Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Медикаментозная и хирургическая коррекция функциональных и органических изменений мочевого пузыря при хроническом цистите

На правах рукописи

ЕЛИСЕЕНКО АНДРЕЙ I ЕННАДЬЕВИЧ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ОРГАНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЦИСТИТЕ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

У;

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Комяков Борис Кириллович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кукушкин Анатолий Васильевич, доктор медицинских наук профессор Ткачук Владимир Николаевич.

Ведущее учреждение - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ».

Защита диссертации состоится " 16 " июня 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215 .002 .05 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 12 » мая 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

^mzt

¿LfiiSGJU

ВВЕДЕНИЕ

Актуатьность проблемы. Воспаление мочевого пузыря превалирует в структуре заболеваний мочевыводяших путей (Кан Д.В., 1978. 1982. Даниленко В.Р., 1995: Кузнецова Н.Н. и соавт., 2001) Ежегодно в России цистит выявляю! у 150-200 человек на 10 тысяч населения. Значительно чаше этим заболеванием страдают женщины. Около 20-25% из них в той или иной форме переносят воспаления мочевого пузыря, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую стадию (Лоран О.Б. и соавт., 1997). За последнее время в литературе появились сообщения об увеличении количества пациентов с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии (Комяков Б.К. и соавт., 2004). Оказалось, что эффективное этиотропное лечение цистита не во всех случаях приводит к устранению симптомов нарушения мочеиспускания. Поэтому, для уточнения характера мочеиспускания и выбора дальнейшей тактики лечения, > данных больных представляется целесообразным проведение уродинамических исследований нижних мочевыводяших путей (Teichman J.M. et al., 1997: Gormley E.A., 1999). Сообщения о комплексных уродинамических исследованиях при хроническом цистите немногочисленны и противоречивы. Выявляемые нарушения касаются как резервуарной, так и эвакуаторной функций мочевого пузыря, без какой-либо тенденции к преобладанию определенного типа расстройств, что требует более детального изучения (Хайрлиев Г.З., 1990; Лоран О.Б. с соавт., 1997; Зубань О.Н., 2002; Stratev S., 1995; Glazier D.B. et al., 1997).

Причинами функциональных нарушений уродинамики нижних мочевыводяших путей могут быть различные процессы, при которых нарушается нервная регуляция их деятельности. Однако значительно чаще встречаются и имеют большее значение расстройства мочеиспускания вследствие хронической мочевой инфекции, вызывающие стойкие изменения нервно-мышечного аппарата детрузора, сфинктеров и тазового дна (Возианов А Ф. с соавт., 1992; Даниленко В.Р., 1995).

Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов нижних

мочевыводяших путей у больных, страдающих vp"Mif"f*i7F"" чигттгач, д тд^-р скудность диагностической информации приводит к I епртщ^чш?a^JAWc^

щтте*

»

клинических проявлений процесса и выработке ошибочных направлений лечебной тактики (Кан Д.В., 1986; Левин Е.И., 1991, Лоран О.Б., 1996. 1997. Забиров К.И., 1997; Gillespie L., Blakeslee S., 1986). При назначении лечения больным хроническим циститом зачастую не учитывается роль вегетативной нервной системы в регуляции сократительной функции мочевого пузыря Согласно классической концепции нейрофизиологии, моторная функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Известно немало способов коррекции нарушений функции нижних мочевыводяших путей с помощью холинергических и адренергических средств. Однако их выраженное системное действие делает их не всегда применимыми (Державин В.М. и соавт., 1977; Khanna О.Р. et al., 1975; Norlen L., 1977; Heidler H„ Cock H., 1979. Ohnuma Т., 1979; Beislund H.O. et al. 1981; Callahan S.M. et al.. 1981; Andersson K.E., 1988; 1993).

Исходом длительно текущего воспалительного процесса является формирование малого мочевого пузыря. Когда возможности консервативной терапии исчерпаны, методом выбора является аугментационная цистопластика. Однако, высокий удельный вес повторных операций, достигающий 20-25%, требует изучения вопросов о целесообразности тотального или субтотального удаления рубцовоизмененното мочевого пузыря, предваряющего цистопластику, необходимости имплантации мочеточников во вновь созданный резервуар и выбора того или иного аутотрансплантата из желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, необходимость повышения качества лечения больных с хроническим циститом, прежде всего его более тяжёлых форм, сопровождающихся функциональными расстройствами и сморщиванием мочевого пузыря определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы: улучшить результаты медикаментозного и хирургического лечения больных хроническим циститом

Задачи исследования: 1. Определить диагностическую ценность и целесообразность проведения уродинйМи*1ёских"исследованин нижних мочевыводяших путей у больных

хроническим циститом 2 Оценить функциональное и органическое состояние нижних

мочевыводящих путей при хроническом цистите. 3. Изучить влияние внутрипузырной неиротропной терапии на уродинамик\

мочевыводящих путей при хроническом цистите. 4 Разработать эффективную схем\ медикаментозного лечения нарушений мочеиспускания у больных хроническим циститом.

5. Оценить эффективность внутрипузырного применения адрен- и холинергических препаратов на резерв} арную функцию мочевого пузыря у пациентов, страдающих хроническим циститом.

6. Уточнить показания, противопоказания к аугментационной цистопластике при хроническом интерстициальном цистите, усовершенствовать методы создания артифициального мочевого пузыря.

Научная новизна. Впервые применена шкала балльной оценки симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (1Р88) у больных хроническим циститом. Научно обоснованы показания и объем уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей при хроническом цистите. На качественно новом уровне проведена сравнительная характеристика результатов лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин внутрипузырным введением адрен- и холинергических препаратов. В результате клинических исследований разработаны новые способы повышения резервуарной функции мочевого пузыря (патент на изобретение №2001117043 от 18.06.01 г.), и определения тактики лечения больных хроническим циститом (патент на изобретение №2226098 от 04.02.03 г.). При тяжелых формах хронического интерстициапьного цистита определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря детубуляризованным участком подвздошной кишки и сегментом жел>дка. Впервые в России при интерстициальном цистите внедрена в клиническую практику пластика мочевого пузыря участком желудка на сосудистой ножке.

Практическая значимость. Уточнен характер нарушений нервной регуляции нижних мочевыводяших путей \ больных хроническим циститом, что позволило эффективно устранять их с помощью препаратов медиаторного действия Обосновано и внедрено назначение внутрипузырной терапии препаратами медиторного действия для лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женшин Разработаны принципиально новые подходы к обследованию и лечению хронического цистита, осложненного нарушениями уродинамики нижних мочевыводяших путей. Подробно изложена предоперационная подготовка, техника выполнения гастроцистопластики, в том числе по разработанной в клинике модификации, и особенности ведения послеоперационного периода. Внедрение предлагаемых методов лечения больных хроническим циститом в практику здравоохранения позволило улучшить результаты и повысить экономический эффект терапии за счет сокращения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности.

