Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Маскулинизирующая маммопластика у транссексуалов при смене анатомического женского пола на мужской

Г- Oft

• Российская Академия Медицинских Наук

,, 1 г. тот Научный Центр Хирургии

2 \] \кШ ,4i

На правах рукописи

ПЯТОВ Герман Владиславович

МАСКУЛИНИЗИРУЮЩАЯ МАМ МОП ЛАСТИКА У ТРАНССЕКСУАЛОВ ПРИ СМЕНЕ АНАТОМИЧЕСКОГО ЖЕНСКОГО ПОЛА НА МУЖСКОЙ

(14.00.27-хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Научного Центра Хирургии РАМН

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор Н.О. Миланов

Официальные оппоненты:

Заслуженный изобретатель РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор A.A. Адамян Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Лукомский

Ведущее учреждение:

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится"_"_ 1997 года в_

на заседании Диссертационного Совета К 001.29.01 в Научном Центре Хирургии РАМН

адрес: 119874, г. Москва, Абрикосовский переулок дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН Автореферат разослан "_"_1997 года

Ученый Секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

A.B. Гавриленко

Транссексуализм - это нарушение половой самоидентификации, кото-е заключается в несоответствии чувства своей половой принадлежности зактеру наружных половых органов, т.е. стойкое осознание своей при-цлежности к противоположному полу (Сочнева З.Г., 1988 г.).

Диагноз «транссексуализм» ставят взрослым и подросткам, достигшим нового созревания только после исключения психических отклонений, ловек с транссексуализмом чувствует себя либо мужчиной, заключенным ело женщины, либо наоборот. В то же время транссексуальная установка изменение пола имеет различную степень выраженности - от грезоло-5ных фантазий и воображения до однозначно выраженного решения о неходимости изменить пол.

Основной проблемой собственно транссексуализма является суици-пьное поведение пациентов, которое в полной мере отражает неразреши-1Й характер противоречий, возникших в связи с дисгармонией личности.

Тихоненко В.А. (1978), Амбрумова А.Г. с соавт. (1980) считали, что в 13/ с этим, суицидальное поведение становится формой разрешения кон-1иктов путем самоустранения и самоуничтожения, что еще раз подчеркива-экстремальный характер транссексуализма.

Единственно приемлемой для пациентов формой разрешения знссексуальных конфликтов является приведение биологического и пас-этного пола в соответствие с полом психическим. Ни объяснения врачей о течащей сути требуемых операций, ни осознание невозможности сущест--iHoro изменения биологического пола с созданием полноценного оргазма не меняют установки пациентов (Адамян Р.Т., 1996). Именно явление данного убеждения знаменует собой апогей формирования транс-ссуализма и максимальную степень выраженности симптома отвергания па - «возникновение транссексуальной установки на его изменение» (Laube

et aL, 1988).

В нашей стране проблеме хирургической смены пола определенное ¡тематическое внимание стали уделять с конца 80-х годов, однако накоп-г1ный к настоящему времени хирургический опыт уже позволяет досто-зно отметить, что достижение пациентами скорейшей социально-бытовой зптации и возвращение их в общество, прямо зависит от качества, функ-энальных и эстетических результатов выполненных им операций по смене атомического пола.

В работе Адамяна Р.Т. (1996), на наш взгляд, окончательно сформу-эован основной постулат, который необходимо всегда учитывать при химической смене пола у данной категории пациентов. Этот постулат заклю-5тся в том, что «... завершающим этапом хирургической смены пола при анссексуализме является тот этап операции, после которого происходит диально-бытовая адаптация пациента».

Хорошие эстетические результаты после маскулинизирующей маммо-эстики у пациентов с исходным анатомическим женским полом (Ж/М -энсформация) особенно важны по двум основным причинам. Во-первых -

маскулинизирующая маммопластика является непосредственным начал всех дальнейших хирургических превращений и полученный результат явJ ется той базой, на которой строится доверие пациента к хирургу и котор утверждает его еще раз во мнении о правильности выбранного им пути. Е вторых - именно после маскулинизирующей маммопластики пациенты н; более часто отказываются от дальнейших этапов хирургической смены по. Это связано с тем, что маскулинизирующая маммопластика при благопри ном мужском фенотипе устраняет наиболее выраженный визуальный п| знак принадлежности к женскому полу и, если при этом, пациенты находя-в благоприятной социально-бытовой среде, то им достаточно часто удае' полностью адаптироваться и отложить, а в ряде случаев и отказаться дальнейших тяжелых хирургических операций.

В связи со всем вышесказанным, основной целью настоящего следования является разработка тактических и технических аспект маскулинизирующей маммопластики при хирургической смене а, томического женского пола на мужской у пациентов с Ж/М трансс суализмом.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены с дующие задачи:

1. Разработать методику и технику первичной маскулини рующей маммопластики при смене анатомического женского пола мужской с сохранением ареолярного комплекса.

2. Разработать показания к выбору метода первичной маску, низирующей маммопластики при смене анатомического женского / ла на мужской с сохранением ареолярного комплекса.

3. Дать анализ ближайших и отдаленных результатов пере ной маскулинизирующей маммопластики при смене анатомически женского пола на мужской с сохранением ареолярного комплекса.

А. Разработать показания к корригирующим операциям по( маскулинизирующей маммопластики.

5. Разработать методику и технику корригирующих операци ареолярной и периареолярной областях после маскулинизируюи маммопластики и дать анализ полученных результатов.

Научная новизна. Впервые определена роль маскулинизируюи маммопластики в социально-бытовой адаптации пациентов с ядерной ф мой транссексуализма при смене анатомического женского пола на мужсш

Впервые предложен метод маскулинизирующей маммопластики, ос ванный на определении размеров молочных желез, сосково-ареолярн комплекса и выраженности птоза.

Впервые выявлены и систематизированы осложнения, возникающи ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах после маскулини рующей маммопластики.

На основании систематизации осложнений, возникающих в отдалень послеоперационном периоде после маскулинизирующей маммопласту

азработаны показания к корригирующим операциям, методика и техника их выполнения, а также определено время их выполнения.

Практическая ценность. Создана рабочая классификация анатоми-еского состояния молочных желез, объединяющая в себе размеры молоч-ых желез, размеры сосково-ареолярного комплекса и выраженность птоза.

