Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнская смертность в Дагестане

На правах рукописи

ГАДЖИМУРАДОВА 7 7

САЛИХАТ МАГОМЕДОВНА

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В ДАГЕСТАНЕ

(клинические, медпко-социапъные и организа1(ионные аспекты)

14.00.01 —Акушерство и гинекология 14.00.33 —Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и отделении медию-соцнальных исследований Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор С-М.А. Омаров;

доктор медицинских наук 3.3. Токова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Б. Погорелова;

кандидат медицинских наук, доцент В. Г. Петухов.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится в "_" апреля 2002 г в_

часов на заседании диссертационного совета К 001.053.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: 117997, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "_" марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат мед. наук Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Материнская смертность является важным компонентом репродуктивных потерь и показателем качества оказания медицинской помощи.

По данным ВОЗ (2001 ), ежегодно погибают в связи с беременностью и родами 515 тыс. женщин репродуктивного возраста, когда трудоспособность наиболее высока, а социальные и семейные обязанности наиболее значительны. В этой связи снижение материнской смертности относится к числу наиболее актуальных проблем современного акушерства. Среднемировой показатель материнской смертности составляет 400 на 100 тыс. живорожденных с колебаниями ог 21 (высокоразвитые страны) до 1000 (развивающие страны). Российская Федерация по уровню этого показателя занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами.

Изучению материнской смертности в РФ в последнее время посвящены работы, характеризующие уровень и структуру ее причин в стране (Шарапова Е.И., 1994; Серов В.Н., 1997; Бурдули Г.М., 1998; Фролова О.Г., 1997; Токова 3.3,, 1998; Фролова О.Г. и соавт., 2001), в областях (Гридчик А.Л.Д998, 2001, Московская обл.; Суслина Е.А., 1998, Самарская обл.), в городах (РепинаМ.А., 1997, СПб; УткинВ.М., 1997, Рязань).

Большое внимание уделялось изучению патогенеза, диагностики и лечения отдельных'видов патологии, приводящих к материнской летальности. Так, значительное число исследований посвящено изучению акушерских кровотечений (Воробьев А.И., 1999; Макацария А.Д., 2001; Кулаков В.И. и соавт., 2001), разработке рациональных методов профилактики этой патологии (ЧернухаЕ.А. и соавт., 1997, 2001: Комиссарова Л.М., 1998; Серов В.Н. и соавт., 1999), гестоза (Мурашко Л.Е., 2000; Заварзина О.О., 1999; Репина М.А., 2000), особенностей гестации при ряде экстрагенитальных заболеваний ( Омаров С-М.А. и соавт., 1998), гнойно-септических заболеваний (Гуртовой Б.Л., 1997; Хорева О.В., 2000), аборта (Мананникова О.В., 1997), тромбоэмболических осложнений (Ковальчук Я.Н., 1997), преждевременных родов (Свдельникова В.М., 2000), многоплодных родов (Матвеенко М.Е.. 2001). Эти исследования оказали существенное влияние на повышение эффективности медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам. Вместе с тем, изучение причин материнской смертности в отдельных регионах

сохраняет свою актуальность, особенно в последние годы, в связи с изменением социально-экономических и демографических факторов. Одним го таких регионов является Республика Дагестан. Однако изменившиеся в последнее десятилетие социально-экономические, экологические условия жизни россиян, в том числе дагестанцев, не способствовали эффективному снижению показателя материнской смертности.

Все изложенное свидетельствует о настоятельной необходимости детального изучения причин материнской смертности в отдельных регионах, поиска путей ее снижения.

Целью исследования явилось изучение региональных особенностей причин материнской смертности, факторов, определяющих ее уровень, и разработка научно-обоснованных медико-организационных мероприятий по ее снижению.

Для достижения указанной цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику и структуру причин материнской смертности в Республике Дагестан с учетом региональных особенностей.

2. Провести сравнительный анализ причин материнской смертности в Республике Дагестан среди городского и сельского населения.

3. Разработать методику определения расчетного показателя материнской смертности с учетом влияния различных факторов риска.

4. Представить практические рекомендации, направленные на снижение уровня материнской смертности в Республике Дагестан.

Научная новизна.

Впервые в Республике Дагестан проблема материнской смертности изучена на популяционном уровне в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1995) методом сплошного учета всех летальных исходов и совокупности региональных особенностей.

Впервые дана систематизированная оценка деятельности звеньев всех служб родовспоможения в регионе, установлена связь материнской смертности с качеством медицинской помощи на каждом этапе, обоснована необходимость приоритетного развития службы родовспоможения в сельской местности.

Методом выбора закона распределения случайного события при определении вероятностей заболевания и смерти матери вычислен расчетный показатель материнской смертности.

Практическая значимость.

