Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Патогенетические механизмы лечебного действия гелий-неонового лазера на гнойно-воспалительные очаги при патологии уха и верхних дыхательных путей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Московский научно-исследовательский институт уха, горла и носа

На правах рукописи Ходжаева Кундуз Асадуллаевнз

Патогенетические механизмы лечебного действия гелий-неонового лазера на гнойно - воспалительные очаги при патологии уха и верхних дыхательных путей

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на'соискание ученой степени локтора МСЛШ1ИКСК.НХ наук

Моская - 1992 г.

Работа выполнена в Первом Ташкентском медицинском институте.

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Буссель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.П. Николае» доктор медицинских наук, профессор М.Р. Богомильский доктор медицинских наук, профессор К.Н. Прозоровская

Ведущее учреждение - Центральный институт усовершенствования врачей г. Москва

Защита состоится /ш>/бА<ж г. в час. ни заседании

специализированного совета Д. 084.03.01. при Московском НИИ уха, горла и носа МЗ России (А-101, 2-й Боткинский проезд 5, корпус 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Г.Л. Ачкасопа

t:

«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

" Актуальность проЬлемы. Гнойно-воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей занимают одно из ведущих мест а структуре патологии ЛОР органов. Постоянны"! рост количества больных хроническими формами гнойного поражения уха, глотки и носа, увеличение числа случаев ото- и риногенных гнойных осложнений определяют необходимость дальнейшего поиска средств наиболее эффективного воздействия на воспалительный процесс. Постоянная смена видового состава флоры гнойных ран в сторону повышения патогенности и'вирулентности штаммов, возникновение антнбио-тикорезистентных форм, а также повышение уровня сенсибилизации организма к большинству антибиотиков значительно усложняют дальнейшую модернизацию лекарственных препаратов и затрудняют поиск способов антибактериальной терапии.

За последние десятилетия достижения науки и техники позволили разработать ряд новых немедикаментозных методов лечения, к которым относится лазерная терапия. Поэтому изучение влияния некоторых физических немедикаментозных факторов на гнойно-воспалительный очаг и интегрирующие системы организма представляется наиболее целесообразным. Энергия квантового излучения в настоящее время применяется для лечения гнойных процессов различных систем организма.

Отдельным, вопросом данной, проблемы посвящены фундаментальные монографии и различные публикации (O.K. Скоб^кин, 1939, И.М.Байбекоа с соавт., 1991 и др; Y. Hubacer; Schsnk, 1987). Имеется относительно небольшое количество работ (М.П.Николаев, Д.И.Тарасов, 1986; М.С. Плужников, 1987; Г.Э. Тимен, 1987; А.Н. Наседкин, 1988; Р.К. Тулебов, 1989; И.В. Мишепькин, 1990; М.Г.Павловский, 1990), посвященных использованию пазера в ЛОР патологии. Однако,в этой проблеме остается много недостаточно изученных вопросов. Прежде всего к ним можно отнести режимы допустимого применения низкоэнергетических •(терапе.лтическнх) пэзеров.

Недостаточно изучен механизм действия лазера. Поэтому- клинический >ффект лззеротер'эпии сводится к констатации факта, л назначение данного |идэ лечения часто носит эмпирический характер. Необходимо также зтметить, что нет работ по сравнительной оценке наружного, интра-

васкулярного и внутриполостного гелий-неонового лазерного (ГНЛ) облучения при гнойно-воспалитсльных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей. Мы не обнаружили в литературе описания интрацеребрального и субарахно-идального лазерного облучения при гнойных оториногенных внутричерепных осложнениях. Можно отметить, что недостаточно изучены и редко применяются в практике некоторые клинико-лабораторные показатели, отражающие тяжесть состояния больного, динамику клинического течения и лечения гнойно - воспалительных заболеваний уха и верхних дыхательных путей, такие как активность монооксигеназной и ацетилирующей систем организма, параметры гемокоагуляции, активность внутрилейкоцитарных ферментов и показатели церебральной гемодинамики (реоэнцефаг.ография, РЭГ). Вместе с тем, изучение изменений этих показателей может способствовать уточнению некоторых механизмов воздействия лазера на организм, определение прогноза течения заболевания, а также объективность оценки эффективности проводимой лазеротерапии.

Представляет немалый интерес изучение воздействия лазерного облучения на изменение характера вегетирующей в гнойных ранах и полостяя аэробной и в особенности еще недостаточно изученной патогенной некло-стридиальной анаэробной микрофлоры. Ранее не изучена также возможность изменения мозгового кровонаполнения под воздействием лазера V больных оториногенными внутричерепными осложнениями такими, № абсцесс головного мозга и мозжечка. Можно полагать, что резулиать изучения указанных клинико-лэборэторных параллелей помогут отработал более рациональную комплексную терапию (включающую ГНЛ облучение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями уха и верхни! дыхательных путей.

Исходя из вышеизложенного планируемое исследование имес следующую цель:

- повышение эффективности комплексного лечения больных с гнойно воспалительными заболеваниями уха, верхних дыхательных путей (носа I гортани) 'и их осложнений с применением гслий-нсоноаого лазерной излучения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

- обосновать в эксперименте оптимальные режимы применения гелий неонового лазера дри местном лечении гнойных очагов ЛОР органов, также изучить его действие на мозговую ткань;

- изучить действие гелий-неонового лазера мэ изменение характере биоценоза гнойных очагов ЛОР-оргэнов;

- разработать режимы и схемы клинической лазеротерапии у больных с гнойно-поспалительной патологией ЛОР-оргэнов под контролем динамики состоянии монооксигеназной и ацетилирующей систем детокемкации организма, а также реологических свойств крови и активности внутрилейко-цитарных ферментов;

- разработать способ тзеротерапин оториногенных абсцессов головного мозга путем интрзцерсбральмого облучения гнойника;

- разработать способ лазеротерапии оториногенного гнойного менингита путем лазерного облучения (фотомодификации) ликвора;

- на основании объективных климнко-лабораторных показателей дать сценку эффект и ем ост и различных способов лазеротерапии гнойно-воспалительных заболеваний уха. гортани и носа в сравнении с традиционными методам* лечения этих заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В работе проведено исследование объективных показателей для оценки эффективности лечения гнойно. - воспалительных очагов уха и верхних дыхательных путей, а также их осложнений с применением в комплексной терапии гелий-неонового лззера различными способами его воздействия (дистантным, контактным, внутриполостным, внутривенным, интрацеребральным, субарахноидзльным).

- Экспериментально определен диапазон режимов наиболее оптимального эффекта действия гелий-неонового лазера на гнойные очаги ЛОР-органоа и мозговую ткань.' Объективно показано побочное действие лазера на указанные ткани при передозировке его фракционной и курсовой энергии.

- В клинике патогенетически обоснованы режимы и схемы лазеротерапии у больных с гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов, а также оториногеннымн осложнениями под контролем динамики таких объективных клинико-лаборагорных показателей, как детоксицирующая функция организма [состояние монооксигеназной и ацетилирующей систем), количество внутри-пейкоцитэрных субстанций м система гемокоагуляции.

- Впервые определено действие гелий-неонового лазера на изменение биоценоза гнойных очагов уха и верхних дыхательных путей, и показано чаиболее его подавляющее влияние ' на патогенную анаэробную (склостридиальную "микрофлору.

