Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гормонально-метаболический статус и состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

ИБРАГИМОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003481144

ИБРАГИМОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена на кафедре терапии №1 ФЦЦО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Ольхин Валерий Александрович

Давыдов Авдрей Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Барт Борис Яковлевич Орлов Владимир Аркадьевич

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул.Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Кицак Василий Яковлевич

с-О

Защита состоится «26» ноября 2009 года в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, до настоящего времени является причиной высокой инвалидизации и смертности (Оганов Р.Г., 2003; Чазов ЕЛ, 2002; Capewell S. et al., 2000; Unal В. et al., 2004). Трудоспособный возраст больных, значительные экономические затраты на их лечение и обслуживание, возможность развития тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов, определяют актуальность изучения механизмов возникновения и прогрессирования, способов лечения и профилактики данного заболевания.

Основным морфологическим субстратом ИБС является атеросклероз коронарных артерий, возникновение которого сопряжено с нарушением липидного обмена (Панкин В.З. и др., 2000; Danesh J. et al., 2000). Дислипидемии, обусловленные повышением содержания холестерина атерогенных липопротеидов низкой плотности и (или) снижением содержания липопротеидов высокой плотности с соответствующими отклонениями липидных и апобелковых компонентов липопротеидов отдельных классов, играют ведущую роль в эволюции атеросклероза (Титов В.Н., 2002; AltmanL.K, 2001). Показано мощное влияние дислшюпротеидемий на состояние сосудистого эндотелия: повышение уровня липопротеидов низкой плотности и особенно модифицированных - окисленных форм в гогаэ^е крови вызывает его дисфункцию. Поврежденный эндотелий утрачивает способность продуцировать ваэодилатиругаций фактор, что приводит к возникновению спазма коронарных и периферических сосудов (Бувальцев В.И и др., 2002; Коломоец ILM., 2001; Сидоренко Б.А., Затейщиков ДА, 1999; Benetti, Р. et al., 2003).

В настоящее время, наряду с традиционно значимыми в развитии ИБС нарушениями гемодинамики и липидного обмена, важная роль отводится нарушениям углеводного обмена. Среди причин, увеличивающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривают гипергаикемию, резистентность к инсулину, гиперинсулинемию (Демидова ИЮ., Ерохина E.H., 2007; Nathan D.M. et al., 1997; Sheetz MX, King G.L., 2002; Bartnik M et al., 2004). Существует мнение о возможном участии дислипидемии в ражитии дисфункции ß-клеток поджелудочной железы (Шестакова М.В., Родбард ХЕ., 1999; Kahn S.E., 1999). Показано, что высокий уровень инсулина в плазме стимулирует синтез жирных кислот в печени, которые транспортируются затем в составе липопротеинов очень низкой плотности

в жировую ткань, где они накапливаются в виде атерогенных тригаицеридов (Соколов Е.И., 2002).

Известно, что сахарный диабет (СД) является фактором риска развития ИБС в более раннем возрасте, отягощая ее течение, учащает и осложняет развитие инфарктов миокарда. ИБС при СД встречается в 2-3 раза чаще, влияя на качество и продолжительность жижи больных (Coleman R.L. et al.,2005; Zimmet P. et al, 2003). Однако, несмотря на существование многих версий объяснения, точная причина такой сильной взаимосвязи между СД и сердечно-сосудистой патологией до конца не изучена (Аметов А.С., 2003). Недостаточно исследований по оценке состояния гормонально-метаболического статуса, липидного спектра и эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить состояние гормонально-метаболического статуса, липидного спектра и функции эндотелия сосудов у больных ИБС и СД 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

Задачи исследования

1. Исследовать изменения показателей гликемии и инсулинорезистенгности у больных ИБС в зависимости or степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

2. Оценить состояние показателей синтеза и секреции инсулина у больных ИБС и СД 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

3. Изучить состояние липвдного спектра у больных ИБС и СД 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

4. Оценить состояние эндотелиальной функции у больных ИБС и СД 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

5. Определить взаимосвязи параметров, характеризующих состояние липидного спектра и функции эндотелия, с показателями углеводного обмена у больных ИБС и. СД 2 типа.

Научная новизна. На основании комплексного изучения показателей гормонально-метаболического статуса, липидного спектра и состояния эндотелия у больных ИБС II-III ФК в сочетании с СД 2 типа и определения их взаимосвязи с тяжестью течения заболевания получены новые данные, указывакгцие на важную роль с ниже гая чувствительности тканей к инсулину, нарушения синтеза и секреции

4

инсулина, дестабилизации липидного обмена и угнетения дилатационных свойств эндотелия сосудов в развитии и прогрессировании данных патологических состояний. Установлено, что развитие ИБС сопровождается изменениями гормонально-метаболического статуса, которые ассоциируются со степенью нарушения углеводного обмена и поражением миокарда. Выявлено, что при СД 2 типа происходит повышение уровней общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности. Показано, что изменения параметров липидного спектра и состояния эндотелия сопряжены с нарушениями гормонально-метаболического статуса и поражением миокарда, и наиболее выражены у больных с ИБС, развившейся на фоне СД 2 типа, перенесших ИМ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором лично была проведена серия обследований на 186 пациентах, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена методика определения глюкозы крови глюкозооксвдангным методом; радиоиммунный метод определения иммуннореактивного инсулина, проинсулина и С-псптида; энзиматические методы определения липидного спектра; ультразвуковая допплероскопия плечевой артерии с определением эндотелиальной дисфункции. Выполнена статистическая обработка полученных данных.

Практическая значимость. Установленные взаимосвязи между показателями состояния эндотелия и углеводного обмена с клиническими проявлениями ИБС и СД 2 типа позволяют использовать определение эндотелийзависимой ваэодилатации сосудов, содержания глюкозы, инсулина, проинсулина, С-пегггида в качестве диагностических тестов оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности проводимой терапии.

Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в комплексную схему обследования больных ИБС определение уровней инсулина, проинсулина и С-пептида для определения целесообразности коррекции нарушений гормонально-метаболических процессов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований применены в лечебной работе Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах терапии №1 ФПДО и

эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации. Состоялась на совместном заседании кафедр терапии №1 ФПДО, терапии №2 ФПДО, госпитальной терапии №2 лечебного факультета, эндокринологии и диабетологии лечебного факультета и внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ 14 мая 2009 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 134 иностранных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них - 2 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В формировании клинического течения ИБС важная роль принадлежит нарушениям гормонально-метаболического статуса, взаимосвязанных со степенью нарушения углеводного обмена, поражением миокарда и наиболее выражены у больных с ишемической болезнью сердца, развившейся на фоне сахарного диабета 2 типа, перенесших инфаркт миокарда.

2. Развитие ИБС сопровождается снижением чувствительности тканей к инсулину, нарушением синтеза и секреции инсулина. Выраженность гормональных сдвигов сопряжена со степенью нарушения углеводного обмена и степенью поражения миокарда.

3. ИБС и СД 2 типа характеризуются высокими уровнями общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и снижением содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, которые ассоциируются с тяжестью нарушения углеводного обмена и степенью поражения миокарда.

4. При ИБС и СД 2 типа происходит угнетение дилатационных свойств сосудистого эндотелия. Наиболее существенные изменения выявлены у больных с ишемической болезнью сердца, развившейся на фоне сахарного диабета 2 типа, и инфарктом миокарда в анамнезе.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 162 больных ИБС и СД 2 типа в возрасте от 34 до 74 лет (в среднем 55,5 ± 1,6 лет), мужчин - 91 (56,2%) человек, женщин - 71 (43,8%). Из обследованных больных 87 человек имели ИБС в сочетании с СД 2 типа, 43 пациента - ИБС без СД 32 - СД 2 типа без сопутствующей ИБС. Контрольную группу составили 24 здоровых лиц, из них 14 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 31 до 64 лет (средний возраст - 52,4 ± 2,7 лет), не предъявлявших жалоб, характерных для ИБС и СД и не имевших отклонений в лабораторных тестах, данных рентгенографического исследования и данных функциональных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ).

