Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики у больных дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью клапана аорты

На правах рукописи

ПЛИЕВА АНЖЕЛА СЕРГЕЕВНА

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КЛАПАНА АОРТЫ

14.00 05 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 2 ГГН 2008

Владикавказ - 2008

003446458

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ГАТАГОНОВА Тамара Магометовна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

МОСИН Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЕЛИСЕЕВА Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор БУРДУЛИ Николай Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 30 сентября 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208 095 01 при ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 27 августа 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И Г Джиоев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, убедительно демонстрируют неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний, в структуре которых все более значимое место занимают дилатационная кар-диомиопатия (ДКМП), а также приобретенные пороки сердца (ППС), характеризующиеся значительным ремоделированием миокарда и развитием хронической сердечной недостаточности, нередко резистентной к проводимой медикаментозной терапии

О неблагоприятном прогнозе и высокой летальности больных ДКМП сообщается многими исследователями Так, по данным Тсубата и соавторов (2000 г), в США ДКМП является самой частой причиной сердечной недостаточности, требующей трансплантации сердца Немаловажно и то, что больные ДКМП быстрее, чем при других кардиомиопатиях, становятся стойкими инвалидами

Медико-социальная значимость ревматических пороков сердца (РПС) обусловлена их значительной распространенностью, в том числе и в нашей стране, высокой временной нетрудоспособностью и ранней стойкой инвалиди-зацией молодых трудоспособных людей

Хроническая сердечная недостаточность неминуемо развивается на определенной стадии течения ревматического порока сердца и ДКМП и практически не поддается спонтанному обратному развитию

Одним из факторов, усугубляющих течение данных заболеваний, является сопряженная с ними цереброваскулярная недостаточность (Терещенко С Н , 2001 г) В настоящее время определены модифицированные факторы риска развития инсульта, основными из которых являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и дисфункция левого желудочка (С1е1ап4 1996) По данным исследования БОЬУО (1997 г) наблюдается прямая зависимость между тяжестью сердечной недостаточности и частотой инсультов Возникает вопрос, каким образом ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), приоритетно используемые в терапии сердечной недостаточности у больных ДКМП и РПС (Метелица В И, Марцевич С Ю 1996 г), влияют на частоту раз-

вития острых и хронических нарушений мозговой гемодинамики и способны ли они оказывать профилактическое действие Особый клинический интерес представляет сравнительная оценка влияния ИАПФ третьего поколения лизи-ноприла на общее и церебральное кровообращение у больных ДКМП и РПС

Цель исследования. Оптимизация фармакотерапии больных ДКМП и РПС (недостаточность клапана аорты) ингибитором АПФ с учетом особенностей его влияния на общую, внутрисердечную и церебральную гемодинамику Задачи исследования:

1 Изучить особенности общей, церебральной гемодинамики и сократительной функции ЛЖ у больных ДКМП и недостаточностью клапана аорты

2 Оценить эффективность медикаментозной коррекции установленных расстройств ингибитором АПФ

3 Провести сравнительный анализ влияния ИАПФ на основные параметры общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и НКА

Научная новизна. Получены новые сведения о состоянии общей, церебральной гемодинамики и сократительной функции ЛЖ у больных ДКМП и НКА Доказано положительное влияние ингибитора АПФ лизиноприла на мозговое кровообращение, уточнен механизм указанного влияния, включающий в себя вазодилататорную реакцию церебральных артериальных сосудов и повышение сократительной активности левого желудочка

Показана возможность применения лизиноприла в целях коррекции и профилактики нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных ДКМП и НКА

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных ДКМП и НКА выявляются нарушения общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики

2 Для коррекции выявленных нарушений показана терапия ингибиторами АПФ, в частности ИАПФ третьего поколения лизиноприлом, так как под

его влиянием происходит улучшение функционального состояния ЛЖ, общей и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и недостаточностью клапана аорты 3 Положительные гемодинамические эффекты ИАПФ лизиноприла более значительны при ДКМП и нетяжелых формах хронической сердечной недостаточности

Практическая ценность. Уточнение механизмов нарушений общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и НКА и предложенный метод коррекции указанных нарушений ингибитором АПФ третьего поколения лизиноприлом позволяют значительно оптимизировать лечение и профилактику ДКМП и НКА, снижая при этом риск осложнений и улучшая качество жизни больных

Внедрение в практику. Практические рекомендации диссертации используются в клинической работе 2 кардиологического отделения республиканской клинической больницы г Владикавказа, поликлиник города, кафедры госпитальной терапии СОГМА, кафедры поликлинической терапии СОГМА Апробация На межкафедральном совещании СОГМА 19 03 08 г Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает в себя 246 источников литературы 128 отечественных и 118 зарубежных Работа иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. В исследование были включены 84 человека Основную группу - 54 человека (35 мужчин и 19 женщин) составили 39 больных ДКМП (средний возраст- 39,2 года, средняя продолжительность заболевания - 3,9 года) и 15 больных приобретенными пороками сердца (недостаточность клапана аорты) ревматической этиологии (средний возраст - 42,5 года, средняя продолжительность заболевания - 8,1 года) У всех

