Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Масса миокарда левого желудочка и артериальное давление в течение суток у больных артериальной гипертонией при непрерывном 3-х летнем лечении ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II

На правах рукаписи

УДК: 616.124.2.57.018.8:616.12-08 331.615.254

РГБ О

ИЛЬИНА ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА ^ ^^ ^

МАССА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ НЕПРЕРЫВНОМ 3-Х ЛЕТНЕМ ЛЕЧЕНИИ ИНГИВИТОРЛМИ АПФ И Г.ЛОКЛТОРАМИ РЕЦЕПТОРОВ АНПЮТЕНЗИНА И

И 00 06 КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003-

Работа исполнена в Московской медицинской академии им. ИМ Сеченова

11ау'1ный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ольбинская Любовь Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лазебник Леонид Борисович

Ледоступ Александр Викторович

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119992, Москва, Б.Пироговская ул., дом 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ММА им.И.М.Сеченова, по адресу: 117998 г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

Защита диссертации состоится « »

в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА НОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В настоящее время доказано, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болетиыо (АГ) зависит не только от степени повышения артериального давления, но и от выраженности поражения органов мишеней, а также oi других факторов риска и сопутствующих заболеваний (1999 WIK) ISII guidelines for Ihe management of hypertension). Гипертрофия левою желудочка (ГЛЖ) является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Регрессия ГЛЖ Не только улучшает функциональное состояние миокарда, но и положительно влияем на прогноз [Карасева II.10. 1995; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. 1998;И1иллер II B., Осипов М.А. 1993).

Современная антигипертензивная терапия, ее длительность и интенсивность у больных с АГ и ГЛЖ должна быть направлена не только на нормализацию артериального давления (АД), но и на коррекцию структурных и функциональных изменений в органах - мишенях, и, прежде всего, в сердце [Bauwens F., Dupres D., De Buyzere M.I999; Breisblatt W.M., Wolf C.J., Mc Elliinny B. 1999; Levy D. Garrison R.J., Savage D.D., Kannel W.U., Casteni W.P. 2000].

Не все антигипертепзивные препараты в одинаковой степени стимулируют процессы регрессии гипертрофии. Появление новых блокаторов рецепторов ангиотензина II, в отличие от хорошо изученных ингибиторов АПФ, требует изучения при лечении больных АГ, особенно при наличии факторов риска [Ольбипская Л.И. 1997; Моисеев С В. 1999; Преображенский Д.В., Сидоренко R A. I999J. В некоторых работах показано, что блокаropi.i рецепторов ангиотензина II телмисартан и ирбесарган достаточно эффективно снижает АД, степень выраженности эффекта сравнима с ингибиторами АПФ. Немногочисленны данные о влиянии телмисартана (прайтора) и ирбесартана (апровеля) на степень

i niiepi рофии jichoio желудочка | l'nee I) Л , I )e'( Hiveiia J M Nentel .1 M . Simili 1)11 2000. Neutel J 2001J

Ile проводилась сравнительная (щенка риска развития сердечно-cocy:iiiciих осложнений мри непрерывной 3-х летней терапии известным щи нбпIojioM Л11Ф шалаприлом и сравнении с новыми Ш'А II leJiMiicapianoM и ирбесартапом у больных АГ с целью определения npoi nota

ЦЕ.ЧЬ III СЛЕДОВАНИЯ: изучение динамики ремоделировашнн о левою желудочка сердца и артериального давления в течение cviok у больных артериальном гипертонией при непрерывной 3-х летней терапии mu нбп юрами ЛПФ и блокаторамп рецепторов аш иогензина Ч. ЧЛДЛ4JI ПС С:.)IЕДОКАНКЯ:

1 Изучить состояние, функцию миокарда, степень ремоделироиання левою желудочка и суточный профиль АД у больных артериальной

1 нперточней

2 Изучить динамику изменений ММЛЖ, функции ЛЖ и суточного профиля АД при непрерывном 3-х летнем лечении ингибиторами А11Ф.

3. И ¡учить динамику изменений ММЛЖ, функции ЛЖ и суточного профиля АД при непрерывном 3-х лешем лечении блокаторамп рецепторов ашиогензина II.

4 Пронести сравнительную оценку риска развития сердечнососудистых осложнений у больных AI" до и после непрерывной 3-х летней терапии иАПФ и ISPA II

5. Оценить клиническую эффект ииностт,, переносимость и безопасность иАПФ и Б РА II при непрерывном 3-х годичном лечении больных AI .