Разработаны методика и техника маскулинизирующей маммопластики транссексуалов при смене анатомического женского пола на мужской, ос-¡ованная на созданной классификации.

Изучены осложнения, возникающие в ближайшем послеоперационном периоде после первичной маскулинизирующей маммопластики, вы-олненной по разработанным в отделе методикам и определены пути их !рофилактики и лечения.

Изучены осложнения, возникающие в отдаленном послеоперационном 1ериоде после маскулинизирующей маммопластики, выполненной в отделе о разработанным методикам и выполненной в других лечебных учреждени-х.

Определены пути снижения послеоперационных осложнений, возни-ающих как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследо-ания внедрены в практическую деятельность отдела пластической и ре-онструктивной микрохирургии НЦХ РАМН.

Апробация работы. Апробация работы проведена на научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ »АМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании "круглого стола" с международным участием "Современные проблемы пластической хирургии" (Москва, Россия, 1994); IV Международном Симпозиуме по Микрохирургии в Реконструктивной и Пластической хирургии (Йена, Германия, 1995);

симпозиуме "Актуальные вопросы современной эстетической хирургии" (Санкт-Петербург, Россия, 1995 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатные >аботы, из них 3 в отечественной научной печати и 2 в зарубежной научной ечати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 стра-ицах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, ыводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который со-,ержит 17 отечественных и 122 иностранных источникоз. Работа иллюст-ирована 46 рисунками и схемами, а также содержит 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В отделе пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ 'АМН за период с 1991 по 1996 гг. хирургическая смена женского пола на |ужской (Ж/'М-трансформация) была выполнена у 112 пациентов с ядерной

формой транссексуализма. У 111 из них была выполнена маскулинизиру щая маммопластика.

Учитывая место выполнения маскулинизирующей маммопластики г разделили пациентов на две группы:

• в 1-ю группу вошли 64 пациента, которым первичная маскулини; рующая маммопластика была выполнена в отделе пластической и рекон! руктивной микрохирургии НЦХ РАМН по разработанным в отделе мето/ кам;

• во 2-ю группу вошли 47 пациентов, первичная маскулинизируюш маммопластика которым была выполнена в других лечебных учреждена

Подавляющее большинство пациентов были в возрасте от 20 до лет, что составляет 85,9% в первой группе и 95,7% во второй группе.

Из 47 пациентов 2-ой группы в эстетической коррекции зоны молочн железы и ареол нуждались 43, что составляет 91,5% (таблица № 1). Сле^ ет отметить, что, как правило, имело место сочетание отмеченных ослож* ний. Мы ориентировались на основное осложнение, которое стояло на гк вом месте при определении показаний к корригирующей операции, а друг присутствующие при этом осложнения, относили к второстепенным, но о( зательно устраняли во время корригирующей операции.

Таблица № 1. Виды отдаленных осложнений у пациентов 2-ой группы.

Виды отдаленных осложнений Коррекция Всего

Неполное удаление железистой ткани 3 5

Рубцовая деформация ареол 13 29

Асимметричное расположение ареол 2 3

Большой диаметр ареол 1 1

Отсутствие сосков 1 1

Неполное удаление кожи молочных желез 2 3

Рубцовая деформация передней грудной стенки 1 1

Всего 23 43

Корригирующие операции к моменту подготовки настоящей работы е ли выполнены у 23 пациентов, что составляет 53,5% от числа пациентов, торым корригирующие операции показаны. Так как мы методически пред| читаем выполнять корригирующие операции в зоне молочных желез однол ментно с гистерэктомией, то остальным 20 пациентам корригирующие оле| ции будут проведены в соответствии с этапностью полной хирургичеси смены пола.

Выбор метода первичной маскулинизирующей маммопластики завис от размера молочных желез, размера ареолы и выраженности птоза л лочных желез. Как показал наш клинический опыт, этих трех факторов впс не достаточно не только для выбора предлагаемых нами методик первичн

ласкулинизирующей маммопластики, но и для прогноза отдаленного эстетичного результата и решения вопроса об однозтапной или двухэтапной зперации.

Мы пришли к выводу о необходимости создания рабочей классифика-4ии анатомического состояния молочных желез, которая позволяла бы не голько легко поставить показания к той или иной методике первичной маску-чинизирующей маммопластики, но и системно изучить ближайшие и отда-ченный результаты.

Фактору размера молочных желез мы дали индекс М (mamma) и вы-;елили 3 степени объема молочных желез.

Объем молочной железы, в результате ряда проведенных математических действий можно высчитать путем умножения коэффициента 0,54 на эасстояние от соска до инфрамаммарной складки, возведенное в кубическую степень. Таким образом, основой определения объема молочной железы является расстояние от соска до инфрамаммарной складки, что позволяет при распределении пациентов по группам учитывать именно этот показатель, при этом всегда имея в виду, что за ним лежат конкретные цифры объема молочной железы.

Таким образом, в 1-ую группу, которую обозначили как M-jt мы отнеси пациентов, имеющих объем молочных желез до 120 см 3 что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки до 6 см.

Во 2-ую группу, обозначенную как М2, мы включили пациентов,

имеющих объем молочных желез от 121 см 3 до 540 см 3, что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки от 6,1 см. до 10 см. включительно.

В 3-ю группу, обозначенную как М3, мы включили пациентов, имею-

дих объем молочных желез свыше 540 см что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки более 10 см.

Фактору размера ареолы мы дали индекс A (areola) и также выдели-1И 3 группы в соответствии с диаметром ареолы.

К 1-ой группе, которую мы обозначили как A-j, отнесли пациентов с диаметром ареолы до 3,0 см включительно - "маленькая ареола".

К 2- ой группе, которую мы обозначили как А2, отнесли пациентов с диаметром ареолы от 3,1 см до 5,0 см включительно - "средняя ареола".

К 3- ей группе, которую мы обозначили как A3, мы отнесли пациентов ; диаметром ареолы более 5,0 см - "большая ареола".

Следуя своей задаче, а именно использованию выраженности птоза как признака эластичности кожи в области молочных желез, мы сочли возможем выделить следующие группы птоза, обозначив собственно птоз через индекс Р (ptosis).