больных течение основного заболевания было осложнено хронической сердечной недостаточностью разной степени выраженности

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, соответствующих по возрасту и полу обследованным больным

Основными жалобами больных ДКМП были одышка и повышенная утомляемость (100%), сердцебиение и перебои в работе сердца (66,6%), отеки на ногах (61,5%), признаки цереброваскулярных расстройств (головная боль, головокружение, шум в ушах) встречались у большинства больных - 61,5%

У больных с недостаточностью клапана аорты основными предъявляемыми жалобами были одышка (75%), повышенная утомляемость и сердцебиение (70%), периодический сухой кашель (65%), головная боль и головокружение (73%)

Клиническое исследование позволило выделить следующие группы

1-больные ДКМП (39 человек),

2-больные НКА (15 человек),

3-больные ДКМП, осложненной ХСН (39 человек),

4-больные НКА, осложненной ХСН (15 человек),

5-больные ДКМП и НКА с явлениями нарушений церебральной гемодинамики (47 человек)

Всем больным был назначен ИАПФ лизиноприл, доза препарата подбиралась методом титрования и составила в среднем 10 мг в сутки У 89,2% больных лизиноприл являлся элементом комплексной терапии, включавшей также минимально подобранные дозы сердечных гликозидов, мочегонных препаратов и антиагрегантов В виде монотерапии игибитор АПФ принимали 10,8 % больных с начальными признаками ХСН Длительность наблюдения составила в среднем 12 месяцев

Методы исследования. Помимо общеклинических, использовался комплекс неинвазивных инструментальных методов исследования, включающий электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХОКГ), реоэнцефалографию (РЭГ) При ЭХОКГ исследовали толщину задней стенки левого желудочка

(ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), конечно-систолический размер и объем ЛЖ (КСР, КСО), конечно-диастолический размер и объем ЛЖ (КДР и КДО), фракцию выброса (ФВ), по формулам рассчитаны ударный объем (УО), минутный объем крови (МОК), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и среднее АД

При анализе церебрального кровотока по данным РЭГ учитывались форма кривой, выраженность дикротических зубцов, РИ (реографический индекс), Q-a (время распространения пульсовой волны), а (время максимального систолического наполнения сосудов), al (время быстрого наполнения сосудов), а2 (время медленного наполнения сосудов), V6, Vm (скорости быстрого и медленного наполнения) Статистическая обработка проводилась с использованием электронных таблиц Excel -7 0 в соответствии с правилами вариационной статистики, определением t критерия Стьюдента (значения представлены в М±т) Для оценки степени изменений вычисляли коэффициент количественных изменений Различия считали достоверными при р<0,05 Проводился корреляционный анализ зависимости изменений показателей общей и церебральной гемодинамики от влияния применяемого препарата При определении коэффициента корреляции пользовались критериями г<0,3 - слабая связь, от 0,31 до 0,69 -средняя и от 0,7 до 0,99 - сильная степень связи

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Различия между основной и контрольной группой имелись практически по всем показателям У больных ДКМП выявлена значительная дилатация всех полостей сердца, преимущественно желудочков, больше левого, о чем свидетельствуют увеличение КДР, КСР, КДО и КСО ЛЖ, а также размеры ПЖ, ПП и ЛП, тогда как толщина стенок желудочков даже несколько уменьшена Выявлено значительное снижение ФВ и УО ЛЖ, что говорит о систолической дисфункции миокарда, снижении его глобальной или регионарной сократимости Повышено ОПСС в результате компенсаторной активации нейрогормо-

нальных систем на фоне уменьшения инотропной функции миокарда Достаточный МОК поддерживается увеличенной ЧСС

Таблица 1.

Показатели общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и недостаточностью клапана аорты в сравнении с контрольной группой