6 Сопоставить полученные результаты клинико-инструментальные методов и дать рекомендации по применению наиболее популярных групп препаратов иАПФ н БРА II при лечении больных АГ с гипертрофией левого желудочка.

ПАУЧИЛЯ ПОШППА. Впервые ни основе комплексных к.пшнко-пнсiрумеи i а.чьп ы х меюдов докампа во(можниеи. и.ишцш на ремодедированпый левый жел> дочек блока юрок рецензоров аш noieii :im;i И в сравнении с ишиби юрами АИФ при непрерывной юдичной lepaiinn больных AI'

Док;н,шо, чю cieiieiib снижения МММЛЖ при применении 1>РА II сравнима с таковой при применении пАПФ при непрерывном 3-х лешем лечении больных АГ е гипертрофией левого желудочки

Впервые докачапо, чю ишенепие суючиою профиля АЛ сравнимо одинаково под влиянием пАПФ и ЬРА II при непрерывной 3-х летен терапии больных с АГ

Па современном научном уровне дока ¡апа шнможпосп. оценки риска рашнгия сердечно-сосуднс! ых осложнении у больных АГ с гипертрофией левою желудочка под влиянием долгосрочном lepainni иАПФи Г>РА П.

Докачапо, чю клиническая чффекпшюеп. пАПФ и 1>1'А II при nenpepl.ninoii 3-х годичной icpaiiiiii сравнимо одинакова нрп лучшей псрепосимоспг и Полыней бечопаспосги lil'A II

РКАЛ1ПА1 (11>1 РАБОТЫ. Песлсдованпе выполнено на Кафедре клиническом фармаколо! ии н фармашнерапии ФППО ММА им И М Сеченова н па баче 32 юродской клинической больницы АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 29 апреля 2003г. на совмссI ном часедапии кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии ФППО и кафедры внутренних болечней №2 лечебною факультета Московской Медицинской Академии им.И М Сеченова СООБЩЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Основные речулыаш работы доложены и обсуждены па конференциях молодых ученых ФППО ММА им.II М Сеченова (25.12.2001, 23 12.2002), часедапии Московскою научного общества терапевтов (10 0)2002), на IX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (10.03.2002), на I конгрессе ассоциации

• .!

кардиолоюв CI II' (секционном шееланип но Хол|еровско\|> моншорировапню 23 05 2002),

WJ1IИч'ЛЦПИ. Но материалам диссертации опубликовано 5 pafioi ПО.Ю'ЖКИМИ, ВЫНОСИМЫЕ ИЛ ЧЛ1ЦИТУ.

1 Сравнение влияния ингибитора АИФ эналапрнла и блокаторов рецепторов лнгнотензина II - телмисаргана и ирбесаргана на исходно ремоделироваппый левый желудочек, оценивая динамику имеиетш массы миокарда левою желудочка, функции левою желудочка и суточного профиля артериального давления при непрерывной контролируемой 3-х лещей терапии у больных apiepnam.iion i ипергоппем

2 Срашнпсльиая оценка влияния ингибитора АПФ зиалаирила и блока ropo» рецепторов ангшпепшпа II телмисаргана и нрбесаркша на динамику риска, сердечно-сосудистых осложнении " при непрерывной долгосрочной 3-х летней терапии с целью определения upoi iiouni коррскшш.тсрашш у больных артериальной гииертиией. согласно современным представлениям о рпск-страгификацин сердечно-сосудистых осложнений.

3 Практические рекомендации по применению ингибитора ЛПФ зпаланрнла и блокаторов рецепторов аншотензииа II н'лмисартапа и ирбесаргана полученные на основании сопоставления результатов клипико-пнегрументальпых методов, сравнительной опенки клинической эффективности, переносимости и безопасности при лечении больных артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка.

СТРУКТУРА и оы.КМ РЛЬОТЫ. Диссертация изложена на 133 страницах машинописною текста, содержит 25 таблиц, 8 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, глав собственных рсчудыа юн, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 154 источника

. ХЛГЛК П ИК ТИКА 1.() 11»Ш»1\ II М1ГОЛЫ П( ( . II лоилппя.

