Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

На правах рукописи

ГИГАТАДЗЕ ГОЧАШОДАНИЕВИЧ

МЕДИКАМЕНТОЗНО-ТЕРМИЧЕСКАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ

ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,

ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Экспериментально-клиническое исследование 14.00.27 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва 1999

Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом Университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор

Анатолий Иванович Станулис

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Действительный член Академии

Естественных Наук РФ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Евгеньевич Выренков

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Иванович Емельянов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится "_" "_" 1999г. в 14 часов на заседании

Диссертационного Совета Д.084.08.05 при Московском Государственном медико-стоматологическом Университете

Адрес: 103473, Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Адрес: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 24 сентября 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бексалтан Махарбекович Уртаев

Р^}. ■ рОЧ. 6 ; С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Последнее десятилегие характеризуется статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-ти перегной кишки (Э.В. Луцевич с соавт., 1997;В.С. Помелов с соавт., 1997; A.A. Гринберг с соавт., 1996; Б.С. Брискин, 1995; И.В. Сидоренко, 1992; Gys T., Michiels G., 1996), увеличивается число осложненных форм данной патологии (А.И. Станулис с соавт., 1998; Н.М. Кузин с соавт., 1997; Legrand M.J., Jacquet N., 1996). Кровотечения из язвы желудка и 12-ти перстной кишки являются наиболее тяжелым осложнением, которые встречаются у 15-20% больных (A.A. Гринберг с соавт., 1996; Ю.М. Панцырев, И.В. Бабкова, 1994) и остаются одной из наиболее сложных проблем в современной хирургии. Среди большого числа заболеваний, требующих неотложной хирургической помощи вес желудочно-кишечных кровотечений возрастает с каждым годом. Такие больные составляют 3 - 6% от общего контингента хирургических стационаров (H.H. Иванов, 1996; В.Г. Сахаутдинов и соавт., 1993; H. Hirashi et al., 1993). Высокая общая (12,8-13,5%) и послеоперационная летальность (15,7-19,3%) у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями не имеет тенденции к снижению (И.В. -Ярема с соавт., 1997; Holle G.E., 1990). Именно гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии являются основной причиной общей и послеоперационной летальности при язвенной болезни, значительно превышая аналогичные показатели при перфорации, пенетрации и стенозе выходного отдела желудка (Ю.М. Панцырев, A.A. Гринберг, 1979, 1988; В.А. Самсонов, 1975). Лечебная тактика у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, и до настоящего времени остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем экстренной хирургии.

Существующие способы экстренных хирургических вмешательств при язвенной болезни 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением, не всегда удовлетворяют хирургов. Так при резекции желудка у данной категории больных летальность составляет 6,56-11,3% (Б.А. Агаев с соавт., 1991; Ю.М. Панцырев с соавт., 1989; Brancatisano R., 1992). Стволовая и селективная ваготомии с пилорошгастикой являются технически простыми операциями и сопровождаются значительно меньшей

летальностью 0,58-8,64% (Н.И. Батвинков, 1995; И.В. Сидоренко, 1992). Однако и эти виды вмешательства имеют определенные недостатки. Так стволовая ваготомия, отличаясь технической простотой, малой травматичностью и быстротой исполнения приводит к вагальной денервации органов брюшной полости..

Считается, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения язвенной болезни 12-тсшерстной кишки указанных недостатков лишена селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Однако, будучи менее травматичной по сравнению с резекцией желудка, эта операция технически достаточно сложна и длительна по времени, требует высокой техники исполнения, имеет ряд возможных осложнений. В связи с этим применение СПВ в ургентной хирургии ограничено.

Существующие модификации СПВ, такие как криоваготомия (Хворостов Е.Д., 1989; Yacomuchi 1972), трансгастральная СПВ (Иванов H.H. 1989), трансэзофагальная медикаментозная ваготомия (Витенас В.М. 1986), вагодеструкция сверхвысокочастотным электромагнитным полем (Гимранов Р.К. 1997), лазерная СПВ (Садыков РА. 1995) так же мало применимы в ургентной хирургии. Анализируя литературные данные мы пришли к заключению о возможности модификации СПВ за счет комбинированной медикаментозно-термической деструкции ветвей блуждающих нервов, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, за счет применения нового способа медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии.