К 1-ой группе, которую мы обозначили как Р-(, отнесли пациенто без птоза: то есть варианты, когда вся ткань молочной железы вместе с сос ково-ареолярным комплексом расположены выше инфрамаммарной складки

К 2-ой группе, которую мы обозначили как Рг, отнесли пациентов псевдоптозом и гландулярным птозом.

К 3-ей группе, которую мы обозначили как Р3, отнесли пациентов малым, умеренным и выраженным птозом.

Таким образом анатомическое состояние молочных желез можн выразить путем трехчлена М, А, Р с указанием индекса степени выражение сти каждого компонента трехчлена.

Что касается сочетания выраженности компонентов, определяющи анатомическое состояние молочных желез, встретившихся у пациентов < ой группы, то сочетание М-}А^Р-} было у 27 пациентов, М2А1Р1-У' м2А1р2'У М2А2Р2 " У 11. М2А3Р2 -У 3, М3А3Р2-У 4, М3А3Р3 - у 9.

У всех пациентов с объемом молочных желез М-} были маленьки ареолы - А-(, а у всех пациентов с объемом молочных желез М3 были отм« чены только большие ареолы - А3. Ареолы же разного диаметра, а имени групп А-| и А2 были у пациентов с объемом молочных желез М2- Что касае" ся выраженности птоза, то выраженный птоз - Р3 отмечен только в груг пе пациентов с М3. Р-} отмечен у всех пациентов группы М^, Р2 отмечен кг в группе М2, так и в группе М3.

Таким образом, наиболее разнообразными в своем анатомическо1 строении являются молочные железы объемом М2, а связи с чем выбо хирургической методики первичной маскулинизирующей маммопластики дос таточно четко регламентирован в группе пациентов с объемом молочных же лез М<| и М3 и вариабелен в группе М2.

Термином "маскулинизирующая маммопластика" мы определяв, трансформацию формы женской груди в мужскую путем двусторонней по/ кожной мастэктомии с созданием эстетически схожей ареолы и поверхност груди мужскому типу.

Мы использовали два метода первичной маскулинизирующей мамме пластики. Первый метод заключался только в удалении ткани молочной же лезы, в то время как второй метод включал в себя удаление ткани молочно железы, избытка кожи и уменьшение ареолы. Выбор метода зависел от тре основных факторов, являющихся сутью классификации анатомического сс стояния молочных желез. Однако значение каждого из этих трех факторов показаниях к выбору метода первичней маскулинизирующей маммопластик не равнозначно. Так фактор М, дающий сведения о размере молочной же лезы и фактор А, дающий сведения о диаметре ареолы, являются фактора ми, определяющими выбор метода первичной маскулинизирующей мамме пластики. Фактор Р, дающий сведения о наличии и выраженности птоза мс лочной железы и, тем самым, об эластичности кожи - является факторо:

эрее прогностическим, позволяющим предсказать необходимость в после-ющих дополнительных корригирующих операциях.

Таким образом, избирательно по фактору М, только удаление ткани мошной железы без удаления избытка кожи показано пациентам с маленькой шочной железой, т.е. с М-]. При средних и больших размерах молочных тез, а именно при М2 и М3 теоретически необходимо удаление избытка жи.

Избирательно по фактору А, только удаление молочной железы показа-пациентам с маленькой ареолой, т.е. с А-), когда нет необходимости в ее ¡еньшении. При средней и большой ареоле, соответственно при А2 и Аз> казано уменьшение диаметра ареолы, что естественно исключает применив метода, направленного только на удаление ткани молочной железы.

Таким образом, только удаление ткани молочной железы показано па-енткам с сочетанием выраженности значимых для выбора метода опера-и компонентов, определяющих анатомическое состояние молочных желез ким, как М-)А-|. Если учесть распределение наших пациенток, которое позывает, что при подобном сочетании этих двух компонентов птоз молочных ¡лез всегда отсутствует, то можно четко сформулировать, что только уда-ше ткани молочной железы показано пациенткам с таким сочетанием вы-женности компонентов, определяющих анатомическое состояние мо-чных желез, как М1А1Р1 которые по нашим наблюдениям составили ,2%.

Из всего выше сказанного вытекает факт, что при всех других сочетани-зыраженности компонентов, определяющих анатомическое состояние мо-чных желез теоретически показано сочетание удаления ткани молочной ¡лезы либо только с удалением избытка кожи (М2А1Р1, М2А1Р2,) либо с алением кожи в сочетании с уменьшением ареолы (М2А2Р2, >АзР2, М3А3Р2 и М3А3Р3).

Метод маскулинизирующей маммопластики, заключающийся только в алении ткани молочной железы, основан на хирургическом парааре-ярном доступе, который используют для эндопротезирования молочных лез. Как правило, параареолярный разрез ограничивали полови-й диаметра ареолы. Разрез не может превышать половины длины ок-«ности ареолы, так как после удаления ткани молочной железы звообращение в ареоле и соске сохраняется за счет внутрикожных сосудов, горых будет недостаточно при превышении указанных размеров разреза, еле нижнего кожного разреза на половину диаметра ареолы, на границе жи ареолы и кожи, рассекали подкожную клетчатку и выходили на ткань лочной железы. Отсепаровыеали кожу с подкожной клетчаткой от ткани лочной железы по нижнему ее полюсу вплоть до собственной фасции и цфасциально отсепаровывали нижний полюс собственно ткани молочной лезы от передней грудной стенки. Получив, таким образом, свободный жний край молочной железы, отсепаровывали кожу с подкожной клетчат-1 по всей передней поверхности молочной железы. После отделения всей

передней поверхности ткани молочной железы от кожи с подкожно-жиров клетчаткой, через освобожденный нижний полюс молочной железы прони! ли в ретромаммарное пространство и тупым путем полностью отделя заднюю поверхность молочной железы от подлежащих мышц. Удаление я лезы заканчивали циркулярным отделением задней поверхности ткани же! зы по периферии, продвигаясь от медиального края к латеральному и нижнего к верхнему, с постепенным извлечением освободившейся ткани я лезы наружу, подкожно убирая железу единым блоком.

