Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнско-плодовые корреляции гемодинамики при гестозе, возможности их коррекции в профилактике акушерских и перинатальных осложнений

На правах рукописи

Рец Юлия Валерьевна

МАТЕРИНСКаПЛОДОВЫЕ КОРРЕЛЯЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ГЕСТОЗЕ, ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск 2004

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ушакова Галина Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пасмаи Наталья Михайловна, доктор медицинских наук, профессор Михеенко Галина Александровна.

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский

университет (г. Барнаул).

Защита состоится « 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 096.03 в Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке СибГМУ (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан Л? »

2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета Герасимов А,В.

/^Гсра

ОБЩАЯ ■ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуалыюсть темы

. Частота гестоза у беременных и рожениц, по данным литературы, колеблется от 7 до 20 % (Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н., 2001). Гестоз остаётся основной причиной перинатальной заболеваемости (640-780 %о) и смертности (18-30 %0) (Гуркин Ю.А., 1986; Стрижаков А.Н., 2000; Глуховец Б.И., 2002). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14,8% (Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н., 2001; Пасман Н.М., 2001).

По данным отечественных учёных (Серов В.Н., 1998; Стрижаков А.Н., 2001; Пасман Н.М., 2001) известно, что одним из пусковых механизмов синдрома дизадаптации являются диффузионно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения и экстрагенитальная патология. Оба варианта, в конечном итоге, выливаются в синдром полиорганной недостаточности, но с различным клиническим течением и последствиями.

Одним из основных окончательных звеньев патогенеза гестоза является развитие гиповолемического шока, к которому в свою очередь приводит сложная структура нарушений витальных функций (депрессия гемодинамики, внешнего дыхания), поражение микроциркуляторной системы, коагулопатия, и как итог - системные изменения метаболизма, нарушение энергообеспечения ткани и клетки (Серов В.Н., 2001).

В связи с этим, немаловажное значение приобретает необходимость не только надежного мониторинга витальных функций, но и оценка межсистемных взаимоотношений при гестозе. Эту задачу можно решить, используя метод анализа колебаний сердечного ритма. Информационные данные метода кардиоинтер-валографии (КИГ) используются в ключе системного и адаптационного анализа (Баевский P.M., 1968; Флейшман А.Н., 1994; Цирельников Н.И., 1997; AcselrodS., 1981; Malik M., 1995).

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные возможности прогнозирования течения беременности и родов, внутриутробного состояния плода при беременности осложнённой гестозом, ранней диагностики нарушений регуляции на основе исследования сердечного ритма матери, плода и новорожденного (Бакулева Л.П., Новиков А.И., 1998; Цирельников Н.И., Цирельникова Т.Г., 1999; Сидорова И.С., 2001; Захаров И.С., 2003). Отсутствуют данные об особенностях материнско-плодовых корреляций гемодинамики при физиологической и осложненной гестозом беременности, выявленные методом КИГ.

В связи с вышеизложенным изучение материнско-плодовых корреляций гемодинамики при физиологической и осложнённой гестозом беременности с учётом особенностей адаптационных механизмов плаценты, разработка

, COG национальная!

1 ВИСЛМОТЕК* I

3 | иис национальная! I БИБЛИОТЕКА |

i о» кз

методов ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений при гестозе, на основе КИГ матери и плода, представляется своевременным и актуальным, что определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гестозом на основе коррекции ранних регуляторных нарушений в системе гемодинамики матери и плода, выявленных с использованием метода кардиоинтервалографии.

Задачи исследования

1. Разработать интегральный способ оценки механизмов регуляции гемодинамики плода на основе кардиоинтервалографии.

2. Изучить особенности регуляции гемодинамики матери и плода при физиологической беременности.

3. Изучить особенности регуляции гемодинамики матери и плода при беременности, осложнённой гестозом.

4. Изучить корреляции гемодинамики матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с состоянием компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты при физиологической и осложнённой гестозом беременности.

5. На основании изучения особенностей материнско-плодовых корреляций гемодинамики разработать систему ранней диагностики и коррекции вегетативных нарушений при беременности, осложнённой гестозом и оценить ее клиническую эффективность.

Научная новизна -

- Впервые разработан способ определения состояния регуляции гемодинамики плода на основе кардиоинтервалографии (приоритет № 023001 комитета РФ по патентам и товарным ■ знакам ■ (г. Москва) от 14.07.2003, авторы Ушакова ГА, Рец Ю.В., Цирельников Н.И.; результат экспертизы по существу № 2003121720/14 от 21.01.2004); впервые разработан стандарт анализа спектрограммы плода и дана интегрированная интерпретация отдельных показателей.

- Впервые использована методика одномоментной интегрированной оценки регуляции гемодинамики организмов матери и плода в реальном масштабе времени.

- Впервые определены взаимоотношения между состоянием регуляторных механизмов гемодинамики матери и плода при физиологической и осложненной гестозом беременности.

- Впервые установлены корреляции гемодинамики матери, плода и ново-

рожденного во взаимосвязи с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте при физиологической беременности и при гестозе.

- Впервые, используя показатели регуляции гемодинамики матери и плода, разработана программа коррекции вегетативных нарушений при беременности, осложнённой гестозом лёгкой и средней степени тяжести и оценена её клиническая эффективность.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрён метод ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений в организме матери и плода при гестозе - кардио-интервалография, основанный на анализе вариабельности сердечного ритма матери и плода.

Результаты исследования внедрены в работу акушерско-гинекологичес-кой клиники Городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбунско-го (г. Кемерово).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гемодинамика матери и плода при гестозе характеризуется нарушением основных механизмов её регуляции, а корреляция между ними обусловлена уровнем компенсаторно-приспособительных изменений в плаценте.