При разработке региональной программы "Безопасное материнство" следует учитывать особенности структуры причин МС в регионе, а также факторы риска, влияющие на ее уровень.

На каждом этапе родовспоможения должен проводиться анализ качества оказываемой медицинской помощи с целью устранения дефектов медицинского обслуживания женщин. Особое внимание следует уделять интеграции акушерской службы с другими медицинскими службами с целью решения вопросов рационального планирования беременности и оптимизации прегравидарной подготовки женщин ферт ильного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы в приказах и методических указаниях министерства здравоохранения Республики Дагестан. Разработанные в диссертации рекомендации внедрены в практическую деятельность Республиканского перинатального центра, городских и районных родовспомогательных учреждений.

Основные положения работы включены в программу подготовки и повышения квалификации акушеров - гинекологов на базе факультета постдипломного образования (ФПО) Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

— совместных заседаниях Ассоциации акушеров-гинекологов и терапевтов г. Махачкала в 1998, 1999, 2000 гг.;

— клинических конференциях Республиканского перинатального центра г. Махачкала в 1998 и 2001 гг.;

— совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и постдипломного образования ДГМА в 2000 г.;

— научно-практических конференциях ДГМА в 1999 и 2001 гг

Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробацион-

ной комиссии Дагестанского научного центра РАМН - 1 ноября 2001 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Структура причин материнской смертности в Дагестане (1993 - 2000 гг.), по сравнению с ее структурой в Российской Федерации.

2. Расчетные показатели материнской заболеваемости и смертности, полученные на основе использования методов математической статистики и теории вероятностей.

3. Система мер по снижению материнской смертности с учетом региональных особенностей Республики Дагестан.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 монография.

Работа выполнена в 1999 — 2001 гг. на базе Дагестанского научного центра РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, профессор - С-М. А. Омаров) и отделения медико-социальных исследований Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (руководитель - профессор О.Г. Фролова, директор - академик РАМН, профессор В.И. Кулаков) по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Номер государственной регистрации темы 01.200, 116005.

Математические программы выполнены совместно с доктором технических наукН.И. Мамаевым (Дагестанский государственный университет, ректор - Омаров O.A.). Автор приносит ему глубокую благодарность.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста (включая список литературы) и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 156 источников отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа базируется на клиническом анализе первичной медицинской документации 159 умерших в республике Дагестан женщин с начала беременности и до 42 дней после ее завершения за период с 1993 по 2000 гг.

Выполнение работы осуществлялось в несколько этапов: сбор информации о случаях смерти женщин после аборта, внематочной беременности, в течение беременности, рожениц и родильниц (истории родов умерших женщин, индивидуальные карты, медицинские карты стационарного больного, данные лабораторного исследования, протоколы патологоанатомического исследования, протоколы клинико-анатомичес-ких конференций, протоколы комиссии родовспоможения МЗ РД), вы-копировка сведений из первичной медицинской документации с пере-

носом на разработанную нами специальную карту по изучению причин смерти беременной, роженицы, родильницы, женщины после аборта, внематочной беременности и с экспертной оценкой ее ведения на всех этапах.

Классификация причин смерти дана в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр, 1995) МКБ-10.

Использованная в процессе настоящего исследования первичная медицинская документация умерших женщин была разделена соответственно гибели их от акушерских причин и от заболеваний, не связанных с беременностью и родами.

В работе использован метод сплошного исследования всех умерших матерей в Дагестане за период с 1993 по 2000 гг.; клинико-статис-тический анализ; метод экспертных оценок; методика определения вероятности материнской заболеваемости и смертности. Клинический анализ каждого случая смерти изучаемых женщин осуществлялся с позиций ее предотвратимости в данной конкретной ситуации. Данные обработаны с использованием статистических программ Statgrafics.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2000 г. медицинскую помощь населению Дагестана оказывали 27 республиканских учреждений, 388 ЛПУ, 90 УБ, 37 ЦРБ, 175 амбулатории, 1080 ФАПов. В них работали 8947 врачей, 16604 - среднего медицинского персонала, 1764 - фельдшера, 1687 - акушерок. Специализированная акушерская помощь оказывалась на 1895 койках (из них 697 в сельской местности). Вместе с тем материально-техническая база учреждений здравоохранения находится в неудовлетворительном состоянии. Все учреждения первичного звена в Дагестане до сих пор не имеют водопровода, канализации, не отвечают санитарным требованиям, испытывают острую нехватку в транспорте. Более 80% ТМО РБ размещены в приспособленных помещениях, лишь 15,2% имеет централизованное водоснабжение, 9,4% канализацию. Лишь 60% СВА и 25% ФАПов имеют телефонную связь. Более половины СУБ (54.6%) и СВА (63.3%) не имеют возможности рутинного обследования больных. Лишь 20% СВА и СУБ имеют кабинеты физиотерапевтические, ЭКГ, функциональной диагностики. Рентген-установок практически нет. Следовательно, беременные и родильницы в этих учреждениях не могут быть