Показатели Контр группа ДКМП Недоет. клапана аорты

Церебральная гемодинамика

РИ справа 1,33± 0,03 0,83 ±0,03*** 1,28 ±0,02

слева 1,34 ± 0,02 0,85 ±0,03*** 1,27 ±0,05

<г справа 0,161 ± 0,003 0,212 ±0,003*** 0,184 ±0,001

слева 0,165 ±0,003 0,210± 0,004*** 0,183 ±0,005**

ОН справа 0,031 ±0,004 0,041 ±0,003* 0,043 ± 0,003*

слева 0,033 ± 0,003 0,051 ± 0,004 0,042 ± 0,003*

а2 справа 0,124 ±0,003 0,152 ±0,003*** 0,154 ±0,003***

слева 0,122 ±0,003 0,146 ±0,003*** 0,153 ±0,003***

Уб справа 1,265 ±0,03 0,827 ±0,03*** 1,157 ±0,002***

слева 1,268 ±0,003 0,917 ±0,004*** 1,19 ±0,005***

V м справа 0,642 ±0,002 0,415 ±0,001*** 0,55 ± 0,002***

слева 0,664 ± 0,002 0,442 ±0,001*** 0,52 ±0,004***

Общая и внутрисердечная гемодинамика

КДР 54,21 ±0,48 68,05±0,73*** 65,34±0,22***

КСР 33,14 ±0,51 56,18±0,69*** 47,8±0,18***

кдо 135,74 ±5,16 238,11±5,02*** 216,02±1,79***

ксо 49,2 ±3,7 164,1±4,3*** 106,5±0,1***

ФВ 58,7 ± 1,9 35,6±0,6*** 52,5±0,6**

лп 32,6 ±0,1 53,5±1,3*** 40,5±0,2***

пж 22,12 ±0,54 42,12 ±0,36*** 23,52±0,67

пп 36,14 ±0,12 53,61± 0,17*** 35,71±0,89

АД ср 91,2 ± 1,3 89,1 ± 1,7 99,3±2,1**

ЧСС 72,5 ± 1,7 80,3 ±1,3** 72,3± 1,5

опсс 1159, 3± 10,4 1228,4 ±24,7 981,6*7,6***

мок 6278±218 5800±297 8064±82***

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

С прогрессированием заболевания становится более выраженной дилата-ция полостей сердца, наблюдается снижение сократительной функции миокарда в виде уменьшения ФВ и УО, статистически достоверно увеличивается ОПСС, учащается ЧСС, сопровождающаяся ростом МОК Это приводит к нарастанию признаков ХСН, особенно у больных с Н НБ и Н Ш стадией, у которых значительно ниже ФВ, УО, МОК, более выражены тахикардия и степень дилатации, что говорит о прогрессировании систолической дисфункции миокарда и признаков декомпенсации

При исследовании церебральной гемодинамики, исходя из характера рео-энцефалографической кривой, нормальные РЭГ отмечались у 17,9% больных, умеренно измененные - у 53%, выраженными изменениями - у 29,1% Степень выраженности изменений РЭГ нарастала с увеличением среднего возраста больных, продолжительности заболевания и прогрессированием ХСН В целом признаки нарушения мозговой гемодинамики имели место у 71,8% больных и выражались в достоверном снижении РИ, увеличении временных и снижении скоростных показателей кровенаполнения мозговых сосудов У 15,3% больных изменения реоэнцефалографических показателей не сопровождались клинической симптоматикой, что указывает на скрытый доклинический характер данных изменений

С нарастанием тяжести сердечной декомпенсации у больных ДКМП отмечалось ухудшение показателей РЭГ Уже на ранних стадиях наблюдалось замедление церебрального кровотока Прогрессирование сердечной недостаточности приводило к неадекватному кровоснабжению головного мозга и проявлялось в достоверном снижении пульсового кровенаполнения и повышении тонуса церебральных сосудов, особенно у больных с ХСН ПБ и III стадиями

В группе больных с аортальной недостаточностью отмечались более высокие цифры ср АД и МОК Размеры и объемы левого желудочка (КДР, КСР, КДО, КСО) значительно превышают таковые в контрольной группе Показатели сократительной функции ЛЖ (ФВ и УО) поддерживаются на должном

уровне за счет компенсаторной гипертрофии ЛЖ, о чем свидетельствуют достоверно большие значения ТМЖП и ТЗСЛЖ (12,21 мм и 12,13 мм)

Признаки нарушения мозговой гемодинамики выявлены у 86,6% больных, у 13,3% подобных изменений не отмечено, у 13,3% изменения носили скрытый доклинический характер Нормальные показатели РЭГ зарегистрированы у 13,3% больных НКА, умеренные - у 66,6%, выраженные - у 20% больных

Влияние ИАПФ III поколения лизиноирила на состояние общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и недостаточностью клапана аорты При лечении лизиноприлом у больных ДКМП и НКА отмечались выраженные позитивные изменения основных показателей общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики (коэффициент корреляции г = 0,7 - 0,99) Данные представлены в таблицах 2 и 3

Клинико-гемодинамические эффекты лизиноприла у больных ДКМП. Клинические и гемодинамические эффекты лизиноприла изучались в группе больных из 31 человека, восемь больных по тем или иным причинам из исследования выбыли (выписались и т д) Признаки ХСН различной степени выраженности выявлены у всех больных (ХСН 1-5, ХСН IIA - 12, ХСН II Б -11, ХСН III-3 человека) Отмечалась хорошая переносимость ИАПФ и отсутствие побочных эффектов в течении всего периода исследования Клиническое улучшение в виде уменьшения одышки, отеков на нижних конечностях, утомляемости отмечало подавляющее большинство больных (80,1%) На полное отсутствие одышки при привычной физической нагрузке указывали 32,2% больных, на ее уменьшение - 53% Прекращение приступов удушья отмечало 35,4%, а урежение - 38,7% больных Признаки цереброваскулярной недостаточности в виде головокружения и шума в ушах на фоне лечения исчезли у 45,4% больных, уменьшились у 29%, отсутствие динамики отмечено у 16,1% Головная боль исчезла у 45%, уменьшилась у 22% больных

Влияние лизиноприла на показатели общей гемодинамики выражалось в уменьшении ОПСС на 13,4%, ср АД на 4,3%, урежении ЧСС на 3,5% Умень-

шились линейные размеры и объемы ЛЖ, в основном КСР и КСО (на 3,61% и 14,02% соответственно), что, очевидно, обусловлено уменьшением пред- и постнагрузки на миокард Это привело к улучшению сократительной функции миокарда ФВ возросла на 4,04%, а УО - на 12,6% Дилатированные правые отделы сердца - ПП и ПЖ уменьшились-4,1% и 2,3% соответственно

Таблица 2.

