Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медикаментозная коррекция постпрандиального внутрипеченочного кровотока после радикальной дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Демидова Марина Владимировна

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТПРАНДИАЛЬНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ И СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ

14.00.27-хирургия 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Краснодар-2005

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии. Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Оноприев Владимир Иванович; доктор медицинских наук Корочанская Наталья Всеволодовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович; доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Александрович.

Ведущая организация:

Ростовский НИИ онкологии.

Защита состоится 18 февраля 2005 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208. 038. 01 при Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 26857-31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

«¿Г» л-и^д/л

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) по распространенности и клинической значимости занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди лиц работоспособного возраста. В экономически развитых странах ею страдает 10-15% взрослого населения. Применение современных противоязвенных препаратов существенно не снижает частоту осложнений и значительная часть пациентов нуждается в оперативном лечении. В связи с этим вопросы медикаментозного и оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приобретают всё большее социально-экономическое значение. Более четверти века профессором В.И.Оноприевым и его учениками разрабатывается и внедряется в широкую клиническую практику комплекс новых органосохраняющих технологий, объединяемых понятием радикальная дуоденопластика (РДП). Работами его учеников, проведенными в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), показано, что после этой операции восстанавливаются тонкие внутри- и межсистемные взаимосвязи гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса и организма в целом (Корочанская Н.В., Клименко Л.И., 1999, 2000; Оноприев В.В., Коротько Г.Г., 2000; Коротько Г.Г., Попова Е.В., 2001).

Особое внимание физиологов и клиницистов привлекают постпрандиальные гемодинамические реакции (ПГР), которые отражают адаптационные перестройки центральной гемодинамики и

внутрибрюшного кровотока в момент перехода от периода относительного покоя к периоду активного пищеварения (Пахилина А.Н., Бахарева Н.С., 1995). ПГР являются примером классических межсистемных взаимодействий, которые обеспечивают согласование темпа переработки, всасывания пищи и метаболизма в целом организме. Однако изменения внутрипеченочного кровотока при осложненной ЯБ ДПК, их

трансформация в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, а также схемы коррекции патологических реакций остаются недостаточно изученными.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось патогенетическое обоснование комплексной послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), на основе динамической оценки постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня качества жизни (КЖ) пациентов.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сопоставительный анализ постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока после органосохраняющих технологий оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК: РДП изолированной или в сочетании с СПВ;

2. Оценить взаимосвязь морфофункциональных особенностей гастродуоденального комплекса, параметров КЖ и постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока у больных осложненной ЯБ ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с СПВ;

3. Разработать и патогенетически обосновать схемы послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК на основе однократного и курсового приема омепразола, проведения эрадикационной терапии с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и трансформации показателей КЖ.

Новизна результатов исследования 1. Патогенетически обоснован диагностический алгоритм исследования пищеварительных и непищеварительных функций ЖКТ после РДП и СПВ, включающий изучение морфофункционального статуса гастродуоденального комплекса (ГДК), постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока, оценку КЖ.

2. Исследованы и описаны механизмы трансформации постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока после РДП изолированной или в сочетании с СПВ.

3. Разработаны и патогенетически обоснованы схемы реабилитации больных осложнённой ЯБ ДПК в послеоперационном периоде, учитывающие постпрандиальные изменения внутрипеченочного кровотока и уровень КЖ.

Теоретическая значимость исследования. Методологически и патогенетически обосновано комплексное лечение осложненной ЯБ ДПК, включающее РДП и последующие медикаментозные противорецидивные мероприятия и (или) СПВ. Полученные результаты позволяют оценить причины ранних рецидивов дуоденальной язвы и разработать индивидуализированные варианты реабилитации.

Практическая значимость исследования. Предложен алгоритм комплексного исследования клинических, морфологических и функциональных взаимосвязей у больных осложненной ЯБ ДПК, направленный на индивидуализацию выбора метода хирургического лечения, повышение эффективности органосохраняющих операций и послеоперационной реабилитации. Патогенетически обоснованы схемы реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДПК с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня КЖ в послеоперационном периоде.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 289 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (319 источников на русском и 113 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 42 рисунка, 53 таблицы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы обследовано 140 человек в возрасте от 16 до 78 лет, из них 38 человек с ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, находящихся под наблюдением в РЦФХГ, в том числе 27 мужчин (средний возраст 39,2±1,2 года) и 11 женщин (средний возраст 49,2± 1,2 года). Из них прооперировано - 35 человек, 3 от операции отказались, наблюдались и велись консервативно. После оперативного вмешательства обследовано 80 пациентов, из них 20 человек, перенесших сегментарную радикальную дуоденопластику (средний возраст 41,6±1,2 года); 30 больным была выполнена мостовидная радикальная дуоденопластика (средний возраст 44,2±2,0 года). Из наблюдавшихся после изолированной РДП 12 была выполнена СПВ, а 18 пациентов с РДП в сочетании с СПВ (средний возраст 48,1 ±1,2 года) до операции нами не наблюдались. Контрольная группа состояла из 22 добровольцев в возрасте от 24 до 40 лет - студентов, курсантов и коллег, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не выявлено патологии внутренних органов. Из исследования исключались больные с хроническим панкреатитом, гепатитом, ЖКБ и сахарным диабетом, а также пациенты с сопутствующей патологией, оказывающей существенное влияние на гемодинамику (тяжелая форма ишемической болезни сердца: стенокардия напряжения III - IV функциональных классов, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма; артериальная гипертония II - III стадии, риск III - IV; ХСН II-Б - III стадии).

В исследуемых группах были проведены комплексные клинические, лабораторные и инструментальные обследования. Исследовали общий анализ крови и мочи, биохимические показатели функции печени, почек, системы гемостаза, содержание глюкозы в крови, проводили рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, ЭКГ, УЗИ брюшной полости.