- Впервые разработан способ лазеротерапии оториногенных абсцессов головного мозга путем их интрацеребрального облучения.

-Впервые разработан способ терапии оториногениого гнойного менингита путем лазерной фотомодификации ликвора.

- На большом клиническом материале (482 больных) достоверно установлена более высокая эффективность комплексной терапии гнойной патологии ЛОР органов с применением гелий - неоновбго лазера по сравнению с тродиционным лечением этих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанные в данном исследовании оптимальные режимы местного применения лазерной терапии позволяют добиться максимального положительного клинического эффекта при лечении гнойной ЛОР-патологии. При этом рекомендуемый диапазон терапевтических режимов значительно отдален от оежима передозировки, что на практике при использовании обычных измерительных приборов (хронометр, фотоэлектрический ваттметр) исключает риск побочного действия лазера . на ткани. В исследовании разработаны объективные критерии оценки тяжести течения осложненных форм гнойной патологии ЛОР органов (активность монооксигеназной системы, системы гемокоа-гул'яции, активность ь количество некоторых внутрилейкоцитарных субстанций), позволяющие объективно оценить эффект лазерной терапии осложненных форм гнойной ЛОР патологии.

Разработанные способы интрацеребрального и субарахноидального лазерного лечения оториногенных гнойных внутричерепных осложнений позволяет снизить летальность и сократить сроки лечения при данных формах ЛОР патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Экспериментально-клиническое обоснование режимов местного применения энергии гелий-неонового лазера при гнойно-воспалительных заболеваниях ухе, носа и Гортани.

2. Клиническая оценка эффекта влияния внутривенного лазерного облучения крови на состояние систем детоксикации.гемокоагуляции и активность внутрилейкоцитарных субстанций ,у больных с осложненнньи.и формами гнойной патологии ЛОР органов. Обоснование этих клинико -лабораторных показателей, как объективных критериев эффективности лечения.

3. Клинико-экспериментальное обоснование применения интрэцере-брального и субарахноидального способов лазерной терапии при ото- и риногенных гнойных внутричерепных осложнениях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований внедрены в лечебную практику ЛОР-отделений медсанчасти Главташкентстроя, Ташкентской областной больницы, областной больницы г. Джизака, Намангана, Гулистана. Полученные в работе результаты используются при чтении лекций и на практических занятиях в ВУЗе.

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ. Основные положения диссертации опубликованы в материалах Республиканской научно-практической конференции оториноларингологов (1980, Ташкент), У|1 Научно-практической конференции в Молдавии (1985, Кишинев), II съезда невропатологом и психиатров Узбекистана (1987, Ташкент), Республиканской конференции оториноларингологов Молдавии (1968, Кишинев), У|1 съезда оториноларингологов Украины (1989, Одесса), Всесоюзного съезда *ирургсв в городе Тбилиси (1989), в журналах Вестник оторинорарингологии, Журнал ¡гшных, носовых и горловых болезней,.в сборниках трудов Ташкентского, Таджикского и Иркутского медицинских институтов. Опубликовано 3 лечебно-практических- и 3 учебно-методических рекомендаций.

СТРУКТУРА И ОГД-НМ ДИССЕРТАЦИЙ. Текст диссертации изложен на 218 страницах машинописи и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, ьыводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 диаграммами, 16 фотографиями, 12 таблицами. Указатель лтературы содержит 760 названий работ отечественны', и 74 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами целенаправлен!} обследовано 482 больных с гнойно воспалительной патологией ухо и верхних дыхательных путей. Подбо| больных производился с целью изучения влияния ГНЛ на течени' заболевания у данной категории больных.

Больные поступали в клинику, как в плановом порядке (151), так и п< урге11Т!к,:;л показаниям (331). Из этих данных следует, чго подавляюще-большинство наших больных (68,7%) нуждались з неотложной помощи, а ряде случаев а экстренных хирургических вмешательствах. Больные поступал! из районов города Ташкента и области (258), а также из других облаете республики (224). Больных мужского пола было - 239 чслоьск, женского 243; из всего контингента больных взрослых было 236, детей - 196.

В наших исследованиях были больные с гноймо-иоспалительным! заболеваниями наружного и среднего уха, наружного носл, околоносоеы пазух и гортани. Распределение больных по нозологическим группам срсд| взрослых и детей представлено и таблице I.

Таблица 1

Нозологические группы

Воспалительные заболевания наружного уха

Гнойные средние отиты

Воспалительные заболевания тканей носа

Гнойные параназалькые • синуиты

Гнойно- воспалительные заболевания гортани

Взрослив _

i Roen

161 36

6Ь ■ 14

i fS

Ь!

63

17

:¡:3

Всего

286

106

Основываясь на данных литературы о противовоспалительном, обще-:тимулирующем, ичмуногенном и других свойствах лазеротерапии, мы в еачестве основной группы обследовали контингент больных, у которых юспалнтельные заболевания ЛОР-органов протекали в более неблагоприятной £>орме, с начальными или манифестными признаками гнойных осложнений I склонностью к генерализация процесса. Помимо этого для отработки эежимов и способов лечебного использования энергии лазера нами |рооедено обследование больных с нсосложмсннымн (локальными) формами ьойной патологии уха и верхних дыхательных .путей, которые отчасти шлялись и контролем для сравнительной оценки эффективности провеянной терапии.

Больные токим образом составили две большие клинические группы: группа - с неосложненными (локальными) формами гнойно -еоспалитель-ых поражений ЛОР-органов и II - с местными, отдаленными и генерали-ованными гкойно-ссптическими оториногенными осложнениями .

В I группу (287 человек) вошли больные со следующими заболеваниями:

- гнойное воспаление стенок наружного слухового прохода, и ушной рако6ины(29);

- нагнонтельные процессы тканей носа(49);

- острые и обострения хронических гнойных средних отитов(ПО);

- острые и обострения хронических ри.чосинуитов(82);

- острые и гнойные поражения гортани(17).

Во II группу вошли больные(19.5 человек) с т. желым течением местного юйного процесса к егз осложнениями:

- острые и хронические гноГ-но-воспзли1епьные заболевания среднего уха и придаточных: пазух носа с ото- и риногенными виугрччерспными осложнениями (92).

- мастоидиты и отоенные флегмоны шеи(31).

- риногенные орбитальные осложнения (19).

- воспалительные поражения хрящевого каркаса гортани и трахеи (у хроников - трахеоканюлляроа) с вовлечение« окружающих тканей и поражением нижних дыхательных путей(53)_

В связи с тем, что для наших исследований были отобраны больные |.1Ько с гмойсой патологией уха и верхних дыхательных путей, первый этап >чения включал в себя хирургическое вмешательство на первичном гнойном и зонах гнойных осложнений. Первичное хирургическое вмешательство

зависело от формы, локализации и стадии гнойного процесса. Все гнойники наружного уха и тканей носа вскрывались путем инцизий в зоне наибольшей флюктуации. В дальнейшем эти пораженные полости дренировались вплоть до их полной облитерации.