Необходимо очень тщательно следить за гемостазом, особенно при < делении задней поверхности молочной железы от собственной фасции помнить, что в области верхнего полюса молочной железы, с латеральн стороны, проходит крупная наружная грудная артерия, достоверная коагу; ция или перевязка которой обязательна. После тщательного гемостаза, г слойно, двухрядным швом, с наложением последнего внутрикожно, ушива кожные разрезы. В тех случаях, когда не удавалось достичь полного гемос за, через дополнительные проколы на уровне бывшей инфрамаммарн складки по передней подмышечной линии дренировали образовавшуюся г лость активным силиконовым дренажем, диаметром до 0,5 см. Накладыва тугую повязку на грудную клетку, а дренаж подключали к активному отсо' Активную аспирацию раневого содержимого проводили в течении 3 суп затем дренажи удаляли и, в случаях образования полости и скопления в н серозной жидкости, выполняли ежедневные пункции с отсасыванием сод« жимого на фоне продолжения тугого бинтования грудной клетки в облас операции. Больному разрешали общий режим сразу после отключения отс са.

Кожа у пациентов с анатомическим состоянием молочных жел М1А1Р1 достаточно эластична, хорошо сокращается и в отдаленном лос/ операционном периоде никогда не возникает показаний к корригирующ! операциям. Следствием этого является возможность у данной группы па1 ентов получить наиболее благоприятный эстетический результат операции.

Метод маскулинизирующей маммопластики, заключающийся в уда/ нии ткани молочной железы, избытка кожи и, при необходимости, уменьи. нии ареолы, основан на методах мастопексии и редукционной маммопласт ки, достаточно широко используемых в эстетической хирургии молочной * лезы. Разница состоит лишь в том, что целью операции является поли удаление собственно ткани молочной железы и максимально возможного с разующегося избытка кожи, что является основной задачей использован данной методики.

Операцию начинали с нанесения разметки. Вокруг ареолы мар* ром наносили два круга. Диаметр первого, внутреннего круга, зависел размеров ареолы. Так круг наносили вокруг собственно ареолы, когда диаметр соответствовал А-| и по ткани ареолы, когда ее диаметр соответс вовал А2 и Аз и мы решали задачу уменьшения ареолы до А-). При необх димости уменьшения ареолы, последнюю уменьшали до диаметра в 3 см,

есть диаметр наносимой внутренней окружности в данных случаях достигал 3 см. Диаметр второго, наружного круга зависел от размера молочной железы, и участок кожи, образующийся между внутренним и наружным кругами был именно той кожей, которую мы удаляли. После нанесения разметки проводили соответственно ей разрезы кожи строго на глубину собственно дермы. Участок кожи между двумя круговыми разрезами деэпидермизирова-ли.

Ширина циркулярно деэпидермизированной кожной полосы зависит от размеров молочной железы. Наш опыт показал, что максимальная ширина деэпидермизированного участка кожи не должна превышать 5 см., так как в противном случае возможно нарушение кровообращения ареолы и последующий ее некроз. Превышение же максимальной ширины деэпидермизированного участка кожи требует уже свободной пересадки сосково-ареолярного комплекса.

После деэпидермизации кожи, по нижнелатеральной стороне наружного круга, на границе зоны деэпидермизации, на одну треть окружности рассекали кожу и подкожную клетчатку, обнажая ткань железы. Отсепаровывали кожу с подкожной клетчаткой от ткани молочной железы по ее нижнему полюсу вплоть до собственной фасции и надфасциально отсепаровывали нижний полюс молочной железы от передней грудной стенки. Затем отделяли кожу с подкожной клетчаткой по всей передней поверхности молочной железы, а также заднюю поверхность молочной железы от подлежащих мышц. Продвигаясь от латерального края к медиальному и от нижнего к верхнему, циркулярно отделяли заднюю поверхность молочной железы по периферии и, после постепенного выведения ткани молочной железы в рану, последнюю удаляли единым блоком.

После тщательного гемостаза и ревизии раны на предмет радикальности удаления ткани молочной железы, рану зашивали двумя способами. Первый заключался в том, что накладывали отдельные узловые швы за дерму, сводя края раны по всей окружности таким образом, чтобы длина наружной окружности становилась сопоставимой с длинной внутренней окружности за счет создания "кожных складок". В последнее время для уменьшения длины окружности наружного края раны мы стали применять циркулярный кисетный шов, который накладывали также за дерму по длине наружного разреза, причем расстояние между вколом и выколом старались сохранять в пределах 1 см. После наложения кисетного шва последний затягивали, приводя окружность наружного разреза в соответствие с окружностью внутреннего разреза также за счет образования кожных складок. В том и другом вариантах операцию заканчивали наложением отдельных узловых швов по всей окружности раны.

Через дополнительные кожные проколы между передней и средней подмышечными линиями, всегда дренировали образовавшуюся подкожную полость активным силиконовым дренажем диаметром до 0,5 см. Накладывали тугую повязку на грудную клетку, а дренаж подключали к активному отсосу. Аспирацию раневого содержимого с помощью постоянного активного отсоса проводили в течении 3 суток, а затем дренажи удаляли и эвакуацию скапли-

бающейся серозной жидкости осуществляли регулярными пункциями на фон« тугого бинтования грудной клетки с подкладыванием пелота на область one рации. Общий режим назначали пациенту после удаления дренажей.

На наш взгляд, при выполнении маскулинизирующей маммопластим следует уделять внимание следующим моментам.

Необходимо помнить, что степень сохранности кровообращения в сос-ково-ареолярном комплексе будет зависеть от степени сохранности дермы е области деэпидермизации и от размера разреза дермы, который выполняется для доступа к собственно ткани молочной железы. В связи с этим деэпи-дермизацию надо выполнять очень осторожно, по возможности, с использованием увеличительной техники в виде лупы с увеличением до х 4 крат. Чтс же касается разреза, то он не должен превышать 1/3 длины наружной окружности, что будет гарантировать, в совокупности с правильно выполненной де-элидермизацией, отсутствие осложнений в виде некроза сосково-ареолярного комплекса. В то же время учитывая, что мы, осуществляя доступ к ткани молочной железы, рассекаем кожу на всю глубину по 1/3 наружной окружности, создается впечатление, что на данном участке кожа вообще может быть удалена, так как смысловая нагрузка в виде поддержания кровообращения в сосково-ареолярном комплексе пропадает. Однако надо помнить, что задача маскулинизирующей маммопластики не удаление молочной железы, а приведение женской груди в соответствии с мужской. В связи с этим необходимо сохранить ровность контура тканей в области удаленных молочных желез. В случае же удаления кожи на участке, равном 1/3 диаметра деэпидермизируемого "кольца", после наложения кожных швов, в области удаленной кожи, а именно в нижнелатеральном секторе, образуется западение тканей на глубину, равную толщине удаленной кожи. Подобное за-падение будет являться эстетическим недостатком.