Для оценки внутрипеченочного кровообращения использовали метод биполярной реогепатографии (РГГ) на реографе-полианализаторе РПГА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ» (НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог). Исследование проводилось в горизонтальном положении, утром натощак, через 12-14 часов после последнего приема пищи, при свободном дыхании, записывалось не менее 15 реографических комплексов для определения средних значений. Запись производилась после 15 минутной адаптации натощак, а также через 30,60,90 и 120 минут после стандартного завтрака. Изучались постпрандиальная гемодинамическая реакция и реакция на блокатор протонной помпы - омепразол (20 мг за 15 минут до еды) - у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после РДП изолированной или в сочетании с СПВ.

е Первая производная РГ

Рисунок 1. Параметры реограммы, учитывавшиеся в исследованиях.

Анализ реографических кривых включал оценку внешней формы реографической волны и ее основных деталей, выраженных цифровыми

индексами и показателями (рис. 1): реографический индекс (PИ=As/St) -отношение амплитуды реографической волны (As) к величине стандартного калибровочного сигнала. Использован стандартный калибровочный сигнал 0.1 Ом (St); показатель периферического сосудистого сопротивления (ППСС=(Ае х St/As) x 100%) - отношение амплитуды реографической волны в точке окончания периода изгнания (Ае) в процентах к величине реографического индекса (РИ), е - окончание периода изгнания - второй условный минимум первой производной, соответствует окончанию периода изгнания на объемной реограмме. Ае -амплитуда реограммы в точке е; время распространения пульсовой волны (ВРПВ), дикротический индекс (5KM=(Ai/As) x 100%) - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде. Определяется в процентах. Он отражает преимущественно тонус артериол. Его значение в норме колеблется в пределах 40-70% и зависит от периферического сосудистого сопротивления; индекс венозного оттока (ИВО), средняя скорость медленного кровенаполнения (CCMKH=As - Am/BMKH) - отношение величины амплитуды медленного кровенаполнения (АМКН) к продолжительности этого периода (ВМКН) в секундах - характеризует наполнение мелких и средних артериальных сосудов. Время восходящей части волны можно условно разделить на две составляющие: время быстрого кровенаполнения (ВБКН) и время медленного кровенаполнения (ВМКН). Для достоверного разделения этих показателей следует использовать первую производную (d): пик первой производной (m) делит время восходящей части на эти два периода.

С помощью опросника MOS-SF-36 оценена трансформация параметров КЖ до, через 6 недель и через 6 месяцев после РДП изолированной или в сочетании с СПВ и последующей эрадикационной и антисекреторной терапией.

Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики (С.Гланц, 1999). Расчет числовых характеристик вариационного ряда (М, a, m), a также параметров для построения гистограмм осуществляли с помощью статистического пакета программ "Microsoft Excel '97" в среде "Microsoft Windows '98" на компьютере IBM PC. По ряду параметров произведен корреляционный анализ. Достоверность различий выборок определяли по критерию Стьюдента, x2 в программе "Biostatistics 4.03". Так как распределение частоты и выраженности жалоб больных и параметров качества жизни не соответствовало критериям нормального распределения (значение критерия Шапиро-Уилкса р<0,05), сравнение групп проводилось с помощью критерия Манна-Уитни - U (за достоверные принимались различия р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный анализ показал, что для постпрандиальной гемодинамической реакции здоровых лиц характерно увеличение реографического индекса (РИ) после приема пищи, нарастающее к 60 минуте и снижающееся до нормативных показателей ко второму часу исследования. Увеличение внутрипеченочного кровотока сопровождается повышением индекса венозного оттока (ИВО), что обусловлено увеличением кровенаполнения печени и ускорением кровотока по печеночным сосудам, приводящее к снижению сопротивления, то есть понижению показателя периферического сосудистого сопротивления (ППСС), дикротического индекса (ДКИ). Такой вариант ПГР рассматривался нами как нормальный (рис. 2).

Рисунок 2. Реогепатографические показатели нормального варианта постпрандиальной гемодинамической реакции.

Примечание: здесь и на рисунке 3 звездочкой (*) отмечены достоверные (р<0,05) отличия от показателя натощак.

Для патологического варианта постпрандиальной гемодинамической реакции характерно понижение внутрипеченочного кровотока после приема пищи (РИ) с дальнейшим спадом и незначительным подъемом ко второму часу исследования; резкое затруднение венозного оттока (ИВО), лабильные показатели периферического сосудистого сопротивления (ППСС), повышение тонуса артериол (ДКИ) с тенденцией возвращения к уровню исходных показателей (рис. 3). Достоверными считали изменения показателей, превышающие 15% от исходного уровня.

Рисунок 3. Реогепатографические показатели патологического варианта постпрандиальной гемодинамической реакции.

Проведенные нами исследования показали, что нормальная ПГР регистрируется у лиц с нормальной или малоизмененной слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки (СО ДПК), а патологическая - у пациентов с воспалением в СО ДПК. Действительно, характер изменений кровотока после еды четко коррелировал с состоянием СО ДПК и практически не зависел от наличия и степени выраженности воспалительных изменений в желудке. Нужно отметить, что выделенная нами патологическая ПГР сопряжена с увеличением выраженности диспептических симптомов и понижением КЖ пациентов.

РДП трансформирует течение ЯБ ДПК. Проведенные исследования свидетельствуют, что РДП нормализует показатели ПГР, но объемный

кровоток продолжает оставаться при этом сниженным (таблица 1). Нормальный вариант постпрандиальной гемодинамической реакции после этой операции встречается в 2,5 раз чаще, чем у больных осложненной стенозом ЯБ ДПК.

Таблица 1

Изменения постправдиальных реогепатографических показателей у

пациентов после изолированной РДП (п=38; Д%)

Показателе/«) После еды ч/з 30 мин. ч/з 60 мин. ч/з 90 мин. ч/з 120 мин.