При острых гнойных средних отитах дренирование барабанной полости осуществлялось либо через перфорацию барабанной перепонки (турунды с гипертоническим раствором), либо через слуховую трубу(анемиззция слизистой оболочки носа). При развитии мастоидита и внутричерепных осложнений выполнялась антротомия (нередко расширенная). Гнойные затеки на шее при атипичных мастоидитах мы вскрывали через кожные разрезы. При хроническом кариозном или холестеатомном гнойном среднем отите (эпитимпаните) в неосложненных случаях проводилась слухосохраняющзя (по терминологии М.Р.Богомильского) санирующая операция (аттико-антротомия), а в осложненных случаях - расширенная радикальная операция уха с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.

Больным с гнойными риносинуитами в зависимости от формы патологии мы применяли пункционное лечение, эндоназальное или экстраназальное вскрытие пораженной пазухи. В осложненных случаях всегда выполняли широкие экстраназальные хирургические вмешательства по Калдвел-Люку, Белоголовову-Килиану, Рети-Гайеку, Денкеру. Всем пациентам с оториногенными внутричерепными осложнениями после широкого обнажения соответствующих черепных ямок, при мозговых абсцессах производилось их вскрытие и дренирование трубчатыми дренажами. По показаниям выполнялись люмбальные пункции, ликворных пространств.

Больным с гнойным хондроперихондритом гортани производились эндоларингеальные инцизии гнойников и последующий длительный лаиа» полости гортани через эндоларингеальный катетер.

Всем пациентам с оториногенными внутричерепными осложнениями выполнялось широкое обнажение соответствующих участков мозга. Мозговые абсцессы вскрывались и дренировались трубчатыми дренажами. По показаниям выполнялись люмбальные пункции.

Второй этап лечения - консервативная и комплексная терапия включал; в себя местный уход за послеоперационной раной (промывание, орошение рыхлая тампонада, смена дренажа и повязок). В неосложненных случая! антибиотики нами не назначались. При тяжелых гнойных осложнениях мь применяли антибиотики широкого спектра, как противоаэробного так »

противоанзэробиого действия(линкомицин, клиндамицин, цефобид, лонгацеф, клафоран). Тяжелым больным назначалась интенсивная посиндромная терапия.

Важным компонентом лечения данной категории больных была комплексная консерватионая терапия с использованием энергии когеррентного излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера, чему и посвящено наибольшее внимание в изложении содержания данной работы.

Для лазеротерапии мы применяли гелий-неоновый генератор когеррентного излучения ЛНГ - 79 с длиной волны 632,8нм. Съемные световоды ("жгут" толщиной 5 мм и кварцевое моноволокно толщиной 1 мм) позволяли использовать 2 уровня выходной мощности: 30 мВт и 3 мВт. Способы применения лазеротерапии в наших исследованиях были самые различные.

Дистаншая лазеротерапия производилась на растоянии 5-10 см от поверхности объекта, что составляло по плотности потока энергии 10-15 мЭт/кй.см. Дистантная лазеротерапия в основном применялась на область раны в послеоперационном периоде.

Контактная лазеротерапия применялась в основном с обезболивающей целью на точки выхода соответствующих нервов (большой затылочный, ушно-еисочный, верхне-гортанный, тройничный и тд.), как до, так и после операции . В этих случаях плотность мощности, о точке контакта излучателя с кожей достигала ¿0 мВт/кв.см .

Внутрилолостную лазеротерапию проводили путем введения кварцевого моноволокна в гнойные и трепанационные полости, придаточные пазухи носа, полости гортани для облучения их стенок. Разновидностью внутри-полостного облучения явилось внутримозговое облучение полости абсцесса головного мозга с мощностью на выходе светового моноволокна 3 мВт и экспозицией 10-12 минут.

Субарахноидальная лазеротерапия, впервые разработанная нами у больных с гнойным менингитом , производилась при люмбальном проколе с выходной мощностью 3 мВт и экспозицией 15-20 минут.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови проводилось нами у больных с гнойно-септическими осложнениями и тяжелым течением основного процесса по общепринятой мётодике ( 3 мВт в течении 25-30 минут).

Общая схема способов применения гелий-неонового лазера в наших исследованиях для наглядности представлена в таблице 2.

Таблица 2.

I I внутриполостные I системная квантован

дистантный I контактный I способы квантовой I терапия

I I терапии I

5-10 см

от поверхности

раны

на точки рефлексогенных зон

внутрипазущныи

интраназальный

интрамеаталышй

интратимпанальный

эндоларингеальпый

интрацеребральный

внутривенный субарахноидальны!

Общеклиническое обследование включало изучение показателей гемограммы, анализов мочи, биохимических показателей крови, биохимических показателей мочи. По показаниям больным выполнялась электрокардиография, рентгенография органов грудной полости. В соответствии с особенностями патологии ЛОР органов и их осложнений больные осматривались терапевтом, окулистом, невропатологом, нейрохирургом, эндокринологом, педиатром.

Специальное обследование заключалось в осмотре уха и верхних дыхательных путей.Всем больным выполнялась обычная эндоскопия уха, носа, глотки, гортани, В зависимости от формы .их поражения производилось их углубленное исследование.

Для констатации и объективизации данных об ускорении рубцевания и эпителизации гнойных ран у больных с гнойной патологией ЛОР-органов мм в динамике лечения исследовали цитологический состав мазков - отпечатков и мазков-лерепечатков по общепринятому методу (Центральная клиническая лаборатория ТашМИ N 1). Данные цитологического исследования экссудата, которое было выполнено у большого числа больных (132) сопоставляли с клинической симптоматикой заболевания и динамикой изменения микрофлоры раны.

С целью определения уровня интоксикации при тяжелых отормно-генных гнойных процессах, а также как критерий эффективности эндо-васкулярного лазерного лечения мы исследовали у больных II группы состояние основных детоксицирующих систем организма: монооксигеназную и ацетилирующую системы паренхиматозных органов. Общая ацетилирующуя :пособнос1ь организма оценивалась путем определения соотношения <онцентрации свободного и общего тестпрепзрата (норсульфазола) в плазме или моче, (отдел физико - химических' исследований нзучно-исследователь-:кой лаборатории ТашМИ N1, зав. д.м.н. М.Э. Краковский). Определение фенотипа ацетилировзния позволяло изучить корреляцию между наследственным уровнем активности этого энзима и особенностями течения гнойных процессов в ЛОР органах, что в немалой степени определяет прогноз ¡аболеззния.

Активность монооксигеназных ферментов паренхиматозных органов, (оторая также определяет дстоксикационный потенциал организма, эпределяли с помощью антипиринового теста. Содержание антипирина в срови определяли по методу В.ВосПе (1949). Об активности монооксигеназ :удили по периоду полуэлиминации и клиренсу антипирина, которые насчитывались по формулам В.М.Соловьева, и созвторов(1980). Следует этметить, что снижение активности монооксигеназ (то есть увеличение периода полураспада и уменьшение клиренса антипирина) являются прогностически неблагоприятным признаком течения гнойно-воспалительных процессов (М.А.Азимов, 1991). Поэтому данный тест также взят нами как [ритерий оценки детоксицирующего действчя внутрисосудистой лазеро-еропии в динамике лечения у больных с гнойными оториногенными ¡сложнениями.

Для определения изменения активности клеток белой крови в процессе озеротерапии были изучены некоторые цитохимические реакции нейтро-[эильных лейкоцитов и их фагоцитоз

Наиболее информативными цитохимическими резкциями были ледующие:

- пероксидаза лейкоцнтов(окраскз по ОгасЬат-КпоИ, 1924),

- цитохромолсидаза лейкоцитоь(окрэска по Р.И. Роскину, 1959г.),

- фосфолипиды лейкоцитов(окраска по Гольдману, 1928).

