Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Медикаментозная коррекция антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.Семашко

На правах рукописи УДК 616.12-005,4+616.379-008.64: 616.+13/14-005,6-085

Балуда Михаил Викторович

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ АНТИТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени НАСемашко

Научный консультант

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.И. СОКОЛОВ

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И.Н.БОКАРЕВ

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.А.ЛЮСОВ

Доктор медицинских наук, профессор В.С.ЗАДИОНЧЕНКО

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф.Владимировского.

Защита диссертации состоится" (Ь «Мс-рг*, 1993 года в час. на заседании специализированнрго совета Д084.08.01

при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко (Москва, 103473, Делегатская ул.,д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: ул. Вучегича, д. 9-а.

Автореферат разослан " (& " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Л.Л.КИРИЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клиницисты, наблюдая до сих пор еще загадочную драму, разыгрывающуюся на фоне отдельных органов и систем, забывают часто, что режиссер скрывается за сценой, что он невидим (Коган-Ясный В.М.). Это в полной мере относится к гемостазиологии и кардиологии. Тромбоз, диссеминированное внутрксосудистое свертывание крови и внутрисосудистая агрегация тромбоцитов - невидимый главный режиссер драмы в патологии, способный одновременно поставить такие мозаичные картины, как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, неукротимое кровотечение, шок, острая недостаточность паренхиматозных органов, мигрирующий тромбофлебит, которые, при несвоевременном выявлении причины возникновения нарушения функции системы гемостаза и лечении, нередко ведут к трагическому концу.

В художественной литературе с трагическим образом внугрисосудистого свертывания крови читатель впервые встречается в бессмертном "Гамлете" В.Шекспира.

Призрак: Когда я спал в саду, Мой мирный час твой дядя подстерег С проклятым соком белены в сосуде И тихо мне в преддверия ушей Влил прокажающий настой, чье свойство Так глубоко враждебно нашей крови, Что, быстрый, словно ртугь, он проникает В природные врата и ходы тела И свертывает круто и внезапно, Как если кислым капнуть в молоко, Живую кровь; так было и с моею; Так я во сне от братственной руки Утратил жизнь, венец и королеву.

ВАЛюсов и М.П. Савенков (1985) подчеркивают, что в последние десятилетия значительно изменилась этиологическая структура сердечно-сосудистых заболеваний, и первое место в патологии занимают заболевания, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов; основными заболеваниями, обусловливающими высокую инвалидизацию и смертность населения, остаются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и атеросклероз периферических сосудов. Тромбоз коронарных и церебральных артерий - одна из ведущих причин смертности в Европе и США (Scharf R.E., Harker L.A., 1987). Смертность от ишемической

болезни сердца и патологии сосудов головного мозга в промышленно развитых странах составляет 40-45% от обшей смертности населения (Бокарев И.Н., 1989).

По данным Научно-исследовательского центра профилактической медицины, сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной ' смерти населения Советского Союза; в 1988 г. среди всех причин смерти на долю сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин приходилось 52,5%, а у женщин - 62,8%; в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний около 90% случаев обусловлено ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом (Оганов Р.Г., 1991).

В основе патогенеза инфаркта миокарда лежит внезапное острое нарушение коронарного кровообращения, наиболее частой причиной которого является тромбоз. Чаще всего тромботические явления наблюдаются у больных атеросклерозом. По данным различных авторов, частота тромбозов при атеросклерозе колеблется от 65 до 90% (Бокарев И.Н., Чумакова Н.И., 1973). Убедительные данные в пользу первичности тромбоза в возникновении инфаркта миокарда получены с помощью коронарографии: в первые часы тромбы обнаруживаются примерно у 90% больных с трансмуральным инфарктом миокарда, нередко они выявляются и у пациентов с нестабильной стенокардией (предынфарктное состояние), а тромбоз склерозированной коронарной артерии является причиной не менее чем 80% крупноочаговых инфарктов миокарда (Сыркин А.Л., 1991).

По Е.И.Чазову (1983), развитие атеросклероза и образование атеросклеротической бляшки опасны не столько из-за ограничения объемного кровотока к органам, сколько из-за появления условий, способствующих образованию тромба, в формировании которого играют роль как системные (нейрогенные, гуморальные), так и местные (сосудистые) факторы; поэтому изучение молекулярных механизмов тромбообразования тесно связано с исследованием механизмов атерогенеза.

При рассмотрении значимости местных сосудистых факторов следует исходить из положения, согласно которому повреждения стенки сосудов могут быть как структурными (травматические, атероматоз, реакция антиген-антитело на сосудистой стенке и др.), так и функциональными, обусловленными нарушением клеточного метаболизма, истощением энергетических запасов, ингибированием и нарушением функции отдельных функциональных систем сосудистой стенки, в частности, ее антитромбогекной активности (Балуда В.П., Деянов И.И., 1988).

Функциональные повреждения стенки сосудов (снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и , фибринолитической активности) могут быть звеном патогенеза атеросклероза и тромбоза, так как при этом создаются благоприятные условия для адгезии и агрегации тромбоцитов и локального отложения фибрина на сосудистой стенке. Прогрессирование атеросклероза может осуществляться несколькими механизмами, включая процесс, зависимый от тромбоцитов (Scharf R.F., Harker L.A., 1987).

Модулирующее действие тромбоцитов на метаболизм и функции эндотелия может регулироваться как за счет прямого контакта клеток с освобождением в зону повреждения стенки митогенного фактора с последующей пролиферацией гладкомышечных клеток, так и с химической модификацией липопротеидов низкой плотности малоновым диальдегвдом, образующимся при биосинтезе тромбоксана в тромбоцитах (Чазов Е.И., 1983).

При атеросклерозе, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов повышены, дезагрегация тромбоцитарных агрегатов снижена, выявляется внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и их реакция освобождения (О' Brien J.R.,et al 1966; Коняев Б.В. и соавт., 1971; Бокарев И.Н., Чумакова Н.И., 1973; Лукомский П.Е., 1974; Люсов В.А. и др., 1976; Белоусов Ю.Б. и др., 1982; Кириченко Л.Л. и др.; 1988; Соколов Е.И., 1988; Задионченко B.C. и др., 1989). Нарушения в тромбоцитарно-сосудистом гемостазе играют немаловажную роль в происхождении преходящей ишемии миокарда, в становлении и прогрессировать ИБС (Жаров Е.И. и др., 1991). Существует тесная связь между нарушениями в системе гемостаза и процессами формирования атеросклероза на ранних стадиях его возникновения (Люсов В.А., 1978; Бокарев И.Н., 1983).

