Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ (НА ПРИМЕРЕ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

на правах рукописи

ЗЕЛЕНИНА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ (НА ПРИМЕРЕ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 1 ЯНВ 2010

003491046

Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Артымук

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина

руководитель научного организационно-методического отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»,

доктор медицинских наук, профессор И.И. Баранов

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « 16 » февраля 2010 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01

Российского университета дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан « /Г » Я/УфАР^ 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Материнская смертность (МС) является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель МС наиболее полно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное - уровень адекватности и эффективности системы национального здравоохранения [Лялина Е.А., 2006; Дубисская JI.A., 2005].

Последние десятилетия характеризуются ухудшением демографической ситуации в России, которая, прежде всего, связана с низкой рождаемостью [Щепин О.П., 2001; Кулавский В.А., 2002; Кулаков В.И., 2002; Уварова Е.В., 2006]. В связи с этим, основной целью органов здравоохранения является укрепление здоровья женщин и, как следствие, снижение уровня МС как одного из важнейших демографических показателей [Токова 3.3., 2008; Златовратская Г.В., 2008; Шалина Р.И., 2008; Фролова О.Г., 2009].

Беременность не является болезнью и случаи смерти, обусловленные беременностью, в большинстве случаев предотвратимы. Тем не менее, более чем половина миллиона женщин умирает ежегодно вследствие осложнений, обусловленных беременностью. Большинство .случаев МС обусловлено кровотечениями, гипертензивными расстройствами, сепсисом, затрудненными родами и абортами [S. Nelson, 2006; I. Loundon, 2001; S.Begum, 2003]. Однако непосредственной причиной материнской летальности при большинстве критических состояний, обусловленных акушерскими осложнениями, является синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Эта группа больных остается наиболее сложной в отношении терапии и прогноза [Маркелова Е.В., 2007; Alberti С., 2002; Schmidt Н., 2005]. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай МС в той или иной степени является следствием врачебных ошибок [Радзинский В.Е., 2007]. Показатели МС и основные се причины различны в развитых и развивающихся странах, в регионах с сельским и городским населением [I. Loundon, 2001; S.K Bhattacharyya, 2008; L. Rahangdale, 2009]. В развивающихся странах главными причинами МС являются основные акушерские причины: кровотечения, сепсис и гипергензия, а в развитых - экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) [Kramer Н.М., 2009; Uiah I.A., 2009]. В РФ уровень МС существенно различается но федеральным округам [Гусева, Е.В., 2009; Филиппов О.С., 2009]. Структура МС также имеет региональные особенности, а анализ ее причин позволит найти возможности для ее снижения [Есиава Н.Г., 2005; Филиппова Т.Ю., 2006]. Кемеровская область по региональной типологии областей РФ, по уровню и динамике снижения МС относится к 4 классу: со средним уровнем МС и тенденцией к его убыванию [Бурдули Г.М., 1997]. Однако показатели МС в Кемеровской области на протяжении многих лет были традиционно высокими и значительно превышали российские значения. В Кемеровской области исследования,

посвященные проблемам материнской летальности, ранее не проводились. Анализ причин и учет региональных особенностей позволит целенаправленно влиять на снижение уровня МС и определить пути ее профилактики в регионе. Вышеизложенное явилось обоснованием проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: снижение МС в Кемеровской области.

Задачи исследования

1. Определить структуру и региональные особенности МС в Кемеровской области и установить факторы риска материнских потерь.

2. Оценить социально-гигиенические и медико-биологические особенности женщин, погибших во время беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов.

3. Установить основные ошибки в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим от основных акушерских причин.

4. Оценить состояние пациенток на основе интегральных шкал APACHE II, SAPS И, MODS 2 с определением предположительного риска смерти и выявления особенностей показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния.

5. Разработать комплексную программу прогнозирования случаев МС в Кемеровской области и создать алгоритмы профилактики «акушерской» полиорганной недостаточности на всех этапах оказания медицинской помощи.

Научная новизна

Впервые в Кемеровской области проведен комплексный анализ показателей МС, изучены ее основные причины. Установлено, что в структуре материнских потерь лидируют сепсис - 28,3%, экстрагенитальные заболевания -24,8%, кровотечения - 15,9%, гипертензивные расстройства - 13,1%. В' большинстве случаев непосредственной причиной МС при акушерских осложнениях является синдром ПОН.

Впервые в регионе определены клинико-статистические особенности женщин, погибших при беременности, в родах и послеродовом периоде. Показано, что эти пациентки были, как правило, в активном репродуктивном возрасте, одинокие, малообразованные, имеющие вредные привычки и социально значимые заболевания, низкую медицинскую активность, а также «иные факторы, влияющие на состояние здоровья». Большинство погибших женщин страдали экстрагенитальными и воспалительными гинекологическими заболеваниями, имели в анамнезе аборты и никогда не использовали методы контрацепции.

Впервые в регионе установлены основные проблемы в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим при беременности, в родах, послеродовом и послеабортном периодах, которые укладывались в «модель трех задержек» оказания экстренной помощи,

предопределяющих летальный исход (ВОЗ, 2002). Наиболее часто регистрировалось позднее обращение, особенно у пациенток с криминальными абортами; некачественное обследование, а вследствие этого, поздняя диагностика, неадекватное консервативное лечение и поздняя радикальная операция. Большинство пациенток погибало в лечебно-профилактических учреждениях 1-го и 2-го уровней.

Впервые проведена комплексная оценка тяжести состояния пациенток с синдромом ПОН, обусловленной акушерскими осложнениями. Оценка больных по шкале APACHE II, SAPS II и MODS 2 показала наиболее выраженные изменения витальных функций у женщин с сепсисом в сочетании с высоким предполагаемым риском смерти.

Выявлены особенности показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния. Проявления синдрома ПОН при сепсисе характеризовались: более высокими средними значениями температуры тела пациенток, частоты сердечных сокращений (ЧСС) скорректированной по давлению, содержания натрия в сыворотке крови и количества лейкоцитов в периферической крови, меньшей средней оценкой комы по шкале Glasgow и меньшим показателем отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе; лри акушерских кровотечениях: меньшими показателями среднего АД (ср.АД), систолического АД (САД), ЧСС скорректированной по давлению, гематокрита и более высоким отношением парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе; при гипертензивных расстройствах: более высокими показателями ср. АД, САД, гематокрита.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили выявить клинико-эпидемиологические причины МС, установить ее структуру на территории Кемеровской области.

Результаты исследования позволили оценить социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска материнских потерь в Кемеровской области, которые необходимо учитывать при разработке мероприятий по ее дальнейшему снижению.

Выявление проблем при оказании медицинской помощи погибшим женщинам позволило установить преобладание ошибок на 1-м этапе (задержка госпитализации или перевода в квалифицированное учреждение) и на 3-м этапе (задержка оказания квалифицированной помощи).

Впервые создана статистическая модель, позволяющая прогнозировать случаи материнской смертности с учетом региональных факторов, оценена ее эффективность.

Определены критерии для перевода в Областной центр интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности (ОЦИТАПОН) соответственно шкалам APACHE И, SAPS II, MODS 2.

Разработан алгоритм предупреждения материнских потерь, включающий применение единых протоколов по неотложным состояниям на всех этапах оказания помощи, мониторинг всех беременных женщин с выделением пациенток высокого риска и их последующим наблюдением и родоразрешением в условиях стационара высокого риска, а также интенсивную терапию пациенток с критическими состояниями, обусловленными экстрагениталыюй патологией и акушерскими осложнениями в условиях ОЦИТАПОН.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования явились научной основой компьютерной программы «Риск материнской смертности», которая внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области для прогнозирования материнской летальности при мониторинге беременных, рожениц и родильниц; создания клинических протоколов и регионализации оказания медицинской помощи (создание ОЦИТАПОН).

