Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Ранние послеоперационных внутричерепные осложнения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Г ^ \) и

2 О МАЙ '>397

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ТАННУС АММАР ИСКАНДАР

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.00.28 — Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Российском научно-исследоватсльском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Касумов Р. Д.

Научный консультант: доктор биологических наук В. Б. Семенютин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В. С. Панунцев; доктор медицинских наук, профессор С. В. Можаев.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «> 1997 г. в -¿0 час, на засе-

дании диссертационного совета Д 084.^ . 1 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « ^ > _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С. Л. Ядук.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с каждым годом приобретает все большую актуальность. За последние десятиле- • тия во всех странах мира с каждым годом отмечается увеличение ЧМТ, которая Составляет ЗЭК от всех видов повреждений при дорожно-транспортных происшествиях (Комаров Б. Д., Лебедев В. В. , 1974). По данным Ю.В.Зотова с соавт. (1984), больные с острой ^-черепно-мозговой травмой и ее последствиями составляют 90Х среди всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические и нейротравматологические отделения Российской Федерации. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в нейротравмато-логии и реаниматологии, летальность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ за последние , оды не только не уменьшена, по данным разных авторов, 70-85"/. (Исаков Ю. В. ,1977; Фраериан А. П. ,1990; Ш1Ьегдег Л. Е. et а1. , 1991), а имеет тенденцию к росту.

Одной из основных причин гибели пострадавших с черепно-мозговой травмой являются осложнения раннего послеоперационного периода СПедаченко Г. Е. с соавт., 1989! 1992), поэтому немаловажную роль для снижения летальности среди данной категории больных играет ее профилактика и лечение (Хитрин Л.X., 1992). Кузьмин М. И. с соавт. (1981), Гусев Е. И. с соавт. (1988) рассматривают раневой процесс как сочетание протекают":* по фазан общих и местных факторов, при этом общие реакции неспецифичны и Являются признаками адаптационного синдрома. Считается, что длительность периода адаптации охватывает 10 дней. Ранними внутричерепными послеоперационными осложнениями следует считать осложнения, развивающиеся в течение первых двух недель после операции.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с тяжелой но-мозговой травмой за счет выявления новых сведений о те и причинах развития послеоперационных осложнений.

О ° ■

Задача исслэгования.

Уточнить основные причины развития внутричерепных

череп-часто-

ослож-

нений в послеоперационном периоде и больных с тяжелой черепно-мозговой травмой: гнойных осложнений, повторных гематом, вторичного некроза мозговой ткани на месте удаленных очагов размозжения, отекд и дислокации головного мозга, острой гидроцефалии» определить частоту этих осложнений и оценить нарушения мозгового кровообращения, возникающие при различных внутричерепных осложнениях.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале определена частота и изучены основные причины развития ранних послеоперационных внутричрепных осложнений различного характера.

Выявлена причинно-следственная связь между возниконве-нием внутричерепных воспалительных осложнений и острой гидроцефалии.

Сравнительный анализ показателей церебральной гемодинамики, состояния мозговой ткани (по данным локальной импедансо-иетрии), внутричерепного давления и механического сопротивления мозговой ткани позволил выявить не только отличие в дина-пике этих показателей, но и оценить значимость каждого из них для прогноза в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Полученные новые сведения о частоте и причинах развития различного вида внутричерепных осложнений в 'послеоперационном периоде имеют практическую значимость для дальнейшего усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения этих осложнений.

, Положения, в вносимые на защиту.

1. Почти у трети больных с тяжелой черепно-мозговой травмой послеоперационный период протекает с различными внутричерепными осложнениями, значительно отягчающими исход травмы.

2. Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением, определяющим тяжесть течения и исход, является нарастающий отек и дислокация головного мозга с кровоизлиянием в ствол.

3. Опасность развития внутричерепных воспалительных осложнений и острой гидроцефалии существенно возрастает при от-

крытой проникающей черепно-мозговой травив, обширном разрушении мозговой ткани, наличии воспалительных заболеваний в пре-иорбиднон периоде. На возникновение гнойных осложнений оказывает влияние также возраст пострадавших.