обследованы надлежащим образом. Кроме того, при полной укомплектованности кадров среднего звена в сельской местности обязанности акушерки выполняют медицинские сестры, у которых вынуждены наблюдаться беременные и родильницы, что непременно сказывается на качестве оказания медицинской помощи. В соответствии с действующими нормативными документами мощность многих ЦРБ не позволяет проводить круглосуточные дежурства акушера-гинеколога, неонато-лога и пациентки находятся под присмотром акушерки. В ЦРБ пациентки находятся под наблюдением врача лишь в 73,5% времени, а в26,5% врача приглашают по мере необходимости. В настоящее время введено во всех стационарах круглосуточное дежурство акушера-гинеколога и неонатолога. Все перечисленное приводит к некачественному антенатальному наблюдению, отсутствию дородовой госпитализации сельских жительниц, положение которых осложняется их многодетностью, низким индексом соматического здоровья, низким уровнем санитарной культуры и т.д. Кроме того, более 60% территории занимают горы, в которых высоко расположены труднодоступные поселения, в связи с чем жительницы сельских местностей (многорожающие) поступают в родовспомогательные учреждения, в основном, в конце первого или во втором периоде родов, что затрудняет диагностику и лечение имеющейся и возникшей патологии.

Все это способствовало низкому качеству наблюдения и лечения сельских жительниц (часто и многорожающих), составляющих 59% от всего населения республики и 70.5% среди умерших матерей.

Динамика материнской смертности в Республике Дагестан за последние 8 лет показывает его колебания от 43.0 (1993 г) до 54.8 (1995 г); в 2000 г - 44.5.(таблица 1). Из таблицы № 1 видно, что материнская смертность (МС) в Республики Дагестан (РД) ниже, чем по Российской Федерации (РФ). Уровень МС в Дагестане близок к показателю в Южном Федеральном Округе (ЮФО). Обращает внимание значительный недоучет случаев материнской смертности в Госкомстате по сравнению с данными Министерства здравоохранения Республики Дагестан. Выровненный динамический ряд при помощи скользящей средней выявил последовательную тенденцию снижения материнской смертности в Дагестане с 1995 г.

Таблица 1

Сравнительные данные о МС в РД, ЮФО и РФ

по данным ИЗ РФ и Госкомстата России за 1993-2000 гг.

Данные Разница

Годы Территории Минздрава Госкомстата в ....раз

РФ России

РД 43.0 23.9 1.8

1993 ЮФО 67.5 42.5 1.6

РФ 64.0 51.6 1.2

РД 54.0 20.2 2.7

1994 ЮФО 51.2 35.1 1.5

РФ 63.1 52.3 1.2

рд 54.8 26.3 2.1

1995 ЮФО 56.4 44.0 1.3

РФ 58.1 53.3 1.1

рд 49.3 30.7 1.6

1996 ЮФО 51.7 44.5 1.2

РФ 54.8 48.9 1.1

рд 43.7 12.1 3.6

1997 ЮФО 41.2 29.1 1.4

РФ 54.8 50.2 1.1

рд 46.2 12.1 3.8

1998 ЮФО 42.5 32.0 1.3

РФ 49.9 44.0 1.1

рд 44.2 15.7 2.8

1999 ЮФО 41.7 31.1 1.3

РФ 48.3 44.2 1.1

рд 44.5 10.5 4.2

2000 ЮФО 39.5 27.6 1.4

РФ 45.2 39.7 1.1

Показатель материнской смертности в городских родовспомогательных учреждениях Республики значительно выше, чем в сельских, что объясняется оказанием медицинской помощи женщинам группы "высокого" риска из сельской местности в городских акушерских стационарах.

Из общего числа умерших доля женщин до 30 лет составила 55.7%. Преобладающее большинство женщин было повторнородящими (70.7%). Причем, у 56% женщин интервал между родами был менее 2-х лег, у 19.8% — 2- 2.5 года, у 24.2% — 2.5 -3.0 года. Значительная часть женщин (62.3%) были жительницами сельских местностей.

По социальному статусу женщины распределились следующим образом: домашние хозяйки - 55.7%; служащие - 19.8%; колхозницы -13.2%; рабочие и ковровщицы- 11.3%. Основная часть женщин 79,2% (126) умерли после родов; 5,7% (9) погибли в период беременности; 12,6% (20) - от аборта; 2,5% (4) - от внематочной беременности.

