Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-морфологические особенности коррекции пола.

На правах рукописи

Королев Владислав Владимирович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ

ПОЛА

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ

Санкт-Петербург 2013

005540672

005540672

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Андрей Иванович Официальные оппоненты:

Корнеев Игорь Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Бабкин Павел Александрович доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 19 декабря 2013 года в 13-30 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_,_> ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Транссексуализм является одним из видов психических и поведенческих расстройств личности. Его распространенность по данным различных исследований колеблется от 1:37000 до 1:100000 (Veale J. F., 2008; Gallarda Т. et al., 1997) населения и он официально включен в Международную классификацию болезней в 1970 г. под кодом F 64.0. Соотношение мужского транссексуализма к женскому колеблется по данным авторов от 2 до 8:1, соответственно. (Матевосян С.Н. с соавт., 2006; Калинченко С.Ю., 2006; Bakker Р. et al., 1993; Veale J.F., 2008). Несмотря на это, в научной литературе отечественных и зарубежных авторов встречаются единичные работы по данной проблеме.

Согласно данным литературы лечение транссексуализма, наряду с психиатрическими и психотерапевтическими методами, требует комплексного подхода, включающего хирургическую коррекцию пола и гормонозаместительную терапию на протяжении всей жизни. (Калинченко С. Ю., Тюзиков И.А., 2009; Калинченко С.Ю., 2006; Васильченко Г.С. с соавт., 1990; Миланов Н.О. с соавт., 1999). Однако, до настоящего времени проведено крайне мало исследований, посвященных изучению отдаленных результатов лечения больных транссексуализмом после хирургической коррекции на фоне длительной гормональной терапии. Кроме того, остаются малоизученными морфологические изменения, происходящие в органах репродуктивной системы при длительном сроке применения гормональной терапии. Недостаточно изучено влияние продолжительного применения эстрогенов и андрогенов на антропометрические характеристики, эндокринный статус и функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы, фосфорно -кальциевый обмен и его влияние на метаболизм костной ткани.

Вместе с тем, по данным литературы известно, что при длительном применении гормональных препаратов существует опасность развития доброкачественных и злокачественных новообразований (Соколов Н.Ю. с соавт., 2002; Ganly I., Taylor E.W., 1995; Pritchard T.J. et al,. 1988; Van Kesteren P. et al., 1997). Однако, из-за отсутствия достаточного клинического материала, до сих пор не изучены возможные негативные последствия и риски онкологических заболеваний у транссексуалов. Необходимость изучения данной проблемы и определило цель исследования.

Цель исследования:

Изучить клинико-морфологические особенности трансформации пола у больных транссексуализмом после хирургической коррекции на фоне заместительной гормональной терапии.

Задачи:

1. Исследовать влияние гормональной терапии на физикальные и антропометрические показатели у больных транссексуализмом.

2. Определить изменения уровня общего простатспецифического антигена под влиянием заместительной гормональной терапии.

3. Изучить влияние заместительной гормонотерапии на фосфорно -кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани на различных сроках лечения.

4. Оценить изменения эндокринологического статуса на фоне постоянной терапии эстрогенами и андрогенами.

5. Изучить патоморфологические изменения в тканях предстательной железы, матки, яичниках и грудных железах, возникающие при длительной гормонозаместительной терапии.

Научная новизна

Впервые проведен многофакторный анализ клинико-морфологических изменений, возникающих у пациентов с женским и мужским транссексуализмом после хирургической коррекции пола и длительной гормонозаместительной терапии.

Получены новые данные о влиянии маскулинизирующей и феминизирующей гормональной терапии на органы репродуктивной и эндокринной системы, фосфорно - кальциевый обмен и уровень общего простатспецифического антигена.

Практическая значимость работы

Изучены отдаленные результаты хирургической и гормональной коррекции пола у пациентов с женским и мужским транссексуализмом, которые позволили выявить нарушения фосфорно - кальциевого обмена, морфо-функциональные изменения в органах репродуктивной и эндокринной системы, определить способы их профилактики и лечения.

