, # # # р< 0,001)

Получены различия в оценке психологического климата в семье родителями детей-инвалидов и родителями здоровых детей. Оценили психологический климат

как удовлетворительный или плохой 48,7% родителей детей-инвалидов и 26,9% родителей здоровых детей (р<0,05). По данным И.А.Камаева, М.А.Поздняковой (1999) неблагоприятный психологический климат в семьях, воспитывающих ребенка-инвалида, встречается в 37,8% случаев.

Установленным фактом считается наличие психологических особенностей детей-инвалидов, указывающих на снижение уровня их социально-психологической адаптации. В результате проведенного нами исследования было установлено, что в эмоциональном состоянии детей-инвалидов достоверно чаще по сравнению со здоровыми детьми преобладает изменчивый фон настроения (легко возбудимы, легко огорчаются, обижаются), что отметили 82,0% родителей (р<0,05). Для больных детей такое эмоциональное состояние характерно, по мнению родителей, в 50,0% случаев (р <0,01), для здоровых детей - в 61,5% (р<0,05).

В целом, социальный статус семей, в которых воспитывается ребенок-инвалид, характеризовался низким образовательным уровнем родителей, недостаточной материальной обеспеченностью, негативными внутрисемейными отношениями, нарушением эмоционального состояния ребенка. Выявленные при проведении нашего исследования данные предполагают необходимость не только медицинской, но и социально-психологической помощи семьям с детьми-инванидами.

Для определения целей, задач и составления соответствующего состоянию здоровья индивидуального плана наблюдения за детьми с сердечно-сосудистой патологией необходимо соблюдать определенную последовательность действий. Наиболее оптимальной моделью взаимодействия учреждений и лиц, участвующих в наблюдении за детьми, на наш взгляд, является модель, которая была опробирована в МУЗ "Городская детская больница", она представлена в практических рекомендациях.

Одним из важнейших этапов наблюдения за больным ребенком является амбулаторный этап. При поступлении под наблюдение ребенка с сердечнососудистой патологией участковый педиатр должен оценить состояние его здоровья и условия жизни для проведения дальнейшего дифференцированного наблюдения с целью своевременного и адекватного лечения, предотвращения развития инвалидности.

Для решения вопроса о вероятности риска формирования инвалидности у детей с врожденными пороками сердца необходимо оценить наличие факторов, достоверно более часто встречающихся у детей-инвалидов, при этом суммируется их общее число. Максимальное количество суммированных баллов - 27. В зависимости от полученной суммы устанавливается группа риска по формированию инвалидности у ребенка с имеющимся врожденным пороком сердца. Разработанная система оценки позволила выявить три группы детей с возможным риском развития инвалидности: высокого риска (19 - 27 баллов), группа внимания (10 - 18 баллов), группа низкого риска (9 и менее баллов).

Оценку возможного риска формирования инвалидности необходимо проводить при каждом диспансерном осмотре ребенка для дифференцированного подхода к наблюдению и своевременного проведения необходимых мероприятий.

Факторы и условия возможного формирования инвалидности у детей и подростков представлены в таблице 2.

Таблица 2

Факторы и условия формирования инвалидности у детей и подростков с врожденными пороками сердца

Факторы и условия, влияющие на состояние здоровья ребенка с ВПС есть нет

1 Анамнестические данные

неблагоприятное течение данной беременности (наличие тяжелой патологии беременности у матери, потребовавшее медикаментозного лечения в условиях стационара) 1 0

асфиксия при рождении 1 0

состояние ребенка на первом месяце жизни (неблагоприятное течение неонатального периода, вызвавшее необходимость медикаментозной коррекции в условиях стационара) 1 0

наличие острых респираторных заболеваний у ребенка на первом году жизни 1 0

ранняя манифестация порока (на первом году жизни) 1 0

2 Клинико-диагностические данные

признаки утомляемости и их эквиваленты у детей раннего возраста 1 0

наличие одышки 1 0

наличие цианоза 1 0

тахикардия 1 0

изменение границ сердца 1 0

увеличение размеров печени 1 0

низкое физическое развитие 1 0

наличие электрокардиографических признаков нарушения работы сердца

синусовая тахикардия 1 0

отклонение электрической оси сердца вправо от +90 до+180 град у детей старше ] месяца I 0

