Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическая и реконструктивная микрохирургия в лечении транссексуализма

Российская Академия Медицинских Наук _Научный Центр Хирургии_

На правах рукописи

г ¡'5 ОД

■ " ' Л №8

АДАМЯН Рубен Татевосович

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ МИКРОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Научного Центра Хирургии РАМН

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор И.О. Мнланов.

Официальные оппоненты:

Герой Социалистического Труда, Лауреат Государственной премии СССР, Академик РАМН Н.Н. Малиновский. Доктор медицинских наук, профессор Г.И. Козлов. Доктор медицинских наук, профессор О.Б. Лоран.

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ и МП РФ.

Защита диссертации состоится " " 1996 года в_нг

заседании Специализированного совета Д 001.29.01 в Научном Центре Хирургии РАМН

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер. д. 2.

С диссертацией мо?кно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН Автореферат разослан ' " 1996 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевс]

Первые описания патологического стремления изменить свой пол [а противоположенный относятся к середине XIX века (Elis H., îymonds J.А., 1986.). Ellis H. в 1915 году обозначил эту патологию как [ревратное ощущение своего пола - "сексуально-эстетическая [нверсия".

Термин "транссексуализм" предложил H. Benjamin, который в 953 году впервые описал это состояние с научной точки зрения и пределил его как "... патологическое состояние личности, аключающееся в полярном расхождении биологического и ражданского пола с одной стороны, с полом психическим с другой тороны". То есть транссексуализм представляет из себя стойкое сознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря ;а правильное, соответствующее генетическому полу, формирование онад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков Бухановский А.О. и Андреев A.C., 1985).

Транссексуализм, официально включенный в "Международную лассификацию болезней, травм и причин смерти", в нашей стране [рактически не изучался и в профессиональной литературе [редставлен не был, что делало данную патологию неизвестной для юдавляющего числа современных практикующих врачей (Бухановский Ш., 1994).

Выраженность нарушения половой дифференцировки может ;арьировать в широких пределах, что объясняет многообразие динических вариантов транссексуализма: от ярких "ядерных" до тертых "краевых" форм. Распространенность транссексуализма в мире ю данным различных авторов (данных о распространенности ранссексуализма в нашей стране нет) колеблется от 1:40000 до :100000 населения (Eklund P.L.E., Gooren L.J.G., Bezemer P.D., 1988; )'Gorman E.C., 1982; Pauly LB., 1968; Ross M.W., Walinder J., Lundstrom 5., Thuwe I., 1981; Tsoi N.F., 1988.) и встречается практически во всех тнических группах, несмотря на значительные культурные различия, ¡то может служить косвенным доказательством наличия биологической сновы этой патологии. В связи с высокой опасностью возникновения уицида, единственной возможностью разрешения конфликта, вязанного с несоответствием биологического и паспортного пола с [сихическим полом у транссексуалов, является гормональное и :ирургическое лечение, направленное на смену пола. Использование [сихотерапевтических методик и попыток лечения транссексуализма юловыми гормонами соответствующего биологического пола оказались езрезультатными. В нашей стране проблеме хирургической смены юла практически не уделялось внимания и тот небольшой опыт, юторый скопился в руках единичных энтузиастов, накоплен в ¡езультате применения традиционных, принятых в мировой практике тетодов, используемых как при смене анатомически женского пола на 1ужской, так и при смене анатомически мужского пола на женский. Методы современной пластической и реконструктивной хирургии, газирующиеся на абсолютно новом подходе к решению ряда проблем, а

именно на использовании микрохирургической аутотрансплантации различных тканевых комплексов, не только позволяют значительно улучшить эстетические результаты хирургической смены пола, но и получить такие функциональные результаты, которые, с использованием известных на сегодня других методов, ни практически, ни теоретически недостижимы.

Основной целью настоящей работы является обоснование и разработка нового решения хирургической проблемы смены пола у транссексуалов путем использования методов микрохирургической реконструкции з целом и метопа микрохирургической аутотрансплантации различных тканевых комплексов в частности.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи :

1. Разработать методику и технику формирования неофаллоса путем микрохирургической аутотрансплантации кожно-мышечного торакодорсального лоскута с его двигательной реиннервацией в реципиентной области

2. Изучить сроки и степень восстановления двигательной активности мышечной основы торакодорсального лоскута в реиннервированном неофаллосе и ее влияние на возможность интроекции.

3. Разработать методику и технику формирования пенальной части уретры неофаллоса путем микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута.

4. Разработать методику и технику формирования промежностной части неоуретры путем микрохирургической реконструкции.

5. Определить целесообразность и выработать показания к одномоментной или этапной тотальной уретропластике.

6. Определить целесообразность и разработать методику и технику пластики мошонки из местных тканей с одномоментной или отсроченной имплантацией эндопротезов яичек, а так же фаллоэндопротезирования при отсутствии реиннервации мыщцы неофаллоса;

7. Разработать методику и технику первичной маскулинизирующей маммопластики, а также эстетической и косметической коррекции рубцовых деформаций в сосково-ареолярной зоне.

8. Разработать методику и технику микрохирургической пластики неовлагалища и пластики преддверия неовлагалища у транссексуалов с оценкой функциональных и эстетических результатов и влияния их на половую функцию.

9. Разработать и обосновать алгоритм последовательности хирургической смены пола у транссексуалов с определением необходимости одномоментности или этапности хирургических вмешательств.

10. На основании полученных результатов дать оценку возможности и целесообразности использования микрохирургической

аутотрансплантации тканей и микрохирургической техники в решении проблемы хирургической смены пола у транссексуалов.

Научпая новизна. Впервые, на большом клиническом материале, показана возможность использования методов современной пластической и реконструктивной микрохирургии в хирургическом лечении транссексуалов анатомически как женского, так и мужского юла.

Впервые разработан принципиально новый метод фаллопластики, основанный на использовании микрохирургической

1утотрансплантации кожно-мышечного торакодорсального лоскута на эснове широчайшей мышцы спины, который позволяет достичь не только хорошего эстетического, но и хорошего функционального эезультата.

Впервые разработан метод тотальной уретропластики по мужскому типу при Ж/М-трансформации у транссексуалов анатомически женского пола с помощью микрохирургической гутотрансплантации лучевого лоскута в комбинации с оригинальной деконструкцией промежностной части неоуретры.

Впервые разработан метод пластики неовлагалища у гранссексуалов при М/Ж- трансформации у транссексуалов шатомически мужского пола с созданием объемного и чувствительного геовлагалища.

Впервые разработана тактика и этапность хирургической смены юла с учетом возможностей пластической и реконструктивной микрохирургии.

Впервые показана возможность использования метода микрохирургической аутотрансплантации различных тканевых комплексов в восстановительной хирургии моче-половой сферы.

Практическая ценность. Разработаны принципы

предоперационного обследования и хирургической тактики при печении транссексуалов анатомически как женского, так и мужского пола. На конкретных примерах подробно описаны особенности шрургической тактики при выполнении отдельных этапов смены пола. Цан подробный анализ ближайшим и отдаленным результатам эазличных оперативных вмешательств при различных хирургических этапах смены пола. Показано, что применение методов современной пластической и реконструктивной микрохирургии не только позволило качественно улучшить эстетические и функциональные результаты 1ечения транссексуалов, но и по новому подойти к лечению многих нефункциональных половых нарушений, таких как: различные Ьормы гермафродитизма, дисгенезии гонад, гипоспадии, микрофаллии, 1 так же к травматической или ятрогенной утрате наружных половых эрга нов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и юсуждены на:

VII Конгрессе Европейской Секции Пластических и Реконструктивных Хирургов (Берлин, 1993);

- заседании "круглого стола" с международным участием "Современные проблемы пластической хирургии" (Москва, 1994);

V Международном Симпозиуме по Пластической и Реконструктивной Микрохирургии (Москва, 1994);

- саттелитном симпозиуме по микрохирургии II Славянского Международного конгресса "Кардиостим" и IV Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург 1995);

- симпозиуме "Актуальные вопросы современной эстетической хирургии" (Санкт-Петербург 1995 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 20 в отечественной научной печати и 7 в зарубежной научной печати. По теме диссертации сделано 2 рационализаторских предложения, получено 1 авторское свидетельство и 2 приоритетные справки на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, двух частей, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 30 отечественных и 319 иностранных источников. Работа иллюстрирована 103 рисунками и схемами, а также содержит 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В отделе пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН за период с 1991 по 1995 гг. были оперированы 117 пациентов с ядерной формой транссексуализма, из которых 106 пациентов поступили на операцию по хирургической смене анатомически женского пола на мужской (Ж/М-трансформация), all пациентов - на хирургическую смену анатомически мужского пола на женский (М/Ж-трансформация), что позволило нам разделить пациентов на 2 группы. В 1-ую группу вошли пациенты с ядерной формой транссексуализма анатомически женского пола. Мы их обозначили как транссексуалы типа женщина-мужчина (Ж-М транссексуалы). Во 2-ую группу вошли пациенты с ядерной формой транссексуализма, принадлежащие анатомически мужскому полу. Их обозначение - транссексуалы формы мужчина-женщина (М-Ж транссексуалы). Подавляющее большинство в обеих группах составили пациенты в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет 91,5% в первой группе и 90,9% во второй группе.