В здоровом организме существует гомеостатический баланс между синтезом стенкой сосудов и освобождением в кровь простациклина - мощного антиагрегационного фактора и вазодилятатора, антитромбина III - основного ингибитора свертывания крови, активатора плазминогена, и кровяными факторами системы гемостаза, обеспечивающий жидкое состояние крови в сосудистом русле и гемостатический тромбоз при повреждении стенки сосудов. Угнетение синтеза и освобождения в кровь этих факторов ведет к повышению тромбогенного потенциала крови и высокому риску возникновения тромбоза. Так, снижение синтеза простациклина и его концентрации в крови имеет существенное значение в механизме повышения агрегационной активности тромбоцитов, их чувствительности к индукторам агрегации и возникновения внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. У больных атеросклерозом концентрация простациклина в крови снижена (D'Angelo V. at al., 1978; Sinzinger H. et al., 1979 и др.). Нарушение процесса образования простациклина, обнаруженное в атероматозных бляшках начальной стадии развития, может явиться причиной развития атеросклероза и предшествовать развитию жировой бляшки (Gryglewski R.L. et al., 1976; D'Angelo V. et al., 1978 и ДР-)-

Характерными проявлениями сахарного диабета являются раннее развитие атеросклероза и микроангиопатия, которые во многом обусловливают инвалидизацию и сокращают сроки жизни больных. У больных сахарным диабетом синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах повышен, а простациклина в сосудистой стенке -снижен (Silberbauer К. et al., 1979; Johnson М. et al., 1979; Zibon V.A. et al., 1979 и др.). Эти изменения имеют существенное значение в

формировании и прогрессировании диабетической микроангиопатии, в тромбо - и атерогенезе при сахарном диабете.

К одной из нерешенных задач, имеющей большое клиническое значение, относится уточнение механизмов' тромбогенеза при атеросклерозе, при котором сравнительно часто отмечаются претромботи чес кие состояния (Петровский Б.В. и др., 1981). Эта задя"ч остается актуальной и сегодня. Р.Г.Оганов (1991) по*, '„ркивает, что необходим поиск новых факторов и их комбинаций, способствующих или препятствующих развитию отдельных сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих прогноз жизни вообще; сегодня большой интерес вызывает роль факторов гемостаза как в развитии атеросклероза, так и в провоцировании острой коронарной недостаточности.

Выяснение гомеоетатического баланса между стенкой сосудов и кровяными факторами системы гемостаза, состояния антитромбогенной (антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической) активности стенки сосудов при атеросклерозе, ишемической болезни сердца и сахарном диабете имеет существенное значение как для выяснения патогенеза поражения сосудов при этих заболеваниях, так и совершенствования тактики лечения больных. Однако, если состояние кровяных факторов системы гемостаза (тромбоциты, факторы свертывания крови, фибринолиза, свертываемость крови и ее фибринолитическая активность) в течение последних 20-25 лет при атеросклерозе, ишемической болезни сердца и сахарном диабете в литературе освещено довольно подробно, то состояние сосудистых факторов, из-за методических трудностей исследования антитромбогенной активности стенки сосудов, оставалось вне поля зрения исследователей. В кардиологии и ангиологии отсутствует понятие "функциональные повреждения стенки сосудов - снижение ее антитромбогенной активности", а в фармакологии - раздел "Лекарственные средства, восстанавливающие антитромбогенные свойства сосудистой стенки".

Цель исследования. Разработать способы определения антиагрегационной и антикоагулянтной активности стенки сосудов здоровых и больных людей, изучить антитромбогенную активность стенки сосудов и гомеостатаческий баланс между стенкой сосудов и кровяными факторами системы гемостаза и на основании полученных данных разработать способы восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов при ишемической болезни сердца и сахарном диабете I и II типов.

Задачи исследования:

1. Разработать способ определения антиагрегационной активности стенки сосудов человека;

2. Разработать способ определения антикоагулянтной активности стенки сосудов человека;

3. Изучить антитромбогенную активность стенки сосудов здоровых людей;

тромбоцитами плазме (300* 1 О^громбоцитов/л) с помощью стандартного набора фирмы "Amersham" (Англия).

6. Изучение коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза.

Концентрацию фибриногена в плазме крови определяли по Р.А.Ругберг (1961), толерантность плазмы к гепарину по L.Poller (1954); время рекальцификации плазмы по H.D.Bergerhof, L.Roka (1954); антитромбин III по A.Herisen and EALoeliger (1963) в модификации U.Abildgard (1970) и К.М.Бишевского; фибринолитическую активность крови - по Н.А.Жуковой и С.С.Хнычеву.

Все коагулологические методы исследования проводили на 10 канальном коагулометре "Amelung" (Германия) с компьютерной обработкой результатов.

7. Количественное определение биологической активности фактора Виллебранда по В.П.Балуде и соавт. (1988).

8. Определение гормонов в плазме крови радиоиммунным методом.

Количество иммунореакгивного инсулина (ИРИ, мк ЕД/мл), С-

пептида (нг/мл), коргизола (нмоль/л), соматогропного гормона (СТГ, нг/мл) определяли в плазме крови радиоиммунным методом при помощи стандартных наборов фирмы "Cea - Jre - Serin" (Франция) и "Amersham" (Англия).

9. Определение полиненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах тромбоцитов.

Разделение фосфолипидов тромбоцитов на отдельные фракции проводили методом тонкослойной хроматографии в системе гексан -этиловый эфир - ледяная уксусная кислота (80:20:1). Содержание липидных фракций определяли на денситометре "Хромоскан" (Великобритания). Разделение жирных кислот тромбоцитарных фосфолипидов осуществляли методом газожидкостной хроматографии на хроматографе "Фрахтовал 4100" (Италия) с количественной их оценкой (в процентах) на компьютере SP - 4100 (США).

Определяли содержание следующих жирных кислот в тромбоцитах (обозначения в символах, %): Cj^o; Ci6:j; Cj7:o; Ci7:j; Cl8:0; серии to-6: Ci8;2; Сго:з; С20:4! C20:5; ¿22:4; серии co-3: С]8:з; C20:S; C22:S;C22:6; серии o-9: Cigri; C20:Г. C20:3-

Определение жирных кислот проводили в НИИ общей и судебной психиатрии им.В.П.Сербского совместно с И.У.Юсуповой.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. О достоверности различий судили по критерию Стьюдента (t).

Результаты исследований и их обсуждение

1. Разработка способов определения антнагрегационной и антикоагулянтной активности стенки сосудов человека.