Материалы диссертации используются на лекциях и семинарах по акушерству у студентов, клинических ординаторов и интернов ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также слушателей циклов общего усовершенствования врачей в системе постдипломного обучения.

На основании полученных данных разработаны, утверждены приказом департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и внедрены в практику работы учреждений региона клинические протоколы: «Неотложная помощь в акушерской практике», «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте», «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 10 статей, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XII Российской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008); на областных днях специалистов акушеров-гинекологов «Итоги работы службы за 2007 год» (Кемерово, 2008) «Материнская смертность и экстрагенитальные заболевания. Заболевания почек и беременность» (Кемерово, 2008), «Итоги работы за 2008 год» (Кемерово, 2009), «Материнская смертность и экстрагенитальные заболевания. Инсульты во время беременности и в послеродовом периоде» (Кемерово, 2009), «Сепсис и материнская смертность» (Кемерово, 2009); XIII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2009); III региональном

научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), IV Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Кемерово, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 196 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 11 таблицами. Библиографический список состоит из 249 источников (151 отечественных и 98 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1. МС в Кемеровской области в 1998-2007 гг. была обусловлена четырьмя основными причинами: сепсисом, экстрагенитальными заболеваниями, кровотечениями и гипертензивными расстройствами. Непосредственной причиной смерти в большинстве случаев являлся синдром ПОН, тяжесть которого наиболее выражена при сепсисе.

2. Основными проблемами в оказании медицинской помощи женщинам, погибшим от сепсиса во время беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов, являются: позднее обращение, а также некачественное обследование, поздняя диагностика полиорганной недостаточности, неадекватное консервативное лечение и запоздалая радикальная операция, обусловленные лечением пациенток в учреждениях 1-го и 2-го уровней.

3. Разработанная комплексная программа позволяет корректно прогнозировать материнские потери в 74,2% случаев. Внедрение в регионе алгоритма, включающего научно обоснованный мониторинг беременных, использование единых клинических протоколов, регионализация оказания медицинской помощи, создание ОЦИТАПОН позволило значительно снизить уровень материнской смертности в Кемеровской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом наблюдения стала генеральная совокупность всех случаев смерти беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности) в Кемеровской области за период 19982007гг. (145 случаев). Единицей статистического наблюдения явилась жительница Кемеровской области, умершая от прямой или косвенной причины в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, соответственно данным годовых отчетов главных акушеров-гинекологов Кемеровской области (пояснительные записки на все случаи МС,

независимо от места смерти - в стационаре или вне его), направляемых в Минздравсоцразвития России в соответствии с ежегодным приказом о представлении годовых статистических отчетов.

Для оценки факторов риска и создания системы прогнозирования МС была сформирована контрольная группа, включающая 99 женщин с благоприятным исходом настоящей беременности, отобранные методом случайной выборки (единица наблюдения - женщина Кемеровской области с благоприятным исходом беременности и родов).

Проведен сбор информации с использованием метода выкопировки сведений из первичной медицинской документации: индивидуальной карты беременной и родильницы УФ-Ш/У, медицинской карты стационарного больного УФ 003/У, обменной карты родильного дома УФ/113, истории родов УФ 096/У, данных клинико-лабораторных и инструментальных обследований, протокола патологоанатомического вскрытия УФХПЗ/У, акта судебно-медицинского исследования УФ173/У-87, протокола клинико-анатомических конференций, рецензий на случай МС ведущих специалистов. Анализ «иных факторов, влияющих на состояние здоровья» у женщин, составивших случаи МС за десятилетний период, проведен на основании приказа Министерства здравоохранения и социальной защиты Республики Молдова от 04.10.2005 года № 330 «О внедрении Конфиденциального расследования случаев МС на национальном уровне и критических случаев, угрожающих жизни женщины, на уровне учреждений». Взяв за основу пункты опросного листа Конфиденциального расследования случаев МС: социальные обстоятельства, «иные факторы, влияющие на состояние здоровья», последние проанализированы как у женщин, составивших случаи МС, так и частично у их партнеров. К социальным обстоятельствам отнесено наличие вредных привычек, инвалидности, наличие судимости и.т.п. К «иным факторам, влияющим на состояние здоровья» отнесены: наркотическая зависимость, употребление алкоголя, курение, избыток веса или его недостаток, туберкулез, ВИЧ - инфекция.

Изучение особенностей показателей витальных функций проведено у 50 женщин в критическом состоянии. ПОН была обусловлена сепсисом у 26 человек (I группа), акушерскими кровотечениями - у 14 пациенток (11 группа), гипертензивными расстройствами - у 10 женщин (III группа). Оценка проводилось с использованием интегрированных шкал: APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений; SAPS II (New Simplified Acute Physiology Score) -новая упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений; MODS 2 (Multiple Organ Dysfunction Score) - оценка множественной органной дисфункции [www.criticare.chat.ru]. При использовании шкалы APACHE II интерактивно вводились следующие показатели: температура тела в °С; ср. АД в (mmHg) рассчитанного автоматически; ЧСС в 1 минуту; частота дыхания (ЧД) в 1 минуту; градиент разницы парциального давления кислорода в альвеолах и капиллярной крови, откорректированную по парциальному

давлению кислорода (А-а)02 в mmHg или КРа при фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FI02) >=0,5; парциальное давление кислорода в артериальной крови (Ра02) в mmHg или КРа при фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FI02) <0,5;' при отсутствии данных кислотно-щелочного состояния (КЩС) - НСОЗ сыворотки в моль/л; артериальное рН; натрий сыворотки в ммоль/л; калий сыворотки в ммоль/л; креатинин сыворотки при наличии или отсутствии ОПН в мг/дл или мкмоль/л; гематокрит в %; лейкоциты xl03/mm3; оценка по шкале комы Glasgow (балл вычислялся интерактивно, оценивались следующие показатели: открывание глаз, речь, моторная функция); возраст, хроническая органная недостаточность. Оценка проводилась автоматически калькулятором с определением предположительного риска смерти, а также скорректированного предположительного риска смерти. При использовании шкалы SAPS II интерактивно вводились следующие показатели: причина госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); сопутствующие заболевания; балл по шкале Glasgow; возраст; САД в mmHg; ЧСС в минуту, температура тела в °С, при использовании ИВЛ или СРАР - отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FI02) Ра02/ F102 в mmHg; диурез в литрах за сутки; мочевина сыворотки крови в mmol/L или g/L, или азот мочевины сыворотки (BUN) в мг/дл; НСОЗ' в mEg/1; билирубин в мкмоль/л или мг/дл. Расчет балла проводился автоматически с расчетом предположительно риска смерти. При использовании шкалы MODS 2 интерактивно вводились следующие показатели: дыхательная система - отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FI02) Ра02/ FI02 в mmHg; гематологическая система -количество тромбоцитов xlO'Vmm3; печеночная - уровень билирубина в мкмоль/л или мг/дл; сердечно-сосудистая - ЧСС скорректированная по давлению (рассчитывалась автоматически при введении ЧСС, центрального венозного давления (ЦВД)), ср.АД; оценка по шкале Glasgow; почечная -уровень креатинина в мкмоль/л или мг/дл. Общий балл MODS рассчитывался автоматически. По количеству баллов определялся предположительный риск смерти в ОРИТ и госпитальной смертности, продолжительность нахождения в ОРИТ. Оценка показателей гемодинамики осуществлялась с помощью гемодинамического монитора Pulsion PICCOplus (Германия) и прикроватных мониторов Nihon Kohden BSM 23 (Япония). Динамическая оценка газообмена осуществлялась путем постоянного мониторинга многофункциональными мониторами Virida М4 (США), и газоанализатором ABL 50, Radiomethr (Дания). Определение биохимических показателей крови (билирубин, калий, натрий) проводилось с применением биохимического анализатора BS -300 (Китай). Клинический анализ крови проводился с использованием клинического анализатора «АВХ» (Франция).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ (ПГ1П) «Statistica for Windows 6.0». Используя модель «Basic Statistic/Tables» по каждому признаку в сравниваемых группах,

определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (о). Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью частотных гистерограмм, круговых диаграмм, линейных графиков. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок (модуль «Nonparametric/Distribution» указанного ПГ!П). При сравнении показателей в двух и более независимых группах применяли дисперсионный анализ (непараметрический метод Краскела-Уоллиса) с последующим попарным апостериорным сравнением групп (модуль «ANOVA-MANOVA). Оценку разности между генеральными долями (частотами) осуществляли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, анализ таблиц сопряженности(х2). Нулевую гипотезу отвергали при р<0,05. При разработке компьютерной программы прогнозирования использовали метод пошагового дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis»). Включение (или исключение) переменных в модель производилась на основе величины F-сгатистики. В итоге были получены коэффициенты дискриминантных функций, матрица классификации и итоговая таблица работы алгоритма. На основе этих данных была составлена компьютерная программа «Риск материнской смертности». Апробация компьютерной программы проведена на независимой выборке, состоящей из 160 женщин. Для оценки эффективности прогностической системы определена специфичность и чувствительность скринирования. Специфичность определяли как вероятность получения отсутствия риска МС в результате использования программы при отсутствии жизнеугрожающих осложнений, чувствительность как наличие риска МС при скринировании при возникших осложнениях. Чувствительность и специфичность теста определяли по формулам: чувствительность = (а/(а+с))х100%; специфичность - (d/(b+d))xl00%, где а - истинно положительный результат, Ь — ложноположительный результат, с -ложноотрицательный результат, d - истинно отрицательный результат.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели МС в Кемеровской области за 1998-2007 ït.

Проведен анализ 145 случаев МС за период 1998-2008гг. на территории Кемеровской области (рис.1).

Среднее количество случаев МС в году составило 14,5±3,98, наибольшее количество случаев регистрировалось 2002 и 2005гг. (по 19 случаев), а наименьшее - в 2004 и 2007гг. (по 9 случаев). Абсолютное число случаев уменьшилось на 35,7% (с 14 случаев в 1998 году до 9 в 2007 году). Показатель МС снизился на 48,9% (с 50,34 до 26,3 на 100 000 живорожденных), несмотря на это, средний показатель МС за изучаемый период составил 50,6±16,4, что в 1,34 раза превышал общероссийский за аналогичный период (37,7±8,98) (р<0,001). Структура МС в Кемеровской области в 1998-2007гг. представлена на рис.2.

Рис.2. Структура МС в Кемеровской области в 1998-2007гг.

За анализируемый период от септических осложнений умерла каждая четвертая женщина - 41 случай (28,3%). Из них 27 (65,9%) погибли от послеабортного и 14 (34,1%) - от послеродового сепсиса.

Декомпенсация экстрагенитальных заболеваний стала причиной МС в 36 (24,8%) случаях, из них 8 (22,2%) случаев - в период беременности до 28 недель, 22 (61,1%) - в период гестации 28 недель и более, а также в родах и послеродовом периоде, 6 (16,7%) пациенток погибли после аборта (р>0,05). Ведущее место среди экстрагенитальной патологии занимали сердечнососудистые заболевания - 38,9%, заболевания органов дыхания - 19,4%, желудочно-кишечного тракта - 16,7%.

Каждая шестая женщина умерла от кровотечения - 23 (15,9%) случая, из них 17 (73,9%) пациенток погибли во время беременности, родов и послеродовом периоде, 4 - от кровотечений после аборта и 2 - от кровотечения при внематочной беременности (р=0,048; р=0,081). В структуре кровотечений ведущее место занимала отслойка плаценты во время беременности - у 7. ранние послеродовые кровотечения встречались у 5, кровотечения после аборта - у 4, поздние послеродовые кровотечения - у 3, отслойка плаценты в родах - у 2 пациенток.

Гипертензивные расстройства явились причиной материнских потерь в 19 (13,1%) случаях. Из них 15 женщин погибли в сроке беременности более 28

недель, 3 пациентки умерли в послеродовом периоде, а 1 женщина - при сроке беременности до 28 недель беременности (р=0,003). Эклампсия имела место в 12, тяжелая преэклампсия - в 5, HELLP - синдром наблюдался в 2 случаях.

ТЭЛА и эмболия околоплодными водами установлены в 11 (7,6%) случаях MC, из них 6 случаев произошли в сроке беременности 28 недель и более, родах, послеродовом периоде, в 4 случаях - до 28 недель и в 1 случае -при внематочной беременности. За изучаемый десятилетний период 7 (4,8%) женщин погибли от анестезиологических осложнений во время беременности более 28 недель и в родах. Разрыв матки явился причиной материнских потерь в 3 (2,1%) случаях. От анафилактического шока погибло 2 (1,4%) женщины: в одном случае отмечался шок на введение реополиглюкина при доношенной беременности, во втором - на введение энзапроста в родах. Зарегистрировано по одному случаю гибели женщин от синдрома «мертвого плода», гиперосмолярной комы при проведении прерывания беременности, от метастазов хорионэпителиомы в ствол мозга при доношенной беременности.

Доля аборта в структуре MC составила 28,3% от всех материнских потерь за десять лет. Внематочная беременность стала причиной MC в 2,1% случаев, из них 2 пациентки погибли от кровотечения и 1 - от ТЭЛА.

Таким образом, ведущими причинами MC в 1998 - 2007гг. в Кемеровской области являлись четыре основные причины: сепсис, экстрагенитальные заболевания, кровотечения, гипертензивные расстройства. Основной непосредственной причиной смерти являлась ПОН с преобладанием ведущих синдромов в зависимости от причины, ее вызвавшей (при сепсисе -инфекционно-токсический шок, септицемия, септикопиемия; при экстрагенитальных заболеваниях - сердечно-легочная недостаточность; кровотечениях - геморрагический шок, ДВС - синдром; при гипертензивных расстройствах - отек головного мозга, РДС - синдром, ДВС - синдром).

Социально-гигиенические и медико-биологические особенности женщин, погибших во время беременности, родов, послеродового и послеаборгиого периодов в Кемеровской области

Средний возраст погибших женщин составил 27,8±7,0 лет, что было значительно больше, чем в популяции женщин при рождении детей в Кемеровской области за анализируемый период - 25,4±0,4 лет соответственно (р<0,0001). Количество женщин активного репродуктивного возраста и подростков в исследуемой группе было достоверно меньше, а женщин старше 35 лет больше, чем в популяции беременных женщин Кемеровской области аналогичных возрастных групп за исследуемый период: 79% %2=5,6 (р=0,018); 15,8% х2=20,99 (р<0,0001); 5,2% Х2=200,9 (р<0,0001).

Женщины, составившие случаи MC на территории Кемеровской области за десятилетний период, преимущественно являлись жительницами городов - в 77,2%, гражданками РФ - в 95,9%, проживали в благоустроенной квартире - в 52,4% случаев. 63,4% женщин состояли в незарегистрированном браке или были одинокими, имели среднее образование - 63,5%, не работали - 58,6%.