признаки перегрузки правого предсердия 1 0

признаки перегрузки желудочков 1 0

признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости 1 0

признаки нарушения реполяризации, метаболизма 1 0

3 Материальные и психологические условия жизни

образование матери неполное среднее, среднее -1, высшее-0 1 0

образование отца неполное среднее, среднее -1,высшее-0 1 0

наличие проблем в обеспечении ребенка продуктами питания 1 0

наличие проблем в обеспечении ребенка игрушками и развлечениями 1 0

наличие проблем в обеспечении желаемого уровня развития и образования ребенка 1 0

наличие проблем в обеспечении ребенка необходимыми лекарствами 1 0

удовлетворительный или плохой психологический климат в семье 1 0

эмоциональное состояние ребенка неустойчивое, легко возбудим, легко огорчается, плачет и т п 1 0

недостаточная медицинская активность семьи 1 0

Выводы

1. Общая и первичная сердечно-сосудистая заболеваемость (включая ВПС) у детей и подростков увеличилась за последние 10 лет в 3,2 раза и 7,2 раза соответственно. Рост общей сердечно-сосудистой заболеваемости преимущественно обусловлен увеличением заболеваемости по классу болезней системы кровообращения (в 2,7 раза). Отмечено снижение удельного веса ВПС в общей сердечно-сосудистой заболеваемости с 63,6% до 26,8% и первичной с 39,0% до 16,5% за счет увеличения доли заболеваний по классу болезней системы кровообращения.

2. В структуре ВПС у детей и подростков первое место принадлежит порокам бледного типа с артериовенозным шунтом (67,4%), второе место -порокам без сброса, но с препятствием к выбросу крови из желудочков (18,4%), третье место - порокам синего типа с веноартериальным сбросом (2,8%). Структура ВПС у детей-инвалидов отличается от структуры ВПС в целом: существенно чаще среди детей-инвалидов регистрируется тетрада Фалл о (р<0,001), транспозиция крупных сосудов, аномалия Эбштейна (р<0,01).

3. Группу риска по развитию инвалидности составляют дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имеющими отягощенный перинатальный анамнез (р<0,05-р<0,001). Достоверными дополнительными факторами риска для детей с врожденными пороками сердца являются клинико-функциональные проявления, сочетание ВПС с другой патологией, анатомические особенности и ранняя клиническая манифестация порока (р<0,05).

4. При оценке факторов риска формирования инвалидности у детей с ВПС наряду с анамнестическими и клинико-диагностическими факторами необходимо учитывать социальные особенности семьи (материальное положение и психологический климат семьи, образовательный уровень и медицинскую активность родителей, эмоциональное состояние ребенка).

Практические рекомендации

1. С целью повышения качества диспансерного наблюдения участковым педиатрам и кардиологам следует применять разработанную нами систему оценки, которая предусматривает учет анамнестических, клинико-диагностических факторов и социально-психологических условий, наличие которых способствует формированию инвалидности у детей с ВПС. В группу высокого риска по формированию инвалидности входят дети с числом положительных ответов от 19 до 27, к группе внимания относятся дети, у которых число положительных ответов составило от 10 до 18. Если число положительных ответов менее 9, такие дети имеют низкий риск формирования инвалидности.

2 Наблюдение за детьми с ВПС следует проводить дифференцированно, в зависимости от установленного риска формирования инвалидности. Отнесение детей к группе высокого риска и к группе внимания предполагает увеличение кратности и активности наблюдения участкового педиатра и медицинской сестры с привлечением специалиста по социальной работе детской поликлиники или извещением социальных работников поликлиники и других служб социальной защиты населения (направление «тревожного листа»).

3. С целью оптимального взаимодействия учреждений и лиц, осуществляющих наблюдение за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо следовать алгоритму, модель которого представлена на рисунке 7.