4. Межди развитием воспалительных осложнений и гидроцефа-> лией прослеживается отчетливая причинно-следственная связь.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, в тон числ^-,1 методические рекомендации и 1 информационное письмо.

Апробация работы.

Основные положения диссертационногоисследования доложены

на!

- Ливанско-Российской конференции врачей СЛиван, 1995)1

- Первой съезде нейрохирургов' Российской Федерации (Екатеринбург, 1995);

- конференции нейрохирургов Сев. Кавказа СКраснодар, 1996).

Диссертация состоит из введения, 3 глав, в которых представлены » обзор литературы.по теме исследования, общая характеристика материала наблюдений и методы исследования, результаты проведенного анализа клинических ■ наблюдений и специальных исследований по оценке внутричерепного давления и мозгового кровообращения с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, приложений и списка использованной литературы.

Структура и объе*. ~

Диссертация изложена на 156 стр. машинописи, включает 7 таблиц,1 схему, 44 рисунка. Список литературы представлен'100 источниками на русском языке и 101 зарубежной работой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполненное исследование базируется на результатах анали ; За диагностики и хирургического лечения 687 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, которые находились на лечении в от-

делении хирурги« травмы центральной нервной системы РНХИ им. проф, А. Л. Поленова в период с 198? по 1995 годы. Анализу подвергнут материал наблюдений 200 пострадавших с наличием различного характера внутричерепных послеоперационных осложнений. К последним относились осложнения, которые наблюдались у больных в ближайшие 2 недели после оперативного вмешательства. Основными факторами, с которыми связано их развитие, являлись тяжесть, вид и характер первичной травмы и наличие синдрома сдавления головного мозга. ,

Больные с ранними послеоперационными осложнениями составили 30/, от общего числа 667 оперированных всех больных с тя-

о '

жалой ЧИТ. Большинство пострадавших (81/.) были в возрасте от 20 во 60 лет, т.е. относящиеся к трудоспособной части населения. Открытая и закрытая травма наблюдались приблизительно в равных долях - в 47Х и в 53Х. 47/". пострадавших получили травму в состоянии алкогольного опьянения.

Не будет преувеличением утверждать, что больные с развитием послеоперационных осложнений изначально, т.е. с момента поступления в стационар, составляют наиболее тяжалую часть пострадавших с ЧМТ. В тяжелом или крайне тяжалом состоянии госпитализированы 88Х больных, 73Х имели при поступлении нарушайся витальных функций, а 60/. находились . в бессознательном состоянии - сопоре или коме. Гипертен.^ионно-дислокационный синдром той или иной степени выраженности имелся у 92Z пострадавших.

Все больные были оперированы. В 64/. случаев оперативное вмешательство выполнено в первые 3 часа после госпитализации. У 66/. больных произведена декомпрессивная костно-пластическая трепанация черепа. Поводом для оперативных вмешательств были внутричерепные объемные процессы! гематомы, ликворные гидромы, очаги размозжения, а также вдавленные, многооскольчатые переломы крстей черепа, сопровождавшиеся развитием гипертензион-но-дислокационного синдрома.

В ' зависимости от вида послеоперационных осложнений, больные были распределены по 4 группам.

1. Воспалительные осложнения Сменингит, менингоэнцвфалит, вантрихулит) - 36 больных.

2. Повторные гематомы и очаги вторичного некроза на нес-

те удаленного очага раэмозжения - 60 наблюдений.

3. Нарастающий отек и дислокация головного мозга - 13В наблюдений, в 12,6/. из которых отек и дислокация было основным послеоперационным внутричерепным осложнением.

4. Острая гидроцефалия - 20 больных.

В 49У. наблюдений отмечено сочетание различных видов осложнений. Для диагностики использовались, наряду с общеклиническими диагностическими методами, данные нейрохирургического диагностического комплекса: неврологический осмотр, эхоэнцефалоскопия, рентгенокраниография, компьютерная томография голон-о ного мозга, исследования ликвора, офтальмоскопия, электроэнцефалография, каротцдная ангиография.