Изменение показателей общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП на фоне лечения лизиноприлом

ДКМП (общая группа)

Показатели До лечения После лечения | «г»

Общая и внутрисердечная гемодинамика

чсс 80,3±1,3 70,5±1,3*** 0,68

СрАД 89,1±1,7 85,3± 1,6 0,72

ОПСС 1228,9±24,3 1063,1±19,7* 0,84

мок 5800±297 6417±194* 0,84

КДР 68,05±0,73 66,18±0,72 0,78

КСР 56,18±0,69 54,12±6,83* 0,77

КДО 238,1±5,2 224,6±6,4 0,88

КСО 164,1±4,3 141,1±3,4*** 0,80

ФВ% 35,6±0,6 37,5±0,8 0,54

УО 73,5±2,6 82,8±3,5* 0,68

Церебральная гемодинамика

РИ справа 0,83 ± 0,03 0,93±0,04* 0,66

слева 0,85 ± 0,03 0,94 ±0,06*

а рэг справа 0,212 ±0,003 0,200±0,006 0,62

слева 0,210 ±0,004 0,201±0,005

а1 справа 0,041 ± 0,003 0,03 9±0,025 0,64

слева 0,051 ±0,004 0,048±0,001

а2 справа 0,152 ±0,003 0,145±0,003* 0,34

слева 0,146 ±0,003 0,141±0,004

Уб справа 0,827 ± 0,032 0,923±0,031* 0,72

слева 0,917 ±0,042 0,976±0,044**

Ум справа 0,415 ±0,012 0,429±0,021* 0,36

слева 0,442 ±0,011 0,45 6±0,021*

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, *** - р<0,001

С нарастанием степени тяжести ХСН (таблица 3) у больных неуклонно повышалось ОПСС, которое на фоне лечения лизиноприлом во всех группах

статистически достоверно уменьшалось (как и ср АД), что указывает на вазо-дилатирующий эффект данного препарата Тахикардия, обусловленная повышенной активностью нейрогуморальных систем при ХСН, уменьшается на фоне терапии ингибитором АПФ. Наиболее значительно и статистически достоверно улучшаются параметры внутрисердечной гемодинамики у больных с ХСН I и IIA стадии и касаются преимущественно показателей, отражающих процессы дезадаптивного ремоделирования миокарда (прежде всего, дилатации полостей сердца)

Так, у больных с ХСН I, Н II А стадии уменьшились КСР, КДР, КДО на 1,6% и на 4,34% и КСО на 2,58 % и 7,03% Прием лизиноприла привел к достоверному снижению ОПСС на 5,51% у больных с ХСН I стадии и на 3,08% у больных с ХСН II А стадии Прослеживается тенденция к улучшению систолической функции левого желудочка, более выраженная на начальных стадиях ХСН, ФВ увеличилась на 4,14% и 3,68% МОК уменьшается в динамике за счет уменьшения ЧСС на фоне проводимой терапии ХСН

У больных с более выраженными признаками ХСН - ПБ и III стадий изменения указанных показателей были менее значительными или даже имели отрицательную динамику Так, в группе больных с ХСН III стадии неуклонное прогрессирование болезни привело к ухудшению показателей внутрисердечной и общей гемодинамики возрастанию значений КСР и КДР и, как следствие, увеличению КСО и КДО (15,4% и 10%) Значительно снижаются ФВ (10,3%) и УО (4,8%), что привело к уменьшению МОК (2,04%) у данной категории больных Указанные изменения, по-видимому, являются результатом тяжелого диффузного поражения миокарда с его прогрессирующей дила-тацией и систолической дисфункцией, резистентной к проводимой медикаментозной терапии

Изменение показателей церебральной гемодинамики выражалось в достоверном увеличении РИ на 10,9%, скорости быстрого V6 - на 11,6% и медленного кровенаполнения Ум - на 3,3% Временные показатели - Qa, L уменьшились на 5,6 %, 5,7 % соответственно, при этом а, больше, чем а2

Таблица 3.

Изменение показателей гемодинамики у больных ДКМП на фоне лечения лизиноприлом в зависимости

от выраженности ХСН

ДКМП, осложненная ХСН.

Показатели н, Нна Нц Б Нш

до леч. после леч до леч после леч до леч. после леч. до леч после леч.