Рис. 7. Модель наблюдения за детьми с сердечно-сосудистой патологией

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Борисова Т.А. Некоторые аспекты состояния здоровья подростков города Северодвинска /Т.А.Борисова, Н.А.Артемова, И.А.Колесникова // Материалы Всероссийской конференции с международным участием "Здоровая образовательная среда- здоровый ребенок".- Архангельск,2003.-С.22-23

2. .Борисова Т.А. Роль социального фактора в формировании психологического здоровья подростков /Т.А. Борисова, Н.А. Карточкина, И.А. Колесникова, //Материалы городской научно-практической конференции педиатров " Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей государственного центра атомного судостроения".-Северодвинск, 2003.-С.25-27.

3. Борисова Т.А. Проблемы инвалидности у детей с врожденными пороками сердца /Т.А. Борисова Л.И.Меньшикова, Г.К.Кузьмина, // Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. Н. А. Белоконь. - Архангельск, 2003. -С.156-163

4. Борисова Т.А. Профилактика инвалидности у детей с врожденными пороками сердца /Т.А.Борисова, Л.И. Меньшикова, В.И.Макарова //Материалы городской научно-практической конференции педиатров " Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей государственного центра атомного судостроения".- Северодвинск, 2003.-С.38-43.

5. Меньшикова Л.И.Проблемы инвалидности у детей и подростков с кардиоваскулярной патологией / Л.И. Меньшикова, В.И.Макарова, Т.А.Борисова // Экология человека. - 2001.- №1. - С.50-53.

6. Оптимизация тактики диспансерного наблюдения за детьми и подростками с малыми аномалиями развития сердца и врожденными пороками сердца /Л.И. Меньшикова, О.В.Сурова, Т.А. Борисова //Методические рекомендации.-Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2005.31 с.

Подписано в печать 19.04.2005 г Формат 60х901/1б. Гарнигура «Тайме». Бумага оф. Усл. печ л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 789_

ООО «Партнер» 164500, г. Северодвинсх, ул. Ленина, д. 13

а , 5 2295

май ms .

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы имеют особую значимость, связанную не только и даже не столько с их широким распространением, сколько с той ролью, которую эти заболевания играют в инвалидизации детского населения, в формировании заболеваемости взрослых.

Сердечно-сосудистая заболеваемость детей и подростков в последние годы имеет тенденцию к росту. Так, по данным М.А. Школьниковой [116], за 10 лет число детей с заболеваниями сердца и сосудов увеличилось на 76,0%. В целом, распространенность сердечно-сосудистой патологии, как в детском, так и в подростковом возрасте за последние 10 лет в России увеличилась более чем в 2 раза.

В последние десятилетия, наряду со снижением заболеваемости ревматизмом, и, соответственно, частоты формирования приобретенных пороков сердца, все более актуальна врожденная патология сердца и магистральных сосудов, являющаяся причиной ранней инвалидизации детей. Ежегодно на 1000 родившихся приходится 7-17 детей с врожденными пороками сердца [19, 66, 120].

Уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний имеет заметные колебания в разных регионах, что требует анализа данного показателя в условиях конкретной территории для дифференцированного подхода к разработке профилактических мер.

По данным государственных статистических материалов, в структуре заболеваемости детей сердечно-сосудистая патология (включая врожденные пороки сердца) занимает 13-е место [39]. В структуре же общей детской инвалидности, как свидетельствуют различные авторы, на протяжении нескольких лет 2-3 место занимает инвалидность в связи с врожденными аномалиями развития, значительную часть которых составляют врожденные пороки сердца [13, 25, 46]. Врожденные пороки сердца являются важной медико-социальной проблемой, так как вносят существенный вклад в показатели детской смертности, приводят к инвалидности, требуют значительных экономических затрат на хирургическую коррекцию, на социальную помощь детям-инвалидам [12, 16, 18, 51].

Учитывая указанные факты, актуальным представляется изучение уровня и динамики показателей заболеваемости и инвалидности детей с заболеваниями сердца и сосудов и условий, способствующих формированию инвалидности.

Сегодня не удалось обнаружить по данным литературы четких критериев для комплексного, дифференцированного подхода к наблюдению за детьми с врожденными пороками сердца, в зависимости от риска формирования инвалидности. Недостаточно освещено влияние социальных факторов на течение заболевания у ребенка.