При определении тяжести ЧМТ, тяжести общего состояния, выраженности гипертенэи'^нно-дислокационного синдрома оценки состояния сознания и яр. клинических показателей, использованы общепринятые и широко известные классификации (Коновалов А. Н. . с соавт. , 1982, 1986; Касумов Р. Д. с соавт., 1986. 1989; Зотов Ю. В. с соавт. ,1991).

Верификация диагностических заключений проведена на основе использования, помимо вышеперечисленных;методов, данных,полученных в результате оперативных вмешательств и судебно-медицинской экспертизы.

Анализ материала проведен по определенной схем^ с использованием специально разработанной Формализованной информационной Карты, содержащей медицинские сведения из 'историй болезни, компьютерной обработки собранной информации с применением статистических методов оценки полученных результатов. Схема клинико-статистического анализа включала' статистическую оценку клинических показателей! аЭ по всему материалу, т.е. по всей наблюдениям с наличием ранних послеоперационных осложнений« 6) в группах наблюдений с определенным видом осложнений. ' ' Это обеспечило не только внутригрупповой, но и сравнительный Сиежгрупповой) анализ наблюдений.

У 34 больных с очагами раэмозжения головного мозга в послеоперационном периода проводили О оценку нарушений мозгового кровообращения и гнутричерепных объемных соотношений. Во время операции в кору и белое вещество больших полушарий мозга уста-

лавливали две пары платиновых полумикроэлектродов диаметром 100 hk.m! одну - в переходную зону очага размозжения, другую -в относительно сохранную зону головного иозга на расстоянии 5-8 си от края оччга деструкции. С помощью установленных полу-нихроэлектродов проводили регистрацию локального мозгового кровотока СЛШО- методом клиренса водорода и локального импеданса мозгаСЛИМ) на частотах 30 и 120 кГц. Внутричерепное давление СВЧД) и механическое сопротивление мозговой ткани СМСШ оценивали оригинальным способом ССекенютин В.Б. с соавт. ,1992) с помощью миниатюрных баллонов из латекса, которые устанавливали субдурально. 0 ,

Сравнительный анализ результатов исследований ЛИК, ЛИМ, ВЧД и МСМ проводили.в 4 группах больных. Контрольную группу больных составили 10 пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода Сбез послеоперационных осложнений). 18 больных с иенингоэнцефалитом после операции были разделены на две группы. В одну из них были включены 8 больных с удовлетворительным исходом, в другую - 10 с летальным исходом. Четвертую группу составили 6 больных с летальным исходом, у которых при патологоаиатомическом исследовании были выявлены зоны вторичного некроза мозговой ткани. 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали результаты проведенных исследований, ведущими факторами в развитии ранних послеоперационных осложнений, независимо от их вида, являются тяжесть первичной травмы и развитие гипертензионно-дислокационного синдрома. Подтверждение такого вывода мы находим и в заключении судебно-Кедицин-ских экспертов, по которым грубое первичное поражение ствола Наблюдалось в 20/. случаев со смертельным исходом, а дислокационно^ поражение ствола - в 35Х, что и обусловило столь высокую летальность по материалу наблюдений, составившую 82/. Причем, для 39/. больных из числа погибших длительность жизни после операции измерялась в часах.

Однако, в 1, 2 и 4 группах доля больных с наличием грубых первичных поражений ствола и сроком жизни, не превышающим одних суток, мала, по сравнению с группой 3 (р < 0.05). Поэто-

ми есть основания, чтобы говорить о возможности улучшения исходов при послеоперационных осложнениях. Знание причин возникновения осложнения или факторов, способствующих развитию последних, а также особенностей течения, должно помочь в профилактике и лечении осложнений.