Всего к исследование было включено 1(48 больных АГ I и II оепени с 1 иперфофией левою желудочка, по данным КоКГ индекс массы миокарда левою желудочка для женщин более КМ г/м\ для мужчин более I К) 1/'м\ Общая харак1срис1ика обследованных больных предетвлепа в таблице I. При предвари 1сльном обследовании были исключены симптомашческая АГ и клинически . выраженные сопукч вующие заболевания, требующие специальной меди камеи нимой терапии

С'о|ласно протоколу нее больные А1 с ГЛЖ были ра (делены на 3 группы Препараты назначались после отмены предшествующей ашигииертензивной терапии и после 2-х недельного плацебо-периода (при необходимости рекомендовался в нот период клофелин (),00(К)75|} У больных АГ, ранее принимавших ингибиторы АИФ, последний прием данных лекарственных средств имел место пе менее, чем за 6 месяцев от начала исследования

Титрование дозировок препаратов во всех грех группах больных осуществлялось в течение первых 4-х недель к'рапип под каузальным кошролем ЛД п ЧСС При наличии хорошею и удовлепшршелышго эффекта принималось решение о продлении курса лечения в начальных суточных дозах (для эналанрила - 10 мг; телмисартана 4(1 мг и ирбесартапа 150 мг), при неудовлетворительном эффекте доза препаратв была повышена: для жаланрила 20 мг, телмисартана 80 мг; ирбесартапа - 300 мг в сутки.

На этом этапе 5 пациентов (7,8йо) из группы, принимавших эналаприл были исключены из исследования по причине развившеюся сухого кашля. Из группы, принимавшей ирбесартан, у 2 больных (3,2%) было отмечено покраснение кожных покровов на 3-й день лечения, пациенты самостоятельно отказались от дальнейшего применения препарата и были исключены из исследования В Труппе больных,

принимавших телмисарган, у 2-х пациентов (3,2%) к концу 1-ой педели приема препарата появилась мелкоточечная сыпь на кожных покровах, которая иропига через 2 дня после отмены У. Оба 6ojh.ih.ix были исключены и* исследования

Длителыюсп. лечения эпалаирилом, гелмисаргапом, ирбесартаном .составила 3' юла (36 месяцев)

Учитывая длительность терапии, контрольные визшы (опрос, осмоф. конский. АД, ЧСС, Г)КГ, оценка субьективной переносимое!и препарат, наличие нежелательных эффектов) проводились через каждые 2-3 месяца в течение непрерывною 3-х лешего лечения. Оценку аиттпипер1еизивпон эффективности по данным СМАД и влияние каждою 1Н препаратов на ремоделированиый миокард ЛЖ, а также лабораторные исследования и осмоф сосудов глазного дна поводили в начале и через каждые 6 месяцев 3-х летней терапии.

1>ольпым всех 3-х групп до начала и череч каждые б месяцев лечения проводили суточное моим торировапне АД (СМАД)

Для оценки влияния каждою из препаратов па ремоделированный миокард левого желудочка проводили ЭхоКГ до начала лечения и каждые 6 месяцев на протяжении 3-х лет непрерывном терапии.

Псе кон ¡рольные исследования (опрос, осмотр, контроль АД, ЧСС, СМАД, ")хоКГ, 'ЗКГ, забор крови) проводились в период с 8 00 до 11.00 утра. На графике I показаны сроки, .характер контрольных осмотров, инструментальных и лабораторных методов обследования.

В качестве критериев оценки лмппнпертеншвной эффективности препаратов были выбраны следующие градации:

ДАД. хорошая эффективность - снижение ДАД ниже 90 мм рт.ст.; удовлс I ворм I ельпая эффект и вноси. - снижение ДАД на К) мм рт.ст и более, но не ниже 90 мм рт.ст.; неудовлетворительная эффективность -снижение ДАД менее чем на 10 мм рт.ст. или его повышение

САД: хорошая эффективность - снижение САД на 20% от исходных •значении и более, удовлетворительная эффективность - снижение менее

б

чем на 20"". псудовлечвортельнан н|к|юк i iiFti loc 11. - oie\ iciune снижения САД

К'.ипшчсч'кая харак|српс111К:м1ол1>н1>1\

Таблица I.