Ширина деэпидермизируемого кожного кольца зависит от размера молочной железы. Наш опыт показал, что она не должна превышать 5 см, так как в противном случае появляется риск послеоперационных осложнений со стороны сосково-ареолярного комплекса. Эта величина не является догмой и, в ряде случаев, может быть превышена. Однако надо помнить, что при эе превышении появляется риск некротических осложнений со стороны сосково-ареолярного комплекса, которые теоретически исключены при соблюдении 5 сантиметрового рубежа. Мы четко следовали этому постулату, следствием чего стало разделение маскулинизирующей маммопластики у пациентов с анатомическим состоянием молочных желез М3А3Р2 и М3А3Р3 на два этапа. То есть у данной группы пациентов мы никогда не пытались выполнить операцию в один этап.

Подводя итоги вышесказанному, можно сделать четкое заключение о •ом, что при анатомическом состоянии молочных желез М^А^Р-) показано -олько удаление собственно ткани молочной железы, что всегда осуществимо через параареолярный доступ.

При анатомическом же состоянии молочных желез М3А3Р2 и М3А3Р3 операцию маскулинизирующей маммопластики, заключающуюся в удалении не только ткани молочной железы, но и избытка кожи, а также в уменьшении диаметра ареолы, необходимо выполнять в два этапа. Сначала удалять ткань молочной железы и излишек кожи в виде кожной полоски с включением в нее ткани ареолы и шириной не более 5 см, а затем, вторым этапом через 3-4 месяца - по той же методике удалять оставшийся избыток кожи.

При анатомическом состоянии молочных желез М2А1Р1 и М2А1Р2, показано выполнение маскулинизирующей маммопластики с циркулярным иссечением избытка только кожи, а при М2А2Р2 и М2А3Р2 - с циркулярным иссечением избытка кожи и уменьшением диаметра ареолы. Результат же первичной маскулинизирующей маммопластики у пациентов с анатомическим состоянием молочных желез М2А-1Р1, М2А1Р2. М2А2Р2, М2А3Р2 будет зависеть от состояния эластичности кожи пациента. Теоретически это легко доказывается простыми расчетами. Так объему молочной железы М2 соответствует расстояние от соска до инфрамаммарной складки от 6,1 до 10 см включительно. Если предположить, что расположение сосково-ареолярного комплекса у мужчин должно быть на 2-3 см выше нижнего края большой грудной мышцы по среднеключичной линии (либо по вертикальной линии, отстоящей на 10-12 см. от середины грудины на уровне ее нижней трети), а нижний край большой грудной мышцы у женщин, как правило, выше инфрамаммарной складки на 2-3 см, то иссечение 5 см кожи книзу либо полностью устраняет ее избыток, либо оставляет избыток до 2 см, который при сохранности хорошей эластичности кожи полностью компенсируется. Следует, отметить, что приведенные числовые значения очень приблизительны и соответствуют нормостеническому типу телосложения и колеблются при гипо- и гиперстеническом телосложении. Таким образом, на окончательный эстетический результат маскулинизирующей маммопластики при объеме молочных желез М2 будут влиять как эластичность кожи, так и тип телосложения, в связи с чем исход операции можно только прогнозировать.

Изучив ближайшие и отдаленные результаты маскулинизирующей маммопластики, мы столкнулись с некоторыми трудностями при выборе системы их изложения. Учитывая, что системной основой изложения материа-па данной работы послужила классификация анатомического состояния моточных желез, мы сочли возможным дать анализ ближайших и отдаленных эезультатов именно в соответствии с этой классификацией.

Изучение ближайших послеоперационных результатов заключается, как правило, в изучении возникающих в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, их влияние на течение раневого процесса, зажизление и отда-1енные результаты собственно операции. Мы учитывали такие осложнена, как серома, гематома, инфицирование любой степени выраженности, ^екроз ареолы и/или собственно кожи.

Отдаленные результаты мы оценивали лишь по двум параметрам - хо рошие и плохие. В группу с хорошими результатами мы отнесли пациентов,; которых в результате операции форма груди практически полностью соответ ствовала мужской, ареола была круглой, а следы операции были незамет ными, то есть рубцы вокруг ареолы на первый взгляд практически не опреде лялись, контур тканей был ровный и никакие повторные корригирующие one рации не требовались, так как уже было невозможно улучшить полученньг. результат. Подобная оценка результатов субъективна и складывается и: двух составляющих - мнения хирурга и мнения пациента. Учитывая, что ино гда пациенты признают результат хорошим только из-за того, что не хотя' подвергаться дополнительным хирургическим процедурам, мы ориентирова лись на собственное мнение, которое старались несколько объективизиро вать выше перечисленными критериями. Хотим отметить, что если пациен признавал результат удовлетворительным, а мы считали, что результат хо роший - окончательное решение всегда было не в нашу пользу и в группу ( хорошими результатами мы данного пациента уже не относили.

Учитывая нашу возможность выполнения различных корригирующи: эстетических операций, кроме ближайших и отдаленных результатов мы оце нивали и окончательный результат.

В связи с вышесказанным, от выделения группы пациентов с удовле творительными результатами мы отказались в связи с тем, что во все; подобных наблюдениях была возможность результаты улучшить.

С анатомическим состоянием молочных желез Wl-)A-jP-| было 27 паци ентов. В двух клинических наблюдениях встретилось такое осложнение, ка серома, что составило 7,4% от общего числа пациентов данной группы. 3ti осложнение достаточно легко было ликвидировано периодическими пункция ми.