Более 1/3 погибших были первобеременными, а половина -первородящие. Аборты в анамнезе имели 59,3% повторнобеременных женщин. Никогда не применяли методов контрацепции 97,2% погибших. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 57% женщин, в структуре которых преобладали воспалительные" заболевания органов малого таза (85,2%). До наступления настоящей беременности 76,6% пациенток страдали одним или несколькими экстрагенитальными заболеваниями, среди которых ведущими являлись эндокринные заболевания (37,8%), болезни сердечнососудистой системы (34,2%), желудочно-кишечного тракта (34,2%). На учете в психоневрологическом и наркологическом диспансерах состояло 16,2% погибших женщин. Установлено, что погибшие женщины значительно чаще, чем в популяции, имели В(Ш) группу крови (в 30,3% случаев) и АВ(1У) группу крови (в 20% случаев), а также резус-отрицательную принадлежность крови - 30,3% женщин (р<0,023; р<0,0001; р<0,0001). Каждая седьмая пациентка имела неблагоприятные социальные обстоятельства (группу инвалидности, лишение родительских прав, отсутствие работы и места жительства, «очаг туберкулеза» в семье, ранее находились в местах лишения свободы). «Иные факторы, влияющие на состояние здоровья» имели 60,7% женщин, среди которых ведущими являлись избыток массы тела или ожирение-29,0%, курение — 29,0%; злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость - 14,5% и 6,2% соответственно.

Значимое количество «фатальных» беременностей - 36,6%, наступило в зимние месяцы года. 51,0% погибших* пациенток не состояло на учете в женской консультации, а 52,1% из наблюдавшихся посещали женскую консультацию нерегулярно. У большинства пациенток (69%) жизнеугрожающие ситуации развились в третьем триместре беременности. Оперативные вмешательства выполнялись у 77,9% пациенток, причем на первом этапе самыми распространенными были операции кесарево сечение -46% и гистерэктомия - 20,4%. Основными показаниями к кесареву сечению явились преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преэклампсия, а к гистерэктомии - сепсис.

Таким образом, умершие пациентки имели значимое количество как медицинских, так и социальных предикторов, которые в совокупности могли способствовать неблагоприятному исходу беременности.

Основные ошибки в оказании медицинской помощи погибшим женщинам

На основании клинических разборов МС в Кемеровской области более половины случаев - 52,4% были признаны условно предотвратимыми. При анализе места гибели пациенток установлено, что 61,8% погибли в учреждениях 1 -го и 2-го уровня (в городских и районных больницах).

Основные проблемы оказания медицинской помощи пациенткам, составивших случаи МС от основных акушерских причин, представлены на рис. 3.

Недооценка тяжести состояния

i 6,5%

Ошибки в диагностике, поздняя |—-;—| -п ,0/

диагностика 1--_П0,5Л

Неполное, неадекватное обследование |» ■ •.•• ~~ .....; 114 §уо

Отсроченное оперативное вмешательство | | ^ 2о/о

Неадекватная терапия, неполный объем г^"--:-ги< о»/

помощи 1--- ' 1 ■

Позднее обращение |.' .-7-! г^—1 зо,8%

Рис. 3. Основные ошибки при оказании помощи

При сепсисе, особенно обусловленном криминальным вмешательством, ведущей проблемой являлось позднее обращение пациентки (65,9%), а также поздняя диагностика и неадекватное лечение (24,4%). Смерть пациенток происходила при послеродовом сепсисе в среднем через 7,5±0,9 дней (от 0 до 24 суток), при послеабортном сепсисе - через 5,0±0,6 суток (от 0 до 32 суток). Аборты проводились, как правило, в поздние сроки беременности, в среднем, в 18,7 ± 5,0 недель. При кровотечениях ведущими проблемами являлись неадекватная терапия, в том числе инфузионно-трансфузионная (76,4%), неполный объем оказанной помощи, включая отсроченное оперативное вмешательство (57,3%), нарушение этапности оказания медицинской помощи (38,2%), недооценка тяжести кровопотери (33,4%). Среднее количество дней с момента развития состояния до гибели пациентки составило 0,6±0,3 суток. При гипертензивных расстройствах основными ошибками при оказании медицинской помощи являлись недооценка тяжести состояния (78,9%), позднее родоразрешение (63,2%), неадекватная терапия (42,1%). В целом, большинство проблем оказания медицинской помощи в случаях материнской летальности укладывались в «модель трех задержек» оказания экстренной помощи, предопределяющих летальный исход (ВОЗ, 2002).

Состояние пациенток, находящихся в критическом состоянии, по шкалам APACHE II, SAPS II, MODS 2. Особенности показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния

Наибольшую тяжесть критического состояния имели пациентки с сепсисом. Оценка больных по шкале APACHE II у больных с сепсисом составила 21,6±5,5 баллов, с акушерскими кровотечениями - 17,6±3,5 баллов и гипертензивными расстройствами - 17,7±3,1 баллов (р=0,042;р=0,042). Оценка больных по шкале SAPS II у женщин с сепсисом - 41,6±11Д баллов, с кровотечениями - 34,1±11,6 балла, с гипертензивными расстройствами -26,7+9,5 баллов (р=0,049; р=0,004). При оценке больных по шкале множественной органной дисфункции MODS 2 установлено, что в зависимости от основной патологии тяжесть состояния распределялась следующим образом: сепсис — 8,2±2,6 баллов; тяжелые формы гестоза - 7,3*2,6 баллов; акушерские

кровотечения - 6,0±2,7 баллов, средний балл пациенток с сепсисом был достоверно выше, чем у женщин с акушерскими кровотечениями и не отличался от среднего балла у женщин с гипертснзивными нарушениями (р=0,023; р=0,416).

Анализ средних показателей параметров шкалы у женщин с сепсисом, в сравнении с акушерскими кровотечениями и гестозом, позволил выявить достоверно более высокие средние значения температуры тела пациенток -38,7±0,4°С, (р<0,0001), ср. АД - 94±24,7,5 mmHg (р<0,0001), ЧСС в минуту -112,7±14,4, содержания натрия в сыворотке крови - 150,6±7,2 ммоль/л (р<0,0001); уровень гематокрита - 38,7±3,3% (р<0,0001), количества лейкоцитов в периферической крови - 19,l±4,lxl03/mm3(p=0,001). Пациентки с сепсисом имели более низкие значения оценки комы по шкале Glasgow -14,4±1,0 баллов (р=0,034), а также отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FI02) - 23Г,8±29,1 mmHg (р<0,0001) относительно пациенток в критическом состоянии, обусловленном кровотечением.

Пациентки с сепсисом относительно пациенток с гестозом характеризовались более высокими значениями температуры тела (р<0,0001), содержания натрия (р<0,0001), лейкоцитов (р=0,024), артериального pH (р=0,001) и более низкими значениями ср. АД (р=0,002), САД (р<0,0001), содержания калия в сыворотке крови (р<0,0001).

Пациентки в критическом состоянии, обусловленном кровотечениями, характеризовались более низкими значениями ср. АД - 69,4±7,1 mmHg, САД -86,9±17,2 mmHg (р<0,0001), гематокрита - 28,1± 3,6% (р<0,0001), а также более высоким соотношением Pa02/F102 - 297,4±54,6 mmHg (р=0,033).

По шкале APACHE И оценка скорректированного предположительного риска смерти показала наибольшее его значение у больных с сепсисом - 44,6%, чем у пациенток с акушерскими кровотечениями - 39,2%, и гестозом - 39,4% (р=0,315;р=0,384). По шкале SAPS II предположительный риск смерти у пациенток с сепсисом был выше - 28,1%, чем у женщин с акушерскими кровотечениями - 19,9% и гестозом -10% (р=0,223; р=0,021). По шкале MODS 2 предположительный риск смерти в ОРИТ, госпитальной смерти у женщин с сепсисом были выше — 15,9% и 30%, чем у пациенток с кровотечением - 7% и 18,3%, гестозом - 10,7% и 25,3%.