Половая принадлежность пациентов соответственно их групповой принадлежности, представлена большинством Ж-М транссексуалов. По нашему клиническому материалу соотношение Ж-М транссексуалов к М-Ж транссексуалам равно 9:1.

Из 106 пациентов первой группы первично к нам обратились 58 пациентов. 48 пациентов ранее были оперированы и им был выполнен ряд этапов хирургических операций по смене анатомического пола.

Хирургические вмешательства, выполненные у пациентов 1 группы (Ж-М транссексуалов) представлены в таблице 1. Мы

использовали только 2 вида микрохирургических аутотрансплантатов: кожно-мышечный торакодорсальный лоскут для формирования тела полового члена в 80 наблюдениях и лучевой лоскут для формирования уретры в 25 наблюдениях.

Таблица 1.

Виды хирургически вмешательств, выполненные у пациентов I группы.

Вид операций Кол-во операций

Маскулинизирующая маммопластика 59

Надвлагалищная ампутация матки с односторонним удалением придатков 35

Экстирпация матки с односторонним удалением придатков 19

Фаллопластика из торакодорсального лоскута 80

Стволовая уретропластика из лучевого лоскута 15

Тотальная уретропластика из лучевого лоскута 10

Промежностная уретропластика 14

Эндопротезирование яичек 8

Фаллоэндопротезирование 15

Корригирующие операции 89

Всего: 344

В перечне корригирующих операций в 3 наблюдениях мы использовали паховый кожно-жировой лоскут. Перечень выполненных нами корригирующих операций, которые составили 25,9% от общего числа всех операций, представлен в таблице 2.

Из 11 пациентов 2 группы (М-Ж транссексуалы) только 1 пациент был ранее оперирован в другом лечебном учреждении, где ему была выполнена двухэтапная пластика влагалища с использованием фрагмента толстой кишки, которая закончилась тотальной рубцовой облитерацией просвета кишки (неовлагалища). Остальные 10 пациентов были первично обратившиеся.

Виды оперативных вмешательств использованных нами во 2 группе представлены в таблице 3.

Таблица 2.

Виды корригирующих операций, выполненных у пациентов 1 группы.

Вид операций Кол-во

операций

Пластика ареол, устранение параареолярных 29

рубцов и деформаций

Свободная кожная пластика 9

Ушивание свищей неоуретры 12

Формирование венечной борозды головки 6

неофяллпгя

Иссечение филатовского стебля 6

Надлобковая эпицистостомия 7

Чрезвлагалищное удаление шейки матки 3

Фаллопластика с использованием пахового 1

лоскута и портняжной мышцы

Перемещение пахового лоскута на сосудистой 1

ножке

Перемещение пахового лоскута без выделения 1

сосудистой ножки

Ревизия микроанастомозов 4

Прочие корригирующие операции 10

Всего 89

Таблица 3.

Виды операций, выполненные у пациентов 2 группы.

Виды операций Кол-во операций

Пластика неовлагалища классическим 3

методом "пенальной инверсии"

Пластика неовлагалища модифицированным 6

методом "пенальной инверсии"

Пластика неовлагалища с использованием 1

кожи мошонки

Феминизирующая маммопластика 3

Корригирующая пластика преддверия 2

неовлагалища

Позиционная пластика выходного отверстия 4

уретры

Свободная кожная пластика 2

Прочие корригирующие операции 3

Всего 23

В целом, у 117 пациентов, госпитализированных в отдел пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН было выполнено 368 хирургических вмешательств по смене анатомического пола, причем 117 операций выполнено с применением микрохирургической техники, а 114 из них заключались в

микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов (таблица 4). Таким образом, представленные сведения дают общую характеристику клинических наблюдений, которые были использованы в нашей работе.

Таблица 4.

Виды и типы использованных микрохирургических аутотрансплантатов.

Тип аутотрансплантата Вид аутотрансплантата Кол-во

Кожно-мышечные лоскуты Торакодорсальный лоскут 80

Кожно-фасциальные лоскуты Лучевой лоскут 25

Кожно-жировые лоскуты Паховый лоскут 3

Кожно-спонгиозный лоскут Спонгиозная ткань фаллоса 6

В с его 114

Хирургическая смена анатомически женского тела на мужской при Ж/М-трансформации имеет ряд особенностей. Так, например, полную смену пола можно разделить на ряд отдельных этапов.

При проведении хирургической смены пола мы исходим из ряда хирургических принципов, позволяющих придерживаться правильной хирургической тактики и этапности операций.

1. Минимально-необходимая достаточность.

2. Последовательность операций (от технически легких к технически сложным, от операций с меньшим хирургическим риском к операциям с большим хирургическим риском).

3. Возможная обратимость.

4. Функциональная пригодность.

5. Эстетичность.

Хирургическую смену пола мы начинаем через 6-12 месяцев после смены паспортного пола и по прошествии времени, так называемого, дохирургического адаптационного периода, назначаемого психиатрами. Первый принцип хирургической смены пола несет в себе смысл того, что завершающим этапом смены пола для наших пациентов является любой этап, после которого происходит адаптация пациента к своей социально-бытовой среде. В ряде случаев, пациенты при Ж/М-трансформации отказываются от дальнейших операций по :менс пола после удаления молочных желез, когда при благоприятном фенотипе и стабильном семейном положении устраняется эдинственный визуальный признак принадлежности к женскому полу.

Смена социально-бытовой обстановки у пациентов так же может произойти и после любого этапа операции, что, в свою очередь, может хривести к адаптации и риск последующих операций по отношению к фактическому социальному состоянию для пациента становится несопоставимым с хирургией, что снимает актуальность последующих хирургических операций, от проведения которых пациенты могут воздержаться. Колебания же пациентов в желании дальнейших операций по хирургической смене пола мы решаем в пользу либо отктдывания операции, либо полного отказа от нее. Все выиеперечисленное является причиной и принципом пос.)едовательности проведения этапов операций по смене пола, а имешо, от более простого к более сложному, соответственно имеющему больлий хирургический риск. Придерживаясь этого принципа, мы предючитаем поэтапное выполнение смены пола с обязательным выдерживанием определенного адаптационного периода между хирургическими этапами не менее 3-4 месяцев, что позволяет, в ряде случаев, избежать последующих, не нужных для конкретного пациента, более объемных операций.

Все комбинации отдельных хирургических этапов, которые мы использовали в нашей хирургической практике, имели своей целью поиск технических вариантов решения конкретной хирургической задачи.

Новизна проблемы и отсутствие аналогов решения ряда хирургических проблем при М/Ж-трансформации в нашей стране и в мировой практике, заставили нас пересмотреть ряд тактических положений и в настоящее время сложилась следующая реальная картина этапов хирургического лечения наших пациентов (таблица 5).

Варианты типов (от А до Д) этапности при Ж/М-трансформации отражают наш путь поисков наиболее приемлемой хирургической тактики смены пола у Ж-М транссексуалов. Мы предпочитаем выполнение маскулинизирующей маммопластики одним отдельным этапом (тип Б в настоящее время применяем в исключительных случаях). Это связано с тем, что ряд сексуально адаптированных пациентов после мастэктомии, лишившись единственного органа, визуально наиболее заметного и свидетельствующего о принадлежности к женскому полу, на фоне хороших эстетических результатов быстро адаптируются к социальной среде (получая большую возможность в выборе одежды, избавляясь от необходимости маскировки и пр.) и отказываются от дальнейших хирургических этапов, что позволяет им избежать последующих тяжелых оперативных вмешательств.

Мы считаем, что полная смена пола не является обязательной для всех пациентов и тот хирургический этап, после которого пациент адекватно адаптируется в социальном и бытовом плане, должен быть последним этапом его хирургической смены пола. В связи с этим мы отдаем предпочтение типам этапности Г и Д . От двухэтапной уретропластики с поэтапной пластикой стволовой части неоуретры из

лучевого лоскута и промежностной уретропластики мы отказались (типы А, Б, В) и стали придерживаться позиции выполнения всей тотальной уретропластики в один этап, так как выполнение стволовой или промежностной уретропластики отдельным промежуточным этапом, как правило, приводит к рубцовому сужению сформированных наружных отверстий стволовой и промежностной уретры, что в последующем затрудняет их адекватное выделение и анастомозирование между собой. Резко увеличивается риск образования наружных уретральных свищей в месте их анастомоза, устранение которых является отдельной сложной проблемой.

Таблица N 5.

Этапность оперативных вмешательств у пациентов 1 группы (Ж/М-трансформация).