Основные положения выносимые на ?ащиту:

1. Уродинамические исследования нижних мочевыводяших путей целесообразно выполнять больным хроническим циститом, если на основании общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о причине и характере нарушения акта мочеиспускания.

2. Многолетнее течение хронического цистита приводит к поражению нервных окончаний стенки мочевого пузыря.

3. Результаты уродинамических исследований позволяют определить характер расстройств мочеиспускания и на/основании этого выбрать адекватный метод лечения больных с хроническим циститом, осложненным функциональными и органическими нарушениями мочевого пузыря.

4. Внутрипузырная терапия препаратами медиаторного действия эффективна и безопасна в лечении дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женшин.

5. Аугментационную цистопластику следует выполнять удалив весь рубцовоизмененный мочевой пузырь с пересадкой мочеточников во вновь созданный резервуар для мочи

6 Замещение мочевого пузыря наибозег эффективно детубуляризированным участком подвздошной кишки и сегментом желудка

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц № 2, 3, 15, Центра амбулаторной урологии и андрологии Калининского района Санкт-Петербурга и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей - урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкч-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И Мечникова.

Апробация диссертационной работы-

Материалы диссертации доложены на Межобластной конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (Санкт-Петербург, 2003); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение циститов» (Санкт-Петербург, 2004): научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, Башкортостан, 2005); XIII научно-практической региональной конференции урологов с международным участием «Инфекция в урологии» (Харьков, 2005); заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками Библиографический указатель включает 276 источников, из них 91 отечественный и 185 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 120 больных хроническим циститом, находившихся на лечении в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова, на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 в период с 1998 по 2004 годы. Все больные поступили в плановом порядке. Возраст их колебался от 18 до 71 года и в среднем составил 42,2±2,4 года.

Среди наблюдаемых больных подавляющее большинство 116 (97,6%) были женщины. В работу нами включены пациентки, длительное время (от 2 и более лет) страдающие хроническим циститом, с сохраняющейся дизурией, несмотря на нормализацию общих анализов мочи и отрицательные результаты ее бактериологических исследований после проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии.

В зависимости от выявленных форм нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей больные были распределены на 5 групп. Первую группу составили 30 (25,0%) пациенток с хроническим циститом, у которых была зарегистрирована гиперчувствительность мочевого пузыря. Длительность заболевания у них была от 2 до 16 лет и в среднем составила 7,7±0,4. Во 2-ую группу вошли 20 (16,7%) пациенток с уродинамически подтвержденной нестабильностью детрузора и отсутствием инфравезикальной обструкции Продолжительность заболевания - от 2 до 12 лет и в среднем составила 6,1±0.7. У 38 (31,7%) больных хроническим воспалением мочевого пузыря 3-й группы выявлен функциональный обструктивный тип мочеиспускания при отсутствии непроизвольных сокращений детрузора. Продолжительность

болезни пациенток данной группы составила 6,2±0,14 года (от 4 до 7 лет) Четвертая группа сформировалась из 14 (11.7%) больных, у которых нестабильность детрузора сочеталась с функциональной инфравезикальной обструкцией. Длительность заболевания у них была от 3 до 7 лет и в среднем составила 5,7+1,2. В отдельную группу, выделено 18 (15,0%) больных в возрасте от 22 до 64 (48.0±0,5) лет с резко сниженной емкостью и растяжимостью мочевого пузыря в результате длительно существующего хронического интерстициального цистита.

Всем наблюдаемым нами больным были выполнены клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и уродинамические методы исследования. Как при первичном, так и при контрольных обследованиях тщательно собирали анамнез, подробно учитывали жалобы больных, заполняя вместе с ними карту ]Р5Б и оценки качества жизни С>ОЬ, адаптированную для выявления обстр\ктивной и ирритативной симптоматики у мужчин и у женщин. Поэтому мы посчитали возможным применить в качестве урологического стандарта клинической оценки мочеиспускания у женщин, страдающих хроническим циститом, эту адаптированную карту 1РБ8. Для изучения функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, экскреторная урография, статическая и динамическая сцинтиграфия. Всем больным была выполнена цистоскопия и 18 (15,0%) - мультифокапьная биопсия стенки мочевого пузыря.

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводили методом описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Если по критерию Вилкоксона М1 ф М2 (р<0.05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что указывает на значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Сопоставляя по группам данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, суммарного балла ГРББ и индекса ООЬ. результатов

специальных уродинамических исследований, установлено, что наиболее тяжелый характер дизурии имел место у больных 4-й и 5-й групп. \ которых нарушение деятельности мочевого пузыря сочеталось с его функциональной обстр\кцией и необратимыми органическими изменениями детрузора (табл.!)

Таблица 1

Основные уродинамические показатели у больных хроническим циститом

Функциональные показатели мочевого пузыря Результаты по группам

1-я (п=30) 2-я (п=20) 3-я (п=38) 4-я ' 5-я (п=14) 1 (п=18)

Частота мочеиспусканий (в сутки) 14,2+0,3 14,6±0,5 14,9±0,4 17^0,4* 32,112,2*

Ночная поллакиурия 2,5+0,1 3.0±0,2 3,3±0,1 3,8Ю,2* 7,8+0,2*

Эффективный объем мочевого пузыря, мл 141,7±6,4 122,4±4,3 137,515,6 98,415.5* 54,218,4*

Суммарный балл по шкале ¡РББ 14,3 ±0,4 14,5±0,6 13,8+0,5 16,ЗЮ,6* 21,8+3,4*

Индекс качества жизни, ООЬ 4,6±0,1 4,7±0,1 4,8±0,1 5,210,1* 4,8+0,1*

Объем мочевого пузыря к моменту появления 1 -го позыва на мочеиспускание(порог чувствительности) 52,1±1,5 45,6+1,7 42,3±1,3 35.212,2* 15,611,6*

Максимальная цистомет-рическая емкость мочевого пузыря, мл 156,3±5,5 138,7=3,5 145,5±4,8 125,113,6* 61,2153*

Максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с 18,4±2,6 17,3±1,8 13,611,2 11,211,0* 7,811,5*

Объем остаточной мочи, мл 35.3 £3,6 30,5±3,0 52,419,6* 85,3115.8*1 8,810,3* I

* - р<0.05

В фаз} накопления мочи у этих больных выявлены достоверно более низкие показатели порога чувствительности мочевого пузыря и максимальной пистометрической емкости по сравнению с больными 1-3-й групп (р<0,05) Параметры фазы эвакуации (максимальная объемная скорость мочеиспускания и остаточная моча) существенно отличались только от аналогичных величин 1-й и 2-й групп (р<0.05). Все это отразилось на качестве жизни больных последних двух групп, выражавшееся в достоверном снижении суммарного балла 1Р85 и индекса 001- по сравнению с пациентками остальных групп (р<0.05).