Задачи исследования

1. Разработать в эксперименте методику комбинированного медикаментозно-термического воздействия на ветви блуждающих нервов, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка (МТ СПВ).

2. Изучить в эксперименте влияние медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии на секреторную, моторную и эвакуаторнук> функции желудка.

3. Внедрить методику медикаментозно-термнческой СПВ в клинику с оценкой ее влияния на желудочную секрецию, моторику и эвакуацию.

4. Определить показания и противопоказания к применению МТ СПВ и оценить ее эффективность у больных с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением.

Научит новизна

Впервые разработана методика МТ СПВ и внедрена в клинику.

В эксперименте на подопытных животных и на секционном материале, а так же у больных с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением, прослежены морфо-функциональные изменения в желудке, вызванные МТ СПВ.

Определены показания и противопоказания к выполнению МТ СПВ, оценены ближайшие и отдаленные результаты ее применения.

Практическая значимость работы

Полученные экспериментальные данные подтвердили возможность проведения комбинированной медакаментозно-термической селективной проксимальной ваготомиги, что дало возможность использовать данный, метод в клинике.

Предложен новый малотравмапетпы й, технически простой, быстро выполнимый способ медикамептозно-термической СПВ, приводящий к стойкому угнетению кислотопродукции с сохранением моторно-эвакуаторной функции желудка. Определены оптимальные параметры данного воздействия.

Разработана техника МТ СПВ и специальный инструментарий для ее выполнения.

Метод прост в техническом исполнении, быстро выполним и легко может быть обеспечен материально, что делает возможным его выполнение в ургентных ситуациях в практике любого хирургического отделения.

Эффективность метода дает возможность улучшить результаты лечения больных с дуоденальными кровотечениями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате работы предложен новый способ: медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия.

2. МТ СИВ сопровождается стойким и адекватным снижением кислотопродуцирукяцей функции желудка и не приводит к моторно-эвакуаторньш нарушениям.

3. Применение МТ САШ, позволяет улучшить результаты лечения больных с язвенной болезныо 12-ти перстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты нашли практическое применение в хирургической клинике Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено положительное решение по заявке на изобретение №99108493\14(00933б) Госкомизобретенкй России от 28 апреля 1999года. Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты клинической медицины» МСЧ НаЗЗ в г. Мытищи (1996), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» в Москве (1998).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля: хирургических болезней Jfel, №2 и Jfe3, хирургических болезней стоматологического факультета с курсом клинической ангиологии, общей хирургии МГМСУ 30 июня 1999 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах текста машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 16 фотографиями, 2 рисунками и 3 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы и 3 глав исследований (включая описание материала и методов исследования), заключения, выводов, практических

рекомендаций, библиографического указателя из 179-ти источников информации (125 отечественных и 54 зарубежных).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для обоснования применения медикаментозно-термической денервации кислотопродуцирующен золы желудка в хирурпгческом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, нами изучена анатомическая возможность инфильтрации малой кривизны желудка красителем, иммитирующим спиртновокаиновую смесь, при которой в зоне инфильтрата оказываются «кислотопродуцирующие» ветви блуждающих нервов. Так же изучены морфологические изменения, возникающие в нервных стволах, кровеносных сосудах и серозно-мышечной оболочке желудка, моторика желудка после операции, изменения 1сислотопродукции после МТ СПВ.