ЧСС 76,3±1,6 74,2±2,1 78,4±1,1 74,1±1,4* 81,8±1,4 80,2±1,3 88,4±1,4 90,5±1,3

СрАД 87,1±1,3 83,8±2,6 95,7±2,1 90,4±2,5 99,9±1,7 95,3±1,3 105Д±1,4 100,1±1,2

ОПСС 1143,3±27,7 1080,3±5,7* 1230,1±13,2 1192,2±23,7 1300,4±10,7 1199,2±11,9 1344,5±29,6 1306,4±21,5*

МОК 6232±584 6216±250 6240±194 5846±210 6160±106 6332±111 6248±265 6120±134

КДР 60,01±0,09 58,01±0,12** 63,01±0,72 62,82±0,38 68,22±0,38 67,77±0,29 74,67±0,99 75,22±0,72

КСР 43,11±0,61 42,89±0,41 51,44±0,6 50,14±0,48 57,78±0,48 56,56±0,37 63,78±1,01 67,18±0,94*

КДО 175,6±7,4 172,1±3,9 207,1±6,2 198,4±3,2 239,8±3,3 230,7±2,9* 272,3±7,8 299±5,6

ксо 89,2±3,9 86,8±0,8 128,1±4,1 119,1±2,9 162,3±2,9 153,4±2,3* 201,4±6,2 232,2±3,7**

ФВ% 45,9±0,1 47,9±0,8* 37,8±0,2 39,4±0,2 32,4±0,5 33,4±0,4 2 6,1 ±0,7 23,4±0,5

УО 82,1±4,2 83,8±5,6 78,1±2,4 79,1±1,8 77,1±1,3 77,8±1,5 71,4±1,8 68,8±0,8

РИ 1,08±0,03 1,12±0,04 1,07±0,04 1,21 ±0,03 0,93±0,04 1,10±0,03 0,77±0,04 0,76±0,004

0 рэг 0,204±0,005 0,189±0,003 0,206±0,08 0,194±0,002 0,210±0,006 0,208±0,002 0,223 ± 0,003 0,224±0,003

0,034±0,007 0,031±0,003 0,035±0,002 0,031±0,004 0,038±0,003 0,031±0,003 0,046±0,001 0,047±0,001

а2 0,136±0,007 0,131±0,002 0,136±0,006 0,130±0,004 0,158±0,007 0,51±0,02 0,160±0,009 0,164±0,006

Уб 1,038±0,031 1,21 ±0,033 0,988±0,035 1,117±0,022 0,93 5±0,043 1,05 8± 0,021 0,743±0,03 0,711±0,03

Ум 0,476±0,031 0,502 ±0,011 0,449±0,011 0,488 ±0,011 0,431±0,021 0,454±0,032 0,384±0,002 0,378±0,002

Данные изменения демонстрируют опосредованное действие лизинопри-ла больше на тонус крупных сосудов, в меньшей степени - на тонус сосудов среднего и мелкого калибра В целом на фоне лечения ИАПФ состояние церебральной гемодинамики улучшилось в 79 % случаев

Таким образом, терапия лизиноприлом у больных ДКМП, осложнившейся развитием ХСН, в целом оказала существенное положительное влияние на показатели общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики Степень выраженности позитивных и негативных изменений существенно зависела от исходного состояния гемодинамики Лучшего эффекта удалось достичь у больных с ХСН I и II А стадиями

Клинико-гемодинамические эффекты лизиноприла у больных с недостаточностью аортального клапана. В исследование были включены 15 больных с недостаточностью клапана аорты, среди них - 10 мужчин и 5 женщин Признаки ХСН разной степени выраженности определялись у всех исследуемых больных Частота развития побочных действий лизиноприла была минимальной, лишь у двух пациентов (13,3%) вследствие снижения АД доза впоследствии была уменьшена вдвое На фоне терапии у больных значительно уменьшились одышка (46,6%), сердцебиение (40%), слабость (53,3%), однако у 26% из них (ХСН ПА и ПБ ст) существенного улучшения отмечено не было

Признаки цереброваскулярной недостаточности в виде головокружения, шума в ушах наблюдались у 73,3% После лечения эти проявления исчезли у 40%, уменьшились у 26,6%, у 6,7% существенной динамики не отмечалось Головная боль беспокоила 66,6% больных, исчезла у 20%, уменьшилась - у 26,6%, без динамики - 20%

Данные об изменении основных показателей гемодинамики у больных с аортальной недостаточностью на фоне лечения лизиноприлом представлены на диаграмме

Влияние лизиноприла

на основные показатели гемодинамики у больных НКА. ОБЩАЯ ГЕМОДИНАМИКА

53,4 53,2 53 52,1

52.1 52,4

52.2 52

ФВ

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА

УО

1 А А

Идо лечения □ после лечения

ЕЗдо лечения □ после лечения

кдо

ЕЗдо л □ после лечения

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА

Уб

Ум

ЕЗдо лечения □ после лечения

Шдо лечения □ после лечения

0,65 0,6 0,5 5 0,5

13 до печения □ после лечения

В исследуемой группе больных наблюдалось умеренное снижение ср АД - преимущественно за счет систолического АД (на 3,7%), МОК (на 7,5%) и ЧСС Положительное влияние лизиноприла на параметры внутрисердечной гемодинамики выражалось в уменьшении КДР и КСР, КДО и КСО (на 5,5% и 7,9% соответственно), незначительно уменьшились ТМЖП и ТЗСЛЖ (на 3,25 % и 2,4% соответственно) ОПСС имело тенденцию к нормализации и увеличилось на 4,9%