Из числа погибших состояло под наблюдением медицинских работников 74.5%, из них наФАП28.9%;вСВА-23.7%;вТМО -13.2%; в городских женских консультациях - 34.2%; т.е. в сельских учреждениях наблюдались более половины женщин (65.8%). При этом качество наблюдения не отвечало имеющимся установкам: ни разу не осмотрены акушером-гинекологом, терапевтом каждая третья беременная на ФАП и каждая четвертая в СБА; каждая десятая в ТМО не осмотрена акушером-гинекологом и каждая пятая - терапевтом, при необходимости не был осмотрены другими специалистами.

До родов, максимум за три дня, были госпитализированы только 10.8% из нуждавшихся.

Для родоразрешения 27.8% женщин поступили в ТМО; 7.1% родили дома, без медицинской помощи, остальные 65,1% родили в городских и районных родовспомогательных учреждениях.

У 73.8% женщин роды вел врач акушер-гинеколог, у 19.1%—акушерка, у 7.1% роды произошли без медицинской помощи. По республике Дагестан самостоятельно родили 57.9% из умерших женщин; 40.5% родоразрешены путем операции кесарева сечения; 0.8%родоразреше-ны путем наложения акушерских щипцов; у 0.8% женщин произведена эмбриотомия. Своевременно родили 78,6% женщин, преждевременно -21.4%.

Изучение первичной медицинской документации умерших женщин показало, что до 28 недель беременности погибли 18.2% (29) беременных, с 28 недель и более (беременные, роженицы, родильницы) -81,8% (130), в том числе 79,2% (126) родильниц. До 28 недель беременности погибли29 женщин от следующих причин: криминальный аборт (9), внематочная беременность (4), экстрагенитальные заболевания (5), кровотечения в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (после малого кесарева сечения) (6), гестоз (3), гемотрансфузионный конфликт (1), перитонит после самопроизвольного аборта (1).

С 28 недель беременности скончались 4 беременные женщины не родоразрешенные: от тотальной пневмонии в 30 недель в Республиканской клинической больнице, от тромбоэмболии легочной артерии в 3940 недель в городском роддоме, от разрыва матки по рубцу в 34 недели — дома и от эклампсии в 35 недель в городском роддоме.

Сепсис в родах 7.5%

Акушерская эмболия (ТЭЛА,

Внематочная эов) 3 беременность 2.5%

Осложнения анестезии 4.-

Разрыв матки 3.8%

Гемотрансфузи-онный конфликт 1,2%

Аборт вне лечебного учреждения 12.6%

Акушерские кровотечения 30.8%

Гестоз 23.3%

Непрямые причины акушерской смерти 10.1%

Рисунок 1.

Структура причин материнской смертности в Дагестане (1993 - 2000 гг.)

Ведущими причинами смерти женщин с 28 недель беременности, в родах и после них явились: акушерские кровотечения - 37.7% (49), гестоз - 28.4% (37), сепсис - 9.2% (12) непрямые причины акушерской смерти - 8.5 % (11), осложнения анестезии - 5.4% (7), тромбоэмболия легочной артерии 4.6 % (6), разрыв матки 4.6% (6) и другие причины 1.5 % (2). Таким образом, до 28 недель беременности ведущей причиной смерти явился аборт, после 28 недель беременности - акушерские кровотечения

Из данных рис 1. видно, что основными причинами материнской смертности в Дагестане явились акушерские кровотечения (30,8%о), гестоз (23,6%), аборт вне лечебного заведения (12,6%)

При сравнении структуры причин материнской смертности в Республике Дагестан и Российской Федерации становится очевидной различная иерархия причин. Если основными причинами в Дагестане были кровотечения, гестоз и аборт, то в Российской Федерации - аборг (29.7%), кровотечения (16.1%) и экстрагенитальные заболевания (13.8%). Относительно низкий процент аборта в республике связан с тем, что беременность наступает в браке (добрачные половые связи не имеют места, как и насту пление беременности у незамужних и подростков).

В некоторых случаях уточнение причины смерти вызывает определенные затруднения, так как имела место комбинация двух и более заболеваний. В этой ситуации нами использовался принцип ведущего заболевания. Результаты наших исследований показали, что в Республике Дагестан у 10 (9.4%) умерших матерей были конкурирующие заболевания, каждое из которых могло привести к смертельному исход}". Их составили такие сочетания как кровотечение и эклампсия, кровотечение и тяжелые экстрагенигальные заболевания, эклампсия и осложнения наркоза, эклампсическая кома и перитонит .

Ввиду национальных и религиозных особенностей народностей Дагестана (в основном проживают мусульмане), в республике крайне низок процент патологоанатомического вскрытия трупов умерших. Так, из 159 погибших матерей секционное исследование проведено только в 7.5% случаях.

По месту смерти умершие матери распределились следующим образом: городские лечебные учреждения - 66.7%, сельские - 27.0%, на дому - 4.7%, при транспортировке - 1.6%. Ведущими причинами смерти в городских и сельских учреждениях явились акушерские кровотечения и гестоз.

