Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнская смертность в Бенине: причины и пути снижения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Кочофа, Жак Обин :: 2003 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современное представление об основных причинах осложненного течения беременности и родов, обусловливающих материнскую заболеваемость и смертность.
1.2. Социально-экономическая характеристика республики Бенина.
ГЛАВА II. БАЗА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2-1 Описание центрального родильного дома "LAGUNE DE COTONOU"- "ЛАГУН ДЕ КОТОНУ".
2.2 Контингент исследования.
2.3 Математико-статистическая обработка полученных результатов.
ГЛАВА III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМОГО КОНТИНГЕНТА ЖЕНЩИН.
ГЛАВА IV. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИХ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В БЕНИНЕ НА ПРИМЕРЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА "LAGUNE DE COTONOU"
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кочофа, Жак Обин, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЛЕМЫ
Уровень ежегодных потерь женщин детородного возраста в связи с выполнением своей репродуктивной функции определяет актуальность проблемы материнской смертности. Всемирной Организацией Здравоохранения предпринята попытка систематизировать причины материнской смертности, благодаря чему открываются перспективы проведения эпидемиологических исследований, а также появляется возможность обобщить и сравнить аналогичные по своей сущности явления в мировом масштабе.
Причины материнской смертности, обусловленные беременностью, большинство зарубежных исследователей объединяют в следующие 7 подгрупп: кровотечение, эклампсия, послеродовые септические заболевания, неправильное положение и предлежание плода, клинически узкий таз, аборты, внематочная беременность (Rosenfield 1980 г).
Одним из наиболее частых акушерских осложнений, которое часто приводит к летальному исходу, является кровотечение, сопровождающее более 80% родов, завершающихся летальностью, в том числе все случаи разрыва матки (8% родов), эмболии околоплодными водами (3%), гестоза (12%), экстрагенитальных заболеваний (20%) и сепсиса (15%), (ВОЗ 1997 г.).
Свыше 99% случаев смерти матерей приходится на развивающиеся страны и более половины из них - на государства Азии. Доля родов в развивающихся странах составляет 86% от числа родов во всем мире, а материнской смертности - 99% от всех материнских потерь. На каждую женщину, которая умирает в развитых странах в связи с беременностью и родами, в странах «третьего мира» умирает 99. Нынешняя ситуация в странах «третьего мира» аналогична той, которая существовала в развитых государствах 100 лет назад.
Главными медицинскими факторами, определяющими высокий уровень материнской смертности в развивающихся странах, являются: частые беременности с коротким интервалом, плохие санитарно-гигиенические условия в учреждениях родовспоможения, криминальные аборты в странах, где они официально запрещены, отсутствие адекватной дородовой диагностики, плохое медицинское просвещение населения, недостаток медикаментов, высокая общая заболеваемость населения, недостаток витаминов, культурная отсталость и, что наиболее важно, отсутствие поддержки со стороны государства (важнейший фактор в условиях слаборазвитой страны).
В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминирует сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы.
Бенин не является исключением. В стране отсутствуют целевые программы по реализации мер, которые позволили бы уменьшить материнские потери. По последним данным, уровень материнской смертности составляет более 750 на 100.000 живорожденных. В 1999 г общее количество смертей в стране составило 7991 человек, из них материнские потери - 2356, т. е. почти каждая третья смерть унесла жизнь женщин, выполняющей свою репродуктивную функцию (29,5% от всех случае смертности) (Рис. 1). В связи с этим объективный анализ причин и структуры материнской смертности, установление достоверного прогноза основных осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин в Бенине приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость.
Это, в свою очередь, требует проведения комплексного анализа основных причин, влияющих на уровень материнской смертности в стране и выработки наиболее эффективных мер по прогнозированию и профилактике летальных исходов. 1 Доля материнских потерь в общей смертности населения Бенина в 1999 г (%)
Актуальность настоящего исследования обусловлена высоким уровнем материнской смертности в Бенине, основная доля которой происходит в стационаре.
Цель работы:
Обосновать пути снижения материнской смертности в Бенине путем изучения экономических, культурно-образовательных, социально-гигиенических и медико-организационных особенностей страны, для разработки и внедрения в клиническую практику программы ее прогнозирования и профилактики.
Задачи исследования:
1. Изучить медико-демографические статистические показатели в Бенине и их динамику.