В связи с установлением значимости стенки сосудов как регулятора функционального состояния системы гемостаза (Кузник Б.И., 1974), перед исследователями встал вопрос о методах определения антитромбогенной (фибринолитической,

антнагрегационной и антикоагулянтной) активности стенки сосудов. Однако определение состояния сосудистого звена системы гемостаза методически оказалось наиболее трудным в гемостазиолргии. Так, если для исследования количества, структуры и функции тромбоцитов, факторов свертывания крови и фибринолиза достаточно взятия у испытуемого определенного количества крови и определения в ней отдельных показателей системы гемостаза многочисленными специфическими и чувствительными методами исследования, то прямое определение антитромбогенной активности сосудистой стенки связано с получением биопсийного материала стенки сосудов обследуемого, что не позволяет использовать метод биопсин в широкой практике здравоохранения с целью исследования состояния антитромбогенных свойств стенки сосудов больного. В то же время лабораторная диагностика антитромбогенной активности сосудов позволяет выявлять повышение тромбогенного потенциала крови больного, обусловленного функциональным повреждением сосудистой стенки - нарушением синтеза и освобождения в кровь простациклина, антитромбина III и активатора плазминогена - и проводить патогенетически обоснованную профилактику тромбозов.

Разработка способов определения антнагрегационной и антикоагулянтной активности стенки сосудов базировалась на следующих положениях:

1. Синтез простациклина и антитромбина III происходит в эндотелиальных и, в меньшей степени, других клетках стенки сосудов.

2. Простациклин и антигромбин III, как и тканевый (сосудистый) активатор плазминогена, постоянно поступают в кровь и принимают участие в поддержании гемостатического гомеостаза.

3. Наши исследования показали, что кратковременная окклюзия сосудов рук здоровых людей индуцирует выброс из стенки сосудов не только активатора плазминогена (Ойвин И.А., Чекалина С.И., 1964), но и простациклина и ангитромбина III.

Принцип способа определения антнагрегационной активности стенки сосудов основан на создании кратковременной (5 мин.) локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжетки сфигмоманометра на плечо испытуемого и создания в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт.ст., что ведет к освобождению из стенки сосудов здоровых людей простациклина, ингибируюгцего агрегацию тромбоцитов (манжеточная проба). На основании разницы в глубине агрегации тромбоцитов, индуцируемой

различными агонистами, или содержания в крови конечного продукта метаболизма простациклина - 6 кего nrFj альфа до и после манжеточной пробы, судят об антиагрегационно'й активности сгенкн сосудов здоровых людей и при различных заболеваниях.

Принцип способа определения антикоагулянтной активности стенки сосудов основан на создании кратковременной (5 мин.) локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и создания в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт.ст., что ведет к освобождению из стенки сосудов в кровь антитромбина III (манжеточная проба). На основании определения антикоагулянтной активности плазмы крови или концентрации антитромбина III в ней, полученной до и после манжеточной пробы, судят об антикоагулянтной активности стенки сосудов здоровых людей и при различных заболеваниях.

Таблица 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИАГРЕГАЦИОННОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ АКТИВНОСТИ СТЕНКИ СОСУДОВ ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ЛЮДЕЙ

Активность стенки Группы обследованных 'Показатели до после индекс манжеточной пробы

Антиагрегационная Агрегация тромбоцитов, % Здоровые Больные ИБС 60±2,2 80+2, € 4712,0х 91±2,1 0,8±0,09 1,1510,06**

б кето nrFi альфа пг/мл Здоровые Больные ИБС 6513,2 51±2,9 10913,0х 52±3,2 1,810,08 1,010,09х*

Антикоагулянтная Антитромбин III в крови,с Здоровые Больные ИБС 35±1,4 2610,8 45±1,5Х 21±0,9 1,2810,06 0,810,06х*

Примечание. 1) Индекс антитромбогенной активности стенки сосудов определяется как частное от деления величины изучаемого показателя после манжеточной пробы на величину показателя до манжеточной пробы. 2) Знак "хи - достоверность различий по сравнению с показателями до манжеточной пробы, знак "хх" -достоверность различий между показателями группы здоровых людей и больными.

Как видно из представленных в таблице 1 данных, агрегация тромбоцитов здоровых людей после кратковременной окклюзии сосудов предплечья, вызываемой манжеточной пробой, была в среднем на 20% ниже, чем до окклюзии, а содержание конечного продукта метаболизма простациклина - 6 кето ПГБ! альфа в плазме

крови практически здоровых людей с высокой антиагрегационной активностью стенки сосудов после манжеточной пробы увеличивалось в среднем в 1,7 раза. У больных ИБС после манжеточной пробы агрегация тромбоцитов не снизилась, а содержание 6 кето niTj альфа в плазме крови не увеличилось, что указывает на снижение антиагрегационной активности стенки сосудов больных ИБС.

У здоровых людей после манжеточной пробы содержание антитромбина III в крови увеличилось в среднем на 29%, а у отдельных людей более чем на 35%. У больных ИБС манжеточная проба не стимулировала выброс ангитромбина III из стенки сосудов в кровь.

Таким образом, манжеточная проба может быть специфическим маркером состояния антиагрегационной и антикоагулянтной активности стенки сосудов.

2. Антитромбогенная активность стенки сосудов практически здоровых людей

В таблице 2 представлены данные об антшромбогенной активности стенки сосудов различных групп "практически здоровых" людей.

Исследования показали, что сосудистая стенка большинства здоровых людей обладает высокой антитромбогенной активностью. При индивидуальном анализе антитромбогенной активности стенки сосудов "практически здоровых людей" у некоторых обследуемых были обнаружены заметные отклонения от средней величины отдельных показателей. Так, у 52% обследованных людей все три показателя антитромбогенной активности стенки сосудов (антиагрегационная, антикоагуляктная, фибринолитическая) были высокими. Манжеточная проба вела к значительному выбросу в кровь простациклина, уровень которого увеличился в среднем в 1,8 раза (индекс 0,8), антитромбина III, уровень которого увеличился в среднем в 1,3 раза (индекс 1,31), и активатора плазминогена (индекс 1,61). Однако у 48% "практически здоровых" людей показатель одной или двух составляющих антитромбогенную активность стенки сосудов был снижен. Последующий анализ показал, что в группе "практически здоровых" людей с отклонениями одного или двух показателей от средних статистических данных в сторону снижения их функции (антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолигической) было большое количество курящих людей, особенно выкуривающих более 20 сигарет в сутки, в пищевом-рационе преобладали жиры животного происхождения.