Другая иерархия причин выявлена у мноторожавших женщин: кровотечение, разрыв матки, сепсис. В возрастной группе женщин до 29 лет преобладает гестоз, в 30 лет и старше - акушерские кровотечения.

Клинический анализ летальных исходов матерей показал, что от акушерских кровотечений погибли 49 -30.8% женщин, из которых 32 -20.1% скончались от гипо-атонических кровотечений, 14-8.8% - от кровотечения в связи с ПОНРП, 2-1.3% — предлежанием плаценты, 1- 0.6% - плотным прикреплением плаценты. Проведенная инфузион-но-трансфузионная терапия была запоздалой, неадекватной. Не вводилась свежезамороженная плазма. Хирургические методы остановки кровотечения предприняты у 67,3% женщин, но эффекта не имели ввиду возникшего коагулапатического кровотечения. Смерть наступила от геморрагического шока. Треть женщин (32.7%) с акушерским кровотечением погибла без хирургической помощи, причем, из этих 16 неопери-рованных женщин 6 находились в городских родовспомогательных учреждениях

Из общего числа умерших женщин 23.3% (37)причиной смерти явился гестоз, из которых 13.8% (22) скончались от эклампсии, а у 9.4% (15) пациенток причиной смерти явилась преэклампсия.

Гестоз возник на фоне анемии (73.3%), заболевания почек (30.0%). Почти у трети (28.6%) беременность завершилась преждевременными

родами. Ввиду нерегулярного посещения женской консультации, недостаточной квалификации наблюдающего среднего медицинского персонала в ТМО села, гестоз диагностирован поздно и в стационар большинство пациенток доставлены в тяжелом состоянии. Чуть более половины женщин, умерших от гестоза 56,8% (21), родоразрешены путем кесарева сечения, у одной женщины были наложены выходные акушерские щипцы (2.7%), 40.5% (15) родили самостоятельно через естественные родовые пути.

Аборт явился причиной смерти 12.6% (20), женщин, из которых 9 скончались от криминального аборта, 6 от геморрагического шока вследствие кровотечения при отслойке плаценты, 3 от эклампсии (малое кесарево сечение), 1 от гемотрансфузионного конфликта, 1 от перитонита после самопроизвольного выкидыша. Девяти беременным женщинам с эклампсией и отслойкой плаценты произведено малое кесарево сечение, 3 с криминальным абортом - надвлагалищная ампутация и экстирпация матки. Восемь женщин, в том числе 6 с криминальным абортом, погибли без хирургического лечения.

Таблица №2

Экстрагеннтальные заболевания, явившиеся причиной материнской смерти в РД (1993 - 2000 гг.)

Заболевания Беременные родильницы

Кишечное кровотечение беременность 5-6 недель

Эмпиема желчного пузыря беременность 9-10 недель

Панкреанекроз беременность 20 недель

Тромбофлебит н\к, ТЭЛА беременность 24 недель

Кишечная непроходимость беременность 26-27 недель

Тотальная пневмония беременность 30 недель

Митральный порок сердца Родильница

Гнойный пиелонефрит, сепсис Родильница

Острый жировой гепатоз Родильница

Разлитой каловый перитонит.

перфор. кишечника Родильница

Вирусный гепатит Родильница

Грипп Родильница

Туберкулез легких 2 Родильницы

Эпилепсия Родильница

Кишечная непроходимость Родильница

Всего 16

Экстрагенитальные заболевания, явившиеся причиной материнской смерти, представлены в табл. 2, из которой видно, что из 16 женщин 6 погибли беременными, остальные 10 в послеродовом периоде. Анализ первичной медицинской документации показал, что 11 заболеваний возникли во время беременности и только 5 заболеваний имелись у женщин еще до беременности (митральный порок сердца с преобладанием стеноза, туберкулез легких, эпилепсия, пиелонефрит, тромбофлебит нижних конечностей). Вместе с тем, женщины поздно встали на учет, от предложенного прерывания беременности категорически отказывались.