Таким образом, при оценке женщин с критическими состояниями по шкале APACHE II, SAPS II, MODS 2 установлено, что в зависимости от основной патологии тяжесть состояния распределялась следующим образом: сепсис, акушерские кровотечения, гипертензивные расстройства. При сепсисе предположительный риск смерти в ОРИТ и госпитальной смерти был максимальным и составлял 28,1-44,6%. Установлены определенные особенности показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния, которые необходимо учитывать для определения тактики ведения пациенток.

Проведенный анализ показал, что для предотвращения материнской летальности от основных акушерских причин при использовании интегральных

шкал необходим перевод женщин на этап высокотехнологичной помощи при оценке по шкале APACHE II - 17,6±3,5 баллов и более, SAPS II - 26,7±9,5 баллов и более, MODS 2 - 6,0±2,7 баллов и более.

Комплексная программа прогнозирования случаев материнской смертности в Кемеровской области и алгоритм профилактики «акушерской» полиорганной недостаточности на всех этапах оказания медицинской помощи и некоторые результаты внедрения

На основании полученной информационной базы с использованием метода пошагового дискриминантного анализа разработана компьютерная программа «Риск материнской смертности» для прогнозирования риска неблагоприятных материнских исходов (табл.1).

Таблица 1

Итоговая таблица пошагового

дискриминантного анализа прогнозирования материнских потерь

№ Фактор F-статистика исключения Р

1 Возраст женщины (полных лет) 5,98 <0,001

2 Образование (среднее-1, средне-спеииальное-2, средне-техническое-3, высшее - 4) 34,18 <0,001

3 Место проживания (городская жительница-1, сельская жительница-2) 23,46 <0,001

4 Возраст менархе (полных лет) 9,16 0,003

5 Семейное положение (замужем-1, сожительствует-2, одинокая-3, вдова-4) 5,80 0,016

6 Курение (да-1,нет-0) 26,83 <0,001

7 Злоупотребление алкоголем (да-1, нет-0) 23,18 <0,001

8 Наличие «иных факторов, влияющих на состояние здоровья» (да-1, нет-0). 1,51 0.219

9 Количество «иных факторов, влияющих на состояние здоровья» 9,16 0.003

10 Количество экстрагенитальных заболеваний 4,88 0.028

11 Рост (см) 4,42 0,037

12 Группа крови 4,36 0.0.38

13 Резус -фактор (положительный -1. отрицательный -0) 1,82 0,178

Апробация разработанной модели проведена на «независимой» выборке, состоящей из 160 пациенток. Процент корректной классификации составил 74,2%. Для оценки эффективности прогностической системы определена специфичность и чувствительность скринирования, которые составили 50% и 96,5% соответственно. Разработанная компьютерная программа составила основу 1 и 2 разделов мониторинга беременных. Программа мониторинга включает следующие разделы: 1 - оценка социально-гигиенических и медико-биологических факторов; 2 - оценка особенностей соматического и репродуктивного анамнеза; 3 - оценка экстрагенитальных заболеваний,

выявленных во время настоящей беременности; 4 - оценка осложнений, возникших во время настоящей беременности; 5 - оценка состояния фетоплацентарного комплекса. Алгоритм прогнозирования и профилактики «акушерской» полиорганной недостаточности и материнской смертности на всех этапах оказания медицинской помощи внедрен на территории Кемеровской области с 2008 года. Алгоритм предполагает тестирование женщин с использованием компьютерной программы «Риск материнской смертности» для определения группы риска. Пациентки с высоким риском материнской смертности должны быть заблаговременно обследованы и родоразрешены в стационаре высокого риска (рис.4). При возникновении неотложных состояний у беременных, рожениц и родильниц лечение на всех этапах оказания медицинской помощи должно проводиться в соответствии с клиническими протоколами «Неотложная помощь в акушерской практике». Состояние пациенток должно оцениваться в динамике по шкалам APACHE II, SAPS II, MODS 2. Перевод женщин на этап высокотехнологичной помощи осуществлялся при оценке по шкале по шкале APACHE II более чем - 17,6±3,5 баллов, SAPS II более чем 26,7±9,5 баллов, MODS 2 более 6,0±2,7 баллов. В ситуации критических состояний, обусловленных акушерскими осложнениями или декомпенсацией хронических экстрагенитальных заболеваний с развитием полиорганной недостаточности, женщины транспортировались в ОЦИТАПОН. ОЦИТАПОН был создан на базе отделения реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» (ГУЗ «КОКБ») 1 января 2008 года. Основными целями ОЦИТАПОН явились: совершенствование анестезиологическо-реанимационной и экстренной медицинской помощи больным Кемеровской области с осложнениями беременности и родов, обеспечение последовательности и преемственности в лечении, улучшение расстановки и использования медицинских кадров и специального медицинского оборудования. Структура ОЦИТАПОН представлена 3 койками интенсивной терапии и реанимации в составе отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ «КОКБ» с дополнительным круглосуточным врачебным, сестринским, санитарским постом; 4,5 должностями врача анестезиолога-реаниматолога и 4,5 должностями процедурной сестры для проведения эфферентной терапии в круглосуточном режиме; круглосуточной врачебно-сестрииской бригады санитарной авиации в составе врачей анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов. ОЦИТАПОН располагает следующим оборудованием: аппарат ИВЛ экспертного класса Maquet Servo -1; аппарат для расширенного гемодинамического мониторинга Pulsion PICCO Plus; аппарат ИВЛ экспертного класса Puritan Bennett 840; прикроватные мониторы Nihon Kohden BSM 23; гемопроцессор PRISMA; шприцевые дозаторы BBraun Compact S, Fresenius Pilot.

НЕТ РИСКА

Наблюдение и родорачрешение в

условиях территориального ЛПУ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ мониторинг всех беременных с использованием компьютерной

программы «Риск матепннской смептности»

ЕСТЬ РИСК

Наблюдение и родоразрешение о условиях ЛПУ высокого риска

ОСЛОЖНЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

• Оказание экстренной помощи согласно протоколам неотложной помощи в акушерской практике.

• Оценка состояния по интегрированным шкалам APACHE 11, _SAPS II. MODS 2.__

Рис. 4. Алгоритм прогнозирования и профилактики «акушерской» полиорганной недостаточности и материнской смертности на территории Кемеровской области

За время работы в период с 1 января 2008 года по 31 декабря 2008 года в центре пролечено 53 пациентки с «акушерским» синдромом ПОН. Жительницы городов составили 67,9%, сельских районов - 32,1%. Основными показаниями к госпитализации в ОЦИТАПОН явились сепсис - 34,6%, экстрагенитальные заболевания - 28,9%, кровотечения - 13,5%, гипертензивные расстройства -9,6%. Эмболия околоплодными водами, черепномозговая травма, осложнение алкоголизма и опиатной наркомании (алкогольный делирий, отек головного мозга и кома на фоне передозировки опиатами) встречались в 3,8% случаев и аспирационный синдром вследствие анестезиологического пособия - в 1 случае. В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания системы кровообращения (66,7%), желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (20%).