Таблица 2

АНТИТРОМБОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ СТЕНКИ СОСУДОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП "ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ" ЛЮДЕЙ __(ИНДЕКС, М±ш)_

Группы антиагрегационная активность антикоагулянтная активность фибрин олигическая активность

1. Вся группа "практически здоровых" людей, п=168 0,95±0,07 1,03±0,07 1,2±0,0б

2. Группа людей с функционально активными антитромбогенными свойствами стенки сосудов, п=88 0,8±0,06 1,31±0,07 1,61+0,08

3. Группа людей со снижением одной составляющей антитромбогенной активности стенки сосудов: 3.1 антиагрегационной 3.2 антикоагулянтной 3.3 фибринолитической 1,23±0,05 х 0,79+0,04 0,83±0,05 1,1 ±0,07 0,95+0,06 * 1,07±0,08 1,19±0,08 1,13+0,09 0,8 ±0,08 х

4. Группа людей со снижением двух составляющих антитромбогенной активности стенки сосудов: •4.1 антиагрегационной и антикоагулянтной 4.2 антиагрегационной и фибринолитической 4.3 антикоагулянтной и фибринолитической 1,17±0,05 х 1,21±0,06 * 0,79±0,07 0,Уб±0,06 х 1,04±0,07 0,87±0,07 * 1,25±0,08 0,9 ±0,05 х 0,78±0,05 х

* Достоверность различий по сравнению с показателями групп людей с функционально активными антитромбогенными свойствами стенки сосудов (Р < 0,05).

Возможно, снижение отдельных показателей антитромбогенной активности стенки сосудов в этой группе "практически здоровых" людей связано с курением и повышенным потреблением в пищу жиров животного происхождения. Курение повреждает эндотелиальные клетки, вызывает снижение синтеза простациклина, снижает антикоагулянтную активность стенки сосудов, увеличивает агрегационную и адгезивную активность тромбоцитов, повышает их чувствительность к индукторам агрегации, оказывает влиуние и на коагуляционное звено системы гемостаза (Косицкий Г.И., 1987; Деянов И.И.,1989; Booyse F.M.et al.,1981; Pittilo R.M. et al., 1982, 1984; Lubawy W.C. et al., 1983; Nadler J.L. et al., 1983 и др.) Повышенное потребление животных жиров, гипертриглицеридемия вызывают гиперкоагуляцию, повышают агрегацию тромбоцитов, способствуют образованию тромбоза (Mustard J.F., Murphy Е.А., 1962; Nordoy А. et al., 1968; Norstra J. et al., 1973-1979). Липопротевды низкой плотности стимулируют активацию фактора VIII и ингибируют синтез простациклина; избыток насыщенных жирных кислот повышает агрегацию тромбоцитов, а недостаток липоевой кислоты препятствует образованию простациклина (Бокарев И.Н., 1991).

Нами обнаружены различия в содержании жирных кислот в тромбоцитах "практически здоровых" людей различных групп. Так, содержание у людей со сниженной антитромбогенной активностью стенки сосудов докозагексаеновой кислоты в тромбоцитах было достоверно в 1,5 раза ниже, а отношение арахйдоновой кислоты к сумме докозагексаеновой и эйкозапентаеновой кислот в 1,5 раза выше, чем у людей с высокой функциональной активностью стенки сосудов. В группе людей со сниженной антикоагулянтной активностью стенки сосудов содержание в тромбоцитах арахидоновой кислоты было в 1,2 раза выше, содержание докозагексаеновой кислоты в 1,6 раза ниже, а отношение арахидоновой кислоты к сумме докозагексаеновой и эйкозопентаеновой кислот почти в два раза выше, чем в группе людей с высокой антитромбогенной активностью стенки сосудов. Более глубокие изменения в содержании полиненасыщенных жирных кислот в тромбоцитах были выявлены г группе людей с нарушением двух составляющих антитромбогенну» активность стенки сосудов.

Известно, что кортизол в повышенных количествах, как и адреналин, вызывает снижение антитромбогенной активности стенки сосудов. Исследования показали, что в группе "практически здороЕых" людей со сниженной антитромбогенной активностью стенки сосудов, у 24% обнаружено увеличение уровня кортизола в крови более чем в 1,5 раза по сравнению с группой людей с функционально активной стенкой сосудов. Последующие клинико-инструментальные обследования этой группы людей выявили у части из них заболевания сердечно-сосудистой системы (нейро-циркуляторная дистония, пролапс митрального клапана, гипертоническая болезнь, ИБС, ревматический порок сердца, врожденный порок сердца).

Обнаруженные индивидуальные различия функциональной активности стенки сосудов "практически здоровых" людей со склонностью к снижению антитромбогенной активности могут быть обусловлены: 1) курением, 2) потреблением в пищу повышенных количеств животных жиров, 3) генетической предрасположенностью к снижению активности этой системы, 4) предшествующей исследованиям вирусной инфекцией и другими причинами. Последующие клинико-инструментальные обследования показали, что в группе "практически здоровых" людей, которую обычно подбирают на основании данных анамнеза, возраста, пола, первичного клинического обследования, проводимого перед конкретным исследованием для выведения "нормы" определенных показателей системы гемостаза, которое не выявило отклонений от нормы, оказались лица со скрыто протекающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не оказывающими влияние на самочувствие этих людей.

Таким образом, для того, чтобы корректно интерпретировать данные о состоянии физиологических, биохимических и функциональных показателей состояния органов и систем организма при различных заболеваниях и сравнивать их с физиологической нормой "практически здоровых" людей, отбор группы физиологического контроля (нормы) необходимо проводить на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования, позволяющих отобрать в контрольную группу лиц без скрытой патологии, предболезни и вредных привычек.

Возникает вопрос, не являются ли "практически здоровые" люди со сниженными одним или двумя компонентами антитромбогенной активности стенки сосудов потенциальными кандидатами в группу больных сердечно-сосудистыми заболеваниями? Решение этого вопроса может иметь большое значение в профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что сосудистая стенка, обладая высокими . антитромбогенными свойствами, продуцируя и выделяя в кровь простациклин, антитромбин III и активатор ллазминогена, является одним из регуляторов гемостатического гомеостаза. Исходя из данных о том, что легкие являются мощным генератором образования активатора плазминогена, антитромбина III, простациклина, источником тромбопластина, что в легких снижается активность фактора XIII, инактивируется ряд биологически активных веществ, что легкие существенным образом влияют на агрегацию тромбоцитов, свертываемость крови и фибринолиз, нами сделано заключение, что легкие являются одним из центральных органов-регуляторов гемостатического гомеостаза, контроля и предупреждения тромбогенеза в артериях. И в этом контроле ведущее место принадлежит эндотелию сосудов легких.

3. Снижение аититромбогенной активности стенки сосудов у больных ИБС

У больных ИБС, в отличие от здоровых людей с высокой функциональной активностью стенки сосудов, реакция на манжегочную пробу ослаблена или не выявляется (Таблица 3). Так, после манжегочной пробы агрегация тромбоцитов не только не снизилась, но даже несколько повысилась при действии на тромбоциты различных агонистов. У здоровых людей манжеточная проба индуцировала поступление в сосудистое русло простациклина. Содержание в крови 6 кето ПП7! альфа после манжегочной пробы увеличилось в среднем в 1,7 раза (индекс 1,8±0,08). У больных ИБС после манжегочной пробы содержание в крови 6 кето nrFj альфа не изменилось (индекс 1,0±0,09).