Пациенты с мужским и женским транссексуализмом нуждаются в динамическом наблюдении и периодическом определении минеральной плотности костной ткани, так как при длительных сроках гормонозаместительной терапии у них появляются признаки остеопении и остеопороза. которые требуют профилактики и лечения.

Больным с женским транссексуализмом при проведении заместительной гормональной терапии, необходимо выполнение гистерэктомии с двухсторонней овариоэктомией из-за риска развития пролиферативных и неопластических процессов, способствующих канцерогенезу.

У больных мужским транссексуализмом, выявлены изменения эпителия сохранившихся желез простаты, под воздействием эстрогенов в виде гиперплазии и метаплазии эпителиальных структур, наличие активной пролиферации эпителия протоков, что требует дальнейшего наблюдения в связи с риском малигнизации.

Личный вклад

Личное участие автора заключалось в разработке и заполнении тематических клинических карт, сборе первичного материала, клинико-лабораторном и инструментальном обследовании, ассистенции в операциях по смене пола и послеоперационном ведении больных транссексуализмом. Автор непосредственно участвовал в морфологических исследованиях органов репродуктивной системы и исследования эндокринного статуса пациентов, самостоятельно осуществил обработку, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования.

Апробация работы

Основные материалы и результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции посвященной 110 - летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург 22 апреля 2011); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 19 сентября 2012); VIII Конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Республика Армения, г. Ереван 26 - 28 апреля 2012 г).

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне длительной терапии андрогенами у больных женским транссексуализмом с сохраненными яичниками происходит снижение уровня гонадотропных гормонов и, наоборот, после их удаления наблюдаются гормональные изменения. характерные для гипергонадотропного гипогонадизма.

2. У больных мужским транссексуализмом на фоне длительной эстрогенотерапии возникает выраженное снижение уровня гонадотропных гормонов и ПСА, повышение концентрации пролактина и постепенное развитие дисфункциональной атрофии, которая в органах репродуктивной системы носит необратимый характер.

3. Заместительная гормональная терапия у пациентов с мужским и женским транссексуализмом приводит к инволютивным изменениям в репродуктивных органах и нарушению фосфорно-кальциевого обмена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, шесть из которых в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую и педагогическую работу кафедры урологии Северо-Западного государственного

медицинского университета имени И.И. Мечникова и лечебно-диагностическую работу Александровской больницы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 56 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 9 таблицами.

Материал и методы исследования

Работа проводилась на протяжении трех лет. В исследование включено 58 пациентов, которым на основании медико-психиатрической экспертизы был установлен диагноз: транссексуализм, ядерный тип. Обследование, хирургические вмешательства по коррекции пола с последующей заместительной гормональной терапией проводились на клинических базах кафедры урологии и андрологии СПб МАПО. Исследуемые больные были разделены на 2 группы: первую (I) составили 28 человек, страдающие мужским транссексуализмом (МТС) в возрасте от 18 до 62 лет (медиана возраста составила 40 [34:50]), во вторую (II) вошли 30 больных женским транссексуализмом (ЖТС) в возрасте от 22 до 43 лет (медиана возраста составила 34 [26; 38]). Группу контроля составили 15 здоровых мужчин (А) и женщин (Б) в возрасте от 21 до 52 лет с медианой возраста 37 [29; 46] лет и от 19 до 51 года с медианой возраста 38 [29: 44] лет, соответственно.

Все пациенты I группы в течение 2 - 60 мес. получали перорально феминизирующую гормонотерапию: этинилэстрадиол по 50-100 мкг в сутки или комбинированный препарат (Диане - 35), содержащий этинилэстрадиол 0,035 мг и ципротерона ацетата 2 мг по 2 таблетки в день. Во второй группе пациенты на протяжении от 2 до 72 мес. получали тестостеронсодержащие препараты (сустанон-250 или омнадрен-250) в виде внутримышечных инъекций по 1,0 мл 1 раз в 4 недели, данные представлены в табл. №1.