В ОЦИТАПОН пациенткам проводилось искусственное замещение или поддержание временно и обратимо нарушенных жизненно важных функций. Иифузионно-трансфузионная терапия осуществлялась современными средами и препаратами с учетом волемического и кислородного статуса, коррекция

параметров гомеостаза, лечение и профилактика утяжеления полиорганной недостаточности посредством органопротективной терапии, в том числе с применением разработанной в центре методики купирования гипоксии и эндотоксикоза посредством корпоральных методов лечения (продолжительной низкопоточной гемофильтрацией и гемодиафильтрацией). У каждой больной осуществлялся постоянный динамический лабораторно-аппаратный мониторинг жизненно важных показателей и функций, в том числе расширенный инвазивный контроль гемодинамики в режиме on-line.

Летальность в центре составили 2 (3,8%) случая: отравление неустановленным ядом, приведшее к массивному гемолизу, синдрому ПОН и передозировка опиатов, приведшая к острой постгипоксической энцефалопатии, отеку головного мозга, коме. Летальность при акушерском сепсисе в 2008г - 0%. Показатель МС за 2008 год был самым низким за последние 11 лет и составил 19,1 на 100 000 живорожденных, случаев МС от основных акушерских причин (акушерского сепсиса, кровотечений, гипертензивных расстройств) в ОЦИТАПОН не было.

Таким образом, учитывая категорию сложности пациенток, поступивших в центр, все они могли представлять случаи МС на территории региона, работа ОЦИТАПОН предотвратила 51 случай материнских потерь. В целом, разработанная программа прогнозирования и профилактики МС, регионализация медицинской помощи, оказались достаточно эффективными и позволили снизить МС в регионе.

Выводы

1. Основными причинами материнских потерь в Кемеровской области являются сепсис (28,3%), экстрагенитальные заболевания (24,8%), кровотечения (15,9%), гипертензивные расстройства (13,1%), а непосредственной причиной смерти от основных акушерских причин -полиорганная недостаточность. С использованием пошагового дискриминантного анализа определены основные факторы риска, совокупность которых определяет вероятность материнских потерь: возраст женщины, уровень образования, место жительства, семейное положение, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наличие экстрагенитальных заболеваний, возраст менархе, рост, групповая принадлежность крови.

2. Для женщин, погибших при беременности, в родах и в послеродовом периоде характерно: активный репродуктивный возраст (71%), отсутствие мужа (38,6%), наличие среднего образования (63,5%), «иных факторов, влияющих на состояние здоровья» (60,7%). Большинство из них страдали экстрагенитальными (76,6%) и воспалительными гинекологическими заболеваниями (85,2%), имели аборты в анамнезе (59,3%), не использовали методы контрацепции (97,2%).

3. Основными проблемами в оказании акушерско-гинекологической помощи погибшим женщинам являются: позднее обращение - 30,8%, неадекватная терапия и неполный объем помощи - 21,9%; отсроченное оперативное вмешательство - 16,2%, неполное, неадекватное обследование -

14,6%, ошибки в диагностике, поздняя диагностика - 10,5%, недооценка тяжести состояния - 6,5%. В 11,9% случаев пациентки погибли в лечебно-профилактических учреждениях 1-го и 2-го уровня.

4. Наибольшую тяжесть критического состояния соответственно шкалам APACHE II, SAPS II и MODS 2 имеют пациентки с сепсисом (21,6±5,5; 41,6±11,1; 8,2±2,6 баллов) относительно больных с кровотечениями (17,6±3,5; 34,1±11,6; 6,0±2,7 баллов) и гипертензивными расстройствами (17,7±3,1; 26,7±9,5; 7,3±2,б баллов). Больные с сепсисом имеют также наиболее высокий предположительный риск смерти относительно пациенток с критическими состояниями, обусловленными кровотечениями и гипертензивными расстройствами. Установлены определенные особенности показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния.

5. Разработанная компьютерная программа «Риск материнской смертности» позволяет корректно прогнозировать жизнеугрожающие ситуации в 74,2%. Чувствительность программы составляет 96,5%, специфичность - 50%. Применение разработанного алгоритма, включающего прогнозирование материнских потерь и проведение профилактических мероприятий в группе риска (наблюдение и родоразрешение в стационарах 3-го уровня), разработка и внедрение протоколов по оказанию неотложной помощи на всех уровнях, а также создание ОЦИТАПОН снизило показатель материнской смертности в 2008 году до 19,1 на 100 ООО живорожденных.

Практические рекомендации

1. Для определения риска материнской смертности необходимо использовать компьютерную программу «Риск материнской смертности». При выявлении высокого риска беременная должна быть направлена для обследования, наблюдения и родоразрешения в учреждения 3-го уровня.

2. На всех уровнях оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам необходимо использовать клинические протоколы «Неотложная помощь в акушерской практике».

3. При возникновении тяжелых акушерских осложнений необходимо оценивать состояние пациенток в динамике и при оценке по шкале APACHE II> 17,6±3,5 баллов, SAPS II > 26,7±9,5 баллов, MODS 2 > 6,0±2,7 баллов необходимо решение вопроса о переводе пациентки в ОЦИТАПОН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зеленина Е.М., Тришкин Л.Г., Артымук Н.В. Материнская смертность. Современные понятия (Обзор литературы) // Медицина в Кузбассе № 4 - Кемерово 2008.С. 32-34.

2. Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Анализ материнской смертности в Кемеровской области за десятилетний период // Мать и дитя в Кузбассе № 2 (33)- Кемерово 2008. С. 3-5.

3. Зеленина, Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Основные причины материнской смертности в Кемеровской области // Сибирское медицинское обозрение № 6,- Красноярск 2008. С.94-97.

4. Зеленина Е.М., Иванова О.Я, Артымук Н.В. Роль центра терапии акушерской полиорганной недостаточности в снижении материнской смертности // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва 30 сентября - 2 октября 2008. - М., 2008. - С. 92.

5. Зеленина Е.М., Ушакова Г.А, Артымук Н.В. Аборт как причина материнской смертности в Кемеровской области // Медицина в Кузбассе

№ 4. - Кемерово 2009. С. 22-24.

6. Зеленина Е.М., Ушакова Г.А., Артымук Н.В. Сепсис и материнская смертность // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя» (Саратов, 30 июня-2 июля 2009 г.) М.2009. С. 108.

7. Зеленина Е.М., Ушакова Г.А., Артымук Н.В. Пути снижения материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний в Кузбассе // Мать и дитя в Кузбассе № 1(36)- Кемерово 2009. С. 36-40.

8. Артымук Н.В., Булыгин К.И., Григорьев Е.В., Егоров И.В., Зеленина Е.М., Кабакова Т.В., Кубасова JI.A., Паличев В.Н., Слугина Г.Д., Шукевич Д.Л., Чурляев Ю.А. «Неотложная помощь в акушерской практике» (клинические протоколы) // Кемерово 2009. 25 с.

9. Артымук Н.В., Григорук Н.П., Григорьев Е.В., Зеленина Е.М., Новикова О.Н., Уткин Е.В., Ушакова Г.А. «Лечебно-диагностические мероприятия при аборте (протоколы)// Кемерово- 2009.17 с.

10. Артымук Н.В., Григорук Н.П., Григорьев Е.В., Зеленина Е.М., Колесникова Н.Б., Кубасова Л.А., Мозес Г.А., Новикова О.Н., Паличев В.Н., Слугина Г.Д., Шукевич Д.Л., Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А. Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях (клинические протоколы) // Кемерово - 2009. 18 с.

11. Тришкин А.Г., Зеленина Е.М., Артымук Н.В. Частота и структура патологии плаценты при материнских потерях // Материалы X Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 29 сентября - 2 октября 2009. - М., 2009. С. 218-219.