Вид операции Тип этапности

А Б В Г д

Маскулинизирующая 1 эт 1 эт 1 эт 1 эт

маммопластика

}1

эт

Гистерэктомия 3 эт 2 эт 3 эт 3 эт

Фаллопластика 2 эт 2 эт 2 эт 2 эт

}3

эт

Стволовая уретропластика 4 эт 3 эт

И 4 эт

эт

Промежностная уретропластика 5 эт 4 эт 4 эт

Эндопротезирование яичек 6 эт 5 эт 5 эт 5 эт

}5

эт

Эндоггротезирование неофаллоса 7 эт 6 эт 6 эт 6 эт

Как мы уже писали выше, в настоящее время мы отдаем предпочтение типам этапности Г и Д, которые принципиально не этличаются друг от друга и заключают в себе все основные разработки по хирургической тактике смены анатомически женского пола на мужской (Ж/М-трансформация), выработанной в нашем отделе. От гипа этапности В мы отказались в связи с более высоким риском эдномоментного использования двух микрохирургических лоскутов, котя опыт, накопленный в нашем отделе, позволяет одномоментно пересаживать и три аутотрансплантата без каких-либо осложнений. Однако подобные операции, на наш взгляд, должны выполняться только по строгим показаниям, которые носят скорее социальный, чем медицинский характер. Так же на тип В распространяются все

недостатки способа двухэтапной уретропластики указанные выше. В двух наблюдениях у пациентов, оперированных по типу В, мы выполнили повторную тотальную уретропластику с использованием лучевого лоскута с другой руки и, тем самым, переведя данных пациентов в тип Д. От типа Б мы также воздерживаемся в следствии принципиальной важности отдельно выполненной мастэктомии для психосоциальной адаптации пациентов, наиболее изменяющейся именно после данной операции. Из 7 пациентов, оперированных по типу Б, одномоментная гистерэктомия с мастэктомией нами выполнена только в 2 наблюдениях (у пациентов - жителей ближнего зарубежья, абсолютно лишенных возможности частого повторного поступления в нашу клинику). У остальных 5 пациентов одномоментная гистерэктомия и мастэктомия была выполнена в других лечебных учреждениях до поступления в наш отдел. К типу А мы отнесли 6 пациентов, которые отказались от тотальной уретропластики, удовлетворившись только промежностной уретропластикой, которая позволила им выполнять акт мочеиспускания в стоячем положении, а так же двух пациентов с выполненной им фаллопластикой филатовским стеблем в другом лечебном учреждении и в виду невозможности выполнения им тотальной уретропластики.

Подкожная мастэктомия у транссексуалов заключается не только в удалении ткани молочной железы, но и в удалении избытка кожи, причем с обязательным формированием сосково-ареолярного комплекса по мужскому типу (уменьшение размеров ареолы и сосков). Таким образом мы используем термин маскулинизирующая маммопластика, под которым подразумеваем трансформацию формы женской груди в мужскую путем двусторонней подкожной мастэктомии с созданием эстетически схожей ареолы и поверхности груди мужскому типу.

Выполнение маскулинизирующей маммопластики не требует применения микрохирургической техники, однако данный этап, несомненно, является проблемой пластической хирургии и является этапом, к которому предъявляются наибольшее требование в плане получения хороших эстетических и косметических результатов. Качественно выполненная маскулинизирующая маммопластика позволяет нашим пациентам достичь, в ряде случаев, ранней социально-бытовой адаптации и, тем самым, отказаться от дальнейших операций по смене анатомического пола.

С целью выбора техники маскулинизирующей маммопластики пациентов можно условно разделить на 3 группы в соответствии с объемом молочных желез.

В 1-ую группу мы отнесли пациентов, имеющих молочные железы объемом до 120 см2, то есть при расстоянии С-ИС от 0 до 6 см включительно. Во 2-ую группу мы отнесли пациентов, имеющих молочные железы объемом от 120 см2 до 540 см2, то есть при расстоянии С-ИС от 6,1 см до 10 см включительно. В 3-ью группу мы

отнесли пациентов, имеющих молочные железы объемом свыше 540 см2, т.е. при расстоянии С-ИС более 10 см.

Для решения вопроса о выборе техники операции маскулинизирующей маммопластики, также большое значение имеет размер сосково-ареолярного комплекса. В связи с этим мы также делим наших пациентов на 3 группы в зависимости от диаметра ареолы.

1-ая группа - диаметр ареолы до 3 см - "маленькая ареола";

2-ая группа - диаметр ареолы от 3 см до 5 см - "средняя ареола";

3-ья группа - диаметр ареолы более 5 см - "большая ареола".

Мы выполнили 58 маскулинизирующих маммоплаетик. В зависимости от размера молочной железы и ареолы мы используем 2 метода выполнения маскулинизирующей маммопластики, отличающиеся друг от друга осуществлением доступа к ткани молочной железы, удалением кожи и коррекцией размера и формы сосково-ареолярного комплекса.

Первая методика состоит в том, что мастэктомию выполняем из строго полуокружного разреза, прямо по нижнему краю ареолы и вся ткань молочной железы убирается из этого небольшого разреза, в ряде случаев достигающего длины 4-5 см

Данная методика применяется нами у пациентов, имеющих молочные железы маленького размера, т.е. 1-ой группы объема, и с "маленькой ареолой". Кожа молочных желез у данных пациентов, как правило достаточно эластична, так как не растянута весом молочной железы, хорошо сокращается и не требует дальнейших корригирующих операций. Все это ведет к тому, что у пациентов данной группы удается получить наибольший эстетический и косметический эффект.

Во 2-ой группе объема молочных желез при "маленькой ареоле" и хорошей эластичности кожи (возраст до 20 лет, постоянные попытки :крыть наличие желез путем тугого бинтования) возможно применение данной методики, однако, все же появляется риск необходимости повторных корригирующих эстетических операций в отдаленном послеоперационном периоде.

Во всех случаях использования данной методики у пациентов 3-вй группы объема молочных желез, выполнение в дальнейшем ирригирующих эстетических операций неизбежно.

Вне зависимости от размеров молочных желез, но при "средней феоле" и "большой ареоле" данная методика либо неприменима в делом, либо применима с обязательной повторной корригирующей эстетической операцией, направленной на уменьшение диаметра ареол.

Вторая методика отличается от первой тем, что производится диркулярная деэпидермизация кожи вокруг ареолы и, при геобходимости, уменьшается диаметр ареолы до выбранной величины, сак правило, до 3 см. Ширина циркулярно деэпидермизированной южной полосы зависит от размеров молочной железы, так как именно эта деэпидермизированная кожная полоса позволяет убрать

практически возможный максимум кожи. Наш опыт показал, что максимальная ширина деэпидермизированного участка кожи не должна превышать 5 см, так как в противном случае возможно нарушение кровообращения ареолы и последующий ее некроз. Превышение максимальной ширины деэпидермизированного участка кожи требует уже свободной пересадки сосково-ареолярного компдекса.После удаления ткани железы, деэпидермизированный дефект ушиваем циркулярным сборивающим швом.

Вторую методику мы используем у пациентов второй и третьей групп объема молочных желез и во всех случаях, вне зависимости от размера молочной железы, "средней ареолы" и "большой ареолы", что позволяет уменьшить их диаметр.

Вопрос о необходимости выполнения гистерэктомии достаточно долго обсуждался среди специалистов, занимающихся хирургической сменой пола при транссексуализме. Учитывая то, что матка является "скрытым" признаком половой принадлежности, а функция яичников достаточно легко подавляется гормонотерапией, а также то, что гистерэктомия является органоуносящей операцией - некоторые специалисты не считали необходимым удалять матку. Однако, накопленный опыт достаточно длительной заместительной гормонотерапии с помощью тестостерона показал, что под действием повышенной концентрации тестостерона значительно повышается риск развития злокачественных заболеваний матки и ее придатков. Таким образом, полученные данные сняли все сомнения в необходимости выполнения гистерэктомии.

Мы выполняем следующие два вида гистерэктомии:

- надвлагалищную ампутацию матки с одним придатком;

- экстирпацию матки с одним придатком.

При выполнении гистерэктомии мы удаляем только один яичник. Подобный подход связан с идеей предупреждения развития возможного посткастрационного синдрома с сосудистыми кризами, горячими приливами, профузным потом и другими характерными проявлениями. По возможности удалять стремимся правый яичник с целью облегчения клинической диагностики картины возможного возникновения острого аппендицита в дальнейшей жизни пациента. Однако, в наше стремление удалить именно правый яичник, часто вклинивается состояние яичников и наличие их патологии. В подобных ситуациях мы пытаемся сохранить более здоровый яичник независимо от стороны его расположения. Оба яичника мы удалили только в двух наблюдениях и причиной этому послужило их двустороннее кистозное перерождение.

Гистерэктомию мы выполнили у 54 пациентов, причем в 35 наблюдениях мы выполнили надвлагалищную ампутацию матки, а в 19 наблюдениях экстирпацию матки. В 12 наблюдениях пациенты поступили к нам с уже выполненной гистерэктомией.

В последнее время, технически легко выполнимую надвлагалищную экстирпацию матки мы заменили на более сложную

операцию - экстирпацию матки. Это связано с появлением сообщений о частом сочетании повышенной концентрации тестостерона с атипическими изменениями эпителия влагалищной части шейки матки.

Наличие полового члена несомненно является определяющим фактором для мужского пола, в связи с чем крайне важны функциональные, эстетические и косметические результаты фаллопластики для социальной и бытовой адаптации при Ж/М-трансформации при транссексуализме.

Фаллопластику мы выполняем используя собственную методику на которую получено положительное решение на изобретение N 5034280 от 03 марта 1994 года.