. Для определения возможности введения медикаментозной смеси в элементы малого сальника и отработки техники операции были проведены опыты на 10-ти органокомплексах взрослых людей. Исследования на трупном материале проводились на базе патологоанатомического отделения Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия (ГКБ №70). В опытах изучалась возможность введения предложенного нами раствора в малый сальник. Для этого мы использовали водорастворимую тушь, которую под давлением, посредством тонкой иглы, вводили в пространство между малой кривизной желудка и магистралями п. Vagus, проходящими в малом сальнике, и изучали распространение инфильтрата по малой кривизне желудка. В ходе экспериментов на органокомплексах, опытным путем мы доказали, что в толще инфильтрата оказываются малые ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка. Так же были отмечены случаи контакта инфильтрата с магистралями п. Vagus. Однако в микропрепаратах малого сальника, наглядно продемонстрировано, что малые ветви нервов в толще сальника находятся в толще имбибированных тканей сальника, тогда как крупные ветви п. Vagus лишь частично контактируют с раствором. В качестве экспериментальных животных были выбраны собаки, подходящие в силу сходства с человеком анатомическим строением желудка и ДГЖ и сопоставимостью размеров органа. Исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории МГМСУ. Операции на животных проводились в условиях общего обезболивания с использованием методов эвтоназии, предусмотренных приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.1977 г.

Выбор параметров избирательного воздействия

При определении оптимальных параметров медикаментозно-термического воздействия перед нами стояла задача изучить возможность совместного избирательного влияния спиртновокаиновой смеси и высокой температуры на нервные волокна блуждающего нерва, идущие в толще малого сальника и серозно-мышечного слоя желудка. То есть необходимо было определить такие количественные, температурные и временные параметры медикаментозно-термического воздействия, при которых наступает деструкция указанных нервных волокон, в то время как изменения в окружающих тканях носят минимальный и обратимый характер. В качестве медикаментозного препарата нами был выбран спиртоновокаиновый раствор, а термическое воздействие осуществлялось при помощи сверхвысокочастотного электромагнитного поля. К преимуществам перечисленных ингредиентов относятся достаточно высокая избирательность к нервным волокнам, иннертность по отношению к другим биологическим тканям, невзрывоопасность, негорючесть, нетоксичность, низкая цена и доступность.

Для воздействия высокочастотным электромагнитным импульсом мы использовали стандартный операционный электрокоагулятор ЭК-57М в различных режимах. Аппарат работает модулированным током с постоянной частотой переменного тока 1760±44 кГц, мощностью 250±50Вт, мощность на выходе от 40 до 100Вт, длительность периода импульса 15±0,5 микросекунд. В ходе эксперимента установлено, что наилучшие временные и температурные показатели были при мощности на выходе коагулятора 40Вт, при этом температура повышалась плавно и имелась возможность контролировать процесс. В качестве монополярного электрода использовался экранированный электрод, который представляет собой гибкий стальной стержень с диаметром сечения 1мм, обладающий высокой электропроводностью, покрытый сверху диэлектриком (мандрен для пункционных игл LUNDERQUIST EXCHENGE GUIDE WIRE WITH 7,5 см Flexible tip 038nx 82,5 dim 0,97). Конец электрода закруглен с целью меньшей травматизации тканей и на 2-Змм не покрыт изолятором.

Среди множества анестетиков, способных блокировать проведение возбуждения в нервных волокнах, смесь новокаина и спирта уже давно заняла прочное место. Работами Шлоссера (1903), V.J.Collins (1951), Н.Н. Назарова (1926), Рэне Лериша (1950), Н.Д. Кисилевой-Делямуре (1954), М.Д. Машковского (1978) доказано блокирующее воздействие спиртновокаяновых смесей на

вегетативные нервы и мембраны нервных клеток. Для увеличения электропроводимости спиртновокаиновой смеси и усиления воздействие элекромагнитного поля добавляли гипертонический раствор. Полученная смесь имеет следующий состав: 20% этиловый спирт; 0,5% новокаин; 2% раствор NaCl. Для ее быстрого приготовления мы брали компоненты по следующей прописи: 20 ml 96% раствора этилового спирта, 25 ral 2% раствора новокаина, 50 ml 4% стерильного гипертонического раствора. Приготовленную смесь вводили в малый сальник и для этого использовали тонкую инсулиновую иглу (U-100 INSULIN 29 GAUGE NEEDLE 328431 Н 8290), которая не повреждает кровеносные сосуды.