2. Патогенетическое обоснование коррекции регуляторных нарушений гемодинамики в системе мать-плод при гестозе позволили улучшить исходы родов для матери и новорожденного.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы материнской смертности и пути её снижения», г. Ленинск-Кузнецкий, 22-23 мая 2003 г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы», г. Кемерово, 24-27 февраля, 2004 г.; на втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании», Москва, 2004 г.; на научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004 гг.); на региональном конкурсе «Инноваций и изобретений года» "Способ определения состояния внутриутробного плода на основе кардиоинтер-валографии" награждён диплом I степени (2004 г).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 4 в центральной печати. Получен результат экспертизы по существу по поводу заявки на изобретение «Способа определения состояния внутриутробного плода на основе кардиоинтервалографии (КИГ)» (№ 2003121720/14 (023001) комитетом РФ по па-

тентам и товарным знакам (г. Москва) от 29.01.2004, авторы Ушакова ГА, Рец Ю.В., Цирелышков Н.И.).

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 112 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 43 рисунками, 6 микрофотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Программа настоящего исследования состояла из трёх компонентов: сбора материала, его обработки, анализа и обобщения полученных данных с последующей разработкой программы коррекции регуляторных нарушений в системе гемодинамики матери и плода, выявленных с использованием метода КИГ и оценки её клинической эффективности.

Работа выполнена в акушерско-гинекологической клинике Городской клинической больницы-№ 3 им М.А. Подгорбунского г. Кемерово за период 2002 - 2004 гг.

Для исследования течения беременности, выявления особенностей ма-теринско-плодовых корреляций гемодинамики при физиологической беременности и при гестозе лёгкой и средней степени тяжести, исходов родов для матери и плода, состояния здоровья новорожденных под наблюдением находилось 131 беременнаяженщина. Основную группу (I группа) составили 51 беременная женщина в сроке беременности 34-41 неделя с гестозом лёгкой (подгруппа 1а) и средней степени тяжести (подгруппа 16), 51 плоди 20 новорожденных. Группу сравнения (II группа) составили 49 беременных, в сроке беременности 34-41 неделя, беременность которых протекала без клинических осложнений, а также 49 плодов и 20 новорожденных.

Кардиоритмографическое исследование проведено у 51 беременной женщины и 51 плода с гестозом лёгкой и средней степени тяжести (I группа) и у 49 беременных женщин и 49 плодов с физиологическим течением беременности (II группа). Впоследствии проводилась запись кардиоинтервалографии у соответствующих групп новорожденных (по 20 в каждой группе).

Для изучения клинической эффективности кардиоинтервалографии матери и плода в исходе родов 32 беременным из I группы проведена коррекция выявленных регуляторных нарушений с учётом индивидуальных показателей кардноинтервалографии матери и плода. Контрольную группу (III группа)

составила 31 беременная женщина, лечение гестоза у которых проводилось по общепринятым схемам без учёта кардиоритма.

Все беременные женщины были сопоставимы по основным социально-гигиеническим и медико-биологическим параметрам, различия между ними заключались только в особенностях течения беременности.

Для выявления регуляторных нарушений в системе «мать-плацента-плод», проводилась оценка показателей вариабельности сердечного ритма матери и плода методом кардиоинтервалографии (у матери - по методике Баевского P.M., 1989; Флейшмана А.Н., 1994; у плода - по методике Ушаковой Г.А., Рец Ю.В., Цирельникова Н.И. (результат экспертизы по существу № 2003121720/14 (023001), выданный комитетом РФ по патентам и товарным знакам (г. Москва) от 29.01.2004). Для оценки постнатальной адаптации новорожденных в 1-3 сутки после рождения проводился анализ вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии (Цирельников Н.И., 1999). Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256 R-R интервалов сердечного ритма и продолжался 4,5 - 5 минут.

Для оценки регуляторных процессов гемодинамики матери, плода и новорожденного использовались спектральные и статистические характеристики кардиоритма. Оценивалось значение спектральной плотности мощности (СПМ) трёх компонентов спектра: метаболо-гуморального (Very Low Frequency - VLF), барорецептивного (Low Frequency - LF), вагоинсулярного (High Frequency - HF). СПМ представляла частотную область, состоящих из многих близких по периоду колебаний. Исходя из того, что на СПМ волн кардиорит-ма влияют различные регуляторные компоненты вегетативной нервной системы, участвующие в адаптационном ответе, данный параметр характеризовал адаптационные возможности организмов матери, плода и новорожденного.

С целью определения баланса регуляции вегетативной нервной системы использовались индексы равновесия Баевского P.M. (1989): индекс напряжения регуляторных систем (ИН), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель активности процессов регуляции (ПАПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР), а также такие статистические показатели, как: мода (Мо) — продолжительность наиболее часто встречаемого значения кардиоинтервала в секундах; амплитуда моды (АМо) — частота встречаемости кардиоинтерва-ла равного по значению Мо, выраженная в процентах; диапазон вариации (ДВ) - отражает диапазон возможных отклонений вариант от случайного процесса, выраженный в процентах.

Анализ вариабельности сердечного ритма у матери и плода при физиологической беременности и при гестозе проводился в III триместре. Исследованы взаимоотношения между показателями регуляции гемодинамики матери и плода, адаптационными механизмами плаценты.

Для характеристики системы мать-плацента-плод изучены: допплеромет-

рическое исследование кровотока на аппарате «Aloka-SD1200» (Япония), ультразвуковое исследование плаценты и плода на аппарате «Aloka-SD500» (Япония), состояние сердечной деятельности на основе кардиотокографии плода на аппарате «Fctalgard-2000», проведено морфологическое исследование плацент.

Обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» (Власов В.В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение в I и II группах сравнительной оценки социально-гигиенических, медико-биологических факторов к моменту наступления беременности, течение настоящей беременности показало, что в I группе имело место большее число факторов, способных вызвать развитие гестоза.