2. Определить структуру причин материнской смертности в Бенине на основании данных медико-демографических исследований.
3. Выявить причины материнской смертности и оценить факторы, влияющие на ее уровень.
4. Разработать и внедрить комплекс мероприятий по снижению материнской смертности в Бенине на основании приоритета факторов, влияющих на ее уровень.
Научная новизна.
Впервые в отдельно взятой стране региона проанализированы клинико-эпидемиологические причины и структура материнской смертности.
Впервые на основании полученных результатов дано научное обоснование прогнозирования и профилактики материнской смертности.
Впервые в условиях региона разработан комплекс мероприятий, направленный на снижение уровня материнской смертности.
Практическая значимость.
Проведенные исследования позволили выявить клинико-эпидемиологические причины материнской смертности и ее структуру.
Предложенный научно-обоснованный комплекс медико-организационных мероприятий по прогнозированию и профилактике материнских потерь, внедренный в практику здравоохранения Бенина, послужит основой для снижения уровня материнской смертности в стране.
Апробация работы.
Материалы исследования были доложены и обсуждены на II - й
Международной конференции стран СНГ «Молодые ученые - науке, технологиям и профессиональному образованию для устойчивого развития: проблемы и новые решения» при поддержке ООН по вопросам образования, науки и культуры (UNESCO, Москва, 2000) и также на II - й международной научно - практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001).
По результатам исследования и теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Положения, выносимые на защиту.
Низкий социально-экономический уровень жизни населения Бенина, отсутствие преемственности в наблюдении во время беременности, родов и в послеродовой период в значительной степени обусловливает высокие показатели материнской смертности.
Высокий показатель материнской смертности в крупном родовспомогательном учреждении Бенина "Lagune de cotonou" обусловлен весьма важной региональной особенностью - отсутствием преемственности между частной (амбулаторной и стационарной) и государственной службами родовспоможения.
Причина летальных исходов, в большинстве случаев связана с тяжелым исходным состоянием поступивших в стационар женщин из частных клиник.
Разработка единых эпидемиологических подходов к оценке приоритетных направлений в частных клиниках и в центральных учреждениях позволили решить ряд практических вопросов, связанных с прогнозированием и профилактикой материнской смертности в Бенине.
Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на 111 страницах машинописного
Заключение диссертационного исследования на тему "Материнская смертность в Бенине: причины и пути снижения"
Выводы
1. Структура материнской смертности в крупном родовспомогательном учреждении Бенина "Lagune de cotonou", 748 на 100 000 живорожденных, представлена: кровотечениями - 34,2%, сепсисом - 22,5%, эклампсией - 21,6%, разрывом матки - 10,9% и эмболией околоплодными водами - 5,4%, что свидетельствует о недостаточной организации медицинской помощи и медицинских резервах снижения материнской смертности.
2. Изучение особенностей течения беременности и родов у женщин из этнической популяции позволило установить, что основными факторами, определяющими высокий уровень материнской смертности в стране, являются: низкий социально-экономический уровень жиз:ш населения, отсутствие государственной поддержки (важнейший фактор в условиях слаборазвитой страны), плохое медицинское просвещение населения, частые беременности с коротким интервалом, криминальные аборты, отсутствие адекватной дородовой диагностики и, как следствие, недооценка пренатальных факторов риска, нестандартизированное ведение родов (отсутствие партографии), децентрализация медицинских учреждений.
3. Кадровыми и организационными факторами высокой материнской заболеваемости и смертности являются: низкий уровень подготовки медицинского персонала, особенно в сельской местности, отсутствие преемственности между амбулаторной и стационарной помощью, частными и государственными родовспомогательными учреждениями.
4. Основными мерами профилактики материнской смертности в Бенине являются: адекватная дородовая диагностика, преемственность в оказании медицинской помощи, родоразрешение беременных с высоким перинатальным риском в оснащенных родовспомогательных учреждениях и внедрение современных технологий родовспоможения.
Предложения для внедрения в практику
Снижение материнской смертности в Бенине будет связано с улучшением социально-экономического положения страны, повышением санитарной культуры населения, совершенствованием родовспоможения на уровне частных клиник, развитием акушерской помощи с приближением её к сельскому населению.
Меры для снижения уровня материнской смертности в Бенине:
1. Охрана материнства и детства должна стать одним из приоритетов государственной политики (льготы и субсидии для беременных и родильниц).