12. Ушакова, Г.А. Сепсис и материнская смертность в Кемеровской области /Г.А. Ушакова, Н.В. Артымук, Е.М. Зеленина и др. // Российский вестник акушера-гинеколога № 1 - Москва 2010. С.7-10

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ (НА ПРИМЕРЕ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ) Зеленина Елена Михайловна

В работе проведен анализ и обоснованы эффективные способы прогнозирования и профилактики материнской смертности в Кемеровской области. С этой целью определены структура и региональные особенности материнских потерь в регионе за период 1998-2007гг. Определены особенности женщин, погибших во время беременности, родов, послеродового и послеаборгного периодов. Установлены особенности течения «фатальной» беременности и основные ошибки в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим от основных акушерских причин. Оценено состояние пациенток на основе интегральных шкал APACHE II, SAPS II, MODS 2 с определением предположительного риска смерти и выявления особенностей показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния. Установлены факторы риска материнской смертности и разработана комплексная программа прогнозирования материнских потерь в Кемеровской области, созданы эффективные алгоритмы профилактики «акушерской» полиорганной недостаточности на всех этапах оказания медицинской помощи.

FORECASTING AND PROPHYLACTIC EFFECTIVENESS OF MATERNAL MORTALITY IN INDUSTRIAL REGION (BY EXAMPLE OF KEMEROVO REGION)

Elena M. Zelenina

An analysis was conducted as well as effective methods of prognosis and prophylactic maternal mortality were validated in the research. On this purpose the structure and regional features of maternal mortality were determined in the period from 1998 to 2007 years in Kemerovo region. Women's features who died in time of pregnancy, labors, puerperal and postabortion periods were defined. Features of current fatal pregnancy and main mistakes in obstetric-gynecologic assistance were determined. In a base of integral scales APACHE II, SAPS II, MODS 2 with definition of presumable death risk and detection features of organ disfunction indices depending on the causes of marginal conditions of the patient state was estimated. Risk factors of maternal mortality were determined and the comprehensive program of maternal mortality prediction in Kemerovo region was developed. Effective algorithms on prophylaxis of obstetrical multiple organ failure at all stages of rendering medical aid were created.

Подписано в печать 12.01.2010г. Тираж 120. Заказ № 290 Типография ООО «Компания Юнити» Г. Кемерово, ул. Островского, 15 Тел: (3842) 36-14-24, факс: (3842) 36-69-38 e-mail: unity@kemcity.ru

Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель материнской смертности наиболее полно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное - уровень адекватности и эффективности системы национального здравоохранения [Лялина Е.А., 2006; Дубисская Л.А.,2005].

Последние десятилетия характеризуются ухудшением демографической ситуации в России, которая, прежде всего, связана с низкой рождаемостью (ТЦепин О.П., 2001; Кулавский В.А., 2002; Кулаков В.И., 2002; Уварова Е.В., 2006]. В связи с этим, основной целью органов здравоохранения является укрепление здоровья женщин и, как следствие, снижение уровня материнской смертности, как одного из важнейших демографических показателей [Златовратская Т.В., 2008; Токова 3.3., 2008; Шалина Р.И., 2008; Фролова О.Г., 2009].

Беременность не является болезнью, и случаи смерти, обусловленные беременностью, в большинстве случаев предотвратимы. Тем не менее, более чем половина миллиона женщин умирает ежегодно вследствие осложнений, обусловленных беременностью. Большинство случаев материнской смертности обусловлено кровотечениями, гипертензивными расстройствами, сепсисом, затрудненными родами и абортами [S. Nelson, 2006; I. Loundon, 2001; S.Begum, 2003]. Однако непосредственной причиной материнской летальности при большинстве критических состояний, обусловленных акушерскими осложнениями, является синдром полиорганной недостаточности (СПОН). Эта группа больных остается наиболее сложной в отношении терапии и прогноза [Маркелова Е.В., 2007; Alberti С., 2002; Schmidt Н., 2005]. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай материнской смертности в той или иной степени является следствием врачебных ошибок [Радзинский В.Е., 2007].

Показатели материнской смертности и основные ее причины различны в развитых и развивающихся странах, в регионах с сельским и городским населением [I. Loundon, 2001; S.K Bhattacharyya, 2008; L. Rahangdale, 2009]. В развивающихся странах ведущими причинами материнской смертности являются основные акушерские причины: кровотечения, сепсис и гипертензия, а в развитых - экстрагенитальные заболевания [Kramer Н.М., 2009; Uiah I.A., 2009]. В РФ уровень материнской смертности также существенно различается по федеральным округам [Гусева Е.В., 2009; Филиппов О.С., 2009]. Структура материнской смертности имеет региональные особенности, а ее анализ причин позволит найти резервы для ее снижения [Есиава Н.Г., 2005; Лялина Е.А., 2006; Филиппова Т.Ю., 2006]. Кемеровская область по региональной типологии областей Российской Федерации, по уровню и динамике снижения материнской смертности относится к 4 классу: со средним уровнем материнской смертности и тенденцией к её убыванию {Бурдули Г.М., 1997]. Однако показатели материнской смертности в Кемеровской области на протяжении многих лет были традиционно высокими и значительно превышали российские значения. В Кемеровской области исследования, посвященные проблемам материнской летальности, ранее не проводились. Анализ причин и учет региональных особенностей позволит целенаправленно влиять на уровень материнской смертности и определить пути ее профилактики в регионе. Вышеизложенное явилось обоснованием проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: снижение материнской смертности в Кемеровской области.

Задачи исследования:

1. Определить структуру и региональные особенности материнской смертности в Кемеровской области.

2. Оценить клинико-статистические особенности женщин, погибших во время беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов.

3. Установить основные ошибки в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим от основных акушерских причин,

4. Оценить состояние пациенток на основе интегральных шкал APACHE II, SAPS II, MODS 2 с определением предположительного риска смерти и выявления особенностей показателей органной функции в зависимости от причины критического состояния.

5. Установить факторы риска, разработать комплексную программу прогнозирования случаев материнской смертности в Кемеровской области и создать алгоритмы профилактики «акушерской» полиорганной недостаточности на всех этапах оказания медицинской помощи.

Научная новизна исследования

Впервые в Кемеровской области проведен комплексный анализ показателей материнской смертности, изучены ее основные причины. Установлено, что в структуре материнских потерь лидируют сепсис - 28,3%, экстрагенитальные заболевания - 24,8%, кровотечения - 15,9%, гипертензивные расстройства - 13,1%. В большинстве случаев непосредственной причиной материнской смертности при акушерских осложнениях является полиорганная недостаточность.

Впервые в регионе определены клинико-статистические особенности женщин, погибших при беременности, в родах и послеродовом, послеабортном периодах. Показано, что эти пациентки были, как правило, в активном репродуктивном возрасте, одинокие, малообразованные, имеющие вредные привычки и социально значимые заболевания, низкую медицинскую активность, а также «иные факторы, влияющие на состояние здоровья». Большинство погибших женщин страдали экстрагенитальными и воспалительными гинекологическими заболеваниями, имели в анамнезе аборты и никогда не использовали методы контрацепции.

Впервые в регионе установлены основные проблемы в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим при беременности, в родах, послеродовом и послеабортном периодах, которые укладывались в «модель трех задержек» оказания экстренной помощи, предопределяющих летальный исход (ВОЗ, 2002). Наиболее часто регистрировалось позднее обращение, особенно у пациенток с криминальными абортами; некачественное обследование, а вследствие этого, поздняя диагностика, неадекватное консервативное лечение и поздняя радикальная операция. Большинство пациенток погибало в лечебно-профилактических учреждениях 1-го и 2-го уровня.

Впервые проведена комплексная оценка тяжести состояния пациенток с полиорганной недостаточностью, обусловленной акушерскими осложнениями. Оценка больных по шкалам APACHE И, SAPS II и MODS 2 показала наиболее выраженные изменения витальных функций у женщин с сепсисом в сочетании с высоким предполагаемым риском смерти.