Определение завершенности фагоцитоза производили по методу

.¿эновэ-Чухловина (1967). Определяли степень фагоцитарной активности,

индекс незавершенного и смешанного фагоцитоза и лейкоцитах кропи Количественную оценку результатов цитохи'личееккх реакций в лейкоцита) проводили зизуэльным методом количественного определения активное™ ферментов и определенных веществ г.о школе Merker-Heilmejer (I960).

Количество пероксидазы, цитохромоксидазы и фосфолилидов оценивал! в условных единица.: на 100 неитрофильных согментоядерных (зрелых лейкоцитов. Величина этого условного числа может составлять широкие пределы от 0 (отсутствие фермента или всщсстьо) до 500 (максимальное количество фермента или вещества).

Сотрудники нашей клиники ( К.Д.Миразнзов, 1982; Л.Г. буссоль, 1985 ранее угт^нозили склонность к гиперкоз! уляцим и тромбообразо^анию ) больных с отогенными гнойными внутричерепными осложнениями. В снизь с этим изменение коагуляционных свойств крови при лазеротерапии ) больных отогенными и риногенными внутричерепными осложнениями ка: нам казалось представляет интерес. У больных I и II клинических групг исследовали состояние свертывающей и противосвсртывающей систем крош при поступлении и при еыпискс. Исследования производились по метода* . М.С. Мачабели (1960), В.П.Бэлуда (1962), D.A. Кудряшова (1962),

A.A. Маркосяна (1966) и других аиторои (Центральная клиническл; лаборатория ТашМИ N 1).

Мы определяли 4 нижеследующих показателя, наиболее информатиннь» для решения поставленных нами задач:

- время свертывания крови по методу Ли-Упйта(К.).1_ееЛ*/Ь|1е,1913).

- определение концентрации фибриногена в плазме - по методу Р.А.Рутберга (1961).

- протромбиновый индекс - определение актиьности факторов протромбинового комлекса по методу Квика (A. Quick, 1943) в модификации В.Н. Туголукова (1952).

- фибринолитическая активность плазмы (естественный лизис) - (по М.А. Котовщиковой; 1971).

- тромбоэластография (ТЭГ), отражающая Beet процесс свертывания крови, его течение, продолжительность отдельных фаз и эластичность образовавшегося сгустка.

Для динамического наблюдения и контроля состояния мозгоао> гемодинамики в процессе лазеротерапии нами выполнялась реознцо фалография (РЭГ).

Наряду с изучением различных параметров состояния микроорганизма, мы исследовали и микробный биоценоз уха, носа, гортани, а также из послеоперационных ран. Процесс очищения гнойников от бактерий и исчезновение высокопатогенных штаммов микроорганизмов также объективно отражает течение гнойного процесса. Поэтому в наших исследованиях почти у всех больных динамика изменений состава флоры в очагах воспаления являлась одним из критериев эффективности проводимого лазерного лечения. Особое внимание при этом было обращено на метод выделения некпостридиальной анаэробной микрофлоры (отдел микробиологии Ташкентского НИИ хирургии).

Использование методов определения строгих анаэробов (Л.Г. Баженов, 1985) с помощью специально изготовленных дисков или индикаторных полос (скрининг метод) позволяет уже на следующие сутки судить о наличии в отделяемом среднего уха анаэробов. Это позволяет нам своевременно начать антимикробную терапию, применяя более рациональные средства воздействия на анаэробную флору На 3-е сутки получали окончательный результат бактериологического исследования с указанием не только видоеого состава микрофлоры с учетом патогенных форм, но и Чувствительности к антибактериальным препаратам, что особенно важно для коррекции проводимого лечения.

Идентификацию анаэробных неклостридиальных блк!ерий и аэробов проводили по определителю бактерий Berge (1984). Исследования гноя или смыва в аэробных условиях проводили путем культивирования но обычных питательных средах в бактериологической лаборатории.

Для уточнения оптимальных режимов лазеротерапии обследуемых эольных были проведены экспериментальные исследования с морфоло-■ической верификацией результатов (отдел патоморфологин научно-исследовательской лаборатории ТашМИ N 1, зав. д.м.н. Э.М. Байбекова). По «ере проведения эксперимент животные различных групп выводились из зпыта. Ткани и органы подвергавшиеся лазерному воздействию брались для лорфологическсго изучения (световая и электронная микроскопия).

Проведены три серии. экспериментов. В 1ой серии изучено влияние >азличных режимов лазеротерапии на течение экспериментального острого нойного среднего отита и синуита. Во второй серии - действие шзеротерапии но течение воспалительного процесса гортани и трахеи, ретья серия экспериментов посвящена изучению действия лазеротерапии

на мозговую ткань. Цифровые результаты всех исследований обработана методом вариационной статистики с определением константы достоверности (Р) и критерия различия Стьюдента (Т). Количественные результаты также сопоставлены с клиническими наблюдениями.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В связи с тем, что одной из задач нашего исследования было уточнение некоюрых механизмов действия и выработка наиболее оптимальных режимов применения света гелий- неонового лазера для лечения патологии уха, носа и гортани, мы предварительно выполнили экспериментальный фрагмент работы.

Животным (беспородным кроликам) с экспериментальным острым гнойным средним отитом, острым гнойным синуитом и гнойным хондро-перихондритом гортани проведено контактное облучение сосцевидногс отростка, стенок придаточных пазух носа и наружной раны гортани с различных режимах разовой дозы. В результате сопоставления морфологических данных тканей у животных исследуемой и контрольной групп мь пришли к заключению о наибольшей оптимальности режима одноразово» дозы 30-40 Дж до достижения суммарной курсовой дозы 400-500 Дж. £ этом диапазоне доз в сравнении с контрольными животными морфологи' чески обнаруживается активизация пролиферации эпителия и соединительно» ткани, интенсивное образование коллагеновых и ретикулярных структур отграничение и инкапсулирование гнойников и колоний бактерий. Н; ультраморфоструктурном уровне в клетках соединительной ткани обнару живали интенсивный синтез и отложение протеидных комплексов, богатстве и чрезвычайное разветвление гранулированного эндоплозматическог< ретикулума, накопление хроматина в ядре. В эпителиальных клетка! слизистой оболочки уха, нОса и гортани выяалялось интенсивное накопленит гранул специфического секрета. В большинстве клеток отмечалось высоко» количественное содержание митохондрий. Все эти данные свидетельствовал! о лазерной стимуляции анаболических и окислительно-воссгаиовительньи процессов в тканях. Передозировка лазерного излучения в режиме 50 Дх за сеанс и свыше 600 Дж за курс приводило морфологически к избы точном/ созреванию и размножению фибробластов и склерону Эпитси>

увеличивал свою складчатость, местами обнаруживалась метаплазия. Эти изменения мы расценили как неблагоприятные и данные режимы применения лазера считаем неприемлемыми в клинике.

Допустимые режимы применения гелий-неонового лазера в клинической практике согласно нашим экспериментам мы изобразили схематически на следующеГ. диаграмме (1).