Содержание глюкозы в крови определяли глюкоэооксидантным методом на фотоэлектроколориметре КФК-3, АО «Загорский оптико-механический завод» с использованием набора «Фотопткжоза» фирмы «Ймпакт» Москва (Россия). Всем больным проводили оральный глюкозо-толерангный тест (ОГТТ) с назначением 75 г глюкозы натощак. У всех больных натощак, на 60 и 120 минуте проведения ОПТ определяли уровни гликемии иммунореактивного инсулина, проинсулина и С-пепгида.

Определение содержания иммунореактивного инсулина, проинсулина и С-пепгида в сыворотке крови проводили методом радиоиммунного анализа с использованием наборов INSULIN (Е) IRMA KIT, С-РЕРТЮЕ IRMA КГГ фирмы Immunotech (Франция).

Для расчета коэффициентов инсулинорезистенгности (ИР) использовались следующие формулы:

- индекс Каро = глюкоза (моль/л) через 2ч/иммудареакгивный инсулин (мкЕд/мл) через 2ч (Перова Н.В. и др., 2001);

- индекс НОМА (The Homeostatic Model Assessment no D.Matthews) = ИРИ (мкЕд'мл) натощак * глюкоза (моль/л) натощак / 22,5 (Coleman R.L. et al., 2005);

- индекс Бодуэна = среднее содержание глюкозы (моль/л) через 1ч/ глюкоза натощак (моль/л);

- индекс Рафальского = глюкоза (моль/л) через 2ч/ глюкоза (моль/л) натощак (Князев Ю.А., Беспалова В. А., 2000).

Для оценки липидного спектра определяли концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) в сыворотке крови с помощью энзиматическими методами с наборами

7

реагентов фирмы «Новохол». Уровень холестерина липопротевдов низкой плотности (ХСЛПНП) рассчитывали по формуле, предложенной W. Friedwald с соавторами, в модификации G.HDahlen и соавт. (1986):

Для оценки состояния эндотелия исследовали эвдотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) по приросту расширения диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией с помощью линейного датчика 7,0 МГц на ультразвуковом аппарате высокого разрешения ACUSON 128 ХР/10 (Затешцикова А А, Затейщиков ДА, 1998)..

Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПК «Pentium IV-2,40GHz» с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-98» и пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» с установлением достоверности различий по группам с помощью t-критерия Стьюденга. Результаты считались достоверными при р < 0,05. Коэффициенты корреляции рассчитывались методом непараметрической статистики Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ уровня гликемии показал существенное возрастание содержания глюкозы в крови у больных ИБС с СД по сравнению с контролем (натощак - на 57,2%, через 1 час и 2 часа ОПТ - на 69,8% и 96,3% р < 0,01). Через 1 и 2 часа после нагружи у больных СД с ИБС содержание глюкозы оказалось значимо выше, чем при СД без ИБС (на 15,6% и 36,3%, р < 0,05). При оценке состояния постпрацдиального обмена глюкозы значимое повышение значений индексов Бодуэна и Рафальского обнаружено в группе ИБС с СД (на 19,2% и 54,4%, р < 0,05).

Учитывая значимые различия в уровне гликемии и показателях ИР между группами больных изолированным СД2типа и СД с ИБС, был проведен сравнительный анализ состояния па{)аметров углеводного обмена в зависимости от того, было ли течение СД 2 типа осложнено ИБС, или диабет был диагностирован у больных ИБС. При ИБС на фоне СД выявлена тощаковая и постпрандиальная гиперпгикемия, а в случае, когда диабет развился на фоне ИБС, - постпрандиальная гипергликемия при нормальных уровнях глюкозы натощак (табл. 1). У пациентов первой группы содержание глюкозы было существенно выше, чем во второй труппе (натощак - на 59,1% через 1 час ОПТ - на 19,4% через 2 часа ОПТ - на 33,3%, р < 0,05).

При ИБС на фоне СД выявлено достоверное возрастание значений индекса Рафальского (на 40,8%, р < 0,01). При СД на фоне ИБС, значения данных параметров

Таблица 1 - Показатели инсулинорезистентности у больных ИБС и СД 2 типа

Параметры Контроль (п=24) СДбез ИБС (п=32) ИБС без СД (п=43) ИБС на фоне СД(п=41) СД на фоне ИБС(п=46)

Глюкоза (ммоль/г натощак 0 4,18±0,25 6,49±032а 4,67±0Д8б 8,59±0,62аб" 5,40±037а6н"

1 час 6,72±034 9,87±0,56а 6 <)9±0,43 6 12,7±034а6* 10^0,68^

2 часа 4,93±0,27 7,25±0,431 5,11±0376 11,4±0,67а6" 8,54±0,52ай1Г

Индекс Бодуэна (%) 157,2±6,84 152,9± 7,98 154,4± 8^3 164,7± 9,42 199,5± 11,24 абвг

Индекс Рафальснаш 1,03± 0,06 1,15± 0,07 1,14± 0,08 1,45± 0,08 абв 1,67± 0,09 абвг

Инсулин (мкМЕ/и натощак 14Д±1,18 26,0±2,19* 15,4±1Д9б 12,8±0,836" 273±1,69а"г

1 час 73,1±4,96 52,8±4,14* 79,5±6,616 42,6±2,58а6в 80,7±4Д4абвг

2 часа 32,7±3,14 64^±ЗД8* 393±3,476 32Д±1,726в 69,6±3,71 авг

Иясулин/гаююза натощак 2,9710,16 4,24±033а 3,12±0,21б 236±0,19а6' 4^1±0Д8авг

1 час 10,5±0,72 5,46±0ДГ 10,7±0,68б 3,92±0,22а6' 7,77±0,41а6вг

2 часа 6Д6±038 7,62±0,51а 735±0,48а 3^7±0^1а6а 838±0,461иг

Глююза/инсулив натощак 033±0,02 0,24±0,02а 034±0,026 037±0,026 0Д6±0,02авг

1 час 0,12±0,01 0,19±0,01 а 0Д4±0,01 8 0,28±0,02а6* 0,19^,01^

2 часа 0,29±0,02 0,13±0,01а 0,28±0,02а6 037±0,02а6" 0,18±0,01абвг

Индекс ИР 2,63±0,14 6,92±0,41а 3,26±0,18"6 6Д4±034а" 633^36"

Активность р-клеток,нат. 389,5± 21,62 186,4+ 10^2" 406,6± 21,54® 183<8± 9,65 а 6в 326Д± 17,44 абвг

Активность р-клеток, 1 ч. 468Д± 24,59 175,6± 1038" 513Д± 2832 6 1563± 8,21 абв 247<>± 13,28 абвг

Примечание-а-различие с контролем, 6 - со значениями в группе СД без ИБС, " -ИБС без СД г - ИБС на фоне СД достоверно (р < 0,05)

значимо превысили не только норму (на 26,9% и 62,1%, р<0,03), но и уровни в первой группе (на 21,1% и 15,2%, р <0,05).

Для того чтобы ответить на вопрос, сопряжены ли различия в показателях углеводного обмена с тяжестью течения ИБС, нам был изучен гормонально-метаболический статус у больных СД в зависимости от того, было ли течение ИБС осложнено острым инфарктом миокарда (ИМ). При ИБС на фоне СД уровни гликемии не зависели от поражения миокарда. У пациентов с СД на фоне ИБС, перенесших ИМ, в сравнении с показателями у больных той же группы без ИМ в анамнезе выявлено существенное возрастание содержания глюкозы через 2 часа ОГТТ (на 17,3%, р < 0,05), значений индексов Бодуэна и Рафальского (соответственно на 14,8% и 26.0%, р < 0,05) (рис. 1).