Выявлены особенности показателей органной функции в зависимости от причины критического состояния. Проявления полиорганной недостаточности при сепсисе характеризовались более высокими средними значениями температуры тела пациенток, ЧСС, содержания натрия в сыворотке крови и количества лейкоцитов в периферической крови; при акушерских кровотечениях: меньшими показателями среднего АД, гематокрита и суточного диуреза; при гипертензивных расстройствах: более высокими показателями среднего АД, гематокрита и креатинина в сыворотке крови.

Практическая значимость исследования

Проведенные исследования позволили выявить клинико-эпидемиологические причины материнской смертности, установить ее структуру на территории Кемеровской области.

Результаты исследования позволили оценить социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска материнских потерь в Кемеровской области, которые необходимо учитывать при разработке мероприятий по ее дальнейшему снижению.

Выявление проблем при оказании медицинской помощи погибшим женщинам позволило установить преобладание ошибок на 1-м этапе (задержка госпитализации или перевода в квалифицированное учреждение) и на 3-м этапе (задержка оказания квалифицированной помощи).

Впервые создана статистическая модель, позволяющая прогнозировать случаи материнской смертности с учетом региональных факторов, оценена ее эффективность.

Определены критерии для перевода в Областной центр интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности (ОЦИТАПОН) соответственно шкалам APACHE И, SAPS II, MODS 2.

Разработан алгоритм предупреждения материнских потерь, включающий применение единых протоколов по неотложным состояниям на всех этапах оказания помощи, мониторинг всех беременных женщин с выделением пациенток высокого риска и их последующим наблюдением и родоразрешением в условиях стационара высокого риска, интенсивную терапию пациенток с критическими состояниями, обусловленными экстрагенитальной патологией и акушерскими осложнениями в условиях ОЦИТАПОН.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования явились научной основой компьютерной программы «Риск материнской смертности», которая внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области для прогнозирования материнской летальности при мониторинге беременных, рожениц и родильниц; создания клинических протоколов и регионализации оказания медицинской помощи (создания ОЦИТАПОН).

Материалы диссертации используются на лекциях и семинарах по акушерству у студентов, клинических ординаторов и интернов ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», а также слушателей циклов общего усовершенствования врачей в системе постдипломного обучения.

На основании полученных данных разработаны, утверждены приказом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и внедрены в практику работы учреждений региона клинические протоколы «Неотложная помощь в акушерской практике», «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте», «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях».

Положения, выносимые на защиту:

1. Материнская смертность в Кемеровской области в 1998-2007 гг. была обусловлена четырьмя основными причинами: сепсисом, экстрагенитальными заболеваниями, кровотечениями и гипертензивными расстройствами. Непосредственной причиной смерти являлась полиорганная недостаточность, тяжесть которой была наиболее выражена при сепсисе.

2. Основными проблемами в оказании медицинской помощи женщинам, погибшим от сепсиса во время беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов, являлись: позднее обращение, а также некачественное обследование, поздняя диагностика полиорганной недостаточности, неадекватное консервативное лечение и запоздалая радикальная операция. Всё это обусловлено лечением пациенток в учреждениях 1-го и 2-го уровней.

3. Разработанная комплексная программа позволяет корректно прогнозировать материнские потери в 74,2% случаев. Внедрение в регионе алгоритма, включающего научно обоснованный мониторинг беременных, использование единых клинических протоколов на всех уровнях оказания медицинской помощи, создание ОЦИТАПОН позволило значительно снизить уровень материнской смертности в Кемеровской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XII Российской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008); на областных днях специалистов акушеров-гинекологов «Итоги работы службы за 2007 год» (Кемерово, 2008) «Материнская смертность и экстрагенитальные заболевания. Заболевания почек и беременность» (Кемерово, 2008), «Итоги работы за 2008 год» (Кемерово, 2009), «Материнская смертность и экстрагенитальные заболевания. Инсульты во время беременности и в послеродовом периоде» (Кемерово, 2009), «Сепсис и материнская смертность» (Кемерово, 2009); XIII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2009); П1 региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), IV Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» (Кемерово, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 10 статей, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 11 таблицами. Библиографический список состоит из 249 источников (151 отечественных и 98 зарубежных).

выводы

Основными причинами материнских потерь в Кемеровской области являются сепсис (28,3%), экстрагенитальные заболевания (24,8%), кровотечения (15,9%), гипертензивные расстройства (13,1%), а непосредственной причиной смерти от основных акушерских причин -полиорганная недостаточность. С использованием пошагового дискриминантного анализа определены основные факторы риска, совокупность которых определяет вероятность материнских потерь: возраст женщины, уровень образования, место жительства, семейное положение, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наличие экстрагенитальных заболеваний, возраст менархе, рост, групповая принадлежность крови.

Для женщин, погибших при беременности, в родах и в послеродовом периоде характерно: активный репродуктивный возраст (71%), отсутствие мужа (38,6%), наличие среднего образования (63,5%), «иных факторов, влияющих на состояние здоровья» (60,7%). Большинство из них страдали экстрагенитальными (76,6%) и воспалительными гинекологическими заболеваниями (85,2%), имели аборты в анамнезе (59,3%), не использовали методы контрацепции (97,2%).

Основными проблемами в оказании акушерско-гинекологической помощи погибшим женщинам являются: позднее обращение - 30,8%, неадекватная терапия и неполный объем помощи - 21,9%; отсроченное оперативное вмешательство - 16,2%, неполное, неадекватное обследование -14,6%, ошибки в диагностике, поздняя диагностика — 10,5%, недооценка тяжести состояния — 6,5%. В 77,9% случаев пациентки погибли в лечебно-профилактических учреждениях 1-го и 2-го уровня.

Наибольшую тяжесть критического состояния соответственно шкалам APACHE П, SAPS II и MODS 2 имеют пациентки с сепсисом (21,6±5,5;

41,6±11,1; 8,2±2,6 баллов) относительно больных с кровотечениями (17,6±3,5; 34Д±11,6; 6,0±2,7 баллов) и гипертензивными расстройствами (17,7±3,1; 26,7±9,5; 7,3±2,6 баллов). Больные с сепсисом имеют также наиболее высокий предположительный риск смерти относительно пациенток с критическими состояниями, обусловленными кровотечениями и гипертензивными расстройствами. Установлены определенные особенности показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния.

5. Разработанная компьютерная программа «Риск материнской смертности» позволяет корректно прогнозировать жизнеугрожающие ситуации в 74,2%. Чувствительность программы составляет 96,5%, специфичность - 50%. Применение разработанного алгоритма, включающего прогнозирование материнских потерь и проведение профилактических мероприятий в группе риска (наблюдение и родоразрешение в стационарах 3-го уровня), разработка и внедрение протоколов по оказанию неотложной помощи на всех уровнях, а также создание ОЦИТАПОН снизило показатель материнской смертности в 2008 году до 19,1 на 100 000 живорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАДИИ

Для определения риека материнской смертности необходимо использовать компьютерную программу «Риск материнской смертности». При выявлении высокого риска беременная должна быть направлена для обследования, наблюдения и родоразрешения в учреждения 3-го уровня.

На всех уровнях оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам необходимо использовать клинические протоколы «Неотложная помощь в акушерской практике».

При возникновении тяжелых акушерских осложнений необходимо оценивать состояние пациенток в динамике и при оценке по шкалам APACHE II > 17,6±3,5 баллов, SAPS II > 26,7±9,5 баллов, MODS 2 > 6,0±2,7 баллов решать вопрос о переводе пациентки в ОЦИТАПОН.