Таблица 1.

Характеристика больных с транссексуализмом и группы контроля.

Характеристики Транссексуалы (п=58) Группа контроля (п=30)

МТС (п=28) (I) группа ЖТС (п=30) (II) группа Мужчины (А) (п=15) Женщины (Б) (п=15)

Средний возраст Медиана [25%;75%1 40 [34;50] 34 [26; 38] 37[29;46] 38 [29;44]

Длительность гормонотерапии, мес. 2-60 2-72

Медиана [25%;75%] 28 [7;52] 34 [8;59]

Хирургическая коррекция пола осуществлена у всех больных трансексуализмом. Пациентам с МТС выполнялась пластика неовлагалища, которая заключалась в формировании влагалища, половых губ из тканей полового члена и мошонки с удалением яичек и кавернозных тел полового члена. Из них четырем (п=4) произведена феминизирующая маммопластика. У пациентов с ЖТС выполнялось удаление матки с яичниками (п=22), маскулинизирующая маммопластика (п=28) с последующей фаллопластикой торакодорзальным или передне-латеральным лоскутом бедра (п=23) и уретропластикой (п=5), данные представлены в табл. № 2.

Таблица 2.

Хирургические вмешательства, проведенные у пациентов с транссексуализмом.

Хирургическое лечение

МТС (I группа, п=28) ЖТС (II группа,п=30)

Вагино-пластика кол-во (%) Феминизирующ ая маммопластикка кол-во (%) Маскулинизирующая маммопластика кол-во (%) Удаление матки с придатками кол-во (%) Фалло-пластика кол-во (%) Уретро-пластика кол-во <%)

28 (100%) 4(14,3%) 28 (93,7%) 22 (73,2%) 23 (76,4%) 5(17,2%)

1

» 22 (73,2%) (

1 I

I 4 (14,3%) 20 (67,5%) 1

Г 5 (17,2%)

В процессе выяснения, генетических и наследственных тендерных расстройств личности у близких родственников все пациенты категорически отрицали наличие в семье транссексуализма и гомосексуализма. Все пациенты были рождены в социально благополучных семьях, где в воспитании участвовали оба родителя. Все росли и развивались соответственно возрасту и биологическому полу, не отставали от сверстников. Выявлено, что 78.3 % пациентов с МТС и 82.8 % ЖТС имеют братьев и сестер.

При оценке социального статуса преобладали пациенты со средним специальным образованием - 38 пациентов (65,4 %), значительно реже с высшим - 9 пациентов (15,3 %), и незаконченным высшим образованием - 11 пациентов (19,3 %).

В результате изучения особенностей сексуальной и половой жизни было установлено, что все пациенты с транссексуализмом отмечали направленность

полового влечения к партнерам собственного пола. У больных ЖТС возраст начала полового влечения находился в интервале от 11 до 16 лет (медиана 12 [13;14]), а возраст начала половой жизни колебался от 12 до 21 года (медиана 15 [14; 18]). У пациентов с МТС возраст начала полового влечения находился в интервале от 12 до 15 лет (медиана 13 [13;14]), а возраст начала половой жизни колебался от 14 до 21 года (медиана 16 [14;18]).

Обследование больных транссексуализмом включало сбор анамнестических данных,, данных объективного осмотра, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

Осмотр пациентов включал оценку антропометрических показателей (рост, вес, окружность грудной клетки, окружность талии, окружность бедер) с помощью измерительных приборов (весов, ростомера, сантиметровой ленты), производился подсчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии. За норму ИМТ приняты значения ВОЗ 1997 г, норма окружности талии для женщин < 82 см, для мужчин < 94 см.

Состояния эндокринной системы оценивалось на основании содержания общего тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего,

фоликулостимулирующего гормонов, пролактина в сыворотке крови. Лабораторное исследование включало, также определение уровня общего простатспецифического антигена у пациентов с МТС.