Опасность развития внутричерепных воспалительных осложнений наиболее велика при открытой проникающей черепно-мозговой травме С22 набл. ), когда имеются признаки перелома основания черепа, назальная или ушная ликворея, переломы стенок воздухоносных пазух, трещины, .проходящие через крышу барабанной полости и пирамиду височной кости, при множественных очагах деструкции мозговой ткани С 9 набл.). Вероятность инфицирования полости черепа особенно возрастает при наличии у пострадавшего в преморбидном статусе острых и хронических воспалительных заболеваний, г частности, оториногенных. Среди больных с наличием воспалительных осложнений; доля которых составила 5. 4/. от 667 оперированных, и острой гидроцефалии СЗ/О открытая травма наблюдалась достоверно чаще, чем при других видах осложнений Ср <0,05).

Другим фактором риска при воспалительных осложнениях является возраст - 75/С больных данной группы были в возрасте от 40 до 60 лет, что достоверно отличает пострадавших данной группы от остальных Ср <0,05).

Наличие у больных вышеуказанных^ факторов риска диктует необходимость начать антибактериальную терапию с первых часов' после поступления в стационар С с учетом исследования ликвора, определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам). Для ранней диагностики воспалительных внутричерепных осложнений необходим комплексный подход с неоднокраМшм исследованием ликвора, сопоставлением этих данных с динамикой неврологической симптоматики, температурной реакции, изменений формулы крови. С

«г

При достижении уровня цитоза более 600 х 10 с преобладанием нейтрофилов более 60Х в комплекс .Лечебных мероприятий следует включать интракаротидное' и эндолюмбальное введение антибиотиков.

Анализ показал, что пожду воспалительными осложнениями и острой гидроцефалией имеется тесная прнчинно-следственная

связь. Одним из подтверждений этого является то, что среди больных с воспалительными осложнениями развитие острой гидроцефалии наблюдалось достоверно чаще Ср< 0,055, чем при других видах осложнений. Поэтому все вышеперечисленные лечебно-профилактические 'меры "имеют отношение и к предупреждению . острой гидроцефалии. При развитии внутренней гидроцефалии лечебные мероприятия заключаются в проведении активной дегидратацион-ной терапии, а при отсутствии от нее эффекта выполняются one- . рации шунтирования, обеспечивающие выведение избыточной спинномозговой жидкости во внечерепные полости для абсорбции.

Главной причиной развития гипертензионно-дислокационного синдрома и основным поводом для повторного оперативного вмешательства были внутричерепные гематомы, в большинстве своем -субдуральные С 61/Г). У 50/ больных при первичной операции произведено удаление очагов размозжения, подавляющая часть которых сочеталась с наличием гематомы. В число случаев образований повторных гематом и очагов вторичного некроза вошли 60 больных, что составило 97. наблюдений от числа оперированных в острой периоде черепно-мозговой травмы.

Было установлено, что основными причинами образования повторных.гематом являются! а) проведение гемостаза на фоне низкого артериального давления во время первой операции (14)! б) наличие отрицательного давления в области удаленной гематомы вследствие нарушения упруго-эластических свойств мозговой ткани при длительной дислокации (3) ! в) несостоятельность активного дренажа СЗ). Ы 12 больных причиной повторных операций явилось образование гематомы в неоперационном доступе. К числу Факторов, способствующих образованию повторных гематом, также относится повышенное артериальное давление в послеоперационном периоде.

К Факторам, лежащим в основе развития очагов вторичного некрозу относятся! тяжесть первичных травматических повреждений, сопровождающаяся большей выраженностью дислокационного синдрома и постдислокационных ишемических нарушений Ср <0,Об), нерадикальное удаление очагов размозжения, а также неадекватность хирургического доступа, при множественной или базальной локализации очагов размозжения.

. Наиболее частым и тяжелым послеоперационным осложнением

среди больных с тяжелой черепно-мозговой травмой является нарастающий отек и дислокация головного мозга С20,7/5. Данный вид осложнения в 8,1'/ наблюдений сопутствует остальным ранним послеоперационным осложнениям, существенно утяжеляя их течение и исходы. а 12, 6У. наблюдения нарастающий отек и дислокация головного мозга отмечалось, как основное осложнение.

