Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты селективной проксимальной ваготомии с дуоденопластикой в лечении дуоденальных стенозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

ггп о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ • ! МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Нл правах рукописи

УДК:616.342-002.44-007.271-089.48

АЛИМОВ

АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ В Л ГОТОМ И И С ДУОДЕНОПЛДСТИКОЙ В ЛЕЧЕНИИ ДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

114 00.27 - Хирурги»)

А втпреферат

диссертации на сонскание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

, у

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кузин Н.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.П. Сытник доктор медицинских наук, профессор Э.В. Луцевич

Ведущее учреждение: - Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

Защит;» диссертации состоится " $ " фе£/>с/иЯ 1()()3 года часеж на заседании снецилли^ир'жанного Сонета Д. 074.05.02. при Москонской Медицинской Академии им. И.М.('сченоиа (19435, Мпскиа, ул. 13.ПнротискаяД).

С* диссертацией можно ознакомиться »» (птлиитске академии.(г. Москва. Зчбонская пл. дом I)

Автореферат разослан "а^" 1992г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор A.M. Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ,

I

Актуальность темы. Язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречавшихся заболеваний. J

В ФРГ, США и большинстве европейских стран отмечается преобладание дуоденальных язв над желудочным«, соотношение их составляет обычно 4:1-2:1, в Англии же и Шотландии -5:1. а в Индии -19:1. (A.Sonnenberg-1985).

45-59/1 больных с осложненными пилородуоденальными язвами оперируптся по поводу стеноза (М.И.Кузин с соавт.-1985, В.С.Поме-лов с соавт.-1991, А. А. Шалимов с соавт.-1987, Li SV -1991,Talraagre A. Bouden et al.-1390).

Последние десятилетия операциеН выпори а печении язвенного дуоденального стеноп.) был-ч резекция *»>лудк.1, которая у боль -пишете.1 больных д.1ет сто11ы>.> итшоччние ( частот.) р^цндшюи пр«выдает 1 -2Y. ). Однако. oh.i сопровождается высоко ft послеоп<;р.1-цнонноП летлльпосты) (!!-107. ). достлглгжеП у лпдеП старческого возраста 15/. <П. M. Постолов с соавт. -Г.!Н",2, А. Черпоусов с соавт. -1987). В отдаленные сроки после опер.шин у 30-80'/. больных развиваются постгастрорезекционные расстройства ( В.Х.Василенко с соавт.-1987, А.И.ГорОашко с соавт.-1988,Г.К.Жерлов с соавт.-1990, К.Н.Мовчан с соавт.-1991. В.Д. Сеидов с соавт. - 1991. Л. Н. Хромски!) с соавт.-1990) плохо поддающиеся терапевтической и хирургической коррекции, многим больным требуется перевод на инвалидность.

Среди органосохраняющлх операций в лечении стенозирующей дуоденальной язвы наибольшее распространение получила селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с гастродуоденоанасто-мозом по Жабуле или пилоропластикоЯ по Финне» ( Н.М.Мещерякова с соавт..-1990, Ф. Н.Нишанов-1987, P. E.Donahue et al.-1988, 0-C.Lunde

et al.-1985). Эти операции позволили в г^'начительноП степени снизить послеоперационную летальность, улучшить как непосредственные так и отдаленные результаты хирургического лечения данной категории больных. Однако, разрушение или шунтирование привратника, сопровождается днарееП (2,4-10%) развитием дуоденогастрального рефлекса и щелочного рефлюкс-гастрита (15-5СШ,- хотя частота и тяжесть их проявления значительно меньше по сравнению с резекционными методами лечения (Г.И.Дуденко с соавт. 1991, А.В.Федоров с соавт.-1990, А.А.Шалимов с соавт.-1987, C.W. Johnston et al.-l991, N.W.Read et al.-1989). ДуоденогастральньМ рефлюкс, неизбежно возникающий после подобного типа дренирующих операции является причиной развития послеоперационного анастомозита, щелочного рефлюкс-гастрита, рецидива язвы, дисплазии зпителия «елудка (В.П.Петров с соавт,- 1УЯЯ). Для предотвращения этих последствии следует по возможности сохранять привратник , при адекватной коррекции сужения двенадцатиперстной кийки.