УЗИ органов малого таза проводилось по стандартной методике на аппарате фирмы "Shimadzu SDU-2200 pro" конвексным датчиком 4.0-5.5 Mm, трансабдоминально и внутриполосным датчиком 6.5-8.0Мгц трансвагинально и трансректально и включало в себя оценку размеров, структуры матки, яичников и предстательной железы.

Для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выполнялась рентгеновская остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов одной из бедренных костей. Показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника оценивались суммарно во 2, 3 и 4 поясничных позвонках, проксимального отдела бедренной кости. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) остеопению диагностировали при значении Т-критерия от - 1,1 до - 2,5 SD, остеопороз - при его значении менее - 2,5 SD.

Для исследования структурных изменений в молочной железе выполнялась маммография в двух проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60 градусов) на маммографе GIOTTO IMAGE.

С целью гистологического исследования предстательной и молочной желез выполнялись трепан-биопсия молочных желез и секстантная трансректальная биопсия предстательной железы под УЗ-контролем при помощи биопсийного пистолета BARD MAGNUM. Полученные столбики

раскладывались в отдельные контейнеры с 10% раствором формалина и направлялись в гистологическую лабораторию.

Патом орфологическое исследование биоптатов и удаленных после маскулинизирующих и феминизирующих операций на репродуктивных органах проводилось на кафедре патологической анатомии СПб МАЛО. Полученный материал, после предварительной фиксации нейтральным 10 % формалином в течение 24 часов и обезвоживания, погружался в жидкий парафин. Полученные микротомом срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином и изучались при увеличении -xl00, х200.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в программе Microsoft Office Excel и с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc. США, версия 6.0).

Сравнение групп по количественным признакам осуществляли непараметрическими методами с использованием непараметрического U -критерия Манна - Уитни. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Статистически значимыми считали различия при р<0.05. При описании количественных признаков были представлены медианы, границы иптерквартильного отрезка [25%;75%], минимальное и максимальное значение признака.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты антропометрических показателей, включающие индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии у пациентов с транссексуализмом представлены в табл. 3.

Таблица 3

Индекс массы тела и окружность талии у пациентов с МТС и ЖТС после хирургической и гормональной коррекции пола в сравнении с контрольной

группой.

Показатель МТС - I (п=28) Медиана [25;75] (min; шах) ЖТС - II (п=30) Медиана [25;75] (min; max) Мужчины(А) (п=15) Медиана [25;75] (min; max) Женщины(Б) (ч=15) Медиана [25;75] (min; max)

ИМТ. кг/м2 23 [21; 26] (17; 28) 22 [21; 25] (17; 30,5) 22 [21; 24] (20; 26) 23 [22; 24] (21; 26)

Достоверное ть различия (А) р<0,05 (Б) р<0,05 (А) р<0,05 (Б) р<0.05

Окружность талии, см 86 [76; 97] (65;112) 80 [74; 87] (56; 96) 85 [81; 93] (71; 102) 76 [72; 84] (68; 97)

Достоверное ть различия (А) р<0,05 (Б) р<0,01 (А) р<0,01 (Б) р<0,05

При антропометрическом исследовании пациентов с МТС основные показатели (индекс массы тела и окружность талии) достоверно не отличались от таковых у здоровых мужчин. По сравнению с группой контроля женщин у больных МТС окружность талии была достоверно выше, а ИМТ был сопоставим со здоровыми женщинами. В группе с ЖТС индекс массы тела достоверно соответствовал показателям здоровых мужчин и женщин, а объем талий был достоверно ниже показателей здоровых мужчин контрольной группы. У пациенток с ЖТС окружность талии достоверно превышала показатели здоровых женщин группы контроля.

В табл. 4 представлены гормональные показатели пациентов с МТС и ЖТС после гормональной и хирургической и коррекции пола в сравнении с контрольной группой.

Таблица 4

Гормональный статус пациентов с МТС и ЖТС после гормональной и хирургической и коррекции пола в сравнении с контрольной группой.