чсс 10.6±2.5 9.7±2.8 8.6±3.2 1.0±0.4 0.4±0.1 *

13,5±5,4 8,3±3,6 5,9±2,3 2,2±0,3 3,9±0,9

РИ 23.8±11.0* 73.4±21.3 113.4±10,3 76.4±31.5* 32.0±13.8 *

75,0±21,5 71,7±7,2 61,0±23,4 44,2±19,0 106,4±43,2

ппсс -24.2 ±1.5* -24.0±10.5 * -40.8±10.5 * -28.8±12.3 * -38.8±8.7 *

-174,1±17,4 -63,8±24,7 -342,2±55,5 -295,8±25,8 -287,8±85,4

ВРПВ П.6±4.0 25.2±19.4 13.8 ±3.1 8.6 ±3.9 15.0±1.4

13,0±1,8 15,4±0,2 20,8±2,4 11,5±4,9 14,1±3,4

иво 91.7±17.6 22.8±2.1 31.4 ±6.5* 88.8±8.7* 75.8±6.2*

105,7±38,2 22,3±2,6 111,7± 19,9 136,7±33,9 168,9±75,0

цки -23.4±2.4 * -52.9±30.0 ♦ •88.3±29.9 * -24.б±9.5 * -46.6±16.1*

-200,9±37,0 -236,5±43,8 -237,7±41,3 -300,3±25,0 -380,6±44,1

БИ 3.0±0.5 2.8±1.2 3,2±1,0 2.2 ±0.7 2.4 ±0.1*

-2,9±0,4 -7,2±1,5 -3,5±1,2 *5,2±1,3 -45,7±18,4

ВБКН 5.3±1.9 -4.9±1.6 2.2±0.8 -3.2±0.9 4.2±1.1

5,9±0,5 13,6±4,5 5,12±1,8 8,2±3,0 13,1±1,7

вмкн 3.5 ±0.6 28.6±1.7 14.0±1.3 10.5±4.1 20,6±1.1

9,6±2,7 23,7±6,5 17,7±3,7 17,2±5,2 1О,2±0Д

АЧП 60.7±12.3 * 81.7±17.9 159.5±10,6 53.4±13.6 * 27.4±3.7 *

203,7±40,0 722,2±22,3 176,8±41,4 219,4±21,4 106,9±12,6

ссмкн 45.6± 14.3 * 54.2±8.б 57.3±4.3 * 93.6±8.2 * 91.3±8.5 *

283,4±57,1 194,8±61,0 302,3±58,4 253,9±21,9 710,9±81,2

Примечание: здесь и далее звездочкой (*) отмечены достоверные (р<0,05) отличия от реографических показателей больных осложненной ЯБ ДПК; в числителе - изменения реогепатографических показателей у пациентов перенесших РДП, а в знаменателе - изменения параметров больных осложненной ЯБ ДПК.

Как видно из таблицы 1 у больных ЯБ ДПК выявлено умеренное повышение РИ в течение первого часа после приема пищи с тенденцией к относительному снижению на 90 минуте и подъему ко второму часу наблюдения; ППСС, ССМКН и ВМКН лабильно изменялись, что свидетельствовало о понижении тонуса сосудистой стенки и малом наполнении мелких и средних артериальных сосудов после еды; венозный отток (ИВО) был наиболее затруднен через 30 мин после приема пищи; повышение ВБКН с максимумом через 30 мин после приема пищи говорит об увеличении тонуса крупных артерий; снижение ДКИ свидетельствовало о спазме артериол и характеризовало прекапиллярную гипертензию. Таким образом, согласно реогепатограмме (РГГ) в постпрандиальном периоде у больных осложненной ЯБ ДПК наблюдалось снижение внутрипеченочного кровотока с минимальными величинами через 30-60 мин и наличием прекапиллярной гипертензии и гипоксии органов брюшной полости.

У больных, перенесших РДП, внутрипеченочный кровоток (РИ) после приема пищи повышался к 60 минуте на 113,4% с тенденцией возвращения к исходному уровню; отмечено достоверное снижение периферического сопротивления (ППСС снижено на 40,8%) и тонуса артериол (ДКИ - на 88,3%) с минимальным значением показателей через 60 мин после приема пищи; зарегистрировано снижение ВБКН, связанное с понижением тонуса сосудов, наблюдающееся обычно при нормальной ПГР. Качество жизни после РДП возросло по всем регистрируемым показателям (рисунок 4).

Тактика ведения больных после РДП предполагает два варианта послеоперационной реабилитации: длительная консервативная антисекреторная терапия, либо выполнение СПВ по разработанной в 1990 году профессором В. И. Оноприевым оригинальной технологии (патент №2012235). У больных ЯБ ДПК осложненной субкомпенсированным стенозом, перенесших РДП в сочетании с СПВ, нормальный вариант ПГР

встречался в 2,6 раза чаще, чем у больных без СПВ. У больных, перенесших РДП в сочетании с СПВ, после приема пищи (таблица 2) РИ достоверно повышался с максимальным значением через 30 мин (на 54,5%) с тенденцией понижения ко второму часу, относительно натощаковых величин. ППСС достоверно снижалось, по отношению к натощаковым показателям, достигая минимального значения к 120 мин (на 84,3%) без динамики восстановления до исходного уровня, свидетельствуя о снижении периферического сопротивления сосудов. В то же время тонус сосудов достоверно понижался, по сравнению с натощаковыми величинами, достигая своего минимума к 30 мин после приема пищи (ДКИ уменьшался на 163,6%). Венозный отток сразу после приема пищи возрастал, по сравнению с натощаковыми показателями, а через 30 мин снижался с тенденцией к нормализации.

Таблица 2

Постпрандиальные реогепатографические показатели пациентов

после РДП в сочетании с СПВ (п=30; Д%)

Показатели, (%) После еды ч/з 30 мин. ч/з 60 мин. ч/з 90 мин. ч/з 120 мин.