Отсутствие изменений в агрегации тромбоцитов в сторону ее снижения и в содержании в крови 6 кето ПП^альфа после манжегочной пробы позволяет сделать заключение о том, что у больных ИБС ангиагрегационная активность стенки сосудов снижена.

Как видно из данных таблицы 3, активность антитромбина III в крови здоровых людей после манжегочной пробы увеличилась в среднем на 30%. Индекс антикоагулянтной активности стенки сосудов равен в среднем 1,31+0,07, что свидетельствует о высокой антикоагулянтной активности стенки сосудов 'здоровых людей. У бальных ИБС после манжегочной пробы активность антитромбина III в крови не только не увеличилась, а даже снизилась в среднем на 14%. Индекс антикоагулянтной активности стенки сосудов был равен в среднем 0,82+0,06, т.е. ниже, чем у здоровых людей в среднем на 38%. Индивидуальные колебания индекса находились в пределах 0,56-0,98. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС антикоагулянтная активность стенки сосудов снижена.

У здоровых людей после проведения манжегочной пробы фибринолитическая активность крови возросла в среднем в 1,6 раза. Индекс равен в среднем 1,61+0,08 и находился в диапазоне индивидуальных колебаний от 1,1 до 1,9. У больных ИБС после манжегочной пробы фибринолитическая активность крови не увеличилась, а индекс был более, чем в 2 раза ниже индекса фибринолитической активности стенки сосудов здоровых людей. Лишь у нескольких больных индекс был близок к 1,0. Полученные данные свидетельствуют о снижении фибринолитической активности стенки сосудов больных ИБС, что сказывается на суммарной фибринолитической активности крови.

Следовательно, у больных ИБС ' антитромбогенная (антиагрегационная, антикоагулянтная, фибринолитическая) активность стенки сосудов снижена. Не обнаружено достоверных различий в степени этих функциональных повреждений сосудов у лиц с перенесенным ранее инфарктом миокарда и от возраста больных.

Снижение ангитромбогенной активности стенки сосудов больных ИБС отражается на состоянии коагуляционного, тромбоцитарного и фибринолитического звеньев системы гемостаза

антикоагулянтной активности стенки сосудов у больных сахарным диабетом I типа был в среднем на 35% ниже, чем у здоровых людей и находился в диапазоне индивидуальных колебаний от 0,53 до 0,98 и лишь у 4% больных был выше 1. У больных сахарным диабетом II типа индекс был ниже, чем у здоровых людей, в среднем на 33% и находился в диапазоне индивидуальных колебаний от 0,51 до 0,99 и лишь у троих больных превышал 1,0. Полученные данные свидетельствуют о снижении антикоагулянтной активности стенки сосудов больных сахарным диабетом.

У больных сахарным диабетом I типа после манжеточной пробы произошло снижение фибринолитической активности крови в среднем в 1,3 раза. Индекс фибринолитической активности стенки сосудов был более чем в два раза ниже, чем у здоровых людей. У больных сахарным диабетом II типа индекс был в среднем в 1,8 раза ниже индекса фибринолитической активности стенки сосудов здоровых людей.

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что у больных сахарным диабетом I и II типа антитромбогенная (антиагрегационная, антикоагулянтная, фибринолитическая) активность стенки сосудов снижена, что является одним из факторов риска возникновения внугрисосудистой агрегации тромбоцитов, свертывания крови и тромбоза.

У больных сахарным диабетом тромбогенный потенциал крови повышен: толерантность плазмы крови к гепарину повышена, концентрация фибриногена увеличена, содержание антитромбина III в крови снижено, выявляется спонтанная агрегация тромбоцитов, внутрисосудистая и индуцированная агрегация тромбоцитов повышены, содержание в крови бета-тромбоглобулина и тромбоцитарного фактора 4 увеличено, содержание тромбоксана Bi в богатой тромбоцитами плазме после индуцированной ДЦФ 10'*М агрегации тромбоцитов в два раза выше, чем у здоровых людей, содержание в плазме крови 6 кето П1Т}альфа уменьшено, содержание фактора Виллебранда увеличено более чем в 2,5 раза, содержание цАМФ в тромбоцитах уменьшено.

Содержание жирных кислот в тромбоцитах больных сахарным диабетом I и II типа отличается от такового здоровых людей: содержание арахидоновой кислоты повышено по сравнению со среднестатистическим значением тромбоцитов здоровых людей в среднем в 1,42 и 1,37 раза соответственно, уровень докозагексаеновой кислоты ниже в среднем в 1,4 и 1,16 раза.

Содержание ряда гормонов в плазме крови больных сахарным диабетом отличается от здоровых людей. У больных сахарным диабетом I типа иммунореактивный инсулрн в плазме крови не определяется, а уровень С-пептида - крайне низкий, тогда как у больных сахарным диабетом II типа содержание иммунореактивного инсулина в плазме крови достоверно почти в 2 раза выше, а С-пептида в 1,4 раза выше, чем у здоровых людей, что подтверждает диагноз сахарного диабета в зависимости от его типа и правильность формирования групп больных сахарным диабетом.

Уровень кортизола в крови больных сахарным диабетом I и II типов достоверно в среднем в 2 раза выше, чем у здоровых людей. Более высокое содержание кортизола в плазме крови обнаружено у больных с более выраженными нарушениями антитромбогенной активности стенки сосудов.

Содержание соматотропного гормона достоверно не отличалось от средних показателей в группе здоровых людей.

Таким образом, у больных сахарным диабетом антитромбогенная (антиагрегационная, антикоагулянтная, фибринолитическая) активность стенки сосудов снижена, гемостатический гомеостаз нарушен в сторону повышения наклонности крови к внугрисосудистому свертыванию и тромбообразованию, что указывает на наличие у больных приобретенной формы тромботической болезни (тромбофилия). Не обнаружено достоверных различий в антитромбогенной активности стенки сосудов и функционального состояния системы гемостаза в зависимости от типа сахарного диабета. Выявленные у больных сахарным диабетом нарушения гемостатического гомеостаза могут быть звеном патогенеза раннего развития атеросклероза и микроаьгиопатии.

Исследования показали, что у больных ИБС содержание фактора Виллебранда в крови увеличено в среднем в два раза, а у части больных в 3-4 раза. Имеет ли значение повышение уровня фактора Виллебранда в прогрессировании атеросклероза и ИБС ? Вопрос остается без ответа. Для его решения необходимы эпидемиологические исследования в следующих направлениях. 1) Исследование больных болезнью Виллебранда с целью выяснения вопроса о характере течения у этих больных атеросклероза и ИБС. 2) Провести анализ течения атеросклероза и ИБС у больных с нормальным уровнем фактора Виллебранда и со значительным его увеличением.