Анализ содержания инсулина в крови у пациентов с ИБС с СД 2 типа натощак показал достоверное увеличение его уровней по сравнению с контролем (на 57,7%, р < 0,01). В пробе на толерантность к глюкозе уровни инсулина у этих больных через 1 час были значимо (на 14,6%, р < 0,05), а через2 часа ОГТТ - выше (на 64,5%, р <0,01) ниже значений у здоровых лиц (табл. 1). Через 1 час ОГТТ концентрации инсулина оказались достоверно ниже, а через 2 часа — выше, чем у больных с изолированным СД (соответственно на 18,2% и 19,9%, р <0,05).

О нарушении секреции инсулина у больных ИБС и СД 2 типа свидетельствуют результаты анализа инсулино-глюкозного коэффициента, значения которого натощак

Глюкоза 2 ч. (ммоль/л)

10 -

-: ш

8,17 9,58 %

г 1

Индекс Бодуэна (%)

190

160

189 2,7

•! г т.

1 -

Индекс Рафальского

1,5

; ■ 1 - ' 5,89

без ИМ с ИМ

без ИМ с ИМ

без ИМ с ИМ

Рисунок 1 - Показатели гликемии у больных СД 2 типа на фоне ИБС

существенно превышали контрольные уровни (на 29,6%, р < 0,05), а через 1 час ОПТ оказались значимо ниже (на 42,5%, р< 0,01).

Обращает на себя внимание нарушение активности инсулина при ИБС в сочетании с СД: существенное возрастание по сравнению с контролем показателей глюкозо-инсулинового коэффициента через 1 час ОПТ (на 75,0%, р < 0,01), индекса ИР (на 148,7%, р < 0,001) и снижение активности р-клеток поджелудочной железы натощак и через 1 час ОПТ (на 39,1% и 54,6%, р < 0,01). При ИБС без СД несмотря на нормальные гликемические и инсулинемические профили через 2 часа ОПТ значения инсулино-шюкозного коэффициента и индекса ИР были достоверно выше контроля (на 17,4% и 24,0%, р < 0,05).

Анализ состояния секреции инсулина у больных ИБС в зависимости от степени нарушения углеводного обмена показал,^Что при СД осложненном ИБС, несмотря на выраженную гиперппикемию, уровни инсулина через 1 час ОПТ существенно ниже, чем у здоровых лиц (на 71,6%, р < 0,01) (табл. 1). Для больных, у которых СД развился на фоне ИБС, характерна гиперинсулинемия. При этом значения инсулино-глюкозного коэффициента в первой группе оказались достоверно снижены по сравнению не только с контролем (натощак - на 20,5%, через 1 и 2 часа ОПТ - на 62,6% и 38,2% р < 0,05), но и с показателями во второй группе больных (соответственно на 51,9%, 49,5% и 53,8%, р < 0,001).

О существенных различиях в характере нарушений секреции инсулина между указанными группами больных свидетельствуют показатели индекса Каро. Так, в группе СД на фоне ИБС через 1 и 2 часа ОПТ отмечалось превышение значений у здоровых (на 133,3% и 27,6%, р < 0,05). У больных ИБС, развившейся на фоне СД его уровни были повышены через 1 час ОПТ (на 58,3%, р < 0,01), а натощак и через 2 часа ОПТ - снижены (на 21,2% и 37,9%, р < 0,05).

У пациентов с СД осложненным ИБС, выявлена достоверно более низкая активность р-клеток, чем в группе СД на фоне ИБС (на 43,7% натощак и на 37,0% через 1 час ОПТ, р< 0,01).

Обнаружены существенные различия в значениях большинства показателей секреции инсулина у обследованных больных без ИМ и с ИМ в анамнезе (табл. 2). Наиболее выраженная гмпоинсулинемия наблюдалась при ИБС, развившейся у больных СД и осложнившейся ИМ: несмотря на более чем двукратное повышение уровней глюкозы в крови, содержание инсулина натощак и через 2 часа ОПТ соответствовало значениям у здоровых, а чере з 1 час ОПТ оказалась на 32,1% ниже контроля (р < 0,001). Подобная динамика отмечалась при ИБС на фоне СД без ИМ в

11

Таблица 2 - Показатели секреции инсулина в зависимости от тяжести ИБС

Параметры ИБСнафонеСД СД на фоне ИБС ИБС без СД

без ИМ (п = 24) с ИМ (п= 17) без ИМ (п = 27) с ИМ (п = 19) без ИМ (п = 23) с ИМ (п = 20)

Инсулин (мк№ натощак Е/мл) 12,3 ±0,72 13,6±0,92 25,9±1,48 33,4±1,79а 15Д±0,83 15,5 ±0,84

1 час 48,7±2Д9 33,1±2,03а 86,7±5ДЗ 71,2±4,08а 8 8,1 ±4,76 693±4Д6а

2 часа 31 ¿±1,97 32,7±2,21 76,6±4,17 60,6±4,18а 30,9±1,82 48,1±2,73а

ИнсулинЛглюи натощак аза 2,65±0,18 2,12±0,14а 4,54±0,2б 6,02±033" ЗД5±0,19 3,04±0,16

1 час 436±0Д5 3,14±0,19а 839±0,49 6Д2±035а 12,1 ±0,74 9,62±0,52а

2 часа 3,79±0,21 4,07±0,23 9,86±0,72 6,43±038а 6,77±038 7Д»0±0,41а

Глююза/ин сул натощак ин 0,35±0,02 0,41 0,03" 0,28±0,02 0,24:«) ,02 034±0,02 035±0,02

1 час 0Д6±{),02 0,32±0,02а 0,13±0,01 0Д8±0,02а 0,12±0,01 0,15±0,01а

2 часа 034±0,02 0,42±0,03а 0,14±0,01 0,26±0,02а 031±0,02 0,21±0,01а

Инд. ИР 6Д1±033 6Д9±034 6,51±037 7,46±0,42а 3,08±0,16 3,59±0,19а

Активность р-натощак шеток 214,6 ± . 12,08 169,2 ± 8,711 343,8 ± 19,67 302,7 ± 17,49 а 449,6 ± 2534 364,7 ± 18,68 а

1 час 176,7 ± 9,28 130,1 ± 734" 277,6 ± 16,49 196^ ± 10Д4а 571,0 ± 32,61 432,5 ± 24,73а

Примечание - а -различие со значениями у больных той же группы без ИМ в анамнезе достоверно (р < 0,05)

анамнезе, однако, концентрация инсулина через 1 час пробы с глюкозой достоверно превысила значения у больных, перенесших ИМ (на 47,1%, р < 0,01). Среди пациентов без ИМ в анамнезе величина инсулино-ппокозного коэффициента натощак и через 1 час ОГТТ была существенно выше, чем у больных той же группы, перенесших ИМ (на 25,0% и 38,9%, р < 0,05), тогда значения гпюкозо-инсулинового соотношения были достоверно выше у больных, перенесших ИМ (натощак - на 17,1%, через 1 и 2 часа ОГТТ - на 23,1% и 23,5%, р < 0,05).

При СД2типа на фоне ИБС у больных с ИМ в анамнезе уровни инсулина натощак были существенно выше, чем у больных без ИМ (на 28,9%, р < 0,03), а через 1 и 2 часа ОГТТ они оказались значимо ниже (на 17,9% и 20,9%, р < 0,05). При

12

ИМ в анамнезе значения инсулино-птюкозного коэффициента натощак были на 32,6% выше, чем у больных без ИМ (р < 0,02), а через 1 и 2 часа ОПТ - ниже (на 25,9% и 34,8%, р < 0,01). У больных с менее тяжелым течением ИБС через 1 и 2 часа ОПТ значения глюкозо-инсулинового существенно превысили показатели у больных," не перенесших ИМ (на 115,4% и 85,7%, р < 0,01).