От разрыва матки погибли 6 женщин: 1 беременная (33 -34 недели с рубцом на матке) и 5 родильниц. Из них 1 была первородящей, 5-многорожавшими. В двух случаях разрыв матки произошел дома - одна скончалась на месте (г. Хасавюрт), другая в машине при транспортировке (из кутана Татаюртовското района). У 4-х женщин разрыв матки произошел в стационаре: ТМО - 2, РПЦ - 1, роддом г. Кизляра -1. При клиническом анализе первичной медицинской документации этих женщин выявлены следующие факторы риска разрыва матки: рубец на матке - 2, многорожавшие - 5, крупный плод - 1. Кроме того, у 3 рожениц была слабость родовой деятельности и им проводилась ее стимуляция. Самостоятельно через естественные родовые пути родили 2 женщины; 2-м произведено кесарево сечение, у 1 - эмбриотомия. В 3-х случаях разрыв матки произошел самопроизвольно, в 2-х насильственно - при краниотомии у женщины с рубцом на матке. Хирургическое лечение в объеме надвлагалищной ампутации проведено только двум пациенткам с разрывом матки (РПЦ, городской роддом), остальные умерли без оперативного лечения ( две в ТМО села; две - вне лечебного учреждения). Оперированным женщинам была произведена гемотрансфузия в недостаточном количестве. Все 6 женщин с разрывом матки умерли в ближайшие часы от геморрагического шока.

От осложнения анестезии умерло 7 сельских родильниц - 6 первородящие и 1 повторнородящая.В 6 случаях было абдоминальное ро-доразрешение по поводу преэклампсии, в одном - релапаротомия по поводу перитонита после надвлагалищной ампутации матки, произведенной из-за гипо-атонического кровотечения. У двух женщин технические погрешности при даче наркоза, что привело к гипоксической энцефалопатии и летальному исходу. У пяти пациенток возникла регур-гигация, синдром Мендельсона. У всех женщин операция кесарева се-

чения производилась в экстренном порядке.; б случаев были в городских родовспомогательных учреждениях, 1-в сельском.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) явилась причиной смерти 4 женщин: двух в - 24-25 недель и 39-40 недель беременности и двух родильниц. Трое из них были первородящими, одна - многоро-жавшей. Все они были жительницами городских поселений. Беременная в 24-25 недель, страдающая тромбофлебитом нижних конечностей, скончалась дома скоропостижно, трое с доношенной беременностью поступили в городские родильные дома, где и наступила смергь. У этих 3-х женщин была выявлена анемия и гестоз легкой степени. Одна из них родила двойню.

От послеродовых гнойно-септических заболеваний погибли 12 родильниц, из которых 7 были родоразрешены путем кесарева сечения, две родили дома. В послеоперационном периоде развился перитонит, который был диагностирован с опозданием у 6 родильниц и поздно произведена лапаротомия (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки), 6 женщин погибли без хирургического лечения. Ввиду несвоевременной диагностики заболевания, лечение было недостаточным. В 2-х случаях после домашних родов имел место дефект плаценты. Развился послеродовой эндометрит, сепсис. Производилось ручное обследование стенок послеродовой матки, удаление плацентарной ткани. Антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия была несвоевременной и недостаточной.

От акушерской эмболии погибли 6 родильниц, в том числе 4 от тромбоэмболии легочной артерии и 2 от эмболии околоплодными водами , картина развилась остро, и предпринятые реанимационные мероприятия эффекта не имели.

В двух случаях отмечено гематрансфузионное осложнение: у одной родильницы (ТМО г. Избербаш, 1998 г.), повторнородящей с экстремальной анемией (Нв - 29 г/л) был гемотрансфузионный конфликт. После гемотрансфузии развилась мембранозная гломеруло-патия и пиелонефрит. Диагноз подтвердился на аутопсии.

Во втором случае (ТМО г. Буйнакск, 1995 г.) гемотрансфузионное осложнение возникло у повторнородящей с самопроизвольным вне-больничным абортом. Кровотечение. Геморрагический шок.

Ятрогенную группу причин составили 9 (5.7%) случаев: 7 осложнений наркоза и 2 гемотрансфузионных конфликта — после самопроизвольного аборта в 18-19 недель беременности и у родильницы.

Клинический анализ материала показал, что 17.0% женщин были переведены из одного лечебного учреждения в другое. В основном это были женщины с акушерским кровотечением, эклампсией, сепсисом. Значительная часть из них погибла в отделениях реанимации Республиканской клинической больницы, Республиканском перинатальном центре.

Анализ сезонности материнской смертности в Дагестане показал следующее распределение клинического материала по месяцам: на зимний период приходится 24.5%, на весенний - 28.3%, летний - 24.5%, на осенний - 22.6%. На весенне-летнее полугодие приходится 52.8% случаев материнской смертности, на осенне-зимнее - 47.2%, что, с нашей точки зрения, связано с развитием бслково-витаминного-минераль-ного дефицита ранней весной, поздней осенью и зимой, когда возрастает частота гестозов, железо - дефицитной анемии, обостряются хронические заболевания.