При япв^нных дуоденальных стенопах этим целям отвечает дуо-денопластпна в сочетании с СПВ. Первые результаты этой операции являются весьма оптимистичными, однако отражают лишь ранний период послеоперационного наблюдения и носят в большинстве случаев предварительный характер (N.С.Таппег-1973, Т.L.Kennedy-1975, Ю.М.Панцырев с соавт. -1987, В.С.Помелов с соавт.-1987, В.Ф.Саен-ко с соавт.-1982, А.Ф.Черноусое с соавт.-1983, Talmagre A. Bowden et al.-1991, J.В.de Hello et al.-1987). Дуоденопластика дополняя СПВ позволяет сохранить привратник, являющийся физиологически важным сфинктером, что способствует сокращению частоты и степени тяжести функциональных расстройств в отдаленные сроки после операции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшение результатов лечения стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки на основании разработки показаний к вы-| полнению и изучения непосредственных и отдаленных результатов СПБ с дуоденопластикоП.

Для достижения указанно!! цели поставлены следусщие задачи:

1.Сравнить непосредственные и отдаленные результаты СПВ с дуоденопластикоП и СПБ в сочетании с гастродуоденоанастомозом по Кабуле у «Зольных язвенноП болезньо двенадцатиперстной кишки, осложненной дуоденальным стенозом.

2.Изучить состояние кислотопродуцируищеИ и эвакуаторноИ функции желудка до и после СПВ с дуоденопластикоП и СПВ с гастродуоденоанастомозом по Жлбуле.

3. Изучить величину дуод-люгастрллытго р-гфптсл, определить функциональное состояние защитного слизистого барьера желудка в отдаленные срок» после селектипиой проксимально!! ваготомни с дуо-денопллстикоИ и СПВ с гастродуоденоанпстомопом по Жлоупе.

4.Провести српвнительну» клипическут Лалльнуи оценку результатов хирургического лечения после СПВ с дуоденопластикоП и СПВ с гастродуоденоанастомозом гхо ¡Кабуле.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На большом клиническом материале на основании комплексного лабораторно-инструментального обследования больных до операции, в бли.каЛшие и отдаленные сроки после операции дана сравнительная оценка функциональных результатов селективно!! проксимальной ваготомни с дуоденопластнкой и СПВ с гастродуоденоанастомозом по Кабуле. Доказано, что СПВ с дуоденопластикоП является высоко эффективным вмешательством, не приводит к грубым нарушениям функции желудочно-кишечного тракта. Этот тип операции гораздо реже, чем СПВ с гастродуоденоанастомозом по Кабуле сопровождается развитием патологических синдромов в отдаленные сроки

после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикоП, имеет несомненное преимущество перед другими типам» дренирующих операции дополнявших СПБ.' Это выражается в снижении частоты инвалидности и патологических синдромов. Разработаны показания и противопоказания к выполнению СПВ с дуоденоп-ластикоЯ у больных язвенноП болезнью двенадцатиперстное! кншхи, осложненной дуоденальным стенозом.

ДифференцнроаанныИ подход к выбору метода операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненноП дуоденальным стенозом, с использованием селективно!! проксимально« ва-готомнн с дуоденопластикоП позволяет улучшить как непосредственны«» так и отдаленные результаты хирургического лечения этих больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИК/. Ооиовны»; положения диссертации внедр*-ны в клинике факультетском хирургии им. 11. Н. Бурденко ММЛ им. И.М. Сеченов.».

ЛПРПСЛШ1Я РАБОТЫ. Основные результаты раЛоты по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры хирургических болезней N1 1-го лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова. Москва 19Э2

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 15 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 308 источников, из них 179 отечественных и 129 зарубежных.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликованы 2 работы и 3 приняты в центральную печать.

- 7 -

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные о 118 больных перенесших операции СПВ с дуодено|тластикой (58 больных ) и СПВ с гастродуо-деноанастомозом по ¡Кабуле ( 60 пациентов) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной дуоденальным стенозом. оперированных а факультетской хирургической клинике им.Н.Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова с 1981 по 1932 г.

Самому молодому пациенту было 18 лет, самому пожилому - 66 лет. Подавляющее большинство - 104 пациента (88'/.) составили лица наиболее трудоспособного возраста, средний возраст среди женщин, которых было 23(19/:) составил 46<-1,5 лет, среди мужчин, которые составили большинство 95(81'/.) соответственно АЗ* 1. 2 года, среди всех оперированных средний возраст составил 44.П»1,3 года.

До операции кром!.* рутинных лабораторных исследований, больным проводили рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.опрчдмл»?иин кислотюп-родуцирующей функции желудка по Кею. динамическую гпстросцинтиг-рафию с использованием стандартного завтрака меченного Э1)т Гс.

В отдаленные сроки после операции больным проводили рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки , определение уровня окснгенашш слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием лазерно-эндоскопического спектроанализатора, измерение трансмуральной разности потенциалов слизистых оболочек указанных органов, дннампчесхую гастросцинтиграфию . радионуклидное неинва-знвное количественное определение дуоденогастрального рефлюкса.