Исходя из значимости снижения антитромбоюлной активности стенки сосудов в нарушении гемостатического гомеостаза, повышении тромбогенного потенциала крови, являющегося одним из ведущих факторов риска возникновения тромбоза и звеном патогенеза атеросклероза и диабетической микроангиопатии (рис.1), сделан вывод о необходимости восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов у больных ИБС и сахарным диабетом.

5. Разработка способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов

В комплексе мероприятий по профилактике тромбозов заметное место занимают методы лекарственной регуляции функционального состояния системы гемостаза (прямые и непрямые антикоагулянты, фибринолитические средства, ингибиторы агрегации тромбоцитов). Несколько в стороне осталась проблема изыскания средств и способов восстановления нарушенных антитромбогенных свойств

Рисунок 1

Повременив эщзотеря, наррение антитроньоге свойств стенки сосудов

активация системы гемостаза

ингибирование

синтеза

простациклина

г свертывание крови

агрегация тромбоцитов

тромбоз

блокада сосудов мшфмиркуляции

реакция освобождения:

в-тромбоглобулин

и, серотонин

фактор роста

ко не ронарная зостаточность — спазм сосудов аритмия сердца

исход

дистрофия

некроз

спонтанный лизис ( нарушен ]

пролиферация и миграция глапкомйиечных клеток

звено патогенеза атеросклероза

недостаточность кровообращения; внезапная смерть

нарушение шунщ органов-мишеней

стенки сосудов. Это, на наш взгляд, связано с тем, что до недавнего времени отсутствовали надежные и достаточно информативные методы исследования антитромбогенной активности стенки сосудов человека. Однако, перспективным для решения проблемы тромбозов и профилактики прогрессирования атеросклероза, ИБС, раннего развития атеросклероза и микроангиопатии у больных сахарным диабетом является изыскание средств регулирования тончайшего механизма межклеточного взаимодействия, восстановления гемостатического баланса между функциональной активностью тромбоцитов и эндотелием сосудов, восстановления антикоагулянтной и фибринолитической активности крови посредством эндогенной активации синтеза и поступления в кровь антикоагулянтов и факторов фибринолитического звена системы гемостаза.

Для включения в комплекс лечебных препаратов, восстанавливающих антитромбогениую активность стенки, были отобраны препараты: курантил, фитин, глютаминовая кислота, коринфар, витамин Е (альфа-токоферол ацетат).

Курантил (дипиридамол): 1) ингибирует, фосфодиэстеразу и, тем самым, повышает содержание цАМФ в тромбоцитах, при этом уровень цитоплазматического Са2+ снижается, а тромбоциты сохраняют дисковидную форму, при которой их способность к агрегации минимальна; 2) повышает синтез простациклина, антитромбогениую активность стенки сосудов, стимулирует выход в кровоток простациклина и тканевого активатора плазминогена.

Коринфар (нифедипин): 1) повышает уровень цАМФ, снижает содержание Са2+ в цитоплазме тромбоцитов, что ведет к ингибированию агрегации и к дезагрегации тромбоцитарных агрегатов; 2) повышает антитромбогениую активность стенки сосудов за счет увеличения синтеза и выброса в кровь простациклина; 3) кальций блокаторы обладают ангиопротекторным действием, тормозят развитие атеросклероза на фоне выраженной гиперхолестеринемии.

Фитин. Способствует активации Са - АТФ - азы, увеличивает накопление АТФ; связывает свободные ионы кальция.

Глютаминовая кислота. Активирует синтез АТФ и увеличивает ее накопление в клетке.

Витамин Е. Является сильным антиоксидантом, способствует усилению синтеза простациклина, предупреждает снижение антиагрегационной активности стенки сосудов.

Вышеуказанные сведения были положены в основу разработки способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов больных ИБС и сахарным диабетом и составления лечебных комплексов препаратов. Способы основаны на комбинированном применении лекарственных препаратов. Комплекс №1: курантил, фитин, глютаминовая кислота; комплекс №2: курантил, фитин, глютаминовая кислота, коринфар, витамин Е.

Схемы лечения.

Комплекс №1

Куранпи (дипиридамол) 0,025 г по одной таблетке 3 раза в день, фитин 0,25 г по одной таблетке 3 раза в день, глютаминовая кислота 0,25 г по одной таблетке 3 раза в день.

Курс лечения 30 дней с периодическими повторениями в течение года.

Комплекс Jé2:

Курантил (дипиридамол) 0,025 г по одной таблетке 3 раза в день, коринфар (нифедипин) по 0,01 г 3 раза в день, фитин 0,25 г по одной таблетке 3 раза в день, глютаминовая кислота 0,25 г по одной таблетке 3 раза в день, витамин Е 100 мг один раз в день.

Курс лечения 30 дней с периодическими повторениями в течение года.

Повторяемость курсового лечения комплексами фармакологических препаратов N°1 и №2 в течение года зависит от состояния антитромбогенной активности стенки сосудов больных.

Наблюдения над 207 больными с различными формами ИБС (средний возраст 50 лет) показали, что включение в тактику лечения больных 30 дневного курса комплексом фармакологических препаратов №1 привело к полному восстановлению нарушенной антитромбогенной активности стенки сосудов у 172 человек (83%). У 11 больных (5,3%), несмотря на проведенное лечение, одна из составляющих антитромбогенной активности стенки сосудов (антиагрегационная, антикоагулянтная, фибринолитическая) оставалась нарушенной. Больным этой группы непосредственно после окончания первого курса был назначен повторный курс комплексом препаратов №1. Последующий контроль показал, что после повторного курса антитромбогенная активность стенки сосудов восстановилась у 10 из 11 больных.

У 20 больных ИБС после проведения лечения с включением комплекса №1 антитромбогенная активность стенки сосудов не восстановилась. Больным этой группы был назначен комплекс №2.

В результате курсового лечения комплексом №2 у 18 больных (90%) произошло восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов.

Включение в тактику лечения больных ИБС лечебных комплексов, восстанавливающих ангитромбогенную активность стенки сосудов, восстанавливало гемостатический гомеостаз, при этом тромбогенный потенциал крови снижался, ингибировалась внутрисосудистая активация тромбоцитов, увеличивалась антикоагулянтная и фибринолитическая активность крови. Произошла положительная динамика и в клиническом течении заболевания, заключающаяся в снижении частоты или отсутствии приступов стенокардии, уменьшении интенсивности болевого синдрома, увеличении толерантности больных к физической нагрузке, снижении потребления антиангинальных средств.

АНТИТРОМБОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ СТЕНКИ СОСУДОВ

БОЛЬНЫХ ИБС ДО И ПОСЛЕ КУРСОВОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПЛЕКСОМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ № 1

Показатели До лечения 1 2 После лечения 1 2

Антиагрегационная активность стенки сосудов, определяемая: 1.1. По индуцированной агрегации тромбоцитов, %: АДФ 10"5М индекс коллаген индекс тромбоцитарнын фактор 4,с индекс 1.2. По содержанию 6 кето ППч альфа в плазме(пг/мл) индекс 76±1,8 84±2,0 1,1±0,06 6812,1 76±2,0 1,110,05 1710,5 18±0,5 1,1610,06 5012,9 5213,0 1,010,07 6612,0 5811,8 0,910,05 х 6011,8 5311,7 0,910,05 * 15,410,4 13,810,5 0,910,05 * 6212,7 8312,9 1,3510,06 х

2. Антикоагулянгная активность стенки сосудов: активность антитромбина III в крови,с индекс 27,6+1,2 25,3+0,7 0,8310,05 32,311,3 37,511,0 1,1710,06 *

3. Фибринолитическая активность стенки сосудов: фибринолитическая активность крови, % индекс 13,2+1,1 10,1+1,3 0,74+0,05 18,011,3 27,411,5 1,5±0,07 х

Примечание: эта и в таблицах 7-8, 1-до компрессии, 2-после компрессии; х - достоверность различий больных после лечения, по сравнению с их показателями до лечения (Р < 0,05).

У 4 больных ИБС на фоне применения комплекса препаратов №1 было отмечено учащение приступов стенокардии и лечение, включающее комплекс препаратов, было отменено.

Аналогичные данные были получены при включении в тактику лечения 148 больных сахарным диабетом (89 больных сахарным диабетом I типа, средний возраст 34,5 года и 59 больных сахарным диабетом II типа, средний возраст 54,7 года) комплексов фармакологических препаратов №№ 1 и 2 (таблицы 7-8).

Исследования показали, что включение в тактику лечения комплекса препаратов №1 привело к восстановлению антитромбогенной активности стенки сосудов у 77 больных (86,5%) сахарным диабетом I типа и у 47 больных (80%) II типа. У 3 больных сахарным диабетом I типа (3,4%) и у 4 больных сахарным диабетом II типа (6,8%) не было достигнуто полного восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов. После повторного курса лечения, включающего комплекс препаратов №1, наблюдалось восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов.

У 9 больных сахарным диабетом I типа (10,1%) и 8 больных сахарным диабетом II типа (13,2%) при лечении комплексом №1 антитромбогенная активность стенки сосудов не восстановилась. Был назначен курс лечения комплексом №2. В результате курсового лечения у 8 больных сахарным диабетом I типа н у 7 больных II типа произошло восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов.

Восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов больных сахарным диабетом сопровождалось восстановлением гемостатического гомеостаза, снижением тромбогенного потенциала крови, ингибированием внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, повышением антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. Произошла положительная динамика в клинической картине заболевания. Уменьшалась или исчезала боль ,и чувство холода в ногах, онемения, "ползания мурашек", улучшалась острота зрения. Отмечена положительная динамика состояния сосудов глазного дна (уменьшение степени расширения и извитости вен, уменьшение количества микроаневризм, кровоизлияний). У части больных была снижена дозировка сахаропонижающих средств, а состояние гликемии коррегировалось значительно легче.

Таким образом, для восстановления нарушенной антитромбогенной активности стенки сосудов и гемостатического гомеостаза, профилактики тромбозов, развития и прогрессирования атеросклероза и диабетической ангиопатии, в тактику лечения больных ИБС и сахарным диабетом необходимо включать мероприятия, направленные на восстановление нарушенных свойств стенки сосудов и функционального состояния системы гемостаза, осуществляемые под гемостазиологическим контролем, определение антитромбогенных свойств стенки сосудов в котором должно быть составной частью. Разработанные комплексы фармакологических препаратов №М 1 и 2 обладают способностью восстанавливать

АНТИТРОМБО ГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ СТЕНКИ СОСУДОВ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ДО И ПОСЛЕ КУРСОВОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПЛЕКСОМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ № 1

Показатели До лечения 1 2 После лечения 1 2

Антиагрегац ионная активность стенки сосудов, определяемая: 1.1. По индуцированной агрегации тромбоцитов,%: АДФ 10*5М индекс коллаген индекс тромбоцитарный фактор 4,с индекс 1.2. По содержанию 6 кето ШТ]альфа в плазме(пг/мл) индекс 72±2,0 82+2,3 1,13+0,05 67±1,5 76±2,0 1,12±0,07 18,2±0,7 20,8±0,7 1,13+0,07 49+2,8 47+2,4 0,98±0,08 63±2,0 53+2,2 0,85±0,06 * 59+2,2 50±2,1 0,86±0,06 х 16±0,6 13,9±0,7 0,89±0,06 х 60+2,9 93±3,8 1,56+0,09 х

2. Антикоагулянтная активность стенки сосудов: активность антитромбина III в крови, с индекс 23±1,3 18,1±1,4 0,82+0,08 30,2±1,9 36,2+1,8 1,17+0,07 х

3. Фибринолитическая активность стенки сосудов: фибринолитическая активность крови, % индекс 12±1,0 8,4+0,9 0,73+0,09 16,0+1,2 22,9±1,4 1,43+0,11 х

антитромбоген ную активность стенки сосудов и гемостатический гомеостаз.

Р.Г.Оганов (1991), рассматривая перспективы развития исследований по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний, говорит о том, что если кардиологи хотят добиться заметного успеха в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, они должны принять активное участие в решении социальных проблем нашего общества. В решении одной из социальных проблем восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом должно быть неотъемлемой частью тактики лечения и профилактики прогрессирования функциональных и структурных поражений сосудов, являющихся основой тромбогенеза.

АНТИТРОМБОГЕНПАЯ АКТИВНОСТЬ СТЕНКИ СОСУДОВ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА ДО И ПОСЛЕ КУРСОВОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПЛЕКСОМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ № 1

Показатели До лечения 1 2 После лечения 1 2

Антиагрегационная активность стенки сосудов, определяемая: 1.1. По индуцированной агрегации тромбоцитов, %: АДФ КИМ индекс коллаген индекс тромбоцитарный фактор 4,с индекс 1.2. По содержанию 6 кето ПГР]альфа в плазме(пг/мл) индекс 78+2,2 90±2,3 1,17±0,07 72+1,3 77±1,5 1,09±0,05 20±0,8 23+0,6 1Д7±0,07 47±3,0 46,6+3,2 1,0+0,07 66±3,1 57+2,8 0,86±0,07 " 61±2,0 54±1,7 0,9±0,04 х 17,1±0,7 15,1±0,6 0,9±0,06 * 58±3,6 76±3,1 1,31+0,08 х

2. Антикоагулянтная активность стенки сосудов: активность антитромбина III в крови, с индекс 26+1,1 21,9+1,3 0,85+0,09 32,8±1,3 42,1±1,7 1,29+0,08 *

3. Фибринолитическая активность стенки сосудов: фибринолитическая активность крови, % индекс 14+0,9 12,1±0,3 0,89+0,08 15,7±0,9 22,2±1,3 1,41 ±0,1 х

выводы

1. Кратковременная окклюзия сосудов предплечья стимулирует поступление в кровь из стенки сосудов простациклина и антитромбина III. На этом принципе разработаны способы определения антиагрегационной и антикоагулянтной активности стенки сосудов (манжеточная проба).