Известно, что при воздействии на живые ткани током высокой частоты происходит повышение температуры тканей, оказавшихся в зоне воздействия, вследствие выделения эндогенного тепла. Наглядно воздействие электромагнитных импульсов продемонстрировали Roberts и Cook (1952), Ф.А. Колесник (1961), A.C. Пресман (1963). Тканью, обладающей наименьшим порогом чувствительности на действие электромагнитного поля и высокой температуры, т.е. наиболее подверженной разрушению под влиянием температурного фактора, вызванного воздействием электромагнитного поля, является нервная ткань. При воздействии тока на ткань происходит нарушение стабильности собственных электромагнитных полей молекул, из которых она состоит. Под воздействием внешнего электромагнитного поля происходят их релаксационные колебания и выделение «эндогенного» тепла. Тканью, содержащей в своем составе наибольший процент воды и минимальный процент высокомолекулярных соединений, является нервная ткань, ввиду чего она более подвержена повреждающему действию высокочастотного электромагнитного поля. Для выяснения возможности деструкции желудочных ветвей блуждающего нерва непосредственно в малом сальнике и в толще стенки желудка под влиянием медикаментозного и температурного факторов, была выполнена серия опытов на экспериментальных животных с воздействием различной временной экспозицией. При выборе температурного режима мы исходили из того, что кратковременное поднятие температуры живой ткани до 40-50°С, не приводит к каким-либо необратимым деструктивным изменениям в них. В то же время кратковременное повышение температуры до 90°С и выше приводит к денатурации белка и необратимым изменениям в клетке с последующим некрозом. Прежде всего, перед нами стояла задача определить экспозицию электротермического воздействия во время МТ СПВ, при которой надежно разрушаются мелкие нервные волокна и в го же время не возникает резко

выраженных необратимых изменений со стороны других тканей, особенно со стороны глубоких слоев стенки желудка - внутреннего мышечного, подслизистого, слизистого. Для решения этой задачи мы изучили изменения, возникающие при элекгрокоагуляции с экспозицией 5, 10,15, 20 секунд и выше через 7 и 30 суток после его проведения. Экспериментальные животные были распределены на две группы, в зависимости от времени взятия материала, и четыре серии, в зависимости от времени экспозиции и температурного режима.

Таким образом, для оптимального температурного режима решено ограничиться рамками 60-80°С. Ввиду технических характеристик имеющегося аппарата и опираясь на уже известные данные, оптимальные временные параметры воздействия нами были ограничены в пределах от 5 до 10 секунд. Ввиду того, что температура является для эксперимента важным фактором, проведено исследование с экспериментальным шагом в 10°С и при этом он во времени составлял 5 секунд, как представлено в таблице №1.

Таблица №1. Режим проведения МТ СИВ в эксперименте.

Количество Время Температура

животных экспозиции (сек) (°С)

4 5 До 60

9 10 70

7 15 85

4 20 и более 90 и выше

Температурные параметры медикаментозно-термического воздействия нами измерялись in vitro при постоянных показателях мощности электрокоагулятора и различных показателях временной экспозиции.

Экспериментальное обоснование МТ СПВ

Опыты были направлены на изучение гистоморфологических изменений при медикаментозно-термическом воздействии с целью выяснения возможности избирательного влияния этих факторов на ветви блуждающего нерва в толще малого сальника и стенке желудка. Эксперименты выполнены на 24 беспородных собаках массой от 9 до 16 кг и заключались в медикаментозно-термической обработке малого сальника и последующим гистоморфологическим исследованием. Методика эксперимента заключалась в следующем:

и

по общепринятым правилам под внутривенным наркозом выполнялась верхняя срединная лапаротомия, в рану выводился желудок и идентифицировались нервы Латерже, особенно в области угла желудка, где его веточки иннервируют пилорический отдел. После этого, отступя 1,5-2 см от края малой кривизны, в пространство между малой кривизной желудка и идущими параллельно ей магистралями блуждающего нерва в малый сальник под давлением вводилась медикаментозная смесь, и добивались создания инфильтрата по направлению к эзофаго-кардиалыюму переходу. При этом обрабатывалась вся передняя и задняя стенка желудка по малой кривизне поэтапно. В итоге, магистрали п.Vagus (нервы Латерже) оттесняются от малой кривизны и веточки блуждающих нервов, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, оказываются в толще инфильтрата. Затем в той же последовательности в созданный инфильтрат вводится экранированный электрод в непосредственной близости от веточек блуждающего нерва, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка, и производилась монополярная электрокоагуляция заданными параметрами. Для инфильтрирования тканей вводили иглу в малый сальник 3-4 раза по направлению к эзофагокардиальному переходу. Аналогичным способом создавали точечные инфильтраты проксимальнее эзофагокардиального перехода, отступя на 3-4см, с последующей электро-термической обработкой. Лаларотомная рана ушивалась наглухо. В опытах осложнений, связанных непосредственно с медикаменгозно-термическим воздействием нами не отмечено.

В различные сроки от момента операции из зоны медикаментозно-термического воздействия брались участки тканей малого сальника и стенки желудка для гистоморфологического изучения изменений. Одновременно с экспериментальной проводилось исследование контрольной группы микропрепаратов, взятых из интакгных зон желудка животных. Второй задачей при определении параметров медикаментозно-термического воздействия на ветви п. Vagus было определение степени безопасности выбранной экспозиции. Для этого мы изучили изменения нервных волокон в малом сальнике и других тканях стенки желудка при экспозиции в 3 раза превышающую выбранную, как непосредственно после воздействия, так и в отдаленные сроки.

Исходя из полученных результатов, нами сделан вывод, что наиболее выгодным для избирательного медикаментозно-термического воздействия является интервал экспозиции электротермического воздействия от 5 до 10 секунд, так как при данном времени развиваются выраженные деструктивные изменения

малых нервных волокон п. Vagus при поверхностных и обратимых изменениях в окружающих их тканях. Аналогичные изменения в нервной ткани и окружающих тканях наблюдаются и в более отдаленные сроки после операции.

На основании полученных экспериментальных данных, нами сделан вывод, что деструктивные изменения нервных волокон в малом сальнике и толще стенки желудка при медикаментоз потер ми ческом воздействии носят стойкий характер и сохраняются в течение длительного времени. В то же время изменения со стороны окружающих тканей с течением времени не прогрессируют, что прослеживается на примере изменений в серозном и наружном мышечном слоях. Более того, те минимальные изменения в ближайшем периоде после воздействия, которые имели место со стороны глубоких слоев стенки желудка, с течением времени полностью восстанавливаются.

Для определения полноты ваготомии мы использовали метод исследования рН-желудочного сока интраоперационно (тест Грасси). Абслютные показатели рН-метрии, полученные при проведении эксперимента представлены в таблице №2.

Таблица №2. Изменение показателей рН-мстрии до и после

МТСПВ.

Показатели рН-метрии желудка

Время ЭТ воздействия Кол-во животных до операции после операции

тело антрум тело антрум

до 5-ти сек. 4 1,55±0,2 3,9±0,4 3,2+0,3 4,8±0,2

до 10-ти сек. 9 1,55±0,2 3,9±0,4 4,6+0,3 6,2±0,2

до 15-ти сек. 7 1,55±0,2 3,9±0,4 4,5+0,25 6,3±0,1

20 сек. и более 4 1,55±0,2 3,9±0,4 4,7±0,15 6,4±0,15

Исследование биоэлектрической активности желудка проводили методом прямой элсктромиографии при помощи внеклеточных клипсовых электродов, помещенных на его стенку со стороны серозного покрова (А.П. Этгангер, 1986). При регистрации биоэлектрической активности до и после МТ СПВ, электроды размещали по передней стенке желудка в средней трети антрального отдела желудка. Регистрацию биопотенциалов проводили с помощью Мнщо^арЫЙ Е1ета. После операции, амплитуда

быстрого компонента (АБК) составила 3,75±0,15 мэв, амплитуда медленного компонента (АМК)- 1,55±0,11мэв, а частота комплексообразования достигала 4,7±0,25 цикла в минуту. Анализ полученных результатов проводился после их статистической обработки. Экспериментальные данные обсчитывались по методу Стьюдента с вычислением критерия достоверности.