Наряду с этим, нами апробирован в эксперименте и продемонстрирован на практике способ воздействия ГНЛ на мозг путем интрацеребрального облучения. Провоцируя в эксперименте воспаление вещества мозга у кошек мы обнаружили, что, ГНЛ также уменьшает воспалительную реакцию мозговой ткани. При этом наиболее оптимальным режимом облучения является разовая доза 2,5 Дж при общей курсовой дозе 25-30 Дж. В указанных оптимальных режимах наблюдалось ускоренное образование глиозного рубца. Превышение названных доз морфологически приводило к полнокровию сосудов мозга, отеку вещества и даже крупным экстравазатам.

Местное действие гелий-неонового лазера в клинике наиболее демонстративно проявилось у больных I группы, где воспалительный процесс иосиг локальный характер без значительной общей реакции организма. Местное лечгние проводили дистантным способом с плотностью мощности 10-15 м8т/см2 или контактным способом (с плотностью мощности 60 мВт/см2), а также внутриполостным способом (интраназальным, внутрипазушным, эндаурзльным, интратимпанальным, эндолзрингеальным), при котором мощность излучения на торце квзр[_^вого эндосветовода быпэ 3 мВт. Экспозиция облучения рассчитывалась таким образом, чтобы пациент зз один сеанс получил не более 40 Дж. Для генератора ЛГН-79 и прилагаемых световодов при дистзн/ном облучёнии данная доза достигалась при экспозиции 20-25 минут. Клинический эффект лазеротерапии у больных ! группы "выражался и уменьшении боли,, более быстром разрешении гнойных процессов, рпсслсычзнии инфильтратов, ограничении гнойников и быстром рубцевании гнойных ран

Болевой симдром у всех больных купировался после 1-2 сеансов лазерного облучения. Температурная резкция нормэлизовыоалэсь на 2-3 дня раньше, а СОЭ из 5-7 дней раньше, чем в контрольных группах. У больных, перенесших антротоми>о и общеполостную операцию уха при лазерном облучении костной раны гранулирование, рубцевание и эпителизация ч.. <имэпигк и завершались в среднем на 10-15 дней раньше, чем в

,лиа грамма

Диапазон биологического -аффекта Не-Ко лазер.! на ткани \\.i, nuca и мамани. )- неполный фотолинлмическии эффект (усиление метаболизма, стимуляция pcii'¡icp.¡aiui| II -. оптимальный фотодннамнческий аффект (усиление меп.по-ызмл, «.-.-ччу.тиия регеиирапнн и микроцнркуляиш;)

¡II - запредельный фо година мичеекнм эффект Ша - усиление метаболизма,стимуляция регенерации

Шб - нарушение микронпркуляцнн, отек вгшесгвл. по.нчжр»!«!.- лчч-".«.«. мсриваску.-ицтыс ткстраиазаты.

т-]

1И0 zae зво

ш

HL

vuu 8013 9uí)

шжим поглъкмния

аоэя в А*.

<онтрольнои группе.

Наиболее объективно данный ' клинический эффект показан при сравнении цитогрзмм мазкоа - отпечатков у всех больных ! группы [диаграмма 2). При лазерном лечении к концу второй недели общий лейкоцитоз раны был снижен более чем в 3 раза по сравнению с контролем. При этом снижение цитоза раны происходило за счет уменьшения ней троф и пси, а резу-этлте чего под воздействием лазера заживающий гнойник к концу 2 недели-становился по клеточному составу мононуклеарным.

Как показывали цитологические исследования, "мононуклеарнссть" заживающих под действием ГНЛ гнойных ран ЛОР органоз обусловлена высоким процентом лимфоцитов, фиброблэсгов и плазматических клеток, которые появляются в мазках на 4-5 дней раньше (к 14 дню) в 2 роза превышают этот поклзлтель в контрольной группе. Следовательно, анализ цитограмм в динамике лечения лазером показывает высокую активность местных иммунных реакции и ускорение процессов регенерации рань«.

Сопоставляя данные цитограмм с данными бактериоскопии мпзков-отпечэтков мы- выявили корреляцию между ускорением реларотивных процессов. в ране и ее очищением от бактерий. Данная корреляция соответствует результатам бактериологического исследования.

Сравнительный клннико-блктериологический анализ • изменения микробного состава гнойных очагов проведен нами у больных с хроническими гнойными синуитами (диаграмма 3) ч хроническими гнойными средними отитами (диаграмма 4). Эти нозологические формы были -взяы для анализа в связи с тем, что ранее в нашей клинике подробно изучалась микрофлора именно у данной категории больных (К.Д Миразизов, М.А.Вай-мэн, 1989; Ш.К. Шамсиева, 1992). В этих работах показана ведущая роль высокопатогенных форм нечлостридиальных анаэробных микроорганизмов, о также их ассоциаций с грамотоицате'льными аэробами. Анализ частоты зысевыемосги анаэробов показал, что эти высокопатогенные микроорганизмы на 14 сутки лазерного лечения почти у всех больных исчезаю! из раны, тогда как в контроле были получены в 5-12% всех^тамм^в на 21 день. Аэробы оказались менее чувствительны к лазерному лечению, однако в исследуемой группе число высеваемых патогенных видов было значительно меньше, чем в те же сроки у контрольных больных (13-79%). Известно, ню г_лий-.чеоновый лазер не обладпет бактерицидным или бактериостатическим

Сравнительная динамика цитологическою состава мазков-отпечат кое > больных с ни-чможиинид!! гнойной патологии уха и верхних дыхательных путей.

I - Число лейкоцитов в поле зрения

II - Количество нейтрофилов в % 1

137 J 5,7

III - Количество лимфоцитов в %

IV - Количество фиброблас- П д1 тов в %

V - Число микробных тел на 1000 лейкоцитов. щ

* Слева исходные показатели, справа - к концу лечения

" Заштрихованные фигуры с Е пунктирным периметром контрольная группа

Сравнительная характеристика изменений состава микрофлоры у больных с неосложненньши хроническими гнойными параназальнммн синуитами.

п - количество выделенных штаммов патогенных бактерий в процентах от общею числа штаммов

Т - длительность лечения в днях

. - исследуемая

группа

- контрольная гр' тп

г

п

гмт0генн11е неклостирийльние

йняэрози у

-А

\ \ \

\ •

^ И 7

14 21

ОПЕРАЦИЯ

патогенные пэг-озп

п

V

ч

\

\

\

И 1 7

14 21

опсрйция

в

Сравнительная характеристика изменений хроническими гнойными средними отитами

Диаграмма 4

состава микрофлоры у

больных с неосложненными

п - количество выделенных штаммов патогенных бактерий в процентах от общего числа штаммов

Т - длительность лечения в днях исследуемая группа

.___. эпитимпапиты

^ . мезотимпаниты

контрольная группа

. эпитимпапиты

мезотимпаниты

пйтогенние неклостридияяьние патогенные яэр05и

действием. Поэтому "антибактериальный" эффект в этом случае очевидно . обусловлен активизацией местных защитных механизмов (что и было показано в эксперименте, о также на цитограммах больных). Кроме того, лазер индуцирует образование активного," так называемого "синглетного" кислорода в тканях (Г. Д. Литвин и соавт., 1989; F. Frank, 1989). Последний по-видимому сказывает губительное действие на анаэробы; что и обусловило их исчезновение из гнойников. Таким * образом, исследования местного действия ГНЛ у больных первой группы показало его высокую клиническую эффективность, обусловленную регенераторным, противовоспалительным и антибактериальным действием.