Для оценки угнетения кислотопродуцирующей функции желудка в ближайшем и отдаленном периоде использован максимальный гнетами-

новый тест. Для оценки полноты и адекватности ваготомни использован инсулнновый тест Холландкра.

В совокупности с клиническими данными диагноз компенсированного стеноза установлен у Зэ больных (29,7%), субкомпенсированно-го у 79 (66,9Х) и декомпенснрованного у 4 пациентов (3,3X1.

Всем больным основной и контрольной группы проводилась комплексная предоперационная подготовка, включающая противоязвенную терапию, коррекцию гомеостаэа, позволяющая в значительной степени стабилизировать состояние больного к уменьшить периульцероз-ные воспалительные изменения. Эффективность заживления язвы контролировалась эндоскопически.

При значительных рубцовых изменениях в двенадцатиперстной кишке,сочетающихся с выраженными нарушениями опорожнения желудка, больному эндоскопически устанавливали тонкий зонд через место сужения в двенадцатиперстной кишку и в последующем проводили энте-рлльное зондовое питание. Всем больным с дефицитом белков, гидропонными нарушениями медикаментозную терапию сочетали с инфузион-иой терапией,включающей крпсталлоидные растворы,жировые имульсии, аминокислотные смеси, под контролем биохимических анализов крови.

В зависимости от локализации стенозирующей язвы мы выделяли стеноз основания луковицы, тела луковицы и постбульбарного отдела, что в дальнейшем определило возможности выполнения дуоденоп-ластики в зависимости от локализации стеноза.

При локализации стенозирусщей язвы в основании луковицы ( основание луковицы длинной 1 см занимает расстояние от привратника до тела луковицы) возникают технические затруднения для выполнения дуоденопластики, т.к. в этом случае периульцерозные изменения вызывает отек и сужение самого привратннка. Если же сте-

- э -

нозирующая яэа локализуется на передней стенке основания луковицы, при иссечении или расселении которой привратник свободно проходим для толстого желудочного зонда 13 мм, появляется реальная возможность выполнить дуоден1>пластику.

При стенозе тела луковицы (стеноз локализуется в теле луковицы, которое занимает расстояние от основания луковицы до пост-бульбарного отдела, достигая в норме 2,5-3,5 см, между телом и постбульбарным отделом имеется узкиЛ участок называемый бульбоду-оденальным переходом, он характеризуется тем, что в этом месте меняется исчерченность слизистой на поперечную) технические возможности более широкие , так как расстояние от стенозирующей язвы до привратника более 1 см, имеется реальная возможность его сохранения.

При стенозе постбульпарного отдела (сужение локализуется на участке за луковицей до нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки) наиболее легко технически выполнение дуодеиопластики.

Показания к дуоденопластике складывались из комплекса критериев, которые включали: 1-отсутствие или минимальная выраженность воспалительных изменений в области стенозирующеН язвы с локализацией не менее 1 см от привратника.2 -свободно проходимый привратник на операции для желудочного зонда диаметром 13 мм, 3-м критерием является получение эффекта восстановления моторно-звакуатор-ной функции желудка до операции при любой стадии стеноза.

Противопоказаниями к СПВ с дуоденопластикой по нашему мнению являются: декомпенсированный стеноз с явлениями выраженной гаст-рэктазин и отсутствием перистальтики антрального отдела, хроническая дуоденальная непроходимость, обусловленная артериомезенте-риальной компрессией в стадии субкомпенсации и декомпенсации в сочетании с язвенной болезнью осложненной стенозом.

Если протяженность стеноза не превышает 1,5 см , то в этом случае наиболее удобной является дуоденопластика Tanner-Kennedy (Рис.1). Если стеноз протяженный и достигает 2-2,5 см, то при наличии пристеночного расширения луковицы удобнее наложение обходного дуоденодуоденоанастомоза (Рис.2). Если в этом случае на передне-боковой стенке имеется незажившая язва, то целесообразна пластика кишки по типу пилоропластики Финнея (Рис.З ). При локализации стенозируощей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки близко к привратнику и симметричным расширением луковицы, так же удобно выполнение дуоденопластики по типу пилоропластики Moche 1 "Y-en-V"(Рис.4).

Рис.1

Дуоденопластика по Таннер-Кеннеди

Рис. 2 Дуоденодуодено-анастомоз

Рис.3

Дуоденопластика по типу пилоропластики Финнея

Рис. А

Дуоденопластика по типу пилоропластики "У-епЛГ по МосИе!