2. Организация службы планирования семьи.
3. Легализация аборта и расширение методов контрацепции.
4. Повышение квалификации медицинского персонала, прежде всего, в частных клиниках, где начинается 53,1% случаев последующих материнских летальностей. *
5. Расширение сети квалифицированной амбулаторной и экстренной акушерской помощи.
6. Улучшение антенатальной дородовой диагностики за счет децентрализации медицинских учреждений с развитием широкой сети пунктов «скорой медицинской помощи».
7. Внедрение балльной оценки пренатальных факторов риска для дифференцированной госпитализации беременных в зависимости от степени риска.
8. Широкое внедрение в родовспомогательных учреждениях партографии.
9. Полная регистрация и детальный анализ всех случаев материнской смертности.
Указанные мероприятия включены в программу «Безопасное материнство».
Заключение
Большой разрыв между уровнями материнской смертности в экономически развитых и развивающихся странах вызывает тревогу и побуждает ученых мирового сообщества предпринимать энергичные научно-обоснованные действия, направленные на предотвращение надвигающейся катастрофы в связи с увеличением в 1990-х годах числа смертей, обусловленных беременностью, абортом и рождением ребенка. Следствием этого явилась выдвинутая рядом международных организаций (Всемирный Банк, Всемирная Организация Здравоохранения, Программа по развитию ООН) в 1987 году на Всемирной конференции в Найроби (Кения) инициатива Безопасного материнства, ставящая своей целью сокращение наполовину к 2000 году уровня МС. Первые пять лет существования инициативы привели к тому, что проблема МС во многих странах заняла должное место в перспективных планах и программах на уровне правительств. Стратегия Безопасного Материнства включает в себя увеличение доступности услуг планирования семьи и их эффективное использование, совершенствование медико-санитарной помощи беременным, роженицам и родильницам, а в долгосрочном аспекте -улучшение общего состояния здоровья женщин, повышение уровня их образованности и социально-экономического статуса.
Широки размах показателей материнской смертности по странам мира указывает на необходимость разных подходов к решению этой проблемы. В странах с вызокисоциально-экономическим уровнем жизни, развитой инфраструктурой здравоохранения, где население имеет доступ к медицинским услугам и планирование семьи стало неотъемлемой частью образа жизни, на первый план выступают вопросы совершенствования оказания квалифицированной помощи, профилактические меры и оздоровление населения. Медицинское обслуживание в странах 3-го мира пока копирует западные системы с их крупными медицинскими центрами, квалифицированным персоналом и современным оборудованием. Но 40% населения Латинской Америки и 90% стран Азии и Африки живут в сельской местности, и такое обслуживание им почти недоступно. В условиях сельской рассредоточенности и нехватки ресурсов более важно развивать первичную медико-санитарную помощь, повышать доступность антибиотиков и планирования семьи. Совместно с заботой об оздоровлении условий жизни и улучшением питания эти меры будут эффективнее медицинских систем западного типа.
Рядом исследователей выдвинута гипотеза, согласно которой тщательно реализуемая программа планирования семьи позволит значительно снизить фертильность и материнскую смертность. При этом в снижении показателя материнской смертности должны сыграть ведущую роль следующие факторы:
1) сокращение числа беременностей, что снизит общий риск материнской смертности;
2) смещение распределения деторождений из группы женщин риска, обусловленного старшим репродуктивным возрастом и многорождением, в группу более молодого возраста и меньшего числа родов в анамнезе;
3) укрепление здоровья матерей в период контрацепции;
4) уменьшение числа нежелательных беременностей, которые женщины вынуждены прерывать искусственным абортом.
Данная гипотеза подтверждена в проспективном исследовании, проводившемся в течение 10 лет в Бангладеш, в результате которого материнская смертность удалось снизить со статистической достоверностью на 27%.
Однако авторы подчеркивают, что для достижения успеха программу планирования семьи необходимо обязательно сочетать с профилактической и лечебной деятельностью основных служб охраны здоровья матери.
Представляет интерес исторический путь социальных преобразований и изменений ряда демографических показателей за более, чем двухсотлетний период в странах Западной Европы, где регистрируются самые низкие показатели материнской смертности. Условия жизни женщин в развивающихся странах в настоящее время во многих отношениях подобны существовавшим в Европе в прошлом: высокие рождаемость и распространенность недостаточности питания, анемии, недостаточный охват квалифицированной медицинской помощью. Успехи, которых добились в этих странах, были обусловлены, по мнению исследователей, благодаря улучшению условий жизни, питания, медицинского обслуживания, планирования семьи.