Kpn lepuii 1 группа П группа 111 группа

и=(>3 и=62 и=63

Пол муж 17 41 40

жен 16 21 23

Mo ipac 1, годы 55Я[8,3 . 57.5i8,6 54,3^9,4

Продолжительносм. AI , годы 12,7j7,4 1 1,619,2 12,517.6

Сопутствующие заболевания

• нарушение липидного 33(52,4" «) 30(47,6"«) 36(57,1"»)

обмена

• сахарный диабет 13(20,6%) 22(35,5%) 17(27%)

• остеохондроз грудного 15(23,8%) 18(29"!,) 19(30,2° и)

отдела позвоночника

• хронический гастрит в 7(11,1%) 9(14,5"о) 3(4,8%)

стадии ремиссии

• хронический бронхит 4(6,3%) _ 2(3,2%) 8(12,7%)

вне обострения

• мшенная болезнь 12-ги 3(4,8%) 4(6,3%)

перст ной кишки

Среднесуточные

показатели:

САД, мм рт. ст. 172,-51.2,2 175,712,4 171,512,8

ДАД, мм рт. ст. 104,1* ¡,2- 106,911,8 101,413,6

Вариабельность АД 15,7*0,8 16,1*0,6 15,9*1,2

ЭхоКГ.

ММЛЖ, 1 264J±38,6 259,8±37,7 268,4136,1

ИММЛЖ, г/м2 148,9+19,2 146,5*18,9 145,8115,9

ФВ,% 62,02*10,9 61,71 + 11,6 60,02*12,1

Риск сердечно-сосудистых

осложнении

низкий - - -

средний 1 1,0% 11,0% 12,7%

высокий 36,5% 25,5% 30,2%

очень высокий 52,4% 63,5% 57,1%

I группа - больные, получавшие эналаприл, патентованное название ')нап (KRKA, Словения)

II группа - больные, получавшие телммеартан - ПраГггор (Glaxo Wellcome, Испания)

III группа - больные, получавшие прбесартан - Апровель (Sanofi Sintelabo, Франция)

Нами проведена оценка антншпертензивпой эффективности отелит ||о I руинам, получавшим эналаирил, телмисартан и ирбесарган. С целмо оценки переносимости препаратов были использованы;

• учет побочных эффектов путем свободного опроса пациента при

каждом контрольном исследовании;

• динамический -контроль некоторых показателей выдели 1елыЮй

функции почек (анализ крови па креатинип, калий, натрий, мочевую кислоту), состояние печени (общий белок, трансаминазы, гамма-I лютамилгранспентидаза, общий и прямой билирубин крови), некоторых показателей углеводною (глюкоза крови натощак) и линидиого (общий холестерин, триглицериды крови) обменов, а гакжр общего анализа крови и общего анализа мочи Переносимость оценивалась как: хорошая - при отсутствии побочных эффектов; удовлетворительная - нерезко выраженные побочные эффекты, не требук!||цне отмены препаратов; неудовлстпоршельная - побочные эффекты, требующие отмены препарата.

График I.

Сроки, характер контрольных осмотров, инструментальных п

лабораторных методов исследования.

Месяцы, голы -2 0 1 2 4 6 9 12 1 год 15 18 1,5 годя 21 24 2 года 28 32 36 3 го дя

Исюрии болсиш X X X X X X X X X X X X X X X

Кон гран. Л д. ЧСС X X X X X X X X X X X X X X X

ЭКГ X X X X X X X

"Э\оКГ. X X X X X X X

СМАД X X X X X X X

Л;|бор;1 горные исследования X X X X X X

Осмотр сосудов глп шого дн;1 X X X X X

Cviочное моншорирование АД приводи,юсь с т.пп.и.юванием iiopiai iiniioi о автоматическою peí ucipampa «Кардит cim» |фирма «Medilex» Венгрия), при пои АД и ЧСС ншсрялп каждые 15 ммм и уфсшше чаем (с 7 до 10 ч), каждые 20 мин днем (с 10 до 23 ч). каждые 30 мин но время сна (с 23 до 7 ч) Рассчтывалн следующие нокакмелн средине величины САД, ДАД.ЧСС ¡а сутки, дневные н ночные часы, вариабельность САД и ДАД та дневные и ночные часы; степень ночною снижения (СПС) САД и ДАД; индекс времени и индекс площади САД и ДАД ча сутки, дневные и ночные часы.

Помимо традиционных Пыли применены специальные' метлы инструментальном неинвазивной дна! носшки, позволяющие ocyiueci влять контроль Mop(|)0(|iynKUHOiiajU.Hoi о состояния сердца и гемодинамики.