Гормоны МТС I Медиана [25%;75%] ЖТС 11 Медиана [25%;75%] Контрольная группа Медиана [25%;75%]

после хирургической кастрации Без хирургической кастрации Мужчины (А) Женщины (Б)

ЛГ (мМЕ/мл) 0,57 [0,18;1,081 49 [21; 68] 1,5 П,3; 2,0] 2,9 [2,4;3,7] 5,9 [4,8;7,5]

Достоверность различия (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01

ФСГ (мМЕ/мл) 0,73 [0,38;0,92] 50 [33; 67] 3 [2,4; 3,51 6,8 [5,4;7,9] 3,5 [2,7;6,2]

Достоверность различая (А)р< 0,01 (Б)р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01 (А) р< 0,01 (Б) р< 0,01

Т (нмоль/л) 2,05 П,5;2,91 16 [13; 18] 19 П5; 21] 193[16,7; 22,21 0,8 [0,5;1,1]

Достоверность (А) р< 0,01 (А) р< 0,05 (А) р< 0,05

различия (Б) р< 0,01 (Б) р< 0.01 (Б) р< 0,01

Э (пмоль/л) 217 76 94

Г142;3441 [68; 881 [85; 1031 77 267

Достоверность (А) р< 0,01 (А) р< 0,05 (А) р< 0,05 [46;93] [167;432]

различия (Б) р< 0,05 (Б) р< 0,01 (Б) р< 0,01

ПРЛ 403 253

(мМЕ/л) Г306; 5821 [190; 3151 201 342

Достоверность (А) р< 0,01 (А) р< 0,01 [157;249] [274;456]

различия (Б) р< 0,01 (Б) р< 0,01

Исследование гормонального статуса при МТС выявило достоверное снижение уровня ЛГ и ФСГ по сравнению с контрольной группой мужчин и женщин. Полученные значения показателей ЛГ и ФСГ были достоверно ниже показателей здоровых мужчин и женщин. Уровень эстрогенов, соответствовал физиологической норме группы здоровых женщин. Содержание тестостерона в сыворотке крови у лиц с МТС после хирургической кастрации было достоверно ниже, чем в контрольной группе мужчин и выше показателей женской группы контроля.

У лиц с ЖТС после хирургической кастрации значения уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) достоверно превышали показатели здоровых мужчин и женщин. У пациентов с ЖТС без хирургической кастрации выявлено снижение показателей ЛГ и ФСГ по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых женщин и мужчин. В результате воздействия маскулинизирующей ЗГТ у пациентов с ЖТС как с сохраненными гонадами, так и после их удаления наблюдается повышение концентрации тестостерона в сыворотке крови по отношению к показателям здоровых женщин, достигая показателей здоровых мужчин. Концентрация эстрадиола была достоверно ниже группы контроля женщин и соответствовала значениям мужчин контрольной группы. Различий уровня ПРЛ в сыворотке крови у лиц с ЖТС без хирургической кастрации и после гистероовариоэктомии выявлены не было.

Содержание пролактина в сыворотке крови у пациентов с МТС превышало показатели здоровых мужчин и здоровых женщин, а у больных ЖТС статистически было выше значений контрольной группы мужчин и ниже показателей контрольной группы женщин.

Уровень ПСА у больных МТС снижался до неопределяемых значений (<0,1 нг/мл) с медианой 0,026 [0,018:0,037].

В табл. 5 представлены данные исследования минеральной плотности костной ткани у пациентов с транссексуализмом.

Таблица 5.

Показатели минеральной плотности костной ткани у пациентов с МТС и

ЖТС.

МТС (п=15) ЖТС (п=21)

Т-критерий, БС! Медиана [25%; 75%] (тт;тах) Поясничный отдел позвоночника Шейка бедренной кости Поясничный отдел позвоночника Поясничный отдел позвоночника

-0,95 [-0,75; -2,1] (-0,6; -2,3) -0,75 [-0,6; -1,4] (-0,4; -2,32) -1,91 [-0,84; -2,85] (-0,65; -4,16) -1,91 [-0,84; -2,85] (-0,65; -4,16)

При исследовании минеральной плотности костной ткани на фоне гормональной терапии у 5 (33,3%) пациентов с МТС, выявлена остеопения. У 10 (47,4%) пациентов с ЖТС выявлено снижение минеральной плотности в виде остеопороза (п=5) и остеопении (п=5) по сравнению с общепринятыми нормами.