Сопутствующая соматическая патология чаще встречалась в основной группе, чем в группе контроля. В I группе патология эндокринной системы отмеченау 21 (41,17 на 100 женщин), в группе сравнения - у 9 (18,36 на 100 женщин, р = 0,04). Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в I группе отмечена у 20 (39,21 на 100 женщин), в группе сравнения - у 8 (16,12 на 100 женщин, р=0,012).

Частота воспалительных заболеваний гениталий до наступления настоящей беременности была достаточно высокой в основной группе - 31 (60,78 на 100 женщин) и отличалась от заболеваемости в группе сравнения - 20 (40,31 на 100 женщин, р=0,043). Частота заболеваний, передаваемых половым путём, до беременности была достоверно выше у женщин основной группы (29,41 на 100 женщин), чем в группе сравнения (12,24 на 100 женщин, р=0,037).

Акушерская патология в течение беременности в группах имела различный характер. Одним из наиболее частых осложнений во время беременности явилась анемия, наблюдавшаяся чаще у женщин основной группы - 27(52,94 на 100 женщин), чем группы сравнения - 13 (26,53 на 100 женщин, р<0,001). Угроза прерывания беременности чаще встречалась в основной группе — 31 (60,78 на 100 женщин), чем в группе сравнения - 17 (34,69 на 100 женщин, р=0,01).

Анализируя структуру родов по срокам родоразрешения в двух сравниваемых группах было выявлено, что срочные роды составили 38 (74,6%) и 40 (81,6%) соответственно (р=0,397). Преждевременные роды встречались у 7 (13,7%) женщин основной группы и 6 (12,2%) - группы сравнения (р=0,767). Запоздалые роды составили 6 (11,7%) и 3 (6,1%) соответственно (р=0,298). Показатели в двух группах различались статистически не значимо.

В структуре аномалий родовой деятельности были выявлены отличия. Так, слабость родовой деятельности в основной группе наблюдалась у 12 (24,4%) женщин, в то время как в группе сравнения- у 4 (8,3%, р=0,038). Дискоординирован-

ная родовая деятельность встречалась у 5 (10,2%) и 4 (8,3%) соответственно (р=0,751). Быстрые и стремительные роды составили 7 (14,2%) и 3 (6,2%) рожениц (р=0,196).

Операцией кесарева сечения родоразрешено в основной группе 8 (15,6%) женщин, а в контрольной группе 4 (8,1%), что не имело статистически значимых различий (р=0,233).

Анализируя исходы родов для плода отмечено, что в обеих группах преобладали доношенные дети: в основной группе - 39 (76,4%), в группе сравнения - 43 (87,7%, р=0,131). Недоношенными родились в основной группе - 5 (9,8%) детей,. что не наблюдалось в группе контроля (р=0,026). Признаки переношенности имелись в обеих группах, что составило 7 (13,7%) в основной группе и 6(12,2%) —в группе сравнения (р=0,826).

При оценке детей в первую минуту после рождения выявлены следующие отличия:, в основной группе, детей, рождённых с оценкой по Apgar. 7-10 баллов, было меньше - 43 (58,8%), чем в группе сравнения - 28 (83,6%, р<0,001). Оценка 6-4 баллов (средняя степень асфиксии) выставлена соответственно в 17 (33,3%) и 8 (16,3%, р=0,047). Тяжёлой степени асфиксии (3 и менее баллов по Apgar) в группе сравнения не наблюдалось, в основной группе выявлена у 4 (7,8%, р=0,048).

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о наличии взаимосвязи между состоянием регуляции гемодинамики матери и плода при гестозе. Однако, использование предложенного клинического скрининга исследования организмов матери и плода является недостаточным для интегральной оценки состояния функциональной системы мать- плацента - плод. Такие перспективы заложены в методе кардиоинтервалографии. Использование метода кардиоин-тервалографии позволило своевременно, в масштабе реального времени диагностировать регуляторные нарушения процессов гемодинамики в организме матери и плода при гестозе, выявить особенности их компенсаторно-приспособительных механизмов, корреляционные взаимоотношения гемодинамики в фун -кциональной системе мать-плацента-плод, а также определить особенности периода адаптации новорожденных. Это явилось обоснованием использования метода кардиоинтервалографии у беременной женщины, плода и новорожденного.

Характеристики гемодинамики матери при физиологической беременности и при гестозе

При физиологической беременности в конце Ш триместра в балансе регуляции доминировал центральный режим управления, который в несколько раз выше барорецептивного и холинэргического (рис.1).

Исхото» состоит« Г11 Наград««

т'/Ги Еистаинмапи _ "та*

Гц

Рис. 1. Характеристика гемодинамики матери при физиологической беременности.

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма По оси ординат - спектральная плотность мощности волн кардиоритма Обозначения: VLF - низкочастотный (20-секундный) ритм (менее 0,08 Гц) -характеризует состояние центральной и симпатоадреналовой регуляции

LF - среднечастотный (10- секундный) ритм (0,09-0,16 Гц) - характеризует состояние барорецептивной регуляции

HF - высокочастотный (3,5-секундный) ритм (0,17-0,5 Гц) - характеризует активность вагоинсулярной регуляции

При регистрации кардиоритма у женщин с физиологической беременностью энергетическое обеспечение организма находилось на среднем (73,4%) или высоком (14,2%) уровне; депрессия спектра встречалась только у 12,2% беременных. Вегетативная нервная система находилась в состоянии равновесия у 73,4% женщин; преобладание центрального контура регуляции отмечено у 18,3%; преобладание автономного контура было у 8,1% женщин. У 89,7% имелись хорошие адаптационно-приспособительные возможности организма. Всё это свидетельствовало о согласованности в управлении между центральным (внешним) и автономным (внутренним) контурами регуляции.

При гестозе лёгкой степени тяжести у 64,2% беременных женщин СПМ колебаний кардиоритма была в пределах условной нормы (рис.2).

исугц ^^ Нягпцякд ж'/Ги Восстановлен!«

Рис 2. Характеристика гемодинамики матери при гестозе лёгкой степени тяжести.