В публикациях некоторых авторов, посвященных снижению материнской смертности, внимание концентрируется, главным образом, на аспектах проблемы, касающихся совершенствования организации медицинского обслуживания и тактики клинического ведения беременности и родов. В оказании дородовой помощи заслуживает опыт работы акушерско-терапевтическо-педиатричесих комплексов. Выделение беременных "группы риска" по развитию различных форм акушерской и экстрагенитальной патологии и оценка факторов риска позволяет разумно планировать своевременную их госпитализацию и проведение оздоровительных мер.
С целью повышения качества родоразрешения многие авторы придерживаются тактики концентрации беременных группы риска в крупном акушерском стационаре, технически оснащенном лечебно-диагностическим оборудованием. Предпочтение отдается родильным стационарам на базе многопрофильных больниц, что дает преимущества для комплексного обследования и лечения больных.
По убеждению других, себя оправдывает организация специализированных родильных домов и отделений. Организация акушерско-гемостазиологической бригады в составе акушера-гинеколога, владеющего клинической гемостазиологией, и врача лаборанта позволила снизить летальность от акушерских коагулопатических кровотечений.
Пересмотрена тактика родоразрешення женщин, страдающих пороками сердца в сторону снижения оперативной активности.
В последние годы в развитых странах Западной Европы много внимания уделяется технологии ведения родового процесса.
Высказываются мнения о необходимости возвращения процесса родоразрешення женщин в более естественные условия, мотивируя это увеличением числа осложнений, последовавших вслед за чрезмерной мониторизацией родов и снижением благотворной роли психологических контактов.
Таким образом, мы привели данные литературы, относящиеся, главным образом, к последнему десятилетию и касающиеся состояния проблемы материнской смертности, которые показывают, что общество ежегодно теряет большое число женщин трудоспособного возраста. Для снижения частоты потерь, широкий диапазон которых в разных странах объясняется многообразием факторов, влияющих на исход беременности, очевидна необходимость включения проблемы предупреждения МС в число приоритетных задач здравоохранения. При этом возможны различные варианты подходов, однако правильному выбору должно предшествовать углубленное изучение ситуации в конкретных условиях, чему и посвященонастоящее исследование.
89
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Кочофа, Жак Обин
1. Абрамченко В.В. // Активное ведение родов. Санкт-Петерь Спец. Литература 1996 г., с. 667.
2. Арейкат X. Д. // Профилактика Материнской Смертности при акушерских кровотечениях. Автореф. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1996 г., с. 30.
3. Закирова Н.И. // Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью. Акушерство и Гинекология, 1998 г., № 2, с. 21-23.
4. Королева Л.П., Гаврилова Л.В., Фролова О.Г., Токова 3.3., Волгина
5. В.Ф. // Анализ материнской смертности за 1995 год в РФ. Вестник акушера и гинеколога, 1997 г., № 2, с. 10-14.
6. Кулаков В.И., Фролова О.Г. // Здоровье матери и новорожденного. Акушерство и Гинекология 1994 г., № l с. 3-6.
7. Кулаков В.И. // Акушерская и гинекологическая помощь. М., Медицина, 1995 г., с. 304.
8. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубракова A.M., Федорова Т.А., Баранов И.И. // Нарушение сократительной функции матки, дискоординация родовой деятельности, способы ее коррекции в руководстве Обезболивание родов. Триада-Х. Москва, 1998г., с. 77-82.
9. Мэн Д. // Материнская Смертность: пути ее снижения. Хроника ВОЗ, Женева. 1993 г., Т 40 № 1 с. 3-13.
10. Орлова В.С. // Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью и пути ее снижения. Автор, дисс. док. мед. наук. Москва, 1997 г., с. 44.
11. Поттс Малколм // Может ли планирование семьи снизить материнскую смертность. Российско-Американский семинар по репродуктивному здоровью. М., 1996 г., с. 2-9.
12. Радзинский В.Е. // Здоровье матери и ребенка в Туркменском Приаралье. Киев, 1994 г., 112 с.
13. Радзинский В.Е. // Проблемы материнской смертности в мировой перспективе. Вестник акушера и гинеколога, 1997 г., № 2, с. 5-9.
14. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин. // Принципы организации акушерско-гинекологической помощи. Руководство по практическому акушерству. М., МИА, 1997 1г., с. 3-14.
15. Серов В.Н., Арефьева И.С. // Резервы снижения материнской смертности от акушерских кровотечений. Акушерство и гинекология 1993 г., №4 с. 15-18.
16. Серов В.Н. // Профилактика материнской смертности. Вестник акушера и гинеколога 1997 г., № 2 с. 3-4.
17. Сидорова И.С. // Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки(стремительные роды, контракционное кольцо, тетанус матки). Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1998 г., № 1 с. 98-105.
18. Сидорова И.С. // Аномалии родовой деятельности. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1997г., № 2 с. 114-122.
19. Сидорова И. С // Гипертоническая дисфункция матки (Дискоординация родовой деятельности). Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1997г., № 4 с. 104-110.
20. Токова 3.3., Фролова О.Г. // Материнская смертность в России, региональные особенности. Здравоохранение. РФ. 1994 г., № 4,с. 21-25.
21. Фролова О.Г., Токова 3.3. // Материнская смертность в РФ (Статистика, резервы снижения). Медицинская помощь, 1994 г., №6,с. 8-10.
22. Фролова О.Г., Бурдули Г.М. // Репродуктивные потери, Триада-х, 1997г.,190с.
23. Фролова О.Г., Токова 3.3. Бурдули Г.М., Рябинкина И.Н. // Резервы снижения материнской смертности в послеродовом периоде. Вестник акушера гинеколога, 1997 г., № 2, с. 28-30.
24. Фролова О.Г. // Материнская смертность в РФ в 1995 г. Акушерство и Гинекология, 1997 г., № 6, с. 55-57.
25. Чернуха Е.А., Кочнева С.К., Короткова Н.А. // Течение и ведение послеродового периода. Акушерство и Гинекология, 1996 г., № б,с. 8-12.
26. Abou Zahr С. // Maternal mortality. World Health Stat Q. 1996: 49(2): c. 7-87.
27. Akalin M.Z., Birnbaum A.S., Brown J., Escandolon I., Kamara A., Maine D. et al. Resumes de la conference sur les results PMM. New-York : Centre de Sante des Populations et de la Famille. Ecole de Sante Publique, University of Columbia, edit. 1997.
28. Alihonou E. Mortalite maternelle en Afrique sub-saharienne. Journal de la SAGO, 2000, vol.l №1, p 26-35.
29. AmIkumman S., Donald M.F. Gibb // Modem management of labour. Postgraduate doctor (Africa). 1994: Vol. 8, N 6, p 52-56.
30. Anthony. // Pre-eclampsia and maternal mortality a universal problem. S. Afr. Med. J. 1996 May; 86(5): p 513-514.
31. Atrash, H., S. Alexander, and C. Berg. 1995. // Maternal mortality in developed countries: Not just a concern of the past. Obstetrics and Gynecology 86 (4, part 2): p 700-705.
32. Bertault D. // Postpartum hemorrhage. Current management. Presse Med. 1995 Oct 14; 24(30): p 1397-1399.
33. Bloomfield Т.Н. // The active management of labour. Br.J. Obstet.& Gynaecol. 1997: N 103, p 729-731.
34. Benjamin Loevinson // Value of obstetric partogram. The Lancet. 1992: vol. 340, July25, p 68-70.
35. Bouvier-Colle M.H.,Varnoux N., Breart G. // Facteurs evitables de la mortalite maternelle. Resultats de 1' enquete. Paris: INSERM.
36. Center for Disease Control and Prevention. // Maternal Mortality -United States, 1982-1996. J.A.M.A. 1998 sept 23-30; 280(12): p 1042-1043.
37. Charles R. Whitfield // Obstetrics and Gynecology for postgraduates. New York, 1995. p 494-510.
38. Choolani M. // Maternal Mortality: a global overview. J. Indian med. Assoc. 1995 Feb; 93(2): p 36-40.
39. Choolani M. // Maternal Mortality and Safemotherhood. Southeast Asian J. Trop.Med. Public Health. 1997; 28 Suppl.2 : p 148-150.
40. Christiani K. // Women's health: effect on morbidity and mortality in pregnancy and birth. Midwifery. 1996. Sept; 12(3): p 113-119.