В целом в процессе лечения лизиноприлом положительных гемодинами-ческих сдвигов удалось достичь у 75% больных НКА, у 25% показатели гемодинамики оставались без изменений

На фоне приема ИАПФ отмечалось достоверное увеличение амплитуды реографической волны на 2,5%, пульсовой волны на 10,5%, что указывает на снижение ригидности артериальной стенки на данном участке Также возросли Уб и Ум (на 6,3% и 3,7% соответственно)

Сравнительное изучение влияния лизиноприла на клинико-гемодинамические показатели у больных ДКМП и НКА позволило заключить, что большую эффективность препарат имел у больных ДКМП При этом положительное его влияние выражалось, прежде всего, в уменьшении клинических проявлений ХСН В обеих сравниваемых группах применение ИАПФ привело к увеличению ФВ, но более значительно - у больных ДКМП (4,04%) Системный вазодилатирующий эффект был более выраженным у больных ДКМП, что подтверждается большей степенью снижения ОПСС (на 13,5%) и ср АД (на 3,5%)

Степень дилатации ЛЖ уменьшалась в большей степени у больных ДКМП, и в меньшей - у больных с аортальной недостаточностью Терапия лизиноприлом в обеих исследуемых группах улучшала церебральный кровоток за счет снижения тонуса церебральных сосудов и увеличения кровенаполнения сосудов головного мозга

У больных ДКМП препарат увеличивал кровоток преимущественно по сосудам крупного калибра, а у лиц с недостаточностью клапана аорты - по сосудам мелкого калибра

Улучшение мозговой гемодинамики в основной группе было обусловлено не только вазодилатирующим действием ИАПФ на сосуды головного мозга, но и одновременно положительным воздействием его на общую гемодинамику Это подтверждается данными корреляционного анализа зависимости изменений церебрального кровотока от показателей общей гемодинамики в процессе лечения лизиноприлом В результате этого анализа установлены различной степени корреляционные связи между параметрами общей и церебральной гемодинамики Наиболее взаимосвязанными оказались с сильной степенью корреляционной связи МО и РИ, МО и Уб, средняя степень связи установлена между АД ср и (2 а, АД ср и а 2, ОПСС и 9 а, ОПСС и а 2,ОПСС и V м, ФВ и РИ, ФВ и а 1, ФВ и V б

ВЫВОДЫ

1 Комплексное клинико-кардиографическое исследование у большинства больных ДКМП и НКА (92,4%) выявило реоэнцефалографические признаки нарушения церебральной гемодинамики (в виде повышения тонуса мозговых артерий, уменьшения и замедления их кровенаполнения), отмечавшиеся, как правило, на фоне систолической дисфункции миокарда, клинические симптомы нарушений церебральной и общей гемодинамики имели место соответственно у 84% и 98 % больных ДКМП и НКА

2 На фоне терапии лизиноприлом улучшение общей и церебральной гемодинамики у больных ДКМП определялось в 90,3 % и 79% случаев, а у больных НКА - в 86% и 75% и заключалось в улучшении систолической функции миокарда, снижении ОПСС, ср АД и тонуса артериальных сосудов головного мозга, повышении их кровенаполнения Указанные гемодинамические сдвиги сопровождались в большинстве случаев положительной клинической динамикой и имели системный корреляционно взаимозависимый и взаимосвязанный характер

3 Улучшение гемодинамических показателей, сопровождающееся высокими значениями коэффициента корреляции, дает основание считать, что выявленные позитивные изменения обязаны своими происхождением воздействию лизиноприлу и его преимущественно вазодилататорному действию, благотворно сказывающемуся на всех звеньях системы кровообращения

4 У 15,6% больных имели место скрытые нарушения церебральной гемодинамики, поскольку изменения реоэнцефалографических показателей не сопровождались какой-либо клинической систематикой, у этих больных лизи-ноприл также оказал положительное влияние на кровообращение головного мозга

5 Положительные гемодинамические эффекты лизиноприла повлекли за собой повышение качества лечения больных ДКМП и НКА, при этом более высокая клиническая эффективность ИАПФ отмечена у больных ДКМП

6 Ингибитор АПФ - лизиноприл улучшает течение и клиническую симптоматику ДКМП и НКА, осложнившихся ХСН, повышает качество жизни, замедляет прогрессирование сердечной недостаточности и может быть использован не только для лечения, но и для профилактики и коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики, что дает возможность повысить общую эффективность терапии указанной категории больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью клапана аорты необходимо более раннее изучение церебральной гемодинамики с целью выявления ее возможных нарушений, в том числе и на доклиническом этапе

2 В связи с высокой эффективностью и хорошей переносимостью для коррекции выявленных нарушений общей и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и НКА, течение которых осложнено развитием ХСН, рекомендовано использование ИАПФ III поколения лизиноприла

3 Изолированное применение ингибитора АПФ лизиноприла более эффективно у больных ДКМП с начальными проявлениями ХСН, а в составе комбинированной терапии - на поздних стадиях ХСН

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Плиева А С //Оценка функционального состояния церебральной гемодинамики у больных ДКМП //Пятая ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004» Сборник тезисов Москва 2004 г, стр 118