При изолированной ИБС без ИМ в анамнезе характер секреции инсулина не отличался от нормы, тогда как у пациентов, перенесших ИМ, через 2 часа ОПТ уровни инсулина и инсулино-шюкознош коэффициента достоверно превысили значения контроля (соответственно на 47,1% и 26,2%, р < 0,01) и у больных той же группы без ИМ (на 55,7% и 16,7%, р < 0,01). Значения глюкозо-инсулинового коэффициента у этих больных через 1 час ОПТ оказались существенно выше (на 25,0%, р < 0,05), а через 2 часа - ниже (на 32,3%, р < 0,01), чем в отсутствие ИМ

Обнаружено достоверное возрастание значений индекса ИР при ИМ в анамнезе по сравнению со значениями у больных без ИМ при СД на фоне ИБС (на 14,6%, р < 0,05) и при изолированной ИБС (на 16,6%, р < 0,05). Обращает на себя внимание достоверно более низкая активность р-клеток у больных СД осложнившимся ИБС и ИМ, чем у пациентов без ИМ в анамнезе (натощак - на 26,8%, через 1 час ОПТ - на 35,8%, р< 0,05). У больных СД развившимся на фоне ИБС, также наблюдалось заметное угнетение активности Р-клеток с ростом тяжести течения ИБС, однако это различие оказалось статистически значимым только через 1 час ОПТ (на 41,1%, р < 0,01). При изолированной ИБС, осложненной ИМ, активность р-клеток была на уровне контроля, однако у больных без ИМ в анамнезе она достоверно превысила величины не только у пациентов с более тяжелым течением заболевания (натощак -на 23,3%, через 1 час ОПТ - на 32,0%, р <0,05), но и у здоровых лиц (на 15,4% и 21,9%, р< 0,05).

Следовательно, при ИБС и СД 2 типа характер секреции инсулина взаимосвязан со степенью нарушения углеводного обмена и степенью поражения миокарда. Возможно, при ИБС метаболические нарушения первоначально приводят к компенсаторному усилению секреторной активности Р-клеток, однако по мере нарастания тяжести заболевания развивается секреторная дисфункция и на ее фоне -инсулинорезистенгность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе.

Изучение динамики секреции проинсулина - фактора атерогенности, участвующего в жировом обмене, показало существенное увеличение его уровней во всех исследованных группах больных ИБС и СД 2 типа (табл. 3). При этом у

Таблица 3 - Показатели секреции проинсулина и С-пегггида у больных ИБС и СД 2 типа___ ___\

Параметры Контроль (п=24) СД без ИБС (п=32) ИБС без СД (п=43) ИБСнафоне СД(п=41) СД и а фоне ИБС (п=46)

Проинсулин (г натощак моль/л) 13±0Д1 8Д±0,64а 5,1±0,42а6 5,7±0,52а6 7 Д ±0,61411

1 час 7,8±0,53 15,1±1,2Г 73±0,69 6 6,9±0,646 143±0^2а>г

2 часа 14Д±1,17 20,8±1,58а 13,9±0,83 6 10,1±1,03л 19,7±1^4ШГ

Проинсулин /I натощак ш су ЛИН 0Д1±0,02 0,43±0,04а 0,56±0,04аб 0,47±0,04" 0,50±0,05 а

1 час 0Д6±0,01 0,31±0,03а 0,15±0,036 0ДЗ±0,02аб" 0ДЗ±0,02а6*

2 часа 0,47±0,04 0,40±0,03 0,41±0,04 0Д8±0,03'6" 0,46±0,04г

С-пептид (нмо натощак ль/п) 0,51±0,06 0Д4±0,04а 0Д0±0,02а 0,19±0,02а 0Д1±0,02а

1 час 0,79±0,06 037± 0,05 * 0Д8±0,03 а6 0Д1±0,02а6 030±0,03а

2 часа 0,64±0,05 0,46±0,07а 0Д7±0,04аб 0Д8±0,03а6 0Д9±0,04аб

Проинсулин / натощак С-пептид 4,57±0,34 31,8±2,36а 22,7±2,49а 31,5±2,63а 27,4±2,72а

1 час 113±0,76 39Д±3,51а 26,8±2,651 35Д±2,81а 37,1 ±2,47"

2 часа 24,3±1,92 42,8±4,07а 34Д±2,72а 38,6±3,94а 40Д±4,ЗГ

С-пептид/инс натощак у ЛИН 0,036±0,003 0,010±0,003" 0,023±0,004аб 0,014±0,003а 0,011±0,002а

2 часа 0,020±0,002 0,007±0,002* 0,013±0,002аб 0,006±0,003а 0,006±0,002а

Примечание - * - различие с контролем, 6 - со значениями в группе СД без ИБС, 8 -ИБС без СД г - ИБС на фоне СД достоверно (р < 0,05)

пациентов с изолированным СД содержание проинсулина было повышенным в течение всего периода теста толерантности к глюкозе, у больных ИБС в сочетании с СД-натощак и через 1 час ОПТ (на 261,1%и 39,7%, р <0,01), а при ИБС безСД-только натощак (на 183,3%, р < 0,001). У больных СД без ИБС и в сочетании с ИБС, величины соотношения уровней проинсулина и инсулин существенно не различались между собой и достоверно превысили значения у здоровых натощак (соответственно в 2,05 и 2,33 раза, р < 0,001) и через 1 час ОПТ (на 50,0% и 93,8%, р <0,01). При изолированной ИБС натощак величины данного показателя

достоверно возросли по сравнению с контролем (на 367%, р < 0,001) и значениями у больных СД без ИБС (на 30,2%, р < 0,05).

Выявлено существенно более высокое содержание проинсулина при СД на фоне ИБС по сравнению со значениями при ИБС на фоне СД (натощак - на 26,3%, через 1 и 2 часа ОГТТ - на 107,2% и 95,0%, р < 0,01). Величина соотношения уровней проинсулина и инсулина через 2 часа ОГТТ у пациентов первой группы была значимо выше, чем во второй группе (на 64,3%, р < 0,01).

У больных ИБС обнаружены значимые взаимосвязи показателей секреции проинсулина со степенью поражения миокарда (табл. 4). Через 1 и 2 часа ОГТТ у больных, перенесших ИМ, уровни проинсулина оказались достоверно ниже, чем у

Таблица 4 - Показатели секреции проинсулина и С-пептвда в зависимости от тяжести ИБС

Параметры ИБСна фонеСД СД на фоне ИБС ИБС без СД

без ИМ (п = 24) с ИМ (п = 17) без ИМ (п = 27) сИМ (п = 19) без ИМ (п = 23) сИМ (п = 20)

Проинсулин (п натощак мольбг) 5,7±0,43 53±039 7,1 ±0,51 7,4±0,56 5,2±034 4,8 ±0,2 9

1 час 7,4±0,56 4,8±0,27а 15,8±1,07 11,7±0,78а 8,4+0,62 6Д±0,46а

2 часа 12,3 ±0,89 5,910,31" 24,7±U3 10,6±0,72а 163±1,04 Ю,5±0,71"

Проинсулин /] натощак тнсулин 0,48±0,04 0,45±0,05 0,52±0,06 0,4710,05 0,67±0,05 0,43+0,04"

1 час 0Д4±0,03 0,21±0,02 0,21±0,02 0Д5±0,02 0,17±0,02 0,12+0,01"

2 часа 032±0,03 0,21±0,02" 0,45±0,03 0,48±0j04 0,52±0,05 027±0,02"

С-пептид (нмо натощак ль/и) 0,19±0,02 0,18±0,01 0Д1±0,02 0,21±0,02 ОД 1 ±0,02 0,18±0,02