ГЦ

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма

По оси ординат-спектральная плотность мощности волн кардиоритма. Обозначения те же

В нагрузочный период отмечалось относительное повышение парасимпатического звена регуляции 67,8% и объяснялось трофотропной направленно-«I стью адаптивных процессов материнского организма, обеспечивающих под-¡1 держание оптимального уровня компенсаторно-приспособительных реакций ' фетоплацентарной системы. Данная особенность спектрограммы сохранялась

Ц в постнагрузочный период в 78,5%, что свидетельствовало о достаточном уровне адаптационно-приспособительных возможностей организма.

У беременных женщин с гестозом средней степени тяжести в 52,1% имело место увеличение спектральной плотности мощности, что свидетельствовало о функциональном напряжении всех регуляторных систем организма. У 30,4% беременных была выявлена общая депрессия спектра, что свидетель; ствовало о недостаточности энергетического обеспечения гестационных про-■ цессов и снижении адаптационных возможностей организма (рис.- 3).

ИГМЧМПЙГП стояния

«■/г«

уи

Ча.

0,5 Гц 0,5 Гц 0,5 Гц

Рис. 3. Характеристика гемодинамики матери при гестозе средней степени тяжести.

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма

По оси ординат - спектральная плотность мощности волн кардиоритма. \ Обозначения те же

При проведении функциональных нагрузок при гестозе средней степени тяжести в 17,4% случаев на кардиоритмограмме регистрировали симптом-«энергетической» складки». Проявление данного симптома характеризовалось выраженной нагрузочной депрессией и постнагрузочной активацией всех компонентов спектра, рассматривающихся как один из наиболее неблагоприятных прогностических признаков.

«с'/га Нагрузка И>/Гц Косстеноюиню

Характеристика рефляции гемодинамики плода при физиологической и осложнённой гестозом беременности

При изучении особенностей регуляции гемодинамики плода при физиологической беременности, были выявлены состояния собственных процессов регуляции гемодинамики, характеризующиеся как нормоадаптивное, гиперадаптивное и гипоадаптивное (рис. 4).

; Рис. 4. Характеристика гемодинамики плела при физиологической

беременности, характеризующая нормо-, гипер- и гипоадаптивное состояние.

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма;

По оси ординат — спектральная плотность мощности волн кардиоритма 1 Обозначения: - метаболо-гуморальный ритм (0,01-0,05 Гц) - характери-

зует состояние центральной регуляции ' LF - симпатический-ритм (0,05-0,11 Гц) - характеризует состояние барорецсп-

тивнон регуляции

; HF - вагоинсулярный ритм (0,11-0,2 Гц) - характеризует активность автоном-

ной регуляции

• При физиологической беременности у плода в 85,7% СПМ сердечного

■ ритма находилась в частотной области 0,2 Гц, отмечалось преобладание VLF

; контура, что объяснялось высокой скоростью метаболических процессов внут-

риутробного организма и являлось одним из показателей удовлетворительного состояния плода.

Реализация функций защитно-приспособительных реакций осуществлялась при сбалансированном напряжении регуляторных механизмов плода (73,4%), которые имели высокий потенциал, а, следовательно, достаточный уровень ' компенсаторных возможностей и высокую антистрессовую устойчивость орга-

низма (в 85,7%).

? При гестозе лёгкой степени тяжести на спектрограмме плода в 64,28%

: отмечается доминирование метаболо-гуморального компонента, что не

! I

имело достоверных отличий от показателей контрольной группы (79,5%) и свидетельствовало о высоком уровне метаболических процессов, достаточном энергетическом обеспечении организма плода (рис. 5).

Рис. 5. Характеристика гемодинамики плода при гестозс лёгкой степени тяжести.

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма;

По оси ординат — спектральная плотность мощности волн кардиоритма. Обозначения те же

При проведении . гипервентиляционной нагрузки у матери при гестозе лёгкой степени тяжести в 78,5% имело место функциональная стабильность СПМ волн кардиоритма плода, достаточные компенсаторные возможности, что свидетельствовало об эффективности активации процессов долгосрочной адаптации организма плода (при физиологической беременности данный показатель составил 65,3%). В 73,4% отмечена сбалансированнЫота нейро-гумо-ральных и сердечно-сосудистых регуляторных влияний на ритм сердца плода.

При гестозе средней степени тяжести по СПМ кардиоритма плода выделялось два типа реакций: гиперадаптивные (39,1%) и гипоадаптивные (60,8%), что достоверно отличалось от показателей при физиологической беременности (14,2% и 6,1% соответственно) (рис. 6).

Рис. 6. Характеристика гемодинамики плода при гестозе средней степени тяжести

13

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма ■ По оси ординат- спектральная плотность мощности волн кардиоритма.

[ Обозначения ■ те же

1 В 78,2% при проведении гипервентиляциониой нагрузки у матери при гес- |

: тозе средней степени тяжести и в 73,9% в периоде восстановления имело !

место снижение механизмов функциональной активности центрального кон; тура регуляции у плода. Это свидетельствовало о низких резервах метаболи- , | \ ческих процессов и антистрессовой устойчивости плода, что статистически ;

отличалось от показателей группы сравнения и клинически проявлялось ; наличием либо синдрома задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР)

в 17,3%, либо наличием крупных плодов - в 13,1% случаев. '

г.