1 2 3 4 5 6

чсс 11,8±2.5 11.3±2.6 10.3±2.4 8.9±2.4 4.8±1.3

13,5±3,4 8,3±1,6 5,9±0,3 2,2±0,3 3,9±0,9

РИ 17.5±1.0 * 54.5±8.0 24.8±2.8 * 13.6±3,4 23.3±4.2 *

75,0±21,5 71,7±25,2 61,0±13,4 44,2±19,0 106,4±23,2

ППСС -18.1±3.2* -56.3±4.6 -66.6±26.3 * -69.0±6.2 * -84.3±14.2*

-174,1±17,4 -63,8±14,7 -342,2±55,5 -295,8±25,8 -287,8±85,4

ВРПВ 32.6±8.9 18.9±2.8 30.2±11.0 19.2±1.3 27.1±3.8

13,0±1,8 15,4±0,2 20,8±2,4 11,5±2,9 14,1 ±2,4

ПВО 88.0±22.5 36.6±7.3 54.6±19.8* 41.4±12.6* 82.8±37.6*

Ю5,7±38,2 22,3±2,6 111,7±29,9 136,7±33,9 168,9±75,0

цки -32.1±9.3* -163.6±13.0 -33.1±12,8* -36.1±14.0* -88.Ш0.2*

-23б,5±43,8 -200,9±37,0 -237,7±41,3 -300,3±25,0 -380,6±44,1

Продолжение таблицы 2

I 2 3 4 5 6

БИ 3,7±0,7 7,1 ±2,8 4.9±1.3 2.5±0.4 7,6±2.9*

2,9±0,4 7,2±2,5 3,5±0,6 5,2±1,3 45,7±18,4

ВБКН 6.8±2.9 7,1±1,3 4,9±1.3 6.2±1.6 10.4±2.6

5,9±0,5 13,6±4,5 5,12±1,8 8,2±2,0 13,1±1,7

ВМКН 4.8±0.4 10,5±3,8 12,9±5,4 6.8±2.1 12.1±3,6

9,6± 3,7 23,7±7,5 17,7±3,7 17Д±ЗД 10,2±0,2

АЧП 56.8±17.8 * 146.9±60.7 * 56.3±12.5 * 51.3±16.6 * 57.6±11.8

203,7±40,0 722,2±22,3 176,8±41,4 219,4±21,4 106,9±12,6

ССМКН 11,7±2.9 * 89.3±20.4 * 85.7±1б.О * 11.9±4.5 * 10.7±2.9 *

283,4±57,1 194,8±61,0 302,3±-58,4 253,9±21,9 710,9±81,2

баллы 110 100-

РР ЯР № ОН ПН Л НЕ МН МЗН

■ больные ЯБ ДПК В после изолированной РДП

□после РДП в сочетании сСПВ

С] здоровые

Рисунок 4. Показатели качества жизни согласно опроснику MOS-SF-36 у

больных ЯБ ДПК осложненной субкомпенсированным стенозом до и

после изолированной РДП и после РДП в сочетании с СПВ.

Примечание: звездочкой (*) отмечены статистически достоверные (р<0,05) отличия от показателей больных ЯБ ДПК.

Затруднение венозного оттока при нормальном тонусе и эластических свойствах сосудов в постпрандиальном периоде по данным РГТ сопровождалось повышением выраженности диспептических симптомов и снижением КЖ больных по шкалам: ролевое физическое функционирование - на 18%, витальность - на 25%, социальное функционирование - на 31%, ролевое эмоциональное функционирование -на 20%. Снижение КЖ у пациентов, перенесших РДП в сочетании с СПВ, подтверждает представление о том, что СПВ не является истинной органосохраняющей операцией, нарушая тонкие межсистемные взаимосвязи в организме.

С целью изучения патогенетического обоснования коррекции гемодинамических сдвигов мы провели фармакологические пробы с омепразолом. Влияние 20 мг омепразола на постпрандиальную гемодинамическую реакцию исследовали у 15 больных, перенесших изолированную РДП. Исследование проводили в течение двух суток: первые сутки оценивали ПГР, на вторые сутки - эффект пищи в сочетании с приемом 20 мг омепразола за 15 минут до еды. Направленность ПГР не изменилась, но увеличилась амплитуда постпрандиальных гемодинамических сдвигов, улучшалось кровенаполнение сосудов за счет повышения РИ, по сравнению с аналогичными гемодинамическими показателями ПГР без фармакокоррекции, на 20%, ДКИ - на 16%, ИВО -на 76%, ВМКН - на 25%, ВБКН - на 36%, ССМКН - на 32%.

Нами исследована эффективность семидневной эрадикационной схемы включающей: омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Первую оценку ПГР осуществляли через 4-6 дней после проведения изолированной РДП до назначения препаратов, последующие - через 6 недель и через 6 месяцев после проведенного лечения. Анализ реографических показателей выявил

существенную трансформацию показателей ПГР под влиянием эрадикационной терапии (таблица 3).

Таблица 3

Трансформация постпрандиальной гемодинамической реакции после эрадикационной терапии

Показатель, чел ( %) (П = 15) До эрадикации Через б недель Через 6 месяцев

ПГР нормальная 7(46,7) 11(73,3) 13 (86,6)*

ПГР патологическая 8(53,3) 4(26,7) 2(13,3)*

Примечание: звездочкой (*) отмечены достоверные (р<0,05) отличия от ПГР до эрадикации.

Нами проведен сравнительный анализ выраженности морфологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК у обследованных больных до эрадикации и после нее. Выявлено, что эрадикационная терапия в отдаленном послеоперационном периоде способствует уменьшению воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК и, по-видимому, опосредованно трансформирует показатели ПГР, приближая их к показателям, характерным для здоровых людей.

Согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса все пациенты осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после проведения эрадикации получали поддерживающую антисекреторную терапию. Было выявлено, что курсовой прием омепразола в послеоперационном периоде (6 месяцев в дозе 20 мг/сутки), нормализуя показатели ПГР (у 86%), повышает уровень качества жизни больных практически по всем шкалам, характеризующим как физическое, так и психологическое здоровье пациентов. В течение шести месяцев динамического наблюдения у больных, получивших непрерывную поддерживающую антисекреторную терапию, отмечена тенденция к

уменьшению частоты и степени выраженности клинических симптомов и трансформации как качественных, так и количественных показателей ПГР. В свете полученных нами данных можно предположить, что назначение омепразола, ингибируя кислотопродукцию, улучшает кровоснабжение в период пищеварения, нивелируя постпрандиальную гипертензию внутрибрюшного кровотока, которая является предпосылкой ульцерогенеза (Коротько Г.Г., Фаустов Л.А., 2002).