1 час 0Д2±0,02 0,19±0,01 озо±о,оз 0Д8±0,03 0,28±0,02 0,29±0,03

2 часа 0,18±0,02 0,17±0,03 033±0,04 0,24±0,03а 0,27±0,04 0Д6±0,04

Проинсулин / натощак 3-поттид 31,6±2,54 313±2,61 26£±2,73 28,6±2,59 22,5±2,34 22,9 ±2,46

1 час 36,812,72 33,1 ±2,68 38,3 ±2,39 34,9±2,45 30,8±2,36 23,7±2,24а

2 часа 43Д±3,69 31,7±ЭД1а 46,3 £2,57 32,6±3,02а 41,4±2,78 24,6±1^5"

Примечание - * — различие со значениями у больных, той же группы без ИМ в анамнеэг достоверно (р < 0,05)

больных той же группы без ИМ в анамнезе: при ИБС, возникшей на фоне СД -соответственно на 35,1% и 52,0%, при СД на фоне ИБС - на 25,9% и 57,1%, при ИБС без СД - на 26,2% и 35,6% (р < 0,01). Анализ соотношения уровней проинсулина к инсулину у пациентов, перенесших ИМ, показал значимо более низкие его значения по сравнению с величинами у больных без ИМ в анамнезе в группе ИБС на фоне СД (через 2 часа ОГГТ - на 34,4%, р < 0,01) и в группе ИБС без СД (натощак - на 35,8%, через 1 и 2 часа ОПТ - на 29,4% и 48,1%, р < 0,01).

При анализе динамики секреции С-пегггида обнаружено существенное снижение его концентраций во всех группах больных (табл. 3). Уровни С-пептида у больных ИБС в сочетании с СД и без диабета оказались достоверно ниже, чем при изолированном СД через 1 час (соответственно на 29,7% и 45,7%, р < 0,05) и через 2 часа ОПТ (на 24,3% и 41,3%, р < 0,05).

О нарушении выработки инсулина свидетельствуют результаты изучения соотношения уровней проинсулина к С-пепгиду, величина которого во всех группах больных была существенно выше контроля (табл. 3). При изолированной ИБС его значения были значимо ниже, чем при СД без ИБС (натощак - на 28,6%, через I и 2 часа ОПТ - на 31,6% и 20,1%, р<0,05). У пациентов с СД в сочетании с ИБС, величины соотношения через 1 час ОПТ достоверно превысили значения в группе ИБС без СД (выше на 35,4%, р <0,05). Необходимо отметить значимое снижение показателей соотношения С-пептида к инсулину во всех группах больных ИБС и СД 2 типа. При изолированной ИБС его значения существенно превышали показатели при ИБС в сочетании с СД (натощак - на 83,3%, через 2 ч. ОПТ - на 62,5%, р < 0,01) и при СД без ИБС (на 130,0% и 85,7%, р < 0,01).

У больных ИБС, осложненной СД содержание С-пептида через 1 и 2 часа ОПТ значимо превысило уровни при ИБС на фоне СД (на 42,9% и 61,1%, р < 0,05).

Уровни С-пептида через 2 часа ОПТ у пациентов с СД на фоне ИБС и ИМ в анамнезг оказались существенно ниже, чем у больных той же группы без ИМ (на 27,3%, р < 0,05). При этом через 2 часа ОПТ величины соотношения содержания проинсулина к С-пепгиду у пациентов с ИМ в анамнезе были достоверно ниже, чем у больных той же группы без ИМ: ИБС на фоне СД - на 26,6%, СД на фоне ИБС -на 29,6%, а при ИБС без СД - на 40,6%, и через 1 час ОПТ - на 23,1% (р < 0,05). У пациентов с ИБС без СД перенесших: ИМ, обнаружено значимое снижение уровня соотношения С-пепгида к инсулину через 2 часа ОПТ (на 33,3%, р < 0,05).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о существенных сдвигах гормонально-метаболического статуса у больных ИБС и СД 2 типа,

16

выраженность которых взаимосвязана со степенью нарушения углеводного обмет и поражением миокарда. Полученные результаты согласуются с утверждением других исследователей, что развитие ИБС сопровождается повышением секреции инсулина на фоне инсулинорезистенгности (Оганов Р.Г., Александров А.А., 2002; Старкова Н.Т., Дворяшина ИВ., 2004; V. &епс!ег е1 а1., 2000; Рекошепн Р. й а1., 2001) и поддерживают существукхцее мнение о том, что гаперинсулинемия является самостоятельным фактором риска ИБС и не зависит от других факторов, включая уровень глюкозы в крови (Балаболкин МИ, 2000; Лифшиц и др., 2000; Оганов Р.Г., Александров АЛ, 2002; ТпраЛу Б. й а1„ 2000; Рекошепп Р. а1„ 2001).

При оценке липидного спектра во всех группах больных значения исследованных показателей достоверно отличались от значений у здоровых лиц (табл. 5). Уровни ХС и ХСЛПВП у больных СД и ИБС практически одинаковы, при этом показатели ХС оказались выше контроля (в среднем на 16,6%, р<0,05), а ХСЛПВП - ниже (на 26,2%, р < 0,02).

У пациентов с ИБС без СД концентрация ТГ хотя значимо возросла по сравнению с контролем (на 70,6%, р <0,01), оказалась достоверно меньше, чем у больных СД как в сочетании с ИБС, так и без ИБС (на 16,1% и 18,1%, р < 0,05). В то же время минимальные уровни ХС ЛПНП обнаружены при изолированном СД (выше контроля на 21,1%, р <0,05), тогда как его значения при ИБС без СД и ИБС в сочетании с СД были существенно увеличены по сравнению с предыдущей группой больных (14,6% и 26,8%, р < 0,05).

Таблица 5 - Показатели липидного спектра у больных ИБС и СД 2 типа

Параметры Контроль (п=24) СД без ИБС (п=32) ИБС без СД (п=43) ИБСнафоне СД(п=41) СДна фоне ИБС(п=46)

ХС, ммоль/л 4,51±0,17 5,14±0,29а 5Д8±0,27а 4,98±0,25а 5,61±0,28а

ТГ, ммольб 1,19±0,06 2,48±0,16а 2,03±0,13а 233±0,16а 2,54±0,14ав

ХСЛПВП, ММОЛЬЙ! 1,58±0,09 1Д1±0,08а 1,17±0,07а 1,14±0,07а 1,10±0,07а

ХСЛПНП, ммоль/л 237±0,14 2,87±0,16а 3,29±0,18а 3,35±0,18а6 3,86±0,21а6вг

хс/хслпвп 2,81±0,15 4,04±0,23а 4,35±0,24а 4,29*0,23" 433±0Д5а

ХСЛПНП/ ХСЛПВП 1,53±0,08 2Д6±0,14а 2,74±0,17аб 2,78±0,16а6 ЗД4±0,19а

Примечание -а - рааличие с контролем, 6 - со значениями в группе СД без ИБС, " -ИБС без СД г - ИБС на фоне СД достоверно (р < 0,05)

17

У больных ИБС и СД 2 типа отмечается достоверное возрастание значений коэффициентов атерогенности (табл. 5). При СД без ИБС величина ХС/ХС ЛПВП была значимо ниже, чем в группе ИБС с СД (на 11,8%, р<0,05), а величина ХСЛПНП/ХСЛПВП - по сравнению с показателями при ИБС в сочетании с СД (на 22,3%, р < 0,05) и без СД (17,5%, р < 0,05).

В группе больных ИБС, возникшей на фоне СД2 типа, концентрации ХС и ХСЛПНП были достоверно ниже, чем у пациентов, у которых течение ИБС осложнилось СД (на 11,2% и 13,2%, р<0,05) Значения коэффициентов атерогенности в первой группе больных также были значимо ниже, чем во второй группе (ХС/ХС ЛПВП - на 11,2%, ХСЛПНП/ХСЛПВП - на 14,2%, р < 0,05).