Среди 58 больных которым была выполнена СПВ с дуодеиопластикой по j поводу компенсированного стеноза были оперированы 19(32,7'/.), по - поводу субкомпенсированного - 37(63,8%), по-пово-ду декомп^нсированного 2(3,4'/.) пациентов. У 18 больных {ЗУ/.) инт-раоперационно стенозируощая язва локализовалась в постбульбарном отделе, у 1-(1,7%) в основании луковицы по передней стенке, у остальных 39(67,27.) отмечался стеноз тела луковицы.

Наиболее часто мы выполняли дуоденопластнку по Tanner-Kennedy - 48 операций (82,7'/.), реже - другие виды пластики: дуо-денодуоденоанастомоз - 5(8.6%), дуоденопластика по типу пилороп-ластики "Y-en-V"- 4(6,9?'.), по типу пллоропластики Финнея -1(1,7'/.).

При изучении непосредственных результатов отмечено, что частота осложнений, составила 5,1V. после СПВ с дуодеиопластикой и Й,4У. после СПВ с глстродуодеиоаилстомозом по Кабуле. ( Разница статистически достоверна - р < O.Oii)

Лнастомопит отмечен 1 больного (1.7%) после СПВ с дуодеиопластикой и 2 пациентов (3,3'/.) после СПВ с гпстродуоденопнпстомо-зом по ¡Кабуле. Кровотечение в бррынуп полость отмечалось у 2 больных (3,4У.) основной группы . у 1 пациента (1,7%) контрольной группы. После СПВ с гастродуоденоанастомозом по (Кабуле в 1 случае (1,7%) отмечалось нагноение послеоперационной раны и в 1 случае (1,7/.) остры!) панкреатит.

Четкой зависимости между стадиями стеноза, установленными на основании комплексного обследования до операции и частотой гаст-ростаза после СПВ с дуодеиопластикой в послеоперационном периоде мы не отметили. Гастростаз (в течение 8 и более дней после операции ) потребовавший комплексного лечения (длительная аспирация из желудка, медикаментозная и инфузионная терапия, эндоскопическая постановка тонкого зонда дистальнее анастомоза для энтерального

питания ) не отмечался ни у одного из 2 больных с декомпенснро-ванным стенозом. Подобная терапия потребовалась лишь 1 больному с субкомпенсированным стенозом, с явлениями анастомозита. И хотя в группе после СПВ с гастродуоденоанастомозом замедление эвакуации потребовавшей комплексного лечения (8 и более дней) отмечалось у 3 больных (5,150 (с поздними стадиями стеноза), при этом у 2 из них (3,3%) отмечался анастомозит, у 1(1,750 острый панкреатит.

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Исследование кислотопродуцирующей функции желудка в ближайшем и отдаленном периоде показало, что СПВ с дуоденопластикой и СПВ с гастродуоденоанастомозом по Жабуле приводят к значительному снижении» кислотопродукции желудка. Так в сроки И-1С ди. после операции в основной группе снижение базалыюй кислотопродукции (ВПК) желудка по Кою составило В')'/., стимулированной (МПК) 83'/., в контрольной группе НУ"/, и 7!)У. соответственно. В отдаленные сроки в основной группе снижение опзальной кислотопродукции составило 82/С, стимулированной 70'/.. в контрольно!! 83'/. и 73'/. соответственно ( разница статистически недостоверна р > 0,05).

В отдаленные сроки после операции отмечается некоторое возрастание средних величин показателей БПК и МПК как в основной, так и контрольной группах. Различия средних величин БПК и МПК обеих групп недостоверны (р>0,05).

Частота неполной ваготомии по тесту Холландера в ближайшем периоде в контрольной группе составила 16,6%, в дальнейшем у 8,3% произошла реконверсия отрицательного теста в положительный. В то же время, у 6,6% больных произошло изменение положительного теста в отрицательный. Можно предположить, что реконверсия положительного инсулинового теста в отрицательный обусловлена процессами

Показатели снижения средних величин кислотопродукции желудка по данным максимального гистанинового теста в различные сроки после операции. Таблица 1

СРОК

ОБСЛЕДО-

ВАНИЯ

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

ВИД

ОПЕРАЦИИ

ПОКАЗАТЕЛЬ СНИЖЕНИЯ СРЕДНИХ ВЕЛИЧИН КИСЛОТОПРОДУКЦИИ ЖЕЛУДКА

-1-1-1-

АБСОЛЮТНЫЙ I СТЕПЕНЬ |АБСОЛЮТНЫЙ|СТЕПЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЬ|ДЕПРЕССИИ|ПОКАЗАТЕЛЬ|ДЕПРЕССИИ ВЕЛИЧИНЫ |СЕКРЕЦИИ | ВЕЛИЧИНЫ |СЕКРЕЦИИ

ДО ОПЕРАЦИИ

(58)

4.7 1 0,38

24,7 1 0,61

Ь

14-Ш дне!)