Таким образом, полученные экспериментальные данные позволили сделать вывод, что МТ СПВ приводит к стойким избирательным деструктивным изменениям в ветвях блуждающего нерва, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка, и тем самым осуществляет парасимпатическую денервацию желудка. Кроме того, была доказана достаточно высокая резистентность стволов п.Vagus, тканей малого сальника и стенки желудка к МТ воздействию.

Применение МТ СПВ в клинике

Клиническая апробация предложенного нами способа МТ СПВ проводились на кафедре хирургических болезней №3 Московского Государственного медико-стоматологического Университета на базе отделений хирургии Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия г. Москвы. В период с1997 по 1999 год оперировано 13 больных, из них 10 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 36 до 59 лет. Все больные поступили в клинику в экстренном порядке в различные сроки от начала заболевания, с диагнозом: «Язвенная болезнь 12-ти перегной кишки, осложненная кровотечением». Легкая степень кровопотери отмечена у 1-го, средняя - у 4-х и тяжелая - у 8-ми больных (по А.И. Горбашко, 1986).

С целью верификации диагноза всем больным производилась экстренная эзофаго-гастро-дуоденоскопия (ЭГДС). Во всех случаях была выявлена язва ДПК, кровотечение у 5-ти больных было продолжающимся, а у 8-ми остановившимся, с высоким риском его рецидива. При продолжающемся кровотечении выполнялась его эндоскопическая остановка, а при остановившемся кровотечении -эндоскопическая профилактика его рецидива методом электрокоагуляции, апликацией гемостатиков и пленкообразующих соединений.

По локализации язвенный деффект располагался: по передней стенке у 5-ти пациентов; по задней - у 4-х; по верхней у 2-х и нижней стенке у 2-х других. Из них «глубокие» язвы отмечены у 8-ми больных. Из 13-ти больных экстренно оперировано нами по поводу гастро-дуоденального кровотечения 4, а в срочном порядке — 9. В 5-ти из них МТ СПВ выполнялась в комбинации с

пилороплаешкой, а у 8-ми - с дуоденопласгикой. Экстренную операцию проводили при продолжающемся кровотечении, а срочную - в первые 12-24 часа, при сохраняющейся высокой угрозе рецидива кровотечения. Указанное время стремились использовать для подготовки больного, особенно для восполнения кровопотери и улучшения реологических свойств крови. Из дренирующих операций в 4 случаях выполнена пилоропласгака по Микуличу ив 1-м -пилоропластика по Финнею.После МГ СПВ интраоперационных осложнений нами не отмечено. Во всех случаях время выполнения МТ СПВ не превышало 7-12 минут. Общие принципы ведения послеоперационного периода не отличались от применяемых при ваготомии в традиционном исполнении.

У всех больных с целью изучения функционального состояния желудка через 10-12 суток после МТ СПВ, нами проводилось контрольное рентгенологическое исследование. Изучали форму, тонус, размеры, положение и подвижность желудка, рельеф его слизистой оболочки, характер перистальтики, скорость эвакуации контрастной массы, состояние начального отдела и всей 12-ти перегаой кишки. Пациенты никаких жалоб, которые могли бы отражать расстройства моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального отдела, не предъявляли. Показатели эвакуаторной функции желудка после МТ СПВ приведены в таблице №3, из которой видно, что у 4-х больных ускорение эвакуации желудочного содержимого было связано с увеличением площади привратника после пидоропластики, при сохраненной функции моторных нервов п. Vagus. При этом было отмечено, что гастростаз отсутствовал и деформация желудка была незначительной по сравнению с традиционной СПВ.

Таблица №3. Показатели моторно-эвакуаторной функции после МТСПВ.