При ИБС на фоне СД величины соотношений ХС/ХСЛПВП и ХСЛПНП/ХСЛПВП у больных, не перенесших ИМ, были существенно выше, чем при ИМ в анамнех (на 12,8% и 13,7%, р < 0,05) (табл. 6). В то же время при изолированной ИБС с ИМ в анамнезе наблюдались достоверно более высокие уровни ХС, ТГ и ХСЛПНП, чем у больных с менее тяжелым течением заболевания (соответственно на 11,5%, 43,0% и 12,1%, р< 0,05).

Таблица 6 - Показатели липидного спектра в зависимости от тяжести ИБС

Параметры ИБС на фоне СД СД на фоне ИБС ИБС без СД

без ИМ (п = 24) с ИМ (п = 17) без ИМ (п = 27) с ИМ (п = 19) без ИМ (п = 23) сИМ(п = 20)

ХС, ммоль/л 4,83 ± 0,24 5,17 ± 0Д6 5,46 ± 0,29 5,82 ± 031 4,96 ± 0,25 5,53 ± 0,27а

ТГ, ммоль/п 2,28 ± 0,16 237 ± 0,13 2,51 ± 0,14" 2,63 ± -0,15 1,72 ±0,126 2,46 ± 0,16"

ХСЛПВП, ммоль/л 1,18 ± 0,07 1,07 ± 0,06 1,08 ± 0,06" 1,12 ± 0,08 1,22 ± 0,07 1,10 ± 0,07

ХСЛПНП, ммоль/л ззз ± 0,16 3,41 ± 023 3,76 ± 0,18" 4,01 ± 0,22 3,14 ± 0,16 3,52± 0,17а6

ХС/ХСЛПВП 4,06 ± 0,21® 4,58 ± 0,24 а 4,68 ± 0,26 4,94 ± 0,25 4,07 ± 0,22 4,69 ± 0Д4а

ХСЛПНП/ ХСЛПВП 2,56 ± ОД 5 2,91 ± 0,16" 3,12 ± 0,17 3,42 ± 0,21 2,58 ±0,14 3,13 ± 0,18"

Примечание - 1 - различие со значениями у больных той же группы без ИМ в анамнезе достоверно (р < 0,05)

Таким образом, при ИБС и СД 2 типа происходит значимое повышение уровней ХС, ХСЛПНП, ТГ и снижение содержания ХСЛПВП. Результаты исследования 'поддерживают мнение, что липидный спектр больных СД 2 типа представляет собой совокупность атерогенных нарушений, который может усугублять неудовлетворительный гликемический контроль (Карпов, Дудко В.А., 1999; Шестакова MB., Родбард ХЕ., 1999; Grundy S. et al., 1999).

При оценке релаксирующей способности эндотелия кровеносных сосудов у всех больных отмечалось значимое снижение значений ЭЗВД по сравнению с контролем - на 38,1% при ИБС с СД 18,9% при СД без ИБС и 38,9% при ИБС без СД (р <0,01) (табл. 7). У больных СД без ИБС уровни ЭЗВД значимо превышали величины у больных СД с ИБС и у больных с изолированной ИБС (на 31,4% и 33,3% (р<0,05). Анализ ЭЗВД в зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена показал, что у больных ИБС на фоне СД значения ЭЗВД существенно выше, чем у больных СД на фоне ИБС (на 16,9%, р < 0,05). В обеих группах больных величина ЭЗВД была достоверно ниже, чем у больных СД без ИБС - соответственно на 17,4% и 29,3% (р<0,05). Обнаружено значимое возрастание ЭЗВД у пациентов с СД 2 типа на фоне ИБС без ИМ по сравнению со значениями у больных той же группы, перенесших ИМ (на 18,6%, р < 0,05) (рис. 2).

Корреляционный анализ показал сложные взаимосвязи дисбаланса дилатационных свойств эндотелия сосудов и маркеров атерогенности липиднош обмена с показателями углеводного обмена. У больных ИБС с СД наиболее значимые взаимосвязи выявлены для уровня глюкозы с содержанием ТГ (г =0,38, р<0,05), ХС (г = 0,41, р<0,05); для уровня проинсулина - с величиной ХСЛПВП (г = 0,35, р < 0,05), С-пептида - с уровнями ТГ (г = 0,47, р < 0,05).

Таблица 7 - Состояние сосудистого эндотелия у ИБС и СД 2 типа

Параметры Контроль (п=24) СД без ИБС (п=32) ИБС без СД (п=43) ИБС на фоне СД(п=41) СД на фоне ИБС (п=46)

ЭЗВД(%) 11,3 ±0,16 9Д±0,74а 6,9±0,67аб 7,6±0,50аб 6,5±0,48*б>

Примечание -' - различие с контролем, 6- со значениями в группе СД без ИБС,' -ИБС на фоне СД достоверно (р < 0,05)

9 i

%

7,7

7,4

7,0

5,9

7,1

6,7

без ИМ

сИМ

ИБС на фоне СД

без ИМ

сИМ

СД на фоне ИБС

без ИМ

с ИМ

ИБС без СД

Рисунок 2 - Показатели эндотелийзависимой вазодилатации в зависимости от

тяжести ИБС

У больных ИБС без СД 2 типа содержание инсулина в крови коррелировало с показателями ХС (г =0,40, р<0,05), ХСЛПНП (г = 0,45, р<0,05) и ТГ (г = 0,39, р <0,05). Для уровней С-пепгида значимые связи обнаружены с показателями ХС (г = 0,39, р < 0,05), ХСЛПНП (г = 0,37, р < 0,05).

В группе СД без ИБС уровни глюкозы коррелировали с показателями ХСЛПВП (г = 0,64, р < 0,05), ХС (г = 0,59, р<0,05), ТГ(г = 0,54, р <0,05). Уровни инсулина положительно коррелировали с содержанием ХСЛПНП (г = 0,58, р < 0,05), проинсулина - с ХС (г = 0,43 р < 0,05), ХСЛПНП (г = -0,42, р < 0,05) и ТГ (г = 0,62, р < 0,05). Установлены взаимосвязи между концентрациями С-пептида и ТГ {г = 0,57, р < 0,05), ХСЛПНП (г = 0,47, р<0,05). Для показателей индекса ИР выявлены значимые связи с уровнями ХС (г = 0,45, р < 0,05), ТГ (г = 0,40, р < 0,05) и ХСЛПНП (г = 0,61, р < 0,05).

Величины ЭЗВД коррелировали с уровнями глюкозы натощак у больных СД как с ИБС, так и без ИБС (г = 0,49 и г = 0,70, р < 0,05), а также у пациентов ИБС без СД (г = -0,49, р < 0,05).

Результаты проведенных исследований и данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что в формировании клинического течения ИБС и СД 2 типа важная роль принадлежит нарушениям углеводного обмена, дестабилизации липидного спектра и дисфункции эндотелия сосудов.

выводы

1. При ИБС выявлены существенные нарушения гормонально-метаболического статуса, которые ассоциируются со степенью нарушения углеводного обмена, поражением миокарда и наиболее выражены у больных с ИБС, развившейся на фоне СД 2 типа, перенесших ИМ

2. Развитие ИБС сопровождается снижением чувствительности тканей к инсулину (гиперинсулинемия на фоне гипергликемии натощак и в ходе ОПТ), нарушением синтеза и секреции инсулина (низкие уровни проинсулина и С-пегггцда в ходе ОПТ). Наиболее существенные изменения выявлены у больных ИБС на фоне СД 2 типа и ИМ в анамнезе.