В основе разработанного нами метода тотальной фаллопластики у транссексуалов, впрочем, как и при посттравматической или ятрогенной утрате полового члена, лежит метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Конкретно для фаллопластики мы используем, широко распространенный в микрохирургии, торакодорсальный лоскут, который является кожно-мышечным и основан на широчайшей мышце спины. Важным и, пожалуй, основополагающим фактором, влияющим на выбор именно данного лоскута является то, что в состав сосудистой ножки лоскута, кроме торакодорсальных артерии и вены, входит двигательный торакодорсальный нерв, иннервирующий широчайшую мышцу спины. Кроме того, торакодорсальный лоскут обладает определенными пластическими возможностями, которые, в частности, позволяют нам:

- формировать достаточного размера тело полового члена, состоящее из кожи и мышцы, без значительных материальных и функциональных потерь для донорской области;

используя микрохирургическую технику, осуществлять формирование тела неофаллоса одномоментно;

- получить восстановление двигательной функции мышечной основы неофаллоса путем ее первичной реиннервации, что дает возможность имитировать "эрекцию" неофаллоса путем произвольного напряжения его мышечной основы, что, в свою очередь, делает его способным к интроекции;

- хорошее осевое кровообращение торакодорсального лоскута позволяет выполнять на неофаллосе дальнейшие хирургические манипуляции (формирование ложа при уретропластике и фаллоэндопротезировании, формирование головки и венечной борозды и прочий арсенал корригирующих операций) без боязни нарушения его кровообращения.

Фаллопластику с использованием торакодорсального лоскута мы выполнили в 80 наблюдениях у 79 транссексуалов при Ж/М-трансформации.

Использование торакодорсального лоскута позволяет нам формировать длину неофаллоса практически любого разумного размера (в ряде случаев по заказу пациента). Обычно мы формируем неофаллос длиной 15-17 см. Ширина выкроенного торакодорсального

лоскута и соответственно толщина неофаллоса находятся в прямой зависимости от конституции пациента, т.е. от развитости подкожно-жирового слоя и от толщины широчайшей мышцы спины. Надо отдавать себе отчет в том, что при Ж/М-трансформации мы выполняем фаллопластику пациентам, имеющим женскую анатомию и, как следствие, широчайшая мышца спины у них, как правило, выражена довольно слабо. В связи с этим, проблемой создания цилиндрического органа из торакодорсального лоскута при Ж/М трансформации в большей мере является не толщина широчайшей мышцы спины, а толщина подкожно-жирового слоя. Это является основным различием между фаллопластикой у транссексуалов и фаллопластикой у мужчин после травматической или ятрогенной потери полового члена, у которых фактор толщины широчайшей мышцы спины для формирования цилиндрического органа является основополагающим.

В зависимости от конституции и от развитости подкожно-жирового слоя мы используем следующие размеры ширины кожной части торакодорсального лоскута, позволяющие нам свободное, без натяжения тканей, формирование неофаллоса:

- у астеников ширина кожной части выкраиваемого лоскута составляет 12 - 12,5 см;

- у нормостеников ширина кожной части выкраиваемого лоскута составляет 13 - 13,5 см;

- у гиперстеников ширина кожной части выкраиваемого лоскута составляет 14-15 см.

Эти, эмпирически выведенные, цифры позволяют во всех случаях свободно ушить торакодорсальный лоскут в цилиндр, т.е. сформировать неофаллос, без боязни удавливания его тканей кожными швами. Однако данные цифры необходимо пересматривать в случаях выполнения фаллопластики при посттравматической, ятрогенной и врожденной патологии полового члена у мужчин, так как развитость широчайшей мышцы спины и худшая эластичность кожи требуют индивидуального подхода. Ширина кожной части лоскута в зависимости от вышесказанного у разных конституциональных типов мужчин должна быть превышена на 2 - 3 см.

Функциональные результаты фаллопластики зависят от реиннервации мышечной основы торакодорсального лоскута, из которой сформировано тело неофаллоса. Реиннервация мышцы неофаллоса нами отмечена у 59 пациентов из 80 выполненных нами фаллопластик с использованием торакодорсального лоскута и осмотренных нами в сроки до 7 мес. после операции (в одном случае реиннервация неофаллоса наступила через 14 мес. после фаллопластики).

Первые признаки реиннервации мышцы неофаллоса появляются в сроки до 3-х мес. после операции, с постепенным нарастанием двигательной активности мышцы вплоть до 6 - 8 месяца, что контролируется нами с помощью электронейромиографии.

Электронейромиографическому контролю мы подвергли 15 пациентов в сроки от 7 до 22 мес. после операции, причем у 3 пациентов исследование выполнено повторно через 4-8 мес.

При максимальном произвольном сокращении мышцы лоскута за счет имитации движения, в котором участвует нежная мышца бедра, (сгибание ноги в коленном суставе) максимальный амплитудный размах осцилляций составил, в среднем, 506,5 мкВ, амплитуда электромиографических потенциалов составила, в среднем, 52,94 мкВ, частота электромиографических колебаний составила, в среднем, 375,8 Гц.

Для сравнительной оценки параметров электромиографической активности лоскута определяли показатели электрической активности нежной мышцы бедра с неоперированной стороны, как гомогенной интактной структуры. Максимальная амплитуда составила, в среднем, 1023,7 мкВ, амплитуда электромиографических потенциалов составила, в среднем, 88,75 мкВ, частота электромиографических колебаний составила, в среднем, 180,6 Гц.

В своей работе мы отметили 3 типа клинического проявления реиннервации неофаллоса в виде функционального восстановления неофалоса.

Первый тип функционального восстановления - напряжение и утолщение мышцы неофаллоса без значительного его укорочения.

Укорочение неофаллоса при первом типе функционального восстановления происходит в пределах 2-3 см. Первый тип так же может быть "переходным" или начальным этапом проявления двигательной активности мышцы неофаллоса с последующим переходом его во 2-й и 3-й типы. Половая функция при первом типе функционального восстановления возможна, хотя в ряде случаев пациенты ставят задачу по улучшению функции неофаллоса в виде усиления его тургора.

Второй тип функционального восстановления - напряжение и утолщение мышцы неофаллоса со значительным его укорочением.

Укорочение неофаллоса при втором типе функционального восстановления происходит в пределах 5-7 см. Такое сильное укорочение неофаллоса приводит к затруднению проведения полового акта. Для улучшения половой функции неофаллоса при втором типе его функционального восстановления нами предложена операция "каркасной" фасциопластики мышцы неофаллоса, которую мы выполнили у двух пациентов: через продольный разрез на теле неофаллоса длиной 10 - 12 см полностью мобилизуем мышцу неофаллоса циркулярно, на всем протяжении, от окружающих тканей, оставляя фиксирующие сзязи у головки и основания неофаллоса. По наружной поверхности средней трети бедра через линейный кожный разрез производим забор участка широкой фасции бедра длинной 12 -13 см. Забранным участком широкой фасции бедра окружаем выделенную мышцу неофаллоса, создавая вокруг нее тугой фасциальный футляр, который препятствует утолщению мышцы в

момент ее напряжения и, тем самым, сильному укорочению неофаллоса. В результате данной операции не только уменьшается сильное укорочеие неофаллоса, но и усиливается его общее напряжение, что, соответственно, значительно повышает функциональные возможности неофаллоса при интроекции, исключает необходимость в применение эндопротезов и делает возможным адекватную половую жизнь.

Третий тип функционального восстановления - сокращение мышцы неофаллоса, приводящее к напряжению, полностью имитирующему эрекцию.

Згот вариант наилучшей функции неофаллоса проявляется в том, что напряжение мышцы неофаллоса приводит к элевации жестко напряженного неофаллоса. При этом типе функционального восстановления пациенты свободно живут половой жизнью, не испытывая каких-либо затруднений. Третий тип функционального восстановления не зависит от типа конституциональной принадлежности пациента и нами отмечен как у гиперстеников, так и у астеников.

Из 59 пациентов с диагносцированной реиннервацией неофаллоса в 21 наблюдении (35,6%) реиннервация произошла по первому типу, в 12 наблюдениях (20,3%) - по второму типу и в 26 наблюдениях (44,1%) - по третьему типу. Как было указано выше, первый тип реиннервации, в ряде случаев, трансформируется по истечению времени во второй или в третий.

Из 80 выполненных фаллопластик с использованием торакодорсального лоскута, лишь в одном наблюдении (1,25%) произошел некроз лоскута.

В 10 наблюдениях отмечены ограниченные некрозы кожной части неофаллоса, укрытие которых потребовало аутодермопластику. В одном наблюдении некроз кожи неофаллоса занял почти всю его нижнюю поверхность, что потребовало для его укрытия ротировать паховый лоскут. В связи с вторичным заживлением в отдаленном периоде произошло рубцовое укорочение неофаллоса до 12 см, что неудовлетворяло пациента. Через полтора года мы выполнили у данного пациента иссечение рубцов с замещением образовавшегося дефекта ротированным паховым лоскутом с другой стороны, что позволило удлинить неофаллос до 17 см.

Причиной возникновения данной группы осложнений является неправильное соблюдение размеров выкраиваемых торакодорсальных лоскутов. Следует отметить, что с данными осложнениями мы столкнулись на этапе разработки данной методики фаллопластики.

В 4-х наблюдениях нам потребовалось выполнить аутодермопластику для укрытия донорской раны спины при незначительных расхождениях швов и краевых некрозах.

В двух наблюдениях причиной образования раневых дефектов на неофаллосе, потребовавших аутодермопластики, послужило выполнение одномоментной фаллопластики из торакодорсального

лоскута со стволовой уретропластикой с использованием лучевого лоскута.