Для больных этой группы характерно более тяжелое состояние уже при поступлении в стационар! 58 пострадавших из 84 были доставлены в клинику в бессознательном состоянии Ссопор, кома); у 52 С80'/) имелись нарушения витальных функций, причем, более, чем у половины из них. Эти нарушения были грубо выраженными: характерным являлось снижение или отсутствие окулоце-фалического рефлекса, отмеченное в 70'/. Из других неврологических признаков, свидетельствующих о нарастании отека и дислокации головного мозга, следует отметить появление или сохранение: анизокории - в 83"/. наблюдений, расходящегося косоглазия - 89/, а также появление или углубление пареза - 100'/. У больных этой группы чаще Ср <0,05) встречались: субдуральные гематомы при первой операции.

Сравнительный анализ ЛИК, ЛИМ, ВЧД и ИСМ позволил установить, что у больных с различными внутричерепными осложнениями Сиенингоэнцефалит, вторичный некроз) в переходной зоне очага размозжения наблюдаются грубые расстройства кровообращения, которые характеризуются повышением ЛМК в белом веществе и сниманием его в сером веществе головного мозга. В относительно сохранных зонах головного мозга у больных с удовлетворительным исходом динамика ЛМК в коре и а белом веществе харак-

с

теризовалась умеренными изменениями и относительной стабилизацией к концу' пятых' суток после операции. Напротив, у больных с тяжелыми осложненениями послеоперационного периода динамика ЛМК характеризовалась выраженными изменениями.

Сравнивая результаты исследования ЛМК в переходной и относительно сохранной зонах головного мозга у больных с вторичным некрозом, можно предположить, что в патологический процесс, возникающий в переходной зоне очага размозжения, вовлекаются относительно сохранные участки головного мозга. Это предположение подтверждается результатами ирследования ЛИМ, косвенно характеризующего развитие процессов отека-набухания

мозговой ткани. Н больных с вторичным некрозом ЛИМ в кора переходной зоны очага размозжения был резко повым-'н в конце операции С 689+46 Ом.ем) и прогрессивно снижался в течение послеоперационного периода, что указывало на развитие отека-набухания. В относительно сохранной зоне коры наблюдалась обратная динамика ЛИМ, в результате которой к концу регистрации резко повышенному ЛИМ С690 + 51 Ом.см) соответствовало выраженное снижение .1П1К до 3,3 + 3,7 ил/100 'г/мин, что указывает на преобладание набухания в данном участке мозга.

В группе больных с менингоэнцефалитом при летальном исходе также имели место значительные колебания ЛИМ в коре и белом веществе как переходной зоны.очаги размозжения, так и в относительно сохранной зоне головного мозга. В отличие от группы с вторичным некрозом изменения ЛИМ в относительно сохранной зоне в коре и в белом веществе наступали уже в конце операции, что, по-видимому, указывает на вовлечение в патологический процесс относительно сохранных участков головного мозга уже во время проведения оперативного вмешательства. л

Развитие отека-набухания головного мозга у больных с послеоперационными осложнениями было подтверждено при измерении ВЧД и МСМ. У больных с летальным исходом МСМ на протяжении всего периода регистрации было повышено (максимальное повышение до 66,7+7,1 мм рт ст./ил на третьи сутки после операции), что свидетельствовало с учетов внутричерепной гипертензии, о развитии отека-набухания головного мозга.

Таким образом, комплексная о.ценка ЛМК, ЛИМ, ВЧД и МСМ позволяет диагностировать осложнения на ранних стадиях и", возникновения, у больных с черепно-мозговой травмой, а также оценивать адекватность и эффективность интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. < и

Проведенный анализ еще раз подчеркивает важность проведения экстренной диагностики и оперативного вмешательства у больных с данным видом осложнения. Именно это - основной резерв улучшения исходов, ибо у 35'/. больных выраженность дислокационного синдрома в момент госпитализации была не выше 2 степени.