При трансректальном УЗИ органов малого таза у всех пациентов с МТС выявлено уменьшение объема простаты до 8-10 см3 с наличием единичных или множественных кальцинатов, мелких ретенционных кист, а так же диффузных изменений в виде сочетания неоднородных участков и чередования мелких зон повышенной эхогенности с признаками склеротических изменений и очагами фиброза.

При трансвагинальном УЗИ у пациентов с ЖТС, получающих маскулинизирующую более одного года, которым не выполнялась гистерэктомия с двухсторонней овариоэктомией, выявлены неоднородность структуры и уменьшение толщины миометрия, фиброз и атрофия матки, характерных для постменопаузального периода. Яичники уменьшены в размерах с выраженным обеднением фолликулярного аппарата, мелкокистозными изменениями овариальной ткани и превалированием соединительнотканного компонента.

Таким образом, при длительной гормональной коррекции пола в органах репродуктивной системы транссексуалов происходят необратимые инволютивные процессы, которые наблюдаются при гипогон&дизме у мужчин и в постменопаузальный периоде у женщин.

В ходе маммографического исследования установлено, что у всех пациентов с МТС определяется неравномерное уплотнение ткани молочных желез за счет жировой инволюции, выраженный субареолярный фиброаденоматоз, уплотнение протоков и дуктальный фиброз. На фоне липодистрофии в двух случаях в позадисосковой области выявлены участки железистой ткани с неровными нечеткими контурами размерами до 25 мм. При длительной заместительной феминизирующей терапии в молочной железе в результате пролиферативных и регрессивных процессов наблюдается нарушение соотношения эпителиального и соединительнотканного

компонентов. Подобные изменения возникают при фиброзно-кистозных, узловых мастопатиях у женщин и имеют склонность к малигнизации.

В результате патоморфологического исследования органов репродуктивной системы выявлено, что при МТС под воздействием ЗГТ в простате наблюдается атрофия и плоскоклеточная метаплазия эпителия протоков. В ткани удаленных яичек возникает атрофия с явлениями фиброза семенных канальцев, что приводит к истинной аспермии. В пещеристой ткани кавернозных тел, отмечаются явления периваскулярного фиброза, уменьшение диаметра сосудов с атрофией эндотелия, замещение эластических элементов кавернозных тел соединительнотканными элементами. В грудных железах пациентов с МТС выявлена гиперплазия соединительной ткани, разрастание и расширение железистых ходов средних и мелких протоков с образованием в них кист. В соединительной ткани выявляются очаги гиалиноза, лимфоидная инфильтрация стромы, фиброзные структуры или мелкие сосочковые разрастания. Наблюдается пролиферация эпителия протоков с образованием в наиболее крупных небольших папиллом.

Под воздействием длительной ЗГТ у пациентов с ЖТС происходит усиление секреции эндогенных андрогенов, невосполнимая потеря фолликулярного резерва в яичниках, что влечет за собой изменения в гипоталамо-гипофизарной системе по типу обратной связи. Развиваются фоновые процессы в репродуктивных органах: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, метаплазия и атрофия поверхностного эпителия эндометрия, эндоцервикальные и эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия, пролиферативные процессы трубного эпителия, фиброаденомы молочных желез, поликистозная болезнь яичников.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с мужским транссексуализмом на фоне пролонгированной заместительной гормональной терапии физикальные и антропометрические показатели остаются без изменений; у больных женским транссексуализмом длительное применение андрогенов приводит к вирилизации и появлению ожирения по андроидному типу.

2. При продолжительной эстрогенотерапии у пациентов с мужским транссексуализмом наблюдается снижение уровня простатспецифического антигена до неопределяемых значений (<0,01нг/мл).