2. У "практически здоровых" людей антитромбогенная (антиагрегационная, ангикоагулянтная, фибринолитическая) активность стенки сосудов высокая; эти свойства стенки сосудов являются одним из регуляторов, обеспечивающих гемостатический гомеостаз и тромборезистентность сосудистой стенки.

3. У 48% "практически здоровых" людей (средний возраст 38 лет), потребляющих в пищу в основном, жиры животного происхождения и , курящих, обнаружена функциональная недостаточность одного или двух компонентов антитромбогенной (антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической) активности стенки сосудов.

4. У "практически здоровых" людей со сниженной антитромбогенной активностью стенки сосудов в фосфолипидах мембраны тромбоцитов содержание арахидоновой кислоты выше, докозагексаеновой ниже, а отношение арахидоновой кислоты к сумме докозагексаеновой и эйкозапентаеновой выше, чем в группе здоровых людей с высокой антитромбогенной активностью стенки сосудов. У людей со сниженной антитромбогенной активностью стенки сосудов содержание кортизола в плазме крови выше, чем у здоровых людей с высоким показателем этой активности.

5. У больных ишемической болезнью сердца антитромбогенная активность стенки сосудов снижена. Не обнаружено достоверных различий в степени снижения в зависимости от формы ИБС и возраста больных.

В крови больных ИБС обнаружена внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, индуцированная агрегация тромбоцитов и синтез в них тромбоксана Аз увеличены, а содержание цАМФ в тромбоцитах снижено, реакция освобождения тромбоцитов, определяемая по 4 тромбоцитарному фактору и бета-тромбоглобулину, статистически выше по сравнению со здоровыми людьми, ангикоагулянтная и фибринолитическая активность крови снижены, содержание фактора Виллебранда увеличено.

6. Изменения в сосудистом, тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза больных ИБС позволяют сделать вывод о нарушении гемостатического гомеостаза в сторону повышенной наклонности х свертыванию и тромбообразованию (приобретенная форма тромбогической болезни) и рассматриваются как звено патогенеза развития и прогрессирования атеросклероза.

7. У бальных сахарным диабетом I и II типов антитромбогенная активность стенки сосудов снижена. В крови обнаружена внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, индуцированная агрегация

тромбоцитов и синтез в них тромбоксана А2 увеличены, содержание цАМФ уменьшено, реакция освобождения тромбоцитов повышена, антикоагулянтная и фибринолитическая активность крови снижены, содержание фактора Виллебранда увеличено.

8. Нарушения у больных сахарным диабетом антитромбогенной активности стенки сосудов и в кровяных звеньях системы гемостаза свидетельствуют о повышении тромбогенного потенциала крови, создающего повышенный риск возникновения тромбоза, и рассматриваются как звено патогенеза развития и прогрессирования атеросклероза и диабетической ангиопатии.

9. У больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом выявлены нарушения в фосфолипидном спектре мембраны тромбоцитов - увеличение содержания арахидоновой кислоты.

10. Включение в тактику лечения больных ишемической болезнью сердца разработанных лечебных комплексов №1 (курантил, фитин, глютаминовая кислота) и комплекса №2 (курантил, фитин, глютаминовая кислота, коринфар, витамин Е) восстанавливает антитромбогенную активность стенки сосудов, снижает тромбогенный потенциал крови и улучшает клиническое течение заболевания.

11. Включение в тактику лечения больных сахарным диабетом лечебных комплексов №1 и №2 восстанавливает антитромбогенную активность стенки сосудов, снижает тромбогенный потенциал крови и улучшает клиническое течение заболевания. Отмечена положительная динамика состояния сосудов глазного дна (уменьшение степени расширения и извитости вен, уменьшение количества микроаневризм, кровоизлияний).

12. Восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов должно быть неотъемлемой частью тактики лечения больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом антитромбогенная активность стенки сосудов снижена, что ведет к нарушению гемостатического гомеостаза, повышению наклонности крови к внутрисосудистому тромбообразованию, являющемуся одним из ведущих факторов риска возникновения тромбозов.

В службе профилактики тромбозов и кровотечений практического здравоохранения при клинико-лабораторном обследовании больных определение антмтромбогенной активности стенки сосудов позволит своевременно выявлять нарушения функционального состояния системы гемостаза, обусловленные функциональными повреждениями стенки сосудов - снижение ее антмтромбогенной активности (антиагрегационной,

антикоагулянтной, фибринолигической) и проводить патогенетическую терапию, направленную на восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов, профилактику тромбозов, инфаркта миокарда, инсульта головного мозга.

Способы определения антитромбогенной активности стенки сосудов простые, информативные, чувствительные к выявлению нарушений антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности стенки сосудов. Они позволяют проводить исследования больного как в стационаре, так и в поликлинике. При обнаружении у больного снижения антитромбогенной активности стенки сосудов восстановление этой защитной функциональной системы организма должно быть неотъемлемой частью тактики лечения больного.

В руководствах, пособиях по фармакотерапии отсутствует раздел "Лекарственные средства, восстанавливающие антитромбогенную активность стенки сосудов". .Разработанные нами комплексы фармакологических препаратов восстанавливают антитромбогенную активность стенки сосудов.

КОМПЛЕКС №1: курантил (дипиридамол) 0,025г три раза в день, фитин 0,25г три раза в день, глютаминовая кислота 0,25г три раза в день.

КОМПЛЕКС №2: курантил 0,025г три раза в день, фитин 0,25г три раза в день, глютаминовая кислота 0,25г три раза в день, коринфар (нифедипин) 0,01г три раза в день, витамин Е 0,1г три раза в день.

Курс лечения 25-30 дней. Повторные курсы через 2-4 месяца в зависимости от функционального состояния системы гемостаза и антитромбогенной активности стенки сосудов.

Контроль состояния системы гемостаза доступен клиническим лабораториям.

В рационе питания из жиров должны преобладать растительные масла и другие продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (рыба, продукты моря) и меньшее количество животных жиров, содержащих большое количество насыщенных жирных кислот.