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

СПВ+ДП (29)

СПВ"ГДЛ(30)

0,54 ± 0.31 (8<Ш 4.2 1 0,25 (831/.)

0,152 ¿0,22 (87'/.) 5,3 + 0,38 (7!Ш

ПОЗДНИЕ СРО КИ (1-10 и более лет

СПВ+ДП (20)

СПВ+ГДА130)

0.8С t 0,32 (82'/.) 7,5 ± 0,27 (707.)

0,83 + 0.36 (83%) 6,8 + 0,35 (73 У.)

атрофии слизистой оболочки желудка под влиянием выраженного дуо-деногастрального рефлюкса. Неадекватная ваготомия по критерию Вас11гасЬ V. отмечена у 6,6%.

Частота неполной ваготомин по критерию Холландера в основной группе составила 15,5%. Неадекватная ваготомия по ВасЬгасЬ V. была у 6,8%.

ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫП РЕФЛЮКС В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

По данным радионуклидного динамического исследования в отдаленном периоде после СПВ с дуоденопластнкой ДГР выявлен у 4 больных (25/;), причем в преобладающем большинстве случаев периодический (18, 8'/,), количественно и по длительности достоверно ниже, чем после СПБ с гастродуоденоанастомозом по Кабуле. После СПВ с гастродуоденоанастомозом ДРГ зарегистрирован почти в 3 раза чаще (73,3%), при этом постоянный ДГР отмечался у большинства 7 пациентов (46,72)

Таблица 2.

Количественная оценка дуоденогастрального рефлкжса у больных в отдаленные сроки после различных операций

~г

ВИД

ОПЕРАЦИИ

Общее число обследованных

1-г

Число пациентов с ДГР лбе. (7.)

_I.

Характер ДГР

Количественные показатели ДГР

--,--1--,--

периоди-|постоял-| средняя | длитель-ческий | ный | величина | пость абс. Ш | а ("к;. (•;) | ('/.) | (в мин)

_I__:__I__

СПВ с дуоденопластнкой

16

4(25'/,) ЗП8.8К) 1(6.2%) 281.8+9.6 24,2+1.4

СПВ с гастро-дуодено-стомией

15 11 (73, ЗУ,) 4(26,6'/.) 7(46,7%) 348,1 + 13,3 38,3+2,2

- 15 -

ЭВАКУАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Анализ данных эвакуаторной деятельности желудка в отдаленные сроки после СГТВ с дуоденопластикой и СПБ с гастродуоденоанастомозом определил существенные различия в восстановлении эвакуаторной деятельности желудка.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта произведено в отдаленные сроки после СПВ с дуоденопластикой у 44 пациентов и у 44 - после СПВ гастродуоденоа-настомозом по ¡Кабуле.

К этому времени в значительной степени нивелировались признаки перенесенной операции СПВ ( расширение свода желудка с образованием каскада и деформация малой кривизны). У большинства больных желудок принимал вертикальное положение, стенки его становились ровными.

По данным рентгенологического исследования в отдаленные сроки после СПВ с дуоденопластикой своевременная эвакуация наступала в Я5,П%, проходила порционно и синхронно, до полного опорожнения, которое наступало в течение 2-4 часов. В 2,2% отмечалось ускорение опорожнения, в 2,2% замедление.

После СПВ с гастродуоденоанастомозом по ¡Кабуле отмечались значительно более выраженные нарушения эвакуации. Так у 88,6% эвакуация наступала с первыми глотками бариевой взвеси и носила непрерывный и непрерывный переходящий в порционный характер у 66'/. пациентов, что способствовало ускорению эвакуации в 52,2%, при этом полное опорожнение желудка наступало в течение первого часа исследования.

В отдаленные сроки после операции гастросцинтиграфня выполнена у 30 пациентов после СПВ с дуоденопластикой, после СПВ с гастродуоденоанастомозом по ¡Кабуле - у 25 пациентов.

При радионуклпдном исследовании после СПВ с дуоденопластикой кривые эвакуации характернее для здоровых лиц отмечались у 93,3% пациентов, и только в 6,7'/. выявлено замедление эвакуации из желудка I степени. )

В отдаленные сроки после СПВ с гастродуоденоанастомозом по Жабуле нормализация эвакуаторной деятельности отмечалась у 12% пациентов , уто более чем в 7 раз ниже чем после СПВ с дуоденоп-ластикой. В 4% случаев отмечалось замедление эвакуации, в остальных 84'/. ускорение эвакуации различной степени. У 12% больных отмечалось ускорение эвакуации II¡-степени, у 28% пациентов -П-степени, у 44% отмечалась 1-степень ускорения эвакуации из желудка.