{

! Характеристика материнско-плодовых корреляций гемодинамики ■

| во взаимосвязи с состоянием адаптационных механизмов плаценты

I При изучении материнско-плодовых корреляций гемодинамики проведе-

' но сопоставление показателей кардиоинтервалографии матери и плода с уров-

' нем компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте и, в последу-

< ющем, с состоянием адаптации новорожденного. |

При физиологической беременности и высоком уровне компенсаторно-| приспособительных механизмов в плаценте отмечалась статистически значи- '

мая прямая корреляционная зависимость и сильная (тесная) взаимосвязь меж-\ ду показателями кардиоритма матери и плода (г=0,82, р<0,001). Показатели ^

кардиоритма матери и плода находились в пределах условной нормы. Восстановительные процессы регуляторных систем оценивались как удовлетвори-I тельные. Баланс регуляции сердечного ритма матери и плода находился в

функциональном равновесии, что определяло удовлетворительный уровень адаптации в единой функциональной системе и в последующем благоприятно I: отражалось на ранней постнатальной адаптации. (

; . Средневысокий уровень адаптационных возможностей плаценты при гес-

; тозе и характер адаптационных механизмов регуляции ВНС матери оказа-

е лись достаточными для формирования долгосрочной адаптации внутриутроб-

; ного организма. Между кардиоритмом матери и плода определялась статис- «

тически значимая обратная корреляционная зависимость, которая носила степень сильной взаимосвязи (г=-О,83, р<0,001). При этом напряжение сердечно-( сосудистой системы плода имело, преимущественно, функциональный харак-

; тер и не приводило к серьёзным нарушениям у большинства новорожденных в

; ранний неонатальный период. |

Развитие структурных изменений в плаценте при гестозе, характеризую- I

; щих средний уровень компенсации, способствовало возникновению напря- '

1 жения центрального контура регуляции в организме матери. При нрогресси- ;

' . 14 I

/

рованни гестоза, отмечалось напряжение компенсаторных механизмов у плода. Между кардиоритмом матери и плода определялась статистически значимая об-[ ратная корреляционная зависимость, которая носила степень умеренной взаи-

( мосвязи (г=-0,66, р<0,001). У новорожденного, в связи с перенесенным родовым стрессом, отмечено снижение процессов адаптации в постнатальном периоде. I В группе с низким уровнем компенсации в плаценте при гестозе, возникшие

изменения и сниженные адаптационные возможности организма матери, воз-I можно, не позволили полностью обеспечить необходимый уровень регуляции

гемодинамики плода, за счёт чего в патологический процесс были вовлечены 4 органы и системы внутриутробного организма (развитие ЗВУР). Между кардио-ритмом матери и плода определялась статистически не значимая обратная корре-I ляционная зависимость, которая носила степень слабой взаимосвязи (г=-0,087,

| р=О,О83). Стойкое угнетение симпатоадреналовой системы плода сохранялось и в

постнатальном периоде, являясь основой для формирования нарушений реактивности организма новорожденного.

Возможности ранней диагностики и коррекции нарушений регуляции -гемодинамики в системе «мать-плод» в профилактике акушерских и перинатальных осложнений

Исследование особенностей гемодинамики в системе «мать-плод» при ге-стозе позволило выделить 6 вариантов интегрированной оценки её регуляции и патогенетически обосновать индивидуальные программы коррекции.

Вариант I. Исходноепормоадаптивпоесостояниеу матери и плода. Программа коррекции: сохранить стабильный уровень регуляторно-метаболичес-кий процессов в системе (при отсутствии других отклонений на спектрограмме коррегирующая терапия не применяется).

Вариант II. Исходное гиперадаптивное состояниеу матери и пормоадап-тивпоесостояниеу плода. Программа коррекции: поддержание адаптационных механизмов плаценты и компенсаторно-приспособительных механизмов организма матери (лечебно-охранительный режим, антиоксидантная терапия, магнезиальная терапия).

Вариант 111. Исходное гипер адаптивное состояниеу матери и гиперадап-« тивное состояниеу плода. Программа коррекции: коррекция нейроэндок-ринной дисфункции; ослабление кардиодинамических процессов; улучшение клеточного метаболизма на местном уровне и в системе в целом (нейролепти-I ки, блокаторы кальциевых каналов, дезагрегационная терапия, антиоксидан-тная терапия, метаболическая терапия).

Вариант IV. Исходное гипоадаптивпое состояниеу матери и гиперадап-тивноеу плода. Программа коррекции: ликвидация энергодефицитного состояния и тканевой гипоксии в системе в целом; усиление кардиодинамическнх процессов (дезагрегационная терапия, антиоксидантная терапия, блокаторы в-

адренорецепторов, энергетическая коррекция, метаболическая терапия, оксиге-нотерапия.

Вариант V. Исходное гипоадаптивпос состояниеу матери и гипоадаптив-

ноеу плода. Программа коррекции: ликвидация энергодефицитного состояния и тканевой гипоксии в системе в целом; усиление кардиодинамических процессов (при отсутствии эффекта от лечения необходимо решение вопроса о подготовке и своевременном родоразрешении).

Вариант VI. «Энергетическая складка»у матери и гипер-или гипоадаптив-ное состояние у плода. Программа коррекции: перевод системы в стабильное гиперадаптивное состояние; ликвидация метаболический нарушений (лечение аналогично схеме усиления кардиодинамических процессов, при отсутствии эффекта от лечения - решение вопроса о своевременном родоразрешении).

Для оценки эффективности проводимой коррекции регуляторных нарушений при гестозе на основе показателей КИГ матери и плода проведена сравнительная оценка течения беременности, исходы родов в I группе (где коррекция проводилась с учётом показателей КИГ) и в III группе (где лечение гестоза осуществлялось без учёта показателей КИГ).

Частота гестоза лёгкой степени тяжести составила в I группе 59,3%, в III группе -22,5%, (р=0,043). Гестоз средней степени тяжести отмечался выше в III группе, составив 64,2%, по сравнению с I группой - 40,6%, (р=0,06). Причём, в I группе имел место переход лёгкой степени гестоза в среднюю, а в III группе - переход гестоза в среднюю и в тяжёлую степень, которая здесь составила- 12,9%, что не наблюдалось в I группе (р=0,039).