Что касается отдаленных результатов, то хороший результат мы пол> чили у 26 из 27 пациентов, что составляет 96,3%. В одном наблюдении у па циента расположение левого соска оказалось на 1 см выше правого, что пс требовало корригирующей операции, которая заключалась в серповидно! иссечении кожи по нижнему краю левой ареолы и опускании последней на см. Это осложнение было связано с некоторой асимметрией молочных же лез в исходе, которой мы ошибочно не придали нужного значения. Окончг тельный результат расценен как хороший.

С анатомическим состоянием молочных желез М2А1Р-1 и МгА^Рг бь ло 10 пациентоз. У 7-и пациентов была выполнена операция удаления ткан молочной железы через параареолярный разрез и у 3-х - операция удалени ткани молочной железы и избытка кожи. В одном клиническом наблюдени встретилось такое осложнение, как серома, что составило 10% от общег числа пациентов данной группы. Это осложнение достаточно легко также бь ло ликвидировано периодическими пункциями.

Что касается отдаленных результатов, то хороший результат мы пол} чили у 9 из 10 пациентов, что составляет 90%. В одном наблюдении у naqf ента левый сосок был несколько меньше правого и имел овальную форм\

что потребовало корригирующей операции, которая заключалась в циркулярной деэпидермизации кожи вокруг левой ареолы и приведение последней в соответствии с правой ареолой. Окончательный результат хороший.

С анатомическим состоянием молочных желез М2А2Р2 и М2А3Р2 было 14 пациентов. Лишь одному пациенту этой группы была выполнена операция удаления ткани молочной железы через параареолярный разрез. В 1 наблюдении отмечена серома, в одном - гематома и в одном наблюдении - вяло текущая инфекция привела к расхождению швов на участке в 1,5 см, что потребовало, в последующем, наложение вторичных швов. Инфекционное осложнение встретилось у пациента, которому маскулинизирующая маммопластика была выполнена путем удаления только ткани молочной железы через параареолярный разрез. Именно в этой группе мы столкнулись с наиболее грозным осложнением, а именно - двусторонним некрозом сосково-ареолярного комплекса. Это осложнение было вызвано тем, что у данного пациента при маскулинизирующей маммог,ластике мы пытались переместить сосково-ареолярный комплекс на нижней железистой ножке (по типу редукционной маммопластики). Подобная операция была выполнена в начале нашей работы и с самого начала была обречена на неудачу. Пациенту через 1 месяц после удаления некротических тканей была выполнена пластика сосково-ареолярного комплекса свободной кожей из области наружной поверхности больших половых губ. Общее число ближайших осложнений в данной группе пациентов составило 28,6%.

Что касается отдаленных результатов то хороший результат мы получили у 12 из 14 пациентов, что составляет 85,7%. В наблюдении, когда нам пришлось выполнить пластику сосково-ареолярного комплекса, несмотря на достигнутую цель, признать эстетический результат можно только как плохой. В одном же наблюдении у пациента после удаления только ткани молочной железы через параареолярный доступ выявлен избыток кожи, что потребовало корригирующей операции.

С анатомическим состоянием молочных желез М3А3Р2 и М3А3Р3 было 13 пациентов. У 5 пациентов маскулинизирующая маммопластика была выполнена путем удаления ткани молочной железы через параареолярный доступ и у 8 - путем удаления ткани молочной железы, избытка кожи и уменьшения ареолы. В 1 наблюдении отмечена серома и в 2-х наблюдениях - гематома. Все эти три осложнения были у пациентов, маскулинизирующая маммопластика которым была выполнена методом удаления ткани молочной железы через параареолярный доступ. Серома была двухсторонней и ликвидирована путем 4-х кратных пункций. Гематомы з обоих наблюдениях были односторонними и ликвидированы путем операционной ревизии раны через хирургический доступ. При ревизии ни в одном случае источника кровотечения выявлено не было и в обоих случаях раны зажили после ревизии первичным натяжением. В одном наблюдении вяло текущая инфекция привела к расхождению краев раны на протяжении 3-х см на 8 сутки после операции, что потребовало наложения вторичных швов. Общее число ближайших осложнений в данной группе пациентов составило 30,8%.

Что касается отдаленных результатов, то хороший результат мы получили у 6 из 13 пациентов, что составило 46,2%. Ни у одного пациента после удаления только ткани молочной железы через параареолярный доступ хороших результатов в этой группе пациентов мы не получили. В 4-х наблюдениях из 5 отмечен двухсторонний избыток кожи, что потребовало в 2-х наблюдениях одну корригирующую операцию и в 2-х наблюдениях - две корригирующие операции. Корригирующие операции во всех наблюдениях заключались в удалении избытка кожи путем циркулярной деэпидермизации по ранее описанным принципам. В одном наблюдении, через 4 года после маскулинизирующей маммопластики путем удаления ткани молочной железы через ареолярный доступ была отмечена односторонняя неровность контуров за счет излишнего удаления подкожно-жировой клетчатки в параареолярной области, что было ликвидировано путем липосакции. Таким образом, у всех пациентов при анатомическом состоянии молочных желез с объемом Мз; результаты удаления только ткани молочных желез через параареолярный доступ привели к плохому результату и потребовали дополнительных корригирующих операций, которые позволили получить хороший окончательный результат.

У 2-х из 8 пациентов данной группы, которым была выполнена маскулинизирующая маммопластика методом удаления ткани молочной железы, иссечения кожи и уменьшения ареолы, так же отдаленные результаты были расценены как плохие в связи с избытком кожи. В обоих наблюдениях избыток кожи был ликвидирован корригирующей операцией, причем в одном наблюдении потребовалось две коррекции. Следует отметить, что в этих наблюдениях, когда лотребовалось выполнение двух корригирующих операций, у пациентов была гигантомастия и выраженный птоз - Рз. У остальных 6-ти пациентов получен хороший отдаленный результат .

В целом, при выполнении маскулинизирующей маммопластики методом удаления ткани молочной железы через лараареолярный доступ хорошие отдаленные результаты при различном анатомическом состоянии молочных желез получены: при М1А1Р1 - у 25 из 26 пациентов; при М2А1Р1 и М2А1Р2 - у 6 из 7 пациентов; при М2А2Р2 и М2АзР21 а также М3А3Р2 и М3А3Р3 - хороших результатов не получено.