ЗАЩИТНЫЙ СЛИЗИСТЫМ БАРЬЕР ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Измерение величины трансмуральной р.кшости потенциалов слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, мы выполняли в группах больных после СПВ с дуоденопластикой и СПВ с гастродуоденоанастомозом в отдаленные сроки после операции (по 20 человек в основной и контрольной группе).

В отдаленные сроки после СПВ с дуоденопластикой происходит восстановление защитного слизистого барьера пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки о чем свидетельствуют высокие значения отрицательных величин ТРП во всех исследуемых областях , а в области пищевода, кардии, тела желудка по большой" кривизне величина ТРП СОЖ достоверно не отличается от контрольной группы здоровых лиц (р> 0,05).

После СПВ с гастродуоденоанастомозом по Жабуле не происходит восстановления защитного слизистого барьера, о чем свидетельствуют более низкие значения отрицательных величин ТРП слизистой. А в некоторых областях отмечается инверсия разности потенциалов ели-

Величина трансмуральной разности потенциалов слизистой оболочки пищевода (в мв),желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после операции. Таблица 3.

1 1 1 ПКПЛГТЬ 1- ГРУППА ОБСЛЕДОВАННЫХ I КОНТРОЛЬ-1 НАЯ | ГРУППА |

| ИЗМЕРЕНИЯ 1 | ТРП | спв с дуодено-пластикой СПВ с гастроду-оденостомией

ВЕЛИЧИНА ТРП (мв) п = 20 |

| Нисходящая! | 12-п кишка| не проводилось +8,8+0,7

|Гастродуоде| |ноанастомоз| не проводилось +1.2+0 3

| Луковица ( - 6,4+0,4 не проводилось - 13 |

| Антраль- | | ныМ отдел | | м/крнБиэна| - 8.8+0,6 -3,4+0. 4 (137.) - 14 |

- = - +1,5+0 4 (877.)

| Антраль- | | ныП отдел | | б/кривизна| - !), Я+(). !! - = - 14 |

- = - +4.1*0. В

| Тело | | желудка | | м/кривпзна| -12.!1±().3 - = - и; |

- - - +2.6+0.9

| Тело | | желудка | | б/кривизна| -13, 71(1.3 -0,2+0. 3 (47'/) - 15 |

- = - +3.1+0. 3 (53'/)

| Кардия | -14.7+0.3 -3.7+0. 5 (607.) - 14 |

- = - +3,3+0. 3 (40%)

| Дно | | желудка | -12,2+0,4 -4,7+0, 3 (607.) - 16 |

- = - +4,3+0, 3 (407.)

| Пищевод | I 1 -14.9+1,9 -4,1+1, 3 - 15 | 1

В табл. 3 в числителе указаны отрицательные значения ТРП слизистой оболочки органа и процент встречаемости у больных, в знаменателе положительные значения ( инверсия отрицательных значений ТРП) и процент их встречаемости. Если таковых не встретилось, то ставится прочерк "- = - ".

зистой из отрицательных величин в положительные, что обуславливается более выраженным дуоденогастральным рефлюксом после этой операции.

Учитывая технические особенности операции (деваскуляризацню желудка по малой кривизне от пищевода до угла желудка и по большой кривизне от антрального отдела до коротких ветвей желудка ), представляется весьма актуальным изучение кровоснабжения СОЖ у больных после 'оперативного лечения.

В отдаленные сроки в группе после СПВ с дуоденопластикой определяются высокие цифры уровня окснгенации СОЖ во всех регионах, при этом в области антрального отдела по малой кривизне уровень окснгенации достоверно не отличается от уровня окснгенации СОЖ в контрольной группе здоровых лиц. Вероятно, :)то обусловлено тем, что устранение желудочного стаза, а таи же восстановление регионарного кровотока желудка к отдаленным срокам после операции, в значительной степени благоприятно влияет на улучшение трофики и кровоснабжения слизистой всего желудка. Тот фактор, что во время операции полностью сохраняются сосудистые ветви, осуществляющие кровоснабжение антрального отдела, а эвакуация желудка после СПВ с дуоденопластикой происходит при основном участии антрального отдела, вероятно, обуславливает значительное возрастание окснгенации в регионе антрального отдела по малой кривизне.

После СПВ с гастродуоденоанастомозом по Жабуле в отдаленные сроки не происходит увеличения уровня окснгенации во всех регионах СОЖ. В области антрального отдела по большой кривизне и дна желудка отмечаются самые низкие показатели уровня окснгенации СОХ. Так абсолютные величины уровня окснгенации СОЖ во всех реги-

онах ниже чем уровень окснгенацин СОЖ в контрольной группе эдоро-вых лиц не менее чем на 87., а по сравнению с СПВ с дуоденопластикой не менее чем на 47., а в области антрального отдела желудка по большой кривизне соответственно на 97. и на 67., а области дна желудка на 11% и 6% соответственно.