Аномалии родовой деятельности в I группе встречались у 28,1 % женщин, в III группе - у 63,3% (р=0,006). Достоверные различия отмечались в возникновении слабости родовой деятельности, которая в I группе встречались в 6,2% случаев, а в III группе- в 26,6% (р=0,028).

Имелись достоверные отличия в оценке детей по шкале Апгар. В I группе детей, рождённых с оценкой 7-10 баллов, было значительно больше - 75,0%, чем в III группе - 29,1% (р<0,001). BI группе в состоянии асфиксии средней степени тяжести (оценка 6-4 баллов) родилось 21,8% детей, что значительно меньше, чем в III группе - 58,1% (р<0,001). В состоянии тяжёлой асфиксии (3-0 баллов) в I группе родилось3,1%новорожденных,вШгруппе-12,9%(р=0,156).

На первые сутки жизни удовлетворительное течение раннего неонатального периода (хорошая адаптация) имело место у 71,7% новорожденных I группы, что отличалось от III группы - 45,2% (р=0,035). Осложнённое течение раннего неона-тального периода (период дизадаптации) достоверно чаще встречался у новорожденных III группы-54,8%, чем в I группе-28,1% (р=0,035).

Частота перинатального поражения центральной нервной системы гипокси-ческого или гипоксически-ишемического генеза достоверно реже диагностирована у новорожденных I группы - 37,5%, чем в III группе - 67,7% (р=0,019). "Практи-

)

чески здоровыми" в I группе выписывался из стационара домой каждый третий

) новорожденный -10 (32,2%), а в III группе каждый четвёртый новорожденный -

I 7 (22,5%), причём в III группе с рекомендациями по дальнейшей реабилитации и

наблюдению, р=0,393.

; Таким образом, проведенная своевременная коррекция возникших регуля-

■ торных нарушений в системе мать-плод на основе КИГ, позволила улучшить

течение беременности и исходы родов, прежде всего для плода и новорожденного, что отразило биологическую целесообразность, так как основной целью системы «мать-плацента-плод» является вынашивание и рождение ребёнка.

Л

ВЫВОДЫ

I

: 1. Разработанный метод определения состояния плода на основе кардиоин-

тервалографии позволяет определить состояние регуляторных механизмов гемодинамики внутриутробного организма, выявить корреляционные особенности гемодинамики матери и плода, провести интегральную оценку состояния функциональной системы мать - плод - новорожденный.

2. При физиологической беременности параметры кардиоинтервалографии в 73,4% у матери и в 79,6% у плода свидетельствовали о достаточном энергетическом обеспечении и удовлетворительном уровне компенсаторно-приспособительных механизмов, что говорило о сбалансированной работе единой функциональной системы мать-плод.

3. При гестозе лёгкой степени тяжести у матери в 39,2% имело место умеренное повышение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне оптимального состояния центрального контура регуляции, при этом у плода в 71,4% определялся высокий уровень адаптационно-приспособительных механизмов.

При гестозе средней степени тяжести в 52,1% у матери и в 56,5% у плода определялось нарастание напряжения регуляторных систем с постепенным истощением энергетического обеспечения и срывом компенсаторно-приспособительных механизмов.

4. При изучении корреляционных особенностей между параметрами регуляции гемодинамики матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с состоянием адаптационных механизмов плаценты отмечено, что при наличии патологических изменений в плацентарном комплексе имеет дисбаланс регуляции у матери и нарастающее напряжение адаптационных механизмов с постепенным их

I срывом у плода. Угнетение симпато-адреналовой системы плода сохранялось и в

постнатальном периоде.

5. Выявленные изменения кардиоритма матери и плода позволили патогенетически обосновать новые подходы крайней диагностике и коррекции регулятор-

I 17

!

ных нарушений при гестозе лёгкой и средней степени тяжести и улучшить исходы родов прежде всего для плода и новорожденного, что имеет биологическую 1 целесообразность.

< ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным женщинам, находящимся в группе риска по развитию гестоза и с гестозом лёгкой и средней степени тяжести, с целью ранней диагно-

i стики и коррекции регуляторных нарушений в III триместре беременности

показано проведение спектрального анализа вариабельности сердечного ритма как у матери, так и плода. ^ 2. Коррекцию ранних регуляторных нарушений следует проводить, учи-

тывая особенности кардиоритма матери и плода, с учётом разработанной t «Программы ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений в

j. системе «мать-плод» на основе кардиоинтервалографии матери и плода».

I 3. Беременным, находящимся в группе риска по возникновению акушерс-

: ких и перинатальных осложнений при гестозе лёгкой и средней степени тяже-

i сти показан динамический контроль за эффективностью проводимой коррек-

)

ции регуляторных нарушений в системе «мать-плод» на основе кардиоинтер-валографии матери и плода.

\

I СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

| 1. Рец Ю.В. Регуляция гемодинамики в системе мать-плацента-плод-новорож-

t дённый при беременности, осложнённой гестозом // Современные медицинские -

технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества меди-i пинской помощи. Решения и проблемы. - Кемерово. - 2004. - С. 146-148

2. Рец Ю.В. Регуляция гемодинамики в системе мать-плацента-плод-новорож-i дённый при физиологической беременности// Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинс-

! кой помощи. Решения и проблемы.-Кемерово.-2004.-С. 148-149 (Соавт. Уша-

| кова ГА)

| 3. Рец Ю.В. Регуляция гемодинамики матери и плода при физиологичес-

кой беременности // Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Реше-j ния и проблемы. - Кемерово. - 2004. - С. 150-151 (Соавт. Карась И.Ю.)

; 4. Рец Ю.В. Особенности корреляции гемодинамики в системе мать-пла-

цента-плод при физиологической беременности // Вестник перинатологии, : акушерства и гинекологии. Выпуск 10. - Красноярск. - 2003. - С. 119-124 (Соавт.

: Карась И.Ю.)