Проводя изучение системного действия ГНЛ при эндоваскулярном облучении крови в общепринятом режиме у больных второй группы, мы изучили состояние систем .1етоксикзции больных первой и втсрой групп, а также для сравнения у здоровых лиц. Данное исследование продиктовано необходимостью определения роли систем детоксикации в течении и прогнозировании исхода тяжелых оториногенных гнойных осложнений, а также возможностью использования их параметров как об>ективного критерия эффективности и целесообразности назначения лазеротерапии.

Исследуя активность системы ацетилирования у контингента здоровых лиц, а также больных 1 и 2 групп, мы обнаружили следующую закономерность. У здоровых лиц (диаграмма 5а) распределение признака активности ацетилтрлнеферлзы имеет бчмодзльный тип с примерно равным соотношением медленных и быстрых ацетиляторов. У больных 1 группы - также обнаружен бимодальный тип распределения этого признака (диаграмме 56). Однако, нп гистограмме отчетливо определяется преобладание медленных ацетилятороя над быстрыми. Анализируя группу больных с медленным типом ацетилирования мы обнаружили, что 73,7% из них имеют хроническую гнойную патологию среднего уха или околоносового емнуез.

Во II клинической группе практически все больные (94,6%) оказались медленными лцетиляторзми (унимодальность признака, диаграмма 5в). Учитывая тот факт, что тип ацетилирования является нэслсдстненным фенотипом человека и не меняется в течении жизни, зависимость формы течения заболевания от фенотипа ацетилировзния следует рассматривать иак зависимость от наследственной индивидуальности больного. Таким образом, фенотип ацетилирования является фактором прогноза течения гнойного процесса ЛОР органов. Иными словами, лица с медленным фенотипом

Диаграмма 5

Ацетилирующая способность здоровых лиц{/\)больных I и II клинических групп. 4

<Д> (&)

ГИСТОГРНППЯ йцетилигуквеи сгюс0сн0с1н

здороеих гаи

в

рглстил норсульфазола

% метил

нотальфязот

ацетил юрсыльфязола

апеллирования наиболее подвержены формированию хронических форм гнойной инфекции или развитию гнойных осложнений, а также генерализации патологического бактериального процесса. Следовательно, принадлежность больного к медленному фенотипу ацетилирования (менее 40% по норсульфазолу) должна дня клинициста быть критерием наиболее раннего назначения коррекции общей резктивности организма (в частности эндоваскулярной лазерной фотогемотерапии) для профилактики высоко вероятного гнойного осложнения.

Активность систем микросомального окисления (МОС по антипирину) изучен нами у больных 1 группы с острыми и хроническими нагноительными процессами ЛОР-органов, а также у здоровых лиц и больных 2 группы. Исследование МОС в динамике у здоровых лиц, перенесших септум -операцию в полости носа, и пациентов с острой гнойной патологией показало, что в этих случаях травма и воспалительный процесс приводили к активации МОС, что выражается в повышении ее активности по сравнению с нормой (Т 1/2 на 3,7+-0,5ч., клиренс на 25,2 7,3 мл/мин'кг). У больных 2 группы с хронической гнойной патологией среднего уха и околоносовых пазух при поступлении обнаружено умеренное снижение клиренса антипирина (снижение активности МОС Т 1/2-15,1 +- 2,5 ч., клиренс 24,7 + - 6,5мл/мин'кг). Санирующее хирургическое вмешательство привело к еще большему снижению МОС, а к концу репаративного периода к повышению этого показателя до нормы. У больных 2 группы во всех случаях обнаружено умеренное или резкое снижение значения клиренса антипирина, (не более 18,0 мл/мин'кг), что свидетельствует о декомпенсации метаболических функций печени, ее гипоксемии и количественно характеризует высокую степень гнойной интоксикации. По мере выздоровления клиренс антипирина у большинства контрольных больных не достигал нормы даже при выписке (не более 25,0 мл/мин'кг). То есть, видимое клиническое выздоровление больных с оториногениыми гнойными осложнениями не совпадало с реальным "метаболическим" выздоровлением. Следовательно, активность МОС по клиренсу антипирина можно было считать объективным критерием оценки тяжести течения гнойного процесса.

При проведении эндоваскулярной лазерной фотогемотерапии больным 2 группы мы обнаружили активизирующее влияние лазера на эту систему детоксикации. У исследуемых больных 2 группы к 20 дню лазерного лечения клиренс антипирина был близок к нормальному (диаграмма 6).Клинически

Динамика показателей активности МОС у больных с осложнениями гнойными процессами ЛОР-органов на фоне БЛОК.

исследуемая группа / контроль Л

С2>

413 30 28 Ю

10 20 30 40

С1 (пл/мин-кг)

1=1 - I

Р,< в.оз

1-3

сутки

7-9

сутки

Р,< 0,ИЗ

____п____

ДНИ

18-22

СУТКИ

норма £[<0,05

3 - и

dio выражалось в прекращении лихорадки в более ранние сроки, в . исчезновении симптомов гнойной интоксикации, более ранней нормализации СОЭ и формулы белой крови.

Для подтверждения этого явления мы сопоставили результаты динамики активности МОС у больных 2 группы с показателями гемокоагуляции, тромбоэластографии и активностью внутрилейкоцитарных субстанций. Эти показатели также являются высокочувстительными и объективно отражают тяжесть оториногенных генерализованных гнойных процессов, что было показано нашими ранее проведенными исследованиями (К.А.Ходжаева, 1984; Л.Г.Буссель, 1985). При сравнении показателей гемокоагуляции больных I! группы, получивших курс ВЛОК, по сравнению с контролем наблюдается стойкий гипокоагуляционный эффект, который достигает максимума к 20 дню и сохраняется до дня выписки больного. При этом в отличии от контрольных -больных, получавших гепарин, нарастание гипокоагуляции происходило более плавно без применения каких-либо антикоагулянтных средств (диаграмма 7).

При сравнительном анализе активности внутрилейкоцитарной перокси-дазы, цитохромоксидазы и содержания фосфолипидов. в нейтрофилэх обнаруживается восстановление этих показателей до нормы (410-470 ед.) у больных, получавших ВЛОК, тогда как в контрольной группе эти показатели ко дню выписки больного не нормализовались (280-320 ед.). Следовательно, динамика показателей активности внутрилейкоцитарных субстанций и гемокоагуляции полностью коррелирует с аналогичными изменениями МОС у больных, получивших ВЛОК. Полученные результаты в сопоставлении с данными морфологии позволяют предположить, что механизм повышения общей реактивности организма .гипокозгул'яционного и детоксикационного действия лазера заключается в его воздействии на важнейший фактор "переноса" - клетки крови. Энергия гелий-неонового лазера, по видимому, активизирует внутриклеточный метаболизм лейкоцитов, что приводит к повышению эффекта иммунных реакций; изменяет адгезивные свойства тромбоцитов, приводя к снижению вязкости крови; увеличивает "сродство" гемоглобина к кислороду, что вызывает повышенное напряженна кислорода в тканях, в частности в печени. Это в свою очередь является активатором монооксигеназ (МОС), что и приводит к общей-детоксикацни организма.