Вид операции Эвакуация

Ускоренная Нормальная Замедленная

Дуоденопластнка+ МТСПВ I 7 -

Пилоропластика+ МТСПВ 3 2 -

Желудочная секреция и внутрижелудочная рН исследовалась нами после операции с помощью аспирационного метода и внутрижелудочной рН-метрии. Общее выделение свободной соляной кислоты вычислялось в миллиэквивалентах в час. Показатели секреции определялись методами калориметрического и потенциометрического титрования учитывали объем порции и дебит НС1 и представлены в таблице №4, из которой видно, что кислотопродукция стойко понижалась после МТ СПВ.

Таблица №4. Показатели секреторной функции желудка после МТ СПВ в динамике.

Пол Сроки обследования

10 дней 1 месяц 1 год 2 года

ВПК мпк БПК МПК БПК мпк БПК МПК

Муж 1,1± 9,6± 1.2± 9,8± 1,4± 11± 1,35± т±

од 0,6 0,12 0,73 0,15 0,92 0,18 0,78

Жен 1,07± 9,42± 1,15± 9,59± 1,3 5± 9,87± 1,31± 10,4±

0,12 0,55 0,31 0,65 0,21 0,97 0,15 0,82

Впутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью ацидогастрометра АГМ-01 МП ( Гастротсст ВЗ 90 НПО «ИСТОК» ) посредством трехканального рН-зонда. Результаты замеров рН-желудка приведены в таблице №5, где видно, что показатели близки к нормальным.

Таблица №5. Результаты рН-метрин желудка после МТ СПВ в динамике.

Сроки обследования

о § « я * § 10 дней 1 месяц

антрум тело дно антрум тело Дно

Муж 10 7,3±0Д 5,6±0,1 2,8±0,3 7,3±0,1 5,3±0,2 2,7±0,4

Жен 3 7,4±0,3 5,4±0,2 2,7±0,2 7,4±0,2 5,1±0,3 2,7±0,1

Анализ ближайших результатов после МТ СПВ показал, что из 13 больных, оперированных по поводу язвы ДПК, осложненной дуоденальным кровотечением, у 5-ти имела место незначительная

анемия, которая купировалась на фоне заместительной и гемостимулирующей терапии. Клинически в целом отмечалось раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При исследовании секреторной функции желудка во всех случаях имелась умеренная гшюацидность и стабильно высокие абсолютные показатели рН. Оценка результатов проводилась по общепринятой классификации Ушек. Отдаленные результаты изучены у 13 больных в сроки до 2-х лет, при этом отличный результат получен у 5-ти человек (39%), хороший - у 8 (61%). Удовлетворительных и плохих результатов не отмечено.

Таким образом, результаты применения МТ СПВ в клинике подтвердили положительные стороны предложенного способа. Техника МТ СПВ, разработанная в эксперименте и примененная в клинике, отличается простотой, быстротой выполнения и не требует высокой квалификации хирурга, а так же сложной дорогостоящей аппаратуры. Отсутствие инхраоперационных осложнений подтверждают малую ее травматичность. Показанием к применению МТ СПВ являлась ЯБ ДПК, осложненная кровотечением. Изучение кислотообразующей и эвакуагорной функции желудка после МТ СПВ подтвердило ее эффективность. Адекватность вмешательства подтверждают отдаленные результаты, которые говорят о перспективности предложенного способа в лечении ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, и требует дальнейшего накопления материала.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное медикаментозно - термическое воздействие на ветви блуждающих нервов, иннервирующих кислого продуцирующую зону желудка (медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия) приводит к быстрому необратимому распаду нервных волокон в зоне воздействия.

2. Применение медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии не вызывает нарушения желудочной моторики и эвакуации и сопровождается стойким снижением желудочной секреции, сопоставимой с показателями полученными при использовании стандартной техники селективной проксимальной ваготомии.

3. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия не приводит к нарушению ангиоархитекгоники желудка. Сохранение сосудистой системы малого сальника

позволяет избежать грубых цирку ля-горных расстройств в малой кривизне желудка.

4. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия является кратковременным, малотравматичным, эффективным и безопасным оперативным вмешательством. Соблюдение методики выполнения вмешательства гарантирует сохранение целостности желудочной стенки и близлежащих органов.