* I

5. Рец Ю.В. Кардиоинтервалография плода, как метод интегральной оценки материнско-плодовых взаимоотношений при физиологической беременности // I Многопрофильная больница: проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецкий. - 2003. ( - С.245-246 (Соавт. Ушакова ГА, Цирельников Н.И.)

I 6. Рец Ю.В. Особенности регуляции гемодинамики в системе мать-плацен-

та-плод-новорожденный при физиологической беременности // Медицина в I Кузбассе. - Кемерово. - № 4. (Соав. Ушакова ГА)

I 7. Рец Ю.В. Интегральная оценка материнско-плодовых взаимоотноше-

ний на основе кардиоинтервалографии// Многопрофильная больница: про-I блемы и решения. —Ленинск-Кузнецкий. — 2003. - С. 245-246 (Соавт. Захаров I И.С.)

I 8. Рец Ю.В. Особенности материнско-плодовых корреляций гемодинами-

ки при физиологической беременности / Ушакова Г.А., Цирельников Н.И. // Материалы V российского форума «Мать и дитя». — Москва. - 2003. - С. 254255 (Соавт. Ушакова Г.А., Цирельников Н.И.)

9. Рец Ю.В. Использование кардиоинтервалографии с целью интегральной оценки материнско-илодовых взаимоотношений// Материалы V российского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2003. - С.254-255 (Соавт. Захаров И.С.)

Разработан способ определения состояния плода на основе кардиоинтер-валографии (приоритет № 023001 комитета РФ по патентам и товарным зна-, кам от 14.07.2003, авторы Ушакова Г.А., Рец 10.В., Цирельников Н.И.; результат экспертизы по существу № 2003121720/14 от 21.01.2004).

■I

{

I *

!

1

i ?

"1-548*

1

г 1

Отпечатанов в ООО «Летопись» г. Кемерово, пр. Октябрьский, 53/2. Тел. 350-600.

Заказ № 3337/4. Тираж 100 экз.

Частота гестоза у беременных и рожениц, по данным литературы, колеблется от 7 до 20 % (Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н., 2001). Гестоз остаётся основной причиной перинатальной заболеваемости (640-780 %о) и смертности (18-30 %о) (Гуркин Ю.А., 1986; Стрижаков А.Н., 2000; Глуховец Б.И., 2002). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14,8% (Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н., 2001; Пасман Н.М., 2001).

По данным отечественных учёных (Стрижаков А.Н., 1998; Серов В.Н., Пасман Н.М., 2001) акушерская практика обогатилась важными научными данными: доказано, что одним из пусковых механизмов синдрома дизадаптации являются диффузионно-перфузионная недостаточность маточпо-плацентарного кровообращения и экстрагенитальная патология. Оба варианта, в конечном итоге, выливаются в синдром полиорганной недостаточности, но с различным клиническим течением и последствиями. Нередко, гестозы приводят к таким осложнениям, как ДВС - синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, развитие синдрома фетоплацентарной недостаточности, гипоксия, гипотрофия плода, снижение его функциональной активности. Одним из основных окончательных звеньев патогенеза гестоза является развитие гиповолемического шока, к которому в свою очередь имели прямое отношение нарушения витальных функций (депрессия гемодинамики, внешнего дыхания), поражение микроциркуляторной системы (кризис периферической микроциркуляции, коагулопатия), и как итог - системные изменения метаболизма. Тканевая гипоксия, анаэробный гликолиз, поражение эндотелиальной проницаемости, метаболиты (оксид азота, аденилаты, каллекриин—кипиновая система, эйкосаноиды) и многие другие факторы являются причиной, в конечном итоге, нарушений энергообеспечения тканей и клеток, снижения интенсивности синтеза АТФ и макроэргов.

Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев (Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н., Пасман Н.М., 2001).

Принципиальные теоретические и практические положения о возможности использования реакций сердечно-сосудистой системы для оценки функционального состояния организма впервые изложены в работах Парина В.В., Баевского P.M., Флейшмана А.Н. (1966, 1979, 1994). Считается общепризнанным, что изменения сердечно-сосудистой системы на любые воздействия является показателем общей реакции организма. Система кровообращения, обладая сложными нейрорефлекторными и нейрогуморальными механизмами, обеспечивает своевременное адекватное кровоснабжение всех структур организма. Конечным результатом деятельности системы будет обеспечение заданного уровня функционирования целостного организма. То есть можно считать, что при прочих равных условиях любому заданному уровню функционирования соответствует эквивалентный уровень кровообращения (Слепушкин В.Д., Флейшман А.Н., 1999; Кулаков В.И., 2001).

В связи с этим, важное значение приобретает необходимость надежного мониторинга витальных функций, который бы сопровождался возможностью контроля регуляторной активности нервной системы. Эту задачу можно решить, используя метод анализа колебаний сердечного ритма. Информационные данные метода кардиоинтервалографии (КИТ) используются в ключе системного и адаптационного анализа (Баевский P.M., 1968; Флейшман А.Н., 1994 Hon E.H., Akselrod S. 1981; Malik М. 1995).

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные возможности прогнозирования течения беременности и родов, внутриутробного состояния плода при беременности осложнённой гестозом, ранней диагностики нарушений регуляции на основе исследования сердечного ритма матери, плода и новорожденного (Бакулева Л.П., Новиков А.И., 1998; Цирельников Н.И., Цирельникова Т.Г., 1999; Сидорова И.С., 2001; Кузнецова О.В. 2002, Захаров И.С., 2003). Отсутствуют данные об особенностях материнско—плодовых корреляций гемодинамики при физиологической и осложненной гестозом беременности, выявленные методом кардиоинтервалографии.

В связи с вышеизложенным изучение вариабельности сердечного ритма у матери, плода и новорожденного при физиологической и осложнённой гестозом беременности, сопоставление с особенностями компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты, а также разработка методов ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений при гестозе, на основе кардиоинтервалографии матери и плода, представляется своевременным и актуальным, что определило цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гестозом на основе коррекции ранних регуляторных нарушений в системе гемодинамики матери и плода, выявленных с использованием метода кардиоинтервалографии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Разработать интегрированный способ оценки механизмов регуляции гемодинамики плода на основе кардиоинтервалографии.