В зависимости от выявленных видов нарушения мочеиспускания мы определяли способ нейротропной коррекции этих нарушений, исходя из бинейральной концепции иннервации мочевого пузыря (патент на изобретение № 2226098 от 10.01.2004 г). Больным первой группы назначался только 50% раствор диметилсульфоксида внутрипузырно по 10 мл. Учитывая преобладание в теле мочевого пузыря М-холинорецепторов, при нестабильности детрузора (больные 2-й группы) назначался метацин по 2 мг внутрипузырно (патент на изобретение №2001117043 от 18.06.01 г.) Средством, улучшающим доставку препаратов в ткани, являлся диметилсульфоксид, поэтому метацин растворяли в 10 мл 50% диметилсульфоксида. Так как сократительная активность выходного отдела мочевого тракта зависит от возбудимости альфа!-адренорецепторов, то больным хроническим циститом с функциональным обструктивным типом мочеиспускания при отсутствии непроизвольных сокращений детрузора (3-я группа) проведено лечение внутрипузырными инстилляциями альфа 1-адреноблокатора альфузозина 5 мг в 50% растворе диметилсульфоксида. В связи с тем, что у пациенток 4-й группы дизурия была связана с альтерацией вегетативной иннервации как собственно мочевого пузыря, так и нижележащих отделов мочевыводящих путей (нестабильность детрузора сочеталась с функциональной инфравезикальной обструкцией), им назначали комбинированное введение метацина и альфузозина, также растворенных в диметилсульфоксиде, внутрипузырно в тех же дозах.

По данным комплексных уродинамических исследований после проведения курса внутрипузырной терапии димексидом в первой группе установлено достоверное повышение порога чувствительности мочевого пузыря с 52,1+1,5 мл до75,5±3,8 мл (на 44,9%. р<0,001) и максимальной

цистометрической емкости с 156.3+5,5 мл до 176,7+6,9 мл (на 13,1%, р<0.05) В фазу эвакуации изменения максимальной объемной скорости мочеисгпекания и объема остаточной мочи оказались несущественными (р>0,05) На фоне существенно изменившихся уродинамических показателей фазы накопления мочи снижение частоты суточных мочеиспусканий и повышение эффективного объема мочевого пузыря оказались недостоверными (р>0,05), что, по-видимому, отражает неизменность "стереотипа мочеиспускания" (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая и уродинамическая оценка результатов лечения больных

хроническим циститом с гиперчувствительностью мочевого пузыря (п=30)

Субъективная оценка и уродинамические показатели Результаты

до лечения после лечения

Частота мочеиспускания за сутки 14,2+0,3 12,3+1.2

Эффективный объем мочевого пузыря, мл 141,7±6,4 172,4118,0

Суммарный балл 1РБ8 14,3+0,4 12,510,3*

Индекс ОЮЬ 4,6±0,1 3,6+0,1*

Объем мочевого пузыря к моменту появления 1-го позыва на мочеиспускание (порог чувствительности), мл 52,1±1,5 75,513,8*

Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл 156,3±5,5 176,716,9*

Детрузорное давление, см Н20 65,4112,2 43,6114,3

Максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с 18,4±2,6 19,812,8

Объем остаточной мочи, мл 35,313,6 26,416,8

* - р<0,05

То есть патологический пузырный рефлекс, сложившийся при хроническом цистите у женщин 1-й группы, удается изменить с помощью диметилсульфоксида. В то же время, выраженное повышение порога чувствительности мочевого пузыря привело к достоверному увеличению суммарного балла и индекса 00Ь (р<0.05).

Во 2-й группе после окончания двухнедельного курса инсталляций в мочевой пузырь метацина с диметилсульфоксидом 12 (60,0%) больных отметили полное исчезновение симптомов нару шения мочеиспускания, 7 (35,0%) указали на улучшение, а 1 (5,0%)-на отсутствие изменений Частота мочеиспусканий всутки у больных этой группы снизилась с 14,6315 до 11,8=1,0 (на 20,0%), эффективный объем мочевого пузыря возрос с 122,4±4.3 до 18!,3±!5.4 (на 48,0%).

Нейротропяая терапия способствовала улучшению уродииамических показателей, характеризующих функцию мочевого пузыря в фазу накопления мочи. Если до начала лечения нестабильные сокращения детрузора обнаруживались у всех 20 больных 2-й группы, то после окончания приема препаратов - только у 14 (70,0%) из них. Однако, даже у тех больных, у которых не произошло полного исчезновения нестабильных сокращений детрузора, уродинамические параметры претерпели значительные изменения (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая и уродинамическая оценка результатов лечения больных

хроническим циститом с нестабильностью детрузора (п=20)

Субъективная оценка и уродинамические показатели Результаты

до лечения после лечения

Частота мочеиспускания за сутки 14,6+0,5 11,8±1,0*

Эффективный объем мочевого пузыря, мл 122,4+4,3 181,3±15,4*

Суммарный балл 1РБ8 14,5±0,6 11,5+0.4*

Индекс 0О1 4,7±0,1 2,8+0,2*

Объем мочевого пузыря к моменту появления 1-го позыва на мочеиспускание (порог чувствительности), мл 45,6±1,7 70,7±3.3*

Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл 138,7±3,5 226,7+18,5*

Детрузорное давление при максимальном нестабильном сокращении, см Н20 75,7±13,2 48,4±8.5*

Максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с 17.3±1,8 20,8±2.6

Объем остаточной мочи, мл 30,5±3,0 36,4+6.8

* - р<0,05

S*

После проведенной терапии наблюдалось значительное увеличение объема наполнения мочевого пузыря к моменту возникновения первого нестабильного сокращения, которое совпадало с 1-м позывом на мочеиспускание. Клиническим проявлением этого явилось урежение частоты мочеиспускания, так как позыв возникал уже при значительно большем наполнении мочевого пузыря. Произошло достоверное снижение детрузорного давления при максимальном нестабильном сокращении, что привело к снижению количества пациенток- с ургентным недержанием мочи с 7 (35,0%) до 4 (20.0%). Соответственно этому наблюдалось и увеличение максимальной цистометрической емкости (р<0,05). При анализе параметров мочеиспускания в фазу выделения мочи не выявлено какой-либо динамики эвакуаторной способности мочевого пузыря. Так, после окончания курса лечения не отмечено достоверных изменений максимальной скорости тока мочи и объема остаточной мочи. Одним из возможных объяснений этого может быть то, что в эту группу не включались больные с инфравезикальной обструкцией, а также использовалась дозировка 1 -2 мг метацина.