При выполнении маскулинизирующей маммопластики методом удаления ткани молочной железы, избытка кожи и уменьшения ареолы хорошие отдаленные результаты при различном анатомическом состоянии молочных желез получены: при М^А^Рч - у 1 из 1 пациента; при МгА^Р^ и М2А1Р2 -у 3 из 3 пациентов; при М2А2Р2 и М2А3Р2 - у 12 из 13 пациентов; при М3А3Р2 и М3А3Р3 - у 6 из 8 пациентов.

Окончательные же хорошие результаты после выполнения 13 корригирующих операций у 10 пациентов ( у 3-х пациентов коррекция потребовалась дважды) достигнуты у 63 из 64 пациентов (98,4%), у которых была выполнена маскулинизирующая маммопластика. У одного пациента после пластики

зосково-ареолярных комплексов свободной кожей в связи с их некрозом, экончательный результат расценен как плохой.

Как мы уже писали ранее, всех наших пациентов относительно маскулинизирующей маммопластики мы разделили на две группы. В первую группу вошли 64 пациента, которым первичная маскулинизирующая маммопластика зыла выполнена нами и во вторую группу вошли 47 пациентов, первичная маскулинизирующая маммопластика которым была выполнена в других лечебных учреждениях.

Как видно из таблицы № 2, корригирующие операции в 1-ой группы потребовались у 10 из 64 пациента, что составило 15,6%, а у пациентов 2-ой -руппы - 43 из 47, что составило 91,5%. Однако, если учесть, что у 7 пациентов 1-ой группы корригирующие операции планировались уже при выполнении первичной маскулинизирующей маммопластики, то незапланированные <орригирующие операции были выполнены лишь у 3-х пациентов, что со-тгавляет 4,7%, Таким образом, приблизительное соотношение необходимости в корригирующих операциях у пациентов, которым маскулинизирующая иаммопластика была выполнена в нашем отделе по описанным двум методикам и у пациентов, маскулинизирующая маммопластика которым была вы-толнена в других лечебных учреждениях составляет 1:19.

Таблица № 2. Распределение отдаленных осложнений маскулинизирующей

маммопластики по группам.

< ~ ^ Распределение пациентов

Виды отдаленных осложнений 1-ая группа 2-ая группа Всего

Оставление железистой ткани - 5 5

Избыток кожи 7 3 10

Нарушение рельефа передней гр. стенки 1 - 1

Асимметричное расположение ареол 2 3 5

Большой диаметр ареол - 1 1

Рубцовая деформация ареол - 29 29

Отсутствие сосков - 1 1

Рубцовая деформация передней грудной стенки 1 1

Всего 10 43 53

Что касается данных, приведенных а таблице №2, то их можно рас-;матривать также как перечень отдаленных осложнений, при которых пока-¡аны корригирующие операции, то есть наличие в отдаленном послеопера-1ионном периоде после маскулинизирующей маммопластики вышеназванных юложнений является показанием к выполнению корригирующих операций.

Важным является то, что приведенные отдаленные осложнения встре-(аются, как правило, в сочетании друг с другом, а распределение их в табли-<е сделано с учетом наиболее выраженного, то есть ведущего осложнения.

Наиболее частым осложнением маскулинизирующей маммопластим выполненной в других лечебных учреждениях является рубцовая деформа ция ареол, которая, как правило, сочетается с грубыми рубцами и деформг цией контура передней грудной стенки. Данная патология была ведущей 67,44% (29 из 43) от всех осложнений, отмеченных у пациентов 2-ой группы в 54,7% (29 из 53) от всех осложнений, отмеченных у пациентов обеих групп.

Второе место по частоте занимает избыток кожи в области удаленны молочных желез. Данное осложнение было ведущим в 18,9% (10 из 53) о всех осложнений, отмеченных у пациентов обеих групп. При этом данное ос ложнение как ведущее составило 70% (7 из 10) от всех осложнений, отмечеь ных у пациентов 1-ой группы и 6,97% (3 из 43) от всех осложнений, отмечеь ных у пациентов 2-ой группы. Однако, если учесть, что у 7 пациентов 1-о группы корригирующие операции были запланированы заранее, то как ослох нение данная патология отмечена только у 3-х пациентов (30%).

Далее по частоте идет оставление железистой ткани. Данное отдалеь ное осложнение как ведущее отмечено только у пациентов 2-ой группы составило 11,63% (5 из 43) от всех осложнений у пациентов 2-ой группы 9,4% (5 из 53) от всех осложнений у пациентов обеих групп.

К сожалению, достаточно часто встречается такое отдаленное ослоя нение, как асимметричное расположение ареол. Так данное осложнение, кг ведущее, составило 9,4% (5 из 53) от всех осложнений у пациентов обеи групп. При этом данное осложнение составило 20% (2 из 10) от всех о< ложнений у пациентов 1-ой группы и 6,97% (3 из 43) от всех осложнений у п; циентов 2-ой группы.

Нарушение рельефа передней грудной стенки, отсутствие сосков, ру( цовая деформация передней грудной стенки и большой диаметр ареолы кг ведущие осложнения встретились в одном клиническом наблюдении каждое что составило по 1,9% (1 из 53) от всех осложнений у пациентов обеих груш При этом нарушение рельефа передней грудной стенки как ведущее осло> нение отмечено только у пациента 1-ой группы, что составило 10% (1 из 1< от всех пациентов с осложнениями в 1 -ой группе. Три других перечисленнь осложнения как ведущие были отмечены только у пациентов 2-ой группы, чт составило по 2,33% (1 из 43) от всех пациентов с осложнениями во 2-ой гру| пе.

Из 43 пациентов 2-ой группы, которым показаны корригирующие опер; ции, на момент завершения написания настоящей работы оперированы 2 Методически мы предпочитаем выполнять корригирующие операции в 301-молочных желез одномоментно с гистерэктомией, так что оставшиеся пац| енты будут корригированы в соответствии с этапностью полной хирургич! ской смены пола.