5. Первый опыт применения медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии в качестве компонента хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, свидетельствует о высокой эффективности указанной модификации селективной проксимальной ваготомии у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия показана при язвенной болезни 12-ти перстной, осложненной кровотечением, в качестве оперативного пособия, значительно снижающего желудочную секрецию (ликвидируя агрессивность кислотнопептического фактора) и является манипуляцией патогенетически обоснованной при дуоденальной язве.

2. При выполнении медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии следует детально учитывать взаимоотношение язвенного дефекта и привратника. При вовлечении последнего в язвенный процесс целесообразно выполнять пилоропласгику, если привратник не затронут язвенным инфильтратом, показано его сохранение и выполнение «чистой» дуоденопластики.

3. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия выполняется путем введения в зону расположения секреторных ветвей блуждающего нерва смеси, состоящей из 20% этилового спирта, 0,5% новокаина и 2% НаС1, с последующим электротермическим воздействием по ходу малой кривизны, выполняемым из 3-4-точек.

4. При выполнении медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии необходимо строго придерживаться режима электротермического воздействия: частота модулированного переменного тока 1760±44 кГц, мощность на выходе 40Вт, длительность периода импульса 15±0,5

микросекунд, время воздействия в каждой точке от5 до 10-ти секунд.

5. Для выполнения медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии целесообразно использовать специальный электрод, представляющий собой металлический стержень покрытый изолятором на всем протяжении, кроме закруг ленного дистального фрагмента на 2мм, что позволяет электроду обеспечить равномерное глубокое прогревание тканей до +70°С.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка различных тактических подходов к лечению больных с гастродуоденалышми кровотечениями язвенного генеза. / А.И. Станулис, P.E. Кузеев, Г.Ш. Гигатадзе, Д.А. Сафронов, Д.В. Ходос. // Современные аспекты клинической медицины (сборник научных работ). МЗ РФ ММСИ. Научно практическая конференция посвященная 35-летгао МСЧ - 33. -М., 1996., т.2, с. 98-100.

2. Сравнительная оценка различных подходов в лечении больных с гастродуоденалышми кровотечениями язвенного генеза. I А.И. Станулис, P.E. Кузеев, A.B. Юргелис, Н.В. Кузьмин, Г.Ш. Гигатадзе. // Сборник научных работ (Московскому медицинскому стоматологическому институту - 75 лет). -М.,-1997. с. 183-184.

3. Органосохраняющие операции в ургентной хирургии осложнений язвенной болезни. / А.И. Станулис, P.E. Кузеев, A.B. Юргелис, Г.Ш. Гигатадзе, A.B. Попов. П Актуальные вопросы практической медицины.Вып I.-M., 1997. с. 249-252.

4. Медикаменгозно-термическаяваготомия в лечении больных с язвенной болезнью двнадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. / А.Й. Станулис, P.E. Кузеев, А.П. Легонпш, Г.Ш. Гигатадзе, Д.Б.Леснов. // Актуальные вопросы практической медицины. Вып.П. -М.,

1998. с.115-117.

5. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия в лечении больных с язвенной болезнью двнадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. / А.И. Станулис, P.E. Кузеев, Г.Ш. Гигатадзе. // Новые технологии в клинической медицине, (сб. научн. трудов). -М.,

1999. Т-3, с.73-75.

6. Оценка медикам енгозно-термической селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенными гастродуоденальпыми кровотечениями. / А.И. Станулис, P.E. Кузеев, Г.Ш. Гигатадзе, Д.А. Сафропов. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-ти летаю кафедры и 25-ти летаю клинической, базы кадедры хирургических болезней №1 МГМСУ. -М., 1999. с.59-60.

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность за неоценимую помощь и содействие в проведении работы моему руководителю профессору Станулису А.И., сотрудникам кафедры хирургических болезней МЗ МГМСУ и лично доценту Кузееву P.E., сотрудникам хирургических отделений СИГМ и М, сотрудникам ЦНИИ МГМСУ, а так же A.B. Юргелису, A.A. Корниенко, С.Б. Нефедову, А.П. Легошину, М.Г. Ревзису. , - ■ >