В 3-й группе лечение инсталляциями в мочевой пузырь альфузозина с диметилсульфоксидом привело к полному исчезновению обстуктивно-ирритативной симптоматики у 22 (57,9%) пациенток, 15 (39,5%) указали на улучшение, 1 (2,6%) женщина расценила свое состояние как ухудшение. Частота мочеиспусканий в сутки у больных этой группы снизилась с 14,9±0,4 до 10,3±0,3 (на 31%), эффективный объем мочевого пузыря возрос с 137,5±5,6 до 210,8±16,7 (на 53,0%), что привело к выраженному снижению суммарного балла 1Р88 (с 13,8+0,5 до 10,4±0,3: р<0,05). Одновременно улучшилось и качество жизни пациенток (индекс 0О1Д что подтверждается достоверным снижением средней величины этого показателя с 4,8±0,1 до 2,6±0,1 (р<0,05). Блокада альфа 1-адренорецепторов привела к улучшению уродинамических показателей обеих фаз акта мочеиспускания (табл. 4). После проведенной терапии наблюдалось существенное увеличение объема наполнения мочевого пузыря к моменту появления 1-го позыва на мочеиспускание (порога чувствительности мочевого пузыря) и максимальной цистометрической емкости (р<0,05).

Произошло достоверное снижение детрузорного давления открытия в связи с уменьшившимся сопротивлением току мочи (р<0,05). Изменение максимального детрузорного давления оказалось недостоверным (р>0,05).

Таблица 4

Клиническая и уродинамическая оценка результатов лечения больных хроническим циститом с функциональной инфравезикальной обструкцией (п=38)

Субъективная оценка и уродинамическне показатели Результаты

до лечения после лечения

Частота мочеиспускания за сутки 14,9±0,4 10,3±0^*

Эффективный объем мочевого пузыря, мл 137,5±5,6 210,8±16,7*

Суммарный балл ¡РББ 13,8±0,5 10,4+0,2*

Индекс ООЬ 4,8±0,1 2,6±0,1*

Объем мочевого пузыря к моменту появления 1-го позыва на мочеиспускание (порог чувствительности), мл 42,3±1,3 88,3±4,1*

Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл 138,7±3,5 226,7±18,5*

Детрузорное давление, см Н20 72,5±5,8 42,4±4,4*

Максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с 13,6±и \б,5±\а*

Объем остаточной мочи, мл 52,4±9,6 22,3±5,8*

*-р<0,05

При анализе параметров мочеиспускания в фазу выделения мочи выявлено значительное повышение эвакуаторной способности мочевого пузыря, проявлявшееся достоверным повышением максимальной скорости тока мочи (с13,6±1,2 до 16,5±1,2 мл/с; р<0,05) и уменьшением объема остаточной мочи (с 52,4±9,6 до 22,3±5,8; р<0,05).

У больных 4-й группы комбинированная блокада альфа1-адрено- и М-холинорецепторов, достигавшаяся введением в мочевой пузырь альфузозина и метаиина, растворенных в диметилсульфоксиде, привела к полному исчезновению симптомов заболевания у 8 (57,1%) пациенток, 4 (28,6%)

расценили свое состояние как улучшение, 2 (14,3%) указали на отсутствие изменений. Частота мочеиспусканий в сутки у больных этой группы снизилась с 17,2±0,4 до 10,5±0,3 (на 40%), эффективный объем мочевого пузыря возрос с 98,4±5,5до 184,6±13,7 (на 87%), что выразилось в снижении суммарного балла 1Р58 (с 16,3±0,6 до 9,8±0,3; р<0,05) и индекса ООЬ (с 5,2±0,1 до 2,7+0,1; р<0,05). Эти данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Клиническая и уродинамическая оценка результатов лечения больных хроническим циститом, у которых нестабильность детрузора сочеталась с функциональной инфравечикальной обструкцией (п=14)

Субъективная оценка и уродинамические показатели Результаты

до лечения после лечения

Частота мочеиспускания за сутки 17,2±0,4 10,5Ю,3*

Эффективный объем мочевого пузыря, мл 98,4±5,5 184,6113,7*

Суммарный балл ГРББ 16,3±0,6 9,810,3*

Индекс ООЬ 5,2±0,1 2,7+0,1*

Объем мочевого пузыря к моменту появления 1-го позыва на мочеиспускание (порог чувствительности), мл 35,212,2 78,7±6,2*

Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл 125,113,6 218,5113,8*

Детрузорное давление при максимальном нестабильном сокращении, см Н20 55,317,8 38,115,8*

Максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с 11,211,0 14,5±1,1*

Объем остаточной мочи, мл 85,3115,8 45,5114,8

* - р<0,05

После проведенной терапии у пациенток 4-й группы существенные изменения претерпели уродинамические показатели обеих фаз акта мочеиспускания (накопления-удержания и эвакуации). Увеличились объем наполнения мочевого пузыря к моменту появления 1-го нестабильного сокращения и максимальная цистометрическая емкость (р<0,05). Лечение

способствовало снижению как инфравезикальной обструкции (пузырное давления открытия снизилось с 85,2±6,8 до 48,3±4,7 см Н20, р<0,05), так и внутрипузырной гипертензил: максимальное детрузорное давление уменьшилось с 74,4±10,5 до 42,7±8,4 в связи с уменьшившимся сопротивлением току мочи (р<0,05). Количество больных с нестабильностью детрузора снизилось с 14 до 9, с обструктивным типом урофлоуметрической кривой — с 14 до 8 (р<0.05) При этом отмечено достоверное повышение максимальной объемной скорости тока мочи (с 11,2+1,0 до 14,5±1,1 мл/с; р<0,05) и снижение детрузорного давления при максимальном нестабильном сокращении (с 55,3±7,8 до 38,1 ±5,8 см Н20; р<0,05). Изменение объема остаточной мочи оказалось недостоверным (р>0,05).

Повторные курсы этиотропной терапии и внутрипузырной нейротропной терапии потребовались у 42 (41,2%) больных. Количество повторных назначений данной терапии у этих пациентов достигало от 2 до 5 раз, что в среднем составило 2,7±1,1.

Отдаленные результаты внутрипузырной нейротропной терапии наблюдаемых 102 женщин с хроническим циститом оценивались в сроки от 0,5 до 7 лет по трехбальной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительной. Хорошим считали результат лечения, когда пациентка чувствовала себя здоровой, жалоб не предъявляла, анализы мочи за все время диспансерного наблюдения были нормальными. Суточное количество мочеиспускания было 8 и менее раз. По данным шкалы ¡РБЯ симптоматика НМП была хорошая, оценивалась до 7 баллов, а оценка качества жизни ООЬ до 2 баллов. Основные показатели уродинамики мочевыводящих путей значительно улучшились. Функциональная емкость мочевого пузыря составляла в среднем 230,4±18,5, объем мочевого пузыря к моменту появления первого позыва 75,5±5,4, детрузорное давление 45,0±4,2, а максимальная объемная скорость мочеиспускания стала 20,5±2,6. Объем остаточной мочи уменьшался и в среднем составил 20,3±5.8. Функция ВМП и почек была нормальной, ХП в стадии ремиссии. Трудоспособность больных сохранена.