С целью изучения параметров внуфнсердечной н системной гемодинамики, а также структуры и функций сердца, иснолыовали ')\оКГ на базе прибора «Scanei 200» (фирмы «Aloka» Япония) с механическим датчиком 3,5 МГц. Измерения производились на уровне хорд митрального клапана, при пом учитывались следующие параметры:

• конечный систолический размер полости левого желудочка (КСР), см

• конечный диастолический размер полос ти левою желудочка (КДР), см

• толщину задней стенки левого желудочка ('ЗС'ЛЖ), см

• толщину межжелудочковой перегор.сн.п (МЖГ1) в диастолу, см

Для расчета объемов левою желудочка на основании вышеперечисленных измерений в «М»-режиме была исиппмо. ,а формула.

V = 7 / (2,4 + D) х D1, где V - копечпо-систолическнн объем (КСО), мл или конечно-диастолический объем (КДО), мл; D - КДР или КСР.

о

.Далее выполнялись расчеты следующих показателей структуры

и

функции л^вот желудочка:

• ударный объем (УО), мл УО - КДО -КСО

• "фракция выброса (ФВ), % ФВ - УО / КДО х 100

• степень укорочения передне-заднего размера в систолу (A%S), %

A%S = (КДР - КСР)/ КДР х 100 '

• масса миокарда левог о желудочка (ММЛЖ), г, по формуле Deverenx

ММЛЖ - 1,04 х К МЖП » ЗС'ЛЖ t- КДР|' - КД1>'| - 13/>

• индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), г/м2

ПММЛЖ ~ ММЛЖ/ S, еде S - площадь поверхности тела, см2

S вое 1МГ'х рост "-72\ч 0,00718

Безопасность эналаприла, телмисартана и ирбесартаиа оценивалась с помощью лабораторных методов исследования, которые проводились в начале и затем через каждые 6 месяцев непрерывной 3-х годичной тераппн. Пробы крови и? пены локтевого сгиба забирались ti 8.00 - 8 30 утра, натощак после 15-минутпого пребывания пациента в положении сидя, в стеклянные пробирки с гепарином, которые центрифугировались и доставлялись.в лабораторию.

Определялись следующие параметры в крови: концентрация креатпнпна, нафпя, калия, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, общего билирубина, щелочной фосфатазы, ACT, АЛ'Г, общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов.

Оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ до начала и после непрерывного 3-х летнего периода антигипертензииного лечения проводили при помощи таблиц, где учитывались факторы, определяющие прог ноз при АГ.

Больные АГ были отнесены к группам с очень высоким риском, высоким риском, средним риском и низким риском развития сердечнососудистых осложнений в зависимости от уровня АД и наличия или

сиcvici ним перечисленных и рекомендациях ВО! факюров риска (1999 W'IIO-ISII ¿iiiiilelines loi llic m;iii;iLic'moiil ol li\peilciiMoiil Учит ывалнсь данные 'Грамши емекш о исследования исроя ihocii. развития сердечно-сосудистых осложнении ci 10 .ici y больных с шпким риском составляем 15"«, средним риском - 15-20"«, нысокнм риском - 2030°«, очень высоким риском - 30"« и выше

fia riiciii'iccKaii oupaiioïKa данных. Резулькпы исследования обработаны статистически с применением паксча прикладных npoipaMM НХСТ'1. 7.0 п STATISTICA для персональных компыок'рои с использованием стандартных методов варпацйоппой сташсшки, включая корреляционный анализ и вычисление I- кршерпя для оценки достоверное m различия при парных пшерепиях Псе резулыдыи исследования представлены в виде средней арифметической но выборке и стандартной ошибки средней арифметической (M i in), различия считались достоверными при уровне значимости р 0,05.

речу'литдты пгс лкдовмшя.

ДИНАМИКА МОРФОФУПКЦПОНАЛЫ1ЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЦА У БОЛЬШИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНПНИ ПОД ВЛИЯНИЕМ I НЕПРЕРЫВНОЙ 3-Х ЛНТПНП ТИРАНИИ 'ШАЛАПРПЛОМ, ТЕЛМИСАРТАНОМ И ПРЬЕСАРТАПОМ

Прием зпалаприла, телмнеартана и ирбесдртана характеризовался статистически достоверной, однонаправленной динамикой снижения ИММЛЖ, начиная с 6-ти мес. для жалаприла н 12 мес. для телмнеартана и ирбесартана. Максимальное снижение к 18 мес. лечения но всем 3-м группам, далее в группе эналапрпла ИММЛЖ оставался в среднем, без динамики до копна 3-го года исследования, в группах телмнеартана и ирбесартана сохранялась тенденция к плавному снижению (рис. I )