3. Формирование ИБС и СД 2 типа сопровождается нарушением липидного обмена (повышение уровней ХС, ХСЛГТНП, ТГ и снижение содержания ХСЛПВП). Наиболее значимые сдвиги липидного спектра выявлены при СД 2 типа, развившемся на фоне ИБС и осложненном ИМ

4. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет 2 типа характеризуются нарушением эндотелиальной функции сосудов, проявляющимся значимым снижением эндотелийзависимой вазодилатации сосудов - на 38,9% при ИБС, 38,1% при ИБС в сочетании с диабетом и 18,9% при сахарном диабете 2 типа. Выраженность эндотелиальной дисфункции сопряжена со степенью нарушения углеводного обмена и поражением миокарда.

5. Установлены корреляционные взаимоотношения показателей, характеризующих состояние липидного спектра и сосудистого эндотелия с параметрами гликемии и инсулинорезистентности, что способствует улучшению метаболического контроля у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели ЭЗВД параметров липвдного спектра (ХС, ХСЛПНП, ТГ, ХСЛПВП) и углеводного обмена (глюкоза, инсулин, проинсулин, С-пептид натощак и в ходе теста толерантности к глюкозе) могут быть использованы в качестве информативных тестов оценки тяжести течения заболевания и определения эффективности проводимой терапии при ИБС, протекающей в сочетании с СД 2 типа.

2. Исследование уровней инсулина, проинсулина и С-пептида могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических тестов для оценки состояния углеводного обмена у больных ИБС и определения целесообразности коррекции нарушений гормонально-метаболических процессов.

3. Определение корреляционных взаимоотношений показателей, характеризующих состояние липидного спектра и сосудистого эндотелия, с параметрами гликемии и инсулинорезистентности способствует улучшению пгикемического контроля при сахарном диабете.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ибрагимова, О.Ю. Особенности течения острого инфаркта миокарда у

больных сахарным диабетом [Текст] / О.Ю. Ибрагимова, Т.В. Моругова // Научный

прорыв-2002: сборник научных трудов. - Уфа, 2002 - С. 88.

2. Ибрагимова, О.Ю. Эндотелиальная дисфункция и микроальбуминурия как маркеры атеросклероза [Текст] / О.Ю. Ибрагимова, Т.В. Морушва, К.В. Червякова // Кардиология-2005: материалы Российского научного форума. Москва, 2005 г. — М, 2005. - С.53-54.

3. Ибрагимова, О.Ю. Взаимосвязь инсулинорезистенгности с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / О.Ю. Ибрагимова, И.Е. Николаева, Е.Р. Фахретдинова, ЛИ Хисамутдинова, Т.В. Лукманова // Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: материалы Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 25-26 мая, 2005 г. - СПб, 2005. - С. 70.

4. Ибрагимова, О.Ю. Показатели липидного обмена, функция (5-клеток и инсулинорезистенгность у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / О.Ю. Ибрапшова, Т.В. Моругова // Здравоохранение Башкортостана. - 2005.- № 5. - С. 34-36.

5. Ибрагимова, О.Ю. Эндотелиальная дисфункция и микроальбуминурия у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом [Текст] / О.Ю. Ибрапшова, Т.В. Моругова, К.В. Червякова // Здравоохранение Башкортостана. -2005.-№5. -С. 75-79.

6. Ибрагимова, О.Ю. Сахарный диабет в структуре смертности больных от острого инфаркта миокарда [Текст] / О.Ю. Ибрагимова // Кардиология-2005: материалы Российского научного форума. Москва, 2005г. -М, 2005. - С.54-56.

7. Ибрагимова, О.Ю. Тканевая инсулинорезистенгность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / О.Ю. Ибрагимова, Т.В. Лукманова // Актуальные проблемы современной кардиологии: сборник научных статей, Уфа, 2006 г. - Уфа, 2006. - С. 137-138.

8. Ибрагимова, О.Ю. Показатели липидного обмена, функция ^-клеток и инсулинорезистенгность у больных ишемической болезнью сердщ с ожирением [Текст] / О.Ю. Ибрагимова, Т.В. Моругова, Т.В. Лукманова // Актуальные проблемы современной кардиологии: сборник научных статей, Уфа, 2006 г. - Уфа, 2006. -С. 138-140.

9. Давидович, МГ. Опыт клинического применения препаратов Биосулин Р и Биосулин Н в Республике Башкортостан [Текст] / МГ. Давыдович, АХ Турьянов, О.Ю. Ибрагимова, Ф.А Залкаева // Сахарный диабет. - 2007. - №3. - С.58-60.

Ю.Ибрагимова, О.Ю. Эндотелиальная дисфункция и у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца [Текст] / О.Ю. Ибрагимова, Н.Х Хафизов, Т.В. Моругова // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 5. - С. 40-43.

П.Давыдов, А.Л. Эндокринные аспекты атеросклероза: Учебно-методическое пособие. [Текст] / АЛ. Давыдов, В.А Ольхин, О.Ю. Ибрапшова — М: Изд-во ГОУ ВПО МГМСУ, 2009. - 40 с.

12.Давыдов, АЛ Экспертиза качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях: Учебно-методическое пособие. [Текст] / АЛ Давыдов, В.А Ольхин, О.Ю. Ибрагимова — М: Изд-во ГОУ ВПО МГМСУ, 2009.-30 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИР - ннсулинорезистентность

ИРИ -иммунореакгишый инсулин

лпвп - липопротеиды высоюй плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

огтт - оральный ппоюзо-толерантпый тест

им - инфаркт миокарда

СД - сахарный диабет

тг - тригаицериды

ХС - холестерин

хслпнп - холестеринлипопротеидовнизкойплотности

хслпвп - холестерин липопротеидов высокойплотеюста

ЭКГ - XIектрокардиография

Эх о КГ - зхокардиофафичесюеисследование

эзвд - эндотелийзависимая вазодилятация

Бумага офсетная, печать офсетная.

Тираж: 100 экз., заказ 345. Отпечатано в ООО «Альянс-Пресс» 450059, г. Уфа, ул. Зорге, 12/2, офис: 3318 тел.: (347)291-52-32,291-52-34

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, до настоящего времени является причиной высокой инвалидизации и смертности [64, 96, 104, 138, 223]. Трудоспособный возраст больных, значительные экономические затраты на их лечение и обслуживание, возможность развития тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов, определяют актуальность изучения механизмов возникновения и прогрессирования, способов лечения и профилактики данного заболевания.

Основным морфологическим субстратом ИБС является атеросклероз коронарных артерий, возникновение которого сопряжено с нарушением липидного обмена [51, 126]. Дислипидемии, обусловленные повышением содержания холестерина атерогенных липопротеидов низкой плотности и (или) снижением содержания липопротеидов высокой плотности с соответствующими отклонениями липидных и апобелковых компонентов липопротеидов отдельных классов, играют ведущую роль в эволюции атеросклероза [92, 107]. Показано мощное влияние дислипопротеидемий на состояние сосудистого эндотелия: повышение уровня липопротеидов низкой плотности и особенно модифицированных — окисленных форм в плазме крови вызывает его дисфункцию. Поврежденный эндотелий утрачивает способность продуцировать вазодилатирующий фактор, что приводит к возникновению спазма коронарных и периферических сосудов [38, 50, 82, 111].

В настоящее время, наряду с традиционно значимыми в развитии ИБС нарушениями гемодинамики и липидного обмена, важная роль отводится нарушениям углеводного обмена. Среди причин, увеличивающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривают гипергликемию, резистентность к инсулину, гиперинсулинемию [23, 30, 31, 184, 208, 218].