Удовлетворительным расценивали результат, когда больная периодически предъявляла жалобы на учащенное мочеиспускание, но не более 12 раз в сутки. По данным шкалы 1Р5Б симптоматика НМП оценивалась как

умеренная (до 19 баллов), а оценка качества жизни С50Ь до 4 баллов. Функциональная емкость мочевого пузыря составляла в среднем 195,3±16,4, объем мочевого пузыря к моменту появления первого позыва 68,3±6,9, детрузорное давление 51,4±5Д, а максимальная объемная скорость мочеиспускания стала 18,5±43. Объем остаточной мочи уменьшался и в среднем составил 29,5±6,3. Функция В МП и почек была нормальной, ХП в стадии ремиссии. Трудоспособность больных сохранена. Однако, иногда не более 1 раза в полгода имели место обострения хронического цистита.

Результат считали неудовлетворительным при рецидиве хронического цистита (число мочеиспусканий в течение суток более 12), сопровождающегося стойкими нарушениями уродинамики НМЛ. По данным шкалы 1Р8Б симптоматика НМЛ оценивалась как тяжелая и составляла от 20 до 30 баллов, а оценка качества жизни ООЬ до 5 баллов. Функциональная емкость мочевого пузыря составляла в среднем 130,2±21,8, объем мочевого пузыря к моменту появления первого позыва 45,6±8,4, детрузорное давление 65,0±6,7, а максимальная объемная скорость мочеиспускания стала 14,2±5,1. Объем остаточной мочи уменьшался и в среднем составил 45,1±9,4. Сохранялась анохоподдающаяся медикаментозной коррекции лейкоцитурия. Периодически отмечались обострения ХП. У ряда больных имелось снижение функции мочевыводящих путей и почек. Трудоспособность больных была снижена.

Основываясь на данных критериях хорошие результаты внутрипузырной нейротропной терапии оказались у 59 (57,8%) больных, удовлетворительные у 38 (37,3%) и неудовлетворительные результаты у 5 (4,9%) больных. Таким образом, положительные результаты лечения (хорошие, удовлетворительные) оказались у 95,1% больных.

Исходя из наших наблюдений, можно следующим образом представить себе патогенез расстройств акта мочеиспускания у больных ХЦ. Длительное воздействие бактериальной флоры и ее токсинов на мочевой пузырь ведет к альтерации его рецепторного аппарата. Нарушение вегетативной иннервации вызывает функциональные расстройства НМЛ, очаговое нарушение трофики мочепузырной стенки. Вследствие ишемии последней происходит снижение резистентности мукополисахаридного слоя уротелия к вторичной инфекции, развитие воспалительного процесса, пролиферативных изменений в интерстициальной ткани, что, в свою очередь, способствует нарушению

функции органа, в связи с усугублением расстройства кровообращения и иннервации. Так, вероятно, формируется патологический замкнутый круг в развитии дизурии у больных ХЦ.

В результате обследования в отдельную группу выделено 18 больных в возрасте от 22 до 64 лет с резко сниженной емкостью и комплаентностью мочевого пузыря в результате длительно существующего хронического интерстициального цистита. Большинство из них 14 (77,8%) составили женщины и только 4 (22,2%) больных были мужского пола. Резкое нарушение резервуарной функции мочевого пузыря вследствие снижения растяжимости его стенки (максимальная цистометрическая емкость менее 100 мл), фиброз пузырной стенки по результатам мультифокальной биопсии, резистентность к консервативным методам лечения, включающим препараты медиаторного действия, послужили у них показаниями к оперативному вмешательству, -аугментационной цистопластике. Абсолютными противопоказаниями к данной операции считали тяжелые сопутствующие заболевания и хроническая почечная недостаточность интермиттирующей стадии.

Собственно аугментационную цистопластику всегда предваряла супратригональная резекция мочевого пузыря - фактически цистэктомия. Мочеточники реимплантировали в кишечную или желудочную часть артифициального мочевого пузыря. Замещение мочевого пузыря производилось изолированным сегментом подвздошной кишки по методу 8Ш£1ег у 9 (50,0%), и £>- образная илеоцистопластика - у 4 (16,7%) больных. У 5 (19,6%) пациентов замещение мочевого пузыря произведено сегментом желудка на сосудистой ножке.

Уродинамическая оценка неоцистиса, выполненная всем больным через 12 месяцев после операции, показала, что в результате оперативного вмешательства удалось сформировать мочевой резервуар достаточного объема (200 мл и более), с высокой растяжимостью (комплаенс в пределах нормы) и низким давлением в его просвете, как при кишечном, так и при желудочном артифициальном мочевом пузыре (табл. 6). Из таблицы видно, что скорость мочеиспускания в сравниваемых группах больных практически не отличалась. Вместе с тем, такие уродинамические параметры, как объем мочеиспускания, объем первого позыва и максимальная емкость мочевого пузыря были более близки к физиологическим в группе больных после гастроцистопластики.

Такой важный показатель, как остаточная моча, в группе больных, оперированных с использованием сегмента желудка, был достоверно ниже, чем у больных после илеоцистопластики (29,2±12,1 и 62,5±56,5, р<0,05). В целом у всех 5 больных послеоперационный период после гастроцистопластики протекал гладко. Средний послеоперационный койко-день составил 18,2 дня. Осложнений и легальных исходов не было.

Таблица 6

Основные показатели уродинамики у больных через 12 месяцев после

замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Показатель уродинамики Метод операции

Гастроцистопластика (п=5) Илеоцистопластика (п= 13)

Максимальная скорость мочеиспускания (мл/сек) 8,5-17,9 (14,2±4,3) 11,3-23,0 (15,6±4,9)

Объем мочеиспускания (мл) 121-180 (166,5±28,3) 136-253 (20б,8±33,9)

Время мочеиспускания (сек) 23-82 (36,2±12,4) 17-51 (36,0±12,9)

Объем первого позыва (мл) 81-116 (104,0±12,2) 125-164 (143,0±25,0)*

Максимальная емкость (мл) 163-225 (195,0±38,8) 290-379 (335,0±36,3)*

Давление при первом позыве (см водн.ст.) 3-52 (28,0±23,3) 14-29 (21,2±7Д)

Давление при максимальной емкости (см водн.ст.) 28-71 (49,0*20,2) 28-70 (45,5±16,8)

Максимальное давление в резервуаре (см водн.ст.) 58-85 (68,2±11,3) 45-75 (55,8± 11,7)

Растяжимость стенки резервуара (мл/см водн.ст.) 1,8-19,5 (1038,2) 3,2-18 (10,5±6,5)

Остаточная моча (мл) 15-45 (29Д±12,1) 28-150 (62,5±56,5)*

* - р<0,05

В течение наблюдения до 4 лет за 13 больными, перенесшими аугментационную цистопластику, частота отдаленных осложнений составила 30,7%. Сужение кишечно-мочепузырного анастомоза с образованием "песочных часов" наблюдалось у 1-го, стриктура уретерокишечного анастомоза с развитием гидроуретеронефроза - у 1-го, рефлюкс - у 2-х больных. Повторные операции были выполнены 3 больным.