Анализируя динамику ИММЛЖ к концу 3-го года терапии, выявлено, что прием телмнеартана и ирбесартана привел к более выраженному снижению ИММЛЖ, чем прием зналанрила (рис 2)

П Энапаприл ЯТелмисартан О Ирбесартан

Рис. I Динамика ПММЛЖ у больных АГ на фоне 3-х лсшеи н'раннн

* - р 0,05 ** - |1 0,01

Снижение 11ММЛЖ на 10% и больше, по сравнению с исходными данными достоверно более выражено было в группе больных, принимавших к-лмисартан 55%, ирбесарган 45%, зиаланрил 41%; снижение МММЛЖ менее 10% распределилось гю группам сравнимо одинаково; .11ММЛЖ ие снизился в группах гелмисаргана и ирбесаргана в ()"ч случаев, а и группе эналанрмла в 12,5% случаев (рис 3)

— —Энапаприл —ш—Тепмисартан--Ирбесартан

Рис.2. Динамика ИММЛЖ на фоне 3-х легнен терапии.

Экзлаприл

Телмлгартан

□ более 5% а менее 5% одинамики

Гпс.З. Ныражсниость динамики 111ЧМЛЖ к копку 3-х лет тераппп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НО ПОКАЗАТЕЛЯМ СМАД.

Лечение эпалаприлом, ¡елмисартаном и ирбесаркшом сопровождалось выраженным гипотензивным эффектом:

1) Снижение среднесуточного САД и ДАД было более выражено в начале лечения, максимальное снижение к 6-12 мес. для эналаирила и к 12-18 мес для телмисартана и ирбесартаиа '/(алее в группе эпллапрнла наблюдалось так называемое «илаго» до 2-х лет терапии и колебания АД в течение 3-го года лечения. В группах телмисартана и ирбесартаиа снижение среднесуточных показателей продолжалось плавно до 2-х лет терапии и в течение 3-го года эффект стабильно удерживался (рис.4).

2) Динамика снижения вариабельности САД и ДАД за период 3-х легпей терапии была однонаправленной п достоверно значимой к 12-18 мес при лечении' всеми препаратами- Достоверно более выраженное снижение вариабельности наблюдалось к концу 3-х лет терапии в группе блокаторов рецепторов ангиотензина II - телмисартана и ирбесартаиа (рис.5).

1.1

3) Степень ночною снижения САД и ДАД была 1акже однпнанраидена и достоверна по веем группам Более выраженная оенепь снижепня'почпых показателей наблюдалась в группах 1>1'А II (рис.6).

САД «а сутки

180

ДАД «а сутки

Исход • б 12 24

Энапаприп Ирбесартан

-Тепмисартан

Ипс.4 Динамика среднесуточных показателем САД и ДАД на фоне 3-х лсгиен терапии.

Вариабельность САД

Вариабельность ДАД

Исюд Ь 12 24

Исход 6 1 2 24 36

энапаприп тепмисартан

-в— ирбесартан

Рпс.5. Показатели вариабельности АД.

СНС САД

СНС ДАД

Рис.6. Степень ночного снижения ЛД на фоне 3-х летнем терапии.

(3 ^________¡энапзприл

\телмисартан

]ирбесартан

р 0,05; ** р<0,01

4) До начала терапии во всех группах больных наблюдалось нарушение циркадиапного ритма, что появлялось преобладанием нон-диипер и найг-никер типов суточных кривых Через 3 года отмечена положительная динамика повышение больных с ночным снижением АД и преобладание диппер типов суточных кривых (рис.7).

эналаприл

телмисартан

ирбесартан

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения

□ |^Ы-реаксг5 ЕЭпопчЯррт □Шррсге □ очегчПрреге

Рис.7. Профили суточного АД до и к концу 3-х летнем терапии.

1101ючиы1-:')ФФ1-:к1ы.-

При оценке побочных эффектов получены следующие результат, при лечении эналаприлом частота побочных эффектов составила 26,6%, при терапии телмисартапом и ирбесартаном они встречались в 2 раза реже 12,7% и 12,5% соответственно. Повышение калия в сыворотке крови наблюдалось при приеме всех препаратов к 6 мес. лечения. Побочные эффекты, которые привели к отмене эналаприла - сухой кашель (7,8%) п покраснение и зуд кох.ных покровов (3,2%). Телмисартан и ирбесартаи были отменены по причине появления мелкоточечной сыпи у 3.2% больных в каждой из групп. Сухого кашля не было пи у одного пациента из группы БРА II (таблица 2).