Таким образом, для своевременной и полноценной профилактики и ранней реабилитации детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящими к инвалидности, необходимо более полное выявление, изучение и устранение факторов, которые способствуют ее формированию, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования. Изучить уровень и динамику показателей заболеваемости, инвалидности детей и подростков с сердечно-сосудистой патологией, клинические особенности течения заболевания и выявить факторы и условия, способствующие развитию инвалидности; оптимизировать тактику наблюдения для профилактики формирования инвалидности.

Задачи исследования.

1. Определить динамику показателей общей и первичной сердечно-сосудистой заболеваемости детей и подростков за последние 10 лет.

2. Изучить показатели детской инвалидности при патологии сердечнососудистой системы; оценить влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы на уровень инвалидности у детей.

3. Выявить и оценить роль медицинских, биологических факторов и социально-психологических условий в формировании инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

4. Разработать рекомендации по дифференцированному наблюдению за детьми с патологией сердечно-сосудистой системы, угрожаемыми по формированию детской инвалидности, в зависимости от степени риска.

Научная новизна

Впервые получены данные об уровне и динамике показателей заболеваемости, инвалидности детей и подростков с сердечно-сосудистой патологией в промышленном городе Европейского Севера России за 10 лет.

Получены новые данные о значимости врожденных пороков сердца в заболеваемости и инвалидности у детей и подростков с сердечно-сосудистой патологией. Доказано определяющее значение врожденных пороков сердца в формировании инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Впервые проведена оценка и установлено влияние медико-биологических факторов и социально-психологических условий на формирование инвалидности у детей с сердечно-сосудистой патологией. Получены новые данные, характеризующие социально-психологический портрет семьи, воспитывающей ребенка-инвалида с заболеваниями сердца, показано влияние неблагоприятных социально-психологических условий жизни детей на формирование инвалидности.

Практическая значимость работы.

Проведенный анализ динамики показателей заболеваемости и инвалидности детей и подростков по классу болезней системы кровообращения совместно с врожденными пороками сердца позволил оценить роль и место сердечно-сосудистой патологии в целом в практике врача-педиатра.

Установлены анамнестические, клинико-диагностические факторы, материальные и психологические условия, играющие роль в формировании инвалидности у детей с патологией сердечно-сосудистой системы, позволяющие отнести ребенка к группе риска, группе внимания, группе низкого риска.

Результаты работы позволили предложить рекомендации по дифференцированному наблюдению за детьми, имеющими различную степень риска по формированию инвалидности, с учетом социально-гигиенических условий жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень общей и первичной сердечно-сосудистой заболеваемости (включая врожденные пороки сердца) имеет устойчивую тенденцию к росту, обусловленную болезнями системы кровообращения. На показатели инвалидности детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы определяющее влияние оказывают врожденные пороки сердца, составляя в структуре инвалидности 70, 6%.

2. В формировании инвалидности у детей с сердечно-сосудистой патологией значимую роль играют как медико-биологические факторы (ранняя клиническая манифестация, анатомические особенности порока), так и социально-психологические условия жизни.

3. Внедрение дифференцированного наблюдения с учетом особенностей заболевания и условий жизни ребенка способствует снижению инвалидизации детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на 59-й итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2001 г.), на III Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь (Архангельск, 2003 г.), на Всероссийской конференции с международным участием "Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок" (Архангельск, 2003 г.), на V городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей" (Северодвинск, 2003 г.), на областной научно - практической конференции "Актуальные вопросы материнства и детства" (Архангельск, 2004 г.).

Результаты исследования внедрены в работу муниципальных учреждений здравоохранения г. Северодвинска (акт внедрения от 16.11.2004 г.), а также в педагогический процесс на ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 11.01.2005 г.).