В одном наблюдении при использовании подобной комбинации из двух лоскутов, рану у основания неофаллоса, образовавшуюся в результате расхождения шзов, удалось укрыть ротированными лоскутами из области внутренней поверхности бедра.

Пластика уретры как таковая, на сегодняшний день является одной из самых сложных проблем пластической и восстановительной хирургии. До недавнего времени, в условиях дефицита местных тканей, пластика протяженных дефектов уретры считалась невозможной. Таким образом становится ясным, что пластическая трансформация женской уретры в мужскую при хирургической смене пола является очень сложной проблемой.

Выполнение тотальной уретропластики при Ж/М-трансформации, так же как и при замещении протяженных дефектов мужской уретры врожденной и приобретенной этиологии, эффективно возможно только с применением метода микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Хорошее кровоснабжение микрохирургических

аутотрансплантатов обеспечивает регенерацию эпителия, что сохраняет самоочищающие свойства кожи. Это является прочной гарантией, позволяющей надеяться на успех уретропластики. Следовательно, применение микрохирургической методики абсолютно показано при маскулинизирующей уретропластике.

Маскулинизирующая тотальная уретропластика состоит из пластического создания двух ее отделов: стволовой или пенальной уретры (на протяжении тела неофаллоса, от его головки до основания) и промежностной уретры (от наружного отверстия женского мочеиспускательного канала до основания неофаллоса). В виду этого выполнение тотальной уретропластики возможно как одноэтапно, так и в несколько отдельных этапов. С накоплением клинического опыта мы стали придерживаться позиции выполнения всей уретропластики одним этапом.

Основой пластического материала для уретропластики служит кожный лоскут с передней поверхности предплечья на основе лучевой артерии и коммитантных венах. Этот лоскут носит название "китайский", так как был предложен китайскими хирургами или "лучевой". Последний термин получил наибольшее мировое распространение и в нашей стране используется как единственный термин, обозначающий данный лоскут.

Размеры лучевого лоскута, применяемого для неоуретропластики составляют 3-3,5 смх12-13 см или 3-3,5 смх 18-22 см. Лоскут первого указанного размера мы используем при двухэтапной уретропластики, так как при ней с помощью лучевого лоскута создается только стволовая часть неоуретры, а расстояние от головки неофаллоса до его основания, как правило, составляет 13-14 см. Более длинный лоскут мы используем при тотальной одномоментной уретропластики, т.е. от

наружного отверстия женского мочеиспускательного канала или дистального отверстия промежностной уретральной трубки до головки неофаллоса.

Выполнение промежностной уретропластики является наиболее сложной проблемой хирургической смены анатомически женского пола на мужской. Мы апробировали два варианта промежностной уретропластики.

Первый вариант промежностной уретропластики технически достаточно прост, но функционально менее эффективен и вызывает ряд бытовых неудобств для пациентов: скопление мочи в полости ссЬорниоовзнного уровагинального синуса что обязывяет пациентов выполнять сдаивание скопившейся мочи и систематическое промывание полости уровагинального синуса. Или же при мочеиспускании пациенты вынуждены пальцем прижимать ткани промежности непосредственно ниже выходного отверстия женской уретры, предохраняя затекание мочи в полость уровагинального синуса. Влагалищные выделения отходят так же через общую "промежностную уретральную трубку". При игнорировании гигиенических мер у данных пациентов возможны осложнения в результате застоя мочи в полости уровагинального синуса (образование мочевых камней, вторичная мочевая инфекция). Затекания мочи в полость влагалища не происходит в следствие его косо-вертикального положения при переходе пациента к выполнению акта мочеиспускания в стоячем положении.

Представленные методы промежностной и стволовой уретропластики мы выполняем как раздельно, так и одномоментно, совмещая в одну операцию. Одномоментный методический вариант предпочтительнее, так как позволяет избежать рубцевания искусственно сформированных неоуретральных свищей в месте их последующего анастомозирования.

Учитывая вышеизложенные недостатки промежностной уретропластики, нами отработана собственная ее модификация, которая оформлена как заявка на авторское свидетельство (приоритетная справка N 93036991, от 20.07.93 г.). Метод заключается в том, что мы выполняем разобщение, сформированного по вышеописанной технике, "уровагинального синуса" на две изолированные друг от друга части - влагалищную и уретральную. После разделения уретральной и влагалищной частей "уровагинального синуса" формируем две изолированные друг от друга "уретральную" и "влагалищную" трубки с внутренней кожно-слизистой выстилкой и с ориентацией их выходного отверстия соответственно под клитором и у нижнего полюса промежности. Дном "уретральной трубки" является наружное отверстия женской уретры, а ее диаметр соответствует диаметру сформированной стволовой части неоуретры из лучевого лоскута (около 1 см). Дном "вагинальной трубки" является полость влагалища, а сформированный наружный свищ из "вагинальной трубки", который выводится у нижнего полюса

промежности, равняется около 0,5 см в диаметре, практически незаметен и адекватно выполняет свою функцию отвода выделений из полости влагалища.

Таким образом, применяя данный метод промежностной уретропластики, мы добиваемся надежной изоляции полости влагалища от неоуретральной трубки, чем исключается заброс мочи при акте мочеиспускания в полость влагалища и неполное дренирование от мочи уретрального пространства.

В ряде случаев мы выполняли только промежностную уретропластику по желанию пациентов, которые отказывались от стволовой уретропластики с использованием лучевого лоскута. Желанием пациентов было получить возможность выполнения акта мочеиспускания в стоячем положении и ушивание влагалища.

Придерживаясь нашей концепции завершения хирургической смены пола на том этапе, после которого происходит социальная адаптация пациента, отказ пациента от дальнейшего оперативного лечения с незавершенной уретропластикой считаем правомочной.

Незавершенная стволовая уретропластика с использованием лучевого лоскута выполнена нами у 7 пациентов. В эту группу из 7 пациентов вошли 4 пациента, которым стволовую уретропластику мы выполнили одномоментно с фаллопластикой. С накоплением опыта мы отказались от одномоментной стволовой уретропластики в комплексе с фаллопластикой из-за увеличивающегося риска образования свищей неоуретры и расхождения неоуретральной трубки при малейших локальных некрозах кожной части неофаллоса. Это явилось причиной несостоятельности неоуретральной трубки стволовой уретры у 3-х пациентов из 4 в данной группе, так как образование свищей и рубцевание в данной зоне привело к резкому сужению просвета неоуретры и ее несостоятельности для дальнейшей тотальной уретропластики. От повторной тотальной уретропластики с использованием лучевого лоскута с другой кисти пациенты на данном этапе воздержались. В одном случае отказ пациента от завершения уретропластики (промежностного этапа) было обусловлено тем, что стволовую часть неоуретры пациент использовал для введения съемного жесткого протеза , что позволяло ему проведение адекватной интроекции неофаллоса (реиннервация мышцы неофаллоса в данном случае не наступила), социально адаптироваться и отказаться от дальнейшей уретропластики.

В одном наблюдении продолжению уретропластики препятствовало наличие рецидивирующего фурункулеза больших половых губ, после лечения которого уретропластика будет продолжена.

У оставшихся 2-х пациентов причиной незавершенной стволовой уретропластики стали экономическое проблемы, так как пациенты стали жителями государств ближнего зарубежья и не имеют в настоящий момент возможности приезда в нашу клинику для дальнейшего оперативного лечения.

Незавершенная промежностная уретропластика была выполнена у 6 пациентов, причем в 2-х наблюдениях - методом образования "уровагинального синуса" а в 4-х наблюдениях - методом образования изолированных друг от друга "уретральной" и "влагалищной" трубок. 4 из данных 6-ти пациентов не стремились к тотальной уретропластике и их желанием было - возможность мочеиспускания в стоячем положении и закрытие полости влагалища с пластикой мошонки, выполнение которой требует обязательной промежностной уретропластики.

В оставшихся 2-х наблюдениях изолированная (незавершенная) промсжпсстпая уретропластика была выполнена в следствие невозможности стволовой уретропластики, так как фаллопластика у них была выполнена методом мигрирующего трубчатого филатовского стебля в другом лечебном учреждении. Отсутствие осевого кровообращения в филатовском стебле может вызвать некроз и несостоятельность швов филатовского стебля при его широком разрезе с мобилизацией краев раны, что необходимо для формирования ложа стволовой неоуретры.

Тотальная двухэтапная уретропластика была выполнена у 9 пациентов, причем только в одном наблюдении промежностная уретропластика, выполненная методом образования "уретральной" и "влагалищной" трубок, предшествовала стволовой уретропластике лучевым лоскутом, так как пациент первоначально отказывался от тотальной уретропластики, ограничиваясь пластикой ее промежностной части. Нежелание использования лучевого лоскута было связано с тем, что пациент по профессии был музыкант. Однако через год, по его желанию, стволовая уретропластика с использованием лучевого лоскута и с восстановлением непрерывности всей неоуретры была выполнена с хорошим функциональным результатом.