Системная оценка функционирования органов и пищеварительной системы в целом позволяет патогенетически обосновать минимально травматичное оперативное вмешательство, направленное на восстановление функций пищеварительного тракта с максимальным приближением к норме в процессе послеоперационной реабилитации. Мы считаем, что при сохранении традиционных методов оценки функции органов важно введение в функциональную диагностику системных подходов учета ответных реакций органов и их адаптативности в ответ на пищевое воздействие. Преимущество реогепатографии состоит в возможности длительной и непрерывной регистрации сосудистого обеспечения пищеварения, позволяющей выявить даже незначительные изменения кровотока без нарушения физиологических условий функционирования органа.

Итак, на основе проанализированных взаимосвязей субъективных симптомов, морфофункционального состояния ГДК и параметров КЖ с вариантами ПГР можно заключить об эффективной или недостаточной коррекции в послеоперационном периоде постпрандиального кровоснабжения органов пищеварения, являющейся необходимым условием устойчивой ремиссии болезни. По нашему мнению, подобный системный подход к оценке хирургического и медикаментозного лечения осложненной ЯБ ДПК позволяет обогатить методические приемы хирургической гастроэнтерологии, совершенствовать и

индивидуализировать подходы к послеоперационной реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

1. Нормальный вариант постпрандиальных изменений реогепатографии характеризуется увеличением реографического индекса (РИ), который снижается до исходного уровня к концу второго часа исследования; повышением индекса венозного оттока (ИВО); понижением в течении не менее двух часов показателя периферического сосудистого сопротивления (ППСС), дикротического индекса (ДКИ), связанными со снижением сосудистого сопротивления.

2. На основании анализа реогепатограммы установлены критерии патологической постпрандиальной гемодинамической реакции, сопряженные с неблагоприятным течением язвенной болезни, которые характеризуются понижением внутрипеченочного кровотока после приема пищи (РИ), резким затруднением венозного оттока (ИВО); повышением тонуса артериол (ДКИ) с тенденцией возвращения показателей к исходному уровню ко второму часу исследования.

3. Для больных осложненной ЯБ ДПК с патологическим вариантом постпрандиальной гемодинамической реакции характерно статистически достоверное преобладание частоты и интенсивности болевых и диспептических симптомов, умеренное и выраженное воспаление в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и снижение уровня качества жизни.

4. После изолированной радикальной дуоденопластики частота выявления нормальной постпрандиальной гемодинамической реакции возрастает в 2,5 раз по сравнению с больными осложненной ЯБ ДПК; суммарный показатель качества жизни по шкале

физического здоровья повышается на 31%, психологического - на 29%.

5. Дополнение радикальной дуоденопластики селективной проксимальной ваготомией сопровождается затруднением венозного оттока при нормальном тонусе и эластических свойствах сосудов печени и снижением уровня качества жизни пациентов по шкалам ролевое физическое функционирование на 18%, витальность - на 25%, социальное функционирование - на 31%, ролевое эмоциональное функционирование - на 15%. У больных, перенесших радикальную дуоденопластику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, в 2,6 раза чаще встречается нормальный вариант постпрандиальной гемодинамической реакции по сравнению с пациентами осложненной ЯБ ДПК.

6. Эрадикация Helicobacter pylori у больных осложненной ЯБ ДПК после радикальной дуоденопластики уменьшает частоту и выраженность воспалительной инфильтрации слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, нормализует постпрандиальную гемодинамическую реакцию в 26,6% случаев, сопровождается уменьшением выраженности клинической симптоматики и повышением качества жизни.

7. Однократный прием 20 мг омепразола у больных, перенесших радикальную дуоденопластику, не изменяет направленность постпрандиальной гемодинамической реакции, но уменьшает амплитуду гемодинамических сдвигов. Курсовой прием омепразола в послеоперационном периоде снижает частоту и интенсивность клинических симптомов, трансформирует вариант постпрандиальной гемодинамической реакции из патологического в нормальный с 46,7% до 86,6% случаев, повышает уровень качества жизни.

8. Методика биполярной реогепатографии безопасна,

необременительна и прогностически информативна у больных ЯБ. Динамическое исследование показателей РГГ в постпрандиальном периоде позволяет объективно оценить статус процесса и коррегировать лечение. РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пономарева Е.П., Наурбиева Е.Н., Демихова М.В. Особенности постпрандиальной гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью // Тез. докл. первой ежегодной конфер. общества специалистов по сердечной недостаточности.- Москва, 2000.- С.76-77.

2. Корочанская Н.В., Коротько Г.Г., Демихова М Б. Постпрандиальные изменения спланхнического кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопластики // Тез. докл. 18-ой всерос. науч. конфер. с междунар. участ.- Краснодар

- Геленджик, 2002.- С.101.

3. Корочанская Н.В., Коротько Г.Г., Демихова М.В. Взаимосвязь спланхнического кровотока с клиническими детерминантами осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до и после радикальной дуоденопластики // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 21. Материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели.

- Москва, 2003.- №5.- С.34.

4. Корочанская Н.В., Демихова М.В. Постпрандиальные изменения внутрипеченочного кровотока у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным биполярной реогепатографии // Материалы 8 итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2003.-№2.- С. 102.

5. Корочанская Н.В., Коротько Г.Г., Демихова МБ. Качество жизни и сплонхнический кровоток у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после органосохраняющих операций //Тез. докл. 19 всерос. науч. конфер. с междунар. участ.-Сочи, 2004.- С.100.

6. Корочанская Н.В., Коротько ГГ., Демихова М.В. Трансформация постпрандиального кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после радикальной дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии // Тез. докл. 19 всерос. науч. конфер. с междунар. участ.- Сочи, 2004.-С.100.