Работа выполнена по плану научно-исследовательской программы "Здоровье населения Европейского Севера" (№ государственной регистрации 01200117120)

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 155 источников литературы, из них 119 отечественных и 36 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Общая и первичная сердечно-сосудистая заболеваемость (включая ВПС) у детей и подростков увеличилась за последние 10 лет в 3,2 раза и 7,2 раза соответственно. Рост общей сердечно-сосудистой заболеваемости преимущественно обусловлен увеличением заболеваемости по классу болезней системы кровообращения (в 2,7 раза). Отмечено снижение удельного веса ВПС в общей сердечно-сосудистой заболеваемости с 63,6% до 26,8% и первичной с 39,0% до 16,5% за счет увеличения доли заболеваний по классу болезней системы кровообращения.

2. В структуре детской инвалидности больные с сердечно-сосудистой патологией составляют на протяжении последнего десятилетия 5,0%. Инвалидность по причине сердечно-сосудистых заболеваний преимущественно обусловлена врожденными пороками сердца, которые составляют 70,6% в ее структуре. Доказано влияние инвалидности по причине врожденных пороков сердца на уровень общей детской инвалидности (г= + 0,71).

3. В структуре ВПС у детей и подростков первое место принадлежит порокам бледного типа с артериовенозным шунтом (67,4%), второе место -порокам без сброса, но с препятствием к выбросу крови из желудочков (18,4%), третье место - порокам синего типа с веноартериальным сбросом (2,8%). Структура ВПС у детей-инвалидов отличается от структуры ВПС в целом: существенно чаще среди детей-инвалидов регистрируется тетрада Фалло (р<0,001), транспозиция крупных сосудов, аномалия Эбштейна (р<0,01).

4. Группу риска по развитию инвалидности составляют дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имеющими отягощенный перинатальный анамнез (р<0,05-р<0,001). Достоверными дополнительными факторами риска для детей с врожденными пороками сердца являются клинико-функциональные проявления, сочетание ВПС с другой патологией, анатомические особенности и ранняя клиническая манифестация порока (р<0,05).

5. При оценке факторов риска формирования инвалидности у детей с ВПС наряду с анамнестическими и клинико-диагностическими факторами необходимо учитывать социальные особенности семьи (материальное положение и психологический климат семьи, образовательный уровень и медицинскую активность родителей, эмоциональное состояние ребенка).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью повышения качества диспансерного наблюдения участковым педиатрам и кардиологам следует применять разработанную нами систему оценки, которая предусматривает учет анамнестических, клинико-диагностических факторов и социально-психологических условий, наличие которых способствует формированию инвалидности у детей с ВПС. В группу высокого риска по формированию инвалидности входят дети с числом положительных ответов от 19 до 27, к группе внимания относятся дети, у которых число положительных ответов составило от 10 до 18. Если число положительных ответов менее 9, такие дети имеют низкий риск формирования инвалидности.

2. Наблюдение за детьми с ВПС следует проводить дифференцированно, в зависимости от степени установленного риска формирования инвалидности. Отнесение детей к группе высокого риска и к группе внимания предполагает увеличение кратности и активности наблюдения участкового педиатра и медицинской сестры с привлечением специалиста по социальной работе детской поликлиники или извещением социальных работников поликлиники и других служб социальной защиты населения (направление «тревожного листа»).

3. С целью оптимального взаимодействия учреждений и лиц, осуществляющих наблюдение за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо следовать алгоритму, модель которого представлена на рисунке 25.

Городское бюро медико-социальной экспертизы

Индивидуальная программа реабилитации

Ребенок с заболеванием сердца

Семья, имеющая ребенка с патологией сердца и сосудов

---,-------— ■ " —--------

Детская поликлиника (участковый педиатр, кардиолог, клинико-экспертная комиссия)

Ранняя диагностика

Родильный дом

1 г

Своевременное консул ьтативно-диагностическое обследование

Городская детская больница (стационар)

Консультативно-диагностический центр

Этапность и преемственность в оказании медико-социальной и психолого-педагогической помощи

Психо-коррекционная служба

Специализированные учреждения системы здравоохранения (реабилитационные центры, санатории)

Служба социальной и правовой защиты

Специализированные учреждения системы образования (школы, интернаты, детские сады, детские дома и т. д.)

Рис.25. Модель наблюдения за детьми с сердечно-сосудистой патологией.