У 4-х пациентов стволовая уретропластика была выполнена одномоментно с фаллопластикой из ТДЛ. Из них, в одном наблюдении, из-за образования наружных неоуретральных свищей в области стволовой уретры, в результате краевого некроза кожи торакодорсального лоскута, через 5 месяцев была выполнена изолированная промежностная уретропластика методом образования уровагинального синуса без восстановления непрерывности всей уретры с параллельным ушиванием двух точечных свищей стволовой уретры. Еще через 5 месяцев после устранения свищей был наложен анастомоз между двумя отделами неоуретры на катетере Фоллея с хорошим функциональным результатом в виде свободного пассажа мочи через весь неоуретральный тракт. Однако через 8 мес. у пациента началась выраженная мацерация и слущизание эпидермиса кожи стволовой уретры в области выходного отверстия и головки неофаллоса, что вызвало воспалительное сужение выходного отдела неоуретры. В следствие этого мы были вынуждены сформировать наружное отверстие неоуретры у корня неофаллоса по типу "промежностной гипоспадии". Через 1,5 года, по настоянию пациента,

мы выполнили повторную тотальную уретропластику с использованием лучевого лоскута с другой руки с хорошим функциональным результатом. При контрольном осмотре через 7 месяцев мочеиспускание свободное, без признаков воспаления и наружных неоуретральных свищей.

В одном наблюдении анастомозирование сформированной промежностной неоуретры, которая была сформирована методом образования двух изолированных "вагинальной" и "уретральнои'трубок, со стволовой неоуретрой было выполнено третьим этапом в следствии периодически обострявшегося псориаза области промежности. Этапы уретропластики мы совмещали с периодами ремиссии псориаза и исчезновения псориатических бляшек в зоне хирургического вмешательства. Анастомозирование обеих отделов неоуретры было выполнено через 8 мес. после выполнения промежностной уретропластики на фоне наложения эпицистостомы. Окончательный функциональный результат хороший, а последующие обострения псориаза не вызывали каких-либо осложнений пассажа мочи или инфицирования наружных мочевыводящих путей. В третьем случае завершению уретропластики (подсоединение стволовой части неоуретры с промежностной "уретральной" трубкой выполненной отдельным этапом) препятствовал рецидивирующий фурункулез области больших половых губ.

В одном наблюдении свищи стволовой части неоуретры, в следствие локального некроза кожной части торакодорсального лоскута, были настолько выражены, что привели к несостоятельности просвета стволовой части неоуретры. В результате мы вынуждены были повторить операцию стволовой уретропластики с использованием лучевого лоскута с другого предплечья через 10 мес после промежностной уретропластики методом образования двух изолированных трубок с получением хорошего функционального результата.

В двух наблюдениях выполнение промежностной уретропластики методом разобщения и образования двух изолированных трубок ("влагалищной" и "уретральной") соответственно через 12 и 18 месяцев после стволовой уретропластики дало удовлетворительный функциональный результат с образованием единичного точечного свища в области анастомоза промежностной и стволовой частей неоуретры. Соответственно через 2 и 5 месяцев свищи у обоих пациентов были ушиты на фоне наложения эпицистостомы. В оставшихся двух случаях один пациент отказался от соединения отдельно выполненных промежностной и стволовой частей неоуретры, удовлетворившись результатом промежностной уретропластики, которая позволила выполнять акт мочеиспускания в стоячем положении.

Тотальная одномоментная уретропластика нами была выполнена у 7 пациентов , причем именно данную тактику уретропластики с учетом выполнения промежностной уретропластики методом

формирования "вагинальной" и "уретральной" трубок, мы считаем оптимальной. В данном методе учтены все недостатки предыдущих методов уретропластики и непосредственные хорошие результаты мы получили во всех 7 наблюдениях при свободной функции мочеиспускания без каких-либо свищей. В одном наблюдении, через 8 месяцев мы все же были вынуждены сформировать наружный неоуретральный свищ у основания неофаллоса в виду усиленного роста волос в просвете стволовой части неоуретры, что было связано с плохо выполненной электроэпилляцией в зоне забора лучевого лоскута. Именно это наблюдение послужило причиной того, что мы выполняем обязательную 2 3 х кратную злсктрозпнлляцию предплечья (естественно по показаниям), перед взятием лучевого лоскута, с обязательным контролем области эпиляции через 3-4 недели после последней процедуры.

В настоящее время мы придерживаемся позиции уменьшения длины "уретральной трубки" при выполнении промежностной уретропластики за счет забора более длинного лучевого лоскута, из которого формируем стволовую часть неоуретры (длина лучевого лоскута достигает 20 - 22 см). Длина же промежностной "уретральной трубки", в таком случае, составляет всего 2 - 2,5 см, а внутренней диаметр ее сопоставим с внутренним диаметром стволовой уретры, что приводит к однородности диаметра всей внутренней уретры, гладкость контуров которой является важным фактором для адекватной уретропластики. Отсутствие мешковидных полостей и дивертикулов неоуретры предохраняет от застоя мочи в них и, как следствие, от связанных с этим осложнений в виде образования мочевых камней и инфицирования.

Таким образом, для выполнения уретропластики, у 29 пациентов мы использовали 25 лучевых лоскутов, причем в двух случаев повторно. Если исключить 7 пациентов с незавершенной уретропластикой, то в оставшихся 22 случаях хорошие функциональные результаты были получены:

- во всех 6 наблюдениях незавершенной промежностной уретропластики, обеспечившей желание пациентов совершать акт мочеиспускания в стоячем положении;

- из 9 наблюдений тотальной 2-х этапной уретропластики, мочеиспускание по мужскому типу с хорошим функциональным результатом получено у 6 пациентов, а 3 пациента удовлетворены возможностью выполнения акта мочеиспускания в стоячем положении;

при использовании метода одномоментной тотальной уретропластики, непосредственные хорошие функциональные результаты получены во всех 7 случаях, хотя в отдаленном периоде из-за гипертрихоза просвета неоуретры, в одном случае мы были вынуждены пойти на формирование свища неоуретры в области основания неофаллоса.

К эстетическим корригирующим операциям, которые мы выполняем у пациентов с М/Ж-трансформацией можно отнести

формирование венечной борозды и создание головки неофаллоса, а также пластическое создание мошонки с эндопротезированием яичек силиконовыми протезами.

Так же к корригирующим операциям мы относим операцию по эндопротезированию неофаллоса, которую мы выполняем в случае отсутствия или недостаточности реиннервации мышцы неофаллоса.

Эстетические корригирующие операции нами выполнены у 25 пациентов: в двух наблюдениях формирование венечной борозды головки неофаллоса выполнено как отдельная операция, в двух наблюдениях - в сочетании с эндопротезированием неофаллоса, в одном наблюдении - в сочетании с эндопротезированием мошонки и в одном наблюдении - с одномоментным эндопротезированием мошонки и неофаллоса.

Кроме уже указанных двух случаев, эндопротезирование мошонки в одном случае выполнено как отдельная операция, в остальных пяти случаях в сочетании с фаллоэндопротезированием.

Эндопротезирование неофаллоса как отдельная операция выполнена у трех пациентов.

Отторжение силиконовых эндопротезов яичек мы наблюдали в одном случае на 6 сутки после операции. Это отторжение было связано с избыточным натяжением тканей больших половых губ в проекции послеоперационных швов, по причине неправильного подбора размера эндопротезов.

Из установленных 11 эндопротезов неофаллоса в одном случае мы эндопротезировали неофаллос, созданный в другом лечебном учреждении из филатовского стебля. В 7 наблюдениях эндопротезирование выполнено после фаллопластики ТДЛ при отсутствии признаков реиннервации его мышечной основы. В 3 наблюдениях эндопротезирование выполнено для усиления функции неофаллоса из ТДЛ, реиннервированная мышечная основа которых отличалась слабой способностью к напряжению.

В двух наблюдениях мы отметили отторжение эндопротезов неофаллоса через 11 месяцев и 1,5 года в следствии прободения протезом головки неофаллоса. Оба этих наблюдения относятся к пациентам, у которых реиннервации мышечной основы неофаллоса не произошло. Причиной данного осложнения мы считаем избыточную жесткость установленных протезов у данных пациентов.

Хирургическая смена анатомически мужского пола на женский, т.е. М/Ж-трансформация состоит из двух отдельных хирургических этапов:

1 этап - пластика влагалища;

2 этап - феминизирующая маммопластика.

Первый этап смены пола, а именно пластика влагалища, является основным, которому подвергаются все пациенты с "ядерной" формой транссексуализма. Что же касается второго этапа, то необходимо учитывать то обстоятельство, что рано начатая и, в ряде случаев, исчисляемая по длительности годами заместительная гормонотерапия,

назначаемая эндокринологами еще до начала хирургической смены пола при М/Ж-трансформации, приводит почти во всех случаях к гормональному увеличению железистой ткани области молочных желез. Полученный таким образом эстетический результат гормональной феминизирующей масттрансформации удовлетворяет часть наших пациентов и 2 этап операции (хирургическая феминизирующая маммопластика) для большинства пациентов становиться необязательной и пациенты от него отказываются. Второй этап операции в наших наблюдениях потребовался только в 2 случаях.

Пластика влагалища в классическом варианте, а именно методом "пенальной инверсии", осковака ка том, чти неовлагалище формируют из кожи полового члена после удаления кавернозной и спонгиозной ткани последнего, а большие половые губы из кожи мошонки после удаления яичек.