Таким образом, существенными моментами в технике выполнения аугментационной цистопластики является максимальное удаление измененных тканей мочевого пузыря и реимплантация мочеточников в кишечную или желудочную часть неоцистиса.

ВЫВОДЫ

1. Длительное, часто рецидивирующее течение хронического цистита при минимальных воспалительных изменениях в мочевыводящих путях, регистрируемое лабораторными, эндоскопическими и морфологическими методами, является показанием к проведению комплексных уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей.

2. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом позволили выявить пять видов нарушений мочеиспускания в результате поражения нервных окончаний стенки мочевого пузыря: гиперчувствительность мочевого пузыря; нестабильность детрузора при отсутствии инфравезикальной обструкции; функциональный обструктивный тип мочеиспускания при отсутствии непроизвольных сокращений детрузора; нестабильность дерузора сочетающуюся с функциональной инфравезикапьной обструкцией и группу пациентов с резко сниженной емкостью и растяжимостью мочевого пузыря в результате длительно существующего хронического интестициального цистита.

3. При регистрации гиперчувствительности мочевого пузыря эффективным методом лечения является внутрипузырное введение 10 мл 50% диметилсульфоксида ежедневно 1 раз в день в течение 10-14 дней. При выявлении нестабильности детрузора следует назначать внутрипузырно 1 -2 мг метацина, растворенного в 10-20 мл 10-50% раствора диметилсульфоксида ежедневно 1 раз в день в течение 10-14 дней. В случае обнаружения инфравезикапьной обструкции для лечения целесообразно

использовать 5-10 мг альфузозииа при тех же режимах терапии. Сочетание нестабильности детрузора с инфравезикальной обструкцией, требует внутрипузырного назначение смеси 1-2 мг метацина и 5-10 мг альфузозина. При значительном уменьшении емкости мочевого пузыря и снижения растяжимости его стенки у больных интерстициальным циститом следует выполнять цистопластику с использованием изолированных сегментов желудочно-кишечного тракта.

4. Внутрипузырная нейротропная терапия функциональных расстройств мочеиспускания, возникающих при хроническом цистите у женщин, является безопасным и высокоэффективным методом лечения. Тем не менее, учитывая длительное и тяжелое течение хронического цистита, все больные должны находится под диспансерным наблюдением с регулярным лабораторным и уродинамическим контролем. У 41,1% наблюдаемых нами больных для стабилизации состояния и улучшения акта мочеиспускания потребовалось проведение повторных курсов внутрипузырной нейротропной терапии, а при наличии бактериурии - этиотропной противовоспалительной терапии. При такой тактике положительные результаты (хорошие, удовлетворительные) получены у 95,1% больных.

5. Показаниями к аугментационной цистопластике при хроническом интерстициальном цистите являются: уменьшение емкости мочевого пузыря до 50-70 мл; резкое снижение его растяжимости (комплаентности) по данным цистометрии; неэффективность всех известных методов консервативного лечения в течение 2 и более лет и нарушение функции верхних мочевыводящих путей.

6. Аугментационная цистопластика должна подразумевать под собой субтотальное удаление мочевого пузыря до его шейки с отсечением мочеточников и имплантацией их во вновь образованный резервуар. Для создания артифициального мочевого пузыря целесообразно использовать детубуляризированный участок подвздошной кишки или сегмент большой кривизны желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адаптированную международную систему оценки симптомов нижних мочевыводящих путей (1Р88) целесообразно использовать у больных хроническим циститом для получения более объективного представления о

качестве их жизни.

2. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей у женщин с хроническим циститом при сохранении дизурии, несмотря на отсутствие мочевой инфекции, следует выполнять для более точной оценки особенностей нарушений функции мочевого пузыря и выбора оптимального метода лечения.

3. Больные хроническим циститом должны находится под диспансерным наблюдением уролога. С частотой не менее 3-4 раза в год им необходимо контролировать анализы мочи с посевом на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

4. Этиотропную терапию больным хроническим циститом в фазе ремиссии следует проводить с профилактической целью перед эндовезикальными манипуляциями: цистоскипией, биопсией стенки мочевого пузыря, инсталляциями и цистометрией.

5. Подвздошная кишка является универсальным пластическим материалом для восстановления функций накопления, удержания и изгнания мочи.

6. Гастроцистопластику следует рассматривать как альтернативный метод при невозможности использовать сегмент кишки, а также как вариант выбора операции при наличии мочевой инфекции.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Елисеенко А.Г., Панин А.Г., Новиков А.И., Топузов М.Э., Стецик О.В., Батько А.Б., Зубарев В.А., Фадеев В.А., Шатров A.C. Функциональная и эндоскопическая оценка нижних мочевых путей при хроническом цистите у женщин. // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова.-2002.-№ З.-С. 90-93.

2. Елисеенко А.Г., Панин А.Г., Комяков Б.К., Жолобов В.Е., Новиков А.И., Горелов А.И., Топузов М.Э., Зубань О.Н., Идрисов Ш.Н., Зубарев В.А. Внутрипузырная нейротропная терапия при хроническом цистите у женщин. // Методические рекомендации. - СПб., 2003.- 10 с.

3. Комяков Б.К., Елисеенко А.Г. Диагностика и фармакологическая коррекция нарушений уродинамики нижних мочевых путей при хроническом цистите у женщин. // Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний»- СП6.-2004.-С.140.

4.' Комяков Б.К., Елисеенко А.Г. Способ повышения резервуарной функции мочевого пузыря при хроническом цистите. // Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний»- СП6.-2004.-С.140.

5. Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А. Елисеенко А.Г. Комплексное обследование больных с хроническим циститом. // Сборник научных трудов: «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний», СПб, 2004. - С. .218-224.

6. Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А. Елисеенко А.Г. Результаты внутрипузырной нейротропной терапии при хроническом цистите у женщин. // Сборник научных трудов: «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний», СПб, 2004. - С. 218224.

7. Комяков Б.К., Зубань О.Н., Новиков А.И., Ягафарова Р.К., Биспен A.B., Атмаджев Д.И., Елисеенко А.Г. Дариенко P.O. Аугментационная цистопластика в лечении микроцистиса различной этиологии. // Сборник научных трудов: «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний», СПб, 2004. - С. 218-224.