Мы провели интрацереб;. альмос облучение полости мозгового абсцесса оториногенного происхождения 23 больным. Наиболее объективным крнто-

Динамика показателей гемокоагуляцин у больных с осложненными формами гнойной ЛОР-патологии на фоне БЛОК

«•и&рчноли-

тмческяя активность

Т покязятель г тзг в :шн.

i покяэптегь »я

тэг в пи.

1 огяии ♦иериноген в гл

iv »ибринолитическйя

активность плязни

10 13 гв гз за

$ н и { исследуе11яя группа и $ { контрольная группп О

рием, отражающим изменение состояния мозга, является пульсовое кровенаполнение его сосудов зависящие от состояния окружающих тканей, которое регистрировалось при помощи реоэнцефалографа. При сравнительном анализе мы обнаружили, что у больных, леченных интрацере-бральным способом облучения, в более ранние сроки чем в контроле (7—ТО дней) наблюдались признаки нормализации РЭГ: увеличение амплитуды реоаолн и уменьшение реографического индекса. ВизуаЛЪно к 20 дню у подавляющего большинства больных асимметрия реоаолн уже не определялась, фаза катакроты хорошо дифференцировалась при нормальной амплитуде, тогда как у контрольных больных в этот же период еще наблюдалась межполушарная асимметрия, удлинение и уплощение катокро-тической фазы. Клинически у леченных лазером больных а ранние сроки была купирована гбщемозговая симптоматика и признаки гидроцефзльно-гипсртензионного синдрома, которые сопровождают лерифокальный энцефалит вокруг абсцесса головного мозга.

При гнойных отогенных и ринсгенных менингитах мы применили способ лазерной фотомодификацим ликвора, который осуществляли при лечебном люмбальном проколе путем введения световодного кварцевого моноволокна в субарахноидальное пространство. При исследовании клеточного состава ликвора у этих больных мы обнаружили ту же закономерность, которая характерна для раневых мазков - отпечатков, описанных выше. Общий цитоз ликвора у них уменьшался в более ранние сроки; причем нейтрофильный лейкоцитоз быстрее (при 3 проколе) сменялся монояуклеарным (лимфоци-тарным) в сравнении с контрольной группой. Гнойный ликаор становился негнойным уже на 6-7 день лечения. В группе бояьнмх не получивших лазер, в эти же сроки в подавляющем числе ¿пучаеа ликвор оставался гнойным (диаграмма 8 ). Клинически при этом у больных относительно быстрее исчезали воспалительные общемозгоение * менхнгеальные симптомы.

Применение лазеротерапии описанными способами у наиболее тяжелых групп больных с ото- и риногенными гнойными внутричерепными осложнениями позволило в нашей клинике -снизить легэлвнбеть от этих заболеваний с 32,4% до 18,3%. '

В заключении, резюмируя все вышесказанное,. следует отметить, что местное применение ГНЛ в экспериментально -отрзбагэдаю* режиме при лечении ран и гнойников продемонстрировало его противовоспалительный.

Д№11|ШММ<1

Сравнительная динамика цитоза ликвора у больных оториногенным гнойным менингитом.

I - при первой люмбальной пункции

II - при второй люмбальной пункции

V - . при пятой люмбальной пункции .

ЦИТОЗ <О,5±2.4>-.10,/МКП М/Н-9,1

.1

ЦИТОЗ <9,2±2#1>-Хв*/НКЛ Н/Н-О.Э

исслЕдаеняя группа

<2.4±1.г>-1в,/МКП Н/И-1.2

Ов0±17И^МКП

I—г»-8-:3

<5.3±1.?>-1вР/ИК1>

. 3

(1,54в,2)'»в>/И1(Л

обознйчежя

I I исследнежя гтапт контрольна грапт

н^ц- соотношение числя неитрофилов к мононнклеярйм

антибактериальный и регенераторный ' эффект, механизм которого , реализуется на субклеточном уровне;

Внутривенное лазерное облучение крови мы использовали в комплексной терапии ото- и риногенных гнойных осложнений. При этом, критерием целесообразности назначения данного вида фотогемотерапии был медленный фенотип ацетилирования (уровень ацетилированного норсульфазола а моче менее 40 %), который является фактором риска неблагоприятного течения гнойного процесса. Лечение таких больных методом ВЛОК проводилось под контролем активности МОС, внутрилейкоцитарных субстанций и показателей гемокоагуляции, которые отражали тяжесть течения гнойного процесса и явились объективными критериями оценки положительного эффекта ВЛОК. Наряду с известными методами дистантного, внутриполостного и внутривенного применения лазерного излучения мы впервые с успехом использовали интрацеребральное облучение полостей оториногенных абсцессов мозга и субарахноидальное облучение лнквора при оториногенных гнойных менингитах. При использовании ГНЛ в клинической практике мы во всех случаях наблюдали ускорение заживления и очищения ран, уменьшение интоксикации и боли, а в тяжелых случаях удалось снизить летальность. Все это позволяет считать энергию гелий-неонового лазера высокоэффективным средством в комплексном лечении гнойной патологии ЛОР органов и рекомендовать этот метод к широкому применению в оториноларинголо-гической практике.

ВЫВОДЫ:

1. На основании экспериментальных данных наиболее оптимальными режимами воздействия гелий-неонового лазера на воспалительные очаги уха, околоносовых пазух и гортани являются фракционные дозы 30-36 Дж. ( при плотности мощности 10-15 мВт/кв.см) до достижения курсовой дозы 400-500 Дж. При воздействии на мозговую ткань наиболее оптимальной курсовой дозой является 25-30 Дж (при фракционировании 1,8-2,2 Дж). Превышение указанных разовых и курсовых доз гелий-неонового лазера приводит к нарушению метаболизма клеток, дисциркуляции и. отеку межклеточного вещества. *;

2. При местном действии гелий-неонового лазера на гнойные очаги ЛОР органов происходит уменьшение обсемеиенкости штаммами патогенных

микроорганизмов, причем наиболее подавляющее действие проявляется ь отношении неклостридиальных анаэробных бактерий. Параллельно в мазках-отпечатках ран отмечались признаки ускорения регенерации.

3. Применение внутривенного лазерного облучения крови у больных генерализованном гнойной патологией ЛОР органов приводит в этих случаях к ликвидации гиперкоагуляции, повышению количества содержания лейкоцитарных фосфолипидов и функциональной активности лейкоцитов, чю сопровождается снижением активности пероксидазы, цито-ромоксидазы в нейтрофмлэх,. отражающих более эффективную элиминацию токсинов.

4. Наличие у больных гнойной патологией ЛСР органов медленного фенотипа ацетилирования служит неблагоприятным прогностическим признак ом в отношении вероятности развития оториногенных гнойных осложнений. Поэтому, включение в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения крови является мерой профилактики генерализации гнойной инфекции.

5. При тяжелом течении осложненных и генерализованных форм гнойной патологии ЛОР органов, часто возникающих у лиц с медленным фенотипом ацетилирования, наблюдается резкое угнетение детоксикэциснных процессов, вследствии снижения активности моносксигенозных фермемтов а печени, что сопровождается увеличением периода полураспада антипирина в* крови. Включение внутрисосудистого облучения крови е комплексную терапию увеличивает активность детоксицирующих ферменюв гепатоцитов, что способствует более быстрому улучшению общего состояния больного н повышению эффективности лечения в целом.