Однако классический метод "пенальной инверсии" имеет ряд существенных недостатков:

- тенденция к рубцовому сужению и сморщиванию кожного футляра неовлагалища в следствии недостаточного его кровоснабжения, особенно в дистальной части, что часто приводит к неудовлетворительным функциональным результатам операции -узкому и неглубокому неовлагалищу, имеющему изогнутый сверху вниз и спереди назад ход, затрудняющий пациентам половую жизнь;

отсутствует или крайне слабо выражена эрогенная чувствительность кожной выстилки полости неовлагалища.

Мы разработали собственную модификацию пластики влагалища (приоритетная справка N 9-4017309 от 11.05.94 года), позволяющую получить объемное неовлагалище с прямым расположением его оси и с сохраненной эрогенной чувствительностью ее стенок и дна. Данная модификация пластики влагалища выполняется только с помощью микрохирургической техники, так как требует 16-ти кратного увеличения. В результате ЭТОЙ МОДИФИКАЦИИ мы получаем кожный футляр полового члена в комплексе со спонгиозной тканью головки полового члена и с сохраненным автономным источником васкуляризации и иннервации полученного комплекса тканей.

Культю уретры так же выводим в области верхнего полюса преддверия неовлагалища с формированием наружного уретрального свища. Мочу отводим через уретру катетером Фоллея в течении 7-8 дней после операции. Полость неовлагалища тампонируем в течении 2 недель после операции для предохранения выпадения неовлагалища и образования его сращений с элементами пузырно-прямокишечного пространства. Преддверие неовлагалища и половые губы формируем из оставшихся тканей мошонки.

Классическую пластику влагалища методом "пенальной инверсии" мы выполнили у 4 пациентов. В одном из этих наблюдений пластика влагалища из кожи полового члена была выполнена в комбинации с выкроенным лоскутом из мошонки. Причиной выполнения данной операции послужила необходимость удлиннения

полости неовлагалища. Следует отметить, что у данного пациента, в исходе, был небольшой размер полового члена.

Из 4 наблюдений пластики влагалища, выполненной классическим методом "пенальной инверсии" получены следующие результаты:

- в трех наблюдениях получены хорошие эстетические и удовлетворительные функциональные результаты, так как во всех случаях для сохранения достигнутого объема неовлагалища, которое заключалось в свободном пропускании им 2-х пальцев, требовалась постоянная разработка и бужирование полости неовлагалища;

- в двух наблюдениях потребовалось небольшая косметическая коррекция моделированных больших половых губ;

- в трех наблюдениях у пациентов с жалобами на горизонтальную направленность струи мочи при мочеиспускании, затрудняющей вы полнение акта мочеиспускания в сидячем положении, была выполнена позиционная пластика выходного отверстия уретры со смещением последнего книзу, что привело к нормализации направления струи;

- в одном наблюдении, во время этапа формирования полости неовлагалища произошло интраоперационное повреждение ампулы прямой кишки. Рана ампулы прямой кишки была ушита двухрядным швом. В послеоперационном периоде произошло нагноение раны с некрозом тканей сформированного неовлагалища и с образованием наружного ректального свища. Через 6 месяцев консервативной терапии свищ закрылся. Пациентке предстоит повторная пластика влагалища с использованием аутотрансплантации свободного микрохирургического лоскута, по видимому, лоскута на основе прямой мышцы живота.

Пластику влагалища модифицированным методом "пенальной инверсии" мы выполнили в 6 наблюдениях. Из этих наблюдений были получены следующие результаты:

во всех наблюдениях на фоне благоприятного послеоперационного течения получен хороший эстетический и функциональный результаты, при которых полость неовлагалища свободно вмещала два пальца и была глубиной до 14 см;

- в одном наблюдении потребовалось выполнить позиционную пластику выходного отверстия уретры, что привело к получению хорошего результата с удовлетворительной направленностью струи мочи;

- во всех шести наблюдениях пациенты живут половой жизнью и отмечают выраженную эрогенную чувствительность в области дна неовлагалища, определяя при этом свои чувства понятием "оргазм";

- двум из них, имеющим работу, связанную с шоу-бизнесом мы выполнили феминизирующую маммопластику путем эндопротезирования молочных желез силиконовыми эндопротезами.

Второй этап М/Ж-трансформации транссексуалов анатомически мужского пола в женский состоит в операции феминизирующей

маммопластики, которая выполняется путем установки эндопротезов молочных желез.

Мы используем отечественные силиконовые эндопротезы молочных желез, с вязким, силиконовым наполнителем, производства НИИ резиновых и латексных изделий. Эндопротезы устанавливали по общепринятой в пластической хирургии методике через инфрамаммарный разрез длиной 3-4 см, отступя от соска на 6 см. Такой разрез в инфрамаммарной области позволяет произвести полную мобилизацию тканей передней грудной стенки и создать полость для установки эндопротезов молочных желез. Эндопротезы устанавливали гупмаммарно. После эндепрстсзирссапня рапу послойно ушивали косметическим внутрикожным съемным швом.

Феминизирующую масттрансформацию методом

эндопротезирования молочных желез силиконовыми эндопротезами мы выполнили в 2-х наблюдениях. В одном наблюдении установлены высокопрофильные эндопротезы объемом 190 см2 ., во втором наблюдении - высокопрофильные эндопротезы объемом 210 см2 . и в 3^ ем наблюдении - высокопрофильные эндопротезы объемом 250 см2 , с хорошими эстетическими и косметическими отдаленными результатами во всех случаях.

Таким образом становится понятным, что проблема хирургической смены пола кроме основной фундаментальной нозологической проблемы несет в себе ряд отдельных технических проблем. Эти отдельные технические проблемы можно разделить на две группы.

Первую группу составляют проблемы "общего профиля". Эти проблемы легко решаются на основе известных и широко принятых в пластической хирургии методах. К подобным техническим проблемам можно отнести: гистерэктомию, фаллоэндопротезирование, эндопротезирование яичек, эндопротезирование молочных желез, корригирующие пластические операции после неудачно сделанных классических операций по смене пола.

Вторую группу составляют "частные проблемы". К подобным техническим проблемам можно отнести: маскулинизирующую маммопластику, тотальную фаллопластику, стволовую уретропластику, промежностную уретропластику, пластику влагалища. Именно техническое решение этих частных проблем и является ключем к новому решению такой большой проблемы, как хирургическая смена пола у транссексуалов.

ВЫВОДЫ

1. В связи с высокой опасностью возникновения суицида, единственной возможностью разрешения конфликта, связанного с несоответствием биологического и паспортного пола с психическим полом у транссексуалов, является гормональное и хирургическое лечение, основанное на последних достижениях пластической и реконструктивной хирургии и микрохирургии. Использование

психотерапевтических методик и попыток лечения транссексуализма половыми гормонами соответствующего биологического пола на сегодня, не эффективны.

2. Выработанные этапность выполнения операций и хирургическая тактика по смене анатомического пола, методически имеют определяющее значение и завершающим этапом хирургической смены пола при транссексуализме является тот этап операции, после которого происходит социально-бытовая адаптация пациента.

3. Разработанный методический подход, а также методика и техника операции маскулинизирующей маммопластики, основанные на определении объема удаляемых, молочных желез, позволяют либо полностью избежать повторных корригирующих операций, либо заранее планировать двухэтапность данного хирургического вмешательства.

4. В связи с заместительной гормонотерапией, в сроки до 2-х лет от ее начала, всем пациентам при Ж/М-трансформации показана гистерэктомия, оптимальным видом которой является экстирпация матки с одним придатком, желательно правым.

5. Разработанный метод тотальной фаллопластики с использованием микрохирургической аутотрансплантации торакодорсального лоскута с первичной двигательной реиннервацией его мышечной основы в реципиентной области является на сегодня единственным методом, который позволяет решить не только эстетические проблемы, но и получить функцию неофаллоса, достаточную для проведения интроекции без дополнительного протезирования.

6. Двигательная реиннервация широчайшей мышцы спины, являющейся мышечной основой торакодорсального лоскута в реципиентной области происходит в сроки от 3 до 8 месяцев и проявляется в восстановлении сократительной способности мышцы, которая достигает различной степени напряжения.

7. Разработанный метод одномоментной тотальной уретропластики, состоящий из пластики стволовой части уретры с помощью микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута и из пластики промежностной части уретры методом создания изолированных "влагалищной" и "уретральной" трубок, позволяет добиться полной трансформации мочеиспускания по женскому типу в мочеиспускание по мужскому типу.

8. Разработанные методика и техника скротопластики из больших половых губ с одномоментным зндопротезированием полости сформированной неомошонки силиконовыми протезами яичек является дополнительной пластической операцией, несущей в себе эстетический аспект и не влияющей на функциональный результат тотальных фаллопластики и уретропластики.

9. Эндопротезирование неофаллоса показано в тех случаях, когда реиннервация мышечной основы торакодорсального лоскута не наступает, либо когда степень восстановления сократительной функции

мышцы недостаточна для достижения напряжения, необходимого для интроекции.

10. Разработанная модификация пластики влагалища и его преддверия методом "пенальной инверсии" с использованием микрохирургической техники позволяет на высоком уровне решить не только эстетические проблемы, но и получить неовлагалище достаточного объема, с прямым ходом и с сохраненной чувствительностью, позволяющей пациентам достигать состояния, адекватного "оргазму".