41. Court C. // WHO claims maternal mortality has been underestimated. B.MJ. 1996 Feb 17; 312(7028): p 398.
42. Cornish E.M. // Preeclampsia and maternal mortality. S. Afr. Med. J. 1996 Oct. 86(10): p 1297-1298.
43. Cunningham F.G., Paul Mac Donald, Non-nan Gant, Larry Gilstrap, Gary Hankins, Steven dark // Williams Obstetrics. New York, 1997: pl-13
44. De Groof D. // Impact of the introduction of a partogram on maternal and perinatal mortality. Ann. Soc. Belg. Med. Trop. 1995 Dec; 75(4): p 321-330.
45. Etuk S.J. // Maternal Mortality following post-partum hemorrhage in Calabar in a 6-year review. West Afr. Med. Jul-sept; 16(3): p 165-169.
46. Fawcus S. // A community based investigation of avoidable factors for maternal mortality in Zimbabwe. Stud. Fam. Plann. 1996 Nov-Dec; 27(6): p 319-327.
47. Fawcus S. // A community based investigation of maternal mortality from obstetric hemorrhage in rural Zimbabwe. Maternal Mortality Study Group. Trop. Doct. 1997 Jul; 27(3): p 159-163.
48. Filippi, Veronique, Eusebe Alihonou, Speciose Mukantaganda, Wendy J. Graham, and Carine Ronsmans.1998 //Near-misses: Maternal morbidity and mortality (letter). Lancet 351 (9,096): p 145-146.
49. Fortney J. A., Karungari K. // Maternal mortality and morbidity in Sub-Saharan. Family Health International, Washington, Edit., 1995, Working paper, № WP. 9523.
50. Glazener C.M. // Postnatal maternal morbidity: extent, causes, prevention and treatment. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995. Apr. 102(4): p 282-287.
51. Haththotuwa R. // Postpartum hemorrhage: suggestions to reduce maternal mortality and morbidity. J. Indian Med. Assoc. 1995 Feb; 93(2): p 67-70.
52. Hay, Cameron. 1997. // Dying mothers: Maternal mortality in rural Indonesia. Unpublished.
53. Hertz, Erica, James R. Hebert, and Joan Landon. 1994. // Social and environmental factors and life expectancy, infant mortality ,and maternal mortality rates: Results of a cross -national comparison. Social Science and Medicine 39(1): p 105-114.
54. Hesketh J. // Maternal and child health in China. B.M.J. 1997 Jun 28:314(7098) p 898-900.
55. Hibbard B.M. // maternal mortality in Europe. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1994 Jul: 56(1) p 37-41.
56. Khan S. // Obstructed labour: the preventable factors. J.A.M.A J. Рак. Med. Assoc. 1995 Oct: 45(10) p 261-263.
57. Kirubakaran R. // A partogram tp reduce maternal and infant morbidity and mortality. Natl. Med. J. India. 1997 May-Jan. :10(3) p 152-153.
58. Klufio C.A. // Primary postpartum hemorrhage: causes, aetiological risk factors, prevention and management. P.N.G.Med. J. 1995 Jun: 38(2)p 133-149.
59. Kodjogbe, Nicaise, Gora Mboup, Justin Tossou et al, 1997. // Enquete demographique et de sante, Republique du Benin 1996. Calverton, MD: Institut National de la Statistique et de L' Analyse Economique and Macro International.
60. Leberghe Win V., De Brouewere V. // Maternal mortality. An historical perspective. Antwerpen: Institute Tropical Medicine, edit.1997.
61. Lucas A.O. // History of the prevention of Maternal Mortality Network. Int. J. of Gynecol. & Obstet. 1997: vol.59 Suppl.2 p 11-13.
62. Mahmood A. // Maternal mortality in India. Preventable ill health occurs in Britain too. B.M.J. 1996 Aug 3: 313(7052) p 304.
63. Maine, Deborah, Murat Z. Akalin, Jyotdnamoy Chakraborty, Andres de Francisco and Michael Strong. 1996. // Why did maternal mortality decline in the Matlab? Studies in Family Planning 27(4): p 179-187.
64. Maine D., Rosenfield A., Lucas A.D., Kamara A. // Prevention of Maternal Mortality Network. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 1997, p 59 (suppl.2).