8. Комяков Б.К., Новиков А.И., Елисеенко А.Г. Диагностика хронического рецидивирующего цистита у женщин. // Амбулаторная хирургия. «Амбулаторная гинекология»-2004.-№3 (15).-С.51-53

9. Елисеенко А.Г., Субелиани З.Г. Лечение бактериального цистита. II Материалы 40-й научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Актуальные проблемы дерматологии. Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем».-СПб.- 2005.-С.76

10. Комяков Б.К., Новиков А.И., Елисеенко А.Г., Зубань О.Н., Фадеев В.А. Внутрипузырная нейротропная терапия хронического цистита. // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3. «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии».-2005.-С.50-52.

11. Зубань О.Н., Комяков Б.К., Новиков А.И., Биспен A.B., Ягафарова Р.К., Гамазков Р.В., Лебедев A.A., Елисеенко А.Г., Бавсуновский Д.А., Мельников A.C. Желудочно-кишечная реконструкция мочевого пузыря

при микроцистисе туберкулезной и иной этиологии. // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3. «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии».-2005.-С.278-280.

12. Зубань О.Н., Хомяков Б.К., Новиков А.И., Биспен A.B., Ягафарова Р.К., Гамазков Р.В., Лебедев A.A., Елисеенко А.Г. Хирургическая профилактика инфекционных осложнений при аугментационной цистопластике. // Материалы XIII научно-практической региональной конференции урологов с международным участием «Инфекция в урологии».-Харьков,-2005.-С.382-391

13. Комяков Б.К., Новиков А.И., Елисеенко А.Г., Фадеев В.А. Результаты внутрипузырной нейротропной терапии при хроническом цистите у женщин. //Амбулаторная хирургия.-2005.-Хэ 2 (18).С.42-45

14. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н., Дариенко P.O., Кириченко O.A., Оде М., Елисеенко А.Г., Замещение мочевого пузыря телом желудка. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2005.-Т. 164, №2.-С.60-64.

Изобретения

1. Панин А.Г., Елисеенко А.Г., Шатров A.C. Способ повышения резервуарной функции мочевого пузыря при хроническом цистите. // Патент на изобретение №2001117043 от 18.06.01 г. Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам.

2. Комяков Б.К., Новиков А.И., Зубань О.Н. Елисеенко А.Г. Способ определения тактики лечения при хроническом цистите. // Патент на изобретение № 2226098 от 10.01.2004 г. Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам.

Список сокращений и условных обозначений. ВМП - верхние мочевыводящие пути НМЛ - нижние мочевыводящие пути НД - нестабильность детрузора ХПН - хроническая почечная недостаточность ХП - хронический пиелонефрит ХЦ - хронический цистит

ICS - международный комитет по недержанию мочи IPSS - шкала бальной оценки симптомов нарушения функции нижних мочевых путей

I .

Подписано в печать^? С* Формат 60x84

Объем ^'/г пл._Заказ № ч$е

Типография ВМсдА

»1 Щ'"

РНБ Русский фонд

2006^4 7169

Актуальность проблемы. Воспаление мочевого пузыря превалирует в структуре заболеваний мочевыводящих путей [21, 33, 34, 42]. Ежегодно в России цистит выявляют у 150-200 человек на 10 тысяч населения. Значительно чаще этим заболеванием страдают женщины. Около 20-25% из них в той или иной форме переносят воспаления мочевого пузыря, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую стадию [56]. За последнее время, в литературе появились сообщения об увеличении количества пациентов с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии [40]. Оказалось, что эффективное этиотропное лечение цистита не во всех случаях приводит к устранению симптомов нарушения мочеиспускания. Поэтому, для уточнения характера мочеиспускания и выбора дальнейшей тактики лечения, у данных больных представляется целесообразным проведение уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей [165, 258] Сообщения о комплексных уродинамических исследованиях при хроническом цистите немногочисленны и противоречивы. Выявляемые нарушения касаются как резервуарной, так и эвакуаторной функций мочевого пузыря, без какой-либо тенденции к преобладанию определенного типа расстройств, что требует более детального изучения [29, 56, 85, 161. 253].

Причинами функциональных нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей могут быть различные процессы, при которых нарушается нервная регуляция их деятельности. Однако значительно чаще встречаются и имеют большее значение расстройства мочеиспускания вследствие хронической мочевой инфекции, вызывающие стойкие изменения нервно-мышечного аппарата детрузора, сфинктеров и тазового дна [14, 21].

Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов нижних мочевыводящих путей у больных, страдающих хроническим циститом, а также скудность диагностической информации приводит к неправильной трактовке клинических проявлений процесса и выработке ошибочных направлений лечебной тактики [26, 35, 45, 54, 56, 158]. При назначении лечения больным хроническим циститом зачастую не учитывается роль вегетативной нервной системы в регуляции сократительной функции мочевого пузыря. Согласно классической концепции нейрофизиологии моторная функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Известно немало способов коррекции нарушений функции нижних мочевыводящих путей с помощью холинергических и адренергических средств. Однако их выраженное системное действие делает их не всегда применимыми [24, 104, 105, 115, 124, 175,194, 227, 230].

Исходом длительно текущего воспалительного процесса является формирование малого мочевого пузыря. Когда возможности консервативной терапии исчерпаны, методом выбора является аугментационная цистопластика. Однако, высокий удельный вес повторных операций, достигающий 20-25% требует изучения вопросов о целесообразности тотального или субтоталыюго удаления рубцовоизмененного мочевого пузыря, предваряющего цистопластику, необходимости имплантации мочеточников во вновь созданный резервуар и выбора того или иного аутотрансплантата из желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, необходимость повышения качества лечения больных с хроническим циститом, прежде всего его более тяжёлых форм, сопровождающихся функциональным расстройством и сморщиванием мочевого пузыря, определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы: улучшить результаты медикаментозного и хирургического лечения больных хроническим циститом

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность и целесообразность проведения уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом.

2. Оценить функциональное и органическое состояние нижних мочевыводящих путей при хроническом цистите.

3. Изучить влияние внутрипузырной нейротропной терапии на уродинамику мочевыводящих путей при хроническом цистите.

4. Разработать эффективную схему медикаментозного лечения нарушений мочеиспускания у больных хроническим циститом.

5. Оценить эффективность внутрипузырного применения адрен- и холинергических препаратов на резервуарную функцию мочевого пузыря у пациентов, страдающих хроническим циститом.

6. Уточнить показания, противопоказания к аугментационной цистопластике при хроническом интерстициальном цистите, усовершенствовать методы создания артифициального мочевого пузыря.