Подписано в печать 12.01.2005 г. Формат 60x841/16 Бумага SvetoCopy. Печать трафаретная. Усл.-печ. л. 1,39. Заказ № 5004. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Просвещение-Юг» с оригинал-макета заказчика, г. Краснодар, ул. Селезнева, 2, тел. / факс: 2359-679.

/ 4 : : - ï

I I • £ *

'5 zcíKÍ: ' У

184

Актуальность исследования. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДГЖ) по распространенности занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди лиц работоспособного возраста. В экономически развитых странах ею страдает 10-15 % взрослого населения (Чернин В.В., 2000; Рогова JI.H., 2001; Кузин М.И. и соавт., 2002). В связи с этим вопросы медикаментозного и оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приобретают всё большее социально-экономическое значение. Применение современных противоязвенных препаратов существенно не снижает частоту осложнений (Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2000; Зарипов Ш.А. и соавт., 2001) и значительная часть пациентов нуждается в оперативном лечении. Более четверти века профессором Оноприевым В.И. и его учениками разрабатывается и внедряется в широкую клиническую практику комплекс новых органосохраняющих технологий - радикальная дуоденопластика (РДП), которая устраняет рубцово-язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки, сохраняет пилорический жом и его экстрапилорическую иннервацию, сохраняет и восстанавливает экстрабульбарное кровоснабжение и иннервацию, обеспечивая, тем самым, пассаж различных ингредиентов пищи, близкий к физиологическому (Оноприев В.И., 1995 - 2004). Работами ряда исследователей, проведенными в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, (РЦФХГ) показано, что после этой операции восстанавливаются тонкие внутри- и межсистемные взаимосвязи гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса и организма в целом (Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В., 1998; Корочанская Н.В., 1999; Оноприев В.В.,

Коротько Г.Г., Крячко А.А., 2000; Коротько Г.Г., Попова Е.В., 2001; Коротько Г.Г. и Фаустов JI.A., 2002).

Особое внимание физиологов и клиницистов привлекают постпрандиальные гемодинамические реакции (ПГР), которые отражают адаптационные перестройки центральной гемодинамики и внутрибрюшного кровотока в момент перехода от периода относительного покоя к периоду активного пищеварения (Фишер А.А., Наурбиева Е.Н., 1990; Худиятов И.И. и соавт., 2001; Белозерова Н.А., Гаврилова JI.A., 2001). ПГР являются примером классических межсистемных взаимодействий, которые обеспечивают согласование темпа переработки, всасывания пищи и особенностей метаболизма в целом организме (Уголев A.M., 1978 - 1990). Однако изменения внутрипеченочного кровотока при осложненной ЯБ ДПК, их трансформация в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также схемы коррекции патологических реакций остаются недостаточно изученными.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось патогенетическое обоснование комплексной послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), на основе динамической оценки постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня качества жизни (КЖ) пациентов.

Для достижения данной цели были поставлены задачи:

1. Провести сопоставительный анализ постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока после органосохраняющих технологий оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК: РДП изолированной или в сочетании с СПВ;

2. Оценить взаимосвязь морфофункциональных особенностей гастродуоденального комплекса, параметров КЖ и постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока у больных осложненной ЯБ

ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с СПВ;

3. Разработать и патогенетически обосновать схемы послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК на основе однократного и курсового приема омепразола, проведения эрадикационной терапии с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и трансформации показателей КЖ.

Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:

1. Патогенетически обоснован диагностический алгоритм исследования пищеварительных и непищеварительных функций ЖКТ после РДП и СПВ, включающий изучение морфофункционального статуса гастродуоденального комплекса (ГДК), постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока, оценку КЖ.

2. Исследованы и описаны механизмы трансформации постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока после РДП изолированной или в сочетании с СПВ.

3. Разработаны и патогенетически обоснованы схемы реабилитации больных осложнённой ЯБ ДПК в послеоперационном периоде, учитывающие постпрандиальные изменения внутрипеченочного кровотока и уровень КЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных осложненной ЯБ ДПК до и после различных видов органосохраняющих операций определяется взаимосвязь показателей внутрипеченочного кровотока с жалобами, макро- и микроскопическими изменениями слизистой оболочки (СО) ГДК, параметрами КЖ, что может служить патогенетическим обоснованием алгоритма комплексного исследования.

2. Основным фактором, детерминирующим характер постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока, является морфофункциональное и состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СО ДПК), но не желудка.

3. У пациентов, перенесших РДП изолированную или в сочетании с СПВ, перестройка регионарного кровотока после приема пищи характеризуется увеличением частоты нормального варианта ПГР на 36% и 39%, соответственно, по сравнению с больными осложненной ЯБ ДПК. Трансформация тонких межсистемных взаимосвязей существенно влияет на выраженность диспептических симптомов и параметры КЖ пациентов.

4. У больных с осложненной ЯБ ДПК, перенесших изолированную РДП, эрадикационная и последующая антисекреторная терапия существенно трансформируют течение заболевания, ликвидируя воспаление в СОЖ и СО ДПК, постпрандиальную гипертензию спланхнического кровотока, являющиеся предпосылкой ульцерогенеза.

Теоретическая значимость исследования

Методологически и патогенетически обосновано комплексное лечение осложненной ЯБ ДПК, включающее РДП и последующие медикаментозные противорецидивные мероприятия и (или) СПВ. Полученные результаты позволяют оценить причины ранних рецидивов дуоденальной язвы и разработать индивидуализированные варианты послеоперационной реабилитации.

Практическая значимость исследования:

1. Предложен алгоритм комплексного исследования клинических, морфологических и функциональных взаимосвязей у больных при осложненной ЯБ ДПК, направленный на индивидуализацию выбора метода хирургического лечения, повышение эффективности органосохраняющих операций и послеоперационной реабилитации.