11. Эндопротезирование молочных желез при М/Ж-трансформации показано только при желании пациентов с максимальными эстетическими требованиями и противопоказаний практически не имеет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При госпитализации в отделение пластической хирургии пациенты с транссексуализмом, на этапах хирургической смены пола, должны быть изолированы от других пациентов отделения путем предоставления им отдельной палаты. Кроме того, вся информация о проводимых с этой группой пациентов манипуляциях должны являться сугубо конфиденциальной.

2. В том случае, если пациенту показано проведение каких-либо корригирующих операций после выполненной маскулинизирующей маммопластики, то их следует совмещать с гистерэктомией. Совмещение же их с фаллопластикой нецелесообразно, так как закрытие донорской раны может привести к смещению сосково-ареолярного комплекса на стороне взятия лоскута.

3. При выполнении фаллопластики у транссексуалов необходимо помнить о том, что ширина кожной части торакодорсального лоскута должна превышать мышечную часть не менее, чем на 2 см с каждой стороны и зависит от конституциональных особенностей женского организма. При выполнении же фаллопластики у пациентов после утраты полового члена любого генеза, величина разницы между шириной кожной и мышечной частей лоскута зависит как от конституциональных особенностей мужского организма, так и от степени выраженности широчайшей мышцы спины.

4. Ушивание донорской раны на спине после взятия торакодорсального лоскута или на предплечье после взятия лучевого лоскута должно обязательно строится на методах ротационной, интерполяционной или свободной кожной пластики, которые позволяют не только первично закрыть дефект, но и максимально снизить натяжение кожных краев раны, что в свою очередь резко снижает риск образования гипертрофических кожных рубцов и обеспечивает получение хороших функциональных и эстетических результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

5. В качестве источника реиннервации неофаллоса целесообразно использовать двигательную ветвь запирательного нерва, являющуюся

составной частью проксимальной сосудисто-нервной ножки нежной мышцы бедра. Это связано с ее топографо-анатомическим расположением и доступностью при минимальном нанесении травмы окружающим тканям при выделении последней.

6. При выполнении уретропластики необходимо быть полностью уверенным в отсутствии роста волос в тканях, используемых для пластики как стволовой, так и промежностной частей уретры. При электроэпиляяции подобная уверенность может быть достигнута только после нескольких процедур электроэпиляции с контролем после каждой не менее 1 месяца.

7. При выполнении пластики влагалища модифицированным методом "пенальной инверсии" необходимо использовать микрохирургическую технику, так как при выделении дорсального сосудисто-нервного пучка "ad oculus" очень высок риск его повреждения, что приводит к необратимым и не устранимым осложнениям в виде тотального некроза неовлагалища.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микрохирургическая фаллопластика (в соавт. с А.С.Зеляниным) // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итогогвых работ. - Иркутск., - 1993. - С. 62-63.

2. Хирургическая смена пола в лечении транссексуализма по типу женщина-мужчина (в соавт. с Н.О. Милановым и A.C. Зеляниным) // Медицинская помощь. - 1994. - N 2, - С. 36-39.

3. Оценка морфофункциональных результатов фаллопластики торакодорсальным лоскутом (в соавт. с Н.О. Милановым, A.C. Зеляниным и А.Д. Злотниковой) // Вопросы реконструктивной и востановительной хирургии: Тезисы конференции. - Ташкент, - 1994. -С. 230-231.

4. Электромиографическая оценка результатов тотальной фаллопластики кожно-мышечным лоскутом (в соавт. с Н.О. Милановым, A.C. Зеляниным, A.C. Сыровегиным, В.В. Рыбченком) // Проблемы микрохирургии: Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. - Москва, - 1994. - С. 10.

5. Использование лучевого лоскута в уретропластике (в соавт. с A.C. Зеляниным и Н.О. Милановым) // Проблемы микрохирургии: Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. - Москва, - 1994. - С. 11.

6. Тотальная фаллопластика кожно-мышечным лоскутом (в соавт. с Н.О. Милановым и A.C. Зеляниным) // Проблемы микрохирургии: Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. - Москва, - 1994. - С. 68.

7. Вагинопластика в хирургии смены пола у транссексуалов анатомически мужского пола (в соавт. с Н.О. Милановым и A.C. Зеляниным) // Проблемы микрохирургии: Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. -

Москва, - 1994. - С. 69. 8. Микрохирургическая коррекция пола при транссексуализме (в соавт. с Н.О. Милановым и A.C. Зеляниным) //Анналы НЦХ РАМН. - М., - 1994. - Вып.З, - С. 15-21.

9. Микрохирургия: прошлое и настоящее (в соавт. Н.О. Миланов, С.О. Адрианов, A.C. Зелянин и др.) // Анналы НЦХ РАМН. - 1994. -Вып. 3, - С. 2-3.

10. Возможности метода микрохирургической аутотрансплантации тканей при фаллопластике и уретропластике (в соавт. с Н.О. Милановм и A.C. Зеляниным) // Тезисы II Славянского Международного тгптттгт^0 "Tf ~>т-»ттт.г/->^гт.т***" т* ТЛ7" "Rnor-tn^rM/rMnvrvti' ыттгЪрпрнтши по

num . ..... '» * • ------------------ ------1—i------ -

электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С.Пет. - 1995. - С.

11. Маскулинизирующая маммопластика в лечении транссексуализма (в соавт. с Н.О. Милановым, A.C. Зеляниным и Г.В. Пятовым) // Актуальные вопросы современной эстетической хирургии: Тезисы докладов. - С.Пет., - 1995. - С. 14-15.

12. Использование свободного васкуляризированного кожного лучевого лоскута для субтотальной уретропластики и реконструкции кожных покровов полового члена (в соавт. с П.А. Щеплевым, Ф.Р. Амомовым) // Реконструктивно-пластическая урология :Сборник научных трудов, посвященных 70-летию со дня рождения профессора Дмитрия Вавильевича Кана. - Москва., - 1995. - С. 104-116.

13. Использование полимерных имплантатов при хирургической смене пола у транссексуалов, (в соавт. с Н.О. Милановым, A.C. Зеляниным, Г.В. Пятовым) //' Тезисы 2-й Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств,шовных материалов и полимерных имплантатов. Инст.хир.им. A.B. Вишневского. - Москва., - 1995. - С. 225-226.

14. Тотальная и субтотальная реконструкция уретры васкуляризированным кожным лоскутом при протяженных дефектах уретры (в соавт. с П.А. Щеплевым) // Урология.нефрология. - М., -1996.

15. Способ формирования полового члена (в соавт. с Н.О.Милановым) // Патент на изобретение N 2038046 от 27.06.1995 г.

16. Способ вагинопластики при лечении транссексуализма (в соавт. с Н.О. Милановым и A.C. Зеляниным) // Приоритетная справка на изобретение N 9-4017309 от 11.05.94.

17. Способ маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма (в соавт. с Н.О. Милановым) // Приоритетная справка на изобретение N 93036991 от 20.07.93.

18. Метод эндопротезирования неофаллоса у транссексуалов (в соавт. с A.C. Зеляниным) // Удостоверение на рационализаторское предложение N 503 от 8.04.1993.

19. Метод повышения функции неофаллоса (в соавт с A.C. Зеляниным) // Удостоверение на рационализаторское предложение от 26.04.1993.

20. Микрохирургическая тотальная фаллопластика (в соавт.с Н.О. Милановым) // "Мединформфильм". 40 мин.- 1995.

21. Microsurgical phalloplasty in treatment of transsexuals (в соавт. с N.O. Milanov) // Abstracts VII-th Congr. Europ. session. Intern. Const. & Estet. Surg. - Berlin, - 1993. - P.

22. Reinnervation of thoracodorsal flap after total phalloplasty (в соавт. с N.O. Milanov and A.S. Zelianin) // Abstracts 2-nd Congr. Federation of European Societees for Microsurqery. - Copenhagen. -Denmark. - 1994. - P. 7.

23. Microsurgical phalloplasty and urethroplasty in transsexuals (в соавт. с N.O. Milanov and A.S. Zelianin) // Abstracts Conference The European Network of Professionals on Transsexualism. - Manchester. -

1994. - P.

24. Arbitrary constraction of aytotransplantatid mascle as an analogue to physiologic alaraction (в соавт. с P.A. Schepleov and L A. Ab bacumov) // Abstracts of the 1 meeting of ESIR.- Halcidici. - 1995. P. 127.

25. Function results of phalloplasty by thoracodorsal flap, (в соавт. с N.O. Milanov and A.S. Zelianin) // Joint annual meeting 1 der Osterreichishen Gesellschaft fur Plastische, Ästhetische und Reconstruktive Chirurgie. - Innsbruck. - 1995. - P.

26. The masculinizing mammoplasty in treatment of transsexualism ( в соавт. с N.O. Milanov, A.S. Zelianin and H.V.Piatov) // Abstracts Microsurgery 95.IV International Symposium on Microsurgery in Reconstructive and Plastic Surgery. - Jena-Germany. - 1995. - P.94.

27. Microsurgical correction of sex (в соавт. с N.O. Milanov and A.S. Zelianin) // Abstracts Microsurgery 95.IV International Symposium on Microsurgery in Reconstructive and Plastic Surgery. - Jena-Germany.

1995. - P.92.