Учитывая особенности контингента рожающих женщин (часто и многорожающие, старшего репродуктивного возраста), с целью увеличения шггергенетического интервала между родами широко внедряются в республике современные средства контрацепции. Особой популярностью в Дагестане пользуются внутриматочные спирали (ВМС). Если в среднем по стране на 1000 женщин фертильного возраста ежегодно вводятся около 19.9 ВМС, то в Республике Дагестан эта цифра составляет 29.5; в ЮФО -18.1. Из 1000 женщин фертильного возраста состоит на учете с ВМС в Дагестане 185.6; в Российской Федерации- 172.1; в ЮФО-136.5.

Показатель использования оральных контрацептивов составил на 1000 женщин фертильного возраста в республике 79.9 при среднероссийском- 71.3 .

В последние годы стала применяться хирургическая стерилизация женщин.

Внедрение современных средств контрацепции, проводимая са-нитарно-просветительская работа среди населения, развитие службы планирования семьи, изменившиеся социально-экономические условия способствовали снижению числа нежелательных беременностей. Так, на 1000 женщин фертильного возраста в Республике Дагестан приходится 26.0 абортов, в Российской Федерации - 57.1; в ЮФО - 48.2. Также благоприятно соотношение родов и абортов в Республике: на 1000 родившихся живыми и мертвыми в Дагестане приходится 35.3 аборта, в Российской Федерации-173.7; в ЮФО - 115.2. По сравнению с сред-

нероссийским показателем (13.9), ЮФО (12.0) число мини-абортов в Дагестане значительно ниже - 2.8 на 1000 женщин фертильного возраста.

Материнская смертность является многофакгорной величиной, на которую влияют: состояние здоровья женщины, качество оказания ам-булаторно-поликлинической и стационарной помощи, укомплектованность платами, их квалификация, материально-техническое оснащение, наличие высокоэффективных препаратов, работа средств массовой га-формации с населением, развитие средств коммуникаций, экологические факторы и т.д. Оказание профилактической помощи населению Дагестана в настоящее время по сравнению с 90-ми годами снизилось на 60% и более, а лечебной помощи беременным, роженицам, родильницам - до 40%. С учетом этих составляющих методом математической статистики определен расчетный показатель материнской смертности в Дагестане. Предложенная методика позволяет установить уровень материнской смертности, определить прогноз основных причин.

Методика расчетного определения показателей материнской смертности основана на использовании известных методов математической статистики и теории вероятностей. Показатель МС при этом определяется как произведение трех вероятностей в виде:

К =Р Р Р (1)

МС ЗМ МС ОМП 4 '

Где К - показатель материнской смертности; Р зм Р мс - соответственно вероятности заболевания и материнской смертности; Р омп — вероятность отсутствия медицинской помощи.

Специальная программа, разработанная для обоснования и выбора закона распределения случайного события, позволила, с помощью критериев Колмогорова и Пирсона, выбрать экспоненциальный закон, позволяющий с минимальным отклонением от статистических вероятностей определять значения вероятностей Р зм Р мс

Рзм =1-ехр[-А.мт] (2)

Рзм =1-ехрКмт] (3)

Где Я. и X. — опасности заболевания и материнской смертности соответственно , 1 / год; т — время наблюдения, год.

Учитывая, что показатель К является многофакторной величиной, значения А, необходимо оценивать с учетом различных факторов в виде

л. = лсм П а. (4)

зм зм . , / ^ '

1=1

где л*" — средние значения опасности заболевания беременной женщины, за наблюдаемый период, I / год; а. — фактор, влияющий на МС( = 1,2,...... )

Из за отсутствия в научной литературе в настоящее время численных значений а , при проведении расчетов использовались данные, приведенные О.Г. Фроловой и 3.3. Токовой для трех групп риска беременных женщин, а значения определялись в виде /-мс = 0,05 Хш. Кроме того, значения X мбыли определены в виде интервальной оценки, так как они в реальных условиях не имеют фиксированных значений.

Численные значения вероятности Р оценивались в виде вероятности суммы совместных событий по формуле:

Р =Р+Р-РР (5)

СМП I 2 * I 2 V '

Где Р , - вероятность отсутствия профилактической медицинской помощи;

Р 2- вероятность отсутствия лечебной помощи беременным, роженицам и родильницам.

По уровню расчетного показателя МС К мс, вычисленного по формуле (1), Республика Дагестан занимает промежуточное положение между развитыми и развивающимися странами. Необходимо, однако, отметить, что для определения фактического показателя МС необходимо дальнейшие исследования по оценке вклада а. и значений Р 1 и Р 2

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили в динамике оценить уровень и структуру причин материнской смертности, выявить особенности факторов риска для Республики Дагестан (социально-демографические, экологические, медицинские), провести анализ качества акушерской помощи на всех этапах ее оказания при различных осложнениях беременности, родов и послеродового периода.

выводы

1. Фактический показатель материнской смертности по Республике Дагестан за последние 8 лет наблюдения составил47.7 на 100 тысяч живорожденных, что свидетельствует о положительной динамике по сравнению с предыдущим периодом.