Существует мнение о возможном., участии/ дислипидемии в развитии дисфункции Р-клеток поджелудочной железы* [99, 170]; Показано, что высокий уровень инсулина в плазме стимулирует синтез жирных кислот в, печени, которые транспортируются; затем в составе липопротеинов очень низкой плотности в жировую ткань, где они накапливаются в виде атерогенных триглицеридов [84]. '

Известно, что СД является фактором риска развития ИБС в более раннем возрасте, отягощая ее течение, учащает и осложняет развитие; инфарктов миокарда. ИБС при1 СД встречается в 2-3 раза чаще, влияя? на качество и продолжительность, жизни- больных [91, 103, 132, 236]. Однако, несмотря на существование многих версий?- объяснения-; точная причина такой; сильной взаимосвязи между СД и сердечно-сосудистой патологией?до конца не изучена-[7]. Недостаточно исследований; по. оценке состояния1 гормонально-метаболического статуса, липидиого спектра и эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью-сердца и>, сахарным.диабетом?2 типа в зависимости^ от степени нарушения углеводного' обмена и поражения миокарда, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования:

Цель исследования; Оценить состояние гормонально-метаболического статуса-, липидиого спектра п функции, эндотелия? сосудов,? у больных ишемической болезнью сердца и сахарным- диабетом 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и*поражения;миокарда: Задачи исследования:

1. Исследовать изменения показателей гликемии: и инсулинорезистентности у больных, ишемической болезнью сердца в зависимости, от степени нарушения углеводного обмена: и поражения миокарда.

2. Оценить состояние показателей синтеза и секреции инсулина у больных ишемической болезнью, сердца и сахарным диабетом; 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

3. Изучить состояние липидного спектра у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

4. Оценить состояние эндотелиальной функции у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и поражения миокарда.

5. Определить взаимосвязи параметров, характеризующих состояние липидного спектра и функции эндотелия, с показателями углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна. На основании комплексного изучения показателей гормонально-метаболического статуса, липидного спектра и состояния эндотелия у больных ИБС II-III ФК вхочетании с СД 2 типа и определения их взаимосвязи с тяжестью течения заболевания получены новые данные, указывающие на важную роль снижения чувствительности тканей к инсулину, нарушения синтеза и секреции инсулина; дестабилизации липидного обмена и угнетения дилатационных свойств эндотелия сосудов в развитии и прогрессировании данных патологических состояний.

Установлено, что развитие ИБС сопровождается изменениями гормонально-метаболического статуса, которые ассоциируются со степенью нарушения углеводного обмена и поражением миокарда.

Выявлено, что при СД 2 типа происходит повышение уровней общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности.

Показано, что изменения параметров липидного спектра и состояния эндотелия сопряжены с нарушениями гормонально-метаболического статуса и поражением миокарда, и наиболее выражены у больных с ИБС, развившейся на фоне СД 2 типа, перенесших ИМ.

Практическая значимость. Установленные взаимосвязи между показателями состояния эндотелия и углеводного обмена с клиническими проявлениями ИБС и СД 2 типа позволяют использовать определение эндотелийзависимой вазодилатации сосудов, содержания глюкозы, инсулина, проинсулина, С-пептида в качестве диагностических тестов оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности проводимой терапии.

Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в комплексную схему обследования больных ИБС определение уровней инсулина, проинсулина и С-пептида для определения целесообразности коррекции нарушений гормонально-метаболических процессов.

Личный вклад автора. Автором лично была проведена серия обследований на 186 пациентах, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена методика определения глюкозы крови глюкозооксидантным* методом; радиоиммунный метод определения иммуннореактивного инсулина, проинсулина и С-пептида; энзиматические методы определения липидного спектра; ультразвуковая доплероскопия плечевой артерии с определением эндотелиальной дисфункции, а также статистические программы STATISTICA, GENEPOP .

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В формировании клинического течения ИБС важная роль принадлежит нарушениям гормонально-метаболического статуса, взаимосвязанных со степенью нарушения углеводного обмена, поражением миокарда и наиболее выражены у больных с ишемической болезнью сердца, развившейся на фоне сахарного диабета 2 типа, перенесших инфаркт миокарда.

2. Развитие ИБС сопровождается снижением чувствительности тканей к инсулину, нарушением синтеза и секреции инсулина. Выраженность гормональных сдвигов сопряжена со степенью нарушения углеводного обмена и степенью поражения миокарда.

3. ИБС и СД 2 типа характеризуются высокими: уровнями; общего холестерина, холестерина?липопротеидов низкой; плотности, триглицеридов и снижением содержания холестерина4 липопротеидов; высокой? плотности, которые ассоциируются с тяжестью нарушения углеводного обмена и; степенью поражения миокарда.

4. При ИБС и СД 2 типа происходит угнетение дилатациониых свойств сосудистого эндотелия. Наиболее существенные изменения выявлены^ у больных с ишемической болезнью сердца,, развившейся- на фоне: сахарного диабета 2 типа, и инфарктом миокарда в анамнезе.

Внедрение в практику. Результаты исследований применены в лечебной: работе Республиканского кардиологического диспансерам, п. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах терапии №1 ФГ1ДО и эндокринологии, и диабетологии Московского государственного; медико-стоматологического университета;

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр терапии №1 ФПДО. терапии №2 ФПДО, госпитальной терапии №2 лечебного факультета, эндокринологии; и диабетологии: лечебного; факультета, и внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ 14 мая 2009г.

Объем и структура: диссертации., Диссертация; изложена: на 148 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, описания- материалов- и методов исследования^ результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 134 зарубежных источников:

ВЫВОДЫ

1. При ИБС выявлены существенные нарушения гормонально-метаболического статуса, которые ассоциируются со степенью нарушения углеводного обмена, поражением миокарда и наиболее выражены у больных с ИБС, развившейся на фоне СД 2 типа, перенесших ИМ.

2. Развитие ИБС сопровождается снижением чувствительности тканей к инсулину (гиперинсулинемия на фоне гипергликемии натощак- и в ходе ОГТТ), нарушением синтеза и секреции инсулина (низкие уровни проинсулина и С-пептида в ходе ОГТТ). Наиболее существенные изменения выявлены у больных ИБС на фоне СД 2 типа и ИМ в анамнезе.

3. Формирование ИБС и СД 2 типа сопровождается нарушением липидного обмена (повышение уровней ХС, ХСЛПНП, ТГ и снижение содержания ХСЛПВП). Наиболее значимые сдвиги липидного спектра выявлены при СД 2 типа, развившемся на фоне ИБС и осложненном ИМ.

4. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет 2 типа характеризуются нарушением эндотелиальной функции сосудов, проявляющимся значимым снижением эидотелийзависимой вазодилатации сосудов - на 38,9% при ИБС, 38,1% при ИБС в сочетании с диабетом и 18,9% при сахарном диабете 2 типа. Выраженность эндотелиальной дисфункции сопряжена со* степенью нарушения углеводного обмена и поражением миокарда.

5. Установлены корреляционные взаимоотношения показателей, характеризующих состояние липидного спектра и сосудистого эндотелия с параметрами гликемии и инсулинорезистентности, что способствует улучшению метаболического контроля у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели ЭЗВД, параметров липидного спектра (ХС, ХСЛПНП, ТГ, ХСЛПВП) и углеводного обмена (глюкоза, инсулин, проинсулин, С-пептид натощак и в ходе теста толерантности к глюкозе) могут быть использованы в качестве информативных тестов оценки тяжести течения заболевания и определения эффективности проводимой терапии при ИБС, протекающей в сочетании с СД 2 типа.

2. Исследование уровней инсулина, проинсулина и С-пептида могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических тестов для оценки состояния углеводного обмена у больных ИБС и определения целесообразности коррекции нарушений гормонально-метаболических процессов.

3. Определение корреляционных взаимоотношений показателей, характеризующих состояние липидного спектра и сосудистого эндотелия, с параметрами гликемии и инсулинорезистентности способствует улучшению гликемического контроля при сахарном диабете.