2 Плиева А С, Гатагонова Т М, Астахова 3 Т, Мосин Л М //Влияние ди-ротона на показатели общей и церебральной гемодинамики у больных ДКМП //Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва 2005 г, стр 384

3 Коцоева О Т, Плиева А С //Эффективность применения диротона при лечении сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопати-ей //Тезисы докладов IV конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые - медицине и практическому здравоохранению» Владикавказ 2005 г, стр 57

4 Астахова 3 Т, Коцоева О Т, Плиева А С //Состояние регионарной гемодинамики у больных ДКМП, осложненной ХСН //Журнал «Кардиология СНГ» 2006 г, том 4, №1, стр 117-118

5 Плиева А С , Астахова 3 Т , Гатагонова Т М , Мосин Л М , Осипова Л В //Анализ эффективности применения ИАПФ диротона для коррекции нарушений общей и регионарной гемодинамики у больных ДКМП //Материалы Международной научно-практической конференции Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней» Владикавказ 2007 г, стр 69-71

6 Коцоева О.Т, Плиева А С, Цопбоева Л К //Изменение показателей общей и внутрисердечной гемодинамики у больных с приобретенными пороками сердца в сравнении с контрольной группой //Тезисы докладов VI конференции

молодых ученых «СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН» Владикавказ 2007 г, стр 8081

7 Астахова 3 Т, Гатагонова Т М, Мосин Л М, Коцоева О Т, Плиева А С , Осипова Л В //Влияние длительной терапии лизиноприлом на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных дилатационной кардио-миопатией //Российский кардиологический журнал №1, 2008 г., стр. 32-35.

Список сокращений:

дкмп дилатационная кардиомиопатия

ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ЛЖ левый желудочек

лп левое предсердие

НКА недостаточность клапана аорты

ПЖ правый желудочек

ПП правое предсердие

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 26 08 2008г Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел печ л 1,0 Заказ № 75

В последние годы различные эпидемиологические исследования убедительно демонстрируют неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний. Прогнозируется, что к 2020 году их распространенность превысит число инфекционных болезней (176).

Все более значимое место в структуре сердечно-сосудистой патологии стали занимать дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), а также приобретенные пороки сердца (ППС), характеризующиеся значительным ремодели-рованием миокарда и развитием хронической сердечной недостаточности, нередко резистентной к проводимой медикаментозной терапии (34,81).

О неблагоприятном прогнозе и высокой летальности больных ДКМП сообщается многими исследователями. Так, по данным R. Gillum (1998 г.), в США ежегодно от ДКМП погибает более 9 тысяч человек. В России уровень заболеваемости составляет 5-8 случаев на 100 000 населения в год, причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Немаловажно и то, что больные ДКМП быстрее, чем при других кардиомиопатиях, становятся стойкими инвалидами (92, 148, 156,204).

Медико-социальная значимость приобретенных (ревматических) пороков сердца обусловлена их широкой распространенностью, в том числе и в нашей стране, высокой временной нетрудоспособностью и ранней стойкой инвалидизацией молодых трудоспособных людей. Хроническая сердечная недостаточность неминуемо развивается на определенной стадии течения ревматического порока сердца и практически не поддается спонтанному обратному развитию (12, 73). Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в стране затрудняет своевременные оперативные вмешательства па сердце, поэтому консервативное лечение данной патологии становится жизненно важным (6, 82, 114).

Одним из факторов, усугубляющих течение данных заболеваний, является сопряженная с ними цереброваскулярная недостаточность (110). Из-за значительной распространенности и тяжелых последствий для жизни и здоровья сосудистые заболевания головного мозга являются на сегодняшний день важнейшей медико-социальной проблемой (89, 90, 135, 159, 165). Ежегодно в мире от инсультов умирают около 5 млн. человек, а более 15 млн. переносят нефатальный инсульт (109). Среди прочих причин смерти в странах Европы и США инсульт занимает третье место. А в нашей стране эта проблема еще более остра, поскольку Россия занимает первое место в мире по смертности от инсульта (91). По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультами в России ежегодно регистрируется 450 тыс. новых случаев заболевания.

В настоящее время определены модифицированные факторы риска развития инсульта, основными из которых являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и дисфункция левого желудочка. По данным исследования SOLVD (1997г.) наблюдается прямая зависимость между тяжестью сердечной недостаточности и частотой инсультов.

Возникает вопрос, каким образом ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ), приоритетно используемые в терапии сердечной недостаточности у больных ДКМП и ППС (недостаточность клапана аорты), влияют на частоту развития острых и хронических нарушений мозговой гемодинамики и способны ли они оказывать профилактическое действие. Данный вопрос представляет несомненный клинический интерес, однако в настоящее время еще недостаточно изучен.

Данные зарубежной и отечественной литературы о влиянии ИАПФ на церебральный кровоток весьма противоречивы (144, 147). Мало изучены изменения общей и мозговой гемодинамики на фоне терапии ингибиторами АПФ третьего поколения, в частности лизиноприлом, в зависимости от исходного состояния показателей общей и внутрисердечной гемодинамики у больных ДКМП и ППС (27, 77, 88, 97, 99, 119). Возможно предположить, что ингибиторы АПФ благодаря своему положительному влиянию па течение самого заболевания и на ремоделирование крупных и мелких артерий, могут снижать риск развития церебральных осложнений у больных с ДКМП и НКА.