Частота и характер побочных эффектов у больных ЛГ при лечении эналаприлом, телмисартапом и ирбесартаном

Таблица 2.

Побочные эффекты Эналапрнл п=63 Телмисартан п=62 Ирбссарган п=63

Слабость 1,5% 1,5% 1,5%

Утомляемость 4,7%

Осиплость голоса 1,5%

Головная боль 3,2% ' 1,5%

Головокружение 3,2%

Дискомфорт в 1,5%

эпигастральнои области

11овЫ1нение калия в 4,7% 3,2% 2,5%

сыворотке крови

V \ хой кашель 7,8%

1 ¡окраснение кожных 3,2%

покровов, зуд

Мелкоточечная сыпь 3,2% 3,2%

Всего: 26,6% 12,7% 12,5%

ДИНАМИКА ГНСК-( ГРАТИФИКАЦИИ СКРДДЧИО- • СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИИ

На фоне 3-х летнею лечения иАНФ тналанрилом и 1>1'А II телмиеартаном и ирбесарганом динамика риека сердечно-сосудистых осложнений была сравнимо одинаковой. Максимальное снижение наблюдалось к концу 1-ю юла терапии но всем Iруинам, в дальнейшем оно было плавным и однонаправленным. К концу 3-х лет терапии в группе больных, лечившихся телмиеартаном, не осталось нп одною пациента с очень высоким риском; во всех группах наблюдалось достоверное увеличение больных с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений (рис.8).

эналаприл

телмнсартан

нрбесартан

исход 12 24 □ очень высокий ■ высокий О средний Пнизкий

исход 12 24 □ очень высокий ■ высокий С. средний □ низкий

исход 12 24 36 □ очень высоки ■ высокий О средний □ ни »кий

Рис.8 Динамика риск-стратификации-сердечно-сосуднстых осложнений на фоне 3-х летнего лечения.

ВЫВОДЫ

1 У больных артериальной гипертонией с исходно ремоделпроваиным левым желудочком е массой миокард;! в среднем 295.9±5<8,7 I', пол влиянием непрерывной 3-х лешен 1ераппп ппгнбиюра АИФ эналаприлом индекс массы миокарда сшнился па 16.7"« (р 0,05): блока юрами рекепюра ашжменшна II 1елмисар:аном п нрГ)есар1аном на 17.2"о (р 0,05) и 16,6% (р 0,05) соответс-теино

2 Показатели сутчнот мошмориронания АД под влиянием 3-х летнего лечения эналаприлом дсмонсфнровали снижение среднесуточных показатели САД. ДАД ;; их вариабельности на 15.2% (р 0,05), 15,3% (р"(),05) и 3.7°;, (р- 0,05) соответственно; телмпсарганом па 15,5% (р' 0,05), 17,6°;, (р 0.05) н 3,6% (р 0.0^); ирбесартапом па 14,9% (р- 0,05), 15,4% (р 0,05) и 3,4%(р-'0,05) соо1вегсгвенпо Динамика ЧС'С н пульса за весь период лечения достоверно ис изменялась

3 Фракция выброса левого желудочка к окончанию контролируемой 3-х летней терапии эналаприлом увеличилась на 7,9% (р 0.05). телмпсарганом на'8.6% (р- 0.05) и ирбесартапом - на 8.1% (р 0,05) по сравнению с исходными значениями.

4 По динамике клинических проявлении заболевания начальный антигипертензипный эффект при терапии эналаприлом наблюдался к концу 2-ой недели, телмпсарганом и ирбесартапом к концу 3-й недели: максимальный эффект - к 12 мес. и соответственно к 18 мее. лечения и сохранялся в течение 2-х лет для эналаприла и 3-х лег для телмисартапа и ирОесартана. «Ускользание» эффекта наблюдалось в 12,5% случаев при приеме эналаприла к 2-м годам лечения, у 3,5% больных в связи с ухудшением течения АГ из-за присоединения интеркурентпой инфекции; у 9% больных причину возможного «ускользания» эффекта не удалось установить.