Научная новизна. Впервые применена шкала балльной оценки симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (IPSS) у больных хроническим циститом. Научно обоснованы показания и объем уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей при хроническом цистите. На качественно новом уровне проведена сравнительная характеристика результатов лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин внутрипузырным введением адрен- и холинергических препаратов. В результате клинических исследований разработаны новые способы повышения резервуарной функции мочевого пузыря (патент на изобретение №2001117043 от 18.06.01 г.), и определения тактики лечения больных хроническим циститом (патент на изобретение №2226098 от 04.02.03 г.). При тяжелых формах хронического интерстициального цистита определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря детубуляризованным участком подвздошной кишки и сегментом желудка. Впервые в России при интерстициальном цистите внедрена в клиническую практику пластика мочевого пузыря участком желудка на сосудистой ножке.

Практическая значимость. Уточнен характер нарушений нервной регуляции нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом, что позволило эффективно устранять их с помощью препаратов медиаторного действия. Обосновано и внедрено назначение внутрипузырной терапии препаратами медиторного действия для лечения дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин. Разработаны принципиально новые подходы к обследованию и лечению хронического цистита, осложненного нарушениями уродинамики нижних мочевыводящих путей. Подробно изложены предоперационная подготовка, техника выполнения гастроцистопластики, в том числе по разработанной в клинике модификации, и особенности ведения послеоперационного периода. Внедрение предлагаемых методов лечения больных хроническим циститом в практику здравоохранения позволило улучшить результаты и повысить экономический эффект терапии за счет сокращения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей целесообразно выполнять больным хроническим циститом, если на основании общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о причине и характере нарушения акта мочеиспускания.

2. Многолетнее течение хронического цистита приводит к поражению нервных окончаний стенки мочевого пузыря.

3. Результаты уродинамических исследований позволяют определить характер расстройств мочеиспускания и на основании этого выбрать адекватный метод лечения больных с хроническим циститом, осложненным функциональными и органическими нарушениями мочевого пузыря.

4. Внутрипузырная терапия препаратами медиаторного действия эффективна и безопасна в лечении дисфункций мочеиспускания при хроническом цистите у женщин.

5. Аугментационную цистопластику следует выполнять удалив весь рубцовоизмененный мочевой пузырь с пересадкой мочеточников во вновь созданный резервуар для мочи.

6. Замещение мочевого пузыря наиболее эффективно детубуляризированным участком подвздошной кишки и сегментом желудка.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц № 2, 3, 15, Центра амбулаторной урологии и андрологии Калининского района Санкт-Петербурга и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей - урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация диссертационной работы:

Материалы диссертации доложены на Межобластной конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (Санкт-Петербург, 2003); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции, посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003);; научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение циститов» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, Башкортостан, 2005); заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа

ВЫВОДЫ

1. Длительное, часто рецидивирующее течение хронического цистита при минимальных воспалительных изменениях в мочевыводящих путях, регистрируемое лабораторными, эндоскопическими и морфологическими методами, является показанием к проведению комплексных уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей.

2. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей у больных хроническим циститом позволили выявить пять видов нарушений мочеиспускания в результате поражения нервных окончаний стенки мочевого пузыря: гиперчувствительность мочевого пузыря; нестабильность детрузора при отсутствии инфравезикальной обструкции; функциональный обструктивный тип мочеиспускания при отсутствии непроизвольных сокращений детрузора; нестабильность дерузора сочетающуюся с функциональной инфравезикальной обструкцией и группу пациентов с резко сниженной емкостью и растяжимостью мочевого пузыря в результате длительно существующего хронического интестициального цистита.

3. При регистрации гиперчувствительности мочевого пузыря эффективным методом лечения является внутрипузырное введение 10 мл 50% диметилсульфоксида ежедневно 1 раз в день в течение 10-14 дней. При выявлении нестабильности детрузора следует назначать внутрипузырно 1-2 мг метацина, растворенного в 10-20 мл 10-50% раствора диметилсульфоксида ежедневно 1 раз в день в течение 10-14 дней. В случае обнаружения инфравезикальной обструкции для лечения целесообразно использовать 5-10 мг альфузозина при тех же режимах терапии. Сочетание нестабильности детрузора с инфравезикальной обструкцией, требует внутрипузырного назначение смеси 1-2 мг метацина и 5-10 мг альфузозина. При значительном уменьшении емкости мочевого пузыря и снижения растяжимости его стенки у больных интерстициальным циститом следует выполнять цистопластику с использованием изолированных сегментов желудочно-кишечного тракта.

4. Внутрипузырная нейротропная терапия функциональных расстройств мочеиспускания, возникающих при хроническом цистите у женщин, является безопасным и высокоэффективным методом лечения. Тем не менее, учитывая длительное и тяжелое течение хронического цистита, все больные должны находится под диспансерным наблюдением с регулярным лабораторным и уродинамическим контролем. У 41,1% наблюдаемых нами больных для стабилизации состояния и улучшения акта мочеиспускания потребовалось проведение повторных курсов внутрипузырной нейротропной терапии, а при наличии бактериурии - этиотропной противовоспалительной терапии. При такой тактике положительные результаты (хорошие, удовлетворительные) получены у 95,1% больных.

5. Показаниями к аугментационной цистопластике при хроническом интерстициальном цистите являются: уменьшение емкости мочевого пузыря до 50-70 мл; резкое снижение его растяжимости (комплаентности) по данным цистометрии; неэффективность всех известных методов консервативного лечения в течение 2 и более лет и нарушение функции верхних мочевыводящих путей.

6. Аугментационная цистопластика должна подразумевать под собой субтоталыюе удаление мочевого пузыря до его шейки с отсечением мочеточников и имплантацией их во вновь образованный резервуар. Для создания артифициального мочевого пузыря целесообразно использовать детубуляризированный участок подвздошной кишки или сегмент большой кривизны желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адаптированную международную систему оценки симптомов нижних мочевыводящих путей (IPSS) целесообразно использовать у больных хроническим циститом для получения более объективного представления о качестве их жизни.

2. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей у женщин с хроническим циститом при сохранении дизурии, несмотря на отсутствие мочевой инфекции, следует выполнять для более точной оценки особенностей нарушений функции мочевого пузыря и выбора оптимального метода лечения.

3. Больные хроническим циститом должны находится под диспансерным наблюдением уролога. С частотой не менее 3-4 раза в год им необходимо контролировать анализы мочи с посевом на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

4. Этиотропную терапию больным хроническим циститом в фазе ремиссии следует проводить с профилактической целью перед эндовезикальными манипуляциями: цистоскипией, биопсией стенки мочевого пузыря, инсталляциями и цистометрией.

5. Подвздошная кишка является универсальным пластическим материалом для восстановления функций накопления, удержания и изгнания мочи.

6. Гастроцистопластику следует рассматривать как альтернативный метод при невозможности использовать сегмент кишки, а также как вариант выбора операции при наличии мочевой инфекции.