Особый клинический интерес представляет сравнительная оценка влияния лизиноприла на общее и церебральное кровообращение у больных дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью клапана аорты (НКА).

Цель исследования

Оптимизация фармакотерапии больных ДКМП и НКА ингибитором АПФ с учетом особенностей его влияния на общую, внутрисердечную и церебральную гемодинамику.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и недостаточностью клапана аорты.

2. Оценить эффективность медикаментозной коррекции установленных расстройств ингибитором АПФ.

3. Провести сравнительный анализ влияния ИАПФ на основные параметры общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и недостаточностью клапана аорты.

Научная новизна

Получены новые сведения о состоянии общей, церебральной гемодинамики сократительной функции ЛЖ у больных ДКМП и НКА. Доказано положительное влияние ингибитора АПФ третьего поколения лизиноприла на мозговое кровообращение, уточнен механизм указанного влияния, включающий в себя вазодилататорную реакцию церебральных артериальных сосудов и повышение сократительной активности левого желудочка.

Показана возможность применения лизиноприла в целях коррекции и профилактики нарушений церебральной и общей гемодинамики у больных ДКМП и НКА.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных ДКМП и НКА выявляются нарушения общей, внутрисер-дечной и церебральной гемодинамики.

2. Для коррекции выявленных нарушений показана терапия ингибиторами АПФ, в частности ИАПФ третьего поколения лизиноприлом, так как под ее влиянием происходит улучшение функционального состояния общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и НКА.

3. Положительные гемодинамические эффекты лизиноприла более значительны при ДКМП в сравнении с НКА и с нетяжелыми формами хронической сердечной недостаточности.

Практическая ценность

Уточнение характера, механизмов нарушений общей, внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и НКА и предложенный метод коррекции указанных нарушений ИАПФ третьего поколения лизиноприлом, значительно повышают эффективность профилактики и лечения ДКМП и НКА,1 снижая при этом риск осложнений и улучшая качество жизни больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, одна из которых представлена в издании, рекомендованном ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-кардиографическое исследование у большинства больных ДКМП и РЖА (92,4%) выявило реоэнцефалографические признаки нарушения церебральной гемодинамики (в виде повышения тонуса мозговых артерий, уменьшения и замедления их кровенаполнения), отмечавшиеся, как правило, на фоне систолической дисфункции миокарда; клинические симптомы нарушений церебральной и общей гемодинамики имели место соответственно у 84%) и 98 % больных ДКМП и НКА.

2. На фоне терапии лизиноприлом улучшение общей и церебральной гемодинамики у больных ДКМП определялось в 90,3 % и 79% случаев, а у больных НКА - в 80% и 75% и заключалось в улучшении систолической функции миокарда, снижении ОПСС, ср.АД и тонуса артериаль-, ных сосудов головного мозга, повышении их кровенаполнения. У ка-/ занные гемодинамические сдвиги сопровождались в большинстве случаев положительной клинической динамикой и имели системный корреляционно взаимозависимый и взаимосвязанный характер.

3. Улучшение показателей общей и церебральной гемодинамики, сопровождающиеся высокими значениями коэффицента корреляции, дает основание считать, что выявленные позитивные изменения обязаны своими происхождением воздействию лизиноприла и его преимущественно вазодилататорному действию, благотворно сказывающемуся на всех звеньях системы кровообращения.

4. У 15,6%) больных имели место скрытые нарушения церебральной гемодинамики, поскольку изменения реоэнцефалографических показателей не сопровождались какой-либо клинической систематикой; у этих больных лпзиноприл также оказал положительное влияние на кровообращение головного мозга.

5. Положительные гемодинамические эффекты лизиноприла повлекли за собой повышение качества лечения больных ДКМП и НКА, при этом более высокая клиническая эффективность ИАПФ отмечена у больных ДКМП.

6. Ингибитор АПФ — лизиноприл улучшает течение и клиническую симптоматику ДКМП и НКА, осложнившихся ХСН, повышает качество жизни, замедляет прогрессирование сердечной недостаточности и может быть использован не только для лечения, но и для профилактики и коррекции нарушений церебральной и общей гемодинамики, что дает возможность повысить общую эффективность терапии указанной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью клапана аорты необходимо более раннее изучение церебральной гемодинамики с целью выявления ее возможных нарушений, в том числе и на доклиническом этапе.

2. В связи с высокой эффективностью и хорошей переносимостью для коррекции выявленных нарушений общей и церебральной гемодинамики у больных ДКМП и НКА, течение которых осложнено развитием ХСН, рекомендовано использование ИАПФ III поколения лизиноприла.

3. Изолированное применение ингибитора АПФ лизиноприла более эффективно у больных ДКМП и с начальными проявлениями ХСН, а в составе комбинированной терапии - на поздних стадиях ХСН.