5 Переносимость у больных ЛГ и целом при 3-х лешей храпни жалапрп.шш, телмнеа'рганом п прбесартаном была хорошей. Побочные эффект м (слабость, утомляемость, головная боль, головокружения, дискомфорт н >шпастральной области) были слабо выражены, появлялись и проходили в гсчепис первых К) дней п не требовали отмены прспаратв; повышение калин в сыворотке крови на 1,6°о к 6 мес. терапии, котрое приходило в норму через I мес. после назначения мочегонных. Побочные эффекты, потребовавшие отмены препарата, при приеме эналапри.ы -сухой кашель у 7,8% больных - появлялся в течение первых 2-х недель и покраснение кожных покровов - у 3,2% больных в течение 1-ой недели терапии Телмисартан и ирбесартан были отменены в 3,2% случаев но причине появления на 1-ой неделе лечения мелкоточечной сыпи па кожных покровах. Сухого кашля при приеме 1>РА II не отмечено ни у одного из паниешов.

6 Риск развития сердечно-сосудистых осложнений через 3 года кошролируемой терапии уменьшился сравнимо одинаково в группе "больных, принимавших иАПФ эналаприл и в группе больных, лечившихся 1>РА II телмисартаном и ирбесартаном.

Максимальной снижение риска развитии сердечно-сосудистых ■ осложнений как в группе иАПФ, так и в группе 1>РА II наблюдалось к копну I года терапии, в дальнейшем снижение происходило плавно и одпопаправлемо

К копну 3 года лечения во всех 3-х группах больных преобладала ктнегория со средним 43,5% и низким риском - 36,8% сердечнососудистых осложнений

in\\ixTii4i:( мн; п комкпдлцпи

Для \мс111,1ис1П1Я ММЛЖ у больных AI с речо. колированным левым желудочком Moryi использоваться следующие лекарственные ирсиарамл эпалаприл ( uian), телмисарган (upaii тор), нрбесарпш (апровсль)

Оишмальнымн догами для снижения АД и уменьшения ГЛЖ у больных АГ могуч 6i.ru. следующие:

чналанрил (чнан) 10-20 mi в сучки, крамюсть приема 2 рам и сучки icjiMiicapraii (ираитор) 40-80 мг I pai в сутки ирбесарган (апровель) !50-300 мг I рачв сутки

Контроль ча степенью ичменении ремоделировапного левою желудочка и его функции необходимо проводи п. с помощью ')хоКГ череч каждые 6 мес. лечения больных АГ с шпертрофпен левого желудочка

Суточное монигорирование АД необходимо проводин, больным с АГ не реже I рача в год для контроля эффективности лечения, подбора адеквашой дочы и правильного режима дотирования препарата, а также с учетом индивидуальных циркадианных ритмов и типов суточных кривых АД.

Оценку риска рачвития сердечно-сосудистых осложнении следует проводить у всех больных АГ" до лечения и на фойе антигинергенчнвнои терапии, с целью определения прошоча при АГ 'и для коррекции терапии.

СПИСОК 011ублик01$аииб1х работ по теме диссертации

I- Ольбннская ЛИ, Ильина ОЛ (Оффектнвность и безопасность применения блока юра рецепторов ангиотеншна Л телмпсартапа у больных I ппертопнческой болеии.ю»// Материалы клинической 'конференции молодых ученых ФППО ММА им И М Сеченова «Актуальные иопросы клинической медицины». - май 2000 стр 19

2 Ольбннская. Л II., Ильина О.Л. «Влияние новою блокатора рецепторов ангиотепзина II ирбесартана на показатели суточного моппторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией». // Материалы клинической конференции молодых ученых <1)111 Ю ММА им.И М Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». - сентябрь 2001 стр.25.

3 Ольбннская ЛИ., Ильина ОЛ, Старожилов Б.П. «Гипотензивная эффективность и влияние на морфофункцмопапьные покупатели сердца блокаторов рецепторов ангиотепзина II у больных ар1ериалин>й ншертиией» // Тезисы докладов IX Российскою национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 2002 г), стр.17.

• 4 Ольбннская Л И., Ильина О Л. «'Эффективность, безопасность и показатели сутгчною мониторнрования артериального лавлеппя у больных гипертонической болезнью под влиянием лечения блокатором. рецепторов ангиотепзина II гелмисартаиом» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика № 5 2003 - стр 4-8

5 Ольбннская Л И., Ильина О.Л., Акопова Е А. «Роль ингибитора АПФ ' зналапрнла и блокатора рецепторов ангиотепзина II ирбесарпша в коррекции предутреннего повышения артериального давления у больных артериальной гипертонией» // Кардиология, т.41 2003 стр. 74-77