3. На фоне длительной гормонозаместительной терапии у пациентов с мужским и женским транссексуализмом наблюдается нарушение фосфорно-кальциевого обмена, которое проявляется снижением минеральной плотности костной ткани и развитием остеопороза.

4. Длительная терапия эстрогенами у больных мужским транссексуализмом приводит к выраженному снижению уровня гонадотропных гормонов и повышению концентрации пролактина. У больных женским

транссексуализмом андрогенная стимуляция после двусторонней овариоэктомией сопровождается развитием гипергонадотропного гипогонадизма, а при сохраненных гонадах, снижением уровня гонадотропных гормонов. Показатели половых гормонов соответствовали значениям характерным для мужского и женского пола (независимо от наличия яичников).

5. Под воздействием гормональной терапии у транссексуалов в тканях органов репродуктивной системы возникают патоморфологические изменения в виде гиперплазии, гипоплазии, атрофии, метаплазии и активной пролиферации эпителиальных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с мужским и женским транссексуализмом нуждаются в динамическом наблюдении и периодическом определении минеральной плотности костной ткани, так как при длительной гормонозаместительной терапии у них появляются признаки остеопении и остеопороза, которые требуют профилактики и лечения.

2. У больных женским транссексуализмом, длительно получающих заместительную гормонотерапию, в связи развитием пролиферативных и неопластических процессов имеется высокий риск малигнизации в органах репродуктивной системы, поэтому им следует выполнять гистерэктомию с двусторонней овариоэктомией.

3. Больные мужским транссексуализмом требуют динамического наблюдения и регулярного определения ПСА, так как у них на фоне постоянной эстрогенотерапии существует риск малигнизации предстательной железы, обусловленный гиперплазией и метаплазией ее эпителиальных структур.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Морфофункциональные изменения органов репродуктивной системы при женском транссексуализме». //Андрология и генитальная хирургия. - 2011. -№1. - С. 53-58.

2. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, А.И. Новиков, В.В. Королев, И.С. Васильев «Особенности гистоморфологических изменений мужских половых органов под воздействием феминизирующей заместительной гормональной терапии и орхиэктомии при транссексуализме».// Международная научно-практическая

конференция посвященная 110-летию кафедры урологии и андрологии: тез. докл.-СПб, 2011. С. 100-102.

3. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, В.П. Александров, В.В. Королев, И.С. Васильев «Способ вагинопластики кожно-спонгиозным лоскутом полового члена». // Международная научно-практическая конференция посвященная 110-летию кафедры урологии и андрологии: тез. докл. -СПб, 2011. С. 102-104.

4. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Вагииопластика инверсированными кожными покровами полового члена при феминизирующей коррекции пола».// Урология. -2011.-№6.-С. 9-12.

5. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, В.Н. Вавилов, А.И. Новиков, В.В. Королев «Реконструктивная пластика половых органов при травматических повреждениях». // Вестник Санкт-Петербургской МАПО. - 2011. - Т 3, №3. - С. 24-29.

6. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Морфофункциональные изменения органов мужской репродуктивной системы в результате феминизирующей гормональной и хирургической коррекции пола при транссексуализме». // Андрологии и генитальная хирургия. -2012. - №3. - С. 28-32.

7. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев «Возможности вагинопластики кожно-спонгиозным лоскутом полового члена при смене пола». // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова 2012. - Т 4, Xsl. - С. 53-56.

8. В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, И.Н. Ожиганова, А.И. Новиков, В.В. Королев, B.C. Васильев «Морфофункциональные изменения органов женской и мужской репродуктивной систем при перемене пола». // Урология. — 2013. -№3. — С. 18-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

МТС - мужской транссексуализм

ЖТС - женский транссексуализм

ИМТ - индекс массы тела

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Т - тестостерон

Э - эстрадиол ПРЛ - пролактин

ПСА - простатический специфический

Подписано в печать 13.11,13 Формат 60x84/16

Обьем I. пл. Тираж 100 экз. . Заказ №• 750

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.