2. На основе изучения первичной медицинской документации умерших матерей в Республике Дагестан определена структура причин смерти: акушерские кровотечения - 30,8%, гесгоз - 23,3%, аборт вне лечебного учреждения - 12,6%, непрямые причины акушерской смерти - 10,1%, сепсис в родах - 7.5%, осложнения анестезии - 4,4%, акушерская эмболия (ТЭЛА, ЭОВ) - 3,8%, разрыв матки - 3,8%, внематочная беременность - 2,5%, гемотрансфузионный конфликт - 1.2%.

3. Основными факторами, приводящими к летальном}' исходу матерей, являются: социально-демографические (традиционно высокая рождаемость, высокая плотность многорожавших, в популяции и преобладание доли женщин старшего возраста в когорте рожающих, неблагоприятная производственная деятельность беременных, низкий уровень санитарной культуры населения); экологические (труднодоступные отдаленные горные районы); медицинские (низкий индекс соматического здоровья женщин, недостаточная квалификация медицинских работников на первом этапе,).

4. Установлено, что риск материнской смертности связан с репродуктивным возрастом матери и кратностью родов более трех. Максимального значения связь материнской смертности с возрастом достигает после 40 лет, когда риск летального исхода повышается в 4,4 раза. С увеличением порядкового номера родов резко возрастает удельный вес ЭГЗ, акушерских кровотечений, разрыва матки.

5. Специальная программа в результате обработки статистических данных позволит установить расчетный показатель материнской смертности с учетом региональных особенностей территорий.

6. Разработанная и внедренная система научно - обоснованных медико-организационных мероприятий по снижению материнской смертности по итогам республиканских программ "Здоровое потомство -будущее нации" (1991-1995 гг.), "Охрана материнства и детства РД" (1994-1998 гг.), "Безопасное материнство в РД" (1998-2001 гг.) позволят внедрить эффективную систему подготовки и усовершенствования кадров, ввести стандарты помощи при основных видах патологии, оп-

ределяющих материнские и репродуктивные потери; снизить уровень материнской смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование позволило предложить для клинической практики мероприятия по снижению материнской смертности в Республике Дагестан. Повышение квалификации акушеров-гинекологов, акушерок, терапевтов, неонатологов, анестезиологов- реаниматологов родовспомогательных учреждений, путем организации постоян-нодействующих семинаров для указанной группы специалистов на базе перинатального центра республики.

2. При лицензировании учреждений родовспоможения следует более строго учитывать материально-техническое оснащение этих учреждений.

3. В связи со значительным недоучетом случаев материнской смертности регистрацию каждого случая смерти женщины (с начала беременности и до 42 дней после ее прекращения) возложить на лечебное учреждение, выдавшее врачебное свидетельство о смерти.

4. Создавать объективные условия для перехода от принципа централизации в родовспоможении к принципу оказания квалифицированной помощи на первых этапах.

5. Лечебно-контрольной комиссии лечебно-профилактического учреждения, где произошла смерть женщины, более детально обосновывать причину смерти и факторы, обусловившие летальный исход.

6. Продолжить перепрофилизацию колхозных родильных домов в сельские врачебные амбулатории, обеспечить приближение врачебной помощи к жительницам села. Развертывание на базе сельских участковых больниц дневных стационаров позволит рационально использовать уже созданный коечный фонд для профилактики осложнений беременности. Открытие реанимационных отделений для беременных и новорожденных в ТМО села и филиалов Республиканского перинатального центра в городах.

7. Для укрепления первичного звена в родовспоможении необходимо повысить роль акушерки. Программа их подготовки нуждается в интенсификации обучения практическим обязанностям с учетом национальных традиций и местных условий. Подготовка специалистов для сельской местности также должна учитывать специфику условий работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Омаров С-М.А., Нурмагомедов С.Н., Э с сто в А.М., Гаджиму-радова С.М. Профилактика материнской смертности в регионе с повышенной рождаемостью// Материалы итоговой конференции ДГМА. Махачкала, 1998. - 14-15 с.

2. Гаджимурадова С.М. Использование метода математической статистики при определении причины материнской смертности.// Медицина. Наука и практика. Махачкала, 2000. —№ 1,- 12-14 с.

3. Гаджимурадова С.М. Методика количественного определения показателя материнской смертности с учетом факторов риска// Медицина. Наука и практика. Махачкала, 2000. -№1. -15-19с.

4. Гаджимурадова С.М. Выбор закона распределения случайного события для определения вероятности заболевания матери// Медицина. Наука и практика. Махачкала, 2000. -№1. -19-23 с.

5. Гаджимурадова С.М., Омаров С-М. А. Материнская смертность и пути ее снижения в Дагестане. Махачкала, 2001. - 128 с.