2. Изучить особенности регуляции гемодинамики матери и плода при физиологической беременности.

3. Изучить особенности регуляции гемодинамики матери и плода при беременности, осложнённой гестозом.

4. Изучить корреляции гемодинамики матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с состоянием компенсатрно-приспособительных механизмов плаценты при физиологической и осложнённой гестозом беременности.

5. На основании изучения особенностей материнско-плодовых корреляций гемодинамики разработать систему ранней диагностики и коррекции вегетативных нарушений при беременности, осложнённой гестозом и оценить ее клиническую эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые разработан способ определения состояния регуляции гемодинамики плода на основе кардиоинтервалографии (приоритет № 023001 комитета РФ по патентам и товарным знакам (г. Москва) от 14.07.2003, авторы Ушакова Г.А., Рец Ю.В., Цирельников Н.И.; результат экспертизы по существу № 2003121720/14 от 21.01.2004); впервые разработан стандарт анализа спектрограммы плода и дана интегрированная интерпретация отдельных показателей.

- Впервые использована методика одномоментной интегрированной оценки регуляции гемодинамики организмов матери и плода в реальном масштабе времени.

- Впервые определены взаимоотношения между состоянием регуляторных механизмов гемодинамики матери и плода при физиологической и осложненной гестозом беременности.

- Впервые установлены корреляции гемодинамики матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте при физиологической беременности и при гестозе.

- Впервые, используя показатели регуляции гемодинамики матери и плода, разработана программа коррекции вегетативных нарушений при беременности, осложнённой гестозом лёгкой и средней степени тяжести и оценена её клиническая эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В клиническую практику внедрён новый метод ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений в организме матери и плода при гестозе -кардиоинтервалография, основанный на анализе вариабельности сердечного ритма матери и плода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу акушерско-гинекологической клиники Городской клинической больницы № 3 им. М. А. Подгорбунского (г. Кемерово).

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гемодинамика матери и плода при гестозе характеризуется нарушением основных механизмов её регуляции, а корреляция между ними обусловлена уровнем компенсаторно-приспособительных изменений в плаценте.

2. Патогенетическое обоснование коррекции регуляторных нарушений гемодинамики в системе мать-плод при гестозе позволили улучшить исходы родов для матери и новорожденного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены:

• на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы материнской смертности и пути её снижения», г. Ленинск-Кузнецкий, 22-23 мая 2003 г.;

• на межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы», г. Кемерово, 24-27 февраля, 2004 г.;

• на втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании», Москва, 2004 г.;

• на региональном конкурсе «Инноваций и изобретений года» "Способ определения состояния внутриутробного плода на основе кардиоинтервалографии" награждён диплом I степени (2004 г).

• на научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии №1 Кемеровской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004 гг.);

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 4 в центральной печати. Получен результат экспертизы по существу по поводу заявки на изобретение «Способа определения состояния внутриутробного плода на основе кардиоинтервалографии (КИГ)» (№ 2003121720/14 (023001) комитетом РФ по патентам и товарным знакам (г. Москва) от 29.01.2004, авторы Ушакова Г.А., Рец Ю.В., Цирельников Н.И.).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Литературный указатель содержит 112 отечественных и 79 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 11 таблицами, 42 рисунками, 6 микрофотографиями.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Цирельников

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ определения состояния плода на основе КИГ позволяет выявить корреляционные особенности гемодинамики матери и плода, провести интегрированную оценку состояния в функциональной системе мать - плод - новорожденный.

2. При физиологической беременности параметры кардиоинтервалографии в 73,4% у матери и в 79,6% у плода свидетельствовали о достаточном энергетическом обеспечении и удовлетворительном уровне компенсаторно-приспособительных механизмов, что говорило о сбалансированной работе единой функциональной системы мать-плод.

3. При гестозе лёгкой степени тяжести у матери в 39,2% имело место умеренное повышение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне оптимального состояния центрального контура регуляции, при этом у плода в 71,4% определялся высокий уровень адаптационных механизмов. При гестозе средней степени тяжести в 52,1% у матери и в 56,5% у плода определялось нарастание напряжения регуляторных* систем с постепенным истощением энергетического обеспечения и срывом компенсаторно-приспособительных механизмов.

4. При изучении корреляционных особенностей между параметрами регуляции гемодинамики матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте отмечено, что при наличии патологических изменений в плацентарном комплексе имел место дисбаланс регуляции у матери и нарастающее напряжение адаптационных механизмов с постепенным их срывом у плода. Угнетение симпато-адреналовой системы плода сохранялось и в постнатальном периоде.

5. Выявленные изменения кардиоритма матери и плода позволили патогенетически обосновать новые подходы к ранней диагностике и коррекции регуляторных нарушений при гестозе лёгкой и средней степени тяжести и улучшить исходы родов прежде всего для плода и новорожденного, что имеет биологическую целесообразность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным женщинам, находящимся в группе риска по развитию гестоза и с гестозом лёгкой и средней степени тяжести, с целью ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений в III триместре беременности показано проведение спектрального анализа вариабельности сердечного ритма как у матери, так и плода.

2. Коррекцию ранних регуляторных нарушений следует проводить, учитывая особенности кардиоритма матери и плода, с учётом разработанной «Программы ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений в системе "мать-плод" на основе кардиоинтервалографии матери и плода при гестозе лёгкой и средней степени тяжести».

3. Беременным, находящимся в группе риска по возникновению акушерских и перинатальных осложнений при гестозе лёгкой и средней степени тяжести показан динамический контроль за эффективностью проводимой коррекции регуляторных нарушений в системе "мать-плод" на основе кардиоинтервалографии матери и плода.

134