Таблица 4.

Уровень оксигенации СОХ у больных стенозируощей дуоденальной язвой в отдаленные сроки после операции

Область определения уровня оксиге п.шин слизистой оболочки жилудк .1

ВИД ОПЕРАЦИИ

СПВ с дуодено- | СПВ с гпстродуо-пллстихоП | дено.шлстомопом

уровень оксигенации < в 7." )

+-

Контро-

ЛЫ1ЛЯ

группа п = 20

Верхняя треть тела желудка (м/кривизна) Дно желудка Антральный отдел (малая кривизна) Антральный отдел (большая кривизна)

58. Я 1 1.5

57.6 1 1,4

59,2 £ 1,8

58,5 * 1.8

54.3 ± 1.3

51.3 1 1.(

54,4 £ 1.2

52.2 £ 1,1

62,4 ♦ 1.9

63,7 £ 1,8

61,3 £ 1,3

61,7 ♦ 2,1

Вероятно, что невысокие показатели уровня оксигенации СОХ в антральном отделе и области дна желудка, ' а так же в других отде-

лах обусловлены выраженным дуоденогастральным рефлюксом, являющимся основной причиной повреждения защитного слизистого барьера, увеличения обратной диффузии ионов водорода, появления воспалительного отека, нарушения проницаемости сосудистой стенки, ишемии слизистой. А в последующем длительно существующая ишемия эпителиальных клеток, так te, может вызывать повреждение защитного слизистого барьера и вероятно, способствовать нарушению регенирации слизистой с исходом в атрофию или гиперплазию слизистой.

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ Для сравнительной оценки эффективности операций при лечении больных стеноэируищеН язвоИ нами использована модифицированная система подсчета баллов, предложенная Johnston D.(1376). При этом в зависимости от частоты и степени выраженности того или иного патологического синдрома, показателя летальности, частоты рецидивов япвы. ипвалидимацни больных и других причнакоп начисляется строго определенное количество баллов. Чем лучше :kJhJ»»rt операции, тем меньше сумма баллов Iтаолица 5).

Согласно полученным нами данным, более эффективным вмешательством является СПВ с дуоденопластикой ( сумма баллов составляет 175.1), что в 2.5 раза меньше . чем после СПВ с гастродуоде-ноанастомозом по ¡Кабуле ( сумма баллов 406,1). СПВ с дуоденопластикой не уступает СПВ с гастродуоденоанастомозом по Жабуле по эффективности, в плане излечения от язвенной болезни, вместе с тем сопровождается гораздо меньшей частотой и выраженностью различных патологических синдромов в отдаленные сроки после операции, не проводит к инвалидизации пациентов.

В заключение можно отметить, что суммарная оценка эффективности операции позволяет отдать предпочтение СПВ с дуоденопласти-

Оценка результатов хирургического лечения больных оперированных по-поводу стенозирующеЛ дуоденальной язвы. Таблица/5.

Г — ■■ Степень ..... Кол- ВИД 0 П Е Р А Ц И И | I

| ПРИЗНАК выражен- во 1-—+н

ности бал- СГВ+дуодено- |СПВ+гастроду-I

признака лов пластика |оденоанасто -|

на 1% |моз по Жабуле| т 1

| ЛЕТАЛЬНОСТЬ 50 --

|ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ 5 (8,6%) 43 (10,0 7.) 50.01

| ДЕМПИНГ легкая 1 (10.3%) 10.3 (18.3%) 18. 31

| СИНДРОМ средняя г- (3.3%) 9,9|

тяжелая 7 —=- - - 1

| ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИП легкая 1 -= - - - (3.3%) 3.31