2. Патогенетически обоснованы схемы реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДНК с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня КЖ в послеоперационном периоде.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано шесть научных сообщений, из них две публикации в центральной печати. Полученные результаты доложены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (ВДЦ «Орленок», 2002). Полученные результаты используются при преподавании курса хирургии и гастроэнтерологии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ (г. Краснодар).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву, доктору медицинских наук профессору Наталье Всеволодовне Корочанской за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

выводм

1. Нормальный вариант постпрапдиальных изменений реогепатографии характеризуется увеличением реографпческого индекса (РИ), который снижается до исходною уровня к концу второго часа исследования; повышением индекса венозного оттока (ИВО); понижением в течении не менее двух часов показателя периферического сосудистого сопротивления (ППСС), дикротического индекса (ДКк1). связанными со снижением сосудистого сопротивления.

2. На основании анализа pcoreiia'ioi раммы установлены критерии патологической постпрандиалыюн гемодинамической реакции, сопряженные с неблагоприятным течением язвенной болезни, которые характеризуются понижением спланхнического кровотока после приема пищи (РИ), резким "а1рудпепием венозного оттока (ИВО); повышением тонуса апгерпол (ДКИ) с тенденцией возвращения показателей к исходному > ровню ко второму часу исследования.

3. Для больных осложненной ЯН ДМ1\ с патологическим вариантом постпрандиальной гемодипампч jckoh реакции характерно статистически достоверное преобладание частоты и интенсивности болевых и диспептических симптомов, умеренное и выраженное воспаление в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и снижение уровня качества жизн 11.

4. После изолированной радикал;;.д\ оденопластики частота выявления нормальной постп;\ , шальной гемодинамической реакции возрастает в 2,5 раз по ср. гд.аю j больными осложненной ЯБ ДПК; суммарный пока кис. , качества жизни по шкале физического здоровья повышаем;. .а 31/(. психологического — на 29%.

5. Дополнение радикальной дуоденопластики селективной проксимальной ваготомией сопровождается затруднением венозного оттока при нормальном тонусе и эластических свойствах сосудов печени и снижением уровня качесмва жизни пациентов по шкалам ролевое физическое функционирование па 18%, витальность — на 25%, социальное функционирование - на 31%, ролевое эмоциональное функционирование - па 15%. У больных, перенесших радикальную дуоде::о;шасшку в сочетании с селективной проксимальной ваюк-мпей, и 2.6 раза чаще встречается нормальный вариант постпрапдпа.к,1 ой гемодинамической реакции по сравнению с пациентами осложненной > Н ДПК.

6. Эрадикация Helicobacter pyloii \ J!o.:mii>i\ осложненной ЯБ ДПК после радикальной дуодепоп.к. ; \ ■ уменьшает частоту и выраженность воспалительной пи .плрампн слизистой оболочки фундального и антралыюю ( желудка, нормализует постпрандиальную гемодипамичес v :о реакцию в 26,6% случаев, сопровождается уменьшением фаженпости клинической симптоматики и повышением кач.м жимш.

7. Однократный прием 20 мг омепра ;о ia у больных, перенесших радикальную дуоденопластику, ле меняет направленность постпрандиальной гемодипамичес. -акции, но уменьшает амплитуду гемодинамичеекпх еда," с в. 1С\; копой прием омепразола в послеоперационном периоде cir:,i а.м икмоту и интенсивность клинических симптомов, трансформируй в шпапт постпрандиальной гемодинамической реакции из па, логического в нормальный с 46,7% до 86,6% случаев, повышав. ; ровен' чачсства жизни.

8. Методика биполярной ; м си а о, рафии безопасна, необременительна и прогноен;чес. ; fсрс-машвна у больных ЯБ. Динамическое исследование пока к l'i Г в постпрандиальном периоде позволяет объективно ч ни - статус процесса и коррегировать лечение.

Практические рекомендации

В клинической практике для оценки состояния кровообращения в желудке и ДПК используют чаще всего температурный внутрижелудочный показатель, который дает лишь ориентировочное представление. Широкое использование ангиографии сосудов желудка ограничено из-за сложности и тяжести для больного выполнения методики, а также из-за дорогостоящего оборудования. Необходим простой, надежный и достоверный метод оценки гемодинамики в органах гастро-дуодено-гепато-панкреатического комплекса в условиях клиники. Метод биполярной реогепатографии выгодно отличается тем, что дает оценку объемной скорости пульсирующего кровотока и состояния эластических свойств сосудистой стенки исследуемой области (Дегтярева Л.В. и соавт., 1991; Белобородова Э.И., 1998; Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000). Приём пищи является универсальным функциональным тестом, позволяющим установить явление автономизации регуляции органов пищеварения от центральных регулирующих влияний. Именно при нарастающей автономизации органа формируется морфо функциональный симптомокомплекс локальной артериальной гипертензии, являющийся одним из важных характеристик такого заболевания как ЯБ ДПК. Вахрушевым М.Я. (1996) указывается на возможность использования учёта специфического динамического действия пищи для прогнозирования рецидива заболевания, выбора сроков противорецидивного лечения.

Показания: Заболевания гастродуоденопанкреатобилиарной зоны. Метод использован для контроля эффективности лечения заболеваний органов ГДПК.

Противопоказания: Тяжелое общее состояние больного, невозможность приема пищи.

Материально-техническое обеспечение метода: Реоанализатор «РЕАН-ПОЛИ», г.Таганрог (ТУ 9441-002-2417 6382-94).

Описание метода

Активный электрод размером 3 х 4 см располагают спереди в области пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой таким образом, чтобы 2/3 его площади находилось латеральнее указанной линии; индифферентный электрод размером 6 х 10 см фиксируют на уровне нижней границы правого легкого между позвоночником и правой задней подмышечной линией.

Исследование проводят в горизонтальном положении утром натощак, через 12-14 часов после последнего приема пищи и не ранее, чем через 48 часов после отмены всех препаратов, которые могли бы повлиять на показатели гемодинамики (блокаторы кальциевых каналов, Р-адренорецепторов, Н2-рецепторов). В день исследования обследуемому предлагается воздержаться от питья, курения.

За величину калибровочного сигнала принимают 0,1 Ом, запись производят при свободном дыхании, записывают не менее 15 реографических комплексов для определения средних значений.