При выраженном гипертензионно-дислокационном синдрома и локализации очагов размозжения в базальных отделах лобных V

височных долой мозга , а такие при явлениях аксиальной дислокации более эффективным оперативным доступом является передне-боковой, позволяющий обнаружить и удалить очаги деструкции указанной локализации.

Преимущества применения костно-пластической трепанации черепа заключается в широком доступе, в возможности достаточной ревизии головного мозга с удалением внутричерепных гематом и очагов размозжения мозга, проведение более тщательного гемостаза и консервации костного лоскута для последующей краниоп-ластики аутотрансплантатом.

С учетом патофизиологических механизмов развития отека-набухания головного мозга в лечебный комплекс, наряду с интенсивной дегидратационной терапией целесообразно включать внутриартериальную инфузию лекарственных средств, направленную на улучшение иикройиркуляции в области очагов повреждения и предупреждение некроза мозговой ткани.

При отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии, которая, естественно, должна проводиться под динамическим контролем с использованием компьютерной томографии, при нарастании гипертензионно-дислокационного синдрома в послеоперационном периоде необходимо применение повторного хирургического вмешательства с целью образования наружной или внутренней декомпрессии. Так, при очаговом поражении лобных долей мозга в качестве наружной декомпрессии может быть произведена бифронтальная передняя декомпрессивная трепанация, а при лобно-височной локализации поражения и при признаках аксиальной дислокации, уже упоминавшаяся, передне-боковая декомпрессивная трепанация. Различные виды внутренней декомпрессии включают операции по дренированию ликворопроводя-щих путей, резекцию полюса височной доли - в случае вйсоч-но-теиториального вклинения и боковой дислокации ствола мозга.

В заключение следует отметить, что по результатам статистического анализа исходов среди оперированных больных с черепно-мозговой травмой и наличием осложнений в послеоперационном периоде, введение в последние годы в лечебный процесс таких методов как лазеротерапия и совершенствование хирургической тактики, новых методов хирургического доступа и инфу-зионной терапий способствовало улучшению результатов лечения

и снижению уровня летальности в больных с ранними послеоперационными осложнениями с 94Х до 69Х.

Настоящая работа, в которой обобщены результаты исследования ранних внутричерепных' послеоперационных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме, является завершением лишь одного из этапов на пути дальнейшего изучения этой проблемы.

О . ВЫВОДЫ

1. Ранние внутричерепные осложнения среди оперированных больных с тяжелой черепно-мозговой травмой составляют 307.. Наиболее частыми внутричерепными послеоперационными осложнениями при тяжелой черепно-мозговой травме являются воспалительные осложнения С5,4Х), повторные гематомы С3,7/.Э и очаги вторичного некроза, сопровождающиеся повторной гематомой

43,77.) изолированные очаги вторичного некроза С1,5Х), нарастающий отек и дислокация головного мозга С20,7Х), острое развитие гидроцефалии (3/.). У 49/. больных различные виды осложнений: сочетаются между собой.

2. Наиболее частыми причинами внутричерепных воспалительных осложнений являются: открытая проникающая черепно-мозговая травма и обширная деструкция мозговой ткани. Между развитием воспалительных осложнений и гидроцефалией прослеживается отчетливая причинно-следственная связь.

3. Основными факторами риска образования повторных внутричерепных гематом являются: - недостаточный гемостаз на фоне

низкого артериального давления во время первой операции;'нали-

у

чие отрицательного давления в области ранее удаленной гематомы вследствие нарушения.упруго-эластических" свойств мозговой ткани при длительной дислокации; , несостоятешьность активного1 дренажа. _ '

4. . Ведущими, причинами развития очагвов вторичного некроза и нарастающего отека и дислокации мозговой ткани являются: тяжесть ее первичного повреждения, сопровождающаяся выраженностью гипертензионно-дислокационного синдрома, нерадикальность удаления очагов разиоэжения головного мозга, а также неадекватность хирургического доступа при множественных очагах разиоэжения базалЬной локализации.