6. Применение лазерной фотомоДификацни личвора путем его субарахноидального облучения при оториногенных гнойных менингитах приводит к более быстрой санации спинномозговой жидкост>. и ликвидации клинических проявлений заболевания. .

7. Применение интрацеребрального ' лазерного облучения полости мозгового абсцесса оториногенного происхождения позволяет в более ранние сроки купировать" явления перифокального энцефалита, улучшить мозговое кровообращение и добиться облитерации полости гнойника.

8. На основании объективных клинико-лаборэторных и морфологических критериев достоверно установлено, что у больных с гнойной патологией ЛОР органов местная лазеротерапия стимулирует регенерацию в ране и способствует исчезновению патогенных видев флоры а гнойных очагах. По

данным изучения тромбоэластограммы, активности монооксигеназной системы, и внутрилейкоцитарных субстанций внутривенное лазерное облучение крови при оториногенных гнойных осложнениях дает гипокоагуляционный и детоксицирующий эффект и Повышает реактивность организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты наших исследований" позволяют рекомендовать широкое внедрение гелий-неонового лазера в практику лечения гнойно-воспалительных процессов ЛОР органов.

2. Экспериментальные м клинические данные позволяют рекомендовать следующие оптимальные режимы применения гелий-неонового лазера в Оторинопаринголо! ни. Местное облучение при патологии уха, носа н гортани следует проводить а разовой дозе 30-40 Дж, при общей курсовой дозе 400-500 Дж. В осложненных случаях гнойной ЛОР патологии и генерализации процесса рекомендуется в комплексном лечении наряду с местным применением лазера использовать внутривенное лазерное облучение ■ крови в общепринятом режиме при мощности 3 мВт на выходе световода в течении 30 мин.

3. При оториногенных абсцессах головного мозга следует применять интрацеребрапьное облучение полости абсцесса с целью купирования перифокальной энцефалитической реакции. При этом мощность излучения на выходе должна быть 3 мВт, экспозиция не более 10-12 мин, общая курсовая доза не должна превышать 30 Дж.

4. При оториногенных гнойных менингитах следует проводить субарахноидальное облучение лнкворэ в процессе люмбальмой пункции при мощности излучателя 3 мВт в течении 18-20 мин при общем количестве сеансов 5-7 (под контролем цитоэа ликвора и клинико-лабороторных показателей).

5. Больным с нетипичным течением гнойно-воспалительных заболеваний ПОР органов следует рекомендовать исследование фсотипа ацетилироввния по норсульфазолу для определения степени риска развития гнойных зеложнений и прогноза заболевания /при медленном типе/ в целях более эаннего назначения рациональной терапии с включением гелий-неоНового ■ пазерз.

6. При назначении гелий-неонового лазера следует проводить контроль эффективности лечения по таким - наиболее объективным и наиболее чувствительным показателям, как активность монооксигеназной системы печени, количество внутрилейкоцитарных субстанций и состояние системы гемокоагуляции.

7. Следует организовывать кабинеты квантовой терапии при оториноларимгологических отделениях крупных стационаров, оснащая ю современными лазерными устаногками с регистрирующими измерительнымс устройствами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Значение коагуляционной способности крови у больных с острыми и хроническими гайморитами (Тезисы Республиканской ЛОР-конференции, Алма-Ата, 1979).

2. Характеристика отдельных цитохимических реакций лейкоцитов крови у больных отогенными гнойными менингитамн (Материалы Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы оториноларингологии" посвященная 1000-летию Абу Али Ибн Сина, 1980).

3. Активность некоторых ферментов при обострении хронических средних отитов (Клиническая неврология Узбекистана, Ташкент, 1980).

4. Содержание фосфолипидов лейкоцитов крови в диагностике негнойных отогенных лептоменингитов (Клиническая неврология Узбекистана, 1980).

5. Клиническое значение содержания гликогена в нейтрофнльных лейкоцитах крови у больных хроническими гайморитами (Вопросы патологии верхних дыхательных путей, Науч.тр. Ташкент,' 1982).

6. Клиническая характеристика больных с тромбофлебитами сигмовидного синуса ушного происхождения (Патология органа слух: Ташкент, 1983).

7. К использованию реакции фагоцитоза в диагностике и прогнозе отогенных внутричерепных осложнений • (Методические рекомгндацт Ташкент, 1984).

8. Цитохимическая реакция лейкоцитов крови в диагностике и лечении отогенных внутричерепных осложнений (Методические рекомендации, Ташкент, 1984).

9. Особенности клиники, диагностики отогенных эксградуральны* абсцессов головного мозга (VI! Научно-практическая конф. огоркн.Молдавии, Кишинев, 1985).

10.Грибковые поражения трепанационной полости после санирующей операции на среднел! ухе (В кн."Актуальные вопросы бактериальной

(нфекции". Ташкент, 1986).

П.Клиническая характеристика больных отогенным гнойным ленингитом по материалам ЛОР-клнникн (В кн."Новые методы диагностики < лечения, профилактики заболеваний уха и их осложнений", Ташкент, 1986).

12.Дополнительные методы диагностики отогенных внутричерепных !Сложнений (Учебно-методические разработки для студентов, :убординаторов и интернов, Ташкент, 1987).

13.Клиническая симптоматика внутричерепных осложнений юспалительйых заболеваний ЛОР-органов (Учебно-методические разработки (ля студентов, Ташкент, 1987).

14.Современные методы диагностики ото- и риносинусогенных , бсцессов моз.а (Материалы II създа невропатологов и психиатров 'збекистана, Ташкент, 1987)'.

15.Характеристика некоторых цитохимических показателей лейкэцитов роен при воспалительных заболеваниях околоносовых пчэух (Сборник ашГосМИ "Актуальные вопросы иммуннологии".1987).

16.Совершенствование диагностики риногенных абсцессов головного >озга (ВОРЛ, 1938, N 3).

17.Церебральные пептоменингиты при так называемых "Стерильных мнуитах" (ВОРЛ, 1988, N 4).

18.Характеристика некоторых цитологических показателей лейкоцитов реви при гнойных гайморитах (Сборник трудов Украинского съезда ЛОР, иев, 1989).

19.Выявлемие стрептококков и стафилококков у больных хроническим пизиллитом а зависимости лт типа адаптационной реакции (Актуальные опросы оториноларингологии, Ташкент, 1989).

20.Некоторые клинико-лабораторные показатели при отогеином гпсисе (Всесоюзный съезд, Тбилиси,1989).

21.Методы диагностики и печения риносинусогенных абсцессов зповного мозга (Метод.рскомендации Москва, 1991).

22.Сстрые стенозы гортани, этиология(клинмка, лечение) кетод.рекомендации. Ташкент,1991)

23.Повышение эффективности диагностики и лечения отогенного ■нустромбоза с сепсисом (Актуальные вопросы оториноларингологии, З.нэуч.тр. .Ташкент,1991). .

24.Применекие гелий-неонового лазера в лечении Бальных после (^конструктивных операций на гортани и трахее (Сб.науч.трудов |джикского мед.иьститута,г.Душанбе,1992г.).

25.Влияние эндоваскулярной фототерапии на систему гемостаза осложненной патологией ЛОР органов. (Сб.науч.трудов Таджикского

ед.ннститута,г.Душэнбе,1992).