65. Mukherji J. // How safe is caesarian section. J. Obstet, Gynecol. 1995 Feb.: 21(l)p 17-21.
66. Nkata.M. // Maternal mortality due to obstructed labour. Int. J. Obstet. Gynaecol. 1997 Apr.: 57(1) p 65-66.
67. OMS. Geneve. Estimations revisees de la mortalite maternelle. Nouvelle methodologie. OMS/UNICEF. Geneve: OMS., New-York: UNICEF edit., 1996.
68. PAI (Population Action International). 1995. // Reproductive Risk: A Worldwide Assessment of Womens Sexual and Maternal Health.
69. Washington, DC: Population Action International.
70. Republic of Benin. // Health statistics annual 1999. Ministry of health, 1999.
71. Robinson F. I I Maternal deaths in the U.K. Mod. Midwife. 1996 Aug: 6(8) p 23.
72. Ronsmans C. // A comparison of three verbal autopsy methods to ascertain levels and causes of maternal deaths in Matlab, Bangladesh. Int. J. Epidemiol. 1998 Aug: 27(4) p 60-66.
73. Ronsmans C. Decline in maternal mortality in Matlab, Bangladesh: a cautionary tale. Lancet. 1997 Dec.20-27: 350(9094) p 1810-1814.
74. Roopnarinesingh S. // Maternal deaths associated with caesarian section. West Indian Med. J. 1996 Dec.: 45(4) p 113-115.
75. Rosenfield A. // The history of the Safe Motherhood Initiative. Int. J. Of Gynecol. & Obstet. 1997: vol.59 Suppl. 2 p 7-9.
76. Saglamtas M. // Rupture of the uterus. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1995 Apr.: 49(1) p 9-15.
77. Schuitemaker N. // Maternal mortality after caesarian section in The Netherlands. Acta Obstet. Gynaecol. Scand. 1997 Apr.: 76(4) p 332-334.
78. Schuitemaker N. // Underreporting of maternal mortality in The Netherlands. Obstet. Gynaecol, 1997 Jul.: 90(1) p 78-82.
79. Schuitemaker N. // Confidential enquiiy into maternal deasths in The Netherlands 1983-1992. Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. 1998 Jul.: 79(1) p 57-62.
80. Selo-Ojene Do. // Risk factors for primary postpartum hemorrhage. A study. Arch. Gynaecol. Obstet. 1997: 259(4) p 179-187.
81. Sloan S.M. // Maternal mortality. Lancet. 1998 Mar 28: 351(9107) p 992.
82. Turman T., Abou Zahr // Safe Motherhood. Int. J. Obstet. & Gynaecol. 1996: vol. 46, p 145-53.
83. UNICEF. New-York. // Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New-York :UNICEF., New-York: UNFPA, edit., 1997.
84. York F.C. // Maternal mortality in rural Zambia. Acta. Obstet. Gynaecol. Scand. 1997 Aug.: 76(7) p 646-650.
85. Wacker J. // Introduction of a simplified round partogram in rural maternity units: Seno province, Burkina Faso, West-africa. Trop. Doct. 1998 Jul.: 28(3) p 146-152.
86. Wirakusumah F.F. // Maternal and perinatal mortality and morbidity assiciated with caesarian section in Indonesia. J. Obstet Gynaecol. 1995 Oct.: 475(5) p 475-481.
87. World Health Organization(WHO). Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in countries. WHO, Geneva, 1994: WHO/FHE/MSM/94.11, 89 p.
88. World Health Organization(WHO). // Perinatal Mortality.Geneva. Geneva, 1996:WHO/FRH/MSH/96.7p.nbi
89. World Health Organization (WHO) and United Nations Childrens Fund (UNICEF). 1996. // Revised 1990 estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. Geneva: WHO and UNICEF.
90. World Health Organization(WHO). // 1997. Maternal Health Around the World. Geneva: WHO.
91. World Health Organization(WHO). 1998. World Health Day: Safe Motherhood. From WHO web site. Geneva: WHO. www. who .int / archives / whday /en /pages 1998/ whd9803.html.
92. World Health Organization(WHO). World Health Day (Safe Motherhood) 7 April 1998. WHO, Geneva, 1998. WHO/WHD98.1-12,22 p.
93. X.F. Li, J.A.Fortney, M. Kotelchuk, L.H. Glover // The postpartum period: The key to Maternal Mortality. Int. J. of Gynecol. & Obstet. 1996: vol. 54, p 7-10.