В подавляющем большинстве наблюдений, а именно в 75,8% ведущи осложнением был избыток кожи в области удаленных молочных желез. Ча тота выполнения операции у пациентов с избытком кожи как ведущим осло> нением полностью коррелирует с их общим числом. Мало того, избыток коя

в той или иной степени выраженности присутствовал практически всегда, даже 8 случае пластики сосково-ареолярного комплекса при его отсутствии. В связи с этим, исключая некоторые нюансы, присущие индивидуально каждому осложнению, корригирующие операции заключались в выполнении хирургических манипуляций, присущих маскулинизирующей маммопластики по методу удаления ткани железы с избытком кожи и уменьшением ареолы путем циркулярной деэпидермизации кожи вокруг ареолы с включением ее ткани или без. То есть практически во всех наблюдениях мы выполняли циркулярную деэпидермизацию кожи вокруг ареолы либо с удалением избытка кожи или рубцов, либо с растяжением и устранением рубцовой деформации ареолы в сочетании с удалением остатков железистой ткани, если таковые были.

Лишь в одном наблюдении мы выполнили коррекцию рельефа грудной стенки методом липосакции.

Что касается грубых линейных рубцов, то их устраняли обычным методом иссечения и косметического шва.

У 63 пациентов 1-ой группы удалось достичь таких окончательных результатов, которые с эстетической точки зрения как хирургов, так и самих.па-циентов расценены как хорошие.

Что касается пациентов 2-ой группы, то к ним нельзя было предъявить те требования по оценке отдаленного результата, которые мы предъявляли к пациентам 1-ой группы. Это связано с тем, что практически во всех наблюдениях присутствовали видимые послеоперационные рубцы, имеющие различную форму. И если во всех наблюдениях задача операции была достигнута, то есть железистая ткань была удалена, а контур передней грудной клетки был приближен к мужской, то с эстетической точки зрения, наличие достаточно заметных послеоперационных рубцов заставляет оценивать конечные результаты в данной группе пациентов как удовлетворительные.

ВЫВОДЫ.

1. Маскулинизирующая маммопластика является первым этапом хирургической смены пола при Ж/М-транссексуализме и от ее результатов зависит удачное начало социально-бытовой адаптации пациентов.

2. Маскулинизирующая маммопластика у Ж/М-транссексуалов при хирургической смене пола должна заключаться не только в удалении молочных желез, но и в создании анатомического соответствия грудной стенки мужскому телосложению,

3. В основе выбора метода маскулинизирующей маммопластики должны лежать данные по определению размеров молочных желез и сосково-ареолярного комплекса, а также степени выраженности птоза.

4. При маскулинизирующей маммопластике число ближайших послеоперационных хирургических осложнений увеличивается а соответствии с размерами молочных желез и, как следствие, с объемом удаляемой ткани, что в соответствии с предложенной классификацией анатомического состоя-

ния молочных желез составляет: при М^ - 7,4%, при М2 - 20,8% и при М3 30,8%.

5. При размерах молочных желез более 540 см3 (М3), что соответствуе расстоянию от соска до ареолы 10 см и более, хороший эстетический резуль тат возможно получить только после корригирующих операций.

6. Показаниями к корригирующим операциям после маскулинизирующе маммопластики являются нерадикальность выполненной мастэктомии, гр\ бые рубцы, деформации в области операции, анатомическое несоответстви грудной стенки мужскому телосложению и эстетические результаты, не удое летворяющие как пациента, так и хирурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выбора показаний к использованию различных методов масю линизирующей маммопластики при хирургической смене пола у Ж/Ги транссексуалов целесообразно ориентироваться на такие параметры анатс мического состояния молочных желез, как их размеры, размеры сосковс ареолярного комплекса и степень выраженности птоза.

2. Размер молочных желез и сосково-ареолярного комплекса позволяе выбрать, наиболее подходящий в каждом конкретном случае, метод маскул! низирующей маммопластики, а степень выраженности птоза - определит эластичность кожи и прогнозировать отдаленный эстетический результг операции, от которого зависит необходимость выполнения корригирующе операций.

3. Для облегчения выбора метода маскулинизирующей маммопластин в практической работе целесообразно использовать предложенную нам классификацию анатомического состояния молочных желез.

4. В соответствии с предложенной нами классификацией при анатом! ческого состояния молочных желез М^АчР-!, М2А1Р1 и М2А1Р2 всегда пок, зана маскулинизирующая маммопластика путем удаления только ткани м! лочной железы, а при анатомическом состоянии молочных жел< М2А2-3Р2-З и М3А2-3Р2-3 всегда показана операция удаления ткани моло ной железы с уменьшением диаметра ареолы и удалением избытка кожи.

5. При анатомическом состоянии молочных желез М3А2-3Р2-З Для п' лучения окончательного хорошего эстетического результата практически во гда требуются корригирующие операции. Попытка избежать корригирующ! операций путем увеличения количества удаляемой кожи может привести такому осложнению, как некроз сосково-ареолярного комплекса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Увеличивающая маммопластика ( в соавт. с И.О. Милановым) // Акт альные вопросы современной эстетической хирургии: Тезисы докладов Санкт-Петербург., - 1995.

2. Маскулинизирующая маммопластика в лечении транссексуализма ( в соавт. с Н.О.Милановым , Р.Т.Адамяном и А.С.Зеляниным) // Актуальные вопросы современной эстетической хирургии: Тезисы докладов. -Санкт-Петербург., - 1995.

3. Использование полимерных имплантатов при хирургической смене пола у транссексуалов (в соавт. с Н.О.Милановым, Р.Т.Адамяном и А.С.Зеляниным) II Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатоз: Тезисы докладов 2-ой Международной конференции. - Институт хирургии им. А.В.Вишневского. - Москва., - 1995.

4. The masculinizing mammoplasty in the treatment of transsexualism (в соавт. с N O. Milanov, R.T. Adamyan, A.S. Zeiianin ) // Abstracts "Microsurgery 95". IV Intern. Symposium on Microsurgery in Reconstructive and Plastic Surg., -Jena, - Germany, - 1995.

5. Mammary gland plastic in surgical alternation of sex from femal to male in treatment of transsexualism (в соавт. с N.O. Milanov, R.T. Adamyan, A.S. Zeiianin ) // Abstracts "Microsurgery 95". IV Intern. Symposium on Microsurgery in Reconstructive and Plastic Surg., - Jena, - Germany, - 1995.