Тестирование

Реограмму регистрируют натощак, затем сразу после приёма пищи и через каждые 30 минут в течение двух часов. В качестве функциональной пробы используется смешанный завтрак, содержащий белков - 11,3 г, жиров - 12,9 г, углеводов - 125,7 г. Общая калорийность 553 ккал.

Величина сопротивления зависит от тонуса сосудов, их кровенаполнения, скорости движения крови, что находит свое отражение в зубцах и волнах реограммы. Анализ реографических кривых имеет два основных направления: 1) анализ, основанный на трактовке внешней формы реографической волны и ее основных деталей; 2) анализ с использованием специальных цифровых расчетов. При визуальном анализе в реограмме выделяют крайние точки волны: начало, вершину и конец. Участок кривой от начала до вершины называется восходящей (анакротической) частью волны, участок от вершины до конца -нисходящей (катакротической) частью. Под вершиной в норме понимается самая высокая точка реографической волны, однако и это верно не всегда. В норме восходящая часть волны (а) более крутая, а нисходящая ((3) — пологая. Цифровой анализ реографических кривых позволяет уточнить характер изменений, определяемых визуально и выявить целый ряд других особенностей в состоянии сосудов изучаемой области. Для выделения интервалов процесса кровенаполнения используется первая производная, оценивающая изменение скорости кровенаполнения в отдельные промежутки времени (d).

Рисунок 1. Соотношение реогепатограммы и ЭКГ. РГ практически здорового человека, d - изменение скорости кровенаполнения в различные отрезки времени. В - венозная и А - артериальная составляющие РГ

Расчетные и измеряемые показатели

СИГНАЛ Маркер ОПИСАНИЕ ПОЗИЦИИ

1 2 3

ЭКГ Q Начало QRS-комплекса (текущего), используется при расчете ВРПВ, МУ, ИВО, АЧП

Q' Начало следующего QRS-комплекса, используется при расчете МУ, ИВО и АЧП

Объемная реограмма S Систолическая волна — на первой производной ей соответствует точка пересечения ею изолинии после основного максимума, или, если такового нет, первый условный минимум, используется при расчете РИ, ВМСН, ВМКН, МУ, ДКИ, ДСИ, ДДИ, ИВО, ППСС, ССМКН i Инцизура - локальный минимум на нисходящей части объемной реограммы, на первой производной маркеру соответствует точка пересечения ей изолинии слева от второго условного максимума, или, если такого пересечения нет, второй условный максимум, используется при расчете ДКИ и ДДИ d Диастолический пик - локальный максимум на нисходящей части объемной реограммы, на первой производной маркеру соответствует пересечение ей изолинии справа от второго условного максимума или, если такого пересечения нет второй условный максимум, используется при расчете ДСИ и ДДИ

Для расчета ИВО используется амплитуда рео-графическон волны в момент времени, равный 4/5 длительности сердечного цикла

Продолжение таблицы 1

1 2 о j а Начало реографической кривой — пересечение первой производной изолинии перед ее основным пиком, используется при расчете ВРПВ, ВМСН,

Первая ВБКН, МУ и МСБКН производ- а" Конец реографической кривой - начало ная следующей реографической кривой реограммы m Абсолютный максимум производной, используется при расчете ВБКН, ВМКН, МСБКН и ССМКН е Окончание периода изгнания - второй условный минимум первой производной, соответствует окончанию периода изгнания на объемной реограмме, используется при расчете ППСС

Для оценки относительной величины пульсового кровенаполнения принято использовать:

• Географический индекс (РИ) - отношение амплитуды реографической волны (As) тс величине стандартного калибровочного сигнала в 0,1 Ом (St). Амплитудой реографической волны называется расстояние от ее основания до вершины. Существует прямая зависимость: чем больше величина пульсового кровенаполнения участка сосудистого русла, тем выше амплитуда реографических волн этого же отрезка сосудистой системы. Амплитуда также зависит от ЧСС, ударного объема крови, АД и тонуса сосудистых стенок.

• Показатель периферического сосудистого сопротивления

ППСС) - отношение амплитуды реографической волны (Ае) в точке окончания периода изгнания к величине реографического индекса (РИ). ППСС = (Ае х St/As) х 100%, где е- окончание периода изгнания — второй условный минимум первой производной, соответствует окончанию периода нзгпаппя па объемной реограмме. В норме это отношение равно 50 - 75%.

• Время распространения пульсовой волны (ВРПВ) - время от зубца Q синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реографической волны. При повышении сосудистого тонуса время распространения волны уменьшается, а при понижении тонуса несколько увеличивается.

• Дикротический индекс (ДКИ) - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне ппцизуры к максимальной амплитуде. Определяется в процен тах и о тражает преимущественно тонус артериол. ДКИ = Ai/As х 100%. В норме его значение колеблется в пределах 40 - 70% и зависит от периферического сосудистого сопротивления.

• Средняя скорость медленного кровенаполнения (ССМКН) -отношение величины амплитуды медленного кровенаполнения к продолжительности этого периода в сек. - характеризует наполнение мелких и средних артериальных сосудов. ССМКН = As — Am/BMKH.

• Время быстрого кровенаполнения (13БКН) - фактор, зависящий непосредственно от сердечной деятельное! и, его продолжительность обусловливается ударным объемом сердца и прямо зависит от модуля упругости стенок больших сосудов исследуемого участка.

• Время медленного кровенаполнении (ВМКН) в значительно меньшей степени зависит от сердечных факторов, его величина в большей степени обусловлена топическими свойствами сосудистой стенки. В норме эти два периода примерно равны между собой, при повышении тонуса и снижении пластичности сосудистой стенки происходит изменение этого соогношсппм в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения.

• Амплитудно-частотный показатель (АЧП) - среднее значение отношения реографического индекса каждой волны на кривой к соответствующему интервалу R-R ЭКГ.

Пс|)!::ш производная РГ

Рис. 2. Параметры реограммы, учитывавшиеся в исследованиях