| СИНДРОМ средняя -= - = - -=-=- 1

тяжелая 7 - = - -S-S- |

| ХРОНИЧЕСКИ!! легкая 3 ( 1.7'/.) 5. 1 (3,3%) 9,9|

| ПАНКРЕАТИТ средняя 7 -= - = - -=-=- |

тяжелая 10 - = - -=-z- |

легкая 3 (1.7%) 5. 1 (3.3%) 9,!) |

| ДИАРЕЯ средняя 7 - = - = - (1,7%) 11.01

тяжелая 10 - - - = - - - - = - |

| PE'1'ЛЮКС легкая (1,7%) 1.7 (25,0%) 25,0|

| ГАСТРИТ средняя 3 -S - = - (3,3%) 9,9|

! тяжелая 7 -- - = - — — — 1

| ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

|переход на легкуо

| работу 3 (3,4%) 10,2 (8.3%) 24,9|

| инвалидность 10 (3,3%) 33.0|

|ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА

( 10-20% 5 (6,9%) 34.5 (8,3%) 41,5|

| более 207. 10 - = (3,3%) 33. 0|

| ОЦЕНКА по VISICK

1 хорошо 1 (5.2%) 5.2 (16,67.) 16, 6 |

|удовлетворительно 5 (5.2%) 26 (15,0%) 75, 01

| плохо 10 (3.4%) 34.0 (3,4%) 34.0|

| ИТОГО БАЛЛОВ ■ 175,1 406,1| |

кой и рекомендовать ее в качестве операции выбора в хирургическом лечения стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, при наличии соответствующих ыорфо-функциональных условий.

ВЫВОДЫ

1. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой и СПВ с гастродуоденоанастомозом по Кабуле приводят к значительному снижении кислотопродукцни желудка. Среднее значение величины степени снижения секреторной функции желудка не зависит от типа дренируйте» операции и определяется, вероятно, только селективной проксимальной ваготомией.

2. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой но выбывает грулых нарушений эвакуации иа желудка, приводя в отдаленные сроки к восстановлению нормальной эвакуаторной функции *«-лудка у УЗ,УХ больных, в то же время после СПВ с гастродуодоноа-нлстомозом по ¡Кабуле у 847. отмечается ускоренная эвакуация на желудка.

3. Селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по ¡Кабуле приводит к развитию дуоденогастрального реф-люкса в 3 раза чаще, чем СПВ с дуоденопластикой; а постоянный ДГР отмечается в 7 раз чаше, приводя к повреждению защитного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и являясь грозным фактором развития рецидива язвенной болезни.

4. По результатам оценки частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде и различных патологических синдромов и рецидивов язвенной болезни в отдаленные сроки после опера-•ции, а так *е на основании комплексной балльной оценки результатов хирургического лечения стенозирующей дуоденальной язвы, СПВ с

дуоденопластикоА является более физиологичной и имеет существенные преимущества перед СПВ с гастродуод^ностомией по Жабуле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование селективной проксимальной ваготомнн с дуо-денопластикой а качестве метода хирургического лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной стенозом, позволит значительно улучшить результаты хирургического лечения стенозиру-юцей язвы и вернуть к активной деятельности значительное большинство оперированных.

2. Для успешного выполнения операции необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая противоязвенную терапии, нормализации моторно-эвакулторной фуикции желудка. коррекцию киелото-осноппого состояния, гидропонных и белковых нарушений . проводим.щ в условиях стационара.

3. Япва располагающаяся на задней или боковой стенке двенадцатиперстной кишки, диаметр котороИ превышает 5 мм (интраоперлци-онно). подлежит ушивании, что предохранит от осложнений (ресте-ноз, кровотечение) в послеоперационном периоде.

4. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой технически может быть выполнена при : локализации стеноза не менее 1 см от привратника; отсутствии или минимальной выраженности воспалительных изменений в области стенозирусщей язвы; свободно проходимом привратнике для зонда диаметром 13 мм.

5. В случае отсутствия технических возможностей выполнения дуоденопластикп в условиях воспалительного инфильтрата, локализации зоны стеноза менее 1 см от привратника, привратник изменен и не проходим для желудочного зонда диаметром 13 мм, целесообразно наложение гастродуоденоанастомоза по Жабуле.

- 22 -

Б. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой

/

противопоказана при декомпенсированном стенозе с явлениями выраженной г^стрэктазии и отсутствии перистальтики антрального отдела. при хронической дуоденальной непроходимости в стадии субкомпенсации и декомпенсации в сочетании с язвенной болезнью осложненной стенозом.

7. Полученные в работе результаты рекомендуется использовать в учебном процессе при изучении вопросов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной стенозом.

Перечень работ опубликованных по теме диссертации.

1.Алимов А.Н.,Кучин Н.М. /Обзор литературы "Дуоденопластикл в лечении дуоденальных стенозов у польпых Я'шенной лолечш.м двенадцатиперстной кишки"//Хирургия. - Г.)!11. -Ы. 11). -С. 11.1 1'1л

2. Кучин Н.М. .Алимов АН.. Лядов К. В.// Н.'посредотпешше и отдаленные результаты дуод.чюплаотпки и Л'-ч-чши дуоденальных степочов у польных ячвенн<>11 гюлечпьи дг.екадцати-перстной кишки.// УП - съезд хирургов Молдовы совместно с секцией эндоскопистов. Кишеиеа.- 1У01г. - Октяорь. С.-АЛ. Тезисы докладов научной конференции.