5. Достоверное различие показателей мозгового кровообращения и внутричерепных объемных соотношений в первые часы после операции у больных с различными внутричерепными осложнениями Сменингознцефалит, вторичный некроз! позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода. Наиболее информативным показателем является механическое сопротвление мозговой ткани, повышение которого в первые часы после операции указывает на высокую вероятность, тяжелых внутричерепных осложнений у больных в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Знание основных причин и особенностей развития ранних послеоперационных внутричерепных воспалительных осложнений служит основой для своевременного проведения профилактики и лечебных мероприятий.

2. Отмеченные факторы риска появления вторичного некроза позволили рекомендовать более радикальное удаление очагов размозжения мозга и проводить интенсивную терапию, направленную на улучшение кровообращения в области поврежденных участков мозга.

3. С целью предупреждения повторных гематом рекомендуется проводить более тщательный гемостаз на фоне нормального ар- ' териального давления Сс учетом индивидуальности больного).

4. При нарастании отека и дислокации головного мозга наряду с интенсивной терапией рекомендуется применять активную хирургическую тактику Наружной и внутренней декомпрессии.

6. Мониторинг кровотока и импеданса в переходной зоне очага размозжения головного мозга, внутричерепного давления и механического сопротивления мозга позволяет диагностировать внутричерепные осложнения на ранних стадиях их возникновения и может быть использован для оценки адекватности и эффективности интенсивной терапии у больных, с черепно-мозговой травмой в ближайшем послеоперационном периоде.

6. Для диагностики ранних внутричерепных послеоперационных осложнений предлагается использовать способ оценки механического сопротивления мозговой ткани, позволяющий выявить их в ближайшие часы,после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Касуиов Р. Д. , Клименко Н. Б., Таннис А. И; Закономерности течения раннего послеоперационного периода и больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Научн. -практ. хонф. нейрохир. - Кострома, 1994. - С. 9.

2. Таннус А. И., Могучая О. В. , Зяблицев И. Ф. Анализ ран-• них внутричерепных послеоперационных осложнений при тяжелой

черепно-мозговой травме с летальным исходом // Актуальн. вопр. нейрохир.: Тез. докл. - Мурманск, 1995. С. 9.

3. Таннус А. И. , Могучая О. В. , Клименко Н. Б. Повторные внутричерепные гематомы в раннем послеоперационном периоде у больных с черепно-мозговой травмой, ft Первый съезд нейрохир. Российской Федерации. - Екатеринбург, 1995. - С. 109.

4. Касуиов Р. Д.Клименко Н. Б. > Таннус А. И. с соавт. Диагностика и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой« Информ. письмо. СПб. : РНХИ, 1994. - 9 с. о

■ 5. Касуиов Р. Д. , Кондратьев А. Н. , Джабарова Л. Б. , Голубе-ва Т.Н., . Таннус А. И. Лазерное и ультрафиолетовое обличение крови в комплексном лечении тяжелой черепно-мозговой -травмы: Метод, рекой. - СПб.» РНХИ, 1995. - 8 с.

6. Таннус А. И., Бияашевский Б. Г. , Могучая 0. В. Ранние внутричерепные осложнения при тяжелой травме! черепа и головного мозга в послеоперационном периоде. Конференция нейрохирургов. Северного Кавказе, Сентябрь, 1-996. - С. 90-91.

7. Kllmenko N. В., Kravtsova S. V., Zotov V. V. , Tannus A.,,I.

у

Postoperative Intracranial complications with severe craniocerebral trauma, . their diagnosis and treatment // 10th Europ. congr. Neurosurg. — Berlin; 1995. - P. 118. «

Автор сердечно благодарит за оказанную помощь во время работы над диссертацией к. н. н. Н.Б.Клименко, к. м. н. Б. Г. Буда-шавского, и к. и. н. О. В. Могучую. .

ТТЛ .Тип.ВИР.Зак.105.Тир.120.5 .05.97.